GIỚI THIỆU
Lupus ban đỏ hệ thống (SLE) chủ yếu ảnh hưởng đến phụ nữ trong độ tuổi sinh sản. Chủ đề này sẽ sử dụng thuật ngữ “phụ nữ” để chỉ cả phụ nữ và người sinh sản. Chúng tôi khuyến khích người đọc xem xét nhu cầu tư vấn và điều trị cụ thể của các cá nhân chuyển giới và có phạm vi giới tính rộng.
Mang thai ở phụ nữ mắc SLE mang nguy cơ cao hơn cho cả mẹ và thai nhi so với mang thai ở phụ nữ khỏe mạnh. Tiên lượng cho cả mẹ và con là tốt nhất khi hoạt động bệnh SLE đã thuyên giảm ít nhất sáu tháng trước khi mang thai. Trong thai kỳ, có thể khó phân biệt các đợt bùng phát bệnh SLE với những thay đổi sinh lý liên quan đến thai kỳ và các tình trạng khác làm phức tạp thai kỳ (ví dụ: tiền sản giật). Do đó, cần có phương pháp tiếp cận đa ngành với việc theo dõi y tế, sản khoa và sơ sinh chặt chẽ để tối ưu hóa cả kết quả cho mẹ và thai nhi.
Bài đánh giá chủ đề này sẽ thảo luận về các nguy cơ chính liên quan đến thai kỳ ở bệnh nhân SLE cũng như các khuyến nghị quản lý. Các vấn đề liên quan đến thai kỳ ở bệnh nhân suy giảm chức năng thận, hội chứng kháng phospholipid (APS), và kháng thể anti-Ro hoặc anti-La cũng được trình bày ở nơi khác:
Việc sử dụng biện pháp tránh thai ở phụ nữ mắc SLE cũng được trình bày riêng. (Xem “Cách tiếp cận tránh thai ở phụ nữ mắc lupus ban đỏ hệ thống”.)
RỦI RO KHI MANG THAI
Hầu hết bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống (SLE) đều có thai kỳ không biến chứng; tuy nhiên, có nhiều rủi ro trong thai kỳ, bao gồm việc bệnh SLE trở nặng và các kết quả thai kỳ bất lợi.
Tình trạng bùng phát bệnh SLE
Tỷ lệ bùng phát được báo cáo trong thai kỳ và thời kỳ sau sinh dao động rộng từ 25 đến 60 phần trăm 1-4. Một phần sự khác biệt này có thể do các thiết kế nghiên cứu không đồng nhất, bản chất của nhóm bệnh nhân và nhóm đối chứng, và các định nghĩa khác nhau về cơn bùng phát được sử dụng trong các nghiên cứu.
Các yếu tố sau đây có liên quan đến nguy cơ bùng phát bệnh SLE tăng cao trong thai kỳ 5-10:
Bệnh hoạt động trong sáu tháng trước khi thụ thai
Tiền sử viêm thận lupus
Ngừng sử dụng hydroxychloroquine (HCQ) hoặc loại thuốc khác
Phụ nữ mang thai lần đầu (Primigravidas)
Mức C4 thấp trước khi thụ thai
Ví dụ, trong một nghiên cứu hồi cứu về 95 thai kỳ ở bệnh nhân SLE, tỷ lệ bùng phát SLE ở bệnh nhân có tiền sử viêm thận lupus là 54 phần trăm, so với 25 phần trăm ở bệnh nhân không có tiền sử viêm thận 8. Tuy nhiên, hầu hết các cơn bùng phát thận trong nhóm này không nghiêm trọng, đáp ứng với liều cao prednisone, và không dẫn đến mất thai.
Việc điều trị các cơn bùng phát bệnh trong thai kỳ được thảo luận bên dưới. (Xem ‘Quản lý các cơn bùng phát SLE’ bên dưới.)
Các kết cục thai kỳ bất lợi
Mang thai ở bệnh nhân SLE có liên quan đến nguy cơ biến chứng cao hơn so với phụ nữ khỏe mạnh. Ví dụ, một nghiên cứu cắt ngang lớn bao gồm 13.555 trường hợp mang thai ở bệnh nhân SLE đã xác định tỷ lệ tăng từ hai đến bốn lần các biến chứng sản khoa khác nhau (bao gồm chuyển dạ sinh non, mổ lấy thai không kế hoạch, hạn chế tăng trưởng thai nhi, tiền sản giật và băng cơn giật tiền sản) ở phụ nữ mắc SLE so với những người không mắc SLE 11. Tỷ lệ biến chứng thai kỳ, bao gồm cả tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân SLE, có thể giảm theo thời gian dựa trên dữ liệu từ một nghiên cứu lớn dựa trên quần thể; tuy nhiên, tỷ lệ này vẫn cao hơn đối với những người mắc SLE so với những người không mắc SLE 12.
Một số yếu tố dự đoán các kết cục thai kỳ bất lợi ở phụ nữ mắc SLE đã được xác định và bao gồm bệnh hoạt động 1,5,13, là phụ nữ mang thai lần đầu 9, sử dụng thuốc chống tăng huyết áp, viêm thận lupus (hoạt động hoặc tiền sử) 14, sự hiện diện của kháng thể kháng phospholipid (aPLs), và giảm tiểu cầu 15,16. Tỷ lệ kết cục thai kỳ bất lợi cũng khác nhau tùy theo chủng tộc và sắc tộc, với tỷ lệ biến chứng cao hơn ở bệnh nhân da đen so với bệnh nhân da trắng 17. Ví dụ, trong một nghiên cứu quan sát trên 385 bệnh nhân mang thai mắc SLE (49 phần trăm người da trắng không gốc Tây Ban Nha), nguy cơ kết cục thai kỳ bất lợi là 58 phần trăm ở nhóm bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ nhất định (bệnh nhân có kết quả xét nghiệm kháng đông lupus dương tính, hoặc tự nhận là không da trắng hoặc gốc Tây Ban Nha và sử dụng thuốc chống tăng huyết áp), so với 8 phần trăm ở nhóm không có yếu tố nguy cơ 16.
Mặc dù có những nguy cơ này, nhiều bệnh nhân SLE vẫn có thai kỳ không biến chứng. Ví dụ, trong một nghiên cứu quan sát trên 385 bệnh nhân, 81 phần trăm thai kỳ là không biến chứng khi bệnh nhân có hoạt động bệnh SLE không hoạt động hoặc nhẹ đến trung bình khi mang thai và không có tiền sử viêm thận lupus 16.
Phụ nữ mắc SLE đã ghép thận có kết cục thai kỳ tương tự như những người ghép thận khác 18, điều này được thảo luận riêng. (Xem “Sức khỏe tình dục và sinh sản sau khi ghép thận”, phần ‘Mang thai’.)
Thông tin chi tiết hơn về các kết cục thai kỳ bất lợi cụ thể được cung cấp dưới đây:
Nguy cơ cho người mẹ
Tiền sản giật – Tiền sản giật là một trong những biến chứng thai kỳ thường gặp nhất ở bệnh nhân SLE, xảy ra ở 16 đến 30 phần trăm thai kỳ SLE, so với 4,6 phần trăm thai kỳ trong quần thể sản khoa chung 1,19-21. Các yếu tố nguy cơ tiền sản giật ở bệnh nhân SLE bao gồm những yếu tố thấy ở người khỏe mạnh cũng như những yếu tố đặc hiệu cho bệnh nhân SLE, chẳng hạn như tiền sử viêm thận lupus hoạt động hoặc trước đó, mức độ bổ thể giảm 10, và giảm tiểu cầu. Dữ liệu về việc liệu aPLs có gây tiền sản giật hay không vẫn chưa rõ ràng 19,22, mặc dù hội chứng kháng phospholipid (APS) có liên quan đến tiền sản giật. (Xem “Tiền sản giật: Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán”, phần ‘Yếu tố nguy cơ’.)
Các biến chứng khác của người mẹ – Tỷ lệ tử vong của người mẹ và các biến chứng khác của người mẹ từ thai kỳ tăng lên ở những người mắc SLE. Trong một nghiên cứu đoàn hệ lớn bao gồm 13.555 trường hợp mang thai ở bệnh nhân SLE từ năm 2000 đến 2003, tỷ lệ tử vong của người mẹ cao hơn 20 lần ở bệnh nhân SLE so với những người không mắc SLE 11. Bệnh nhân SLE cũng có nguy cơ cao hơn đáng kể mắc huyết khối, nhiễm trùng, giảm tiểu cầu và truyền máu. Một số nghiên cứu hồi cứu khác đã phát hiện rằng bệnh nhân mang thai mắc SLE có tỷ lệ tăng cao huyết áp, sinh non, mổ lấy thai không kế hoạch, băng huyết sau sinh, huyết khối tĩnh mạch tử cung và suy thận cấp so với những người không mắc SLE 23,24. Các nghiên cứu tiếp theo đã cho thấy kết cục thai kỳ được cải thiện 24.
Kết cục thai kỳ bất lợi
Sảy thai và tử vong ở trẻ sơ sinh – Bệnh nhân SLE trong lịch sử có tỷ lệ sảy thai sớm và sảy thai muộn cao hơn, mặc dù tỷ lệ sảy thai ở quần thể này đã giảm trong những thập kỷ qua 5,14,25. Nhiều nghiên cứu đương đại nhóm tất cả các trường hợp mất thai từ giai đoạn phôi (lên đến 9 đến 10 tuần thai) đến thai chết lưu (thai chết từ 20 tuần trở lên) dưới thuật ngữ “mất thai”, khiến việc diễn giải nguy cơ sảy thai sớm so với tử vong thai nhi muộn trở nên khó khăn. Ước tính 5 đến 23 phần trăm thai kỳ ở bệnh nhân SLE kết thúc bằng mất thai hoặc tử vong sơ sinh 16,26. Để so sánh, ước tính nguy cơ mất thai của quần thể chung dao động từ 8 đến 20 phần trăm 27,28.
Ảnh hưởng của SLE đối với sảy thai sớm (chết phôi) là gây tranh cãi, với khả năng tăng nguy cơ nhẹ. Tuy nhiên, bệnh nhân SLE có nguy cơ tử vong thai nhi cao hơn sau 10 tuần, đặc biệt khi có SLE hoạt động, viêm thận lupus và hội chứng kháng phospholipid (APS) 3. Ở bệnh nhân có hoạt động bệnh cao (được đo bằng đánh giá toàn thể của bác sĩ), nguy cơ mất thai có thể cao gấp ba lần so với những người có hoạt động bệnh thấp 5.
Tỷ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh cũng có thể cao hơn ở trẻ sinh cho bệnh nhân SLE, mặc dù nguy cơ tuyệt đối có vẻ thấp và có thể liên quan đến các biến chứng của sinh non. Trong một nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu về trẻ sơ sinh sinh từ năm 1987 đến năm 2014, tử vong dưới hai tuổi xảy ra ở 1,1 phần trăm trẻ sinh cho bệnh nhân SLE so với 0,6 phần trăm trẻ sinh cho bệnh nhân không mắc SLE hoặc viêm khớp dạng thấp (nguy cơ tương đối [RR] 2,11, 95% CI 1,21-3,67) 29.
Sinh non – Sinh non là biến chứng sản khoa phổ biến nhất ở bệnh nhân SLE. Tỷ lệ báo cáo sinh non dao động từ 15 đến 50 phần trăm, với tỷ lệ mắc tăng ở phụ nữ mang thai mắc viêm thận lupus và/hoặc hoạt động bệnh cao, so với 12 phần trăm thai kỳ trong quần thể sản khoa chung của Hoa Kỳ 5,8,19. Một đánh giá hệ thống và phân tích tổng hợp các nghiên cứu được công bố từ năm 1995 đến năm 2021 báo cáo tỷ lệ sinh non trung bình là 31 phần trăm (khoảng tin cậy 95% 0,14-0,50) trong thai kỳ ở phụ nữ mắc SLE; số ca sinh non tự nhiên và sinh non có chỉ định xấp xỉ bằng nhau 30. Nghiên cứu này có những hạn chế đáng kể, bao gồm việc thiếu báo cáo về hoạt động bệnh SLE hoặc phơi nhiễm thuốc, cũng như bao gồm dữ liệu không đương đại. Đối với bệnh nhân SLE, phần lớn các trường hợp sinh non là do tiền sản giật hoặc hoạt động SLE của người mẹ 31. Sự hiện diện của viêm thận lupus và bệnh hoạt động là những yếu tố dự đoán mạnh nhất cho việc sinh sớm 3,14,20. Tỷ lệ sinh non có khả năng tốt hơn ở những người không có các yếu tố nguy cơ đó 16.
Hạn chế tăng trưởng thai nhi và cân nặng khi sinh thấp – Khoảng 10 đến 30 phần trăm thai kỳ ở bệnh nhân SLE bị biến chứng bởi hạn chế tăng trưởng thai nhi và trẻ sơ sinh nhỏ so với khoảng 10 phần trăm thai kỳ trong quần thể sản khoa chung 3,8,32. Giống như các biến chứng khác, nguy cơ cao hơn khi có SLE hoạt động, tăng huyết áp và viêm thận lupus 7. Cân nặng khi sinh thấp ở mọi tuổi thai cũng phổ biến hơn ở bệnh nhân SLE 23,29.
Lupus sơ sinh (NL) – NL là một bệnh tự miễn được truyền thụ thụ động xảy ra ở một số trẻ sơ sinh sinh cho các bà mẹ có kháng thể anti-Ro/SSA hoặc anti-La/SSB, những người có thể hoặc không mang chẩn đoán SLE hoặc bệnh Sjögren. Các biểu hiện chính của NL là da và tim, nhưng các biểu hiện khác của NL bao gồm các bất thường về máu và gan. Biến chứng nghiêm trọng nhất trong NL là block nhĩ thất hoàn toàn bẩm sinh, xảy ra ở khoảng 2 phần trăm trẻ sinh cho phụ nữ mang thai lần đầu có kháng thể anti-Ro/SSA 33 và có vẻ phổ biến nhất trong trường hợp kháng thể anti-Ro52. Khi bệnh nhân có tiền sử mang thai trước bị biến chứng bởi NL da hoặc block nhĩ thất hoàn toàn bẩm sinh, nguy cơ block nhĩ thất hoàn toàn trong các lần mang thai sau tăng lên 10 đến 15 phần trăm và 16 đến 18 phần trăm, tương ứng 34-36. Thông tin chi tiết hơn về kháng thể anti-Ro/SSA và anti-La/SSB và bệnh sinh, biểu hiện lâm sàng, sàng lọc, phòng ngừa và điều trị NL được cung cấp riêng:
Nguy cơ bổ sung cho thai nhi và trẻ sơ sinh – Dữ liệu còn lẫn lộn về việc liệu SLE có gây ra các nguy cơ bổ sung cho thai nhi và trẻ sơ sinh hay không. Một số nghiên cứu đã không tìm thấy tỷ lệ tăng các dị tật bẩm sinh có thể xác định được 37,38. Tuy nhiên, một phân tích lớn dựa trên quần thể của hồ sơ xuất viện bệnh viện cho thấy mã thanh toán cho các dị tật bẩm sinh phổ biến hơn ở trẻ sơ sinh sinh cho người mắc SLE so với trẻ sơ sinh sinh cho người không mắc SLE hoặc viêm khớp dạng thấp (lần lượt là 9,1 so với 6,3 phần trăm). Một số nghiên cứu đã phát hiện rằng khó khăn trong học tập có thể thường xuyên hơn ở trẻ em sinh cho các bà mẹ mắc SLE, trong khi những nghiên cứu khác báo cáo kết quả phát triển thần kinh tương tự ở trẻ em của các bà mẹ mắc SLE và ở trẻ em của các bà mẹ không mắc SLE 39-42.
LẬP KẾ HOẠCH THAI HI SINH
Lập kế hoạch mang thai cho bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống (SLE) cho phép thời gian xác định xem thai kỳ có thể gây ra nguy cơ cao không thể chấp nhận được cho mẹ hoặc thai nhi hay không, giảm thiểu các yếu tố có thể ảnh hưởng bất lợi đến kết quả mang thai (ví dụ: bệnh đang hoạt động, sử dụng một số loại thuốc nhất định), và đảm bảo các yếu tố bảo vệ đã được thiết lập (ví dụ: sử dụng hydroxychloroquine [HCQ]) (thuật toán 1).
Phương pháp tiếp cận của chúng tôi đối với việc lập kế hoạch và quản lý thai kỳ ở bệnh SLE nhìn chung phù hợp với các khuyến nghị được phát triển bởi Liên minh Châu Âu của các Hiệp hội về Cơ xương khớp (EULAR; trước đây gọi là Liên đoàn Châu Âu Chống Viêm khớp) 43 và Trường Cao đẳng Đông y Hoa Kỳ (ACR) 44.
Một thảo luận chung hơn về chăm sóc tiền thai kỳ và đánh giá nguy cơ ở tất cả phụ nữ được trình bày riêng. (Xem “Khám phòng trước khi mang thai”.)
Đánh giá cơ bản
Đánh giá tiền mang thai là cần thiết ở bệnh nhân SLE để xác định xem thai kỳ có thể gây ra nguy cơ cao không thể chấp nhận được cho mẹ hoặc thai nhi hay không. Việc đánh giá của chúng tôi tập trung vào các yếu tố sau:
Tiền sử bệnh nhân
Kết quả sản khoa trước đây – Các kết quả sản khoa trước đây nên được xem xét với sự chú ý đặc biệt đến bất kỳ tiền sử nào về thai nhi nhỏ so với tuổi thai, tiền sản giật, thai chết lưu, sảy thai hoặc sinh non.
Hoạt động bệnh SLE – Các bác sĩ lâm sàng nên đánh giá tiền sử hoạt động bệnh SLE của bệnh nhân và bất kỳ triệu chứng gần đây nào gợi ý bệnh đang hoạt động. Mức độ nghiêm trọng tăng lên của bệnh mẹ, đặc biệt là giảm bạch cầu và giảm tiểu cầu, tăng huyết áp, hoặc tổn thương thận, phổi hoặc tim, thường tương quan với nguy cơ cao hơn cho cả mẹ và thai nhi trong thai kỳ. SLE hoạt động tại thời điểm thụ thai là yếu tố dự đoán mạnh mẽ các kết quả sản khoa và mẹ bất lợi 1,5,13. Phương pháp đánh giá hoạt động và mức độ nghiêm trọng của SLE được thảo luận riêng. (Xem “Lupus ban đỏ hệ thống ở người lớn: Tổng quan về quản lý và tiên lượng”, phần ‘Đánh giá hoạt động bệnh’.)
Biến chứng SLE và các bệnh đi kèm – Các bác sĩ lâm sàng nên hỏi về tiền sử của một số biến chứng SLE có thể gây ra kết quả thai kỳ bất lợi, chẳng hạn như hội chứng kháng phospholipid (APS) và viêm thận lupus. Các bệnh lý đi kèm như đột quỵ gần đây, bệnh tim, tăng huyết áp phổi, bệnh phổi kẽ nặng và suy giảm chức năng thận nặng có thể báo trước kết quả thai kỳ kém cho cả mẹ và thai nhi.
Khám thể chất – Chúng tôi thực hiện khám thể chất toàn diện để tìm bằng chứng về SLE hoạt động và các biến chứng tiềm ẩn. (Xem “Lupus ban đỏ hệ thống ở người lớn: Tổng quan về quản lý và tiên lượng”, phần ‘Tiền sử và khám thể chất’.)
Xét nghiệm phòng thí nghiệm – Ngoài các xét nghiệm tiền mang thai thông thường (xem “Khám tại phòng trước khi mang thai”, phần ‘Đánh giá phòng thí nghiệm’), chúng tôi kiểm tra các xét nghiệm phòng thí nghiệm sau để đánh giá hoạt động bệnh và sàng lọc sự hiện diện của các kháng thể có thể ảnh hưởng đến việc quản lý thai kỳ (xem “Lupus ban đỏ hệ thống ở người lớn: Tổng quan về quản lý và tiên lượng”, phần ‘Đánh giá phòng thí nghiệm’):
Công thức máu toàn phần (CBC)
Xét nghiệm chức năng thận (creatinine, phân tích nước tiểu kèm kiểm tra cặn nước tiểu, tỷ lệ protein/creatinine nước tiểu điểm)
Xét nghiệm chức năng gan
Tốc độ lắng hồng cầu (ESR) và protein phản ứng C (CRP)
Kháng thể kháng axit deoxyribonucleic axit chuỗi kép (dsDNA)
Bổ thể (CH50, hoặc C3 và C4)
Kháng thể kháng Ro/SSA và kháng La/SSB, vì các kháng thể này có thể gây lupus sơ sinh (NL) 45
Kháng thể kháng phospholipid bao gồm kháng đông lupus (LA), kháng thể kháng cardiolipin (aCL), và kháng thể kháng glycoprotein beta2 (anti-beta2GPI) 44
Tư vấn tiền mang thai
Bệnh nhân mắc SLE đang cân nhắc mang thai nên được tư vấn về các vấn đề thường gặp trong thai kỳ, các nguy cơ bệnh tật và tử vong đối với cả mẹ và thai nhi liên quan đến thai kỳ, và hồ sơ nguy cơ cá nhân của họ. Lý tưởng nhất, việc tư vấn nên được thực hiện bởi bác sĩ cơ xương khớp, chuyên gia y học mẹ và thai nhi, và nếu cần, các chuyên khoa phụ liên quan khác (ví dụ: huyết học đối với người mắc APS, thận học đối với người mắc viêm thận lupus).
Tư vấn tiền mang thai nên giải quyết các vấn đề sau:
Khả năng sinh sản – Khả năng sinh sản ở bệnh nhân SLE dường như không bị thay đổi bởi bản thân bệnh; tuy nhiên, tình trạng giảm dự trữ buồng trứng có thể xảy ra ở phụ nữ tiếp xúc với cyclophosphamide. (Xem “Cyclophosphamide trong bệnh lý cơ xương: Nguyên tắc chung về sử dụng và độc tính”, phần ‘Rối loạn chức năng buồng trứng’.)
Thời điểm thụ thai – Lý tưởng nhất, hoạt động bệnh SLE nên ở trạng thái thuyên giảm trong sáu tháng bằng các loại thuốc tương thích với thai kỳ trước khi bệnh nhân SLE cố gắng thụ thai.
Quản lý thuốc – Chúng tôi xem xét các nguy cơ tiềm ẩn của bất kỳ loại thuốc nào mà bệnh nhân đang dùng và điều chỉnh liệu pháp khi cần thiết để giảm thiểu nguy cơ cho thai nhi. Chúng tôi cũng tư vấn cho bệnh nhân về tầm quan trọng của việc dùng thuốc đều đặn trong thai kỳ, đặc biệt là HCQ. (Xem ‘Quản lý thuốc’ bên dưới.)
Kết quả mang thai – Chúng tôi thảo luận về các nguy cơ của các kết quả thai kỳ bất lợi như sinh non, hạn chế tăng trưởng thai nhi và mất thai. Đối với bệnh nhân có kháng thể anti-Ro/SSA và/hoặc anti-La/SSB dương tính, chúng tôi cũng thảo luận về nguy cơ NL. (Xem ‘Các kết quả thai kỳ bất lợi’ ở trên.)
Nguy cơ cho mẹ – Chúng tôi thảo luận về các nguy cơ cho mẹ khi mang thai và sinh nở, chẳng hạn như bùng phát SLE, tiền sản giật và sinh mổ không theo kế hoạch. (Xem ‘Nguy cơ mang thai’ ở trên.)
Tác động của các bệnh đi kèm – Một số biểu hiện của SLE có thể làm tăng khả năng xảy ra các kết quả thai kỳ bất lợi khác nhau và đòi hỏi thay đổi trong theo dõi và/hoặc điều trị, bao gồm viêm thận lupus, sự hiện diện của một số tự kháng thể nhất định (ví dụ: anti-Ro/SSA, anti-La/SSB, và/hoặc aPL), và APS. Đối với bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính, tư vấn nên bao gồm nguy cơ suy giảm chức năng thận tạm thời hoặc vĩnh viễn. Các vấn đề này được thảo luận chi tiết riêng biệt:
(Xem “Lupus sơ sinh: Dịch tễ học, sinh bệnh học, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”, phần ‘Trước khi sinh’.)
Phương pháp tránh thai – Nếu cần, chúng tôi xem xét các lựa chọn tiềm năng để tránh thai (ví dụ: khi bệnh nhân chưa sẵn sàng thụ thai, hoặc để xem xét sau sinh). (Xem “Tiếp cận tránh thai ở phụ nữ mắc lupus ban đỏ hệ thống”.)
Phụ nữ mắc SLE đang hoạt động hoặc các bệnh đi kèm đáng lo ngại khác nên được tư vấn cẩn thận về nguy cơ mang thai. Chúng tôi trình bày các lựa chọn thay thế như người mang thai hộ và nhận nuôi và cung cấp các biện pháp tránh thai. Nếu bệnh nhân chọn mang thai, họ nên được theo dõi theo phương pháp đa ngành tại một trung tâm nguy cơ cao 2,45.
Quản lý thuốc
Tất cả các loại thuốc phải được xem xét và điều chỉnh trước khi thụ thai nhằm mục đích duy trì kiểm soát bệnh bằng các loại thuốc có hồ sơ an toàn tốt nhất trong thai kỳ. (Xem “Chăm sóc tiền sản: Giáo dục bệnh nhân, nâng cao sức khỏe và độ an toàn của các loại thuốc thường dùng”, phần về ‘Nguyên tắc chung liên quan đến việc sử dụng thuốc trong thai kỳ’.)
Cách tiếp cận chung
Mặc dù một số loại thuốc được sử dụng để điều trị SLE có khả năng gây hại hoặc chống chỉ định trong thai kỳ, nhưng nhiều loại lại an toàn. Phụ nữ đang cân nhắc mang thai lý tưởng nhất là tiếp tục điều trị tương thích với thai kỳ và duy trì điều trị này trong suốt thai kỳ. Chúng tôi khuyên bệnh nhân rằng việc ngưng thuốc dùng để kiểm soát hoạt động bệnh làm tăng nguy cơ bùng phát SLE và các biến chứng thai kỳ.
Tổng quan về các loại thuốc phổ biến được sử dụng ở bệnh nhân SLE được cung cấp trong bảng (table 1), bảng này nhóm các loại thuốc dựa trên nguy cơ gây hại thành các danh mục sau:
Có thể sử dụng chọn lọc trong thai kỳ – Những loại thuốc này có hồ sơ an toàn hợp lý trong thai kỳ, và việc sử dụng chúng có thể chấp nhận được nếu cần thiết để kiểm soát các biểu hiện hoặc biến chứng của SLE trong quá trình thụ thai và mang thai. Tuy nhiên, mỗi loại đều có nguy cơ nhỏ gây hại cho thai nhi và có thể có những giới hạn nhất định trong việc sử dụng.
Sử dụng chọn lọc với thận trọng trong thai kỳ – Nhiều loại thuốc có dữ liệu hạn chế trong thai kỳ và/hoặc có liên quan đến nguy cơ tăng cao đối với thai nhi. Trong một số trường hợp nhất định, các loại thuốc này vẫn có thể được sử dụng trong thai kỳ nếu lợi ích tiềm năng (ví dụ: duy trì kiểm soát bệnh hoặc điều trị đợt bùng phát bệnh) lớn hơn nguy cơ.
Chống chỉ định trong thai kỳ – Một số loại thuốc rõ ràng có liên quan đến các kết cục bất lợi cho thai nhi và nên tránh trong thai kỳ. Rất hiếm khi, một số loại thuốc vẫn có thể được sử dụng trong các tình huống đe dọa tính mạng.
Thông tin chi tiết về việc sử dụng các loại thuốc phổ biến ở bệnh nhân SLE mang thai được cung cấp riêng. (Xem “Safety of rheumatic disease medication use during pregcy and lactation”.)
Hydroxychloroquine
Đối với hầu hết các bệnh nhân mang thai mắc SLE, chúng tôi đề nghị tiếp tục dùng HCQ để giảm nguy cơ bùng phát SLE. Liều dùng, tác dụng phụ, chống chỉ định và theo dõi HCQ, bao gồm cả khả năng kiểm tra mức độ thuốc, được thảo luận ở nơi khác. (Xem “Thuốc kháng malaria trong điều trị bệnh thấp khớp”.)
Một số nghiên cứu đã chứng minh ít đợt bùng phát bệnh và kết quả tốt hơn ở những bệnh nhân tiếp tục dùng HCQ trong thai kỳ 6,46-51. Ví dụ bao gồm:
Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên bao gồm 20 bệnh nhân mang thai liên tiếp mắc SLE, những bệnh nhân dùng HCQ có mức giảm yêu cầu prednisone lớn hơn và điểm hoạt động bệnh sau sinh thấp hơn so với những người dùng giả dược 48. Tuy nhiên, không có sự khác biệt về tỷ lệ bùng phát bệnh giữa các nhóm.
Trong một nghiên cứu tiền cứu về 257 thai kỳ ở 197 bệnh nhân mắc SLE, việc ngưng HCQ trong thai kỳ có liên quan đến tỷ lệ bùng phát cao hơn so với việc tiếp tục hoặc không dùng HCQ 6. Hoạt động bệnh cao xảy ra ở số thai kỳ gấp đôi so với những trường hợp HCQ được tiếp tục dùng.
Một số dữ liệu cho thấy sự giảm tỷ lệ xuất hiện block tim bẩm sinh ở thai nhi có nguy cơ cao của các bà mẹ có kháng thể anti-Ro/SSA và anti-La/SSB tiếp xúc với HCQ 52.
Mặc dù HCQ từ lâu đã được coi là an toàn khi sử dụng trong thai kỳ, một nghiên cứu cho thấy nguy cơ tăng nhỏ về dị tật bẩm sinh (tỷ số chênh [OR] 1.3) với liều hàng ngày trên 400 mg trong tam cá nguyệt thứ nhất, mặc dù mối liên hệ này không được thấy khi liều dưới 400 mg 51,53. Tuy nhiên, không xác định được kiểu dị tật cụ thể nào, và các yếu tố gây nhiễu khác như các loại thuốc khác, rượu, hút thuốc và sử dụng ma túy bất hợp pháp đã không được tính đến trong nghiên cứu này 54. Thảo luận chi tiết hơn về mức độ an toàn tương đối của HCQ trong thai kỳ có thể được tìm thấy ở nơi khác. (Xem “An toàn của việc sử dụng thuốc bệnh thấp khớp trong thai kỳ và cho con bú”, phần về ‘Hydroxychloroquine’.)
QUẢN LÝ TRONG THAI KỲ
Các vấn đề liên quan đến việc quản lý lupus ban đỏ hệ thống (SLE) trong thai kỳ được trình bày dưới đây (bảng 2). Chăm sóc tối ưu cho bệnh nhân SLE trong thai kỳ đòi hỏi sự phối hợp và hợp tác của toàn bộ đội ngũ y tế của bệnh nhân, bao gồm bác sĩ chuyên khoa cơ xương khớp và bác sĩ sản khoa có kinh nghiệm chăm sóc các bà mẹ có nguy cơ cao, chẳng hạn như chuyên gia y học thai nhi mẹ.
Theo dõi hoạt động của SLE
Khi mang thai được xác nhận, bệnh nhân SLE cần được theo dõi định kỳ về hoạt động của bệnh.
Tần suất theo dõi – Hoạt động bệnh cần được đánh giá bởi bác sĩ chuyên khoa thấp khớp ít nhất một lần mỗi tam cá nguyệt và thường xuyên hơn nếu bệnh đang hoạt động.
Đánh giá lâm sàng – Chúng tôi thực hiện tiền sử bệnh chi tiết và khám thực thể toàn diện, bao gồm đo huyết áp, để tìm bằng chứng về hoạt động và biến chứng của bệnh SLE. Chi tiết này được mô tả riêng. (Xem “Lupus ban đỏ hệ thống ở người lớn: Tổng quan về quản lý và tiên lượng”, phần ‘Tiền sử và khám thực thể’.)
Xét nghiệm phòng thí nghiệm – Mặc dù chúng tôi thường gửi cùng một bộ xét nghiệm để đánh giá hoạt động bệnh SLE ở bệnh nhân mang thai và không mang thai, nhưng kết quả của một số xét nghiệm ở bệnh nhân mang thai phải được diễn giải thận trọng. Điều này là do những thay đổi sinh lý của thai kỳ có thể trùng lặp hoặc che giấu các dấu hiệu của SLE đang hoạt động khi đánh giá trong phòng thí nghiệm. Đối với những bệnh nhân có bằng chứng tăng dsDNA hoặc giảm mức bổ thể, nhưng vẫn không có triệu chứng, chúng tôi theo dõi chặt chẽ nhưng không bắt đầu điều trị chỉ dựa trên các phát hiện huyết thanh học.
Cách tiếp cận chung đối với xét nghiệm phòng thí nghiệm để theo dõi hoạt động bệnh SLE và diễn giải các xét nghiệm được cung cấp riêng; các vấn đề liên quan đến thai kỳ được tóm tắt dưới đây (xem “Lupus ban đỏ hệ thống ở người lớn: Tổng quan về quản lý và tiên lượng”, phần ‘Đánh giá phòng thí nghiệm’):
Công thức máu toàn phần (CBC) – Bệnh nhân SLE đang hoạt động có thể bị một hoặc nhiều tình trạng giảm tế bào máu, từ nhẹ đến nặng. Bệnh nhân mang thai cũng có thể bị thiếu máu nhẹ và/hoặc giảm tiểu cầu nhẹ. Số lượng bạch cầu (WBC) có thể là một đặc điểm phân biệt hữu ích vì giảm bạch cầu (đặc biệt là giảm lympho) phổ biến trong các đợt bùng phát SLE, trong khi tăng bạch cầu trung tính nhẹ thường thấy ở bệnh nhân mang thai. (Xem “Sự thích nghi của người mẹ với thai kỳ: Thay đổi huyết học” và “Thiếu máu trong thai kỳ” và “Giảm tiểu cầu trong thai kỳ”.)
Xét nghiệm chức năng thận – Chúng tôi thường kiểm tra creatinine, phân tích nước tiểu kèm theo kiểm tra cặn nước tiểu, và tỷ lệ protein/creatinine nước tiểu tại một điểm (hoặc thu thập nước tiểu 24 giờ). Sự bài tiết protein tăng lên trong thai kỳ bình thường nhưng phải duy trì dưới 300 mg/24 giờ. Tỷ lệ protein/creatinine nước tiểu ban đầu (hoặc thu thập nước tiểu 24 giờ) có thể hữu ích trong việc phân biệt đợt bùng phát SLE với tiền sản giật và những thay đổi bình thường sau này trong thai kỳ. (Xem ‘Phân biệt tiền sản giật với đợt bùng phát SLE’ bên dưới và “Protein niệu trong thai kỳ: Chẩn đoán, chẩn đoán phân biệt và quản lý hội chứng thận hư”.)
Xét nghiệm chức năng gan – Các xét nghiệm chức năng gan tăng cao ở bệnh nhân SLE mang thai có thể chỉ ra đợt bùng phát bệnh SLE hoặc các biến chứng của thai kỳ như ứ mật nội gan, gan nhiễm mỡ cấp tính, hoặc hội chứng HELLP (tan máu, men gan tăng cao và tiểu cầu thấp). (Xem “Cách tiếp cận đánh giá bệnh nhân mang thai có xét nghiệm sinh hóa và chức năng gan tăng cao”.)
Tốc độ lắng hồng cầu (ESR) và Protein phản ứng C (CRP) – Bệnh nhân SLE đang hoạt động thường có mức ESR tăng và, ở mức độ thấp hơn, CRP. Cả ESR và CRP cũng có thể tăng trong thai kỳ; ESR thường tăng theo tuổi thai, trong khi mô hình của CRP thay đổi hơn. (Xem “Các phản ứng pha cấp tính”, phần ‘Tăng ESR’.)
Kháng thể anti-double stranded DNA (dsDNA) – Titer anti-dsDNA tăng cao thường báo hiệu sự gia tăng hoạt động bệnh SLE. Mức độ này không bị ảnh hưởng bởi thai kỳ.
Bổ thể (CH50, hoặc C3 và C4) – Mức bổ thể thường cao hơn trong thai kỳ 55. Sự gia tăng sinh lý này có thể che giấu sự giảm bổ thể dự kiến do SLE đang hoạt động. Do đó, xu hướng của mức bổ thể thường hữu ích hơn giá trị thực tế để theo dõi hoạt động bệnh SLE.
Nếu các xét nghiệm này chưa được kiểm tra trong quá trình đánh giá tiền thai, chúng tôi cũng lấy thêm kháng thể anti-Ro/SSA và anti-La/SSB và kháng thể kháng phospholipid (kháng thể LA, IgG và IgM kháng cardiolipin [aCL], và kháng thể IgG và IgM anti-beta2 glycoprotein I [anti-beta2GPI]) một lần tại lần đánh giá ban đầu. (Xem ‘Đánh giá cơ bản’ ở trên.)
Theo dõi mẹ và thai nhi
Lịch trình theo dõi tối ưu để đảm bảo sức khỏe của mẹ và thai nhi trong thai kỳ vẫn chưa được xác định. Bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ hoặc chỉ số tiên lượng kém sẽ cần được theo dõi thường xuyên hơn. Ngoài việc chăm sóc tiền sản thường quy, việc theo dõi thai nhi cho bệnh nhân SLE bao gồm:
Siêu âm để khảo sát giải phẫu và đánh giá sự phát triển của thai nhi cùng thể tích nước ối vào đầu tam cá nguyệt thứ hai. Việc này được thực hiện trước 20 tuần thai, thường là khoảng 18 tuần thai.
Siêu âm để đánh giá sự phát triển của thai nhi và suy chức năng nhau thai trong tam cá nguyệt thứ ba. Tần suất theo dõi sự phát triển của thai nhi sẽ phụ thuộc vào sức khỏe của mẹ và thai nhi nhưng thường được thực hiện khoảng bốn tuần một lần. Theo dõi thường xuyên hơn, bao gồm đo vận tốc Doppler, cũng được khuyến nghị nếu nghi ngờ hạn chế tăng trưởng hoặc suy chức năng nhau thai. (Xem “Hạn chế tăng trưởng thai nhi: Quản lý và kết quả thai kỳ”, phần ‘Chăm sóc tiền sản’.)
Xét nghiệm thai nhi bằng nghiệm pháp không căng thẳng và/hoặc hồ sơ sinh lý thai nhi trong bốn đến sáu tuần cuối thai kỳ được chỉ định ở hầu hết bệnh nhân SLE, với các kế hoạch theo dõi cá nhân dựa trên đánh giá thai nhi và mẹ. (Xem “Đánh giá thai nhi: Tổng quan các xét nghiệm tiền sản về sức khỏe thai nhi”.)
Bệnh nhân có kháng thể anti-Ro/SSA và/hoặc anti-La/SSB dương tính có nguy cơ tăng nhẹ bị block tim bẩm sinh (khoảng 2 phần trăm) 56. Việc theo dõi thai nhi về block tim là vấn đề gây tranh cãi và được thảo luận chi tiết ở nơi khác. (Xem “Lupus sơ sinh: Dịch tễ học, sinh bệnh học, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”, phần ‘Theo dõi thai nhi về block nhĩ thất’.)
Quản lý thuốc
Thuốc cần được xem xét về khả năng tương thích với thai kỳ và điều chỉnh khi cần thiết, như đã thực hiện trong tư vấn tiền mang thai (bảng 1). Cũng quan trọng là phải xem xét việc tuân thủ, đặc biệt vì thai kỳ có thể mang lại những thách thức mới khi dùng thuốc thường xuyên (ví dụ: buồn nôn và nôn mửa khi mang thai). Hydroxychloroquine (HCQ) thường được tiếp tục và aspirin được bổ sung cho hầu hết các bệnh nhân SLE mang thai. (Xem ‘Quản lý thuốc’ ở trên và ‘Aspirin cho phòng ngừa ban đầu’ ở dưới.)
Tiền sản giật
Aspirin để phòng ngừa ban đầu
Nguy cơ tiền sản giật ở bệnh nhân mắc SLE là từ 16 đến 30 phần trăm. Ở những bệnh nhân có nguy cơ tiền sản giật cao, bao gồm tất cả bệnh nhân mắc SLE, aspirin liều thấp đã được chứng minh là làm giảm nguy cơ tuyệt đối của bệnh khoảng 2 đến 5 phần trăm khi được bắt đầu giữa tuần 12 đến 16 thai kỳ 57,58. Việc sử dụng aspirin cho bệnh nhân mang thai mắc SLE phù hợp với khuyến nghị của Lực lượng Công tác Dịch vụ Phòng ngừa Hoa Kỳ 57. Thông tin chi tiết hơn về aspirin liều thấp để phòng ngừa tiền sản giật và tiền sản giật ở bệnh nhân mắc APS được thảo luận chi tiết ở nơi khác. (Xem “Tiền sản giật: Phòng ngừa” và “Hội chứng kháng phospholipid: Hàm ý sản khoa và quản lý trong thai kỳ”.)
Phân biệt tiền sản giật với cơn bùng phát SLE
Việc phân biệt tiền sản giật với cơn bùng phát SLE, đặc biệt là cơn bùng phát viêm thận lupus, có thể khó khăn. Cơn bùng phát viêm thận lupus trong thai kỳ có thể mô phỏng tiền sản giật, với tình trạng tăng protein niệu, suy giảm chức năng thận, tăng huyết áp và giảm tiểu cầu. Viêm thận lupus hoạt động và tiền sản giật cũng có thể xảy ra cùng lúc. Chẩn đoán sớm cả tiền sản giật và cơn bùng phát SLE là rất cần thiết để tránh các biến chứng nghiêm trọng có thể xảy ra với người mẹ.
Các đặc điểm lâm sàng có thể giúp phân biệt tiền sản giật và viêm thận lupus bao gồm:
Sự xuất hiện protein niệu, tăng huyết áp, giảm tiểu cầu và/hoặc suy giảm chức năng thận trước 20 tuần thai kỳ phù hợp hơn với viêm thận lupus.
Bằng chứng về hoạt động bệnh ở các cơ quan khác đôi khi có thể giúp phân biệt SLE với tiền sản giật.
Xét nghiệm phòng thí nghiệm có thể hữu ích, nhưng không phải lúc nào cũng vậy:
Viêm thận lupus thường liên quan đến protein niệu và/hoặc cặn nước tiểu hoạt động (tế bào hồng và bạch cầu và các trụ tế bào), trong khi tiền sản giật chỉ thấy protein niệu.
Các cơn bùng phát SLE có khả năng liên quan đến mức độ bổ thể thấp hoặc giảm và tăng tiêu đề kháng thể anti-dsDNA; so sánh, mức độ bổ thể thường, nhưng không phải lúc nào cũng vậy, bình thường hoặc tăng trong tiền sản giật 59-61.
Giảm tiểu cầu, hồng cầu hình lưỡi liềm, nồng độ men gan huyết thanh tăng và mức axit uric tăng hoặc tăng cao hơn nổi bật hơn trong tiền sản giật so với viêm thận lupus. Tuy nhiên, giảm tiểu cầu cũng có thể được thấy liên quan đến aPLs, huyết khối tiểu cầu tan và giảm tiểu cầu, mỗi loại có thể làm phức tạp thai kỳ ở phụ nữ mắc SLE.
Sinh thiết thận có thể giúp phân biệt hai tình trạng này, nhưng nguy cơ biến chứng cao hơn trong thai kỳ đã hạn chế việc sử dụng nó. (Xem “Tổn thương thận cấp trong thai kỳ”.)
Thông tin chi tiết hơn về biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và quản lý tiền sản giật được trình bày riêng. (Xem “Tiền sản giật: Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán” và “Tiền sản giật: Quản lý trước sinh và thời điểm sinh”.)
Quản lý các đợt bùng phát của SLE
Phương pháp điều trị
Việc điều trị SLE đang hoạt động ở bệnh nhân mang thai được hướng dẫn bởi mức độ nghiêm trọng và mức độ tổn thương cơ quan, tương tự như ở bệnh nhân không mang thai. Tuy nhiên, các lựa chọn điều trị bị hạn chế hơn vì một số liệu pháp ức chế miễn dịch có thể qua nhau thai và có khả năng gây hại cho thai nhi. Do đó, rủi ro của việc điều trị phải được cân nhắc so với rủi ro của SLE không được kiểm soát ảnh hưởng tiêu cực đến mẹ và/hoặc thai nhi. Rủi ro liên quan đến hoạt động bệnh SLE phụ thuộc vào tổn thương cơ quan cụ thể (ví dụ: viêm thận lupus) và mức độ bùng phát.
Đối với mục đích của chủ đề này, chúng tôi đã phân loại các loại biểu hiện bệnh SLE phổ biến thành các đợt bùng phát nhẹ, trung bình và nặng để đưa ra hướng dẫn chung về thời điểm lợi ích của việc sử dụng một số loại liệu pháp ức chế miễn dịch trong thai kỳ có thể vượt trội hơn các rủi ro tiềm ẩn. Tuy nhiên, bệnh nhân có thể phát triển các biểu hiện bệnh khác và/hoặc nhiều biến chứng, và việc điều trị phải được cá nhân hóa cho từng bệnh nhân. Các loại mức độ bùng phát ở bệnh nhân mang thai bao gồm những mục sau, tương tự như những mục chúng tôi đã nêu ở nơi khác đối với bệnh nhân không mang thai (xem “Lupus ban đỏ hệ thống ở người lớn: Tổng quan về quản lý và tiên lượng”, phần ‘Tăng cường liệu pháp dựa trên hoạt động và mức độ bệnh’):
Đợt bùng phát nhẹ
Đau khớp hoặc viêm khớp viêm nhẹ
Bệnh niêm mạc và da nhẹ (ví dụ: loét miệng, phát ban)
Đợt bùng phát trung bình
Viêm khớp viêm từ trung bình đến nặng
Bệnh niêm mạc và da từ trung bình đến nặng (ví dụ: lupus discoid)
Bệnh huyết học từ nhẹ đến trung bình (ví dụ: một hoặc nhiều tình trạng giảm tế bào máu nhẹ đến trung bình)
Đợt bùng phát nặng
Viêm thận lupus
Viêm màng ngoài tim
Bệnh phổi
Bệnh huyết học nặng (ví dụ: bất kỳ tình trạng giảm tế bào máu nặng hoặc giảm toàn bộ tế bào máu nào)
Bệnh hệ thần kinh trung ương
Hội chứng kháng phospholipid thảm khốc (CAPS)/bệnh vi mạch huyết khối (TMA)
Phương pháp tiếp cận chung của chúng tôi để điều trị các đợt bùng phát SLE trong thai kỳ được phác thảo trong thuật toán (thuật toán 2). Phương pháp tiếp cận này dựa trên ý kiến chuyên gia 62 và nhìn chung phù hợp với các khuyến nghị về việc sử dụng thuốc bệnh thấp khớp trong thai kỳ do Liên minh Châu Âu về các Hiệp hội về Thấp khớp (EULAR; trước đây gọi là Liên đoàn Châu Âu Chống Viêm khớp) 43 và Trường Cao đẳng Thấp khớp Hoa Kỳ (ACR) 44 phát triển. Không có thử nghiệm nào so sánh việc sử dụng các phác đồ ức chế miễn dịch khác nhau ở bệnh nhân SLE mang thai. Dữ liệu quan sát mô tả tính an toàn của các loại thuốc này trong thai kỳ được cung cấp ở nơi khác. (Xem “Tính an toàn của việc sử dụng thuốc bệnh thấp khớp trong thai kỳ và cho con bú”.)
Tình trạng bùng phát nhẹ
Đối với bệnh nhân bị bùng phát nhẹ SLE trong thai kỳ, chúng tôi bắt đầu bằng glucocorticoid đường uống không chứa fluorine. Liều lượng và thời gian chính xác sẽ phụ thuộc vào loại và mức độ nghiêm trọng của đợt bùng phát bệnh, nhưng thường ít hơn 20 mg/ngày prednisone hoặc chất tương đương. Do các tác dụng phụ tiềm ẩn của thuốc, chúng tôi cố gắng sử dụng liều glucocorticoid thấp nhất có thể kiểm soát triệu chứng trong thời gian ngắn nhất (lý tưởng là <10 mg/ngày prednisone hoặc chất tương đương). Glucocorticoid chứa fluorine (ví dụ, dexamethasone) thường được tránh vì chúng có khả năng vượt qua nhau thai cao hơn so với các chế phẩm không chứa fluorine (ví dụ, prednisone) và có thể liên quan đến tổn hại 43,63-65.
Việc sử dụng glucocorticoid trong thai kỳ, các tác dụng phụ và việc theo dõi glucocorticoid được thảo luận chi tiết ở nơi khác. (Xem “An toàn khi sử dụng thuốc bệnh lý thấp khớp trong thai kỳ và cho con bú”, phần ‘Glucocorticoid’ và “Các tác dụng phụ nghiêm trọng của glucocorticoid toàn thân”.)
Có thể bổ sung ức chế miễn dịch bằng azathioprine cho một số bệnh nhân bị bùng phát bệnh nhẹ (ví dụ: phát ban da, sưng khớp); sulfasalazine là một lựa chọn thay thế cho bệnh nhân bị viêm khớp. Các loại liệu pháp ức chế miễn dịch khác không nên được sử dụng trong thai kỳ do các tác dụng phụ tiềm ẩn (ví dụ: mycophenolate mofetil, methotrexate). Liều dùng, chống chỉ định, tác dụng phụ và theo dõi azathioprine và sulfasalazine, cũng như việc sử dụng chúng trong thai kỳ, được mô tả chi tiết ở nơi khác:
(Xem “An toàn khi sử dụng thuốc bệnh lý thấp khớp trong thai kỳ và cho con bú”, phần ‘Sulfasalazine’.)
Viêm bùng phát mức độ trung bình
Đối với bệnh nhân mang thai bị bùng phát bệnh SLE mức độ trung bình, chúng tôi bắt đầu bằng glucocorticoid đường uống không chứa fluorine như đối với các đợt bùng phát nhẹ. (Xem ‘Viêm bùng phát nhẹ’ ở trên.)
Ngoài ra, đối với hầu hết bệnh nhân bị bùng phát SLE mức độ trung bình trong thai kỳ, chúng tôi bổ sung azathioprine thay vì chỉ dùng glucocorticoid. Sulfasalazine là một lựa chọn thay thế cho bệnh nhân bị viêm khớp. Liều dùng, tác dụng phụ và theo dõi các thuốc này tương tự ở bệnh nhân mang thai và không mang thai và được thảo luận chi tiết ở nơi khác. (Xem “Dược lý và tác dụng phụ của azathioprine khi sử dụng trong các bệnh thấp khớp” và “Sulfasalazine: Dược lý, dùng thuốc và tác dụng phụ trong điều trị viêm khớp dạng thấp”.)
Một số sinh học (biologics) cũng đôi khi được sử dụng cho bệnh nhân bị bùng phát SLE mức độ trung bình không đáp ứng với liệu pháp ban đầu bằng glucocorticoid và azathioprine. Loại sinh học tối ưu phụ thuộc vào các biểu hiện bệnh cụ thể, nhưng các khả năng ở bệnh nhân mang thai bao gồm abatacept, anifrolumab, belimumab, và rituximab. Mặc dù dữ liệu về độ an toàn của tất cả các sinh học trong thai kỳ còn hạn chế, các loại thuốc này có thể được sử dụng an toàn qua quá trình mang thai và tam cá nguyệt thứ nhất vì chúng không qua nhau thai đáng kể cho đến tam cá nguyệt thứ hai. Việc lựa chọn thuốc, liều dùng và theo dõi tương tự khi các tác nhân này được sử dụng ở bệnh nhân mang thai hoặc không mang thai và được mô tả chi tiết ở nơi khác. (Xem “Lupus ban đỏ hệ thống ở người lớn: Tổng quan về quản lý và tiên lượng”, phần ‘Tiếp cận liệu pháp thuốc’.)
Việc sử dụng các loại thuốc này trong thai kỳ được tóm tắt trong bảng (bảng 1) và được mô tả chi tiết ở nơi khác:
(Xem “An toàn khi sử dụng thuốc bệnh thấp khớp trong thai kỳ và cho con bú”, phần ‘Glucocorticoids’.)
Các đợt bùng phát nặng
Bệnh nhân mang thai bị bùng phát bệnh SLE nặng thường cần điều trị bằng glucocorticoid không chứa fluorine, azathioprine, và liệu pháp ức chế miễn dịch và/hoặc điều chỉnh miễn dịch bổ sung. Các biểu hiện bệnh cụ thể sẽ hướng dẫn việc lựa chọn liệu pháp sinh học và nhu cầu tiềm năng về các liệu pháp bổ sung.
Glucocorticoid – Liều glucocorticoid thường cao hơn đối với bệnh nhân bị bùng phát nặng (tức là >20 mg/ngày prednisone hoặc chất tương đương); có thể cần steroid liều xung (tức là methylprednisolone 1 g/ngày trong ba ngày) nếu đợt bùng phát gây ra nguy cơ nghiêm trọng cho sức khỏe của bệnh nhân. Giống như các loại đợt bùng phát khác, phác đồ glucocorticoid cụ thể phụ thuộc vào loại và mức độ nghiêm trọng của các biểu hiện bệnh, và mục tiêu là đưa liều thấp nhất trong thời gian ngắn nhất có thể để kiểm soát bệnh. Các tác dụng phụ và theo dõi glucocorticoid cũng như việc sử dụng chúng khi mang thai được thảo luận chi tiết ở nơi khác. (Xem “Các tác dụng phụ nghiêm trọng của glucocorticoid toàn thân” và “An toàn khi sử dụng thuốc bệnh thấp khớp trong thai kỳ và cho con bú”, phần ‘Glucocorticoid’.)
Azathioprine – Azathioprine được bổ sung trừ khi có chống chỉ định. Liều dùng, tác dụng phụ và theo dõi azathioprine thường giống nhau ở bệnh nhân mang thai và không mang thai và được thảo luận chi tiết ở nơi khác. (Xem “Dược lý và tác dụng phụ của azathioprine khi sử dụng trong bệnh thấp khớp” và “An toàn khi sử dụng thuốc bệnh thấp khớp trong thai kỳ và cho con bú”, phần ‘Azathioprine và 6-mercaptopurine’.)
Các liệu pháp bổ sung – Bệnh nhân bị bệnh nặng cần liệu pháp ức chế và/hoặc điều chỉnh miễn dịch ngoài glucocorticoid và azathioprine. Loại liệu pháp tối ưu để bổ sung phụ thuộc vào các biểu hiện bệnh cụ thể. Cách tiếp cận để lựa chọn liệu pháp ở bệnh nhân mang thai tương tự như ở bệnh nhân không mang thai, được mô tả riêng. (Xem “Lupus ban đỏ hệ thống ở người lớn: Tổng quan về quản lý và tiên lượng”, phần ‘Tiếp cận liệu pháp thuốc’.)
Các liệu pháp bổ sung có thể được sử dụng an toàn hoặc chọn lọc trong thai kỳ bao gồm:
Cyclosporine hoặc tacrolimus (ví dụ: tacrolimus cho viêm thận lupus)
Globulin miễn dịch tĩnh mạch (IVIG; ví dụ: cho thiếu máu tán huyết tự miễn, giảm tiểu cầu và/hoặc phát ban)
Liệu pháp sinh học – Như đã lưu ý ở trên, dữ liệu về độ an toàn của việc sử dụng liệu pháp sinh học trong thai kỳ còn hạn chế, nhưng chúng có thể được sử dụng an toàn qua quá trình thụ thai và tam cá nguyệt đầu (xem ‘Các đợt bùng phát vừa’ ở trên). Trong bệnh nặng, đe dọa tính mạng, có thể xem xét việc tiếp tục sử dụng các chất sinh học trong suốt thai kỳ. Các ví dụ về chất sinh học có thể được sử dụng bao gồm:
Belimumab (ví dụ: cho viêm thận lupus)
Rituximab (ví dụ: cho giảm tế bào máu nặng)
Anakinra, rilonacept, hoặc canakinumab (ví dụ: cho viêm màng ngoài tim)
Eculizumab (ví dụ: cho TMA)
Việc sử dụng các loại thuốc này trong thai kỳ cũng được mô tả chi tiết ở nơi khác. (Xem “An toàn khi sử dụng thuốc bệnh thấp khớp trong thai kỳ và cho con bú”, phần ‘Các chất sinh học có dữ liệu hạn chế’.)
Liệu pháp bổ sung cho các biểu hiện bệnh cụ thể – Một số loại đợt bùng phát cũng sẽ yêu cầu liệu pháp ngoài ức chế miễn dịch (ví dụ: chống đông máu cho bệnh nhân CAPS, chọc màng ngoài tim cho viêm màng ngoài tim có bằng chứng suy giảm huyết động). Thảo luận chi tiết về điều trị các biểu hiện lâm sàng cụ thể thấy trong đợt bùng phát SLE nặng được cung cấp riêng (xem các chủ đề biểu hiện bệnh thích hợp).
Điều chỉnh liệu pháp trong thời kỳ sau sinh
Đối với bệnh nhân bị bùng phát bệnh SLE trong thai kỳ, dẫn đến việc điều chỉnh thuốc, việc điều chỉnh liệu pháp ức chế miễn dịch trong thời kỳ sau sinh phụ thuộc vào nhiều yếu tố, chẳng hạn như mức độ kiểm soát bệnh trên phác đồ mới, mức độ nghiêm trọng của bất kỳ hoạt động bệnh còn sót lại nào, sự hiện diện của bất kỳ tác dụng phụ nào của thuốc, và sở thích cho con bú của bệnh nhân. Ví dụ, một bệnh nhân sau sinh không cho con bú và bị viêm thận lupus đang bùng phát mặc dù đã được điều trị bằng glucocorticoid, azathioprine, và tacrolimus có thể được hưởng lợi từ việc chuyển sang các loại thuốc chống chỉ định trong thai kỳ (ví dụ, mycophenolate mofetil, voclosporin, cyclophosphamide). Ngược lại, một bệnh nhân bị viêm khớp bùng phát mức độ trung bình và hiện đang trong giai đoạn thuyên giảm không dùng glucocorticoid sau khi bắt đầu azathioprine có thể sẽ tiếp tục azathioprine trong thời kỳ sau sinh và xem xét giảm liều thuốc sau một thời gian thuyên giảm kéo dài (ví dụ, sáu tháng).
QUẢN LÝ SAU SINH
Bệnh nhân sau sinh mắc bệnh lupus ban đỏ hệ thống (SLE) cần được theo dõi liên tục về các đợt bùng phát bệnh và có thể cần điều chỉnh thuốc nếu họ đang cho con bú. Thông tin chi tiết hơn về quản lý sau sinh ở tất cả bệnh nhân được cung cấp riêng. (Xem “Tổng quan về giai đoạn sau sinh: Sinh lý bình thường và chăm sóc bà mẹ thường quy”.)
Thông tin chi tiết về việc tránh thai trong thời kỳ sau sinh và việc tránh thai ở bệnh nhân SLE cũng được cung cấp riêng. (Xem “Tránh thai: Tư vấn và phương pháp sau sinh” và “Cách tiếp cận tránh thai ở phụ nữ mắc lupus ban đỏ hệ thống”.)
Theo dõi hoạt động SLE trong giai đoạn sau sinh sớm
Có nguy cơ bùng phát SLE tăng cao trong giai đoạn sau sinh, đặc biệt đối với bệnh nhân có bệnh hoạt động khi thụ thai và/hoặc tổn thương cơ quan đích đáng kể 66. Do đó, bệnh nhân cần được theo dõi chặt chẽ trong giai đoạn sau sinh.
Mặc dù mức độ theo dõi cần được cá nhân hóa theo hoạt động bệnh của bệnh nhân, chúng tôi thường đánh giá lại hoạt động bệnh sau bốn đến sáu tuần sau khi sinh không biến chứng. Sau giai đoạn này, chúng tôi tiếp tục lịch trình theo dõi điển hình cho bệnh nhân không mang thai (ví dụ: ba đến sáu tháng một lần). Các thành phần theo dõi hoạt động bệnh SLE được mô tả chi tiết ở nơi khác và được tóm tắt ngắn gọn dưới đây (xem “Lupus ban đỏ hệ thống ở người lớn: Tổng quan về quản lý và tiên lượng”, phần ‘Đánh giá hoạt động bệnh’):
Tiền sử chi tiết và khám thực thể toàn diện
Xét nghiệm phòng thí nghiệm
Công thức máu toàn phần (CBC)
Chức năng thận
Tổng phân tích nước tiểu, tỷ lệ protein/creatinine nước tiểu
Chúng tôi cũng kiểm tra các xét nghiệm phòng thí nghiệm sau ở bệnh nhân mắc bệnh nặng hoặc những người có mức anti-dsDNA và bổ thể tương quan tốt với hoạt động bệnh:
Anti-dsDNA
Bổ thể (CH50, hoặc C3 và C4)
Cho con bú
Cho con bú mang lại lợi ích sức khỏe ngắn hạn và dài hạn cho cả mẹ và bé và nên được hỗ trợ khi có thể đối với hầu hết bệnh nhân SLE 67. Một số loại thuốc được sử dụng để quản lý SLE đang hoạt động không tương thích với việc cho con bú; do đó, phụ nữ đang cho con bú sẽ cần thảo luận kỹ lưỡng với bác sĩ điều trị về rủi ro và lợi ích của các phương pháp điều trị khác nhau. Tính an toàn của thuốc khi cho con bú nên được thảo luận ở cấp độ cá nhân và các rủi ro cụ thể cần được xem xét. Trẻ sơ sinh non tháng hoặc bị bệnh có thể có nguy cơ cao hơn với một số loại thuốc.
Thảo luận chi tiết về việc sử dụng thuốc ức chế miễn dịch trong thời kỳ cho con bú có thể được tìm thấy ở nơi khác và được tóm tắt dưới đây (xem “Tính an toàn của việc sử dụng thuốc bệnh thấp khớp trong thai kỳ và cho con bú”):
Tương thích với việc cho con bú – Hydroxychloroquine (HCQ), prednisone, azathioprine, sulfasalazine, cyclosporine, và tacrolimus được coi là tương thích với việc cho con bú. Hầu hết các sinh học chất tiêm và/hoặc tĩnh mạch (ví dụ: rituximab, belimumab, anifrolumab) khó có thể được chuyển vào sữa mẹ với nồng độ đáng kể do kích thước lớn và do đó tương thích với việc cho con bú.
Không tương thích với việc cho con bú – Mycophenolate mofetil, cyclophosphamide, voclosporin, và leflunomide không tương thích với việc cho con bú. methotrexate liều thấp có thể được cho phép khi cho con bú, mặc dù điều này nên được thảo luận trước với bác sĩ nhi khoa 68.
Thông tin chi tiết về tính tương thích của thuốc với việc cho con bú cũng được cung cấp bởi Thư viện Y khoa Quốc gia Hoa Kỳ (Cơ sở dữ liệu thuốc và cho con bú LactMed).
CÁC NHÓM ĐẶC BIỆT
Mang thai khi đang dùng thuốc gây quái thai
Khi bệnh nhân mang thai trong khi đang dùng thuốc gây quái thai (ví dụ, methotrexate, leflunomide, mycophenolate mofetil), chúng tôi khẩn cấp giới thiệu họ đến bác sĩ sản khoa có kinh nghiệm chăm sóc các bà mẹ có nguy cơ cao, chẳng hạn như chuyên gia y học thai sản, và yêu cầu siêu âm sản khoa để xác nhận khả năng sống sót của thai kỳ nhằm cho phép đưa ra quyết định về thai kỳ, bao gồm cả lựa chọn phá thai. Chúng tôi cũng điều chỉnh thuốc khi cần thiết. (Xem ‘Quản lý thuốc’ ở trên.)
Bệnh nhân có kháng thể kháng phospholipid
Kháng thể kháng phospholipid (aPLs) có mặt ở khoảng một phần tư đến một nửa số bệnh nhân SLE; tuy nhiên, ít bệnh nhân bị biến chứng huyết khối hoặc sản khoa liên quan đến hội chứng kháng phospholipid (APS). Đối với bệnh nhân có aPLs, khả năng xảy ra biến chứng trong thai kỳ, và do đó việc theo dõi và quản lý, phụ thuộc vào việc bệnh nhân có chẩn đoán chính thức về APS hay không:
Bệnh nhân có APS – Việc quản lý bệnh nhân APS đang cân nhắc mang thai hoặc đang mang thai được thảo luận chi tiết hơn ở nơi khác, với các điểm chính được làm nổi bật trong bảng và bên dưới (bảng 2) (xem “Hội chứng kháng phospholipid: Hàm ý sản khoa và quản lý trong thai kỳ”):
Bệnh nhân có APS có thể cần bắt đầu chống đông dự phòng (ví dụ: heparin trọng lượng phân tử thấp [LMWH] liều dự phòng cho bệnh nhân APS sản khoa), hoặc thay đổi một số loại thuốc chống đông (ví dụ: chuyển từ coumadin sang LMWH liều điều trị). (Xem “Hội chứng kháng phospholipid: Hàm ý sản khoa và quản lý trong thai kỳ”, phần ‘Quản lý thai kỳ’.)
Thời gian dùng aspirin liều thấp trong thai kỳ có thể được kéo dài cho bệnh nhân mắc một số loại biến chứng liên quan đến APS (ví dụ: đột quỵ, nhồi máu cơ tim). (Xem “Hội chứng kháng phospholipid: Hàm ý sản khoa và quản lý trong thai kỳ”, phần ‘Quản lý thai kỳ’.)
Xét nghiệm thai nhi trong tam cá nguyệt thứ ba có thể bắt đầu sớm hơn (tức là ở tuần 32) so với bệnh nhân SLE không có APS (thường là từ 32 đến 36 tuần). (Xem ‘Theo dõi mẹ-thai’ ở trên.)
Bệnh nhân không có APS – Khó có khả năng hầu hết bệnh nhân có aPLs mà không được chẩn đoán APS có nguy cơ tăng cao bị mất thai 69. Chúng tôi kê đơn aspirin liều thấp trong suốt thai kỳ cho những bệnh nhân này, tương tự như đối với hầu hết bệnh nhân SLE để ngăn ngừa tiền sản giật. Các vấn đề liên quan đến sự hiện diện của các tự kháng thể này ở phụ nữ mang thai và việc quản lý những bệnh nhân này được thảo luận riêng. (Xem “Hội chứng kháng phospholipid: Hàm ý sản khoa và quản lý trong thai kỳ”, phần ‘Bệnh nhân dương tính aPL không có APS’.)
Bệnh nhân có kháng thể anti-Ro/La
Thai nhi tiếp xúc với kháng thể anti-Ro/SSA và/hoặc anti-La/SSB có nguy cơ cao mắc lupus sơ sinh (NL), bao gồm block tim hoàn toàn bẩm sinh; nguy cơ này có thể được giảm thiểu bằng việc mẹ sử dụng hydroxychloroquine (HCQ) 52,70,71. Không có bằng chứng nào cho thấy NL là do cho con bú, mặc dù có thể phát hiện thấy lượng anti-Ro/SSA và anti-La/SSB trong sữa mẹ 72. Việc theo dõi block tim thai trong thai kỳ tiếp xúc với kháng thể anti-Ro/SSA là gây tranh cãi. Các vấn đề này được thảo luận chi tiết hơn ở các phần riêng biệt:
TÓM TẮT VÀ KHUYẾN NGHỊ
Nguy cơ mang thai – Hầu hết bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống (SLE) có thai kỳ không biến chứng; tuy nhiên, có nhiều nguy cơ trong thai kỳ, bao gồm tăng hoạt động bệnh SLE và các kết cục thai kỳ bất lợi. SLE đang hoạt động tại thời điểm thụ thai là yếu tố dự báo mạnh mẽ về các kết cục bất lợi. (Xem ‘Nguy cơ mang thai’ ở trên.)
Lập kế hoạch mang thai – Lập kế hoạch mang thai ở bệnh nhân SLE cho phép xác định xem thai kỳ có thể gây ra nguy cơ cao không chấp nhận được cho mẹ hoặc thai nhi hay không, giảm thiểu các yếu tố có thể ảnh hưởng bất lợi đến kết quả mang thai (ví dụ: bệnh đang hoạt động, sử dụng một số loại thuốc nhất định), và đảm bảo các yếu tố bảo vệ được áp dụng (ví dụ: sử dụng hydroxychloroquine [HCQ]) (thuật toán 1). (Xem ‘Lập kế hoạch mang thai’ ở trên.)
Tư vấn tiền thai kỳ – Bệnh nhân SLE đang cân nhắc mang thai nên được tư vấn về các vấn đề phổ biến phát sinh trong thai kỳ, các nguy cơ mắc bệnh và tử vong đối với cả mẹ và thai nhi liên quan đến thai kỳ, và hồ sơ nguy cơ cá nhân của họ. (Xem ‘Tư vấn tiền thai kỳ’ ở trên.)
Quản lý thuốc – Mặc dù một số loại thuốc được sử dụng để điều trị SLE có khả năng có hại hoặc chống chỉ định trong thai kỳ, nhiều loại vẫn an toàn (bảng 1). Bệnh nhân có ý định thụ thai lý tưởng nên được duy trì điều trị tương thích với thai kỳ, bao gồm HCQ, và tiếp tục điều trị này trong suốt thai kỳ. (Xem ‘Quản lý thuốc’ ở trên và ‘Hydroxychloroquine’ ở trên.)
Quản lý trong thai kỳ – Tổng quan về quản lý cho người mang thai mắc SLE, bao gồm cả những người mắc hội chứng kháng phospholipid (APS) đi kèm, được cung cấp trong bảng (bảng 2). Chăm sóc tối ưu cho bệnh nhân SLE trong thai kỳ đòi hỏi sự phối hợp và hợp tác của toàn bộ đội ngũ y tế của bệnh nhân, bao gồm bác sĩ chuyên khoa thấp khớp và bác sĩ sản khoa có kinh nghiệm chăm sóc các bà mẹ có nguy cơ cao (ví dụ: chuyên gia y học mẹ và thai nhi). (Xem ‘Quản lý trong thai kỳ’ ở trên.)
Theo dõi hoạt động SLE – Sau khi xác nhận mang thai, bệnh nhân SLE nên được theo dõi thường xuyên về hoạt động bệnh bằng các đánh giá lâm sàng và xét nghiệm phòng thí nghiệm định kỳ. (Xem ‘Theo dõi hoạt động SLE’ ở trên.)
Tiền sản giật
Aspirin để phòng ngừa ban đầu – Nữ giới mắc SLE có nguy cơ tiền sản giật cao hơn so với nữ giới nói chung. Các khuyến nghị về việc sử dụng aspirin liều thấp phòng ngừa tiền sản giật được thảo luận chi tiết riêng. (Xem ‘Aspirin để phòng ngừa ban đầu’ ở trên và “Tiền sản giật: Phòng ngừa”, phần ‘Ứng viên’.)
Phân biệt tiền sản giật với đợt bùng phát SLE – Các đợt bùng phát viêm thận lupus trong thai kỳ có thể mô phỏng tiền sản giật (ví dụ: tăng protein niệu, suy giảm chức năng thận, tăng huyết áp và giảm tiểu cầu); các dấu hiệu lâm sàng thường có thể giúp phân biệt các chẩn đoán này. (Xem ‘Phân biệt tiền sản giật với đợt bùng phát SLE’ ở trên.)
Quản lý các đợt bùng phát SLE – Việc điều trị SLE đang hoạt động ở bệnh nhân mang thai được hướng dẫn bởi mức độ nghiêm trọng và mức độ tổn thương cơ quan (thuật toán 2), cũng như đối với bệnh nhân không mang thai. Tuy nhiên, các lựa chọn điều trị bị hạn chế hơn vì một số liệu pháp ức chế miễn dịch có thể qua nhau thai và có khả năng gây hại cho thai nhi. Do đó, nguy cơ điều trị phải được cân nhắc so với nguy cơ SLE không được kiểm soát ảnh hưởng tiêu cực đến mẹ và/hoặc thai nhi. (Xem ‘Cách tiếp cận điều trị’ ở trên.)
Các đợt bùng phát nhẹ – Đối với bệnh nhân có đợt bùng phát nhẹ, chúng tôi bắt đầu bằng glucocorticoid đường uống không chứa fluorine thay vì loại chứa fluorine (Cấp độ 2C). Liều lượng và thời gian chính xác sẽ phụ thuộc vào loại và mức độ nghiêm trọng của đợt bùng phát bệnh nhưng thường ít hơn 20 mg/ngày prednisone hoặc chất tương đương. (Xem ‘Các đợt bùng phát nhẹ’ ở trên.)
Các đợt bùng phát vừa – Đối với bệnh nhân có đợt bùng phát vừa, chúng tôi bắt đầu bằng glucocorticoid đường uống không chứa fluorine và azathioprine thay vì chỉ dùng glucocorticoid (Cấp độ 2C). Bệnh nhân có bệnh dai dẳng mặc dù đã điều trị ban đầu có thể cần bổ sung các liệu pháp sinh học nhất định. (Xem ‘Các đợt bùng phát vừa’ ở trên.)
Các đợt bùng phát nặng – Bệnh nhân mang thai bị đợt bùng phát SLE nặng thường cần liệu pháp bằng glucocorticoid không chứa fluorine, azathioprine, và liệu pháp ức chế/điều hòa miễn dịch bổ sung. (Xem ‘Các đợt bùng phát nặng’ ở trên.)
Quản lý sau sinh – Bệnh nhân sau sinh mắc SLE cần theo dõi liên tục về đợt bùng phát bệnh và có thể cần điều chỉnh thuốc, đặc biệt nếu họ đang cho con bú. (Xem ‘Quản lý sau sinh’ ở trên.)
TÀI LIỆU THAM KHẢO
- Kwok LW, Tam LS, Zhu T, et al. Predictors of maternal and fetal outcomes in pregnancies of patients with systemic lupus erythematosus. Lupus 2011; 20:829.
- Lateef A, Petri M. Managing lupus patients during pregnancy. Best Pract Res Clin Rheumatol 2013; 27:435.
- Smyth A, Oliveira GH, Lahr BD, et al. A systematic review and meta-analysis of pregnancy outcomes in patients with systemic lupus erythematosus and lupus nephritis. Clin J Am Soc Nephrol 2010; 5:2060.
- Petri M. Prospective study of systemic lupus erythematosus pregnancies. Lupus 2004; 13:688.
- Clowse ME, Magder LS, Witter F, Petri M. The impact of increased lupus activity on obstetric outcomes. Arthritis Rheum 2005; 52:514.
- Clowse ME, Magder L, Witter F, Petri M. Hydroxychloroquine in lupus pregnancy. Arthritis Rheum 2006; 54:3640.
- Gladman DD, Tandon A, Ibañez D, Urowitz MB. The effect of lupus nephritis on pregnancy outcome and fetal and maternal complications. J Rheumatol 2010; 37:754.
- Saavedra MA, Cruz-Reyes C, Vera-Lastra O, et al. Impact of previous lupus nephritis on maternal and fetal outcomes during pregnancy. Clin Rheumatol 2012; 31:813.
- Saavedra MA, Sánchez A, Morales S, et al. Primigravida is associated with flare in women with systemic lupus erythematosus. Lupus 2015; 24:180.
- Crisafulli F, Andreoli L, Zucchi D, et al. Variations of C3 and C4 Before and During Pregnancy in Systemic Lupus Erythematosus: Association With Disease Flares and Obstetric Outcomes. J Rheumatol 2023; 50:1296.
- Clowse ME, Jamison M, Myers E, James AH. A national study of the complications of lupus in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2008; 199:127.e1.
- Mehta B, Luo Y, Xu J, et al. Trends in Maternal and Fetal Outcomes Among Pregnant Women With Systemic Lupus Erythematosus in the United States: A Cross-sectional Analysis. Ann Intern Med 2019; 171:164.
- Yang H, Liu H, Xu D, et al. Pregnancy-related systemic lupus erythematosus: clinical features, outcome and risk factors of disease flares–a case control study. PLoS One 2014; 9:e104375.
- Wagner SJ, Craici I, Reed D, et al. Maternal and foetal outcomes in pregnant patients with active lupus nephritis. Lupus 2009; 18:342.
- Borella E, Lojacono A, Gatto M, et al. Predictors of maternal and fetal complications in SLE patients: a prospective study. Immunol Res 2014; 60:170.
- Buyon JP, Kim MY, Guerra MM, et al. Predictors of Pregnancy Outcomes in Patients With Lupus: A Cohort Study. Ann Intern Med 2015; 163:153.
- Shen G, Swaminathan M, Huang I, et al. Racial disparities in pregnancy outcomes among women with rheumatic diseases: A systematic literature review. Semin Arthritis Rheum 2023; 60:152193.
- McGrory CH, McCloskey LJ, DeHoratius RJ, et al. Pregnancy outcomes in female renal recipients: a comparison of systemic lupus erythematosus with other diagnoses. Am J Transplant 2003; 3:35.
- Chakravarty EF, Colón I, Langen ES, et al. Factors that predict prematurity and preeclampsia in pregnancies that are complicated by systemic lupus erythematosus. Am J Obstet Gynecol 2005; 192:1897.
- Bramham K, Hunt BJ, Bewley S, et al. Pregnancy outcomes in systemic lupus erythematosus with and without previous nephritis. J Rheumatol 2011; 38:1906.
- Abalos E, Cuesta C, Grosso AL, et al. Global and regional estimates of preeclampsia and eclampsia: a systematic review. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2013; 170:1.
- Gibbins KJ, Ware Branch D. Pre-eclampsia as a manifestation of antiphospholipid syndrome: assessing the current status. Lupus 2014; 23:1229.
- Yasmeen S, Wilkins EE, Field NT, et al. Pregnancy outcomes in women with systemic lupus erythematosus. J Matern Fetal Med 2001; 10:91.
- Mehta B, Jannat-Khah D, Glaser KK, et al. Fetal and maternal morbidity in pregnant patients with Lupus: a 10-year US nationwide analysis. RMD Open 2023; 9.
- Carvalheiras G, Vita P, Marta S, et al. Pregnancy and systemic lupus erythematosus: review of clinical features and outcome of 51 pregnancies at a single institution. Clin Rev Allergy Immunol 2010; 38:302.
- Simard JF, Liu EF, Chakravarty E, et al. Pregnancy Outcomes in a Diverse US Lupus Cohort. Arthritis Care Res (Hoboken) 2024; 76:526.
- Wang X, Chen C, Wang L, et al. Conception, early pregnancy loss, and time to clinical pregnancy: a population-based prospective study. Fertil Steril 2003; 79:577.
- Rossen LM, Ahrens KA, Branum AM. Trends in Risk of Pregnancy Loss Among US Women, 1990-2011. Paediatr Perinat Epidemiol 2018; 32:19.
- Singh N, Sabo J, Crane DA, et al. Birth Outcomes and Rehospitalizations Among Pregnant Women With Rheumatoid Arthritis and Systemic Lupus Erythematosus and Their Offspring. Arthritis Care Res (Hoboken) 2023; 75:2022.
- Abheiden CNH, Blomjous BS, Slaager C, et al. Systemic lupus erythematosus is associated with an increased frequency of spontaneous preterm births: systematic review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 2024; 231:408.
- Eudy AM, Jayasundara M, Haroun T, et al. Reasons for cesarean and medically indicated deliveries in pregnancies in women with systemic lupus erythematosus. Lupus 2018; 27:351.
- Clowse ME. Lupus activity in pregnancy. Rheum Dis Clin North Am 2007; 33:237.
- Brucato A, Frassi M, Franceschini F, et al. Risk of congenital complete heart block in newborns of mothers with anti-Ro/SSA antibodies detected by counterimmunoelectrophoresis: a prospective study of 100 women. Arthritis Rheum 2001; 44:1832.
- Buyon JP, Hiebert R, Copel J, et al. Autoimmune-associated congenital heart block: demographics, mortality, morbidity and recurrence rates obtained from a national neonatal lupus registry. J Am Coll Cardiol 1998; 31:1658.
- Izmirly PM, Llanos C, Lee LA, et al. Cutaneous manifestations of neonatal lupus and risk of subsequent congenital heart block. Arthritis Rheum 2010; 62:1153.
- Llanos C, Izmirly PM, Katholi M, et al. Recurrence rates of cardiac manifestations associated with neonatal lupus and maternal/fetal risk factors. Arthritis Rheum 2009; 60:3091.
- Barnabe C, Faris PD, Quan H. Canadian pregnancy outcomes in rheumatoid arthritis and systemic lupus erythematosus. Int J Rheumatol 2011; 2011:345727.
- Nalli C, Iodice A, Andreoli L, et al. Children born to SLE and APS mothers. Lupus 2014; 23:1246.
- Ross G, Sammaritano L, Nass R, Lockshin M. Effects of mothers' autoimmune disease during pregnancy on learning disabilities and hand preference in their children. Arch Pediatr Adolesc Med 2003; 157:397.
- Vinet É, Pineau CA, Clarke AE, et al. Neurodevelopmental disorders in children born to mothers with systemic lupus erythematosus. Lupus 2014; 23:1099.
- Tsai PH, Yu KH, Chou IJ, et al. Risk of autism spectrum disorder in children born to mothers with systemic lupus erythematosus and rheumatoid arthritis in Taiwan. Joint Bone Spine 2018; 85:599.
- Yousef Yengej FA, van Royen-Kerkhof A, Derksen RHWM, Fritsch-Stork RDE. The development of offspring from mothers with systemic lupus erythematosus. A systematic review. Autoimmun Rev 2017; 16:701.
- Andreoli L, Bertsias GK, Agmon-Levin N, et al. EULAR recommendations for women's health and the management of family planning, assisted reproduction, pregnancy and menopause in patients with systemic lupus erythematosus and/or antiphospholipid syndrome. Ann Rheum Dis 2017; 76:476.
- Sammaritano LR, Bermas BL, Chakravarty EE, et al. 2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Reproductive Health in Rheumatic and Musculoskeletal Diseases. Arthritis Rheumatol 2020; 72:529.
- Ruiz-Irastorza G, Khamashta MA. Lupus and pregnancy: ten questions and some answers. Lupus 2008; 17:416.
- Klinger G, Morad Y, Westall CA, et al. Ocular toxicity and antenatal exposure to chloroquine or hydroxychloroquine for rheumatic diseases. Lancet 2001; 358:813.
- Costedoat-Chalumeau N, Amoura Z, Duhaut P, et al. Safety of hydroxychloroquine in pregnant patients with connective tissue diseases: a study of one hundred thirty-three cases compared with a control group. Arthritis Rheum 2003; 48:3207.
- Levy RA, Vilela VS, Cataldo MJ, et al. Hydroxychloroquine (HCQ) in lupus pregnancy: double-blind and placebo-controlled study. Lupus 2001; 10:401.
- Sperber K, Hom C, Chao CP, et al. Systematic review of hydroxychloroquine use in pregnant patients with autoimmune diseases. Pediatr Rheumatol Online J 2009; 7:9.
- Koh JH, Ko HS, Kwok SK, et al. Hydroxychloroquine and pregnancy on lupus flares in Korean patients with systemic lupus erythematosus. Lupus 2015; 24:210.
- Eudy AM, Siega-Riz AM, Engel SM, et al. Effect of pregnancy on disease flares in patients with systemic lupus erythematosus. Ann Rheum Dis 2018; 77:855.
- Izmirly P, Saxena A, Buyon JP. Progress in the pathogenesis and treatment of cardiac manifestations of neonatal lupus. Curr Opin Rheumatol 2017; 29:467.
- Huybrechts KF, Bateman BT, Zhu Y, et al. Hydroxychloroquine early in pregnancy and risk of birth defects. Am J Obstet Gynecol 2021; 224:290.e1.
- Bermas BL, Chambers C. Hydroxychloroquine early in pregnancy and risk of birth defects: don't throw out the baby with the bathwater. Am J Obstet Gynecol 2021; 224:548.
- He YD, Xu BN, Song D, et al. Normal range of complement components during pregnancy: A prospective study. Am J Reprod Immunol 2020; 83:e13202.
- Brito-Zerón P, Izmirly PM, Ramos-Casals M, et al. The clinical spectrum of autoimmune congenital heart block. Nat Rev Rheumatol 2015; 11:301.
- US Preventive Services Task Force, Davidson KW, Barry MJ, et al. Aspirin Use to Prevent Preeclampsia and Related Morbidity and Mortality: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA 2021; 326:1186.
- American College of Obstetricians and Gynecologists' Practice Advisory: Low-Dose Aspirin Use for the Prevention of Preeclampsia and Related Morbidity and Mortality. December 2021. https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/practice-advisory/articles/2021/12/low-dose-aspirin-use-for-the-prevention-of-preeclampsia-and-related-morbidity-and-mortality (Accessed on December 21, 2021).
- Buyon JP, Cronstein BN, Morris M, et al. Serum complement values (C3 and C4) to differentiate between systemic lupus activity and pre-eclampsia. Am J Med 1986; 81:194.
- Buyon JP, Tamerius J, Ordorica S, et al. Activation of the alternative complement pathway accompanies disease flares in systemic lupus erythematosus during pregnancy. Arthritis Rheum 1992; 35:55.
- Clowse ME, Magder LS, Petri M. The clinical utility of measuring complement and anti-dsDNA antibodies during pregnancy in patients with systemic lupus erythematosus. J Rheumatol 2011; 38:1012.
- Tarter L, Bermas BL. Expert Perspective on a Clinical Challenge: Lupus and Pregnancy. Arthritis Rheumatol 2024; 76:321.
- Antenatal corticosteroids revisited: repeat courses. NIH Consens Statement 2000; 17:1.
- Ninan K, Liyanage SK, Murphy KE, et al. Evaluation of Long-term Outcomes Associated With Preterm Exposure to Antenatal Corticosteroids: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Pediatr 2022; 176:e220483.
- Räikkönen K, Gissler M, Kajantie E. Associations Between Maternal Antenatal Corticosteroid Treatment and Mental and Behavioral Disorders in Children. JAMA 2020; 323:1924.
- Andrade RM, McGwin G Jr, Alarcón GS, et al. Predictors of post-partum damage accrual in systemic lupus erythematosus: data from LUMINA, a multiethnic US cohort (XXXVIII). Rheumatology (Oxford) 2006; 45:1380.
- Sattari M, Serwint JR, Levine DM. Maternal Implications of Breastfeeding: A Review for the Internist. Am J Med 2019; 132:912.
- Drugs and Lactation Database (LactMed®) [Internet]. Bethesda (MD): National Institute of Child Health and Human Development; 2006-. Methotrexate. [Updated 2023 Dec 15]. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK501341/.
- Chighizola CB, Andreoli L, de Jesus GR, et al. The association between antiphospholipid antibodies and pregnancy morbidity, stroke, myocardial infarction, and deep vein thrombosis: a critical review of the literature. Lupus 2015; 24:980.
- Izmirly PM, Kim MY, Llanos C, et al. Evaluation of the risk of anti-SSA/Ro-SSB/La antibody-associated cardiac manifestations of neonatal lupus in fetuses of mothers with systemic lupus erythematosus exposed to hydroxychloroquine. Ann Rheum Dis 2010; 69:1827.
- Izmirly PM, Costedoat-Chalumeau N, Pisoni CN, et al. Maternal use of hydroxychloroquine is associated with a reduced risk of recurrent anti-SSA/Ro-antibody-associated cardiac manifestations of neonatal lupus. Circulation 2012; 126:76.
- Askanase AD, Miranda-Carus ME, Tang X, et al. The presence of IgG antibodies reactive with components of the SSA/Ro-SSB/La complex in human breast milk: implications in neonatal lupus. Arthritis Rheum 2002; 46:269.