GIỚI THIỆU
Danh pháp của viêm mạch máu nhỏ ở da (CSVV) rất đa dạng và thường gây nhầm lẫn. Các thuật ngữ thường được sử dụng thay thế cho nhau nhưng không phải lúc nào cũng chính xác, bao gồm: viêm mạch quá mẫn, viêm mạch do thuốc, viêm mạch bạch cầu hạt, viêm mạch bạch cầu hạt ở da, bệnh huyết thanh, phản ứng giống bệnh huyết thanh và viêm mạch dị ứng. (Xem mục ‘Định nghĩa’ dưới đây.)
Chủ đề này cung cấp tổng quan về CSVV như một tình trạng viêm mạch đơn cơ quan chỉ khu trú tại da. Việc đánh giá và quản lý bệnh nhân trưởng thành có các tổn thương viêm mạch ở da được thảo luận chi tiết riêng biệt (xem “Đánh giá bệnh nhân trưởng thành có tổn thương viêm mạch ở da” và “Quản lý viêm mạch máu nhỏ ở da tự phát ở người trưởng thành”). Một cái nhìn tổng quan về cách tiếp cận các bệnh lý viêm mạch cũng được trình bày ở một mục khác. (Xem “Tổng quan và cách tiếp cận các bệnh viêm mạch ở người trưởng thành”.)
ĐỊNH NGHĨA
Viêm mạch là tình trạng thâm nhiễm tế bào viêm dẫn đến tổn thương thành mạch và có khả năng gây tái cấu trúc cấu trúc mạch máu sau đó 1.
Viêm mạch máu nhỏ ở da (Cutaneous small vessel vasculitis – CSVV): CSVV được định nghĩa là tình trạng viêm mạch hoặc viêm mạch máu nhỏ đơn cơ quan, chỉ khu trú ở da, thường là viêm mạch bạch cầu hạt (LCV), không kèm theo viêm mạch hệ thống hoặc viêm cầu thận 2,3.
Cần lưu ý rằng cùng một biểu hiện trên da có thể gặp trong nhiều bệnh lý viêm mạch máu nhỏ hệ thống khác, chẳng hạn như viêm mạch liên quan đến kháng thể kháng bào tương bạch cầu trung tính (ANCA) (ví dụ: u hạt kèm viêm đa mạch, u hạt tăng bạch cầu ái toan kèm viêm đa mạch, viêm đa vi mạch), viêm mạch do cryoglobulin, viêm mạch IgA (IgAV; ban xuất huyết Henoch-Schönlein [HSP]), cũng như các tình trạng khác như viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn. Do đó, nên xem đây là một hội chứng hơn là một thực thể bệnh lý xác định. Khi một bệnh nhân xuất hiện ban xuất huyết dạng sờ thấy được và sinh thiết cho thấy LCV, cần phải đánh giá các nguyên nhân và tình trạng liên quan (xem “Đánh giá bệnh nhân trưởng thành có tổn thương viêm mạch ở da” và “Tổng quan về cryoglobulin và bệnh cryoglobulin”). Việc xác định nguyên nhân chỉ có thể thực hiện thông qua kết hợp bệnh cảnh lâm sàng và mức độ tổn thương các cơ quan. Sự lắng đọng globulin miễn dịch và bổ thể C3 ở mạch máu có thể gợi ý trong một số trường hợp (như IgAV [HSP]) nhưng thường thiếu độ nhạy và độ đặc hiệu thỏa đáng. Một số bệnh nhân ban đầu được chẩn đoán viêm mạch bạch cầu hạt (LCV) đơn cơ quan ở da sau đó có thể tiến triển thành dạng viêm mạch máu nhỏ hệ thống.
Viêm đa nút mạch ở da (Cutaneous polyarteritis nodosa) là một dạng viêm mạch máu trung bình, sẽ được thảo luận ở một mục khác. (Xem “Viêm đa nút mạch ở da”.)
Các thuật ngữ khác từng được sử dụng thay thế cho CSVV nhưng cần được xem xét tách biệt được định nghĩa dưới đây:
- Viêm mạch bạch cầu hạt (Leukocytoclastic vasculitis – LCV): LCV là một thuật ngữ mô bệnh học định nghĩa tình trạng viêm các mạch máu nhỏ, trong đó thành phần thâm nhiễm viêm chủ yếu là bạch cầu trung tính. Sau khi giải phóng hạt (degranulation), bạch cầu trung tính chết đi và phân hủy, quá trình này gọi là sự tan bạch cầu (leukocytoclasia), giải phóng các mảnh vụn nhân tế bào, còn được gọi là “bụi nhân” (nuclear dust).
- Viêm mạch lympho (Lymphocytic vasculitis): Đây không phải là một khái niệm được chấp nhận rộng rãi. Trong đó, thâm nhiễm viêm nhắm vào thành mạch (không chỉ đơn thuần di chuyển qua) chủ yếu là tế bào lympho. Bệnh sinh được cho là qua trung gian tế bào; đây không phải là kết quả của một giai đoạn tiến triển từ LCV mà bạch cầu trung tính được thay thế bằng tế bào đơn nhân. Cần phân biệt nó với các tình trạng liên quan đến thâm nhiễm lympho quanh mạch mà không có hoại tử dạng sợi huyết 4.
- Viêm mạch quá mẫn (Hypersensitivity vasculitis): Thuật ngữ này được Pearl Zeek sử dụng lần đầu vào năm 1948 để phân biệt viêm mạch hoại tử mạch máu nhỏ do phản ứng quá mẫn với bệnh viêm đa nút mạch cổ điển 5 (xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán viêm đa nút mạch ở người trưởng thành”). Các đặc điểm phân biệt bao gồm tổn thương nổi bật ở da và quan sát thấy tình trạng này thường xuất phát từ “quá mẫn” với huyết thanh hoặc thuốc. Tuy nhiên, thuật ngữ này đã không còn được ưa chuộng kể từ sau Hội nghị đồng thuận Chapel Hill năm 1994 về phân loại viêm mạch, do thiếu tính đặc hiệu về lâm sàng (ban xuất huyết dạng sờ thấy) và mô học (LCV), cũng như không mô tả được cơ chế miễn dịch chính xác gây ra viêm mạch máu nhỏ. Những bệnh nhân trước đây được phân loại là viêm mạch quá mẫn nay được chẩn đoán là viêm mạch máu nhỏ ở da (nếu chỉ khu trú tại da) hoặc một loại viêm mạch máu nhỏ đặc hiệu khác nếu có bằng chứng tổn thương hệ thống.
- Bệnh huyết thanh (Serum sickness): Bệnh huyết thanh và phản ứng giống bệnh huyết thanh là những thuật ngữ thường được sử dụng không nhất quán. Trong lịch sử, chúng được áp dụng cho một hội chứng lâm sàng bệnh lý xảy ra từ 8 đến 12 ngày sau khi tiếp xúc với việc dùng thuốc có chứa protein ngoại lai. Theo ý kiến đồng thuận, thuật ngữ chẩn đoán “bệnh huyết thanh” áp dụng cho trường hợp phát ban (thường là mày đay, dạng sởi hoặc thậm chí phù mạch), đau khớp, viêm khớp và sốt xảy ra từ 5 đến 14 ngày sau khi tiếp xúc với protein ngoại lai, thuốc sinh học có nguồn gốc protein hoặc các thuốc khác. Bệnh huyết thanh và phản ứng giống bệnh huyết thanh được thảo luận chi tiết ở một mục khác. (Xem “Bệnh huyết thanh và phản ứng giống bệnh huyết thanh”.)
- Viêm mạch máu nhỏ do phức hợp miễn dịch (Immune complex small vessel vasculitis): Thuật ngữ này chỉ tình trạng viêm mạch liên quan đến sự lắng đọng phức hợp miễn dịch và/hoặc bổ thể, ảnh hưởng chủ yếu đến các mạch máu nhỏ. Nếu chỉ khu trú ở da, tình trạng này đồng nhất với viêm mạch máu nhỏ ở da (CSVV). Tuy nhiên, các biểu hiện hệ thống khác có thể xảy ra, chẳng hạn như viêm cầu thận. Khi phù hợp, viêm mạch do phức hợp miễn dịch có thể được đặc trưng là viêm mạch liên quan đến các nguyên nhân có khả năng xảy ra như viêm mạch do cryoglobulin liên quan đến viêm gan C, lupus ban đỏ hệ thống (SLE), hội chứng Sjögren hoặc viêm khớp dạng thấp 2. Các ví dụ khác bao gồm bệnh kháng màng đáy cầu thận, IgAV (HSP) và viêm mạch mày đay giảm bổ thể. (Xem “Tổng quan và cách tiếp cận các bệnh viêm mạch ở người trưởng thành”, phần ‘Viêm mạch máu nhỏ do phức hợp miễn dịch’.)
CƠ CHẾ BỆNH SINH
Hầu hết các nhóm thuốc đều có liên quan đến viêm mạch máu nhỏ ở da (CSVV), nhưng penicillins, cephalosporins, sulfonamides (bao gồm hầu hết các thuốc lợi tiểu quai và nhóm thiazide), phenytoin, allopurinol và các thuốc ức chế chốt kiểm soát miễn dịch là những tác nhân thường gặp nhất (bảng 1) 6-8. Thuốc có thể đóng vai trò như các hapten để kích thích phản ứng miễn dịch. Một số nhiễm trùng nhất định, chẳng hạn như viêm gan do virus viêm gan B hoặc C, nhiễm khuẩn huyết mạn tính (ví dụ: viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, nhiễm trùng shunt), virus gây suy giảm miễn dịch ở người (HIV) và các loại virus khác cũng có thể liên quan đến CSVV 7,9,10. CSVV cũng đã được ghi nhận trong các trường hợp nhiễm và tiêm chủng phòng SARS-CoV-2 11,12.
CSVV thường qua trung gian lắng đọng phức hợp miễn dịch trong các mạch máu nhỏ. Bằng chứng về sự hình thành phức hợp miễn dịch lưu hành bao gồm việc phát hiện các phức hợp hòa tan, giảm bổ thể ở nhiều bệnh nhân (ngoại trừ viêm mạch IgA [IgAV; ban xuất huyết Henoch-Schönlein (HSP)]) và sự lắng đọng các thành phần miễn dịch trong mạch máu 13,14.
BIỂU HIỆN LÂM SÀNG
Các dấu hiệu lâm sàng chính bao gồm ban xuất huyết dạng sờ thấy (đường kính 0,3 đến 1 cm) và/hoặc nốt xuất huyết (tổn thương xuất huyết có đường kính dưới 3 mm) không mất màu khi ấn (hình 1). Đôi khi các tổn thương này hợp nhất, loét hoặc được bao quanh bởi các bọng nước xuất huyết. Các tổn thương dạng mày đay, vốn có hình ảnh mô bệnh học phù hợp với viêm mạch bạch cầu hạt, cũng có thể được quan sát thấy. Khi tác nhân gây bệnh là thuốc hoặc tác nhân nhiễm trùng, hầu hết bệnh nhân phát triển triệu chứng và/hoặc dấu hiệu bắt đầu từ 7 đến 10 ngày sau khi tiếp xúc với kháng nguyên, đây là thời gian cần thiết để sản xuất đủ lượng kháng thể hình thành phức hợp kháng nguyên-kháng thể 15. Tuy nhiên, thời gian tiềm tàng có thể ngắn hơn, từ hai đến bảy ngày nếu là lần tiếp xúc kháng nguyên thứ phát, hoặc kéo dài hơn hai tuần đối với các loại thuốc tác dụng kéo dài như benzathine G penicillin 16.
Theo định nghĩa, viêm mạch máu nhỏ ở da (CSVV) không bao gồm tổn thương cơ quan nội tạng. Tuy nhiên, tổn thương nội tạng có thể xuất hiện sau đó trong quá trình bệnh, cho thấy một quá trình viêm mạch máu nhỏ hệ thống.
Trong các trường hợp viêm mạch qua trung gian phức hợp miễn dịch khi tác nhân gây bệnh tồn tại dai dẳng, chẳng hạn như viêm mạch do cryoglobulin liên quan đến viêm gan C, lupus ban đỏ hoặc viêm khớp dạng thấp, viêm mạch mạn tính có thể xảy ra với các tổn thương tiến triển từng đợt hoặc các tổn thương tồn tại dai dẳng ở các giai đoạn khác nhau. (Xem “Các biểu hiện ngoài gan của nhiễm virus viêm gan C”.)
CHẨN ĐOÁN
Chẩn đoán viêm mạch máu nhỏ ở da (CSVV) thường được gợi ý bởi các biểu hiện lâm sàng và tiền sử tiếp xúc với thuốc hoặc nhiễm trùng 17. Nếu các globulin miễn dịch như IgG, IgM và/hoặc sự lắng đọng bổ thể được tìm thấy trên kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang, cơ chế phức hợp miễn dịch được coi là nguyên nhân. Việc thiếu vắng sự lắng đọng phức hợp miễn dịch có thể do thời điểm sinh thiết muộn so với lúc khởi phát tổn thương da, hoặc trong một số trường hợp (không phải tất cả) có thể liên quan đến loại viêm mạch nghèo miễn dịch (pauciimmune) như viêm đa vi mạch. Nếu thấy sự lắng đọng IgA trên kính hiển vi miễn dịch huỳnh quang từ mẫu sinh thiết tổn thương da, đồng thời bệnh nhân có tiền sử đau khớp hoặc triệu chứng tiêu hóa, cần tiến hành phân tích cặn nước tiểu và lặp lại trong các lần khám sau để tầm soát viêm cầu thận. Viêm mạch IgA (IgAV), trước đây gọi là ban xuất huyết Henoch-Schönlein (HSP), được thảo luận ở một mục khác. (Xem “Viêm mạch IgA (ban xuất huyết Henoch-Schönlein): Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”, phần ‘Chẩn đoán’.)
Hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng
Việc đánh giá bệnh nhân có các tổn thương da nghi ngờ viêm mạch cần tập trung giải quyết các câu hỏi sau:
- Đây có phải là viêm mạch hay không?
- Có cơ quan nào khác bị ảnh hưởng không?
- Nguyên nhân là gì?
Cần khai thác kỹ tiền sử sử dụng các thuốc mới và các bệnh lý đồng mắc (ví dụ: nhiễm trùng, viêm gan C hoặc các bệnh lý thấp khớp hệ thống).
Cần thực hiện hỏi bệnh toàn diện và thăm khám lâm sàng chi tiết để xác định liệu quá trình bệnh lý có thực sự chỉ khu trú tại da hay không, và đảm bảo không có bệnh lý hệ thống đe dọa cơ quan nào cùng tồn tại. Mặc dù bệnh nhân có thể chỉ phàn nàn về tình trạng phát ban, nhưng những tổn thương nghiêm trọng hơn, có khả năng không hồi phục và/hoặc đe dọa tính mạng, có thể đồng thời xuất hiện ở các cơ quan khác như xuất huyết phế nang, viêm cầu thận, thiếu máu cục bộ mạc treo hoặc đa dây thần kinh đơn độc. Cần đặc biệt chú ý đến các cơ quan có khả năng bị ảnh hưởng trong viêm mạch máu nhỏ như: phổi, thận, đường tiêu hóa, hệ thần kinh ngoại biên và trung ương (danh sách này không giới hạn).
Xét nghiệm cận lâm sàng
Luôn phải cân nhắc khả năng mắc bệnh lý hệ thống tiềm ẩn ở bệnh nhân có các tổn thương nghi ngờ viêm mạch da (bảng 2). Các xét nghiệm cận lâm sàng được đề xuất sẽ được thảo luận ở một mục riêng. (Xem “Đánh giá bệnh nhân trưởng thành có tổn thương viêm mạch ở da”, phần ‘Đánh giá nguyên nhân và tổn thương ngoài da’.)
Sinh thiết
Hầu như tất cả bệnh nhân trưởng thành có tổn thương da nghi ngờ viêm mạch đều nên được sinh thiết. Một số chuyên gia cho rằng không phải tất cả trẻ em đều cần thực hiện thủ thuật này. Các đặc điểm mô bệnh học và miễn dịch ở da rất nhạy cảm với thời điểm sinh thiết và độ tuổi của tổn thương, trong đó các tổn thương từ 24 đến 48 giờ là thời điểm lý tưởng để sinh thiết. Các đặc điểm mô học cốt lõi trên sinh thiết bao gồm sự thâm nhiễm bạch cầu trung tính đa nhân trong và xung quanh thành mạch, kèm các dấu hiệu hoạt hóa, giải phóng hạt và chết của bạch cầu trung tính được thể hiện qua hiện tượng tan bạch cầu (bụi nhân); bằng chứng tổn thương mô (hồng cầu thoát mạch, tế bào nội mô bị tổn thương và đôi khi là hoại tử các phần phụ của da); và hoại tử dạng sợi huyết (hình 1). Mẫu sinh thiết cũng nên được gửi làm xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang trực tiếp (DIF), nhưng mẫu bệnh phẩm này nên được lấy từ tổn thương mới nhất có thể xác định được. Một cuộc thảo luận chi tiết về sinh thiết ở bệnh nhân viêm mạch da được trình bày ở một mục khác. (Xem “Đánh giá bệnh nhân trưởng thành có tổn thương viêm mạch ở da”, phần ‘Sinh thiết da để xác nhận viêm mạch’.)
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
Viêm mạch máu nhỏ ở da (CSVV) có thể không thể phân biệt được với các dạng viêm mạch hệ thống khác nếu không có các biểu hiện kèm theo. Ngoài ra, ban xuất huyết dạng sờ thấy và các nốt xuất huyết cũng có thể xuất hiện trong các tình trạng khác. Các ví dụ về những tình trạng có thể biểu hiện bằng tổn thương da do viêm mạch bao gồm:
- Các bệnh viêm mạch hệ thống như viêm đa vi mạch, u hạt kèm viêm đa mạch, u hạt tăng bạch cầu ái toan kèm viêm đa mạch (hội chứng Churg-Strauss), viêm mạch IgA (IgAV; ban xuất huyết Henoch-Schönlein [HSP]), các bệnh viêm mạch phức hợp miễn dịch hệ thống khác và viêm đa nút mạch (bao gồm cả trường hợp do viêm gan B) có thể biểu hiện với tổn thương chủ yếu ở da, chẳng hạn như ban xuất huyết dạng sờ thấy (bảng 2).
- Ban xuất huyết dạng sờ thấy đôi khi có thể là biểu hiện của các dạng viêm mạch cận ung thư hoặc liên quan đến ung thư, thường do các bệnh lý tăng sinh lympho. Những bệnh nhân này có xu hướng bị xuất huyết mạn tính và thường kháng trị.
- Bệnh da xuất huyết sắc tố (Pigmented purpuric dermatosis) như bệnh Schamberg biểu hiện bằng các nốt xuất huyết cũng như các tổn thương xuất huyết do hồng cầu thoát mạch. Đặc điểm là thâm nhiễm lympho-mô bào quanh mạch máu 18.
- Quá trình hồng cầu thoát mạch liên quan đến các tổn thương da xuất huyết tương tự như trong viêm mạch cũng có thể do tổn thương mạch máu không viêm gây ra, ví dụ như trong bệnh scorbut, hội chứng Ehlers-Danlos, tắc mạch do cholesterol, ban xuất huyết do ánh sáng hoặc tuổi già, ban xuất huyết do sử dụng glucocorticoid; hoặc do các rối loạn đông máu và tiểu cầu như giảm tiểu cầu tự miễn hoặc ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối.
Danh sách đầy đủ hơn về các chẩn đoán phân biệt có thể được tìm thấy ở một mục khác. (Xem “Đánh giá bệnh nhân trưởng thành có tổn thương viêm mạch ở da”, phần ‘Các loại viêm mạch ở da’.)
ĐIỀU TRỊ
Sau khi đã loại trừ tổn thương hệ thống và xác định chẩn đoán viêm mạch máu nhỏ ở da (CSVV) đơn cơ quan, việc điều trị chủ yếu tập trung vào kiểm soát triệu chứng. Đối với những trường hợp nghi ngờ nguyên nhân do thuốc, việc ngừng thuốc hoặc loại bỏ kháng nguyên gây bệnh sẽ giúp tổn thương thoái triển trong vòng vài ngày đến vài tuần. Việc nhận diện CSVV do nhiễm trùng đang diễn tiến cũng rất quan trọng, vì việc sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch có thể gây hại. Trong những trường hợp này, điều trị cần tập trung vào nhiễm trùng tiềm ẩn, ví dụ như dùng kháng sinh cho bệnh nhân viêm nội tâm mạc hoặc thuốc kháng virus cho bệnh nhân viêm gan C hoặc HIV.
Đôi khi, bệnh nhân xuất hiện các triệu chứng dai dẳng có thể cần đến các thuốc điều hòa miễn dịch toàn thân. Đối với những trường hợp viêm mạch ở da kháng trị với các liệu pháp ức chế miễn dịch, cần tiến hành tìm kiếm kiên trì nguyên nhân tiềm ẩn, bao gồm cả ác tính 19. Việc quản lý bệnh nhân trưởng thành bị viêm mạch máu nhỏ ở da được thảo luận chi tiết ở một mục khác. (Xem “Quản lý viêm mạch máu nhỏ ở da tự phát ở người trưởng thành”, phần ‘Điều trị’.)
TÓM TẮT VÀ KHUYẾN NGHỊ
Định nghĩa – Viêm mạch máu nhỏ ở da (CSVV) được định nghĩa là tình trạng viêm mạch hoặc viêm mạch bạch cầu hạt (LCV) đơn cơ quan, chỉ khu trú ở da, không kèm theo viêm mạch hệ thống hoặc viêm cầu thận. (Xem mục ‘Định nghĩa’ ở trên.)
Cơ chế bệnh sinh – Nhiều loại thuốc có thể gây viêm mạch ở da, bao gồm penicillin, cephalosporin, sulfonamide (bao gồm hầu hết các thuốc lợi tiểu quai và nhóm thiazide), phenytoin và allopurinol (bảng 1). Một số tình trạng nhiễm trùng nhất định, chẳng hạn như viêm gan do virus viêm gan B hoặc C, nhiễm khuẩn huyết mạn tính (ví dụ: viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, nhiễm trùng shunt), HIV và các loại virus khác cũng có thể liên quan đến CSVV. (Xem mục ‘Cơ chế bệnh sinh’ ở trên.)
Biểu hiện lâm sàng – Các dấu hiệu lâm sàng chính bao gồm ban xuất huyết dạng sờ thấy (đường kính 0,3 đến 1 cm) và/hoặc các nốt xuất huyết (tổn thương xuất huyết có đường kính dưới 3 mm) không mất màu khi ấn (hình 1). (Xem mục ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở trên.)
Chẩn đoán – Chẩn đoán CSVV thường được gợi ý bởi các dấu hiệu lâm sàng và tiền sử tiếp xúc với thuốc hoặc nhiễm trùng gây bệnh. Cần thực hiện hỏi bệnh toàn diện và thăm khám lâm sàng chi tiết để xác định liệu quá trình bệnh lý có thực sự chỉ khu trú tại da hay không, cũng như đảm bảo không có viêm mạch hệ thống đe dọa cơ quan hoặc các bệnh lý khác cùng tồn tại (bảng 2). Các tổn thương da nghi ngờ viêm mạch cần được sinh thiết. (Xem mục ‘Chẩn đoán’ ở trên.)
Chẩn đoán phân biệt – Chẩn đoán phân biệt cho CSVV rất rộng, bao gồm các bệnh viêm mạch hệ thống (bảng 2), viêm mạch cận ung thư hoặc liên quan đến ác tính, và nhiều nguyên nhân khác gây tổn thương mạch máu không viêm như bệnh scorbut, hội chứng Ehlers-Danlos, tắc mạch do cholesterol, ban xuất huyết do ánh sáng hoặc tuổi già, ban xuất huyết do glucocorticoid; hoặc các rối loạn đông máu và tiểu cầu như giảm tiểu cầu tự miễn hoặc ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối. (Xem mục ‘Chẩn đoán phân biệt’ ở trên.)
Điều trị – Sau khi đã loại trừ tổn thương hệ thống và xác định chẩn đoán CSVV đơn cơ quan, việc điều trị chủ yếu tập trung vào kiểm soát triệu chứng. (Xem mục ‘Điều trị’ ở trên.)