dontbemed

Hướng dẫn lâm sàng theo y học chứng cứ

Khử độc đường tiêu hóa ở bệnh nhân ngộ độc

MỤC LỤC

GIỚI THIỆU

Giải độc đường tiêu hóa đề cập đến việc loại bỏ chức năng độc tố đã được tiêu thụ khỏi đường tiêu hóa (GI) nhằm giảm sự hấp thụ hoặc tăng tốc độ đào thải của nó. Trong lịch sử, nhiều phương pháp đã được áp dụng, bao gồm dẫn lưu dạ dày (nôn mửa cưỡng bức hoặc rửa dạ dày), liên kết trong dạ dày (thường nhất bằng than hoạt tính liều đơn hoặc đa liều than hoạt tính), hoặc tăng tốc độ vận chuyển độc tố để giảm tổng thời gian hấp thụ (tưới ruột toàn bộ hoặc thuốc nhuận tràng). Khi thực hành lâm sàng phát triển và sự hiểu biết về hiệu quả, rủi ro và lợi ích của việc giải độc ngày càng tăng, nhiều phương pháp đã lỗi thời.

Chủ đề này cung cấp cái nhìn tổng quan về phương pháp giải độc đường tiêu hóa ở bệnh nhân bị ngộ độc và đánh giá các bằng chứng hỗ trợ phương pháp được mô tả. Việc quản lý ngộ độc với các tác nhân cụ thể và quản lý chung bệnh nhân bị ngộ độc, bao gồm cả trẻ em, được xem xét riêng.

(Xem “Phương pháp tiếp cận chung đối với ngộ độc thuốc ở người lớn”.)

(Xem “Quản lý ban đầu người lớn nặng với liều quá liều không rõ”.)

(Xem “Tiếp cận trẻ em bị phơi nhiễm độc tố tiềm ẩn”.)

PHƯƠNG PHÁP LÀM SẠCH ĐƯỜNG TIÊU HÓA

Không có nghiên cứu lâm sàng có kiểm soát nào chứng minh rằng việc sử dụng “thông thường” phương pháp làm sạch đường tiêu hóa (GI) giúp giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong ở bệnh nhân bị ngộ độc. Tuy nhiên, bằng chứng từ các thử nghiệm tình nguyện trên người và các nghiên cứu lâm sàng cho thấy việc làm sạch có thể giảm sự hấp thụ độc tố trong đường tiêu hóa và có thể hữu ích trong một số trường hợp nhất định 1-4.

Quyết định thực hiện làm sạch đường tiêu hóa dựa trên loại chất độc cụ thể đã nuốt phải, thời gian từ khi nuốt đến khi khám bệnh, các triệu chứng hiện tại, và mức độ ngộ độc dự kiến. Làm sạch đường tiêu hóa có khả năng mang lại lợi ích nhất cho những bệnh nhân:

Đến khám sớm sau khi nuốt (thường trong vòng một đến hai giờ)

Đã nuốt chất độc và lượng nghi ngờ gây độc tính

Không có các yếu tố lâm sàng (ví dụ: lú lẫn) khiến việc làm sạch trở nên nguy hiểm

Không nên thực hiện làm sạch đường tiêu hóa nếu chất và lượng đã nuốt rõ ràng là không độc, nếu chất được coi là đã hấp thụ hoàn toàn do việc khám muộn, hoặc nếu độc tố không thích hợp để làm sạch.

Thực hành phổ biến là điều trị các trường hợp nuốt có chủ ý và có khả năng gây độc bằng than hoạt tính (AC) đơn thuần. Tuy nhiên, trong một số kịch bản nhất định, các phương pháp làm sạch đường tiêu hóa khác có thể hữu ích.

CÁC PHƯƠNG PHÁP KHỬ TRÙNG

Than hoạt tính

Than hoạt tính (AC) là một loại bột có khả năng hấp phụ cao, được làm từ các hạt xốp, có diện tích bề mặt lớn, được siêu nhiệt hóa bằng quá trình nhiệt phân vật liệu hữu cơ. Diện tích bề mặt rộng lớn của nó được bao phủ bởi một mạng lưới gốc carbon, cũng bao gồm các nhóm chức (ví dụ: carbonyl, hydroxyl) có khả năng hấp phụ hóa chất trong vòng vài phút tiếp xúc, ngăn ngừa hấp thụ qua đường tiêu hóa và độc tính sau đó. Bằng chứng hỗ trợ việc sử dụng AC được thảo luận riêng.

Chỉ định

AC có khả năng mang lại lợi ích nhất cho bệnh nhân khi được dùng khi độc tố vẫn còn trong dạ dày. Theo truyền thống, khoảng thời gian này được cho là trong vòng một giờ sau khi nuốt chất độc, nhưng không thể loại trừ khả năng lợi ích khi dùng sau đó 1,4.

Chống chỉ định

Các chống chỉ định khi dùng liều đơn than hoạt tính (SDAC) bao gồm:

Tình trạng tâm thần suy giảm mà không có bảo vệ đường thở (nguy cơ hít)

Quyết định đặt nội khí quản cho bệnh nhân bị ngộ độc thường phức tạp, nhưng nó phải được đưa ra độc lập với quyết định dùng than hoạt tính. Đặc biệt, không nên đặt nội khí quản chỉ với mục đích dùng than hoạt tính.

Trình bày muộn (tức là, độc tố khó còn sót lại trong dạ dày)

Tăng nguy cơ và mức độ nghiêm trọng của hít do sử dụng than hoạt tính (ví dụ: nuốt hydrocarbon)

Cần nội soi (ví dụ: nuốt chất ăn mòn đáng kể) – Than hoạt tính có khả năng làm giảm tầm nhìn trong quá trình nội soi

Các độc tố ít được than hoạt tính hấp thụ (ví dụ: kim loại bao gồm sắt và lithi, kiềm, axit vô cơ, rượu) (bảng 1)

Sự hiện diện của tắc ruột (chống chỉ định tuyệt đối) hoặc lo ngại về giảm nhu động ruột (chống chỉ định tương đối)

Liều lượng

Liều tối ưu của ЅDAC chưa được biết, nhưng dữ liệu hiện có cho thấy mối quan hệ liều lượng-phản ứng. Các nghiên cứu in vitro cho thấy tỷ lệ AC:toxin là 10:1 là hiệu quả 5. Hoặc, phác đồ liều lượng sau được đề xuất 1:

Trẻ em dưới một tuổi: 10 đến 25 g, hoặc 0.5 đến 1.0 g/kg

Trẻ em từ 1 đến 12 tuổi: 25 đến 50 g, hoặc 0.5 đến 1.0 g/kg (liều tối đa 50 g)

Thanh thiếu niên và người lớn: 25 đến 100 g (với 50 g đại diện cho liều lượng người lớn thông thường)

Cách dùng

AC có sẵn dưới dạng bột được pha với nước để tạo thành hỗn dịch. Hỗn dịch này có độ lợn cợn và khó uống, khiến việc dùng cho trẻ em đặc biệt khó khăn. Việc thêm hương vị cho hỗn dịch bằng nước trái cây, cola, sữa sô cô la hoặc kem có thể cải thiện sự tuân thủ nhưng có khả năng làm giảm khả năng hấp thụ của AC 6,7. AC cũng có sẵn trên thị trường dưới dạng huyền phù với các chất làm đặc, chẳng hạn như sorbitol, có thể giúp cải thiện khả năng uống và đồng thời hoạt động như một chất nhuận tràng 8,9.

Vì sorbitol với AC có thể gây mất cân bằng điện giải, nên nó không được khuyến nghị ở trẻ em. Tuy nhiên, nếu AC chứa sorbitol là công thức duy nhất có sẵn, nó có thể được sử dụng nhưng chỉ với một liều.

Biến chứng

Tỷ lệ chung các biến chứng liên quan đến AC được báo cáo trong tài liệu là thấp 1. Các tác dụng phụ đường tiêu hóa bao gồm đầy bụng, đau bụng, buồn nôn, nôn mửa, táo bón và tiêu chảy đã được báo cáo, với tỷ lệ cao hơn xảy ra nếu AC được sử dụng kết hợp với sorbitol 1. Việc điều trị bằng AC chứa sorbitol nên tránh ở trẻ em trừ khi không có lựa chọn thay thế nào khác, và nếu trường hợp đó xảy ra thì nó không bao giờ được sử dụng quá một liều. Theo hai thử nghiệm ngẫu nhiên, hít phải xảy ra ở dưới một phần trăm các trường hợp ngộ độc và không tăng ở bệnh nhân nhận AC 10,11. Hít phải xảy ra thường xuyên nhất khi AC được sử dụng kết hợp với các kỹ thuật làm rỗng dạ dày không còn được khuyến nghị thường quy.

Bằng chứng về hiệu quả và tác dụng phụ

Than hoạt tính: Dữ liệu tình nguyện

Phần lớn dữ liệu hỗ trợ hiệu quả của than hoạt tính (AC) đến từ dữ liệu in vitro và động vật hoặc các thử nghiệm tình nguyện. Một nghiên cứu ban đầu mô phỏng môi trường dạ dày cho thấy nhiều hóa chất hấp phụ mạnh vào AC theo liều lượng phụ thuộc, nhưng một số chất nhất định – đặc biệt là các hợp chất ion hóa cao có trọng lượng phân tử thấp, axit vô cơ và bazơ mạnh – không liên kết tốt 12. AC chưa được chứng minh là hấp phụ ethanol, ngay cả khi được dùng trước khi uống ethanol 13.

Một số thử nghiệm tình nguyện hỗ trợ hiệu quả của AC khi được dùng sớm sau khi nuốt, với sự hấp thụ giảm tới 95 phần trăm trở lên khi AC được dùng trong vòng năm phút 14,15. Khi AC được dùng một giờ sau khi nuốt độc tố, sự hấp thụ toàn thân giảm xuống khoảng 50 đến 75 phần trăm, tùy thuộc vào độc tố 15-18. Mặc dù có kết quả từ các thử nghiệm này, điều quan trọng cần nhớ là các kịch bản tình nguyện có thể khác biệt đáng kể so với ngộ độc thực tế về thời điểm xuất hiện, lượng độc tố nuốt vào và sự hiện diện của các yếu tố khác, chẳng hạn như thức ăn trong dạ dày hoặc thuốc làm thay đổi thời gian vận chuyển đường tiêu hóa.

Kết quả của các thử nghiệm tình nguyện, được thiết kế đặc biệt để đánh giá tác dụng của AC khi được dùng muộn hơn sau khi nuốt, kém thuyết phục hơn. Hai thử nghiệm tình nguyện đã không tìm thấy sự giảm hấp thụ có ý nghĩa thống kê khi AC được dùng sau hai, ba hoặc bốn giờ sau khi nuốt liều điều trị của acetaminophen 19,20. Một thử nghiệm khác cho thấy sự giảm nhỏ nhưng có ý nghĩa thống kê về mức acetaminophen trong huyết thanh khi AC được dùng ba giờ sau khi nuốt thuốc 21. Bệnh nhân trong cả ba thử nghiệm tình nguyện đều nhận liều acetaminophen trong phạm vi điều trị, vì vậy kết quả khó ngoại suy cho các trường hợp nuốt lớn hơn xảy ra ở bệnh nhân bị ngộ độc. Trong một thử nghiệm mà tình nguyện viên được dùng liều rivaroxaban hơi vượt mức điều trị (40 so với liều khuyến nghị tối đa 20 mg), AC được dùng muộn nhất là tám giờ sau khi nuốt đã tạo ra sự giảm có ý nghĩa thống kê trong đường cong nồng độ-thời gian 22. Sự giảm này có thể phản ánh dược động học đặc thù của rivaroxaban nhưng cần nghiên cứu thêm.

Than hoạt tính: Các thử nghiệm lâm sàng

Các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng trên bệnh nhân ngộ độc được điều trị bằng than hoạt tính (AC) đã không chứng minh được tác động nhất quán đối với các kết quả quan trọng về mặt lâm sàng. Tuy nhiên, điều này có thể một phần là do các vấn đề về phương pháp luận trong một số nghiên cứu, chẳng hạn như bao gồm các phương pháp điều trị bằng AC được thực hiện vài giờ sau khi nuốt và điều trị bệnh nhân có nguy cơ độc tính ít hoặc không.

Một thử nghiệm trên 1479 bệnh nhân ngộ độc được phân ngẫu nhiên để nhận AC hoặc không khử độc đã báo cáo tỷ lệ nôn mửa và đặt nội khí quản cao hơn, cũng như sự gia tăng nhỏ nhưng có ý nghĩa thống kê về thời gian nằm viện tại phòng cấp cứu, ở bệnh nhân được điều trị bằng AC, nhưng nhìn chung không ghi nhận sự khác biệt đáng kể nào về diễn biến lâm sàng hoặc tỷ lệ hít sặc giữa các nhóm 23.

Một thử nghiệm trên 71 bệnh nhân quá liều thuốc chống trầm cảm ba vòng (TCA) đã phân ngẫu nhiên bệnh nhân thực hiện rửa dạ dày có hoặc không có AC và không tìm thấy sự khác biệt về nồng độ thuốc trong huyết thanh giữa các nhóm 24. Đáng chú ý, hầu hết bệnh nhân đến muộn sau khi nuốt.

Một thử nghiệm trên 327 bệnh nhân, được phân ngẫu nhiên để nhận AC hoặc không khử độc, không tìm thấy sự khác biệt về thời gian nằm viện, nôn mửa, hít sặc, đặt nội khí quản hoặc tỷ lệ tử vong giữa các nhóm 10. Các tác giả lưu ý rằng benzodiazepine, acetaminophen và chất ức chế tái hấp thu serotonin chọn lọc (SSRIs) chiếm phần lớn các chất độc, và các loại thuốc này nhìn chung sẽ không gây độc tính nghiêm trọng bất kể việc khử độc đường tiêu hóa có được thực hiện hay không.

Ba nghiên cứu quan sát về bệnh nhân ngộ độc đã xem xét câu hỏi về hiệu quả của AC ở bệnh nhân đến muộn:

Một loạt nghiên cứu quan sát tiền cứu trên bệnh nhân có nồng độ acetaminophen độc hại, những người đến hơn bốn giờ sau khi nuốt đã tìm thấy tỷ lệ tổn thương gan thấp hơn ở bệnh nhân được dùng AC ngoài N-acetylcysteine 25. Đối với bệnh nhân được dùng AC từ bốn đến tám giờ sau khi nuốt, tỷ lệ tổn thương gan (AST hoặc ALT >1000 IU/L) là 0 so với 12 phần trăm ở nhóm không nhận AC. Tỷ lệ tổn thương gan cũng thấp hơn đối với những người được điều trị từ 9 đến 12 giờ sau khi nuốt (3 so với 52 phần trăm) và từ 13 đến 16 giờ sau khi nuốt (10 so với 45 phần trăm).

Một nghiên cứu quan sát trên 200 bệnh nhân ngộ độc lượng lớn (>40 g) acetaminophen đã phát hiện ra rằng những bệnh nhân được dùng AC trong vòng bốn giờ sau khi nuốt có “tỷ lệ paracetamol” thấp hơn đáng kể (được xác định là tỷ lệ nồng độ acetaminophen đầu tiên so với điểm cắt nomogram tại thời điểm đo) so với những người không dùng AC hoặc dùng AC >4 giờ sau khi nuốt (tỷ lệ paracetamol 1,4 so với 2,2) 26. Bệnh nhân được dùng AC trong vòng bốn giờ cũng có nguy cơ độc gan thấp hơn đáng kể (tỷ số chênh [OR] 0,12), điều này vẫn được duy trì khi điều chỉnh theo thời gian đến acetylcysteine (OR 0,20). Mặc dù không phải là trọng tâm của bài báo, dữ liệu được trình bày cho thấy tác dụng của AC đối với tỷ lệ paracetamol là tương tự khi được dùng trong vòng hai giờ so với từ hai đến bốn giờ.

Một loạt nghiên cứu hồi cứu mô tả 981 bệnh nhân liên tiếp ngộ độc acetaminophen được điều trị, trước khi nhận N-acetylcysteine, bằng rửa dạ dày và AC, chỉ AC, hoặc không khử độc 27. Các tác giả báo cáo rằng, ở những bệnh nhân đến trong vòng 24 giờ với lượng nuốt 10 g trở lên, việc dùng AC trước N-acetylcysteine dẫn đến nguy cơ tổn thương gan thấp hơn (được xác định là AST hoặc ALT lớn hơn 1000 IU/L) so với điều trị bằng N-acetylcysteine đơn thuần (OR 0,36, 95% CI 0,23-0,58) 27. Các tác giả nhận thấy rằng hiệu quả này nổi bật khi bệnh nhân đến trong vòng hai giờ, nhưng có thể mở rộng đến nhiều trường hợp đến muộn hơn ba giờ.

Than hoạt tính: Tác dụng phụ

Hít phải là mối lo ngại thường được trích dẫn nhất khi các bác sĩ lâm sàng chọn không dùng than hoạt tính (AC). Trong báo cáo chung về AC dùng một lần, Học viện Độc chất Lâm sàng Hoa Kỳ và Hiệp hội Châu Âu về Trung tâm Độc chất và Bác sĩ Độc chất học Lâm sàng tuyên bố rằng bản thân than không chịu trách nhiệm cho việc hít phải, mà là việc sử dụng nó không đúng cách (ví dụ: cho bệnh nhân có đường thở chưa được bảo vệ đầy đủ; kết hợp với rửa dạ dày; hoặc truyền trực tiếp vào phổi qua ống thông mũi dạ dày đặt không đúng cách) 1. Ngoài ra, khi hít phải xảy ra, kết quả kém không thể được quy rõ ràng cho bản thân than mà là do hít phải các chất dạ dày có tính axit.

Với việc sử dụng AC rộng rãi, tỷ lệ chung các tác dụng phụ, đặc biệt là hít phải, liên quan đến việc sử dụng nó là thấp. Trong một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên trên người lớn tự đầu độc, AC được phát hiện làm tăng nguy cơ nôn mửa (23 so với 13 phần trăm ở nhóm đối chứng) 11, nhưng tỷ lệ hít phải là thấp ở cả hai nhóm (hai bệnh nhân ở mỗi nhóm bị viêm phổi hít trên tổng số 1479). Một thử nghiệm thứ hai trên 327 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ nôn mửa (lần lượt là 14 và 15 phần trăm) và hít phải (<1 phần trăm ở cả hai nhóm) tương tự ở bệnh nhân được điều trị bằng AC và những người không được điều trị 10. Kết quả của hai nghiên cứu quan sát cho thấy nôn mửa có thể xảy ra ở tỷ lệ cao hơn khi sorbitol được thêm vào AC 28,29.

Một đánh giá hồ sơ hồi cứu của 4562 bệnh nhân quá liều tìm kiếm các yếu tố dự đoán viêm phổi hít cho thấy tuổi tác, giới tính nam, GCS <15, nôn mửa, co giật, quá liều thuốc chống trầm cảm ba vòng và khoảng thời gian hơn 24 giờ giữa lúc uống và lúc nhập viện đều là các yếu tố dự đoán viêm phổi hít, trong khi bản thân việc dùng AC thì không 30. Một đánh giá hồ sơ hồi cứu khác trên bệnh nhân được dùng AC sau khi đặt nội khí quản cho thấy 2 trên 50, hay 4 phần trăm, bị viêm phổi không có trước khi đặt nội khí quản 31; tuy nhiên, hai trường hợp viêm phổi hít không thể quy rõ ràng cho việc dùng than hoạt tính.

Các tác dụng phụ tiêu hóa ít quan trọng khác đã được báo cáo. Trong một nghiên cứu tình nguyện, táo bón và đầy bụng xảy ra ở tỷ lệ 46 phần trăm, buồn nôn ở 18 phần trăm và nôn mửa ở 8 phần trăm 21. Táo bón xảy ra ở 60 phần trăm bệnh nhân trong một nghiên cứu tình nguyện khác 15.

Than hoạt tính đa liều

Trong một số trường hợp, bệnh nhân có thể được hưởng lợi từ việc dùng lặp lại than hoạt tính (MDAC). Ba cơ chế riêng biệt được cho là giải thích cho lợi ích này:

Ngắt tái tuần hoàn ruột gan

Tạo điều kiện khuếch tán qua lòng ruột từ cơ thể vào lòng ruột (“thẩm phân ruột”), sau đó bài tiết

Giảm hấp thu các chế phẩm giải phóng kéo dài hoặc giải phóng chậm

Chỉ định

MDAC có thể hữu ích trong trường hợp nuốt phải các loại thuốc sau gây đe dọa tính mạng, nhưng bằng chứng còn hạn chế và ý kiến của các nhà độc chất học khác nhau 2:

Carbamazepine (xem “Ngộ độc Carbamazepine”)

Dapsone

Phenobarbital

Quinine

Theophylline (xem “Ngộ độc Theophylline”)

Caffeine (xem “Ngộ độc caffeine cấp tính”)

Acetylsalicylic acid (aspirin) (xem “Ngộ độc Salicylate (aspirin): Biểu hiện lâm sàng và đánh giá” và “Ngộ độc Salicylate (aspirin): Quản lý”)

Phenytoin (xem “Ngộ độc Phenytoin”)

Dữ liệu từ tình nguyện viên và động vật cho thấy MDAC làm tăng quá trình thải trừ của một số chất độc (ví dụ: amitriptyline, digoxin, disopyramide, nadolol, piroxicam), nhưng dữ liệu lâm sàng hiện tại vẫn chưa đủ để hỗ trợ việc sử dụng MDAC thường quy trong các trường hợp phơi nhiễm này 2.

Chống chỉ định

Các chống chỉ định khi sử dụng MDAC tương tự như SDAC, nhưng cũng bao gồm:

Sự hiện diện của tắc ruột (tuyệt đối) hoặc lo ngại về giảm nhu động ruột (tương đối)

Liều lượng

Chưa xác định được phác đồ liều dùng tối ưu cho MDAC. Nói chung, sau liều ban đầu, AC nên được dùng với tốc độ ít nhất 12,5 g/giờ, hoặc tương đương, dưới dạng các liều chia nhỏ. Các phác đồ chấp nhận được bao gồm 50 g dùng sau mỗi bốn giờ, hoặc 25 g sau mỗi hai giờ. Một nghiên cứu tình nguyện viên cho thấy không có sự khác biệt về hiệu quả giữa liều lớn được phân tán theo thời gian so với liều nhỏ, thường xuyên hơn 32.

Cách dùng

Cách dùng tương tự như AC, nhưng việc sử dụng đồng thời thuốc nhuận tràng, chẳng hạn như sorbitol là không được khuyến nghị. Điều này đặc biệt quan trọng đối với trẻ nhỏ, những trẻ mà việc phát triển tiêu chảy có thể dẫn đến mất cân bằng dịch và điện giải nguy hiểm 2.

Biến chứng

Ngoài các biến chứng liên quan đến AC liều đơn, táo bón và tắc ruột cũng đã được báo cáo.

Bằng chứng về hiệu quả và tác dụng phụ

Các thử nghiệm trên tình nguyện viên về MDAC đã tìm thấy sự giảm đáng kể trong thời gian bán thải đào thải của một số loại thuốc, bao gồm phenytoin, nortriptyline, aminophylline, phenobarbital, carbamazepine, phenylbutazone, digoxin, và dapsone 15,17,32-36. Tuy nhiên, kết quả của các thử nghiệm lâm sàng còn nhiều ý kiến trái chiều:

Một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng trên 4629 bệnh nhân bị ngộ độc, so sánh việc sử dụng MDAC thường quy với việc dùng AC liều đơn hoặc không can thiệp, không tìm thấy sự khác biệt về tỷ lệ đặt nội khí quản, các tác dụng lâm sàng đặc hiệu độc tố, hoặc tỷ lệ tử vong giữa các nhóm 37. Thử nghiệm này bị hạn chế bởi thời gian điều trị kéo dài đối với nhiều bệnh nhân và tỷ lệ tử vong thấp hơn dự kiến ở nhóm đối chứng.

Ngược lại, một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng trên 401 bệnh nhân bị ngộ độc hoa oleander vàng và được điều trị bằng MDAC hoặc một liều đơn AC đã tìm thấy tỷ lệ tử vong và nhập ICU thấp hơn ở nhóm dùng MDAC 38. Nghiên cứu này khác với thử nghiệm lớn hơn được mô tả ở trên ở phạm vi độc tố nghiên cứu hẹp hơn, thời gian điều trị ngắn hơn và thời gian dùng MDAC kéo dài hơn (cùng với việc tuân thủ phác đồ tốt hơn).

Một thử nghiệm ngẫu nhiên khác so sánh việc sử dụng MDAC với không can thiệp ở bệnh nhân bị quá liều phenytoin đã tìm thấy sự giảm có ý nghĩa thống kê về thời gian đạt nồng độ dưới độc tính ở những người được điều trị, nhưng nghiên cứu này bị hạn chế bởi cỡ mẫu nhỏ (17 bệnh nhân) và sự khác biệt ban đầu về nồng độ phenytoin giữa các nhóm 36.

Sự thiếu dữ liệu hỗ trợ hiệu quả của MDAC trong các trường hợp ngộ độc thực tế và sự sẵn có của các phương pháp điều trị tốt hơn cho một số tác nhân được nghiên cứu (ví dụ: các mảnh kháng thể [Fab] đối với ngộ độc digoxin) đã định hướng tuyên bố chung của Học viện Độc chất học Lâm sàng Hoa Kỳ và Hiệp hội Châu Âu về Trung tâm Độc chất và Độc chất học Lâm sàng, chỉ hỗ trợ việc sử dụng MDAC trong trường hợp nuốt phải đe dọa tính mạng carbamazepine, dapsone, phenobarbital, quinine, hoặc theophylline 2.

Các biến chứng của việc dùng MDAC tương tự như những biến chứng liên quan đến AC liều đơn và được mô tả riêng. (Xem ‘Than hoạt tính: Tác dụng phụ’ ở trên.)

Những lo ngại bổ sung cụ thể đối với việc dùng AC lặp lại bao gồm sự phát triển liệt ruột hoặc tắc nghẽn. Có các báo cáo được công bố về bệnh nhân bị tắc nghẽn đường ruột cần can thiệp phẫu thuật và thậm chí là thủng ruột sau khi dùng AC lặp lại 39-41. Tuy nhiên, thử nghiệm ngẫu nhiên lớn được mô tả ở trên không báo cáo bất kỳ biến chứng nào như vậy 37.

Rửa ruột toàn bộ

Rửa ruột toàn bộ (WBІ) là việc sử dụng dung dịch điện giải polyethylene glycol cân bằng thẩm thấu (PEG-ES) để gây tiêu chảy dạng lỏng và rửa trôi bằng cơ học các viên thuốc, viên nén, hoặc gói thuốc khỏi đường tiêu hóa.

Chỉ định

WBΙ không được khuyến nghị thường quy, nhưng nó có thể hữu ích trong các trường hợp sau 3:

Nuốt phải các loại thuốc viên giải phóng kéo dài hoặc được bao đường ruột có khả năng độc hại

Nuốt phải lượng lớn chất độc không được hấp thụ bởi than hoạt tính (ví dụ: viên sắt, vật thể lạ chứa chì)

Nuốt các gói ma túy bất hợp pháp (xem “Giấu ma túy bên trong cơ thể (body packing)”)

Các chống chỉ định

Các chống chỉ định đối với WBI bao gồm:

Liệt ruột, tắc ruột, hoặc thủng ruột

Xuất huyết tiêu hóa đáng kể về mặt lâm sàng

Bất ổn huyết động (lo ngại về tình trạng cô lập ruột và sốc nặng hơn)

Nôn mửa dai dẳng

Liều lượng

Không có nghiên cứu về liều lượng đáp ứng cho WBІ, nhưng khuyến nghị đồng thuận về liều lượng là như sau3:

Trẻ em từ 9 tháng đến 6 tuổi: 500 mL/giờ

Trẻ em từ 6 đến 12 tuổi: 1000 mL/giờ

Vị thành niên và người lớn: 1500 đến 2000 mL/giờ

WBІ được tiếp tục cho đến khi dịch tiết trực tràng trong. Các nghiên cứu X-quang có thể hữu ích trong một số trường hợp (ví dụ: uống sắt, đóng gói cơ thể) để xác nhận sự vắng mặt của độc tố còn sót lại.

Quản lý

Hầu hết bệnh nhân dung nạp kém lượng dịch lớn phải uống bằng đường miệng để thực hiện WBI hiệu quả. Trong nhiều trường hợp, việc đặt ống thông mũi dạ dày là cần thiết cho việc quản lý PEG-ES.

Biến chứng

Có rất ít dữ liệu được công bố về các biến chứng liên quan đến WBI. Các triệu chứng đường tiêu hóa bao gồm buồn nôn, nôn mửa, co thắt và đầy hơi là khá phổ biến 3,42. Bệnh nhân bị nôn mửa và đường thở không được bảo vệ có nguy cơ hít sặc, nhưng điều này chưa được báo cáo là kết quả trực tiếp của WBΙ.

Bằng chứng về hiệu quả và tác dụng phụ

Rửa ruột toàn bộ (WBІ) có thể hữu ích cho bệnh nhân đã uống các viên g giải phóng kéo dài hoặc được bao phủ đường ruột, đặc biệt khi bệnh nhân đến khám hơn hai giờ sau khi uống và do đó khó có khả năng hưởng lợi từ việc dùng than hoạt tính. Dữ liệu tình nguyện cho thấy WBІ có hiệu quả trong một số trường hợp, nhưng có thể gây nhiễu với than hoạt tính (AC) khi dùng đồng thời 16. Ví dụ, kết quả của một nghiên cứu in vitro cho thấy PEG-ES có thể làm tăng độ hòa tan của viên acetaminophen không giải phóng kéo dài, làm trầm trọng thêm ngộ độc 43.

Một nghiên cứu tình nguyện kiểm tra tác dụng của WBІ đối với sự hấp thụ acetaminophen giải phóng kéo dài cũng như thời gian lưu thông của các dấu chuẩn bức xạ không mờ đã phát hiện ra rằng WBІ không làm giảm đáng kể sự hấp thụ thuốc toàn thân nhưng đã dẫn đến việc các dấu chuẩn tập trung ở đại tràng phải ở phần lớn đối tượng thử nghiệm 44. Ý nghĩa của phát hiện sau này vẫn chưa rõ.

Một nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu về phơi nhiễm lithium cấp tính trên mạn tính cho thấy việc khử nhiễm sớm bằng natri polystyrene và WBI có liên quan đến Điểm Mức độ Ngộ độc (PSS) thấp hơn (OR 0.21; 0.04-0.99), nhưng chưa đủ sức mạnh để phát hiện sự khác biệt về PSS chỉ với WBI 45.

Có sự thiếu hụt bằng chứng chất lượng cao hỗ trợ việc sử dụng WBI, với các loạt ca bệnh chiếm phần lớn các nghiên cứu 3. Trong một nghiên cứu, phân tích thống kê nồng độ máu của 71 bệnh nhân bị ngộ độc venlafaxine giải phóng kéo dài cho thấy WBΙ, khi được dùng với AC, đã làm giảm tổng phân số thuốc hấp thụ là 29 phần trăm 46.

Rửa dạ dày

Rửa dạ dày (GL) đề cập đến việc đưa một ống dạ dày qua miệng có đường kính lớn, tiếp theo là việc bơm và hút lặp đi lặp lại các lượng nhỏ chất lỏng nhằm cố gắng hút các mảnh viên thuốc hoặc các chất độc khác từ bên trong dạ dày. Được công chúng gọi là “bơm dạ dày”, phương pháp từng phổ biến này đã bị loại bỏ phần lớn do lợi ích không rõ ràng (đặc biệt khi so sánh với các kỹ thuật khác dễ tiếp cận và ít xâm lấn hơn) và nguy cơ biến chứng nghiêm trọng.

Chỉ định

Hiệp hội Trung tâm Độc chất học Hoa Kỳ (AAPC) và Hiệp hội Châu Âu về Trung tâm Độc chất và Nhà độc chất học Lâm sàng (EAPCCT) đã đưa ra một tuyên bố chung rằng rửa dạ dày không nên được sử dụng thường xuyên, nếu có, trong việc quản lý bệnh nhân bị ngộ độc 47. Một khảo sát các bệnh viện khu vực ở đông nam Hoa Kỳ cho thấy nhiều cơ sở không còn dự trữ vật tư cho GԼ, và các bác sĩ thực hành ít thường xuyên hơn 48. Tuy nhiên, có những trường hợp hiếm gặp (ví dụ: nuốt phải gần đây và có khả năng gây tử vong) mà thủ thuật này có thể được xem xét sau khi cân nhắc cẩn thận các rủi ro đã được ghi nhận so với lợi ích chưa rõ ràng.

Chống chỉ định

GL chống chỉ định trong các trường hợp sau:

Đường thở không được bảo vệ

Nuốt chất ăn mòn (do nguy cơ làm nặng thêm bất kỳ tổn thương thực quản hoặc dạ dày nào)

Nuốt hydrocarbon (do nguy cơ hít cao)

Bệnh nhân có nguy cơ xuất huyết hoặc thủng đường tiêu hóa (phẫu thuật gần đây, bất thường hoặc bệnh lý giải phẫu nền, rối loạn đông máu)

Biến chứng

Các biến chứng liên quan đến GԼ là đáng kể và bao gồm: viêm phổi hít, thủng thực quản hoặc dạ dày, co thắt thanh quản, giảm oxy máu, rối loạn nhịp tim, và mất cân bằng dịch hoặc điện giải 47. GԼ cũng có thể đẩy các độc tố cần loại bỏ qua môn vị, có khả năng tạo điều kiện hấp thụ toàn thân và giảm hiệu quả của than hoạt tính 49.

Bằng chứng về hiệu quả và tác dụng phụ

Rửa dạ dày (GL), từng là phương pháp chính để khử nhiễm khẩn cấp cho bệnh nhân bị ngộ độc, hiện đã bị loại bỏ phần lớn do hiệu quả của than hoạt tính (AC).

Kết quả của nhiều nghiên cứu đã đặt dấu hỏi về hiệu quả của GL:

Một thử nghiệm ngẫu nhiên trên bệnh nhân tự đầu độc báo cáo rằng 52 phần trăm viên thuốc không xuyên qua tia X mà bệnh nhân được yêu cầu nuốt ngay trước khi rửa dạ dày vẫn còn sót lại trong đường tiêu hóa, trong khi 33 phần trăm được đẩy xuống ruột non 49.

Trong một nghiên cứu về bệnh nhân ngộ độc, nội soi được thực hiện ngay sau khi làm rỗng dạ dày cho thấy 15 trên 17 bệnh nhân được điều trị bằng GL (88 phần trăm) có chất rắn còn sót lại trong dạ dày 50.

Một nghiên cứu tình nguyện cho thấy chỉ 45 phần trăm coban đã nuốt vào được thu hồi bằng GL 51.

Khi so sánh trực tiếp với AC hoặc khi được sử dụng kết hợp với AC, GL nhìn chung không mang lại lợi ích bổ sung theo kết quả của các thử nghiệm tình nguyện và lâm sàng. Các nghiên cứu tiêu biểu bao gồm:

Trong một thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên trên 808 bệnh nhân ngộ độc, những bệnh nhân có triệu chứng được điều trị bằng cách làm rỗng dạ dày (hoặc ipesas hoặc rửa dạ dày) có tỷ lệ đặt nội khí quản tăng gấp bốn lần và tỷ lệ nhập ICU tăng gấp hai lần so với những người nhận AC 23. GL có liên quan đến nguy cơ viêm phổi hít tăng đáng kể.

Một nghiên cứu quan sát trên 981 bệnh nhân liên tiếp bị ngộ độc acetaminophen đã so sánh kết quả giữa những người được điều trị bằng AC, AC cộng với GL, hoặc không khử nhiễm, ngoài N-acetylcysteine, và không tìm thấy lợi ích bổ sung nào từ GL ngoài những gì AC tự cung cấp 27.

Trong một nghiên cứu tình nguyện so sánh GL được dùng với AC so với chỉ dùng AC, không ghi nhận sự khác biệt có ý nghĩa thống kê nào về việc giảm hấp thu toàn thân acetaminophen giữa hai nhóm 52.

Bất chấp những kết quả này, có bằng chứng cho thấy một nhóm nhỏ bệnh nhân đến sớm (trong vòng một giờ sau khi nuốt) có thể được hưởng lợi từ GL. Trong một thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên so sánh các kỹ thuật làm rỗng dạ dày (siro ipesas và GL) với AC, không tìm thấy sự khác biệt đáng kể nào giữa các nhóm về tình trạng suy giảm lâm sàng hoặc nhập viện. Tuy nhiên, phân tích nhóm phụ cho thấy những bệnh nhân đến trong vòng một giờ sau khi nuốt và được điều trị bằng GL có tỷ lệ cải thiện lâm sàng cao hơn so với những người nhận AC 53. Một thử nghiệm thứ hai sử dụng cùng quy trình đã cho kết quả tương tự, nhưng nhóm được điều trị bằng cách làm rỗng dạ dày bao gồm các trường hợp quá liều nặng hơn và khi các tác giả kiểm soát sự khác biệt này, GL dường như ít lợi ích hơn 54.

Rửa dạ dày mang lại những rủi ro đáng kể, những rủi ro này, xét đến lợi ích lâm sàng đáng ngờ của nó, thường lớn hơn các lập luận ủng hộ việc sử dụng nó. Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên, bệnh nhân được điều trị bằng GL có tỷ lệ hít sặc (9 so với 0 phần trăm) và đặt nội khí quản cao hơn so với nhóm đối chứng nhận AC 23. Những phát hiện này phù hợp với nhiều báo cáo ca bệnh đã được công bố 47. Thủng thực quản và dạ dày đại diện cho một rủi ro khác, mặc dù ít phổ biến hơn, của GL 47,53.

Nội soi/phẫu thuật

Việc loại bỏ chất độc bằng nội soi hoặc phẫu thuật có thể được chỉ định khi một chất độc đe dọa tính mạng đã được nuốt vào và không thể loại bỏ hiệu quả bằng các phương pháp ít xâm lấn hơn. Ví dụ bao gồm lượng kim loại nặng gây chết người hoặc các khối u thuốc kháng lại việc rửa ruột toàn bộ. Việc loại bỏ bằng phẫu thuật được chỉ định ở những bệnh nhân có dấu hiệu ngộ độc sau khi nuốt các gói cocaine lớn (“người đóng gói cơ thể”). Trong hầu hết các trường hợp, nội soi không được khuyến nghị để loại bỏ các gói ma túy bất hợp pháp do nguy cơ gói bị vỡ trong quá trình cố gắng lấy ra 55. (Xem “Che giấu ma túy bên trong cơ thể (body packing)”.)

Các phương pháp điều trị đã lỗi thời

Các phương thức khử nhiễm đường tiêu hóa sau đây đã được sử dụng trong quá khứ nhưng hiện tại là không còn được khuyến nghị thường quy:

Siro Ipecac

Trước đây là phương pháp chính trong quản lý các trường hợp ngộ độc tại cơ sở y tế và phòng cấp cứu, việc làm rỗng dạ dày bằng Siro Ipecac (SoI) không còn được khuyến nghị bởi Học viện Độc chất Lâm sàng Hoa Kỳ (AACT), Hiệp hội Châu Âu về Trung tâm và Bác sĩ Độc chất học (EAPCCT), hay Hiệp hội Nhi khoa Hoa Kỳ (AAP) 56,57. Một đánh giá các nghiên cứu tình nguyện và lâm sàng cho thấy SoI kém hiệu quả hơn trong việc giảm hấp thụ toàn thân so với than hoạt tính (AC) 14,58, mang lại kết quả không thể đoán trước và không nhất quán 50,59,60, và có nguy cơ tăng các tác dụng phụ bao gồm trì hoãn việc sử dụng các biện pháp khử nhiễm hiệu quả hơn 28 và tỷ lệ hít sặc cao hơn 61.

Thuốc nhuận tràng

Thuốc nhuận tràng (ví dụ: citrate magie, sulfate magie, sorbitol, mannitol) được dùng để giảm hấp thu chất độc bằng cách tăng cường đào thải độc tố hoặc phức hợp độc tố-AC qua trực tràng. AACT và EAPCCT khuyên không nên sử dụng thuốc nhuận tràng như liệu pháp đơn lẻ. Sự kết hợp giữa thuốc nhuận tràng và AC (ví dụ: sorbitol và AC) chỉ nên được sử dụng hạn chế ở người lớn, nếu có, và không nên sử dụng ở trẻ em. Nếu công thức AC duy nhất có sẵn chứa sorbitol, có thể cần phải cho trẻ em dùng, nhưng việc điều trị phải giới hạn ở một liều duy nhất trong những trường hợp như vậy 62. (Xem ‘Than hoạt tính’ ở trên.)

Các tác dụng phụ liên quan đến việc sử dụng thuốc nhuận tràng bao gồm đau bụng tăng, buồn nôn, nôn mửa, tiêu chảy quá mức, mất nước và bất thường điện giải.

Pha loãng

Trước đây, pha loãng được khuyến nghị sau khi nuốt phải các chất ăn mòn có tính axit hoặc kiềm nhằm giảm nồng độ và do đó, giảm tổn thương mô từ việc nuốt phải. Phương pháp này có vấn đề và chúng tôi khuyên không nên thực hiện nó.

TÀI NGUYÊN BỔ SUNG

Các trung tâm chống độc khu vực

Các trung tâm chống độc khu vực ở Hoa Kỳ luôn sẵn sàng tư vấn cho bệnh nhân bị ngộ độc đã biết hoặc nghi ngờ, và những người có thể bị bệnh nặng, cần nhập viện, hoặc có các biểu hiện lâm sàng không rõ ràng (1-800-222-1222). Ngoài ra, một số bệnh viện có các nhà độc chất học y tế sẵn sàng tư vấn tại giường bệnh. Khi có sẵn, đây là những nguồn tài nguyên vô giá giúp chẩn đoán và quản lý các trường hợp nuốt phải hoặc dùng quá liều. Thông tin liên hệ của các trung tâm chống độc trên toàn thế giới được cung cấp riêng. (Xem “Liên kết hướng dẫn của hội: Các trung tâm chống độc khu vực”.)

Các liên kết hướng dẫn của hội

Các liên kết đến hướng dẫn do các hiệp hội và chính phủ tài trợ từ các quốc gia và khu vực được chọn trên toàn thế giới được cung cấp riêng. (Xem “Các liên kết hướng dẫn của hội: Các biện pháp chung để điều trị ngộ độc cấp tính” và “Các liên kết hướng dẫn của hội: Điều trị ngộ độc cấp tính do các tác nhân cụ thể khác ngoài ma túy lạm dụng”.)

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN NGHỊ

Tiếp cận – Phần lớn người lớn bị ngộ độc có quá trình diễn biến đơn giản và hồi phục hoàn toàn bằng chăm sóc hỗ trợ. Việc sử dụng các kỹ thuật để giảm hấp thu chất độc bằng cách khử nhiễm đường tiêu hóa (GI) phải được hướng dẫn bởi mức độ nghiêm trọng tiềm tàng của ngộ độc, thời gian kể từ khi nuốt phải, và rủi ro tiềm tàng cho bệnh nhân của các can thiệp được xem xét. Ngoài ra, sự sẵn có của thuốc giải độc hiệu quả làm giảm đáng kể tầm quan trọng của việc khử nhiễm. (Xem ‘Tiếp cận khử nhiễm đường tiêu hóa’ ở trên.)

Mặc dù các quy trình khử nhiễm khác nhau có thể giảm nồng độ máu của một số chất độc được nuốt vào, nhưng có rất ít dữ liệu chứng minh rằng việc sử dụng các quy trình này làm giảm tỷ lệ mắc bệnh hoặc tỷ lệ tử vong. Một đường thở được bảo vệ (tức là bệnh nhân tỉnh táo với phản xạ đường thở còn nguyên vẹn hoặc đã được đặt nội khí quản) là điều cần thiết trước khi bắt đầu bất kỳ quy trình khử nhiễm đường tiêu hóa nào.

Than hoạt tính (AC) – AC có diện tích bề mặt lớn giúp hấp phụ các hóa chất hữu cơ trong vòng vài phút tiếp xúc, ngăn ngừa hấp thụ đường tiêu hóa và độc tính sau đó. Bệnh nhân có thể được hưởng lợi từ việc dùng than hoạt tính (AC) với liều duy nhất 1 g/kg (liều tối đa 50 g), đặc biệt nếu được dùng trong vòng một đến hai giờ sau khi nuốt. (Xem ‘Than hoạt tính’ ở trên.)

Chống chỉ định – AC nên được kiêng trong các trường hợp không mong đợi lợi ích lâm sàng, bao gồm (xem ‘Chống chỉ định’ ở trên):

Nuốt phải chất không độc

Bệnh nhân đến khám khi việc hấp thụ chất độc được coi là hoàn tất

Các chất độc không liên kết với AC (bảng 1)

Bệnh nhân có nguy cơ biến chứng (ví dụ: hít sặc) quá cao

Bổ sung thuốc nhuận tràng – Một loại thuốc nhuận tràng (ví dụ, 1 g/kg sorbitol 70%) có thể được dùng cùng với liều ban đầu của AC. Thuốc nhuận tràng không nên được sử dụng đơn trị, nên tránh ở trẻ em, và không khuyến nghị dùng liều lặp lại. (Xem ‘Cách dùng’ ở trên.)

Than hoạt tính đa liều (MDAC) – Trong một số trường hợp, bệnh nhân có thể được hưởng lợi từ việc dùng AC lặp lại, chẳng hạn như để gián đoạn tuần hoàn enterohepatic hoặc giảm hấp thu các chế phẩm giải phóng kéo dài hoặc chậm. Các chỉ định tiềm năng bao gồm độc tính từ các chất sau: carbamazepine, dapsone, phenobarbital, quinine, theophylline, caffeine, aspirin, và phenytoin. (Xem ‘Than hoạt tính đa liều’ ở trên.)

Rửa ruột toàn bộ – Điều này dành cho những bệnh nhân đã nuốt các vật lạ độc hại (ví dụ: gói thuốc), thuốc giải phóng kéo dài hoặc thuốc bao ruột, hoặc các vật liệu độc hại không liên kết với AC (ví dụ: kim loại nặng). (Xem ‘Rửa ruột toàn bộ’ ở trên.)

Rửa dạ dày – Điều này không được khuyến nghị để khử nhiễm thường quy. Hiếm khi, rửa dạ dày có thể hữu ích nếu bệnh nhân đã nuốt phải một lượng độc tố độc hại và thủ thuật có thể được thực hiện trong vòng một giờ sau khi nuốt. Khi thực hiện, rửa dạ dày nên được theo sau bằng việc dùng AC, trừ khi chất được nuốt không được hấp thụ bởi AC. (Xem ‘Rửa dạ dày’ ở trên.)

TÀI LIỆU THAM KHẢO

  1. Chyka PA, Seger D, Krenzelok EP, et al. Position paper: Single-dose activated charcoal. Clin Toxicol (Phila) 2005; 43:61.
  2. Position statement and practice guidelines on the use of multi-dose activated charcoal in the treatment of acute poisoning. American Academy of Clinical Toxicology; European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists. J Toxicol Clin Toxicol 1999; 37:731.
  3. Thanacoody R, Caravati EM, Troutman B, et al. Position paper update: whole bowel irrigation for gastrointestinal decontamination of overdose patients. Clin Toxicol (Phila) 2015; 53:5.
  4. Hoegberg LCG, Shepherd G, Wood DM, et al. Systematic review on the use of activated charcoal for gastrointestinal decontamination following acute oral overdose. Clin Toxicol (Phila) 2021; 59:1196.
  5. Olkkola KT. Effect of charcoal-drug ratio on antidotal efficacy of oral activated charcoal in man. Br J Clin Pharmacol 1985; 19:767.
  6. West L. Innovative approaches to the administration of activated charcoal in pediatric toxic ingestions. Pediatr Nurs 1997; 23:616.
  7. Canitrot E, Turgeon AF, Moore L, et al. Effect of Taste Additives on the Palatability of Activated Charcoal: a Systematic Review. J Med Toxicol 2023; 19:268.
  8. Gwilt PR, Perrier D. Influence of "thickening" agents on the antidotal efficacy of activated charcoal. Clin Toxicol 1976; 9:89.
  9. Minocha A, Herold DA, Bruns DE, Spyker DA. Effect of activated charcoal in 70% sorbitol in healthy individuals. J Toxicol Clin Toxicol 1984-1985; 22:529.
  10. Cooper GM, Le Couteur DG, Richardson D, Buckley NA. A randomized clinical trial of activated charcoal for the routine management of oral drug overdose. QJM 2005; 98:655.
  11. Merigian KS, Blaho KE. Single-dose oral activated charcoal in the treatment of the self-poisoned patient: a prospective, randomized, controlled trial. Am J Ther 2002; 9:301.
  12. Decker WJ, Combs HF, Corby DG. Adsorption of drugs and poisons by activated charcoal. Toxicol Appl Pharmacol 1968; 13:454.
  13. Minocha A, Herold DA, Barth JT, et al. Activated charcoal in oral ethanol absorption: lack of effect in humans. J Toxicol Clin Toxicol 1986; 24:225.
  14. Neuvonen PJ, Vartiainen M, Tokola O. Comparison of activated charcoal and ipecac syrup in prevention of drug absorption. Eur J Clin Pharmacol 1983; 24:557.
  15. Neuvonen PJ, Elonen E. Effect of activated charcoal on absorption and elimination of phenobarbitone, carbamazepine and phenylbutazone in man. Eur J Clin Pharmacol 1980; 17:51.
  16. Lapatto-Reiniluoto O, Kivistö KT, Neuvonen PJ. Activated charcoal alone and followed by whole-bowel irrigation in preventing the absorption of sustained-release drugs. Clin Pharmacol Ther 2001; 70:255.
  17. Crome P, Dawling S, Braithwaite RA, et al. Effect of activated charcoal on absorption of nortriptyline. Lancet 1977; 2:1203.
  18. Tenenbein M, Cohen S, Sitar DS. Efficacy of ipecac-induced emesis, orogastric lavage, and activated charcoal for acute drug overdose. Ann Emerg Med 1987; 16:838.
  19. Green R, Grierson R, Sitar DS, Tenenbein M. How long after drug ingestion is activated charcoal still effective? J Toxicol Clin Toxicol 2001; 39:601.
  20. Yeates PJ, Thomas SH. Effectiveness of delayed activated charcoal administration in simulated paracetamol (acetaminophen) overdose. Br J Clin Pharmacol 2000; 49:11.
  21. Sato RL, Wong JJ, Sumida SM, et al. Efficacy of superactivated charcoal administered late (3 hours) after acetaminophen overdose. Am J Emerg Med 2003; 21:189.
  22. Ollier E, Hodin S, Lanoiselée J, et al. Effect of Activated Charcoal on Rivaroxaban Complex Absorption. Clin Pharmacokinet 2017; 56:793.
  23. Merigian KS, Woodard M, Hedges JR, et al. Prospective evaluation of gastric emptying in the self-poisoned patient. Am J Emerg Med 1990; 8:479.
  24. Hultén BA, Adams R, Askenasi R, et al. Activated charcoal in tricyclic antidepressant poisoning. Hum Toxicol 1988; 7:307.
  25. Spiller HA, Winter ML, Klein-Schwartz W, Bangh SA. Efficacy of activated charcoal administered more than four hours after acetaminophen overdose. J Emerg Med 2006; 30:1.
  26. Chiew AL, Isbister GK, Kirby KA, et al. Massive paracetamol overdose: an observational study of the effect of activated charcoal and increased acetylcysteine dose (ATOM-2). Clin Toxicol (Phila) 2017; 55:1055.
  27. Buckley NA, Whyte IM, O'Connell DL, Dawson AH. Activated charcoal reduces the need for N-acetylcysteine treatment after acetaminophen (paracetamol) overdose. J Toxicol Clin Toxicol 1999; 37:753.
  28. Kornberg AE, Dolgin J. Pediatric ingestions: charcoal alone versus ipecac and charcoal. Ann Emerg Med 1991; 20:648.
  29. Harchelroad F, Cottington E, Krenzelok EP. Gastrointestinal transit times of a charcoal/sorbitol slurry in overdose patients. J Toxicol Clin Toxicol 1989; 27:91.
  30. Isbister GK, Downes F, Sibbritt D, et al. Aspiration pneumonitis in an overdose population: frequency, predictors, and outcomes. Crit Care Med 2004; 32:88.
  31. Moll J, Kerns W 2nd, Tomaszewski C, Rose R. Incidence of aspiration pneumonia in intubated patients receiving activated charcoal. J Emerg Med 1999; 17:279.
  32. Ilkhanipour K, Yealy DM, Krenzelok EP. The comparative efficacy of various multiple-dose activated charcoal regimens. Am J Emerg Med 1992; 10:298.
  33. Mauro LS, Mauro VF, Brown DL, Somani P. Enhancement of phenytoin elimination by multiple-dose activated charcoal. Ann Emerg Med 1987; 16:1132.
  34. Park GD, Goldberg MJ, Spector R, et al. The effects of activated charcoal on digoxin and digitoxin clearance. Drug Intell Clin Pharm 1985; 19:937.
  35. Neuvonen PJ, Elonen E, Mattila MJ. Oral activated charcoal and dapsone elimination. Clin Pharmacol Ther 1980; 27:823.
  36. Skinner CG, Chang AS, Matthews AS, et al. Randomized controlled study on the use of multiple-dose activated charcoal in patients with supratherapeutic phenytoin levels. Clin Toxicol (Phila) 2012; 50:764.
  37. Eddleston M, Juszczak E, Buckley NA, et al. Study protocol: a randomised controlled trial of multiple and single dose activated charcoal for acute self-poisoning. BMC Emerg Med 2007; 7:2.
  38. de Silva HA, Fonseka MM, Pathmeswaran A, et al. Multiple-dose activated charcoal for treatment of yellow oleander poisoning: a single-blind, randomised, placebo-controlled trial. Lancet 2003; 361:1935.
  39. Atkinson SW, Young Y, Trotter GA. Treatment with activated charcoal complicated by gastrointestinal obstruction requiring surgery. BMJ 1992; 305:563.
  40. Goulbourne KB, Cisek JE. Small-bowel obstruction secondary to activated charcoal and adhesions. Ann Emerg Med 1994; 24:108.
  41. Gomez HF, Brent JA, Munoz DC 4th, et al. Charcoal stercolith with intestinal perforation in a patient treated for amitriptyline ingestion. J Emerg Med 1994; 12:57.
  42. Position paper: whole bowel irrigation. J Toxicol Clin Toxicol 2004; 42:843.
  43. Nordt SP, Won KJ, Tomaszweski C, Clark RF. Polyethylene glycol electrolyte lavage solution increases tablet dissolution of acetaminophen in an in vitro model mimicking acute poisoning. Am J Emerg Med 2020; 38:325.
  44. Ly BT, Schneir AB, Clark RF. Effect of whole bowel irrigation on the pharmacokinetics of an acetaminophen formulation and progression of radiopaque markers through the gastrointestinal tract. Ann Emerg Med 2004; 43:189.
  45. Bretaudeau Deguigne M, Hamel JF, Boels D, Harry P. Lithium poisoning: the value of early digestive tract decontamination. Clin Toxicol (Phila) 2013; 51:243.
  46. Kumar VV, Oscarsson S, Friberg LE, et al. The effect of decontamination procedures on the pharmacokinetics of venlafaxine in overdose. Clin Pharmacol Ther 2009; 86:403.
  47. Benson BE, Hoppu K, Troutman WG, et al. Position paper update: gastric lavage for gastrointestinal decontamination. Clin Toxicol (Phila) 2013; 51:140.
  48. Hoffman RM, Maskell KF, Cumpston KL. A local survey of gastric lavage for gastrointestinal decontamination in a new century: The future marches on. Am J Emerg Med 2018; 36:1114.
  49. Saetta JP, March S, Gaunt ME, Quinton DN. Gastric emptying procedures in the self-poisoned patient: are we forcing gastric content beyond the pylorus? J R Soc Med 1991; 84:274.
  50. Saetta JP, Quinton DN. Residual gastric content after gastric lavage and ipecacuanha-induced emesis in self-poisoned patients: an endoscopic study. J R Soc Med 1991; 84:35.
  51. Tandberg D, Diven BG, McLeod JW. Ipecac-induced emesis versus gastric lavage: a controlled study in normal adults. Am J Emerg Med 1986; 4:205.
  52. Christophersen AB, Levin D, Hoegberg LC, et al. Activated charcoal alone or after gastric lavage: a simulated large paracetamol intoxication. Br J Clin Pharmacol 2002; 53:312.
  53. Kulig K, Bar-Or D, Cantrill SV, et al. Management of acutely poisoned patients without gastric emptying. Ann Emerg Med 1985; 14:562.
  54. Pond SM, Lewis-Driver DJ, Williams GM, et al. Gastric emptying in acute overdose: a prospective randomised controlled trial. Med J Aust 1995; 163:345.
  55. Trent MS, Kim U. Cocaine packet ingestion. Surgical or medical management? Arch Surg 1987; 122:1179.
  56. Höjer J, Troutman WG, Hoppu K, et al. Position paper update: ipecac syrup for gastrointestinal decontamination. Clin Toxicol (Phila) 2013; 51:134.
  57. American Academy of Pediatrics Committee on Injury, Violence, and Poison Prevention. Poison treatment in the home. American Academy of Pediatrics Committee on Injury, Violence, and Poison Prevention. Pediatrics 2003; 112:1182.
  58. Curtis RA, Barone J, Giacona N. Efficacy of ipecac and activated charcoal/cathartic. Prevention of salicylate absorption in a simulated overdose. Arch Intern Med 1984; 144:48.
  59. Auerbach PS, Osterloh J, Braun O, et al. Efficacy of gastric emptying: gastric lavage versus emesis induced with ipecac. Ann Emerg Med 1986; 15:692.
  60. Tandberg D, Wood DA. Ipecac-induced emesis and gastric lavage are equally unpleasant. Vet Hum Toxicol 1988; 30:109.
  61. Albertson TE, Derlet RW, Foulke GE, et al. Superiority of activated charcoal alone compared with ipecac and activated charcoal in the treatment of acute toxic ingestions. Ann Emerg Med 1989; 18:56.
  62. Position paper: cathartics. J Toxicol Clin Toxicol 2004; 42:243.