Theo dõi huyết áp lưu động: Chỉ định và quy trình

Việc đo và diễn giải huyết áp chính xác là điều cần thiết trong chẩn đoán và quản lý tăng huyết áp.

Các phương pháp đo huyết áp bao gồm đo huyết áp tại phòng khám, đo huyết áp tự đo (SMBP), và theo dõi huyết áp khi hoạt động (ABPM). Mặc dù đo huyết áp tại phòng khám là phương pháp được sử dụng thường xuyên nhất để chẩn đoán và quản lý tăng huyết áp, ABPM và SMBP phản ánh huyết áp hàng ngày trong ngày một cách chính xác nhất. ABPM và SMBP cũng cần thiết để đánh giá tăng huyết áp áo choàng trắng và tăng huyết áp che giấu. Ngoài ra, ABPM là ước tính tốt hơn về nguy cơ tim mạch khi so sánh với các phương pháp khác do khả năng ghi lại huyết áp ban đêm 1-3. Do đó, đây là một công cụ quan trọng để chẩn đoán tăng huyết áp và theo dõi các bệnh nhân được chỉ định điều trị.

Chủ đề này trình bày các chỉ định, quy trình và diễn giải của ABPM. Kỹ thuật thích hợp cho đo huyết áp tại phòng khám và SMBP được thảo luận riêng. (Xem “Tăng huyết áp ở người lớn: Đo và chẩn đoán huyết áp”, phần ‘Phương pháp đo huyết áp’.)

Chẩn đoán tăng huyết áp, bao gồm vai trò của ABPM trong việc xác lập chẩn đoán, được xem xét chi tiết hơn ở nơi khác. (Xem “Tăng huyết áp ở người lớn: Đo và chẩn đoán huyết áp”, phần ‘Chẩn đoán tăng huyết áp’ và “Tổng quan về tăng huyết áp ở người lớn”.)

Các phương pháp đo huyết áp khác, SMBP và đo huyết áp tại phòng khám cũng được xem xét riêng. (Xem “Tăng huyết áp ở người lớn: Đo và chẩn đoán huyết áp”, phần ‘Phương pháp đo huyết áp’.)

ABPM được thực hiện bằng thiết bị đeo được theo chỉ định của bác sĩ. Thiết bị đo huyết áp trong khoảng thời gian từ 24 đến 48 giờ, thường là cứ 15 đến 30 phút vào ban ngày và cứ 30 đến 60 phút vào ban đêm 4. Các chỉ số huyết áp được ghi lại trên thiết bị, và huyết áp trung bình ban ngày (diurnal) hoặc ban đêm (nocturnal) được máy tính tính toán. Tỷ lệ các chỉ số huyết áp vượt quá giới hạn trên bình thường cũng có thể được xác định.

ABPM ghi lại ảnh hưởng của các hoạt động hàng ngày bình thường đối với huyết áp, cung cấp thông tin về sự thay đổi của huyết áp trong khi ngủ, và cung cấp số lượng chỉ số lớn hơn so với những gì có thể thu được trong một lần khám thông thường tại phòng khám.

Khi ABPM không khả thi do chi phí hoặc thiếu khả năng tiếp cận, SMBP là một chiến lược đo lường thay thế hợp lý. (Xem “Tăng huyết áp ở người lớn: Đo lường và chẩn đoán huyết áp”, phần ‘SMBP’.)

Nếu chương trình ABPM tại phòng khám địa phương không có sẵn, ABPM cũng có thể được sắp xếp qua thư thông qua một dịch vụ bên thứ ba.

Hầu hết các trung tâm lâm sàng đặt máy đo huyết áp để đo cứ 15 đến 30 phút vào ban ngày và cứ 60 phút vào ban đêm. Cài đặt mặc định cho giờ ban đêm thường là từ 10 giờ tối đến 6 giờ sáng; tuy nhiên, những cài đặt này có thể được cấu hình lại theo giờ đi ngủ và thức dậy thông thường của bệnh nhân. Một số máy đo cho phép bệnh nhân tự nhập giờ ban đêm.

Cũng có tùy chọn đặt âm báo động do máy phát ra khoảng năm giây trước khi bơm hơi. Âm thanh này nhắc nhở bệnh nhân thả lỏng cánh tay bên hông để tạo điều kiện cho việc đọc kết quả chính xác. Âm báo động có thể bị tắt vào ban đêm để giảm thiểu gián đoạn giấc ngủ.

Màn hình có thể được lập trình để hiển thị hoặc che giấu các chỉ số huyết áp. Hiện chưa có sự đồng thuận nào về tùy chọn cấu hình này. Một số chuyên gia cho rằng việc che giấu các chỉ số huyết áp khỏi bệnh nhân có thể giúp giảm bớt bất kỳ lo lắng nào có thể xảy ra do các chỉ số cao.

Ở hầu hết bệnh nhân, vòng đo được gắn vào cánh tay không thuận bởi bác sĩ hoặc nhân viên được đào tạo, và bộ phận bơm/ghi lại gắn kèm được đeo ở hông đối diện bằng đai hoặc dây đeo qua vai. Vòng đo được gắn vào cánh tay đối diện (cánh tay thuận) nếu có bất kỳ tình trạng nào sau đây ở cánh tay không thuận:

Cần thực hiện ít nhất hai lần bơm của thiết bị ABPM tại phòng khám để bệnh nhân làm quen với cách thiết bị hoạt động và cảm giác khi sử dụng. Các chỉ số ABPM có thể được kích hoạt thủ công (ngoài các lần đo theo thời gian đã lập trình) bằng cách nhấn nút “huyết áp thủ công” của thiết bị. Các chỉ số cần được xác minh bằng cách so sánh với lần đo tiêu chuẩn tại phòng khám cùng ngày để xác nhận độ chính xác. (Xem “Tăng huyết áp ở người lớn: Đo và chẩn đoán huyết áp”, phần ‘Phương pháp đo huyết áp’.)

Máy đo huyết áp theo lịch trình đã lập trình (ví dụ: mỗi 30 phút vào ban ngày và mỗi 60 phút vào ban đêm). Trên hầu hết các máy đo, một lần đo riêng lẻ có thể bị dừng nếu nó bắt đầu vào thời điểm không thuận tiện. Nếu bỏ qua một lần đo, bộ hẹn giờ bên trong sẽ đặt lại thiết bị để thực hiện lần đo huyết áp tiếp theo theo lịch trình.

Nếu thiết bị không thể đánh giá huyết áp chính xác, nó sẽ cố gắng đo lần thứ hai. Nếu lần thứ hai không thành công, máy đo sẽ không cố gắng bơm vòng đo lần thứ ba mà sẽ cố gắng lại sau khoảng thời gian đã đặt trước.

Thiết bị phải được trả lại để tạo báo cáo. Một số thiết bị được trả lại phòng khám, trong khi những thiết bị khác được gửi qua đường bưu điện. Nếu bệnh nhân được kỳ vọng tự tháo thiết bị, họ nên được hướng dẫn về thời điểm thích hợp để làm điều đó.

Các phép đo thất bại và các chỉ số ngoại lai (do tạo tác hoặc các chỉ số sai nghiêm trọng) thường được loại trừ. Mặc dù không có sự đồng thuận nào về số lượng tối thiểu các chỉ số cần thiết cho đánh giá ABPM 24 giờ hợp lệ, một số hướng dẫn đề xuất tối thiểu 70 phần trăm các phép đo được lập trình thành công, thường tương ứng với tối thiểu 20 chỉ số ban ngày và 7 chỉ số ban đêm 9,10. Nếu số lượng chỉ số thu được chỉ thấp hơn một chút so với mức này, việc chấp nhận nghiên cứu ABPM là hợp lý, mặc dù không tối ưu. Nếu số lượng chỉ số thu được thấp hơn đáng kể so với mức này, chúng tôi sẽ lặp lại nghiên cứu ABPM.

Đo huyết áp và chẩn đoán tăng huyết áp bằng ABPM được thảo luận chi tiết hơn ở nơi khác. (Xem “Tăng huyết áp ở người lớn: Đo huyết áp và chẩn đoán”, phần ‘Các lựa chọn để xác định chẩn đoán’.)

Trong các phép đo này, giảm huyết áp ban đêm đáng chú ý vì việc không giảm là một yếu tố nguy cơ độc lập gây suy tim và các biến chứng tim mạch khác 12-17. Ở cả bệnh nhân huyết áp bình thường và tăng huyết áp, huyết áp tâm thu và tâm trương trung bình ban đêm thấp hơn khoảng 15 phần trăm so với giá trị ban ngày (hình 1) 18. Việc huyết áp không giảm ít nhất 10 phần trăm trong khi ngủ được gọi là “không giảm” (hình 2).

Trong một nghiên cứu đoàn hệ lớn, nguy cơ suy tim ở những người không giảm cao hơn gấp đôi so với những người giảm (tỷ số nguy cơ 2,21, 95% CI 1,12-4,36), ngay cả sau khi kiểm soát huyết áp tại phòng khám và các yếu tố khác 17. Ngoài ra, ở bệnh nhân đái tháo đường, không giảm có liên quan đến sự tiến triển của bệnh thận; không giảm cũng liên quan đến sự suy giảm nhanh hơn chức năng thận và nguy cơ bệnh thận giai đoạn cuối ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính 2,19-21.

Cơ chế cơ bản của việc không giảm vẫn chưa được biết, nhưng các khiếm khuyết nội tại của thận có thể đóng góp 22-24. Thiếu melatonin và ngưng thở khi ngủ cũng có thể đóng vai trò.

1. Staplin N, de la Sierra A, Ruilope LM, et al. Relationship between clinic and ambulatory blood pressure and mortality: an observational cohort study in 59 124 patients. Lancet 2023; 401:2041.
2. Agarwal R, Andersen MJ. Prognostic importance of ambulatory blood pressure recordings in patients with chronic kidney disease. Kidney Int 2006; 69:1175.
3. Redon J, Campos C, Narciso ML, et al. Prognostic value of ambulatory blood pressure monitoring in refractory hypertension: a prospective study. Hypertension 1998; 31:712.
4. Pickering TG, Miller NH, Ogedegbe G, et al. Call to action on use and reimbursement for home blood pressure monitoring: executive summary: a joint scientific statement from the American Heart Association, American Society Of Hypertension, and Preventive Cardiovascular Nurses Association. Hypertension 2008; 52:1.
5. Shimbo D, Kent ST, Diaz KM, et al. The use of ambulatory blood pressure monitoring among Medicare beneficiaries in 2007-2010. J Am Soc Hypertens 2014; 8:891.
6. Juraschek SP, Bello NA, Chang AR, et al. Trends in Ambulatory Blood Pressure Monitoring in Five High-Volume Medical Centers. Hypertension 2023; 80:e131.
7. Kronish IM, Hughes C, Quispe K, Viera AJ. Implementing Ambulatory Blood Pressure Monitoring in Primary Care Practice. Fam Pract Manag 2020; 27:19.
8. Melville S, Byrd JB. Out-of-Office Blood Pressure Monitoring in 2018. JAMA 2018; 320:1805.
9. Mancia G, Kreutz R, Brunström M, et al. 2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension: Endorsed by the International Society of Hypertension (ISH) and the European Renal Association (ERA). J Hypertens 2023; 41:1874.
10. Leung AA, Daskalopoulou SS, Dasgupta K, et al. Hypertension Canada's 2017 Guidelines for Diagnosis, Risk Assessment, Prevention, and Treatment of Hypertension in Adults. Can J Cardiol 2017; 33:557.
11. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2018; 71:e127.
12. Fan HQ, Li Y, Thijs L, et al. Prognostic value of isolated nocturnal hypertension on ambulatory measurement in 8711 individuals from 10 populations. J Hypertens 2010; 28:2036.
13. Boggia J, Li Y, Thijs L, et al. Prognostic accuracy of day versus night ambulatory blood pressure: a cohort study. Lancet 2007; 370:1219.
14. Verdecchia P, Schillaci G, Gatteschi C, et al. Blunted nocturnal fall in blood pressure in hypertensive women with future cardiovascular morbid events. Circulation 1993; 88:986.
15. Tsivgoulis G, Vemmos KN, Zakopoulos N, et al. Association of blunted nocturnal blood pressure dip with intracerebral hemorrhage. Blood Press Monit 2005; 10:189.
16. Metoki H, Ohkubo T, Kikuya M, et al. Prognostic significance for stroke of a morning pressor surge and a nocturnal blood pressure decline: the Ohasama study. Hypertension 2006; 47:149.
17. Ingelsson E, Björklund-Bodegård K, Lind L, et al. Diurnal blood pressure pattern and risk of congestive heart failure. JAMA 2006; 295:2859.
18. Staessen JA, Bieniaszewski L, O'Brien E, et al. Nocturnal blood pressure fall on ambulatory monitoring in a large international database. The "Ad Hoc' Working Group. Hypertension 1997; 29:30.
19. Lurbe E, Redon J, Kesani A, et al. Increase in nocturnal blood pressure and progression to microalbuminuria in type 1 diabetes. N Engl J Med 2002; 347:797.
20. Vörös P, Lengyel Z, Nagy V, et al. Diurnal blood pressure variation and albuminuria in normotensive patients with insulin-dependent diabetes mellitus. Nephrol Dial Transplant 1998; 13:2257.
21. Davidson MB, Hix JK, Vidt DG, Brotman DJ. Association of impaired diurnal blood pressure variation with a subsequent decline in glomerular filtration rate. Arch Intern Med 2006; 166:846.
22. Andersen MJ, Khawandi W, Agarwal R. Home blood pressure monitoring in CKD. Am J Kidney Dis 2005; 45:994.
23. Fujii T, Uzu T, Nishimura M, et al. Circadian rhythm of natriuresis is disturbed in nondipper type of essential hypertension. Am J Kidney Dis 1999; 33:29.
24. Gatzka CD, Schobel HP, Klingbeil AU, et al. Normalization of circadian blood pressure profiles after renal transplantation. Transplantation 1995; 59:1270.