Đau thắt lưng bán cấp và mạn tính: Xử trí

Điều trị không dùng thuốc – Đối với tất cả bệnh nhân để giảm triệu chứng và cải thiện chức năng

Điều trị dùng thuốc – Đối với các bệnh nhân được chọn có triệu chứng dai dẳng

Điều trị can thiệp không phẫu thuật – Đối với các bệnh nhân được chọn có triệu chứng dai dẳng mặc dù đã quản lý bảo tồn, bao gồm điều trị không dùng thuốc và dùng thuốc

Điều trị phẫu thuật – Đối với bệnh nhân bị yếu nặng hoặc tiến triển hoặc dấu hiệu hội chứng đuôi ngựa và ở những bệnh nhân được chọn lọc cẩn thận với các triệu chứng dai dẳng, gây tàn tật và suy giảm đáng kể chất lượng cuộc sống không đáp ứng với các phương pháp tiếp cận không phẫu thuật

(Xem “Đau lưng dưới bán cấp và mạn tính: Điều trị can thiệp không phẫu thuật”.)

(Xem “Đau lưng dưới bán cấp và mạn tính: Điều trị phẫu thuật”.)

(Xem “Điều trị đau lưng dưới cấp tính”.)

(Xem “Đánh giá đau lưng dưới ở người trưởng thành”.)

Đau lưng dưới cấp tính – Đau kéo dài tối đa bốn tuần

Đau lưng dưới bán cấp – Đau kéo dài từ 4 đến 12 tuần

Đau lưng dưới mạn tính – Đau kéo dài hơn 12 tuần

Các yếu tố nguy cơ gây đau lưng dưới mạn tính – Các yếu tố đã biết liên quan đến sự phát triển của đau lưng dưới mạn tính và tàn tật liên quan đến đau lưng dưới bao gồm các tình trạng tâm lý có sẵn, thể chất hóa, các hành vi đối phó đau không thích nghi (ví dụ: sợ hãi tránh né hoặc thảm khốc hóa), mức độ suy giảm chức năng cao, sự hiện diện của các loại đau mạn tính khác, sự không hài lòng với công việc hoặc căng thẳng, và tranh chấp về các vấn đề bồi thường 7,8. Các yếu tố nguy cơ khác bao gồm béo phì, hút thuốc và việc nhận chăm sóc y tế không phù hợp với hướng dẫn quản lý đau lưng dưới 6.

Các yếu tố nguy cơ và tiên lượng – Tiên lượng cho đau lưng dưới bán cấp phụ thuộc vào sự hiện diện của các yếu tố nguy cơ. Khi có mặt, các yếu tố nguy cơ dự đoán nguy cơ đau lưng dưới mạn tính, gây tàn tật đáng tin cậy hơn so với các phát hiện khám thực thể, mức độ nghiêm trọng hoặc thời gian đau. Trong một nghiên cứu đoàn hệ khởi đầu trên 5233 bệnh nhân bị đau lưng dưới cấp tính, 32 phần trăm bệnh nhân chuyển sang đau lưng dưới mạn tính sau lần theo dõi sáu tháng 6. Sự chuyển đổi sang đau lưng dưới mạn tính có liên quan đến việc được chỉ định nguy cơ cao bằng cách sử dụng một công cụ tiên lượng đã được xác nhận đánh giá cơn đau, tàn tật, khả năng đối phó và các tình trạng tâm lý (tỷ lệ chênh điều chỉnh 2,45, KTC 95% 2,00-2,98). Cũng có mối liên hệ tuyến tính tích cực giữa nguy cơ phát triển đau lưng dưới mạn tính và số lần tiếp xúc với dịch vụ chăm sóc lệch khỏi các hướng dẫn đã thiết lập (ví dụ: nhận opioid sớm, chụp ảnh và giới thiệu chuyên khoa).

Các công cụ phân tầng nguy cơ – Một số công cụ đánh giá có cấu trúc có sẵn để hỗ trợ việc đánh giá này 7,9,10. Một phương pháp như vậy, công cụ STarT Back (Subgroups for Targeted Treatment), giúp phân loại bệnh nhân đau lưng dưới thành những người có nguy cơ thấp, trung bình và cao mắc chứng đau lưng tàn tật dai dẳng 11-14. Trong một nghiên cứu, tỷ lệ bệnh nhân bị đau lưng tàn tật dai dẳng sau lần theo dõi sáu tháng lần lượt là 22, 62 và 80 phần trăm đối với nhóm nguy cơ thấp, trung bình và cao (KTC 95% 18-25 đối với nguy cơ thấp, 57-67 đối với nguy cơ trung bình và 75-85 đối với nguy cơ cao) 11. Công cụ này đã được xác nhận là công cụ dự đoán, và trong một thử nghiệm ngẫu nhiên ở Vương quốc Anh, phương pháp tiếp cận phân tầng nguy cơ bằng STarT Back hiệu quả hơn chăm sóc thông thường trong việc quản lý bệnh nhân đau lưng dưới với thời gian khác nhau 12.

Mặc dù việc sử dụng phương pháp tiếp cận STarT Back đã điều chỉnh không liên quan đến việc cải thiện kết quả bệnh nhân trong thử nghiệm Matching Appropriate Treatments to Consumer Healthcare needs (MATCH) tiếp theo ở Hoa Kỳ 15, những kết quả này khó giải thích do phương pháp nghiên cứu. Trong thử nghiệm MATCH, các bác sĩ lâm sàng trong nhóm can thiệp đã được giáo dục về phương pháp tiếp cận STarT Back nhưng không bắt buộc phải sử dụng công cụ hoặc đề xuất điều trị dựa trên phân tầng nguy cơ. Chỉ một nửa số bệnh nhân nghiên cứu được đánh giá bằng công cụ STarT Back, và khi được sử dụng, các khuyến nghị điều trị không được hướng dẫn đồng nhất bởi danh mục STarT Back. Do đó, kết quả hỗn hợp của nghiên cứu phản ánh những thách thức trong việc triển khai phương pháp tiếp cận phân tầng nguy cơ trong các môi trường lâm sàng khác nhau; vì thiết kế thử nghiệm không yêu cầu sử dụng phương pháp tiếp cận STarT Back, nên nó không cung cấp nhiều thông tin bổ sung về hiệu quả của điều trị phân tầng nguy cơ khi được sử dụng như ban đầu.

Duy trì hoạt động tùy mức độ chịu đựng – Lời khuyên ban đầu nên nhấn mạnh tầm quan trọng của việc duy trì hoạt động tùy mức độ chịu đựng đối với tất cả bệnh nhân bị đau lưng dưới bán cấp và mạn tính, bất kể thời gian hay mức độ nghiêm trọng 16,17. Bệnh nhân cần nghỉ giường do các triệu chứng nghiêm trọng nên được khuyến khích quay lại các hoạt động bình thường càng sớm càng tốt.

Trong một đánh giá hệ thống các thử nghiệm trên quần thể đau lưng hỗn hợp, lời khuyên duy trì hoạt động (ngoài việc cung cấp lời khuyên cụ thể về bài tập phù hợp nhất) có hiệu quả trong việc giảm đau và giảm khả năng lao động cho bệnh nhân bị đau lưng dưới mạn tính 18. Vì các thử nghiệm đã sử dụng các biện pháp khác nhau, nên không thể đánh giá mức độ lợi ích.

Giáo dục tự chăm sóc – Đối với những bệnh nhân có thể thực hiện, chúng tôi cung cấp lời khuyên về tự chăm sóc, bao gồm kéo giãn và hoạt động tăng dần. Ví dụ:

(Xem “Giáo dục bệnh nhân: Đau lưng dưới ở người lớn (Cơ bản)”.)

(Xem “Giáo dục bệnh nhân: Đau lưng dưới ở người lớn (Vượt qua cơ bản)”.)

(Xem “Giáo dục bệnh nhân: Bài tập lưng (Cơ bản)”.)

Sách giáo dục tự chăm sóc dựa trên các hướng dẫn bằng chứng (như The Back Book) là một phương pháp hiệu quả và ít tốn kém để bổ sung thông tin và lời khuyên do bác sĩ cung cấp 19,20. Một số thử nghiệm ngẫu nhiên đã chỉ ra rằng sách giáo dục tự chăm sóc có hiệu quả tương đương, hoặc chỉ kém hơn một chút, so với các can thiệp có chi phí trực tiếp cao hơn, chẳng hạn như tập thể dục có giám sát, mát-xa, châm cứu và điều chỉnh cột sống 21-24.

Nhiệt (hoặc đá) – Chúng tôi khuyên nên sử dụng nhiệt (túi chườm ấm ở mức thấp trong 20 phút sau mỗi hai giờ) sau đó là kéo giãn nhẹ nhàng tùy mức độ chịu đựng đối với bệnh nhân bị đau lưng bán cấp và trong các đợt bùng phát ở bệnh nhân bị đau lưng dưới mạn tính. Chúng tôi không khuyến nghị chung việc sử dụng đá hoặc túi lạnh, nhưng nếu bệnh nhân cảm thấy giảm triệu chứng khi sử dụng, thì không có chống chỉ định nào.

Trong một đánh giá hệ thống chín thử nghiệm bao gồm 1100 bệnh nhân bị đau lưng dưới cấp tính và bán cấp, việc áp dụng nhiệt bề mặt tốt hơn việc không dùng nhiệt để cải thiện cơn đau trong thời gian ngắn 25. Có bằng chứng không đủ để xác định tác dụng của túi lạnh.

Không có dữ liệu chất lượng cao nào về việc sử dụng nhiệt hoặc lạnh bề mặt trong điều trị đau lưng dưới mạn tính. Tuy nhiên, nếu cả hai đều giúp giảm triệu chứng trong đợt bùng phát, chúng có thể được sử dụng trong thời gian ngắn.

Chương trình độc lập so với chương trình có giám sát

Bệnh nhân có nguy cơ thấp bị đau lưng gây tàn tật – Các yếu tố cá nhân của bệnh nhân có thể hướng dẫn việc lựa chọn giữa chương trình độc lập và chương trình có giám sát; những người có động lực sẽ có khả năng thực hiện tốt chương trình tập thể dục độc lập, trong khi những người khác có thể hưởng lợi từ việc tham gia một chương trình có cấu trúc hoặc có giám sát hơn.

Bệnh nhân có nguy cơ cao bị đau lưng gây tàn tật – Các bệnh nhân sau đây có thể hưởng lợi trực tiếp hơn từ chương trình tập thể dục có giám sát:

Bệnh nhân bị đau lưng dưới bán cấp có các yếu tố nguy cơ bị đau lưng mạn tính (xem ‘Đánh giá nguy cơ đau mạn tính, gây tàn tật’ ở trên)

Bệnh nhân bị đau lưng mạn tính (>12 tuần)

Bệnh nhân có triệu chứng nặng hạn chế việc tham gia tập thể dục độc lập

Sự hỗ trợ từ các chương trình tập thể dục có giám sát có thể mang lại sự trấn an và cuối cùng tạo điều kiện cho bệnh nhân tiến tới việc tập thể dục độc lập hơn. (Xem ‘Đánh giá nguy cơ đau mạn tính, gây tàn tật’ ở trên và “Trị liệu bằng bài tập cho đau lưng dưới”, phần ‘Xây dựng kế hoạch tập thể dục cá nhân’.)

Việc tham gia các chương trình phục hồi chức năng đa ngành kết hợp tập thể dục, trị liệu tâm lý và các phương pháp tiếp cận cụ thể khác cho bệnh nhân có thể mang lại lợi ích bổ sung trong nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao này. (Xem ‘Phục hồi chức năng đa ngành’ bên dưới.)

Các phương thức tập luyện – Có nhiều loại hình tập thể dục và các liệu pháp dựa trên vận động khác thường được sử dụng ở bệnh nhân bị đau lưng dưới bán cấp và mạn tính. Các chương trình tập thể dục này bao gồm bài tập kiểm soát vận động (còn gọi là bài tập ổn định cụ thể), tăng cường cơ cốt lõi (ví dụ: cơ bụng và cơ duỗi thân), các cử động gập/duỗi, ưu tiên hướng (ví dụ: bài tập McKenzie), thể chất chung, tập thể dục aerobic, Pilates, các chương trình tập thể dục có thành phần tâm-thân (ví dụ: yoga và thái cực quyền), và các chương trình phục hồi chức năng chức năng. Những điều này, cùng với các nghiên cứu về hiệu quả của chúng, được mô tả riêng. (Xem “Trị liệu bằng bài tập cho đau lưng dưới”, phần ‘Các phương thức tập luyện được chọn’.)

Hầu hết các liệu pháp tập thể dục đều có vẻ hiệu quả tương tự nhau, và quyết định nên khuyến nghị loại hình tập thể dục nào nên dựa trên các cân nhắc thực tế, bao gồm tính khả dụng tại địa phương, sở thích và khả năng của bệnh nhân, bảo hiểm chi trả và tiền sử thành công (hoặc không thành công) trước đó với một chương trình tập thể dục cụ thể. Các chi tiết thêm về việc lựa chọn chương trình tập thể dục được thảo luận riêng. (Xem “Trị liệu bằng bài tập cho đau lưng dưới”, phần ‘Tư vấn và hướng dẫn dự đoán’ và “Trị liệu bằng bài tập cho đau lưng dưới”, phần ‘Xây dựng kế hoạch tập thể dục cá nhân’.)

NSAIDs – Phần lớn bệnh nhân bị đau lưng dưới bán cấp hoặc mạn tính đã thử liệu pháp thuốc chống viêm không steroid (NSAID) (hoặc do tự khởi xướng hoặc theo khuyến nghị/kê đơn trước đó của bác sĩ) trong giai đoạn cấp tính hoặc bán cấp. Bệnh nhân chưa thử liệu pháp NSAID cần được thử dùng NSAIDs để giảm đau, nếu không có chống chỉ định 17. Các lựa chọn và liều lượng được cung cấp trong bảng (bảng 3). Liệu pháp NSAID được quản lý thêm như sau 27:

Nếu NSAIDs hiệu quả trong việc kiểm soát triệu chứng, chúng tôi tiếp tục sử dụng chúng mà không cần bổ sung liệu pháp dược lý nào khác.

Nếu NSAIDs chỉ hiệu quả một phần trong việc kiểm soát triệu chứng và cần kiểm soát cơn đau bổ sung, chúng tôi tiếp tục NSAIDs nhưng bổ sung liệu pháp dược lý với các chất giãn cơ xương chọn lọc, duloxetine, và các tác nhân khác. Chúng tôi cũng giới thiệu các phương pháp điều trị tâm lý và bổ trợ khác. (Xem ‘Liệu pháp tâm lý và tâm trí’ ở dưới.)

Chúng tôi không sử dụng NSAIDs cho liệu pháp mạn tính nếu chúng không hiệu quả trong việc quản lý các triệu chứng đau lưng dưới bán cấp.

NSAIDs có liên quan đến các tác dụng phụ (ví dụ: tiêu hóa, thận và tim mạch), và các yếu tố nguy cơ biến chứng nên được đánh giá trước khi khuyến nghị. (Xem “NSAIDs không chọn lọc: Tổng quan về tác dụng phụ”.)

Acetaminophen – Đối với bệnh nhân không thể dùng NSAIDs (ví dụ: do dị ứng hoặc chống chỉ định khác), acetaminophen là một lựa chọn thay thế hợp lý. Chúng tôi sử dụng acetaminophen 650 mg bằng đường uống mỗi sáu giờ khi cần thiết (tối đa 3 gram mỗi 24 giờ) cho hầu hết người lớn, mặc dù chúng tôi sử dụng liều lượng hàng ngày tổng thể thấp hơn cho bệnh nhân lớn tuổi và những người bị suy gan (bảng 3). Chúng tôi không kết hợp acetaminophen với NSAIDs.

Bằng chứng hỗ trợ việc sử dụng acetaminophen cho đau lưng dưới mạn tính chủ yếu là gián tiếp. Trong các đánh giá hệ thống về bệnh nhân viêm khớp xương đa vị trí (không giới hạn ở lưng), acetaminophen hiệu quả hơn giả dược nhưng luôn kém hơn NSAIDs trong việc giảm đau 28-30.

Acetaminophen quá liều có thể dẫn đến độc tính gan nghiêm trọng và là nguyên nhân phổ biến nhất gây suy gan cấp ở Hoa Kỳ 31. Các tác dụng phụ có thể khác liên quan đến acetaminophen bao gồm bệnh thận mạn tính, tăng huyết áp và bệnh loét dạ dày. Bệnh nhân nên được thông báo về liều lượng hàng ngày an toàn của acetaminophen và xem xét tất cả các nguồn acetaminophen trong cả thuốc kê đơn và thuốc không kê đơn. (Xem “Ngộ độc Acetaminophen (paracetamol) ở người lớn: Sinh lý bệnh, biểu hiện và đánh giá”.)

Lựa chọn bệnh nhân – Việc giới thiệu sớm các liệu pháp này là phù hợp cho những bệnh nhân bị đau lưng dưới mạn tính; những bệnh nhân được xác định có nguy cơ cao bị đau lưng dưới mạn tính, gây tàn tật bằng đánh giá nguy cơ; và những bệnh nhân bày tỏ sự quan tâm đến điều trị không dùng thuốc. Các liệu pháp tâm lý và thân-tâm có thể đặc biệt hữu ích ở những bệnh nhân bị suy giảm chức năng đáng kể và những người hoặc thể hiện các hành vi đối phó không thích nghi (sợ tránh, thảm kịch hóa) hoặc không thể tham gia tập thể dục. (Xem ‘Đánh giá nguy cơ đau mạn tính, gây tàn tật’ ở trên.)

Các lựa chọn điều trị CBT và liệu pháp thân-tâm không có sẵn rộng rãi cho tất cả bệnh nhân, và không phải tất cả bệnh nhân đều phù hợp để tham gia các liệu pháp này. Kỳ vọng của bệnh nhân về lợi ích từ điều trị nên được xem xét khi lựa chọn các can thiệp, vì chúng dường như ảnh hưởng đến kết quả. Các yếu tố khác cần xem xét khi lựa chọn giữa các liệu pháp có sẵn bao gồm phản ứng trước đây với các phương pháp điều trị, chi phí, sự tiện lợi và sự sẵn có tại địa phương của các nhà cung cấp có kỹ năng cho các liệu pháp cụ thể 32-34. Các nghiên cứu về liệu pháp tâm lý được cung cấp qua telehealth và các chương trình dựa trên ứng dụng cho thấy hiệu quả tương tự so với các can thiệp trực tiếp thông thường 35.

Các phương thức điều trị – Các can thiệp này có thể được kê đơn riêng lẻ, kết hợp với các chương trình tập thể dục có giám sát, hoặc được điều phối thông qua một chương trình phục hồi chức năng đa ngành.

Liệu pháp nhận thức – hành vi – Chúng tôi ưu tiên CBT là liệu pháp chính ở những bệnh nhân bị đau lưng dưới cấp tính, nguy cơ cao và đau lưng dưới mạn tính gây suy giảm chức năng đáng kể.

CBT là một phương pháp tiếp cận tâm lý trị liệu, giải quyết vấn đề, định hướng mục tiêu, nơi các kiểu suy nghĩ tiêu cực và hành vi đối phó được giải quyết, và nó được sử dụng rộng rãi trong quản lý nhiều hội chứng đau mạn tính khác nhau. (Xem “Cách tiếp cận quản lý đau không ung thư mạn tính ở người lớn”, phần ‘Liệu pháp nhận thức – hành vi’.)

CBT cải thiện cả cơn đau và tình trạng tàn tật ở bệnh nhân đau lưng dưới. Trong một đánh giá hệ thống và phân tích tổng hợp bao gồm 23 nghiên cứu và 3300 bệnh nhân bị đau lưng dưới cấp tính và mạn tính, CBT vượt trội hơn so với nhóm chờ đợi, chăm sóc thông thường và điều trị chủ động dựa trên hướng dẫn về việc cải thiện cả cơn đau ngắn hạn và dài hạn cũng như giảm tình trạng tàn tật 36. Các thử nghiệm về CBT, bao gồm các biến thể như liệu pháp chức năng nhận thức và liệu pháp xử lý cơn đau, cũng đã cho thấy lợi ích đối với đau lưng dưới mạn tính 37,38.

Giảm căng thẳng dựa trên chánh niệm – Chúng tôi đề cập đến các chương trình MBSR, khi có sẵn, như một phương pháp điều trị bổ trợ cho bệnh nhân nguy cơ cao bị đau lưng dưới mạn tính gây tàn tật hoặc như một giải pháp thay thế cho CBT ở những bệnh nhân thích MBSR.

MBSR là một kỹ thuật thư giãn thân-tâm được thiết kế để tăng cường khả năng thư giãn, đối phó với căng thẳng và giúp quản lý cơn đau của một người. (Xem “Cách tiếp cận quản lý đau không ung thư mạn tính ở người lớn”, phần ‘Liệu pháp thân-tâm’ và “Tổng quan về các phương pháp thực hành bổ sung, thay thế và tích hợp trong chăm sóc ung thư, và các nguy cơ và tổn hại tiềm tàng”, phần ‘Thiền và giảm căng thẳng dựa trên chánh niệm’.)

Trong một phân tích tổng hợp của bảy thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát liên quan đến 864 bệnh nhân đau lưng dưới, MBSR đã cải thiện nhẹ cường độ đau và chức năng thể chất so với chăm sóc thông thường 39. Trong một trong những nghiên cứu được đưa vào, trong đó 340 người lớn bị đau lưng dưới mạn tính được phân ngẫu nhiên để nhận MBSR, CBT hoặc chăm sóc thông thường, MBSR được tìm thấy là tương tự CBT trong việc giảm đau và tàn tật ở tuần thứ 26 và 52 40.

Điều chỉnh cột sống – Điều chỉnh cột sống có thể mang lại lợi ích ngắn hạn trong quản lý đau lưng dưới bán cấp và mạn tính. Đây là một hình thức vật lý trị liệu liên quan đến việc di chuyển khớp vượt ra ngoài phạm vi chuyển động thông thường nhưng không vượt quá phạm vi giải phẫu của nó. Điều chỉnh cột sống thường được thực hiện nhất bởi các nhà cung cấp dịch vụ chỉnh hình cột sống; nó cũng được các bác sĩ vật lý trị liệu và bác sĩ y học xương khớp cung cấp. (Xem “Điều chỉnh cột sống trong điều trị đau cơ xương khớp”, phần ‘Các loại điều chỉnh’.)

Một phân tích tổng hợp năm 2011 bao gồm 26 thử nghiệm ngẫu nhiên trên 6000 bệnh nhân bị đau lưng dưới mạn tính đã so sánh điều chỉnh cột sống với nhiều can thiệp khác nhau, bao gồm chăm sóc của bác sĩ đa khoa, thuốc giảm đau, vật lý trị liệu, bài tập, trường học về lưng, massage, siêu âm, kích thích cơ qua da và chăm sóc tại phòng khám đau 41. Điều chỉnh cột sống có tác dụng ngắn hạn nhỏ đối với việc giảm đau và cải thiện tình trạng chức năng so với các can thiệp khác. Các thử nghiệm ngẫu nhiên sau đó ủng hộ những phát hiện về lợi ích ngắn hạn của điều chỉnh cột sống ở bệnh nhân đau lưng dưới bán cấp và mạn tính 41-45. Trong một phân tích tổng hợp năm 2018, sự kết hợp giữa điều chỉnh cột sống cộng với các phương pháp điều trị chủ động khác đã tạo ra lợi ích nhỏ về cơn đau và chức năng sau 12 tháng so với các phương pháp điều trị chủ động khác một mình 46.

Các biến cố bất lợi nghiêm trọng sau khi điều chỉnh cột sống thắt lưng (như làm nặng thêm thoát vị đĩa đệm thắt lưng hoặc hội chứng đuôi ngựa) là có thể nhưng hiếm gặp. (Xem “Điều chỉnh cột sống trong điều trị đau cơ xương khớp”, phần ‘Nguy cơ của điều chỉnh cột sống’.)

Châm cứu – Các thử nghiệm lâm sàng và phân tích tổng hợp nhìn chung cho thấy châm cứu (một can thiệp bao gồm việc đưa kim vào các điểm châm cứu cụ thể, được xác định trước) hiệu quả hơn chăm sóc thông thường đối với đau lưng dưới nhưng có thể không hiệu quả hơn châm cứu giả (đưa kim vào các điểm không phải châm cứu hoặc áp kim vào các điểm châm cứu nhưng không thực sự đưa kim vào) 47,48. Lợi ích, khi thấy, thường nằm trong vòng bảy ngày đầu tiên điều trị.

Trong một phân tích tổng hợp 33 thử nghiệm lâm sàng liên quan đến 8270 người tham gia bị đau lưng dưới không đặc hiệu mạn tính, giảm đau và kết quả chức năng là tương tự ở bệnh nhân được điều trị bằng thủ thuật châm cứu thật và giả 48. Tuy nhiên, châm cứu hiệu quả hơn đối với việc giảm đau tức thì khi so sánh với không điều trị (sự khác biệt trung bình trên thang đo tương tự thị giác [phạm vi 0 đến 100; 0 = không đau, 100 = đau nhất] thấp hơn 20 điểm ở nhóm châm cứu, KCI 95% 16-24; bốn thử nghiệm, 366 người tham gia). Ngoài ra, tình trạng chức năng cụ thể của lưng cao hơn ở nhóm châm cứu (sự khác biệt trung bình trong Bảng câu hỏi Khả năng Chức năng Hannover [phạm vi 0 đến 100; 0 = tàn tật, 100 = chức năng đầy đủ] thấp hơn 12 điểm ở nhóm châm cứu, KCI 95% 7-16; năm thử nghiệm, 2960 người tham gia).

Vẫn chưa rõ liệu hiệu quả của châm cứu giả có bắt nguồn từ thuộc tính nào của kỹ thuật (ví dụ: châm nông ở các điểm không phải châm cứu) hay chỉ là hiệu ứng giả dược. Các chi tiết hơn về quy trình và sử dụng lâm sàng của châm cứu được thảo luận riêng. (Xem “Tổng quan về các ứng dụng lâm sàng của châm cứu”.)

Massage – Có bằng chứng hạn chế để hỗ trợ hiệu quả lâu dài của liệu pháp massage trong điều trị đau lưng dưới mạn tính, mặc dù việc diễn giải và so sánh các nghiên cứu bị cản trở bởi sự khác biệt trong các can thiệp so sánh, bao gồm các loại massage, thời gian và tần suất các buổi massage.

Một đánh giá hệ thống bao gồm 25 thử nghiệm đã đánh giá tác dụng của massage đối với bệnh nhân bị đau lưng dưới bán cấp và mạn tính 49. So với bệnh nhân không nhận bất kỳ phương pháp điều trị nào khác, những người được massage chỉ có sự cải thiện ngắn hạn về cơn đau và chức năng.

Tuy nhiên, tác hại từ điều trị massage dường như là tối thiểu, và một số bệnh nhân báo cáo giảm triệu chứng bằng massage. Do đó, chúng tôi cảm thấy đây là một lựa chọn quản lý cơn đau bổ trợ hợp lý ngắn hạn cho những bệnh nhân quan tâm đến việc điều trị bằng massage.

Cyclobenzaprine – 5 đến 10 mg uống ba lần mỗi ngày khi cần (với một liều dùng vào buổi tối để hỗ trợ giấc ngủ)

Tizanidine – 2 đến 8 mg uống ba lần mỗi ngày khi cần

Các dữ liệu chất lượng cao về việc sử dụng thuốc giãn cơ xương ở bệnh nhân đau lưng dưới bán cấp và mạn tính còn thiếu, và khuyến nghị sử dụng chúng ở nhóm bệnh nhân này dựa trên hiệu quả của các loại thuốc này ở bệnh nhân đau lưng dưới cấp tính 50-52. Trong một đánh giá hệ thống, thuốc giãn cơ xương tốt hơn giả dược đối với việc cải thiện cơn đau ngắn hạn ở bệnh nhân đau lưng dưới cấp tính, nhưng có bằng chứng không đủ để xác định liệu chúng có hiệu quả đối với đau lưng dưới bán cấp hoặc mạn tính hay không 52.

Amitriptyline – 25 đến 75 mg uống một lần mỗi ngày trước khi đi ngủ

Nortriptyline – 25 đến 75 mg uống một lần mỗi ngày trước khi đi ngủ

Desipramine – 50 đến 150 mg uống một lần mỗi ngày trước khi đi ngủ

Chỉ định – Đối với bệnh nhân cần liệu pháp chuyên sâu hơn hoặc những người mà các liệu pháp chủ động tuyến đầu (tập thể dục, liệu pháp nhận thức – hành vi, hoặc giảm căng thẳng dựa trên chánh niệm) không đủ để quản lý cơn đau và cải thiện chức năng, chúng tôi sẽ giới thiệu chương trình phục hồi chức năng đa ngành nếu có sẵn. Sự sẵn có tại địa phương và bảo hiểm cho các chương trình phục hồi chức năng đa ngành là khác nhau; do đó, chúng tôi chỉ giới thiệu bệnh nhân đến các chương trình này nếu các liệu pháp tuyến đầu không đa ngành đã không thành công. Phục hồi chức năng đa ngành cũng có thể phù hợp với những bệnh nhân bị suy giảm chức năng nghiêm trọng và có các yếu tố nguy cơ mạn tính, cũng như những bệnh nhân không cải thiện chỉ bằng tập thể dục nhưng bày tỏ sự quan tâm đến phục hồi chức năng đa ngành.

Các phương thức điều trị – Phục hồi chức năng đa ngành kết hợp (tối thiểu) thành phần tập thể dục và thành phần can thiệp tâm lý do các chuyên gia chăm sóc sức khỏe khác nhau cung cấp và có thể hiệu quả trong việc quản lý bệnh nhân bị đau lưng dưới cấp tính, nguy cơ cao và đau lưng dưới mạn tính đáng kể. Cường độ và nội dung của liệu pháp đa ngành rất khác nhau. Liệu pháp đa ngành tập trung vào việc cải thiện chức năng (“phục hồi chức năng”) và có thể nhấn mạnh các khía cạnh nghề nghiệp của việc phục hồi chức năng.

Bằng chứng lợi ích – Trong một đánh giá hệ thống gồm 41 thử nghiệm, phục hồi chức năng đa ngành kết hợp thành phần thể chất với thành phần tâm lý và/hoặc thành phần hướng đến xã hội/công việc có liên quan đến sự cải thiện nhẹ hơn về cơn đau và chức năng so với chăm sóc thông thường hoặc các phương pháp điều trị thể chất không đa ngành (ví dụ: liệu pháp tập thể dục, các phương thức vật lý, liệu pháp thủ công, giáo dục) 55. Sự khác biệt xấp xỉ 0,5 điểm trên thang điểm đau từ 0 đến 10 và 1,5 điểm trên Bảng câu hỏi Khuyết tật Roland Morris (cả hai đều được coi là khác biệt nhỏ) (bảng 2). Điều trị đa ngành cũng làm tăng khả năng quay lại làm việc so với chỉ điều trị vật lý không đa ngành (tỷ số chênh 1,87, 95% CI 1,39-2,53). Không có tác động rõ ràng nào của cường độ can thiệp (tần suất và thời gian của các liệu pháp) đối với hiệu quả của phục hồi chức năng đa ngành.

Các cân nhắc khi giới thiệu – Bệnh nhân có nhiều khả năng hưởng lợi từ phục hồi chức năng đa ngành nếu họ có động lực cao, vì các chế độ này có thể tốn thời gian (ví dụ: >20 giờ mỗi tuần). Các bác sĩ lâm sàng giới thiệu nên làm quen với kết quả của các chương trình cụ thể trước khi giới thiệu, do chi phí và tính không đồng nhất về chất lượng giữa các chương trình.

Các chương trình phục hồi chức năng đa ngành thường được điều phối bởi các phòng khám đau hoặc trung tâm phục hồi chức năng và có thể không phổ biến ở nhiều cộng đồng. Vẫn chưa rõ liệu việc cung cấp các thành phần của phục hồi chức năng đa ngành bên ngoài một chương trình chính thức có hiệu quả bằng việc thực hiện chúng thông qua một chương trình phối hợp hay không.

Thuốc chống viêm không steroid (NSAΙDs) với duloxetine 30 mg uống một lần mỗi ngày, tăng lên 60 mg uống một lần mỗi ngày sau một tuần nếu dung nạp được (xem ‘Thuốc giảm đau không opioid’ ở trên và ‘Duloxetine’ ở trên)

Liệu pháp kết hợp với thuốc giãn cơ xương:

NSAІDs với thuốc giãn cơ xương (cyclobenzaprine 5 đến 10 mg uống ba lần mỗi ngày khi cần, với một liều dùng vào buổi tối để giúp ngủ, hoặc tizanidine 4 đến 8 mg uống ba lần mỗi ngày khi cần). (Xem ‘Thuốc giảm đau không opioid’ ở trên và ‘Thuốc giãn cơ xương để giảm triệu chứng ngắn hạn’ ở trên.)

Duloxetine 30 mg uống một lần mỗi ngày, tăng lên 60 mg uống một lần mỗi ngày sau một tuần nếu dung nạp được, có thể được kết hợp với thuốc giãn cơ xương, chẳng hạn như tizanidine 4 đến 8 mg uống ba lần mỗi ngày khi cần. (Xem ‘Duloxetine’ ở trên và ‘Thuốc giãn cơ xương để giảm triệu chứng ngắn hạn’ ở trên.)

Tizanidine được ưu tiên hơn cyclobenzaprine vì khả năng gây tác dụng serotonin cộng thêm với cyclobenzaprine. (Xem “Hội chứng serotonin (ngộ độc serotonin)”.)

Liều dùng – Tramadol có thể được dùng theo liều cố định hoặc “khi cần thiết”. Ví dụ, khi bắt đầu điều trị, chúng tôi kê đơn dùng “khi cần thiết” và sau đó điều chỉnh lịch dùng thuốc theo phản ứng của bệnh nhân. Chúng tôi thường bắt đầu với liều thấp nhất (ví dụ: tramadol 25 đến 50 mg uống mỗi sáu hoặc tám giờ khi cần thiết), đặc biệt ở người lớn tuổi và bệnh nhân chưa quen dùng opioid. Liều có thể được tăng lên nếu cần (ví dụ: tramadol 50 đến 100 mg uống mỗi sáu giờ khi cần thiết).

Nếu bệnh nhân có các triệu chứng liên tục, thuốc có thể được kê dùng theo lịch cố định (ví dụ: tramadol 50 mg uống mỗi sáu giờ); sau đó tần suất sẽ giảm hoặc thay đổi thành lịch dùng thuốc “khi cần thiết” khi các triệu chứng cải thiện.

Chúng tôi không bao giờ sử dụng chế phẩm tramadol tác dụng kéo dài khi bắt đầu liệu pháp tramadol vì nó làm phức tạp việc điều chỉnh liều. Ở những bệnh nhân đã dùng lịch dùng thuốc ngắn hạn ổn định, chế phẩm tramadol tác dụng kéo dài có thể tiện lợi hơn, nhưng chúng tôi không thường xuyên sử dụng nó vì nó thường đắt hơn và không liên quan đến việc giảm đau hoặc chức năng được cải thiện.

Chống chỉ định và tác hại tiềm ẩn – Mặc dù được phân loại là tác nhân “cơ chế hỗn hợp”, tramadol có ái lực thụ thể opioid mu yếu kèm theo nguy cơ lạm dụng và phụ thuộc. Tramadol nên được kê đơn thận trọng ở bệnh nhân có tiền sử rối loạn sử dụng chất 58,59. Ngoài ra, tramadol làm giảm ngưỡng co giật và có nguy cơ hội chứng serotonin, đặc biệt khi kết hợp với các tác nhân serotonin khác 60. Ở những bệnh nhân đau lưng kháng trị như vậy, việc bổ sung chất giãn cơ xương dài hạn có thể là lựa chọn tốt hơn tramadol, mặc dù cho đến nay chưa có thử nghiệm nào đánh giá các loại thuốc này cho việc sử dụng lâu dài. (Xem ‘Sử dụng chất giãn cơ xương dài hạn’ ở trên tại .)

Bằng chứng lợi ích hạn chế – Tramadol đạt được mức giảm đau ngắn hạn vừa phải so với giả dược ở bệnh nhân đau lưng dưới; tuy nhiên, các thử nghiệm được công bố có thời gian ngắn (2 đến 13 tuần) và có những hạn chế về phương pháp luận 27,51,61,62.

Chỉ định và chống chỉ định – Liệu pháp opioid được dành cho những bệnh nhân được chọn có các triệu chứng dai dẳng, gây suy nhược mặc dù đã thử tất cả các phương pháp điều trị khác, bao gồm các lựa chọn can thiệp không phẫu thuật và/hoặc đánh giá chuyên khoa. (Xem bên dưới ‘Bệnh nhân bị đau lưng dưới mạn tính, không đặc hiệu nghiêm trọng’.)

Việc sử dụng opioid nên được giới hạn ở những bệnh nhân không có nguy cơ cao bị phụ thuộc thuốc, lạm dụng hoặc nghiện, và chỉ khi lợi ích tiềm năng lớn hơn rủi ro. Khi bắt đầu, nên sử dụng liều opioid thấp nhất có thể, và việc sử dụng phải được theo dõi chặt chẽ 27,63. (Xem “Sử dụng opioid trong quản lý đau mạn tính ở người lớn”, phần ‘Đánh giá rủi ro trước khi bắt đầu điều trị’ và “Sử dụng opioid trong quản lý đau mạn tính ở người lớn”, phần ‘Theo dõi và giám sát trong liệu pháp opioid mạn tính’.)

Bằng chứng hạn chế về hiệu quả – Các đánh giá hệ thống và phân tích tổng hợp về việc sử dụng opioid ở bệnh nhân đau lưng dưới mạn tính đã xác định rất ít thử nghiệm chất lượng cao và không có thử nghiệm dài hạn nào 57,64-67. Trong các thử nghiệm có sẵn, opioid chỉ mang lại những cải thiện nhỏ, ngắn hạn về cơn đau và chức năng khi so sánh với giả dược và không có lợi ích nào so với NSAIDs hoặc thuốc chống trầm cảm. Một thử nghiệm ngẫu nhiên dài hạn đã so sánh liệu pháp theo bậc thang bắt đầu bằng opioid so với thuốc không chứa opioid ở 240 bệnh nhân Cựu chiến binh với đau lưng mạn tính từ trung bình đến nặng hoặc viêm xương khớp hông hoặc đầu gối 67. Sau một năm, không có sự khác biệt nào về chức năng liên quan đến cơn đau, trong khi cơn đau ở bệnh nhân được điều trị bằng thuốc không chứa opioid tốt hơn một chút. Ngoài ra, bệnh nhân được điều trị bằng opioid gặp phải nhiều tác dụng phụ tiêu cực hơn. Cần lưu ý rằng ở những bệnh nhân được chỉ định liệu pháp theo bậc thang bằng thuốc không chứa opioid, opioid được cho phép ở các bước sau, nhưng liều lượng sử dụng rất thấp.

Tác hại tiềm tàng – Các nghiên cứu về việc sử dụng opioid cho đau lưng dưới mạn tính và bán cấp hiếm khi định lượng rủi ro của các tác hại quan trọng, chẳng hạn như lạm dụng hoặc nghiện, và thường loại trừ các bệnh nhân có nguy cơ cao hơn đối với các loại biến cố bất lợi này. Trong một đánh giá hệ thống, các hành vi dùng thuốc bất thường đã được tìm thấy ở tới 24 phần trăm bệnh nhân dùng opioid cho đau lưng dưới, nhưng hầu hết các nghiên cứu đều có những thiếu sót về phương pháp luận quan trọng, bao gồm các phương pháp mô tả hoặc xác nhận kém để xác định các hành vi đó 64. (Xem “Nguy cơ sử dụng và lạm dụng opioid lâu dài sau khi kê đơn opioid để giảm đau”.)

Liều lượng và cách dùng – Việc kê đơn opioid được thảo luận riêng. (Xem “Sử dụng opioid trong quản lý cơn đau mạn tính ở người lớn”, phần ‘Lựa chọn tác nhân và liều lượng’.)

Nếu bệnh nhân đạt được kiểm soát triệu chứng đầy đủ, chúng tôi sẽ cố gắng ngưng hoàn toàn opioid, mặc dù điều này thường không thể. (Xem “Sử dụng opioid trong quản lý cơn đau mạn tính ở người lớn”, phần ‘Ngừng điều trị’.)

Bệnh nhân đã dùng liệu pháp opioid – Đối với bệnh nhân đã dùng liệu pháp opioid dài hạn cho đau lưng dưới mạn tính, chúng tôi cố gắng giảm liều tương đương miligram morphine bằng cách tối ưu hóa các liệu pháp không dùng thuốc và sử dụng liệu pháp dược lý tuyến đầu. (Xem ‘Thuốc giảm đau không opioid’ ở trên và ‘Các lựa chọn điều trị ban đầu’ ở trên.)

Tăng cường lời khuyên tự chăm sóc và tập thể dục. (Xem ‘Lời khuyên tự chăm sóc’ ở trên và ‘Liệu pháp tập thể dục’ ở trên.)

Đối với bệnh nhân có tiền sử đau lưng dưới tái phát, việc tham gia chương trình liệu pháp tập thể dục thường xuyên có thể giúp ngăn ngừa các đợt bùng phát đau lưng dưới trong tương lai 75. (Xem “Liệu pháp tập thể dục cho đau lưng dưới”, phần ‘Tập thể dục và phòng ngừa đau lưng dưới’.)

Sử dụng liệu pháp dược lý ngắn hạn khi cần thiết. (Xem ‘Thuốc giảm đau không opioid’ ở trên.)

Tham khảo (hoặc “tham khảo lại”) liệu pháp tâm lý hoặc tâm-thân (trị liệu nhận thức hành vi hoặc giảm căng thẳng dựa trên chánh niệm). (Xem ‘Liệu pháp tâm lý và tâm-thân’ ở trên.)

Tham khảo (hoặc “tham khảo lại”) để sử dụng các liệu pháp thụ động trong thời gian ngắn, bao gồm châm cứu, điều chỉnh cột sống và/hoặc điều trị bằng massage nếu cần. (Xem ‘Liệu pháp thụ động để giảm triệu chứng ngắn hạn’ ở trên.)

Thuốc chống trầm cảm khác – Khác với duloxetine và thuốc chống trầm cảm ba vòng, các thử nghiệm về các loại thuốc chống trầm cảm khác (ví dụ: chất ức chế tái hấp thu norepinephrine-serotonin không-serotonin) chưa cho thấy bằng chứng về lợi ích 76-78.

Benzodiazepine – Mặc dù benzodiazepine đã được sử dụng làm thuốc giãn cơ xương, chúng chưa được Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (US FDA) phê duyệt cho chỉ định này. Nếu cần, các thuốc giãn cơ xương không chứa benzodiazepine được ưu tiên hơn để điều trị co thắt cơ triệu chứng. (Xem ‘Quản lý các triệu chứng dai dẳng hoặc nghiêm trọng’ ở trên và ‘Quản lý các đợt cấp tính’ ở trên.)

Do nguy cơ gây nghiện và lạm dụng, benzodiazepine không nên được sử dụng để điều trị lâu dài đau lưng dưới mạn tính. Hơn nữa, cần tránh kết hợp benzodiazepine và opioid, vì sự kết hợp này liên quan đến việc tăng đáng kể nguy cơ quá liều so với chỉ dùng opioid 79,80. (Xem “Rối loạn sử dụng benzodiazepine” và “Ngộ độc benzodiazepine” và “Ngộ độc opioid cấp tính ở người lớn”.)

Thuốc chống động kinh – Thuốc chống động kinh (ví dụ: gabapentinoids và topiramate) được sử dụng rộng rãi trong điều trị nhiều hội chứng đau khác nhau, bao gồm cả đau thần kinh, nhưng bằng chứng hỗ trợ hiệu quả của chúng trong điều trị bệnh nhân đau lưng dưới bán cấp hoặc mạn tính (có hoặc không kèm đau thần kinh tọa) là hạn chế, với kết quả hỗn hợp 81-87. Ngoài ra, có những tác dụng phụ tiêu cực thường gặp được báo cáo với các loại thuốc này, làm hạn chế khả năng dung nạp tổng thể của bệnh nhân.

Corticosteroid toàn thân – Chưa có thử nghiệm nào đánh giá corticosteroid toàn thân để điều trị đau lưng dưới không rễ, bán cấp hoặc mạn tính 88. Trong các nghiên cứu về đau lưng dưới cấp tính, corticosteroid có liên quan đến cải thiện cơn đau và chức năng ngắn hạn ở bệnh nhân đau rễ; ở bệnh nhân đau lưng dưới cấp tính không rễ, corticosteroid có liên quan đến đau tăng nhẹ nhưng chức năng cải thiện nhẹ. (Xem “Điều trị đau lưng dưới cấp tính”, mục ‘Thuốc khác’ và “Bệnh rễ thần kinh thắt lưng cùng cấp tính: Điều trị và tiên lượng”, mục ‘Glucocorticoid toàn thân’.)

Glucosamine – Có ít dữ liệu hỗ trợ việc sử dụng glucosamine cho đau lưng dưới. Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên kéo dài sáu tháng trên bệnh nhân bị đau lưng dưới mạn tính và viêm xương khớp thắt lưng thoái hóa, không có sự khác biệt nào về điểm đau hoặc chất lượng cuộc sống giữa nhóm glucosamine sulfate và nhóm giả dược 89. Việc sử dụng glucosamine để điều trị viêm xương khớp gối được thảo luận ở nơi khác. (Xem “Quản lý viêm xương khớp gối”, phần ‘Thực phẩm bổ sung dinh dưỡng’.)

Các chế phẩm thảo dược – Mặc dù một đánh giá hệ thống năm 2014 về các thử nghiệm ngẫu nhiên đã cho thấy một số bằng chứng về hiệu quả đối với *Capsicum frutescens* (ớt cay) bôi ngoài da, *Harpagophytum procumbens* (móng quỷ) uống, *Salix alba* (vỏ liễu trắng) uống, *Symphytum officinale* (chiết xuất rễ cây comfrey) bôi ngoài da, và tinh dầu oải hương bôi ngoài da trong điều trị đau lưng dưới, những thử nghiệm này là ngắn hạn và có những hạn chế về phương pháp luận 90. Đáng chú ý nhất, các phương pháp điều trị bằng thảo dược đã không được so sánh với thuốc chống viêm không steroid hoặc acetaminophen.

Thuốc thảo dược có thể chứa tạp chất và có khả năng tương tác với các loại thuốc khác, và một số loại có thể gây ra các tác dụng phụ đáng kể. Cách dùng và tác dụng của thuốc thảo dược được thảo luận chi tiết ở nơi khác. (Xem “Tổng quan về thuốc thảo dược và thực phẩm bổ sung”, phần ‘Độ tinh khiết và pha trộn’ và “Tổng quan về thuốc thảo dược và thực phẩm bổ sung”, phần ‘An toàn’.)

Cần sa và các cannabinoid – Thiếu dữ liệu chất lượng cao về hiệu quả của cần sa và các cannabinoid đặc biệt trong điều trị đau lưng dưới 91. Việc sử dụng các tác nhân này trong quản lý cơn đau mạn tính không do ung thư được thảo luận ở nơi khác. (Xem “Tổng quan về quản lý dược lý cơn đau mạn tính ở người lớn”.)

Giáo dục chuyên sâu – Giáo dục chuyên sâu có thể có lợi trong trường hợp đau lưng dưới bán cấp. Tuy nhiên, dữ liệu còn thiếu để hỗ trợ hiệu quả của giáo dục chuyên sâu như một can thiệp duy nhất trong quản lý đau lưng dưới mạn tính, thay vì là một phương pháp bổ sung cho các phương pháp khác, chẳng hạn như tập thể dục. Trong một đánh giá hệ thống về các can thiệp giáo dục, bệnh nhân bị đau lưng dưới bán cấp được thực hiện một buổi giáo dục chuyên sâu, trực tiếp kéo dài ít nhất hai giờ có kết quả tốt hơn, với cải thiện cơn đau và chức năng cũng như khả năng quay lại làm việc nhanh hơn so với những người nhận chăm sóc thông thường 92. Tuy nhiên, những người bị đau lưng mạn tính ít được hưởng lợi từ can thiệp này.

Giáo dục thần kinh sinh lý cơn đau là một loại hình giáo dục cơn đau đặc biệt tập trung vào các yếu tố thần kinh sinh lý và tâm lý xã hội gây đau, thay vì các khía cạnh cơ sinh học của cơn đau. Trong một phân tích tổng hợp bao gồm bảy thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng và 313 bệnh nhân bị đau lưng dưới mạn tính, bệnh nhân đã cải thiện mức độ đau vừa phải ngay sau can thiệp, với những cải thiện nhỏ hơn về cơn đau và tình trạng tàn tật sau ba tháng 93. Trong một thử nghiệm nhỏ khác trên bệnh nhân bị đau lưng dưới mạn tính, sự kết hợp giữa giáo dục thần kinh sinh lý cơn đau và tập thể dục đã cải thiện cường độ đau và chức năng ngắn hạn so với chỉ tập vật lý trị liệu 94.

Trường học lưng – Trường học lưng là một can thiệp ban đầu được phát triển ở Thụy Điển, bao gồm giáo dục và một chương trình kỹ năng, bao gồm cả vật lý trị liệu. Nói chung, các bài học được cung cấp cho các nhóm bệnh nhân và được giám sát bởi nhà vật lý trị liệu hoặc nhà trị liệu khác được đào tạo về phục hồi chức năng lưng; mặc dù nội dung của các can thiệp trường học lưng khác nhau, và trường học lưng dựa trên phương pháp truyền thống của Thụy Điển không có sẵn rộng rãi ở Hoa Kỳ. Có sự chồng chéo giữa trường học lưng và tập thể dục nhóm, các can thiệp giáo dục và phục hồi chức năng đa ngành. Trường học lưng có thể là một lựa chọn điều trị hợp lý cho bệnh nhân bị đau lưng dưới bán cấp hoặc mạn tính quan tâm đến nó, nhưng bằng chứng hỗ trợ hiệu quả của nó còn hạn chế.

Có bằng chứng chất lượng thấp cho thấy trường học lưng hiệu quả hơn một chút so với không điều trị trong kiểm soát cơn đau ngắn hạn, nhưng những tác dụng này không được thấy trong theo dõi trung hạn hoặc dài hạn 95. Ngoài ra, trường học lưng không hiệu quả hơn trong việc kiểm soát cơn đau so với chăm sóc y tế, vật lý trị liệu thụ động hoặc tập thể dục trong theo dõi trung hạn hoặc dài hạn.

Sử dụng đai hỗ trợ thắt lưng – Lợi ích của đai hỗ trợ thắt lưng đối với bệnh nhân bị đau lưng dưới mạn tính là không chắc chắn 96. Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên, nhãn mở, việc sử dụng đai co giãn ở bệnh nhân bị đau lưng dưới bán cấp đã giảm đáng kể nhu cầu dùng thuốc giảm đau và cải thiện tình trạng chức năng ở ngày 30 và 90 97. Tuy nhiên, các kết quả dài hạn thì chưa rõ, và một số người đã bày tỏ lo ngại rằng việc sử dụng thiết bị hỗ trợ thắt lưng có thể dẫn đến hạn chế hoạt động bằng cách củng cố nhận thức về một “vấn đề lưng,” từ đó làm giảm việc tham gia tập thể dục. Do đó, mặc dù đai hỗ trợ thắt lưng không được khuyến nghị thường xuyên, chúng có thể mang lại một số lợi ích cho bệnh nhân bị đau lưng dưới bán cấp đang tích cực tham gia các liệu pháp được khuyến nghị và những người sẽ duy trì hoạt động.

Nệm/bề mặt ngủ cứng – Thiếu dữ liệu chất lượng cao để xác định độ cứng tối ưu của bề mặt ngủ cho bệnh nhân bị đau lưng dưới bán cấp và mạn tính. Hai thử nghiệm nhỏ trên bệnh nhân bị đau lưng dưới cho thấy rằng nệm mềm hơn hoặc nệm ôm theo đường cong lưng dẫn đến kết quả cải thiện (giảm đau và cải thiện chức năng) so với nệm cứng hơn 98,99.

Liệu pháp giao thoa 102-104

Liệu pháp laser mức thấp 105-111

Siêu âm 16,46,112-114

Nhiệt trị liệu sóng ngắn 115,116

Kéo giãn 117

Kích thích thần kinh điện qua da 118

Kích thích thần kinh điện qua da 119-122

Quản lý ban đầu – Bệnh nhân đau lưng nên được đánh giá trước khi chẩn đoán sơ bộ là “đau lưng dưới không đặc hiệu.” (Xem “Đánh giá đau lưng dưới ở người lớn”.)

Đánh giá nguy cơ của bệnh nhân – Bệnh nhân có các tình trạng tâm lý có sẵn, sự không hài lòng với công việc, béo phì, hút thuốc và các yếu tố khác có nguy cơ cao hơn mắc các triệu chứng mạn tính và có thể được hưởng lợi từ các can thiệp chuyên sâu hơn. (Xem ‘Đánh giá nguy cơ đau mạn tính, gây tàn tật’ ở trên.)

Lời khuyên tự chăm sóc – Tất cả bệnh nhân bị đau lưng dưới nên được khuyên duy trì hoạt động trong mức độ chịu đựng. Miếng đệm sưởi có thể được sử dụng để giảm triệu chứng ngắn hạn. Chúng tôi cũng cung cấp giáo dục bệnh nhân về kéo giãn và hoạt động theo cấp độ. (Xem ‘Lời khuyên tự chăm sóc’ ở trên.)

Các lựa chọn điều trị ban đầu – Các phương pháp điều trị sau đây có thể được sử dụng như liệu pháp đơn độc hoặc kết hợp, tùy thuộc vào sự quan tâm và động lực của bệnh nhân:

Thuốc giảm đau không opioid – Ở bệnh nhân bị đau lưng dưới bán cấp và mạn tính, chúng tôi đề xuất thuốc chống viêm không steroid (NЅAIDs) để giảm triệu chứng và tạo điều kiện tham gia tập thể dục và các liệu pháp bổ trợ khác (Cấp độ 2C). Các lựa chọn và liều lượng được cung cấp trong bảng (bảng 3). Acetaminophen là một lựa chọn thay thế cho những người không thể dùng NSAΙDs. (Xem ‘Thuốc giảm đau không opioid’ ở trên.)

Tập thể dục – Đối với bệnh nhân bị đau lưng dưới bán cấp hoặc mạn tính, chúng tôi đề xuất tham gia chương trình tập thể dục thường xuyên (Cấp độ 2C). Vật lý trị liệu cải thiện chức năng và giảm các triệu chứng đau. Hầu hết các liệu pháp tập luyện đều có vẻ hiệu quả tương tự nhau, và việc lựa chọn được hướng dẫn bởi sự sẵn có và mối quan tâm của bệnh nhân. Bệnh nhân bị hoặc có nguy cơ bị đau mạn tính, gây mất khả năng vận động có thể hưởng lợi từ các chương trình tập luyện được giám sát và chuyên sâu hơn. (Xem ‘Vật lý trị liệu’ ở trên.)

Liệu pháp tâm lý và thân-tâm – Chúng tôi đề xuất liệu pháp nhận thức hành vi (CBT) cho bệnh nhân bị đau lưng dưới cấp tính nguy cơ cao và đau lưng dưới mạn tính gây suy giảm chức năng đáng kể (Cấp độ 2C). CBT có thể cải thiện cơn đau và giảm khả năng tàn tật. (Xem ‘Liệu pháp tâm lý và thân-tâm’ ở trên.)

Giảm căng thẳng dựa trên chánh niệm, phản hồi sinh học và thư giãn lũy tiến là các lựa chọn bổ sung để giải quyết các yếu tố tâm lý xã hội góp phần gây đau.

Liệu pháp thụ động – Các can thiệp ngắn hạn như điều chỉnh cột sống, châm cứu, hoặc mát-xa có thể được xem xét cho các bệnh nhân được chọn. Các phương pháp điều trị này có thể mang lại sự cải thiện triệu chứng ngắn hạn và tiềm năng tạo điều kiện cho việc tham gia các liệu pháp chủ động sau này. (Xem ‘Liệu pháp thụ động để giảm triệu chứng ngắn hạn’ ở trên.)

Triệu chứng dai dẳng hoặc nghiêm trọng hơn – Nếu liệu pháp ban đầu không đầy đủ, chúng tôi cung cấp các liệu pháp bổ sung.

Các lựa chọn dược lý – Đối với liệu pháp dược lý tiếp theo, chúng tôi đề xuất bổ sung một chất giãn cơ xương không benzodiazepin (ví dụ, tizanidine hoặc cyclobenzaprine) trong tối đa bốn tuần (Grade 2C). (Xem ‘Chất giãn cơ xương để giảm đau ngắn hạn’ ở trên.)

Nếu cần các lựa chọn dài hạn hơn bốn tuần, chúng tôi đề xuất duloxetine (Grade 2C). Thuốc chống trầm cảm ba vòng là những lựa chọn thay thế hợp lý. (Xem ‘Các lựa chọn dược lý dài hạn hơn’ ở trên.)

Phục hồi chức năng đa ngành – Phục hồi chức năng đa ngành kết hợp liệu pháp tập luyện theo cấp độ với thành phần can thiệp tâm lý. Các chương trình chuyên sâu này đòi hỏi sự cam kết đáng kể từ bệnh nhân và không có sẵn rộng rãi.

Quản lý các triệu chứng kháng trị, gây suy giảm chức năng – Đối với bệnh nhân có các triệu chứng nặng kéo dài hơn 12 tuần, trọng tâm chăm sóc chuyển sang giảm triệu chứng, tối đa hóa khả năng đối phó và ngăn ngừa tàn tật, thay vì chỉ giải quyết triệu chứng.

Thuốc men – Thuốc giãn cơ xương có thể được sử dụng lâu dài để giảm các triệu chứng. (Xem ‘Sử dụng thuốc giãn cơ xương lâu dài’ ở trên.)

Liệu pháp kết hợp có thể được xem xét, bao gồm sự kết hợp của NЅAІDs với thuốc giãn cơ xương hoặc duloxetine, hoặc duloxetine kết hợp với thuốc giãn cơ xương. Bệnh nhân nên được theo dõi chặt chẽ về các tác dụng phụ của các phác đồ kết hợp. (Xem ‘Liệu pháp kết hợp’ ở trên.)

Opioid không nên được sử dụng thường xuyên để quản lý đau lưng dưới mạn tính, do hiệu quả hạn chế và nguy cơ gây hại. Opioid nên được giới hạn cho những bệnh nhân không có nguy cơ nghiện hoặc lạm dụng thuốc. Nên sử dụng liều thấp nhất có thể, và việc sử dụng phải được theo dõi chặt chẽ. (Xem ‘Sử dụng opioid có giới hạn’ ở trên.)

Chỉ định chụp ảnh – Bệnh nhân không cải thiện sau bốn đến sáu tuần điều trị bảo tồn và những người chưa được chụp ảnh trong đánh giá ban đầu nên được đánh giá lại. Chi tiết về việc lựa chọn nghiên cứu chẩn đoán hình ảnh được thảo luận riêng. (Xem “Đánh giá đau lưng dưới ở người lớn”, phần ‘Chỉ định chụp ảnh’.)

Chỉ định chăm sóc chuyên khoa – Bệnh nhân có triệu chứng mạn tính, dai dẳng kéo dài hơn 12 tuần, bất chấp điều trị y tế và không dùng thuốc, có thể là ứng viên cho điều trị can thiệp phẫu thuật hoặc không phẫu thuật. (Xem ‘Chỉ định chăm sóc chuyên khoa’ ở trên.)