Đau thắt lưng bán cấp và mạn tính: Điều trị can thiệp không phẫu thuật

Tới 84 phần trăm người trưởng thành đã từng bị đau lưng dưới vào một thời điểm nào đó trong đời 1,2. Kết quả lâu dài của đau lưng dưới thường thuận lợi 3, nhưng do tính phổ biến của bệnh đau lưng dưới, các triệu chứng dai dẳng ảnh hưởng đến hàng triệu cá nhân. Đau lưng dưới bán cấp thường được định nghĩa là đau lưng kéo dài từ 4 đến 12 tuần và đau lưng dưới mạn tính là cơn đau kéo dài từ 12 tuần trở lên.

Hầu hết bệnh nhân (>85 phần trăm) được khám tại các cơ sở chăm sóc ban đầu đều mắc “đau lưng dưới không đặc hiệu,” là tình trạng đau lưng dưới không thể quy cho một bệnh cụ thể hoặc bệnh lý cột sống một cách đáng tin cậy 4. Sự cải thiện nhanh chóng về cơn đau và khả năng vận động, cũng như việc quay lại làm việc, là điều bình thường trong tháng đầu tiên 5. Sự cải thiện thêm thường xảy ra trong vòng ba tháng, sau đó cơn đau, mức độ tàn tật và tỷ lệ quay lại làm việc vẫn tương đối ổn định. Khoảng 5 phần trăm người bị tàn tật do đau lưng chiếm 75 phần trăm chi phí liên quan đến đau lưng dưới 6.

Có nhiều lựa chọn điều trị cho đau lưng dưới bán cấp và mạn tính. Nói chung, chúng được chia thành các phương pháp điều trị không dùng thuốc và dùng thuốc, các phương pháp can thiệp không phẫu thuật, và các phương pháp phẫu thuật. Chủ đề này sẽ đề cập đến các lựa chọn can thiệp không phẫu thuật cho bệnh nhân bị đau lưng dưới bán cấp và mạn tính đã thất bại với các biện pháp quản lý bảo tồn. Một số phương pháp này liên quan đến việc tiêm thuốc, thường là glucocorticoids, vào các cấu trúc cột sống. Các phương pháp khác liên quan đến việc phá hủy các dây thần kinh hoặc các mô khác ở lưng được cho là nguồn gốc của cơn đau thông qua việc áp dụng các loại năng lượng khác nhau. Các phương pháp điều trị không can thiệp (dùng thuốc và không dùng thuốc) và phẫu thuật cho đau lưng dưới bán cấp và mạn tính được thảo luận ở nơi khác. (Xem “Đau lưng dưới bán cấp và mạn tính: Quản lý” và “Đau lưng dưới bán cấp và mạn tính: Điều trị phẫu thuật”.)

Nói chung, bệnh nhân bị đau lưng dưới không đặc hiệu bán cấp sẽ không được coi là ứng viên cho các liệu pháp can thiệp, vì họ vẫn có thể cải thiện bằng các liệu pháp không xâm lấn và có ít bằng chứng về hiệu quả của các liệu pháp xâm lấn trong trường hợp này 7. Đối với bệnh nhân bị bệnh rễ thần kinh bán cấp hoặc mạn tính, hoặc đau lưng dưới không đặc hiệu mạn tính gây tàn tật nặng, rất khó để đưa ra lời khuyên tuyệt đối khi nào nên xem xét các liệu pháp can thiệp không phẫu thuật. Có thể hợp lý khi xem xét một số liệu pháp can thiệp không phẫu thuật cho những bệnh nhân không đáp ứng với các liệu pháp không xâm lấn và không quan tâm đến phẫu thuật hoặc không được coi là ứng viên thích hợp cho phẫu thuật. Có rất ít thử nghiệm ngẫu nhiên đánh giá cụ thể bệnh nhân bị hẹp cột sống 8,9, mặc dù một số thử nghiệm đã đánh giá các quần thể hỗn hợp.

Việc điều trị đau lưng dưới cấp tính được thảo luận riêng (xem “Điều trị đau lưng dưới cấp tính”).

Các thủ thuật chẩn đoán liên quan đến việc tiêm thuốc cản quang hoặc thuốc gây tê, nhằm mục đích kích thích hoặc tạm thời làm giảm cơn đau, được sử dụng rộng rãi để hướng dẫn lựa chọn bệnh nhân điều trị can thiệp hoặc phẫu thuật, mặc dù có ít bằng chứng hỗ trợ chiến lược quản lý này.

Chụp đĩa đệm (Discography) là một xét nghiệm chẩn đoán trong đó thuốc cản quang được tiêm dưới sự hướng dẫn của huỳnh quang vào nhân đĩa đệm được cho là nguyên nhân gây đau thắt lưng của bệnh nhân, với kết quả dương tính dựa trên sự tái hiện cơn đau của bệnh nhân. Độ tin cậy của nó gây tranh cãi do không có xét nghiệm tham chiếu tiêu chuẩn vàng được xác định rõ ràng và các kết quả dương tính giả ở bệnh nhân không bị đau thắt lưng 10-13.

Theo ý kiến của chúng tôi, chụp đĩa đệm kích thích vẫn chưa được chứng minh là một xét nghiệm chẩn đoán. Tuy nhiên, các thử nghiệm về các thủ thuật can thiệp nhắm vào đĩa đệm liên đốt sống thoái hóa thường chọn bệnh nhân để đưa vào nghiên cứu dựa trên kết quả của chụp đĩa đệm kích thích. Việc loại bỏ cơn đau sau khi tiêm thuốc gây tê tại chỗ vào đĩa đệm thoái hóa (phong bế đĩa đệm – discoblock) đã được đề xuất như một giải pháp thay thế cho chụp đĩa đệm kích thích. Một thử nghiệm ngẫu nhiên nhỏ (n = 42) đã phát hiện ra rằng những bệnh nhân trải qua phẫu thuật hợp nhất dựa trên giảm đau bằng phong bế đĩa đệm có kết quả vượt trội so với những người trải qua phẫu thuật dựa trên phản ứng dương tính với chụp đĩa đệm 14. Cần có thêm bằng chứng xác nhận trước khi phong bế đĩa đệm có thể được khuyến nghị để xác định bệnh nhân có khả năng đáp ứng với phẫu thuật hoặc các thủ thuật khác.

Các thủ thuật phong bế rễ thần kinh chẩn đoán, phong bế khớp diện và phong bế khớp cùng chậu cũng được đề xuất là các phương pháp hữu ích để xác định nguồn gốc của đau thắt lưng và hướng dẫn lựa chọn các liệu pháp can thiệp. Tuy nhiên, giống như chụp đĩa đệm kích thích, không có tiêu chuẩn vàng đáng tin cậy nào, và ít nghiên cứu đánh giá liệu việc sử dụng các xét nghiệm này để xác định bệnh nhân cho các thủ thuật cụ thể có cải thiện kết quả lâm sàng so với việc chỉ sử dụng các phương pháp chẩn đoán không xâm lấn (ví dụ: kết quả hình ảnh, tiền sử bệnh và khám thực thể) 15. Bằng chứng về tính hữu ích của các thủ thuật phong bế chẩn đoán để dự đoán phản ứng với khử thần kinh bằng tần số vô tuyến còn hạn chế và hơi không nhất quán. Ví dụ, trong một thử nghiệm ngẫu nhiên bao gồm 151 bệnh nhân, khả năng thành công của đốt điện tần số vô tuyến khớp diện thắt lưng thấp hơn ở những bệnh nhân được chọn dựa trên phong bế nhánh giữa (thần kinh khớp diện) dương tính so với những người không được phong bế nhánh giữa trước 16. Tuy nhiên, trong một thử nghiệm ngẫu nhiên khác bao gồm 229 bệnh nhân, nhiều người đã phản ứng tích cực hơn với khử thần kinh bằng tần số vô tuyến nếu điều trị dựa trên phong bế khớp diện dương tính (trong khớp hoặc nhánh giữa) so với phong bế giả 17.

Bằng chứng tốt nhất về lợi ích đến từ các thử nghiệm trên bệnh nhân bị bệnh rễ thần kinh do thoát vị đĩa đệm, cho thấy lợi ích ngắn hạn nhưng không phải dài hạn.

Tiêm glucocorticoid ngoài màng cứng (còn được gọi là “tiêm corticosteroid” hoặc “tiêm steroid”) bao gồm việc tiêm steroid qua kim được đưa vào khoảng không gian giữa dây chằng vàng và màng cứng. Tiêm ngoài màng cứng có thể được thực hiện bằng phương pháp xuyên lá (qua không gian liên lá trong cột sống), phương pháp qua lỗ thần kinh (xuyên qua lỗ thần kinh phía lưng rễ thần kinh), hoặc phương pháp đuôi (qua lỗ cùng ở ống cùng) (hình 1). Các mũi tiêm được thực hiện bởi nhiều chuyên gia cột sống, bao gồm bác sĩ gây mê, bác sĩ vật lý trị liệu và bác sĩ X quang can thiệp.

Khoảng cách hoặc số lượng mũi tiêm, liều steroid tối ưu, kỹ thuật hoặc vị trí tiêm, và việc có nên tiêm thuốc tê tại chỗ hay không cũng chưa được thiết lập vững chắc trong các thử nghiệm ngẫu nhiên. Chúng tôi đề xuất một hoặc một loạt tối đa ba mũi tiêm với khoảng cách không dưới một tháng. Không cần tiêm thêm nếu mũi tiêm ban đầu không cải thiện triệu chứng 20. Thông thường không khuyến nghị tiêm hơn ba mũi tại cùng một vị trí trong vòng 12 tháng do lo ngại về khả năng ức chế trục dưới đồi-tuyến yên-thượng thận, mặc dù có ít bằng chứng khách quan để hỗ trợ các thông số này.

Các nghiên cứu quan sát lớn đã phát hiện ra rằng các biến cố bất lợi nhỏ (ví dụ: chảy máu, thủng màng cứng kèm rò dịch não tủy, kích ứng rễ thần kinh thoáng qua) xảy ra ở dưới 1 phần trăm các thủ thuật 30,31. Các biến chứng lớn dẫn đến di chứng thần kinh vĩnh viễn (ví dụ: xuất huyết cột sống, nhiễm trùng) là hiếm với tỷ lệ mắc 0,01 phần trăm 31. Các tác dụng toàn thân thoáng qua liên quan đến glucocorticoid (ví dụ: tăng đường huyết, triệu chứng tiêu hóa hoặc tâm lý, chóng mặt hoặc say) được quan sát thấy ở 0,1 phần trăm các thủ thuật.

Trong một phân tích cơ sở dữ liệu hồi cứu bao gồm 3000 bệnh nhân, mỗi lần tiêm glucocorticoid ngoài màng cứng liên tiếp làm tăng nguy cơ gãy thân đốt sống trong năm năm so với nhóm bệnh nhân không được tiêm tương ứng với hệ số 1,21 (95% CI 1,08-1,30) sau khi điều chỉnh các biến số 32. Bệnh nhân cân nhắc thử glucocorticoid ngoài màng cứng nên được thông báo về khả năng tăng nhẹ nguy cơ gãy thân đốt sống liên quan đến mỗi lần tiêm do tăng nguy cơ giòn xương.

Thuốc bị nhiễm bẩn được sử dụng trong tiêm ngoài màng cứng đã gây ra các bệnh nhiễm trùng nghiêm trọng; ví dụ, vào năm 2012, hàng trăm bệnh nhân mắc viêm màng não nấm, trong nhiều trường hợp gây tử vong, từ các mũi tiêm glucocorticoid bị nhiễm bẩn từ một hiệu thuốc pha chế duy nhất 33. (Xem “Nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương do nấm dematiaceous (phaeohyphomycosis não)”, phần ‘Bùng phát viêm màng não nấm và nhiễm trùng xương khớp’.)

Tiêm nội đĩa đệm đã được nghiên cứu trong một thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên, mù đôi, tiền cứu trên 135 bệnh nhân. Thử nghiệm cho thấy việc tiêm nội đĩa đệm một lần bằng prednisolone và chất cản quang mang lại tỷ lệ đáp ứng cao hơn sau một tháng (cường độ đau lưng dưới dưới 40 trên thang điểm 100 trong 48 giờ trước đó) so với tiêm chất cản quang đơn thuần (55,4 so với 33,3 phần trăm) 34. Các nhóm không khác biệt về cường độ đau sau 12 tháng hoặc bất kỳ kết quả thứ cấp nào (hạn chế hoạt động, chất lượng cuộc sống, lo lắng và trầm cảm, tình trạng việc làm và sử dụng thuốc giảm đau) sau 1 hoặc 12 tháng. Cần có thêm nghiên cứu để xác nhận độ tin cậy và tính hợp lệ của chỉ định “bệnh đĩa đệm hoạt động”, để chứng minh các tác dụng có lợi có thể tái lập của tiêm glucocorticoid nội đĩa đệm, và để đánh giá các rủi ro tiềm ẩn của nó (ví dụ: thoái hóa đĩa đệm tăng tốc) trước khi nó có thể được khuyến nghị sử dụng trong thực hành lâm sàng.

Một nghiên cứu trước đây cho thấy, ở bệnh nhân mắc bệnh đĩa đệm thoái hóa không đáp ứng với tiêm steroid ngoài màng cứng, tiêm steroid nội đĩa đệm chỉ vượt trội hơn so với chụp đĩa đệm đơn thuần ở nhóm bệnh nhân có thay đổi MRI Modic 1, nhưng kết quả được báo cáo kém 35. Hai thử nghiệm trước đó trên bệnh nhân có bằng chứng MRI về bệnh đĩa đệm thoái hóa và đáp ứng tích cực với chụp đĩa đệm (không được chọn dựa trên sự hiện diện của thay đổi MRI Modic 1) không tìm thấy sự khác biệt giữa steroid nội đĩa đệm và tiêm đối chứng (nước muối hoặc thuốc gây tê tại chỗ) 36,37. Dựa trên các nghiên cứu trước này, hướng dẫn của Hiệp hội Đau Mỹ khuyến cáo chống lại tiêm glucocorticoid nội đĩa đệm cho đau lưng dưới mạn tính 15.

TNF-alpha đã được liên quan đến bệnh sinh của bệnh rễ thần kinh và đau lưng do đĩa đệm. Một nghiên cứu tiền cứu nhỏ cho thấy việc tiêm nội đĩa đệm etanercept (gây nhiễu TNF-alpha) không cải thiện điểm đau hoặc điểm tàn tật ở bệnh nhân bị bệnh rễ thần kinh thắt lưng cùng hoặc đau lưng dưới do đĩa đệm mạn tính 38.

Methylene blue là một hợp chất được sử dụng làm thuốc nhuộm hoặc chất tạo màu và đã được nghiên cứu cho nhiều mục đích điều trị khác nhau; kết quả của các thử nghiệm đánh giá tiêm methylene blue nội đĩa đệm là hỗn hợp. Ví dụ, trong một thử nghiệm ngẫu nhiên bao gồm 72 bệnh nhân bị đau lưng nghi do đĩa đệm, dương tính với chụp đĩa đệm, tiêm methylene blue nội đĩa đệm có liên quan đến cải thiện lớn về cơn đau (khoảng 40 điểm trên thang điểm đau 100 điểm) và chức năng (khoảng 35 điểm trên Chỉ số Khuyết tật Oswestry từ 0 đến 100) so với tiêm nội đĩa đệm giả dược; không có biến cố bất lợi nào như tăng đau, bệnh rễ thần kinh hoặc nhiễm trùng 39. Tuy nhiên, trong một thử nghiệm ngẫu nhiên tiếp theo bao gồm 81 bệnh nhân với tiêu chí bao gồm tương tự, không có sự khác biệt nào giữa methylene blue nội đĩa đệm và giả dược về cường độ đau, khả năng cải thiện >30 phần trăm về đau, chức năng, chất lượng cuộc sống, hoặc chức năng sau sáu tháng 40. Tương tự, trong một thử nghiệm ngẫu nhiên nhỏ khác bao gồm 24 bệnh nhân (chỉ được xuất bản dưới dạng luận văn), không có sự khác biệt nào giữa tiêm methylene blue nội đĩa đệm và giả dược về cơn đau hoặc chức năng sau một tháng, và hơn một nửa số bệnh nhân được điều trị bằng methylene blue báo cáo đau dữ dội ngay sau khi tiêm 41. Kết quả dài hạn hơn chưa có sẵn, mặc dù thử nghiệm được thiết kế để theo dõi bệnh nhân trong một năm.

Tiêm điểm kích hoạt có thể có lợi cho bệnh nhân có các điểm đau (ở lưng hoặc nơi khác) liên quan đến hội chứng đau cơ vân, một rối loạn được cho là liên quan đến fibromyalgia và nằm ngoài phạm vi của bài đánh giá này. (Xem “Fibromyalgia: Điều trị ở người lớn”.)

Một đánh giá hệ thống không tìm thấy sự khác biệt rõ ràng giữa tiêm khớp gian cốt nội khớp bằng corticosteroid so với nước muối sinh lý về cơn đau hoặc chức năng trong khoảng một đến ba tháng, dựa trên hai thử nghiệm 27,46,47. Trong một trong các thử nghiệm, kết quả sau sáu tháng nghiêng về tiêm corticosteroid, nhưng những phát hiện này khó giải thích do nhóm nhận tiêm corticosteroid có nhiều can thiệp đi kèm hơn và không có sự khác biệt về khả năng cải thiện bền vững 46. Một thử nghiệm tiếp theo không tìm thấy sự khác biệt giữa tiêm khớp gian cốt bằng glucocorticoid cộng với thuốc tê tại chỗ so với nước muối sinh lý về cơn đau hoặc chức năng trong sáu tháng 17. Một thử nghiệm so sánh tiêm glucocorticoid khớp gian cốt và glucocorticoid toàn thân không tìm thấy sự khác biệt nào về cơn đau hoặc khả năng chức năng trong sáu tháng giữa các nhóm, mặc dù bệnh nhân được tiêm khớp gian cốt đã giảm sử dụng thuốc chống viêm không steroid (NSAID) 48.

Phong bế nhánh giữa của rễ lưng nguyên phát, chi phối khớp gian cốt, đã được sử dụng cả về chẩn đoán và điều trị cho cơn đau khớp gian cốt nghi ngờ (xem ‘Thủ thuật chẩn đoán can thiệp’ ở trên). Một đánh giá hệ thống không tìm thấy sự khác biệt giữa tiêm corticosteroid nhánh giữa so với tiêm thuốc tê tại chỗ nhánh giữa về cơn đau, chức năng hoặc sử dụng opioid trong khoảng 12 đến 24 tháng, dựa trên hai thử nghiệm 27,49,50. Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên tiếp theo đánh giá các mũi tiêm điều trị, không có sự khác biệt nào giữa phong bế nhánh giữa bằng glucocorticoid cộng với thuốc tê tại chỗ so với giả dược về cơn đau hoặc chức năng trong sáu tháng 17.

Tiêm steroid quanh khớp không yêu cầu hướng dẫn bằng X-quang. Một thử nghiệm ngẫu nhiên nhỏ (n = 24) cho thấy tiêm glucocorticoid quanh khớp cùng chậu hiệu quả hơn tiêm thuốc tê tại chỗ để giảm đau (giảm đau từ -40 so với -13 mm trên thang đo tương tự thị giác 100 mm một tháng sau khi tiêm) ở bệnh nhân bị đau mạn tính ở vùng khớp cùng chậu và có ít nhất một dấu hiệu khám thực thể cho thấy đau khớp cùng chậu 53. Những kết quả này nên được coi là sơ bộ, do kích thước mẫu nhỏ và thời gian theo dõi tương đối ngắn. Không có thử nghiệm ngẫu nhiên nào về tiêm steroid nội khớp cùng chậu so với thủ thuật giả ở bệnh nhân không mắc bệnh viêm cột sống khớp dính.

Hai thử nghiệm ngẫu nhiên nhỏ (n = 20 và n = 28) không tìm thấy sự khác biệt nào giữa PІRFT so với thủ thuật giả trên bất kỳ kết quả nào được đánh giá 57,58. Một thử nghiệm thứ hai không tìm thấy sự cải thiện nào so với mức cơ bản đối với các khoảng thời gian PΙRFT khác nhau nhưng không bao gồm nhóm liệu pháp giả 59.

Giảm thần kinh bằng tần số vô tuyến bao gồm việc phá hủy các dây thần kinh bằng nhiệt được tạo ra bởi dòng điện tần số vô tuyến. Một ống thông hoặc điện cực được đặt gần hoặc trong dây thần kinh mục tiêu với vị trí được xác nhận bằng chụp huỳnh quang; dòng điện tần số vô tuyến được áp dụng để làm nóng và đông tụ các mô lân cận, bao gồm cả dây thần kinh mục tiêu. Phương pháp này được sử dụng thường xuyên nhất để điều trị cơn đau khớp gian đốt sống nghi ngờ (dây thần kinh mục tiêu = nhánh trong của rễ lưng chính). Nó cũng được sử dụng cho cơn đau lưng do đĩa đệm nghi ngờ (ramus communicans), đau lưng rễ (hạch gốc thần kinh lưng), và bệnh cùng chậu (dây thần kinh nhánh bên).

Các thử nghiệm lâm sàng nhỏ đánh giá giảm thần kinh bằng tần số vô tuyến cho đau khớp gian đốt sống 60,63-68, đau lưng dưới do đĩa đệm 71, đau rễ 61, và đau khớp cùng chậu mạn tính 69 nhìn chung cho thấy không có hiệu quả hoặc lợi ích khiêm tốn, chủ yếu trong ngắn hạn. Trong một phân tích tổng hợp năm 2015 bao gồm 23 thử nghiệm ngẫu nhiên, đối với bệnh nhân bị đau khớp gian đốt sống, giảm thần kinh bằng tần số vô tuyến đã cải thiện cơn đau ở mức khiêm tốn trong ngắn hạn so với giả dược (chênh lệch trung bình [MD] -1,47 trên thang điểm 10; 95% CI -2,28 đến -0,67; 3 thử nghiệm; bằng chứng chất lượng thấp đến trung bình) nhưng không cải thiện cơn đau hoặc chức năng lâu dài 62. Các nghiên cứu trên bệnh nhân bị đau lưng do đĩa đệm cho thấy kết quả mâu thuẫn, và các nghiên cứu trên bệnh nhân bị đau rễ cho thấy không có sự khác biệt so với giả dược về kiểm soát cơn đau hoặc chức năng trong ngắn hạn 62.

Hầu hết các thử nghiệm được đưa vào phân tích tổng hợp đều có chất lượng thấp hoặc rất thấp, và nhiều nghiên cứu có thời gian theo dõi hạn chế. Cũng có sự khác biệt trong kỹ thuật giảm thần kinh bằng tần số vô tuyến được sử dụng. Ngoài ra, có sự khác biệt đáng kể về tiêu chí lựa chọn giữa các thử nghiệm khác nhau. Ví dụ, trong các thử nghiệm trên bệnh nhân bị đau khớp gian đốt sống nghi ngờ, một số thử nghiệm chỉ bao gồm bệnh nhân dựa trên các phát hiện lâm sàng, các thử nghiệm khác yêu cầu phản ứng dương tính với một khối tiêm khớp chẩn đoán, và các thử nghiệm khác yêu cầu phản ứng dương tính với hai khối tiêm được thực hiện vào các dịp khác nhau ở cùng một khớp (khối tiêm kép). Tính hữu ích của các khối tiêm khớp chẩn đoán cho việc lựa chọn bệnh nhân giảm thần kinh bằng tần số vô tuyến là không chắc chắn. Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh ba phương pháp tiếp cận, bệnh nhân được giảm thần kinh bằng tần số vô tuyến mà không có khối tiêm khớp chẩn đoán (chỉ dựa trên các phát hiện lâm sàng) có tỷ lệ đáp ứng cao hơn so với những người được thực hiện khối tiêm khớp chẩn đoán đơn hoặc kép trước can thiệp (lần lượt là 33 so với 16 so với 22 phần trăm) 16.

Trong một loạt thử nghiệm ngẫu nhiên song song tiếp theo ở bệnh nhân mắc bệnh khớp gian đốt sống (n = 251), bệnh khớp cùng chậu (n = 228), hoặc kết hợp bệnh khớp gian đốt sống, khớp cùng chậu, hoặc đĩa đệm giữa (n = 202) không đáp ứng với quản lý bảo tồn, giảm thần kinh bằng tần số vô tuyến được bổ sung cho chương trình tập thể dục tiêu chuẩn hóa, với hỗ trợ tâm lý khi cần thiết, đã cải thiện khiêm tốn cường độ đau sau ba tháng ở nhóm khớp cùng chậu (MD là -0,71 trên thang điểm 10; 95% CI, -1,35 đến -0,06) và nhóm khớp kết hợp (MD là -0,99; 95% CI, -1,73 đến -0,25) nhưng không ở nhóm khớp gian đốt sống (MD là -0,18; 95% CI, -0,76 đến 0,40) 70. Ở tất cả các nhóm, sự cải thiện cơn đau không đạt đến mức được coi là có ý nghĩa lâm sàng (mà các nhà điều tra nghiên cứu đã xác định trước là MD 2 điểm). Các bệnh nhân trong nghiên cứu này được lựa chọn bằng cách sử dụng khối tiêm khớp gian đốt sống đơn.

Các biến cố bất lợi được báo cáo trong các thử nghiệm lâm sàng bao gồm tăng đau, tê bì chi dưới thoáng qua, dị cảm, và bỏng nông 62. Tuy nhiên, hầu hết các thử nghiệm không đủ sức mạnh để phát hiện tổn hại.

Một đánh giá hệ thống đã bao gồm năm thử nghiệm về prolotherapy, so sánh với tiêm thuốc tê tại chỗ hoặc nước muối sinh lý, đối với đau lưng dưới mạn tính 72. Không có sự khác biệt nào về cơn đau hoặc tàn tật ngắn hạn hoặc dài hạn giữa prolotherapy và can thiệp đối chứng trong ba thử nghiệm 73-75. Kết quả từ một thử nghiệm cho thấy lợi ích ngắn hạn của prolotherapy rất khó giải thích vì bệnh nhân cũng nhận được một số can thiệp đồng thời bao gồm thủ thuật chỉnh khớp mạnh, tiêm các điểm đau, và tập thể dục 76. Một thử nghiệm khác bị nhiễu bởi sự khác biệt trong loại thủ thuật chỉnh khớp được áp dụng cho bệnh nhân trong nhóm prolotherapy và nhóm đối chứng 77. Dựa trên các kết quả thử nghiệm này, một hướng dẫn của Hiệp hội Đau Mỹ khuyến cáo không sử dụng prolotherapy cho đau lưng dưới mạn tính 15.

Do tính chất kích thích của các mũi tiêm prolotherapy, hầu hết bệnh nhân được dự đoán sẽ trải qua tình trạng tăng đau và cứng lưng tạm thời sau điều trị. Đau đầu sau tiêm gợi ý chọc dịch cột sống đã xảy ra ở 2 đến 4 phần trăm bệnh nhân trong hai thử nghiệm 75,76.

Hiệu quả của việc tiêm độc tố botulinum A vào khoang ngoài màng cứng đã được đánh giá trong một thử nghiệm ngẫu nhiên nhỏ (n = 31) trên bệnh nhân đau lưng dưới mạn tính không đáp ứng với các liệu pháp tiêu chuẩn 78. Độc tố botulinum A vượt trội hơn so với tiêm giả dược trong việc giảm đau và cải thiện chức năng ở ba và tám tuần (giảm đau 50 phần trăm ở ba tuần 73,3 so với 25 phần trăm; ở tám tuần 60 so với 16 phần trăm, tương ứng). Tuy nhiên, ở hầu hết bệnh nhân, lợi ích không còn tồn tại sau ba đến bốn tháng. Những kết quả này nên được coi là sơ bộ, và cần có thêm dữ liệu từ các thử nghiệm ngẫu nhiên để xác nhận các phát hiện ở số lượng bệnh nhân lớn hơn trong thời gian dài hơn và để đánh giá lợi ích cũng như tác hại của việc tiêm lặp lại trước khi phương pháp điều trị này có thể được khuyến nghị.

1. Deyo RA, Tsui-Wu YJ. Descriptive epidemiology of low-back pain and its related medical care in the United States. Spine (Phila Pa 1976) 1987; 12:264.
2. Cassidy JD, Carroll LJ, Côté P. The Saskatchewan health and back pain survey. The prevalence of low back pain and related disability in Saskatchewan adults. Spine (Phila Pa 1976) 1998; 23:1860.
3. Croft PR, Macfarlane GJ, Papageorgiou AC, et al. Outcome of low back pain in general practice: a prospective study. BMJ 1998; 316:1356.
4. van Tulder MW, Assendelft WJ, Koes BW, Bouter LM. Spinal radiographic findings and nonspecific low back pain. A systematic review of observational studies. Spine (Phila Pa 1976) 1997; 22:427.
5. Pengel LH, Herbert RD, Maher CG, Refshauge KM. Acute low back pain: systematic review of its prognosis. BMJ 2003; 327:323.
6. Frymoyer JW, Cats-Baril WL. An overview of the incidences and costs of low back pain. Orthop Clin North Am 1991; 22:263.
7. Pengel HM, Maher CG, Refshauge KM. Systematic review of conservative interventions for subacute low back pain. Clin Rehabil 2002; 16:811.
8. Vroomen PC, de Krom MC, Slofstra PD, Knottnerus JA. Conservative treatment of sciatica: a systematic review. J Spinal Disord 2000; 13:463.
9. Luijsterburg PA, Verhagen AP, Ostelo RW, et al. Effectiveness of conservative treatments for the lumbosacral radicular syndrome: a systematic review. Eur Spine J 2007; 16:881.
10. Walsh TR, Weinstein JN, Spratt KF, et al. Lumbar discography in normal subjects. A controlled, prospective study. J Bone Joint Surg Am 1990; 72:1081.
11. Carragee EJ, Tanner CM, Khurana S, et al. The rates of false-positive lumbar discography in select patients without low back symptoms. Spine (Phila Pa 1976) 2000; 25:1373.
12. Carragee EJ, Tanner CM, Yang B, et al. False-positive findings on lumbar discography. Reliability of subjective concordance assessment during provocative disc injection. Spine (Phila Pa 1976) 1999; 24:2542.
13. Carragee EJ, Alamin TF, Carragee JM. Low-pressure positive Discography in subjects asymptomatic of significant low back pain illness. Spine (Phila Pa 1976) 2006; 31:505.
14. Ohtori S, Kinoshita T, Yamashita M, et al. Results of surgery for discogenic low back pain: a randomized study using discography versus discoblock for diagnosis. Spine (Phila Pa 1976) 2009; 34:1345.
15. Chou R, Loeser JD, Owens DK, et al. Interventional therapies, surgery, and interdisciplinary rehabilitation for low back pain: an evidence-based clinical practice guideline from the American Pain Society. Spine (Phila Pa 1976) 2009; 34:1066.
16. Cohen SP, Williams KA, Kurihara C, et al. Multicenter, randomized, comparative cost-effectiveness study comparing 0, 1, and 2 diagnostic medial branch (facet joint nerve) block treatment paradigms before lumbar facet radiofrequency denervation. Anesthesiology 2010; 113:395.
17. Cohen SP, Doshi TL, Constantinescu OC, et al. Effectiveness of Lumbar Facet Joint Blocks and Predictive Value before Radiofrequency Denervation: The Facet Treatment Study (FACTS), a Randomized, Controlled Clinical Trial. Anesthesiology 2018; 129:517.
18. Epidural corticosteroid injection: Drug safety communication; U.S. Food & Drug Administration http://www.fda.gov/Safety/MedWatch/SafetyInformation/SafetyAlertsforHumanMedicalProducts/ucm394530.htm.
19. Racoosin JA, Seymour SM, Cascio L, Gill R. Serious Neurologic Events after Epidural Glucocorticoid Injection–The FDA's Risk Assessment. N Engl J Med 2015; 373:2299.
20. Arden NK, Price C, Reading I, et al. A multicentre randomized controlled trial of epidural corticosteroid injections for sciatica: the WEST study. Rheumatology (Oxford) 2005; 44:1399.
21. Chou R, Hashimoto R, Friedly J, et al. Epidural Corticosteroid Injections for Radiculopathy and Spinal Stenosis: A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Intern Med 2015; 163:373.
22. Cohen SP, Hanling S, Bicket MC, et al. Epidural steroid injections compared with gabapentin for lumbosacral radicular pain: multicenter randomized double blind comparative efficacy study. BMJ 2015; 350:h1748.
23. Cohen SP, White RL, Kurihara C, et al. Epidural steroids, etanercept, or saline in subacute sciatica: a multicenter, randomized trial. Ann Intern Med 2012; 156:551.
24. Freeman BJ, Ludbrook GL, Hall S, et al. Randomized, double-blind, placebo-controlled, trial of transforaminal epidural etanercept for the treatment of symptomatic lumbar disc herniation. Spine (Phila Pa 1976) 2013; 38:1986.
25. Cohen SP, Bogduk N, Dragovich A, et al. Randomized, double-blind, placebo-controlled, dose-response, and preclinical safety study of transforaminal epidural etanercept for the treatment of sciatica. Anesthesiology 2009; 110:1116.
26. Ohtori S, Miyagi M, Eguchi Y, et al. Epidural administration of spinal nerves with the tumor necrosis factor-alpha inhibitor, etanercept, compared with dexamethasone for treatment of sciatica in patients with lumbar spinal stenosis: a prospective randomized study. Spine (Phila Pa 1976) 2012; 37:439.
27. Pain Management Injection Therapies for Low Back Pain. Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2015 March 20. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0073206/ (Accessed on March 10, 2016).
28. Bicket MC, Chakravarthy K, Chang D, Cohen SP. Epidural steroid injections: an updated review on recent trends in safety and complications. Pain Manag 2015; 5:129.
29. Karppinen J, Malmivaara A, Kurunlahti M, et al. Periradicular infiltration for sciatica: a randomized controlled trial. Spine (Phila Pa 1976) 2001; 26:1059.
30. Manchikanti L, Malla Y, Wargo BW, et al. A prospective evaluation of complications of 10,000 fluoroscopically directed epidural injections. Pain Physician 2012; 15:131.
31. Lee JW, Lee E, Lee GY, et al. Epidural steroid injection-related events requiring hospitalisation or emergency room visits among 52,935 procedures performed at a single centre. Eur Radiol 2018; 28:418.
32. Mandel S, Schilling J, Peterson E, et al. A retrospective analysis of vertebral body fractures following epidural steroid injections. J Bone Joint Surg Am 2013; 95:961.
33. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Multistate outbreak of fungal infection associated with injection of methylprednisolone acetate solution from a single compounding pharmacy – United States, 2012. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2012; 61:839.
34. Nguyen C, Boutron I, Baron G, et al. Intradiscal Glucocorticoid Injection for Patients With Chronic Low Back Pain Associated With Active Discopathy: A Randomized Trial. Ann Intern Med 2017; 166:547.
35. Buttermann GR. The effect of spinal steroid injections for degenerative disc disease. Spine J 2004; 4:495.
36. Khot A, Bowditch M, Powell J, Sharp D. The use of intradiscal steroid therapy for lumbar spinal discogenic pain: a randomized controlled trial. Spine (Phila Pa 1976) 2004; 29:833.
37. Simmons JW, McMillin JN, Emery SF, Kimmich SJ. Intradiscal steroids. A prospective double-blind clinical trial. Spine (Phila Pa 1976) 1992; 17:S172.
38. Cohen SP, Wenzell D, Hurley RW, et al. A double-blind, placebo-controlled, dose-response pilot study evaluating intradiscal etanercept in patients with chronic discogenic low back pain or lumbosacral radiculopathy. Anesthesiology 2007; 107:99.
39. Peng B, Pang X, Wu Y, et al. A randomized placebo-controlled trial of intradiscal methylene blue injection for the treatment of chronic discogenic low back pain. Pain 2010; 149:124.
40. Kallewaard JW, Wintraecken VM, Geurts JW, et al. A multicenter randomized controlled trial on the efficacy of intradiscal methylene blue injection for chronic discogenic low back pain: the IMBI study. Pain 2019; 160:945.
41. Arain A. The effects of intradiscal methylene blue injection on discogenic low back pain. Thesis. Available at: http://doclib.uhasselt.be/dspace/bitstream/1942/12577/1/05232872009249.pdf (Accessed on October 26, 2012).
42. Staal JB, de Bie R, de Vet HC, et al. Injection therapy for subacute and chronic low-back pain. Cochrane Database Syst Rev 2008; :CD001824.
43. Collée G, Dijkmans BA, Vandenbroucke JP, Cats A. Iliac crest pain syndrome in low back pain. A double blind, randomized study of local injection therapy. J Rheumatol 1991; 18:1060.
44. Sonne M, Christensen K, Hansen SE, Jensen EM. Injection of steroids and local anaesthetics as therapy for low-back pain. Scand J Rheumatol 1985; 14:343.
45. Hameroff SR, Crago BR, Blitt CD, et al. Comparison of bupivacaine, etidocaine, and saline for trigger-point therapy. Anesth Analg 1981; 60:752.
46. Carette S, Marcoux S, Truchon R, et al. A controlled trial of corticosteroid injections into facet joints for chronic low back pain. N Engl J Med 1991; 325:1002.
47. Lilius G, Laasonen EM, Myllynen P, et al. Lumbar facet joint syndrome. A randomised clinical trial. J Bone Joint Surg Br 1989; 71:681.
48. Ribeiro LH, Furtado RN, Konai MS, et al. Effect of facet joint injection versus systemic steroids in low back pain: a randomized controlled trial. Spine (Phila Pa 1976) 2013; 38:1995.
49. Manchikanti L, Pampati V, Bakhit CE, et al. Effectiveness of lumbar facet joint nerve blocks in chronic low back pain: a randomized clinical trial. Pain Physician 2001; 4:101.
50. Manchikanti L, Singh V, Falco FJ, et al. Evaluation of lumbar facet joint nerve blocks in managing chronic low back pain: a randomized, double-blind, controlled trial with a 2-year follow-up. Int J Med Sci 2010; 7:124.
51. van der Wurff P, Meyne W, Hagmeijer RH. Clinical tests of the sacroiliac joint. Man Ther 2000; 5:89.
52. Hansen H, Manchikanti L, Simopoulos TT, et al. A systematic evaluation of the therapeutic effectiveness of sacroiliac joint interventions. Pain Physician 2012; 15:E247.
53. Luukkainen RK, Wennerstrand PV, Kautiainen HH, et al. Efficacy of periarticular corticosteroid treatment of the sacroiliac joint in non-spondylarthropathic patients with chronic low back pain in the region of the sacroiliac joint. Clin Exp Rheumatol 2002; 20:52.
54. Urrútia G, Kovacs F, Nishishinya MB, Olabe J. Percutaneous thermocoagulation intradiscal techniques for discogenic low back pain. Spine (Phila Pa 1976) 2007; 32:1146.
55. Pauza KJ, Howell S, Dreyfuss P, et al. A randomized, placebo-controlled trial of intradiscal electrothermal therapy for the treatment of discogenic low back pain. Spine J 2004; 4:27.
56. Freeman BJ, Fraser RD, Cain CM, et al. A randomized, double-blind, controlled trial: intradiscal electrothermal therapy versus placebo for the treatment of chronic discogenic low back pain. Spine (Phila Pa 1976) 2005; 30:2369.
57. Barendse GA, van Den Berg SG, Kessels AH, et al. Randomized controlled trial of percutaneous intradiscal radiofrequency thermocoagulation for chronic discogenic back pain: lack of effect from a 90-second 70 C lesion. Spine (Phila Pa 1976) 2001; 26:287.
58. Kvarstein G, Måwe L, Indahl A, et al. A randomized double-blind controlled trial of intra-annular radiofrequency thermal disc therapy–a 12-month follow-up. Pain 2009; 145:279.
59. Erçelen O, Bulutçu E, Oktenoglu T, et al. Radiofrequency lesioning using two different time modalities for the treatment of lumbar discogenic pain: a randomized trial. Spine (Phila Pa 1976) 2003; 28:1922.
60. van Wijk RM, Geurts JW, Wynne HJ, et al. Radiofrequency denervation of lumbar facet joints in the treatment of chronic low back pain: a randomized, double-blind, sham lesion-controlled trial. Clin J Pain 2005; 21:335.
61. Geurts JW, van Wijk RM, Wynne HJ, et al. Radiofrequency lesioning of dorsal root ganglia for chronic lumbosacral radicular pain: a randomised, double-blind, controlled trial. Lancet 2003; 361:21.
62. Maas ET, Ostelo RW, Niemisto L, et al. Radiofrequency denervation for chronic low back pain. Cochrane Database Syst Rev 2015; :CD008572.
63. Tekin I, Mirzai H, Ok G, et al. A comparison of conventional and pulsed radiofrequency denervation in the treatment of chronic facet joint pain. Clin J Pain 2007; 23:524.
64. Nath S, Nath CA, Pettersson K. Percutaneous lumbar zygapophysial (Facet) joint neurotomy using radiofrequency current, in the management of chronic low back pain: a randomized double-blind trial. Spine (Phila Pa 1976) 2008; 33:1291.
65. Leclaire R, Fortin L, Lambert R, et al. Radiofrequency facet joint denervation in the treatment of low back pain: a placebo-controlled clinical trial to assess efficacy. Spine (Phila Pa 1976) 2001; 26:1411.
66. van Kleef M, Barendse GA, Kessels A, et al. Randomized trial of radiofrequency lumbar facet denervation for chronic low back pain. Spine (Phila Pa 1976) 1999; 24:1937.
67. Bogduk N. Lumbar radiofrequency neurotomy. Clin J Pain 2006; 22:409.
68. Gofeld M. Radiofrequency facet denervation: a randomized control placebo versus sham procedure. Clin J Pain 2006; 22:410.
69. Cohen SP, Hurley RW, Buckenmaier CC 3rd, et al. Randomized placebo-controlled study evaluating lateral branch radiofrequency denervation for sacroiliac joint pain. Anesthesiology 2008; 109:279.
70. Juch JNS, Maas ET, Ostelo RWJG, et al. Effect of Radiofrequency Denervation on Pain Intensity Among Patients With Chronic Low Back Pain: The Mint Randomized Clinical Trials. JAMA 2017; 318:68.
71. Oh WS, Shim JC. A randomized controlled trial of radiofrequency denervation of the ramus communicans nerve for chronic discogenic low back pain. Clin J Pain 2004; 20:55.
72. Dagenais S, Yelland MJ, Del Mar C, Schoene ML. Prolotherapy injections for chronic low-back pain. Cochrane Database Syst Rev 2007; :CD004059.
73. Dechow E, Davies RK, Carr AJ, Thompson PW. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of sclerosing injections in patients with chronic low back pain. Rheumatology (Oxford) 1999; 38:1255.
74. Mathews JA, Mills SB, Jenkins VM, et al. Back pain and sciatica: controlled trials of manipulation, traction, sclerosant and epidural injections. Br J Rheumatol 1987; 26:416.
75. Yelland MJ, Glasziou PP, Bogduk N, et al. Prolotherapy injections, saline injections, and exercises for chronic low-back pain: a randomized trial. Spine (Phila Pa 1976) 2004; 29:9.
76. Klein RG, Eek BC, DeLong WB, Mooney V. A randomized double-blind trial of dextrose-glycerine-phenol injections for chronic, low back pain. J Spinal Disord 1993; 6:23.
77. Ongley MJ, Klein RG, Dorman TA, et al. A new approach to the treatment of chronic low back pain. Lancet 1987; 2:143.
78. Foster L, Clapp L, Erickson M, Jabbari B. Botulinum toxin A and chronic low back pain: a randomized, double-blind study. Neurology 2001; 56:1290.