Đau thắt lưng bán cấp và mạn tính: Điều trị phẫu thuật

Kết quả lâu dài của đau lưng dưới cấp tính thường thuận lợi. Cải thiện nhanh chóng về cơn đau và tình trạng tàn tật, cũng như trở lại làm việc là điều bình thường trong tháng đầu tiên 1. Cải thiện thêm thường xảy ra trong vòng ba tháng. Tuy nhiên, do đau lưng dưới rất phổ biến, các triệu chứng dai dẳng ảnh hưởng đến hàng triệu người. Đau lưng dưới bán cấp thường được định nghĩa là đau lưng kéo dài từ 4 đến 12 tuần, và đau lưng dưới mạn tính được định nghĩa là cơn đau kéo dài từ 12 tuần trở lên. Đối với những người có triệu chứng mạn tính, ít người đạt được sự giải quyết hoàn toàn như họ mong muốn, mà thay vào đó, việc điều trị tập trung vào việc kiểm soát cơn đau và cải thiện hoạt động.

Chủ đề này sẽ đề cập đến các chỉ định và kết quả phẫu thuật cho bệnh nhân đau lưng dưới bán cấp và mạn tính không đáp ứng với các phương pháp điều trị bảo tồn hơn. Điều trị không dùng thuốc và dùng thuốc, cũng như các liệu pháp can thiệp không phẫu thuật cho bệnh nhân đau lưng dưới bán cấp và mạn tính, được thảo luận riêng. (Xem “Đau lưng dưới bán cấp và mạn tính: Quản lý” và “Đau lưng dưới bán cấp và mạn tính: Điều trị can thiệp không phẫu thuật”.)

Hai vấn đề liên quan, là điều trị phẫu thuật cho bệnh nhân hẹp cột sống thắt lưng và quản lý ban đầu cho bệnh nhân đau lưng dưới cấp tính, cũng được thảo luận riêng. (Xem “Hẹp cột sống thắt lưng: Điều trị và tiên lượng” và “Điều trị đau lưng dưới cấp tính”.)

Chỉ một thiểu số bệnh nhân bị đau lưng dưới mới cần phẫu thuật. Tuy nhiên, tỷ lệ các thủ thuật phẫu thuật đang gia tăng ở Hoa Kỳ, đặc biệt là đối với phẫu thuật hợp nhất cột sống ở bệnh nhân bị đau lưng không đặc hiệu 2.

Đối với thiểu số bệnh nhân đau lưng dưới bị yếu cơ nặng hoặc tiến triển, hoặc có các dấu hiệu và triệu chứng của hội chứng đuôi ngựa, cần được đánh giá khẩn cấp bởi bác sĩ thần kinh hoặc bác sĩ chỉnh hình có kinh nghiệm phẫu thuật cột sống (xem “Hẹp cột sống thắt lưng: Điều trị và tiên lượng”, phần ‘Điều trị phẫu thuật’). Không có bằng chứng nào cho thấy việc giới thiệu sớm để phẫu thuật, khi không có thiếu hụt thần kinh nặng hoặc tiến triển, sẽ cải thiện kết quả điều trị cho thoát vị đĩa đệm thắt lưng kèm đau rễ hoặc hẹp cột sống triệu chứng 3,4.

Việc có dấu hiệu bàn chân rơi nhẹ hoặc các thiếu hụt vận động nhỏ khác do thoát vị đĩa đệm thắt lưng kèm đau rễ không phải là chỉ định tuyệt đối cho phẫu thuật, bởi vì nhiều bệnh nhân như vậy sẽ hồi phục bằng phương pháp điều trị không phẫu thuật 3,4.

Trong trường hợp không có yếu cơ nặng hoặc tiến triển, hoặc dấu hiệu hội chứng đuôi ngựa, phẫu thuật có thể là một lựa chọn tùy chọn cho bệnh nhân có các triệu chứng đau lưng dưới dai dẳng gây suy giảm chức năng và chất lượng cuộc sống bị suy giảm đáng kể mà chưa đáp ứng với các thử nghiệm đầy đủ các phương pháp tiếp cận không phẫu thuật. Đối với thoát vị đĩa đệm kèm đau rễ hoặc hẹp cột sống triệu chứng, không có thử nghiệm ngẫu nhiên nào cho thấy lợi ích của phẫu thuật đã ghi danh bệnh nhân với ít hơn bốn đến sáu tuần điều trị không phẫu thuật. Đối với đau lưng dưới không đặc hiệu, các thử nghiệm phẫu thuật hợp nhất chỉ ghi danh những bệnh nhân chưa đáp ứng với một năm điều trị không phẫu thuật. Dữ liệu còn thiếu về cách xác định bệnh nhân có khả năng hưởng lợi nhiều nhất từ phẫu thuật hợp nhất cột sống. Một đánh giá hệ thống về các xét nghiệm chẩn đoán cho thấy bất động, chụp đĩa đệm kích thích và cố định bên ngoài tạm thời không hữu ích trong việc xác định bệnh nhân có khả năng hưởng lợi nhiều hơn từ phẫu thuật hợp nhất 5. Không có nghiên cứu nào về chèn khớp diện hoặc chụp cộng hưởng từ (MRI) đáp ứng tiêu chí bao gồm. Bằng chứng từ các nghiên cứu quan sát và thử nghiệm ngẫu nhiên cho thấy các yếu tố tâm lý có thể là yếu tố dự đoán mạnh nhất về kết quả đau lưng dưới, bao gồm cả kết quả sau phẫu thuật 6,7. Trước khi giới thiệu phẫu thuật, bệnh nhân nên được đánh giá về sự hiện diện của các yếu tố tâm lý (trầm cảm, lo lắng hoặc các rối loạn tâm trạng khác) có thể làm giảm khả năng đáp ứng với bất kỳ phương pháp điều trị nào cho đau lưng dưới bán cấp hoặc mạn tính. (Xem “Tiếp cận bệnh nhân người lớn nghi ngờ trầm cảm” và “Rối loạn lo âu tổng quát ở người lớn: Dịch tễ học, sinh bệnh học, biểu hiện lâm sàng, diễn biến, đánh giá và chẩn đoán” và “Đau lưng dưới bán cấp và mạn tính: Quản lý”.)

Các can thiệp phẫu thuật thuộc hai nhóm điều trị rộng: các tình trạng đau rễ, phổ biến nhất là do thoát vị đĩa đệm hoặc hẹp cột sống có hoặc không có trượt đốt sống thoái hóa; và đau lưng dưới không đặc hiệu (thường được cho là liên quan đến những thay đổi thoái hóa ở đĩa đệm hoặc khớp diện).

Hầu hết bệnh nhân bị đau lưng dưới bán cấp và mạn tính cùng với bệnh thoái hóa đĩa đệm thắt lưng không có triệu chứng rễ thần kinh hoặc triệu chứng có thể quy cho một tình trạng cụ thể, và họ được phân loại là bị đau lưng dưới không đặc hiệu 8. Vẫn còn nhiều tranh luận về vai trò của phẫu thuật trong điều trị đau lưng dưới mạn tính không đặc hiệu. Phẫu thuật không được khuyến nghị cho bệnh nhân bị đau lưng dưới bán cấp không đặc hiệu. Bất kể phương pháp điều trị nào (thay thế đĩa đệm, hợp nhất, hoặc không phẫu thuật), ít bệnh nhân báo cáo tình trạng triệu chứng hoàn toàn thuyên giảm.

Một tổng quan hệ thống về bốn thử nghiệm ngẫu nhiên cho thấy kết quả khuyết tật giữa hợp nhất đốt sống thắt lưng và điều trị không phẫu thuật không đáp ứng tiêu chí của Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) về sự khác biệt có ý nghĩa lâm sàng 9. Các bệnh nhân được ghi danh có ít nhất một năm đau lưng dưới không đáp ứng với liệu pháp không phẫu thuật tiêu chuẩn. Các bệnh nhân có bệnh tâm thần hoặc thể chất đáng kể, các vấn đề bù trừ đang diễn ra, hoặc các tình trạng đau mạn tính khác thường bị loại trừ. Một thử nghiệm ngẫu nhiên trên 289 bệnh nhân cho thấy hợp nhất vượt trội hơn so với liệu pháp không phẫu thuật không có cấu trúc tại thời điểm theo dõi hai năm về giảm đau (33 so với 7 phần trăm), giảm khuyết tật (25 so với 6 phần trăm), quay lại làm việc (36 so với 13 phần trăm) và tự nhận thức về sự cải thiện (63 so với 29 phần trăm) 10. Ba thử nghiệm không tìm thấy sự khác biệt rõ ràng hoặc có ý nghĩa lâm sàng giữa phẫu thuật và điều trị không phẫu thuật, nhưng hai thử nghiệm bị thiếu sức mạnh và một thử nghiệm thứ ba có tỷ lệ chuyển đổi cao giữa các nhóm 11-13. Theo dõi bốn năm của hai thử nghiệm ngẫu nhiên này một lần nữa không chứng minh được bất kỳ lợi ích nào của phẫu thuật hợp nhất cột sống so với can thiệp nhận thức và các bài tập 14.

Một yếu tố dẫn đến kết quả không nhất quán giữa các thử nghiệm có thể là phương pháp điều trị không phẫu thuật được chọn làm đối chứng. Trong các thử nghiệm không cho thấy, hoặc chỉ cho thấy sự khác biệt khiêm tốn, phương pháp điều trị không phẫu thuật là một chương trình phục hồi chức năng chuyên sâu kết hợp thành phần hành vi nhận thức 11-13. Trong thử nghiệm báo cáo kết quả tốt hơn với phẫu thuật, can thiệp điều trị không phẫu thuật ít chuyên sâu và đa dạng hơn 10. Tổng quan hệ thống kết luận rằng mặc dù các khiếm khuyết về phương pháp luận giới hạn các kết luận chắc chắn, phẫu thuật có thể hiệu quả hơn chăm sóc không phẫu thuật không có cấu trúc nhưng có thể không hiệu quả hơn phục hồi chức năng chuyên sâu với liệu pháp hành vi nhận thức 9. Một tổng quan hệ thống tiếp theo đi đến kết luận tương tự 15.

Các hướng dẫn thực hành từ Hiệp hội Đau Hoa Kỳ, dựa trên tổng quan tiếp theo này, khuyến nghị rằng phẫu thuật nên được trình bày như một lựa chọn cho bệnh nhân bị đau lưng dưới không rễ (nonradicular) gây khuyết tật kéo dài (>1 năm) với việc thảo luận về rủi ro và lợi ích của nó và với việc phục hồi chức năng liên ngành được thảo luận là có hiệu quả tương tự 16. Việc ra quyết định chung liên quan đến phẫu thuật nên tính đến việc hầu hết các bệnh nhân trải qua phẫu thuật sẽ có một số triệu chứng còn sót lại.

Một ủy ban tư vấn Medicare đã xem xét phẫu thuật hợp nhất thắt lưng ở bệnh nhân lớn tuổi bị đau lưng liên quan đến bệnh thoái hóa đĩa đệm. Báo cáo lưu ý những thiếu sót trong các nghiên cứu hiện có (các tình trạng và kết quả lâm sàng được xác định kém, thiếu tiêu chuẩn hóa cho các quần thể đối chứng, ít bệnh nhân lớn tuổi, ít nghiên cứu ngẫu nhiên) và kết luận rằng có sự không chắc chắn về hiệu quả của hợp nhất thắt lưng đối với bệnh nhân lớn tuổi bị đau lưng mạn tính 17.

Một thử nghiệm nhỏ (n = 41) được công bố sau các tổng quan trên khác với các nghiên cứu trước đó ở chỗ nó chỉ ghi danh những bệnh nhân bị đau lưng dưới mạn tính có bệnh thoái hóa đĩa đệm mức đơn tại L4/L5 hoặc L5/S1, đĩa đệm đồ gây đau dương tính, và phản ứng dương tính với khối gây tê tại chỗ đĩa đệm. Nó phân bổ bệnh nhân dựa trên kỹ thuật tối thiểu hóa cho phẫu thuật (hợp nhất nội đốt trước hoặc hợp nhất sau bên với vít) so với can thiệp tập thể dục tối thiểu (đi bộ và kéo giãn). Giống như thử nghiệm trước đó so sánh hợp nhất với phục hồi chức năng tiêu chuẩn, thử nghiệm này cho thấy cả hai quy trình phẫu thuật đều liên quan đến điểm đau thấp hơn và chức năng cải thiện so với tập thể dục tối thiểu 18.

Các thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh trực tiếp các kỹ thuật hợp nhất khác nhau là không nhất quán và không cho phép đánh giá đáng tin cậy về lợi ích so sánh. Việc sử dụng dụng cụ cố định phổ biến với một số bác sĩ phẫu thuật. Một tổng quan hệ thống cho thấy dụng cụ cố định liên quan đến tỷ lệ hợp nhất được cải thiện mà không có sự khác biệt rõ ràng về kết quả lâm sàng 19. Việc sử dụng protein tạo xương (BMP) để tăng tốc hợp nhất xương đã tăng đáng kể từ năm 2002 đến năm 2006 tại Hoa Kỳ 20. Trong một cơ sở dữ liệu lớn lấy mẫu 20 phần trăm bệnh viện cộng đồng ở Hoa Kỳ, việc sử dụng protein tạo xương để hợp nhất cột sống có liên quan đến chi phí bệnh viện cao hơn và thời gian nằm viện lâu hơn (tăng 3,2 phần trăm sau điều chỉnh đa biến) nhưng không có sự khác biệt về tỷ lệ biến chứng đối với các thủ thuật thắt lưng 20. Hai tổng quan hệ thống dựa trên dữ liệu bệnh nhân riêng lẻ đều không tìm thấy lợi thế rõ ràng của hợp nhất thắt lưng bằng BMP so với ghép xương mào chậu (ICBG) về tỷ lệ thành công tổng thể, hợp nhất, hoặc các thước đo hiệu quả khác 21,22. Các tổng quan hệ thống cũng tìm thấy mối liên hệ giữa việc sử dụng BMP và nguy cơ ung thư (tỷ số nguy cơ [RR] 3,45, KTC 95% 1,98-6,00) 21, mặc dù tỷ lệ ung thư thấp và các loại ung thư là không đồng nhất. Mặc dù các tổng quan không tìm thấy sự khác biệt rõ ràng về nguy cơ tổn hại khác giữa BMP và ICBG, tỷ lệ tổn hại nói chung là cao và được báo cáo dưới mức đáng kể trong các ấn phẩm tạp chí 21,23.

Không có trường hợp tử vong do phẫu thuật nào được báo cáo trong bất kỳ thử nghiệm nào so sánh hợp nhất với điều trị không phẫu thuật. Một tổng quan hệ thống bao gồm dữ liệu quan sát ước tính các tỷ lệ biến chứng sau hợp nhất cột sống: tử vong tại bệnh viện, 0,2 phần trăm; nhiễm trùng vết thương sâu, 1,5 phần trăm; huyết khối tĩnh mạch sâu, 1,6 phần trăm; thuyên tắc phổi, 2,2 phần trăm; và tổn thương thần kinh, 2,8 phần trăm 24. Một thử nghiệm cho thấy các thủ thuật kỹ thuật khó hơn liên quan đến tỷ lệ biến chứng cao hơn nhưng không dẫn đến kết quả tổng thể tốt hơn sau hai năm 25.

Một đánh giá hệ thống năm 2012 về bảy thử nghiệm ngẫu nhiên đã đánh giá việc sử dụng thay thế đĩa đệm cho cơn đau thắt lưng mạn tính 26. Năm thử nghiệm (n = 1301) đã so sánh cụ thể việc thay thế đĩa đệm so với hợp nhất để cải thiện điểm đau (thang điểm tương tự trực quan) và chức năng (Chỉ số Khuyết tật Oswestry) sau hai năm 27-31. Tất cả các nghiên cứu đều có nguy cơ sai lệch do thiếu mù và tài trợ của ngành công nghiệp; ngoài ra, hai thử nghiệm đã đánh giá một đĩa đệm nhân tạo chưa được FDA phê duyệt. Kết quả tổng hợp cho thấy không có sự khác biệt đáng kể nào về điểm đau giữa hai nhóm. Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, nhưng không có ý nghĩa lâm sàng, về sự cải thiện chức năng ở nhóm thay thế đĩa đệm so với nhóm hợp nhất (4,3 điểm, 95% CI 1,9-6,7).

Chỉ có một thử nghiệm so sánh việc thay thế đĩa đệm thắt lưng với chương trình phục hồi chức năng đa ngành 32. Nghiên cứu này bao gồm 173 bệnh nhân bị đau mạn tính, khuyết tật và bệnh thoái hóa đĩa đệm L4-5 và/hoặc L5-S1. Những người được chỉ định ngẫu nhiên thay thế đĩa đệm có sự cải thiện có ý nghĩa thống kê, nhưng không có ý nghĩa lâm sàng, về điểm khuyết tật (chênh lệch 8 điểm trên thang điểm 100) sau theo dõi hai năm và điểm đau thấp hơn (chênh lệch 12 điểm trên thang điểm 100) so với nhóm phục hồi chức năng. Sáu bệnh nhân trong nhóm phẫu thuật có biến chứng dẫn đến suy giảm thể chất, với một bệnh nhân cần phải cắt cụt cẳng chân sau phẫu thuật sửa chữa. Không có biến chứng lớn nào được báo cáo cho nhóm phục hồi chức năng.

Hai thử nghiệm ngẫu nhiên không tìm thấy sự khác biệt rõ ràng giữa các loại đĩa đệm nhân tạo khác nhau 33,34.

Phương pháp tiếp cận của chúng tôi phù hợp với hướng dẫn của Hiệp hội Đau Mỹ, nơi đã nhận thấy bằng chứng hỗ trợ không đủ về lợi ích và tác hại lâu dài của việc thay thế đĩa đệm để khuyến nghị thủ thuật này 16. Một hạn chế chính của bằng chứng hiện có về vai trò của việc thay thế đĩa đệm thắt lưng là việc thiếu theo dõi dài hạn để đánh giá hiệu quả và tỷ lệ thất bại đòi hỏi phải loại bỏ thiết bị và có thể chuyển sang thủ thuật hợp nhất. Bất kể phương pháp điều trị nào (thay thế đĩa đệm, hợp nhất, hoặc không phẫu thuật), ít bệnh nhân báo cáo tình trạng triệu chứng hoàn toàn biến mất.

Thay thế đĩa đệm được FDA phê duyệt cho bệnh nhân có sức khỏe tốt và ≤60 tuổi, với bệnh giới hạn ở một đĩa đệm giữa L3 và S1 và không có biến dạng, trượt đốt sống hoặc thiếu hụt thần kinh liên quan. Nếu thực hiện, bệnh nhân nên được điều trị bởi các bác sĩ phẫu thuật có kinh nghiệm thực hiện thay thế đĩa đệm để giảm thiểu biến chứng và thời gian nằm viện 35.

Các bộ phận giả nhân nhầy đã được đánh giá trong các thử nghiệm ngẫu nhiên hoặc đang được phát triển nhưng chưa được FDA phê duyệt.

Mục đích của phẫu thuật thoát vị đĩa đệm thắt lưng có triệu chứng là giảm các triệu chứng do viêm hoặc chèn ép các rễ thần kinh bị ảnh hưởng bằng cách loại bỏ một phần hoặc toàn bộ đĩa đệm.

Có nhiều kỹ thuật cắt đĩa đệm khác nhau:

Các kỹ thuật xâm lấn tối thiểu liên quan đến vết mổ nhỏ hơn và phẫu thuật với sự hỗ trợ của hình ảnh gián tiếp; một số kỹ thuật sử dụng laser để hóa hơi các phần của đĩa đệm hoặc các kỹ thuật tự động để loại bỏ các phần của đĩa đệm. Chúng có lợi thế tiềm năng là hồi phục nhanh hơn sau phẫu thuật so với phẫu thuật đĩa đệm hở tiêu chuẩn hoặc vi phẫu đĩa đệm.

Các biến chứng lớn sau phẫu thuật là hiếm gặp đối với bất kỳ thủ thuật cắt đĩa đệm nào 38-40.

Một thử nghiệm sớm so sánh phẫu thuật với liệu pháp không phẫu thuật (phục hồi chức năng nội trú) đối với thoát vị đĩa đệm thắt lưng kèm chèn ép rễ thần kinh (không báo cáo thời gian triệu chứng) đã thấy kết quả một năm của phẫu thuật cắt đĩa đệm mở tiêu chuẩn tốt hơn, với khả năng kết quả kém thấp hơn (tỷ số chênh [OR] 0,37, 95% CI 0,14-0,99), mặc dù sự khác biệt không còn tồn tại sau 4 đến 10 năm 4. Ngoài ra, một phần tư bệnh nhân ban đầu được chỉ định liệu pháp không phẫu thuật cuối cùng đã trải qua phẫu thuật, khiến việc diễn giải kết quả dài hạn trở nên khó khăn.

Các Thử nghiệm Nghiên cứu Kết quả Bệnh nhân Cột sống (SPORT) là các thử nghiệm ngẫu nhiên đa trung tâm, kèm theo các nghiên cứu đoàn hệ tiền cứu, đánh giá phẫu thuật so với liệu pháp không phẫu thuật cho ba tình trạng cột sống: thoát vị đĩa đệm thắt lưng, hẹp cột sống không kèm trượt đốt sống thoái hóa, và hẹp cột sống kèm trượt đốt sống thoái hóa 43. Thử nghiệm SPORT về phẫu thuật thoát vị đĩa đệm thắt lưng (triệu chứng có ít nhất sáu tuần) cho thấy phẫu thuật cắt đĩa đệm mở tiêu chuẩn hoặc vi phẫu đĩa đệm (kỹ thuật do bác sĩ phẫu thuật quyết định) không tốt hơn điều trị không phẫu thuật (bao gồm vật lý trị liệu, giáo dục/tư vấn và thuốc chống viêm không steroid [nếu dung nạp được]) để giảm đau và cải thiện chức năng sau ba tháng 39. Bệnh nhân ở cả hai nhóm đã cải thiện trung bình từ 20 đến 30 điểm (trên thang điểm 100) về điểm đau và tình trạng chức năng. Kết quả lên đến bốn 44 và tám 45 năm cho thấy lợi ích nhất quán, có thể so sánh cho cả điều trị phẫu thuật và không phẫu thuật trong phân tích ý định điều trị đối với các kết quả chính về đau, chức năng thể chất và tàn tật. Các kết quả thứ cấp (sự khó chịu do đau thần kinh tọa, cải thiện tự đánh giá và sự hài lòng của bệnh nhân với triệu chứng) tốt hơn cho nhóm được chỉ định phẫu thuật 45. Những kết quả này có khả năng đánh giá thấp lợi ích tương đối của điều trị phẫu thuật, vì khoảng một nửa số bệnh nhân được chỉ định cho cả hai nhóm can thiệp đã chuyển sang can thiệp khác. Phân tích bổ sung không tìm thấy sự khác biệt về thời gian triệu chứng 46.

Một nghiên cứu đoàn hệ tiền cứu đồng thời về bệnh nhân SPORT đáp ứng tiêu chí đủ điều kiện nhưng từ chối ngẫu nhiên đã báo cáo lợi ích vừa phải của phẫu thuật so với điều trị không phẫu thuật ở ba tháng đến hai năm (10 đến 15 điểm trên thang điểm đau cơ thể SF-36 từ 0 đến 100; 12 đến 15 điểm trên thang điểm chức năng thể chất SF-36 từ 0 đến 100; 2 đến 4 điểm trên Chỉ số Sự khó chịu của Đau thần kinh tọa 0 đến 24) sau khi điều chỉnh các yếu tố gây nhiễu tiềm năng 47. Những kết quả này tương tự như phân tích điều trị trên của thử nghiệm ngẫu nhiên 39. Một phân tích kết hợp ở bốn và tám năm bao gồm tất cả bệnh nhân từ thử nghiệm ngẫu nhiên và nhóm quan sát đã trải qua phẫu thuật và so sánh họ với những bệnh nhân được điều trị không phẫu thuật 44,45. Bệnh nhân phẫu thuật thoát vị đĩa đệm thắt lưng, so với những người không phẫu thuật, có sự cải thiện lớn hơn đối với tất cả các kết quả được đánh giá (đau, tình trạng chức năng và chỉ số tàn tật) ngoại trừ tình trạng công việc.

Phân tích hiệu quả chi phí sử dụng dữ liệu SPORT từ 775 bệnh nhân phẫu thuật và 416 bệnh nhân không phẫu thuật (bao gồm thử nghiệm ngẫu nhiên và nhóm quan sát) cho thấy phẫu thuật, so với chăm sóc không phẫu thuật, dẫn đến chi phí cao hơn nhưng kết quả sức khỏe tốt hơn ở hai năm 48. Chi phí trên mỗi năm sống điều chỉnh theo chất lượng (QALY) đạt được với phẫu thuật dao động từ 34.000 USD đến 69.000 USD, tùy thuộc vào chi phí phẫu thuật giả định, và tương đương với các can thiệp chăm sóc sức khỏe được chấp nhận chung khác. Chi phí trên mỗi QALY đạt được với phẫu thuật giảm khi đánh giá lại ở bốn năm, cho thấy giá trị ngày càng tăng của phẫu thuật, so với quản lý không phẫu thuật với thời gian theo dõi dài hơn 49.

Ba thử nghiệm ngẫu nhiên bổ sung so sánh kết quả của vi phẫu đĩa đệm sớm hoặc điều trị không phẫu thuật ban đầu ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm thắt lưng và đau rễ 38,42,50. Hai thử nghiệm đánh giá bệnh nhân có triệu chứng bán cấp 38,42 và một thử nghiệm 50 ghi danh bệnh nhân có triệu chứng mạn tính (4 đến 12 tháng). Trên các thử nghiệm, khoảng 34 đến 40 phần trăm bệnh nhân được chỉ định điều trị không phẫu thuật ban đầu đã trải qua phẫu thuật.

Trong một phân tích tổng hợp năm 2023 của 12 thử nghiệm (bao gồm năm thử nghiệm được mô tả ở trên) so sánh bất kỳ phương pháp điều trị phẫu thuật nào với bất kỳ phương pháp điều trị không phẫu thuật nào ở bệnh nhân bị đau thần kinh tọa do thoát vị đĩa đệm thắt lưng, cắt đĩa đệm đã giảm đau chân ở giai đoạn theo dõi ngay lập tức và ngắn hạn, nhưng không ghi nhận lợi ích lớn hơn về đau hoặc tàn tật ở một năm so với điều trị không phẫu thuật 53.

Các hướng dẫn từ Hiệp hội Đau Mỹ khuyến nghị rằng các bác sĩ lâm sàng thảo luận về rủi ro và lợi ích của phẫu thuật với bệnh nhân bị bệnh rễ thần kinh dai dẳng, gây tàn tật do thoát vị đĩa đệm thắt lưng 16. Việc ra quyết định chung về phẫu thuật nên dựa trên sự hiểu biết rằng lợi ích là vừa phải trung bình và giảm theo thời gian so với những bệnh nhân không chọn phẫu thuật.

Một đánh giá năm 2014 về 11 thử nghiệm ngẫu nhiên hoặc bán ngẫu nhiên cho thấy, so với cắt đĩa đệm mở hoặc vi phẫu đĩa đệm, các thủ thuật xâm lấn tối thiểu có liên quan đến ít nhiễm trùng tại vị trí phẫu thuật hơn, nhưng chúng có thể kém hơn trong việc giảm đau chân và đau lưng cũng như tái nhập viện do thoát vị đĩa đệm tái phát 58. Các thủ thuật xâm lấn tối thiểu được đánh giá trong bài đánh giá bao gồm cắt đĩa đệm thắt lưng nội soi qua da (tám thử nghiệm), vi phẫu đĩa đệm ống qua cơ (hai thử nghiệm), và cắt đĩa đệm qua da tự động (một thử nghiệm).

Các thử nghiệm khác đã đánh giá các thủ thuật xâm lấn tối thiểu khác:

Không có thử nghiệm nào được công bố so sánh các kỹ thuật xâm lấn tối thiểu khác (ví dụ: cắt đĩa đệm hỗ trợ bằng laser) với cắt đĩa đệm mở, vi phẫu đĩa đệm hoặc liệu pháp không phẫu thuật.

Một đánh giá hệ thống, bao gồm các tài liệu được xuất bản đến năm 2001, đã phát hiện sự thiếu hụt các nghiên cứu chất lượng cao và bằng chứng không đủ rằng vật lý trị liệu ngay sau phẫu thuật đĩa đệm thắt lưng là hiệu quả, mặc dù nó không gây hại 62. Mặt khác, các chương trình tập thể dục cường độ cao bắt đầu từ bốn đến sáu tuần sau phẫu thuật hiệu quả hơn các chương trình tập thể dục nhẹ nhàng đối với việc cải thiện chức năng và trở lại làm việc trong thời gian ngắn, và không có sự khác biệt nào về kết quả dài hạn. Các thành phần và cường độ vật lý trị liệu rất đa dạng trong các thử nghiệm được đưa vào, và một phác đồ phục hồi chức năng sau phẫu thuật tối ưu không thể xác định được.

Một nghiên cứu ngẫu nhiên mù đơn trên 120 bệnh nhân phẫu thuật đĩa đệm thắt lưng không biến chứng đã đánh giá một khóa vật lý trị liệu ngay lập tức kéo dài 12 tuần so với liệu pháp giả (massage cổ) hoặc không điều trị; tất cả bệnh nhân đều được giáo dục về công thái học, thay đổi lối sống và các bài tập lưng 63. Điểm đau lưng dưới ở tuần thứ 12 tốt hơn với vật lý trị liệu so với không điều trị nhưng không khác biệt đáng kể giữa vật lý trị liệu và liệu pháp giả, cho thấy các yếu tố tâm lý và kỳ vọng của bệnh nhân có thể đã ảnh hưởng đến kết quả. Không có sự khác biệt nào về kết quả giữa các nhóm nào trong quá trình theo dõi dài hạn (1,5 năm).

Trượt đốt sống đề cập đến tình trạng thân đốt sống trượt lên thân đốt sống khác, thường là thân đốt sống trên trượt ra phía trước so với thân đốt sống dưới liền kề (trượt đốt sống ra trước). Trượt đốt sống ra sau đề cập đến tình trạng trượt ra phía sau. Trượt đốt sống thoái hóa, thường do những thay đổi thoái hóa tại các khớp liên đốt sống và đĩa đệm, là nguyên nhân phổ biến gây hẹp ống sống. Trượt đốt sống thoái hóa dẫn đến mất các hỗ trợ cấu trúc bình thường và bán trật thân đốt sống bị ảnh hưởng, có thể gây đau và thiếu hụt thần kinh do hẹp ống sống hoặc căng lên các rễ thần kinh. Vị trí phổ biến nhất của trượt đốt sống thoái hóa là L4.

Phẫu thuật có thể có lợi cho bệnh nhân có các triệu chứng dai dẳng liên quan đến hẹp ống sống (thu hẹp ống sống), mặc dù lợi ích của phẫu thuật, so với liệu pháp không phẫu thuật, sẽ giảm dần theo thời gian. Laminestomy giảm áp, có hoặc không kèm ghép xương, là phẫu thuật phổ biến nhất cho hẹp ống sống và trượt đốt sống thoái hóa có triệu chứng. Các lựa chọn và kết quả phẫu thuật cho hẹp ống sống và trượt đốt sống thắt lưng thoái hóa được thảo luận chi tiết ở các phần riêng.

Spondylolysis đề cập đến một khiếm khuyết ở pars interarticularis (một xương nối khớp diện với khớp diện khác) (hình 1). Spondylolysis thường không có triệu chứng và được phát hiện tình cờ khi chụp X-quang, mặc dù nó cũng có thể liên quan đến đau lưng dưới. Khoảng 90 phần trăm trường hợp spondylolysis xảy ra ở L5 64. Nó được thấy ở khoảng 6 phần trăm dân số trưởng thành 64 nhưng có thể thường gặp hơn ở các vận động viên vị thành niên. Các triệu chứng tự hết ở nhiều người bị spondylolysis có triệu chứng. Điều trị còn gây tranh cãi vì không có thử nghiệm ngẫu nhiên nào để hướng dẫn các lựa chọn điều trị. Các lựa chọn điều trị cho spondylolysis có triệu chứng bao gồm nẹp, hạn chế hoạt động và vật lý trị liệu. (Xem “Đau lưng ở trẻ em và thanh thiếu niên: Nguyên nhân”, phần ‘Spondylolysis và spondylolisthesis’ và “Spondylolysis và spondylolisthesis ở vận động viên trẻ và thanh thiếu niên: Quản lý” và “Spondylolysis và spondylolisthesis ở vận động viên trẻ và thanh thiếu niên: Lâm sàng, hình ảnh và chẩn đoán”.)

Isthmic spondylolisthesis khác với degenerative spondylolisthesis ở chỗ khi có một khiếm khuyết tiêu hủy ở pars interarticularis (spondylolysis tiêu hủy) dẫn đến trượt ra trước (trượt) của thân đốt sống bị ảnh hưởng (hình 2). Sự trượt này cũng có thể gây căng thẳng lên đĩa đệm liên đốt sống liền kề, dẫn đến bệnh đĩa đệm thoái hóa. Vị trí phổ biến nhất của isthmic spondylolisthesis, L5, có thể gây đau lưng hoặc triệu chứng rễ thần kinh do căng hoặc chèn ép rễ thần kinh L5. Điều trị ban đầu cho isthmic spondylolisthesis có triệu chứng tương tự như điều trị cho spondylolysis. Điều trị phẫu thuật được dành cho những bệnh nhân không đáp ứng với các liệu pháp không phẫu thuật. Các chỉ định tiềm năng cho phẫu thuật bao gồm trượt tiến triển, phát triển thiếu hụt thần kinh và mất ổn định đoạn liên đốt. Mất ổn định đoạn thường được chẩn đoán bằng cách kết hợp hình ảnh (trượt động khi duỗi hoặc gấp) và các phát hiện lâm sàng (các đợt bùng phát triệu chứng lưng thường xuyên với kích thích tối thiểu). Thủ thuật phẫu thuật phổ biến nhất cho isthmic spondylolisthesis là hợp nhất sau bên (qua lỗ liên gai), có hoặc không kèm với cắt bỏ dây chằng (laminectomy) giảm áp.

Bằng chứng về hiệu quả của phẫu thuật so với liệu pháp không phẫu thuật đối với isthmic spondylolisthesis còn hạn chế ở một thử nghiệm ngẫu nhiên (n = 114). Ở bệnh nhân bị đau lưng dưới và đau thần kinh tọa trong ít nhất một năm, hợp nhất sau bên có liên quan đến giảm đau vừa phải (điểm trung bình 37 so với 56 trên thang điểm 0 đến 100) và giảm khả năng vận động (chỉ số đánh giá khuyết tật trung bình 29 so với 44 trên thang điểm 0 đến 100) và kết quả tổng thể do bệnh nhân báo cáo tốt hơn (74 so với 43 phần trăm tốt hơn hoặc tốt hơn nhiều) sau hai năm so với chương trình tập thể dục 65. Tuy nhiên, sau mức theo dõi trung bình chín năm, sự khác biệt là nhỏ và không còn đáng kể đối với cơn đau hoặc chức năng 66.

Bằng chứng về hiệu quả của các kỹ thuật phẫu thuật khác nhau cho isthmic spondylolisthesis cũng còn hạn chế. Một thử nghiệm (n = 42) cho thấy hợp nhất cộng với cắt bỏ dây chằng giảm áp liên quan đến kết quả kém hơn so với chỉ hợp nhất 67, và một thử nghiệm khác (n = 77) cho thấy không có sự khác biệt về kết quả lâm sàng giữa hợp nhất có dụng cụ và không có dụng cụ 68.

Bệnh nhân có thể bị đau lưng dưới dai dẳng, gây suy giảm chức năng mặc dù đã sử dụng nhiều liệu pháp tiêu chuẩn hoặc sau phẫu thuật lưng (ví dụ: hội chứng phẫu thuật lưng thất bại). Mặc dù chưa có phương pháp điều trị nào được chứng minh rõ ràng cho những bệnh nhân này, việc giới thiệu đến các bác sĩ lâm sàng có kinh nghiệm điều trị đau lưng khó điều trị nên được xem xét khi các biện pháp can thiệp tiêu chuẩn đã thất bại. Đánh giá tại phòng khám đau đa ngành có thể bao gồm các phương pháp điều trị để kiểm soát cơn đau, cải thiện chức năng và cung cấp hỗ trợ hành vi mà có thể không có sẵn tại cơ sở chăm sóc ban đầu.

Liệu pháp dược lý, bao gồm cả việc xem xét liệu pháp opioid mạn tính, có thể được sử dụng ở những bệnh nhân này để kiểm soát cơn đau. Tuy nhiên, đối với liệu pháp opioid, phản ứng là không hoàn chỉnh, kết quả lâu dài chưa được biết, và nguy cơ gây hại là đáng kể. Opioid chỉ nên được sử dụng sau khi đánh giá rủi ro đầy đủ và với sự theo dõi và giám sát thích hợp. (Xem “Tổng quan về quản lý bằng dược lý đau mạn tính ở người lớn”, phần ‘Opioids’ và “Đau lưng dưới bán cấp và mạn tính: Quản lý”.)

Kích thích tủy sống bao gồm việc đặt điện cực trong khoang dưới màng cứng gần khu vực tủy sống được cho là nguồn gốc gây đau. Sau đó, dòng điện được áp dụng để đạt được các tác dụng tiêu giao cảm và các tác dụng điều biến thần kinh khác. Số lượng và loại dây điện cực cũng như các thông số kích thích điện có thể khác nhau. Điện cực có thể được cấy qua da hoặc bằng phẫu thuật rạch lam, và nguồn điện cho bộ kích thích tủy sống được cung cấp bằng pin cấy ghép hoặc qua da bằng bộ phát tần số vô tuyến ngoài.

Các biến chứng không phải là hiếm. Trong các thử nghiệm ngẫu nhiên, từ 18 đến 32 phần trăm bệnh nhân gặp biến chứng sau khi cấy bộ kích thích tủy sống, bao gồm di chuyển điện cực, nhiễm trùng hoặc hoại tử vết thương, biến chứng liên quan đến túi máy phát, và các vấn đề về dây dẫn 69-72.

Chi tiết về các bộ kích thích tủy sống hiện có, chỉ định sử dụng và kỹ thuật đặt được xem xét chi tiết ở nơi khác. (Xem “Kích thích tủy sống: Đặt và quản lý”.)

1. Pengel LH, Herbert RD, Maher CG, Refshauge KM. Acute low back pain: systematic review of its prognosis. BMJ 2003; 327:323.
2. Weinstein JN, Lurie JD, Olson PR, et al. United States' trends and regional variations in lumbar spine surgery: 1992-2003. Spine (Phila Pa 1976) 2006; 31:2707.
3. Vroomen PC, de Krom MC, Knottnerus JA. Predicting the outcome of sciatica at short-term follow-up. Br J Gen Pract 2002; 52:119.
4. Weber H. Lumbar disc herniation. A controlled, prospective study with ten years of observation. Spine (Phila Pa 1976) 1983; 8:131.
5. Willems PC, Staal JB, Walenkamp GH, de Bie RA. Spinal fusion for chronic low back pain: systematic review on the accuracy of tests for patient selection. Spine J 2013; 13:99.
6. Hägg O, Fritzell P, Ekselius L, et al. Predictors of outcome in fusion surgery for chronic low back pain. A report from the Swedish Lumbar Spine Study. Eur Spine J 2003; 12:22.
7. Trief PM, Grant W, Fredrickson B. A prospective study of psychological predictors of lumbar surgery outcome. Spine (Phila Pa 1976) 2000; 25:2616.
8. van Tulder MW, Assendelft WJ, Koes BW, Bouter LM. Spinal radiographic findings and nonspecific low back pain. A systematic review of observational studies. Spine (Phila Pa 1976) 1997; 22:427.
9. Mirza SK, Deyo RA. Systematic review of randomized trials comparing lumbar fusion surgery to nonoperative care for treatment of chronic back pain. Spine (Phila Pa 1976) 2007; 32:816.
10. Fritzell P, Hägg O, Wessberg P, et al. 2001 Volvo Award Winner in Clinical Studies: Lumbar fusion versus nonsurgical treatment for chronic low back pain: a multicenter randomized controlled trial from the Swedish Lumbar Spine Study Group. Spine (Phila Pa 1976) 2001; 26:2521.
11. Brox JI, Reikerås O, Nygaard Ø, et al. Lumbar instrumented fusion compared with cognitive intervention and exercises in patients with chronic back pain after previous surgery for disc herniation: a prospective randomized controlled study. Pain 2006; 122:145.
12. Brox JI, Sørensen R, Friis A, et al. Randomized clinical trial of lumbar instrumented fusion and cognitive intervention and exercises in patients with chronic low back pain and disc degeneration. Spine (Phila Pa 1976) 2003; 28:1913.
13. Fairbank J, Frost H, Wilson-MacDonald J, et al. Randomised controlled trial to compare surgical stabilisation of the lumbar spine with an intensive rehabilitation programme for patients with chronic low back pain: the MRC spine stabilisation trial. BMJ 2005; 330:1233.
14. Brox JI, Nygaard ØP, Holm I, et al. Four-year follow-up of surgical versus non-surgical therapy for chronic low back pain. Ann Rheum Dis 2010; 69:1643.
15. Chou R, Baisden J, Carragee EJ, et al. Surgery for low back pain: a review of the evidence for an American Pain Society Clinical Practice Guideline. Spine (Phila Pa 1976) 2009; 34:1094.
16. Chou R, Loeser JD, Owens DK, et al. Interventional therapies, surgery, and interdisciplinary rehabilitation for low back pain: an evidence-based clinical practice guideline from the American Pain Society. Spine (Phila Pa 1976) 2009; 34:1066.
17. Schafer J, O'Connor D, Feinglass S, Salive M. Medicare Evidence Development and Coverage Advisory Committee Meeting on lumbar fusion surgery for treatment of chronic back pain from degenerative disc disease. Spine (Phila Pa 1976) 2007; 32:2403.
18. Ohtori S, Koshi T, Yamashita M, et al. Surgical versus nonsurgical treatment of selected patients with discogenic low back pain: a small-sized randomized trial. Spine (Phila Pa 1976) 2011; 36:347.
19. Gibson JN, Waddell G. Surgery for degenerative lumbar spondylosis: updated Cochrane Review. Spine (Phila Pa 1976) 2005; 30:2312.
20. Cahill KS, Chi JH, Day A, Claus EB. Prevalence, complications, and hospital charges associated with use of bone-morphogenetic proteins in spinal fusion procedures. JAMA 2009; 302:58.
21. Fu R, Selph S, McDonagh M, et al. Effectiveness and harms of recombinant human bone morphogenetic protein-2 in spine fusion: a systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med 2013; 158:890.
22. Simmonds MC, Brown JV, Heirs MK, et al. Safety and effectiveness of recombinant human bone morphogenetic protein-2 for spinal fusion: a meta-analysis of individual-participant data. Ann Intern Med 2013; 158:877.
23. Rodgers MA, Brown JV, Heirs MK, et al. Reporting of industry funded study outcome data: comparison of confidential and published data on the safety and effectiveness of rhBMP-2 for spinal fusion. BMJ 2013; 346:f3981.
24. Turner JA, Ersek M, Herron L, et al. Patient outcomes after lumbar spinal fusions. JAMA 1992; 268:907.
25. Fritzell P, Hägg O, Nordwall A, Swedish Lumbar Spine Study Group. Complications in lumbar fusion surgery for chronic low back pain: comparison of three surgical techniques used in a prospective randomized study. A report from the Swedish Lumbar Spine Study Group. Eur Spine J 2003; 12:178.
26. Jacobs WC, van der Gaag NA, Kruyt MC, et al. Total disc replacement for chronic discogenic low back pain: a Cochrane review. Spine (Phila Pa 1976) 2013; 38:24.
27. Blumenthal S, McAfee PC, Guyer RD, et al. A prospective, randomized, multicenter Food and Drug Administration investigational device exemptions study of lumbar total disc replacement with the CHARITE artificial disc versus lumbar fusion: part I: evaluation of clinical outcomes. Spine (Phila Pa 1976) 2005; 30:1565.
28. Zigler J, Delamarter R, Spivak JM, et al. Results of the prospective, randomized, multicenter Food and Drug Administration investigational device exemption study of the ProDisc-L total disc replacement versus circumferential fusion for the treatment of 1-level degenerative disc disease. Spine (Phila Pa 1976) 2007; 32:1155.
29. Berg S, Tullberg T, Branth B, et al. Total disc replacement compared to lumbar fusion: a randomised controlled trial with 2-year follow-up. Eur Spine J 2009; 18:1512.
30. Gornet MF, Burkus JK, Dryer RF, Peloza JH. Lumbar disc arthroplasty with Maverick disc versus stand-alone interbody fusion: a prospective, randomized, controlled, multicenter investigational device exemption trial. Spine (Phila Pa 1976) 2011; 36:E1600.
31. Moreno P, Boulot J. [Comparative study of short-term results between total artificial disc prosthesis and anterior lumbar interbody fusion]. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 2008; 94:282.
32. Hellum C, Johnsen LG, Storheim K, et al. Surgery with disc prosthesis versus rehabilitation in patients with low back pain and degenerative disc: two year follow-up of randomised study. BMJ 2011; 342:d2786.
33. Guyer RD, Pettine K, Roh JS, et al. Five-Year Follow-Up of a Prospective, Randomized Trial Comparing Two Lumbar Total Disc Replacements. Spine (Phila Pa 1976) 2016; 41:3.
34. Garcia R Jr, Yue JJ, Blumenthal S, et al. Lumbar Total Disc Replacement for Discogenic Low Back Pain: Two-year Outcomes of the activL Multicenter Randomized Controlled IDE Clinical Trial. Spine (Phila Pa 1976) 2015; 40:1873.
35. Regan JJ, McAfee PC, Blumenthal SL, et al. Evaluation of surgical volume and the early experience with lumbar total disc replacement as part of the investigational device exemption study of the Charité Artificial Disc. Spine (Phila Pa 1976) 2006; 31:2270.
36. Maroon JC. Current concepts in minimally invasive discectomy. Neurosurgery 2002; 51:S137.
37. Arts MP, Brand R, van den Akker ME, et al. Tubular diskectomy vs conventional microdiskectomy for sciatica: a randomized controlled trial. JAMA 2009; 302:149.
38. Peul WC, van Houwelingen HC, van den Hout WB, et al. Surgery versus prolonged conservative treatment for sciatica. N Engl J Med 2007; 356:2245.
39. Weinstein JN, Tosteson TD, Lurie JD, et al. Surgical vs nonoperative treatment for lumbar disk herniation: the Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT): a randomized trial. JAMA 2006; 296:2441.
40. Deen HG, Fenton DS, Lamer TJ. Minimally invasive procedures for disorders of the lumbar spine. Mayo Clin Proc 2003; 78:1249.
41. Atlas SJ, Keller RB, Wu YA, et al. Long-term outcomes of surgical and nonsurgical management of sciatica secondary to a lumbar disc herniation: 10 year results from the maine lumbar spine study. Spine (Phila Pa 1976) 2005; 30:927.
42. Osterman H, Seitsalo S, Karppinen J, Malmivaara A. Effectiveness of microdiscectomy for lumbar disc herniation: a randomized controlled trial with 2 years of follow-up. Spine (Phila Pa 1976) 2006; 31:2409.
43. Birkmeyer NJ, Weinstein JN, Tosteson AN, et al. Design of the Spine Patient outcomes Research Trial (SPORT). Spine (Phila Pa 1976) 2002; 27:1361.
44. Weinstein JN, Lurie JD, Tosteson TD, et al. Surgical versus nonoperative treatment for lumbar disc herniation: four-year results for the Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT). Spine (Phila Pa 1976) 2008; 33:2789.
45. Lurie JD, Tosteson TD, Tosteson AN, et al. Surgical versus nonoperative treatment for lumbar disc herniation: eight-year results for the spine patient outcomes research trial. Spine (Phila Pa 1976) 2014; 39:3.
46. Rihn JA, Hilibrand AS, Radcliff K, et al. Duration of symptoms resulting from lumbar disc herniation: effect on treatment outcomes: analysis of the Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT). J Bone Joint Surg Am 2011; 93:1906.
47. Weinstein JN, Lurie JD, Tosteson TD, et al. Surgical vs nonoperative treatment for lumbar disk herniation: the Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT) observational cohort. JAMA 2006; 296:2451.
48. Tosteson AN, Skinner JS, Tosteson TD, et al. The cost effectiveness of surgical versus nonoperative treatment for lumbar disc herniation over two years: evidence from the Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT). Spine (Phila Pa 1976) 2008; 33:2108.
49. Tosteson AN, Tosteson TD, Lurie JD, et al. Comparative effectiveness evidence from the spine patient outcomes research trial: surgical versus nonoperative care for spinal stenosis, degenerative spondylolisthesis, and intervertebral disc herniation. Spine (Phila Pa 1976) 2011; 36:2061.
50. Bailey CS, Rasoulinejad P, Taylor D, et al. Surgery versus Conservative Care for Persistent Sciatica Lasting 4 to 12 Months. N Engl J Med 2020; 382:1093.
51. van den Hout WB, Peul WC, Koes BW, et al. Prolonged conservative care versus early surgery in patients with sciatica from lumbar disc herniation: cost utility analysis alongside a randomised controlled trial. BMJ 2008; 336:1351.
52. Peul WC, van den Hout WB, Brand R, et al. Prolonged conservative care versus early surgery in patients with sciatica caused by lumbar disc herniation: two year results of a randomised controlled trial. BMJ 2008; 336:1355.
53. Liu C, Ferreira GE, Abdel Shaheed C, et al. Surgical versus non-surgical treatment for sciatica: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2023; 381:e070730.
54. Henriksen L, Schmidt K, Eskesen V, Jantzen E. A controlled study of microsurgical versus standard lumbar discectomy. Br J Neurosurg 1996; 10:289.
55. Lagarrigue J, Chaynes P. [Comparative study of disk surgery with or without microscopy. A prospective study of 80 cases]. Neurochirurgie 1994; 40:116.
56. Katayama Y, Matsuyama Y, Yoshihara H, et al. Comparison of surgical outcomes between macro discectomy and micro discectomy for lumbar disc herniation: a prospective randomized study with surgery performed by the same spine surgeon. J Spinal Disord Tech 2006; 19:344.
57. Tullberg T, Isacson J, Weidenhielm L. Does microscopic removal of lumbar disc herniation lead to better results than the standard procedure? Results of a one-year randomized study. Spine (Phila Pa 1976) 1993; 18:24.
58. Rasouli MR, Rahimi-Movaghar V, Shokraneh F, et al. Minimally invasive discectomy versus microdiscectomy/open discectomy for symptomatic lumbar disc herniation. Cochrane Database Syst Rev 2014; :CD010328.
59. Evaniew N, Khan M, Drew B, et al. Minimally invasive versus open surgery for cervical and lumbar discectomy: a systematic review and meta-analysis. CMAJ Open 2014; 2:E295.
60. Erginousakis D, Filippiadis DK, Malagari A, et al. Comparative prospective randomized study comparing conservative treatment and percutaneous disk decompression for treatment of intervertebral disk herniation. Radiology 2011; 260:487.
61. Barth M, Weiss C, Thomé C. Two-year outcome after lumbar microdiscectomy versus microscopic sequestrectomy: part 1: evaluation of clinical outcome. Spine (Phila Pa 1976) 2008; 33:265.
62. Ostelo RW, de Vet HC, Waddell G, et al. Rehabilitation after lumbar disc surgery. Cochrane Database Syst Rev 2002; :CD003007.
63. Erdogmus CB, Resch KL, Sabitzer R, et al. Physiotherapy-based rehabilitation following disc herniation operation: results of a randomized clinical trial. Spine (Phila Pa 1976) 2007; 32:2041.
64. Sakai T, Sairyo K, Takao S, et al. Incidence of lumbar spondylolysis in the general population in Japan based on multidetector computed tomography scans from two thousand subjects. Spine (Phila Pa 1976) 2009; 34:2346.
65. Möller H, Hedlund R. Surgery versus conservative management in adult isthmic spondylolisthesis–a prospective randomized study: part 1. Spine (Phila Pa 1976) 2000; 25:1711.
66. Ekman P, Möller H, Hedlund R. The long-term effect of posterolateral fusion in adult isthmic spondylolisthesis: a randomized controlled study. Spine J 2005; 5:36.
67. Carragee EJ. Single-level posterolateral arthrodesis, with or without posterior decompression, for the treatment of isthmic spondylolisthesis in adults. A prospective, randomized study. J Bone Joint Surg Am 1997; 79:1175.
68. Möller H, Hedlund R. Instrumented and noninstrumented posterolateral fusion in adult spondylolisthesis–a prospective randomized study: part 2. Spine (Phila Pa 1976) 2000; 25:1716.
69. Hara S, Andresen H, Solheim O, et al. Effect of Spinal Cord Burst Stimulation vs Placebo Stimulation on Disability in Patients With Chronic Radicular Pain After Lumbar Spine Surgery: A Randomized Clinical Trial. JAMA 2022; 328:1506.
70. Hara S, Andresen H, Solheim O, et al. Six-Month Follow-up of a Trial of Spinal Cord Burst Stimulation vs Placebo Stimulation and Disability in Patients With Chronic Radicular Pain After Lumbar Spine Surgery. JAMA 2023; 329:1985.
71. North RB, Kidd DH, Farrokhi F, Piantadosi SA. Spinal cord stimulation versus repeated lumbosacral spine surgery for chronic pain: a randomized, controlled trial. Neurosurgery 2005; 56:98.
72. Kumar K, Taylor RS, Jacques L, et al. Spinal cord stimulation versus conventional medical management for neuropathic pain: a multicentre randomised controlled trial in patients with failed back surgery syndrome. Pain 2007; 132:179.
73. Dhruva SS, Murillo J, Ameli O, et al. Long-term Outcomes in Use of Opioids, Nonpharmacologic Pain Interventions, and Total Costs of Spinal Cord Stimulators Compared With Conventional Medical Therapy for Chronic Pain. JAMA Neurol 2023; 80:18.
74. Hassenbusch SJ, Portenoy RK, Cousins M, et al. Polyanalgesic Consensus Conference 2003: an update on the management of pain by intraspinal drug delivery– report of an expert panel. J Pain Symptom Manage 2004; 27:540.