Đánh giá chức năng thận

Bệnh nhân mắc bệnh thận có thể có nhiều biểu hiện lâm sàng khác nhau. Một số người có các triệu chứng liên quan trực tiếp đến thận (tiểu máu đại thể, đau hông) hoặc các triệu chứng ngoài thận (phù, tăng huyết áp, dấu hiệu uremic). Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân không có triệu chứng và được ghi nhận trong khám định kỳ có nồng độ creatinine huyết thanh tăng cao hoặc kết quả xét nghiệm nước tiểu bất thường.

Khi bệnh thận được phát hiện, người ta sẽ đánh giá sự hiện diện hoặc mức độ suy giảm chức năng thận, tổn thương thận và tốc độ tiến triển, sau đó chẩn đoán rối loạn cơ bản. Mặc dù bệnh sử và khám thực thể có thể hữu ích, nhưng thông tin hữu ích nhất ban đầu được thu thập từ việc ước tính tốc độ lọc cầu thận (GFR), đánh giá albumin niệu (hoặc protein niệu), và kiểm tra cặn nước tiểu.

Thận thực hiện nhiều chức năng, bao gồm loại bỏ chất thải chứa nitơ; điều chỉnh cân bằng dịch, điện giải, axit-bazơ và khoáng chất; kiểm soát huyết áp; và tổng hợp cũng như tiết erythropoietin và các hormone khác. GFR được coi là thước đo tổng thể tốt nhất về khả năng thực hiện các chức năng khác nhau này của thận, và do đó, việc ước tính GFR được sử dụng lâm sàng để đánh giá mức độ suy giảm thận và theo dõi diễn biến của bệnh. Tuy nhiên, GFR không cung cấp thông tin về nguyên nhân gây bệnh thận. Điều này được thực hiện bằng xét nghiệm nước tiểu, đo lượng protein niệu, chẩn đoán hình ảnh thận và, nếu cần, sinh thiết thận.

Chủ đề này sẽ cung cấp cái nhìn tổng quan về các vấn đề liên quan đến việc đánh giá GFR ở bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính (CKD). Tính hữu ích của xét nghiệm nước tiểu, các nghiên cứu X-quang và sinh thiết thận được thảo luận riêng, cũng như cách tiếp cận chung đối với bệnh nhân mắc bệnh thận:

Trước khi thảo luận về việc đánh giá tốc độ lọc cầu thận (GFR), việc xem xét sơ bộ sinh lý thận bình thường sẽ hữu ích. Thận thực hiện một số quá trình thiết yếu:

Ở bệnh nhân mắc bệnh thận, một số hoặc tất cả các chức năng này có thể bị suy giảm hoặc hoàn toàn vắng mặt. Ví dụ, bệnh nhân kháng vasopressin arginine (trước đây gọi là đái tháo nhạt thận) có khả năng cô đặc nước tiểu giảm, nhưng các chức năng khác hoàn toàn bình thường. Ngược lại, tất cả các chức năng thận có thể bị suy giảm đáng kể ở bệnh nhân bệnh thận giai đoạn cuối, dẫn đến tích tụ độc tố urê huyết, các bất thường rõ rệt về cân bằng dịch và điện giải, và bệnh thiếu máu cùng bệnh xương.

Không có mối tương quan chính xác nào giữa sự mất khối lượng thận (tức là mất nephron) và sự mất GFR. Thận thích nghi với việc mất một số nephron bằng cách tăng lọc bù trừ ở các nephron còn lại, bình thường. Do đó, một cá nhân bị mất một nửa khối lượng thận tổng thể sẽ không nhất thiết có một nửa lượng GFR bình thường.

Những khái niệm này có những hậu quả quan trọng:

Tốc độ lọc cầu thận (GFR) thực sự không thể đo trực tiếp ở người. Thay vào đó, nó được xác định từ các phép đo thanh thải hoặc mức huyết thanh của các dấu ấn lọc, là các chất tan ngoại sinh hoặc nội sinh chủ yếu được loại bỏ bằng quá trình lọc cầu thận 6.

Thanh thải qua nước tiểu bằng tốc độ bài tiết dấu ấn qua nước tiểu chia cho nồng độ huyết tương của nó. Thanh thải huyết tương là lượng dấu ấn được loại bỏ khỏi huyết tương trên một đơn vị thời gian nhân với nồng độ huyết tương của nó. Phương pháp tiêu chuẩn vàng, được khuyến nghị trong một số trường hợp nhất định, là thanh thải qua nước tiểu hoặc huyết tương của một dấu ấn lọc ngoại sinh. (Xem ‘Đo lường GFR (các cài đặt được chọn)’ bên dưới.)

Tuy nhiên, trong hầu hết các bối cảnh lâm sàng, mức máu của các dấu ấn lọc nội sinh được sử dụng để ước tính GFR (eGFR). Creatinine, một chất có sẵn rộng rãi và được đo thường xuyên, là dấu ấn nội sinh được sử dụng phổ biến nhất (thuật toán 1). (Xem ‘eGFR từ creatinine (phương pháp chính)’ bên dưới.)

Cystatin C là một dấu ấn lọc nội sinh khác. Nó ít phổ biến hơn so với creatinine và được khuyến nghị là xét nghiệm xác nhận. (Xem ‘eGFR từ cystatin C’ bên dưới.)

Nồng độ máu của các dấu ấn lọc nội sinh, như creatinine và cystatin C, được xác định bởi GFR và các yếu tố quyết định sinh lý không phải GFR khác mà không thể đo lường dễ dàng, bao gồm tốc độ tạo dấu ấn, bài tiết và tái hấp thu dấu ấn qua ống thận, hoặc loại bỏ ngoài thận. Các phương trình ước tính GFR kết hợp các biến số nhân khẩu học và lâm sàng đã biết làm đại diện quan sát cho các yếu tố quyết định không phải GFR chưa được đo lường này. Các phương trình ước tính cũng có vẻ khá chính xác để theo dõi những thay đổi về GFR trong thời gian dài 2,7. Các phương trình này không cung cấp ước tính chính xác về GFR trong các trường hợp nồng độ creatinine hoặc cystatin C huyết thanh thay đổi nhanh chóng (ví dụ: tổn thương thận cấp).

Có những hạn chế đối với các phương trình ước tính GFR. Các đại diện chỉ có thể nắm bắt mối quan hệ trung bình giữa dấu ấn và các yếu tố quyết định không phải GFR của nó. Hiểu rõ những hạn chế này sẽ hữu ích cho việc đánh giá tối ưu GFR trên phạm vi các cá nhân và kịch bản lâm sàng 8.

Chúng tôi khuyên rằng, trong một số tình huống, eGFR được tính dựa trên nồng độ creatinine nên được xác nhận bằng cách thực hiện các xét nghiệm khác (thuật toán 1) 9. Để xác nhận, chúng tôi thường lấy eGFR dựa trên nồng độ huyết tương của cả creatinine và cystatin C. Nếu có lo ngại về độ chính xác của các ước tính dựa trên cystatin C, chúng tôi sẽ đo GFR bằng một dấu ấn lọc ngoại sinh hoặc đo thanh thải creatinine bằng cách thu thập nước tiểu theo thời gian. (Xem ‘Xác nhận eGFR (khi cần)’ bên dưới.)

Các khuyến nghị của chúng tôi phù hợp với những khuyến nghị của Hiệp hội Nội tiết học Hoa Kỳ (ASN) và Quỹ Thận Quốc gia (NKF) 10. Việc ước tính GFR ở trẻ em được trình bày riêng. (Xem “Bệnh thận mạn tính ở trẻ em: Biểu hiện lâm sàng, đánh giá và chẩn đoán”, phần ‘Ước tính tốc độ lọc cầu thận’)

Nếu có kết quả đo cystatin C, chúng tôi đề xuất xác nhận eGFR bằng cách sử dụng cả nồng độ creatinine và cystatin C (tức là phương trình eGFRcr-cys CKD-EPI) 6.

Creatinine có nguồn gốc từ quá trình chuyển hóa creatine trong cơ xương và từ lượng ăn thực phẩm thịt nấu chín. Nó được giải phóng vào tuần hoàn với tốc độ tương đối ổn định. Giá trị creatinine huyết thanh trung bình khác nhau giữa nam và nữ (do sự khác biệt về khối lượng cơ và do đó, sự tạo creatinine) cũng như các yếu tố khác 11-13. Những yếu tố này là các yếu tố xác định không phải GFR của creatinine huyết thanh.

Do đó, eGFR được tính bằng bất kỳ phương trình nào dựa trên creatinine sẽ kém chính xác hơn ở những người có các yếu tố xác định không phải GFR của creatinine huyết thanh nổi bật (ví dụ: khối lượng cơ cao hoặc thấp hoặc lượng tiêu thụ creatine/creatinine, trẻ em, bệnh nhân xơ gan, bệnh mạn tính nghiêm trọng như suy tim mạn tính, cắt cụt chi hoặc bệnh thần kinh cơ, hoặc những người có chế độ ăn giàu protein hoặc ăn chay) 8. (Xem ‘Hạn chế của eGFR dựa trên creatinine’ bên dưới.)

Phương trình CKD-EPI năm 2009 được phát triển để cung cấp ước tính chính xác về GFR ở những cá nhân có GFR bình thường hoặc giảm nhẹ (tức là trên 60 mL/phút trên 1,73 m²) 14. Phương trình này được phát triển bằng cách sử dụng dữ liệu tổng hợp từ 10 nghiên cứu và được xác nhận bằng dữ liệu từ 16 nghiên cứu bổ sung, trong đó tiêu chuẩn vàng là đo trực tiếp GFR bằng các dấu ấn lọc bên ngoài (ví dụ: iothalamate). Quần thể nghiên cứu bao gồm những người có và không mắc bệnh thận với phạm vi GFR rộng. Trong bộ dữ liệu xác nhận, phương trình CKD-EPI năm 2009 cũng chính xác như phương trình nghiên cứu MDRD ở những cá nhân có eGFR dưới 60 mL/phút trên 1,73 m² và chính xác hơn một chút ở những người có GFR cao hơn (hình 1).

Các phương trình cũ hơn này bao gồm một yếu tố chủng tộc, yếu tố này, đối với bất kỳ giá trị creatinine nào, dẫn đến eGFR cao hơn ở người da đen so với những người khác 15. Cơ sở lý luận cho việc sử dụng yếu tố chủng tộc trong các phương trình eGFR dựa trên quan sát thực nghiệm rằng mối liên hệ giữa creatinine và GFR khác nhau ở những người tự báo cáo là người da đen so với những người khác. Sự khác biệt này được cho là phản ánh sự biến đổi sinh học trong các yếu tố xác định không phải GFR như khối lượng cơ hoặc xử lý creatinine. Việc đưa yếu tố chủng tộc vào đã dẫn đến các ước tính không thiên vị ở cả hai nhóm chủng tộc.

Việc tiếp tục sử dụng yếu tố chủng tộc trong các phương trình này được cho là không còn phù hợp 16-20. Thứ nhất, chủng tộc là một cấu trúc xã hội, và việc bao gồm hệ số cho chủng tộc bỏ qua sự đa dạng đáng kể trong các bệnh nhân tự nhận là người da đen hoặc người Mỹ gốc Phi. Thứ hai, có những quan sát cho thấy yếu tố chủng tộc không cải thiện độ chính xác của eGFR dựa trên creatinine khi áp dụng ở tất cả các quần thể, chẳng hạn như các quần thể châu Phi 21,22.

Do những lo ngại này, nhóm CKD-EPI đã phát triển phương trình CKD-EPI năm 2021 để ước tính GFR từ creatinine huyết thanh mà không có yếu tố chủng tộc (máy tính 1). Phương trình này được phát triển trong cùng bộ dữ liệu được sử dụng để phát triển phương trình creatinine CKD-EPI năm 2009 và được xác nhận trong một bộ dữ liệu mới bao gồm 4050 người tham gia từ 12 nghiên cứu 23. So với phương trình creatinine CKD-EPI năm 2009, phương trình năm 2021 kém chính xác hơn một chút 23,24, nhưng nó chấp nhận được để sử dụng lâm sàng trong nhiều trường hợp.

Trong toàn bộ bộ dữ liệu, phương trình năm 2021 đã ước tính thấp hơn GFR đo được (mGFR) ở người da đen là 3,6 mL/phút trên 1,73 m² nhưng ước tính cao hơn mGFR ở những người khác khoảng bằng mức đó (3,9 mL/phút trên 1,73 m²) (hình 2) 23. Mặc dù sự khác biệt giữa mGFR và eGFR đối với quần thể này là không đáng kể, nhưng sự khác biệt ở cấp độ cá nhân giữa mGFR và eGFR có thể có ý nghĩa lâm sàng. Ngoài ra, sự khác biệt giữa eGFR và mGFR có thể đủ lớn để ảnh hưởng đến giai đoạn bệnh thận mạn tính (CKD).

Ví dụ, trong phân tích 3223 người tham gia từ bốn nhóm nghiên cứu tiền cứu ở Hoa Kỳ, mặc dù sự khác biệt trung vị giữa mGFR và eGFR chỉ là 0,6 mL/phút trên 1,73 m², nhưng sự khác biệt ở cấp độ cá nhân thường lớn (hình 3) 25. Ở eGFR 60 mL/phút trên 1,73 m², 50 phần trăm mGFR dao động từ 52 đến 67, 80 phần trăm từ 45 đến 76, và 95 phần trăm từ 36 đến 87 mL/phút trên 1,73 m². Ở eGFR 30 mL/phút trên 1,73 m², 50 phần trăm mGFR dao động từ 27 đến 38, 80 phần trăm từ 23 đến 44, và 95 phần trăm từ 17 đến 54 mL/phút trên 1,73 m². Trong số các bệnh nhân có eGFR từ 45 đến 59 mL/phút trên 1,73 m², 36 phần trăm có mGFR lớn hơn 60 trong khi 20 phần trăm có mGFR nhỏ hơn 45 mL/phút trên 1,73 m²; trong số những người có eGFR từ 15 đến 29 mL/phút trên 1,73 m², 30 phần trăm có mGFR lớn hơn 30 và 5 phần trăm có mGFR nhỏ hơn 15 mL/phút trên 1,73 m². eGFR dựa trên cystatin C không mang lại cải thiện đáng kể.

Lực lượng đặc nhiệm và NKF cùng KDIGO đã khuyến nghị áp dụng ngay phương trình creatinine CKD-EPI năm 2021, phương trình này ước tính chức năng thận mà không có biến số chủng tộc. Lực lượng đặc nhiệm cũng khuyến nghị tăng cường sử dụng cystatin C kết hợp với creatinine huyết thanh để xác nhận GFR 10. (Xem ‘Xác nhận eGFR (khi cần)’ bên dưới.)

Một hệ quả của phương trình creatinine CKD-EPI năm 2021, khi áp dụng cho quần thể, là tỷ lệ mắc bệnh thận mạn tính (CKD) ước tính cao hơn ở người da đen (tăng 2 phần trăm) và tỷ lệ mắc CKD ước tính thấp hơn ở những người khác (giảm 1,5 phần trăm) (hình 2). Mức độ thay đổi thấp hơn ở mức GFR thấp hơn. Ví dụ, tỷ lệ mắc CKD giai đoạn 4 ước tính (eGFR 15 đến 29 mL/phút/1,73 m²) chỉ tăng 0,1 phần trăm ở người da đen và giảm chỉ 0,38 phần trăm ở những người khác.

Một hệ quả khác là việc giảm thiểu sự khác biệt chủng tộc về nguy cơ bệnh thận giai đoạn cuối (ESKD, còn gọi là suy thận) ở các mức eGFR dựa trên creatinine cụ thể. Khi eGFR được tính bằng các phương trình bao gồm yếu tố chủng tộc, người da đen có nguy cơ ESKD cao hơn đáng kể ở bất kỳ mức eGFR cơ bản nào 26. Ngược lại, khi phương trình creatinine CKD-EPI năm 2021 được sử dụng để ước tính eGFR ở những người mắc CKD (tức là eGFR <60 mL/phút/1,73 m²), không có sự khác biệt đáng kể nào về nguy cơ ESKD theo chủng tộc (hình 4) 27. Tuy nhiên, khi sử dụng phương trình CKD-EPI năm 2021 sử dụng cả creatinine và cystatin C, vốn được biết là chính xác hơn phương trình dựa trên creatinine, sự khác biệt chủng tộc vẫn tồn tại.

Các phương trình khác đã xuất hiện bằng cách sử dụng các xét nghiệm creatinine huyết thanh tiêu chuẩn hóa, chẳng hạn như phương trình Lund-Malmö sửa đổi, được phát triển chủ yếu ở quần thể da trắng, và phương trình Liên minh Chức năng Thận Châu Âu (EKFC), mặc dù cũng được phát triển ở quần thể chủ yếu là da trắng, nhưng sử dụng giá trị Q cần được phát triển cho từng quần thể 28-32.

Cũng có những câu hỏi còn bỏ ngỏ về việc tính toán eGFR dựa trên creatinine ở các quần thể Đông Á 33. Ví dụ, ở Nhật Bản, một phương trình CKD-EPI sửa đổi được sử dụng áp dụng hệ số hiệu chỉnh 0,813, do đó làm giảm eGFR đối với một giá trị creatinine nhất định ở quần thể này. Các hệ số hiệu chỉnh như vậy không thể khái quát hóa trên các quốc gia, điều này cũng có thể phản ánh sự khác biệt về quần thể trong các yếu tố xác định không phải GFR hoặc sự khác biệt trong phương pháp đo GFR hoặc xét nghiệm creatinine. eGFR dựa trên cystatin C có vẻ chính xác hơn eGFR dựa trên creatinine ở một số quốc gia Đông Á, nhưng không phải tất cả, và không yêu cầu hệ số hiệu chỉnh 33-35. Chúng tôi không sử dụng các hệ số hiệu chỉnh này cho những người đến từ các quốc gia Đông Á hiện đang sống ở Hoa Kỳ. Chúng tôi sẽ xem xét các xét nghiệm xác nhận dễ dàng hơn nếu tình huống lâm sàng yêu cầu giá trị chính xác hơn.

Sự tăng creatinine huyết thanh từ mức nền ổn định trước đó gần như luôn đại diện cho sự giảm GFR (hình 5). Tuy nhiên, một số loại thuốc có thể can thiệp vào việc bài tiết creatinine hoặc xét nghiệm được sử dụng để đo creatinine huyết thanh, và những thay đổi về chế độ ăn uống hoặc thực phẩm bổ sung có thể làm thay đổi sản xuất creatinine. Trong những trường hợp này, sẽ có sự thay đổi trong eGFR, nhưng không có sự thay đổi nào trong GFR đo được, không có sự thay đổi nào trong eGFR dựa trên cystatin C (eGFRcys), và không có sự tăng đồng thời nào trong (nitơ urê máu) BUN. (Xem “Các loại thuốc làm tăng nồng độ creatinine huyết thanh”.)

Cystatin C là một protein trọng lượng phân tử thấp, là thành viên của siêu họ chất ức chế protease cysteine. Cystatin C được lọc tại cầu thận và không được tái hấp thu. Tuy nhiên, nó được chuyển hóa trong các ống thận, điều này ngăn cản việc sử dụng cystatin C để đo trực tiếp độ thanh thải.

Có nhiều yếu tố xác định không phải GFR của cystatin C huyết thanh; ví dụ, nồng độ cystatin C cao có liên quan đến giới tính nam, chiều cao và cân nặng lớn hơn, khối lượng cơ ít mỡ cao hơn, khối lượng mỡ cao hơn, đái tháo đường, mức độ dấu ấn viêm cao hơn (ví dụ: protein phản ứng C), suy giáp và cường giáp, và việc sử dụng glucocorticoid 34,49,69-76. Ngoài ra, nồng độ cystatin C tăng theo tuổi 69 và thay đổi theo chủng tộc (hình 6) 77 mặc dù, đối với cả hai, hiệu ứng này ít hơn so với creatinine. Do đó, giống như creatinine, các yếu tố xác định không phải GFR của cystatin C cũng cần được xem xét khi giải thích các ước tính GFR có bao gồm cystatin C. Các ước tính GFR chính xác nhất đến từ các công thức chứa cả hai dấu ấn.

Công thức CKD-EPI cystatin C và creatinine-cystatin C năm 2012 được phát triển bằng cách sử dụng dữ liệu tổng hợp từ 10 nghiên cứu và được xác nhận bằng dữ liệu từ 16 nghiên cứu bổ sung, trong đó tiêu chuẩn vàng là đo trực tiếp GFR bằng các dấu ấn lọc bên ngoài (ví dụ: iothalamate). Quần thể nghiên cứu bao gồm những người có và không mắc bệnh thận với phạm vi GFR rộng. Trong bộ dữ liệu xác nhận, công thức CKD-EPI creatinine-cystatin C năm 2012 chính xác hơn cả công thức CKD-EPI creatinine hoặc cystatin C.

Giống như công thức CKD-EPI creatinine năm 2021, công thức CKD-EPI creatinine-cystatin C năm 2021 được phát triển mà không có thuật ngữ về chủng tộc. Công thức này được tạo ra bằng cách sử dụng cùng bộ dữ liệu được sử dụng để phát triển công thức CKD-EPI creatinine-cystatin C năm 2012 và đã được xác nhận trong một bộ dữ liệu mới bao gồm 4050 người tham gia từ 12 nghiên cứu 17. Như đã lưu ý ở trên, công thức CKD-EPI creatinine năm 2021 kém chính xác hơn một chút so với công thức CKD-EPI creatinine năm 2012 (ước tính GFR thấp ở người da đen và ước tính eGFR cao ở những người khác) (hình 7). Tuy nhiên, những khác biệt này giữa các nhóm chủng tộc đã được giảm thiểu với công thức CKD-EPI creatinine-cystatin C năm 2021.

Ngoại trừ việc đánh giá một người hiến thận tiềm năng cần đo độ thanh thải tại Hoa Kỳ, chúng tôi sử dụng 2021 CKD-EPI creatinine-cystatin C equation để xác nhận eGFR trong các trường hợp này.

Nếu eGFRcr và eGFRcr-cys có sự nhất quán cao, người ta có thể chắc chắn hơn về mức eGFR, và trong hầu hết các trường hợp, không cần tiến hành các phương pháp đo độ thanh thải. Tuy nhiên, nếu hai ước tính khác nhau, hoặc nếu có lo ngại rằng cả creatinine và cystatin C có thể là các dấu ấn GFR không đáng tin cậy, thì chúng ta sẽ tiến hành các phương pháp thay thế.

Các phương pháp này bao gồm đo GFR (sử dụng độ thanh thải huyết tương hoặc nước tiểu của một dấu ấn ngoại sinh) hoặc tính toán độ thanh thải creatinine từ mẫu nước tiểu 24 giờ, như được thực hiện để đánh giá người hiến thận tiềm năng. Tuy nhiên, các phương pháp này phức tạp hơn và chỉ nên được dành cho những trường hợp còn các câu hỏi bổ sung về độ chính xác của ước tính GFR dựa trên các dấu ấn huyết thanh. (Xem “Tính toán độ thanh thải creatinine”.)

Tương tự như công thức creatinine CKD-EPI 2021, có thể có những khác biệt quan trọng ở cấp độ cá nhân giữa eGFR (sử dụng công thức creatinine-cystatin C CKD-EPI 2021) và GFR đo được 23,25.

Chúng tôi không khuyến nghị sử dụng các phương pháp sau để ước tính GFR:

Tuy nhiên, trong một số tình huống lâm sàng, việc có kiến thức chính xác hơn về GFR so với những gì ước tính có thể cung cấp là rất quan trọng. (Xem ‘Xác nhận eGFR (khi cần thiết)’ ở trên.)

Các hướng dẫn định liều thuốc trong lịch sử đã được phát triển bằng cách sử dụng phương trình Cockcroft-Gault để ước tính chức năng thận. Thực hành này phù hợp với khuyến nghị ban đầu của Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) đối với ngành dược phẩm là sử dụng một phương trình ước tính, thay vì chỉ dựa vào creatinine huyết thanh, trong các nghiên cứu dược động học để xác định liều thuốc trong bệnh thận. Hầu hết các nghiên cứu dược động học về định liều thuốc trong bệnh thận được thực hiện bằng phương trình Cockcroft-Gault vì phương trình này đã được FDA đề xuất trước khi công bố phương trình nghiên cứu Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) 95.

Việc tiêu chuẩn hóa các xét nghiệm creatinine đã tạo ra vấn đề với việc định liều thuốc vì nhiều nghiên cứu dược động học được thực hiện bằng các giá trị creatinine huyết thanh không tiêu chuẩn, và do đó, kết quả của các nghiên cứu này không nhất thiết có thể được chuyển đổi đáng tin cậy vào thực hành lâm sàng hiện tại 96. Việc sử dụng phương trình Cockcroft-Gault có thể dẫn đến sự thiếu chính xác trong việc định liều thuốc ở bệnh nhân mắc bệnh thận. Sau khi các giá trị creatinine được tiêu chuẩn hóa, các nghiên cứu dược động học đã được thực hiện bằng nhiều phương pháp khác nhau.

Bản cập nhật lâm sàng năm 2011 về Bệnh thận cải thiện kết quả toàn cầu (KDIGO) về định liều thuốc ở bệnh nhân mắc bệnh thận cấp và mạn tính đã khuyến nghị sử dụng phương pháp chính xác nhất để đánh giá tốc độ lọc cầu thận (GFR) cho từng bệnh nhân (thay vì giới hạn đánh giá ở công thức Cockcroft-Gault) và đặc biệt bao gồm eGFR ước tính như được báo cáo bởi các phòng thí nghiệm lâm sàng hoặc GFR đo được nếu các ước tính dựa trên creatinine không chính xác đối với từng bệnh nhân 97.

Nếu eGFR được sử dụng để định liều thuốc ở bệnh nhân rất lớn hoặc rất nhỏ, eGFR được báo cáo (được chuẩn hóa theo diện tích bề mặt cơ thể) phải được nhân với diện tích bề mặt cơ thể ước tính và sau đó chia cho 1,73 để có được eGFR theo đơn vị mL/phút (tức là không được chuẩn hóa theo diện tích bề mặt cơ thể).

Như đã lưu ý ở trên, đối với bệnh nhân ở mức cực đoan về khối lượng cơ, với chế độ ăn uống bất thường, hoặc với các tình trạng liên quan đến thay đổi tiết creatinine, tất cả các phương trình ước tính sử dụng creatinine huyết thanh đều bị hạn chế. Trong những trường hợp như vậy, các quyết định định liều nên được đưa ra dựa trên GFR ước tính bằng các phương trình dựa trên cystatin hoặc creatinine-cystatin, bằng độ thanh thải creatinine đo được, hoặc bằng GFR đo được bằng các dấu ấn lọc ngoại sinh, đặc biệt nếu kê đơn thuốc có cửa sổ điều trị hẹp. (Xem ‘Đo GFR (cài đặt được chọn)’ ở trên.)

1. Denic A, Mathew J, Lerman LO, et al. Single-Nephron Glomerular Filtration Rate in Healthy Adults. N Engl J Med 2017; 376:2349.
2. Stevens LA, Coresh J, Greene T, Levey AS. Assessing kidney function–measured and estimated glomerular filtration rate. N Engl J Med 2006; 354:2473.
3. Jafar TH, Islam M, Jessani S, et al. Level and determinants of kidney function in a South Asian population in Pakistan. Am J Kidney Dis 2011; 58:764.
4. Poggio ED, Rule AD, Tanchanco R, et al. Demographic and clinical characteristics associated with glomerular filtration rates in living kidney donors. Kidney Int 2009; 75:1079.
5. Eriksen BO, Mathisen UD, Melsom T, et al. The role of cystatin C in improving GFR estimation in the general population. Am J Kidney Dis 2012; 59:32.
6. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int 2024; 105:S117.
7. Levey AS, Coresh J, Tighiouart H, et al. Measured and estimated glomerular filtration rate: current status and future directions. Nat Rev Nephrol 2020; 16:51.
8. Inker LA, Titan S. Measurement and Estimation of GFR for Use in Clinical Practice: Core Curriculum 2021. Am J Kidney Dis 2021; 78:736.
9. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int Suppl 2013; 3:1.
10. Delgado C, Baweja M, Crews DC, et al. A Unifying Approach for GFR Estimation: Recommendations of the NKF-ASN Task Force on Reassessing the Inclusion of Race in Diagnosing Kidney Disease. Am J Kidney Dis 2022; 79:268.
11. Jones CA, McQuillan GM, Kusek JW, et al. Serum creatinine levels in the US population: third National Health and Nutrition Examination Survey. Am J Kidney Dis 1998; 32:992.
12. Walser M. Creatinine excretion as a measure of protein nutrition in adults of varying age. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1987; 11:73S.
13. Heymsfield SB, Arteaga C, McManus C, et al. Measurement of muscle mass in humans: validity of the 24-hour urinary creatinine method. Am J Clin Nutr 1983; 37:478.
14. Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, et al. A new equation to estimate glomerular filtration rate. Ann Intern Med 2009; 150:604.
15. Lewis J, Agodoa L, Cheek D, et al. Comparison of cross-sectional renal function measurements in African Americans with hypertensive nephrosclerosis and of primary formulas to estimate glomerular filtration rate. Am J Kidney Dis 2001; 38:744.
16. Delgado C, Baweja M, Burrows NR, et al. Reassessing the Inclusion of Race in Diagnosing Kidney Diseases: An Interim Report From the NKF-ASN Task Force. Am J Kidney Dis 2021; 78:103.
17. Diao JA, Inker LA, Levey AS, et al. In Search of a Better Equation – Performance and Equity in Estimates of Kidney Function. N Engl J Med 2021; 384:396.
18. Eneanya ND, Yang W, Reese PP. Reconsidering the Consequences of Using Race to Estimate Kidney Function. JAMA 2019; 322:113.
19. Powe NR. Black Kidney Function Matters: Use or Misuse of Race? JAMA 2020; 324:737.
20. Hsu CY, Yang W, Go AS, et al. Analysis of Estimated and Measured Glomerular Filtration Rates and the CKD-EPI Equation Race Coefficient in the Chronic Renal Insufficiency Cohort Study. JAMA Netw Open 2021; 4:e2117080.
21. van Deventer HE, George JA, Paiker JE, et al. Estimating glomerular filtration rate in black South Africans by use of the modification of diet in renal disease and Cockcroft-Gault equations. Clin Chem 2008; 54:1197.
22. Fabian J, George JA, Etheredge HR, et al. Methods and reporting of kidney function: a systematic review of studies from sub-Saharan Africa. Clin Kidney J 2019; 12:778.
23. Inker LA, Eneanya ND, Coresh J, et al. New Creatinine- and Cystatin C-Based Equations to Estimate GFR without Race. N Engl J Med 2021; 385:1737.
24. Hsu CY, Yang W, Parikh RV, et al. Race, Genetic Ancestry, and Estimating Kidney Function in CKD. N Engl J Med 2021; 385:1750.
25. Shafi T, Zhu X, Lirette ST, et al. Quantifying Individual-Level Inaccuracy in Glomerular Filtration Rate Estimation : A Cross-Sectional Study. Ann Intern Med 2022; 175:1073.
26. Choi AI, Rodriguez RA, Bacchetti P, et al. White/black racial differences in risk of end-stage renal disease and death. Am J Med 2009; 122:672.
27. Gutiérrez OM, Sang Y, Grams ME, et al. Association of Estimated GFR Calculated Using Race-Free Equations With Kidney Failure and Mortality by Black vs Non-Black Race. JAMA 2022; 327:2306.
28. Levey AS, Tighiouart H, Simon AL, Inker LA. In Reply to 'How Valid Are GFR Estimation Results From the CKD-EPI Databases?'. Am J Kidney Dis 2018; 71:447.
29. Levey AS, Tighiouart H, Simon AL, Inker LA. In Reply to 'Newer GFR Estimating Equations Require Validation in Different Populations'. Am J Kidney Dis 2017; 70:586.
30. Levey AS, Tighiouart H, Simon AL, Inker LA. Comparing Newer GFR Estimating Equations Using Creatinine and Cystatin C to the CKD-EPI Equations in Adults. Am J Kidney Dis 2017; 70:587.
31. Pottel H, Björk J, Courbebaisse M, et al. Development and Validation of a Modified Full Age Spectrum Creatinine-Based Equation to Estimate Glomerular Filtration Rate : A Cross-sectional Analysis of Pooled Data. Ann Intern Med 2021; 174:183.
32. Levey AS, Tighiouart H, Inker LA. Improving Glomerular Filtration Rate Estimation-Across the Age and Diversity Spectrum. Ann Intern Med 2021; 174:265.
33. Teo BW, Zhang L, Guh JY, et al. Glomerular Filtration Rates in Asians. Adv Chronic Kidney Dis 2018; 25:41.
34. Wang Y, Levey AS, Inker LA, et al. Performance and Determinants of Serum Creatinine and Cystatin C-Based GFR Estimating Equations in South Asians. Kidney Int Rep 2021; 6:962.
35. Jafar TH, Schmid CH, Levey AS. Serum creatinine as marker of kidney function in South Asians: a study of reduced GFR in adults in Pakistan. J Am Soc Nephrol 2005; 16:1413.
36. Grossman RA, Hamilton RW, Morse BM, et al. Nontraumatic rhabdomyolysis and acute renal failure. N Engl J Med 1974; 291:807.
37. Oh MS. Does serum creatinine rise faster in rhabdomyolysis? Nephron 1993; 63:255.
38. Levey AS. Measurement of renal function in chronic renal disease. Kidney Int 1990; 38:167.
39. DOOLAN PD, ALPEN EL, THEIL GB. A clinical appraisal of the plasma concentration and endogenous clearance of creatinine. Am J Med 1962; 32:65.
40. Kim KE, Onesti G, Ramirez O, et al. Creatinine clearance in renal disease. A reappraisal. Br Med J 1969; 4:11.
41. van Acker BA, Koomen GC, Koopman MG, et al. Creatinine clearance during cimetidine administration for measurement of glomerular filtration rate. Lancet 1992; 340:1326.
42. Petri M, Bockenstedt L, Colman J, et al. Serial assessment of glomerular filtration rate in lupus nephropathy. Kidney Int 1988; 34:832.
43. Perrone RD, Steinman TI, Beck GJ, et al. Utility of radioisotopic filtration markers in chronic renal insufficiency: simultaneous comparison of 125I-iothalamate, 169Yb-DTPA, 99mTc-DTPA, and inulin. The Modification of Diet in Renal Disease Study. Am J Kidney Dis 1990; 16:224.
44. Bostom AG, Kronenberg F, Ritz E. Predictive performance of renal function equations for patients with chronic kidney disease and normal serum creatinine levels. J Am Soc Nephrol 2002; 13:2140.
45. Shemesh O, Golbetz H, Kriss JP, Myers BD. Limitations of creatinine as a filtration marker in glomerulopathic patients. Kidney Int 1985; 28:830.
46. Branten AJ, Vervoort G, Wetzels JF. Serum creatinine is a poor marker of GFR in nephrotic syndrome. Nephrol Dial Transplant 2005; 20:707.
47. Myers BD, Chagnac A, Golbetz H, et al. Extent of glomerular injury in active and resolving lupus nephritis: a theoretical analysis. Am J Physiol 1991; 260:F717.
48. Dunn SR, Gabuzda GM, Superdock KR, et al. Induction of creatininase activity in chronic renal failure: timing of creatinine degradation and effect of antibiotics. Am J Kidney Dis 1997; 29:72.
49. Rule AD, Bergstralh EJ, Slezak JM, et al. Glomerular filtration rate estimated by cystatin C among different clinical presentations. Kidney Int 2006; 69:399.
50. Chen S. Retooling the creatinine clearance equation to estimate kinetic GFR when the plasma creatinine is changing acutely. J Am Soc Nephrol 2013; 24:877.
51. Soldin SJ, Henderson L, Hill JG. The effect of bilirubin and ketones on reaction rate methods for the measurement of creatinine. Clin Biochem 1978; 11:82.
52. Miller WG, Myers GL, Ashwood ER, et al. Creatinine measurement: state of the art in accuracy and interlaboratory harmonization. Arch Pathol Lab Med 2005; 129:297.
53. Molitch ME, Rodman E, Hirsch CA, Dubinsky E. Spurious serum creatinine elevations in ketoacidosis. Ann Intern Med 1980; 93:280.
54. Greenberg N, Roberts WL, Bachmann LM, et al. Specificity characteristics of 7 commercial creatinine measurement procedures by enzymatic and Jaffe method principles. Clin Chem 2012; 58:391.
55. McGill MR, Vijayan A, Trulock EP, et al. Falsely Elevated Plasma Creatinine Due to an Immunoglobulin M Paraprotein. Am J Kidney Dis 2016; 68:789.
56. Kemperman FA, Weber JA, Gorgels J, et al. The influence of ketoacids on plasma creatinine assays in diabetic ketoacidosis. J Intern Med 2000; 248:511.
57. Coresh J, Astor BC, McQuillan G, et al. Calibration and random variation of the serum creatinine assay as critical elements of using equations to estimate glomerular filtration rate. Am J Kidney Dis 2002; 39:920.
58. Killeen AA, Ashwood ER, Ventura CB, Styer P. Recent trends in performance and current state of creatinine assays. Arch Pathol Lab Med 2013; 137:496.
59. Karger AB, Eckfeldt JH, Rynders GP, et al. Long-Term Longitudinal Stability of Kidney Filtration Marker Measurements: Implications for Epidemiological Studies and Clinical Care. Clin Chem 2021; 67:425.
60. Newman DJ, Thakkar H, Edwards RG, et al. Serum cystatin C measured by automated immunoassay: a more sensitive marker of changes in GFR than serum creatinine. Kidney Int 1995; 47:312.
61. Coll E, Botey A, Alvarez L, et al. Serum cystatin C as a new marker for noninvasive estimation of glomerular filtration rate and as a marker for early renal impairment. Am J Kidney Dis 2000; 36:29.
62. Fliser D, Ritz E. Serum cystatin C concentration as a marker of renal dysfunction in the elderly. Am J Kidney Dis 2001; 37:79.
63. Mussap M, Dalla Vestra M, Fioretto P, et al. Cystatin C is a more sensitive marker than creatinine for the estimation of GFR in type 2 diabetic patients. Kidney Int 2002; 61:1453.
64. Ahlström A, Tallgren M, Peltonen S, Pettilä V. Evolution and predictive power of serum cystatin C in acute renal failure. Clin Nephrol 2004; 62:344.
65. Hoek FJ, Kemperman FA, Krediet RT. A comparison between cystatin C, plasma creatinine and the Cockcroft and Gault formula for the estimation of glomerular filtration rate. Nephrol Dial Transplant 2003; 18:2024.
66. Dharnidharka VR, Kwon C, Stevens G. Serum cystatin C is superior to serum creatinine as a marker of kidney function: a meta-analysis. Am J Kidney Dis 2002; 40:221.
67. Pöge U, Gerhardt T, Stoffel-Wagner B, et al. Cystatin C-based calculation of glomerular filtration rate in kidney transplant recipients. Kidney Int 2006; 70:204.
68. Stevens LA, Coresh J, Schmid CH, et al. Estimating GFR using serum cystatin C alone and in combination with serum creatinine: a pooled analysis of 3,418 individuals with CKD. Am J Kidney Dis 2008; 51:395.
69. Knight EL, Verhave JC, Spiegelman D, et al. Factors influencing serum cystatin C levels other than renal function and the impact on renal function measurement. Kidney Int 2004; 65:1416.
70. Groesbeck D, Köttgen A, Parekh R, et al. Age, gender, and race effects on cystatin C levels in US adolescents. Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3:1777.
71. Macdonald J, Marcora S, Jibani M, et al. GFR estimation using cystatin C is not independent of body composition. Am J Kidney Dis 2006; 48:712.
72. Manetti L, Pardini E, Genovesi M, et al. Thyroid function differently affects serum cystatin C and creatinine concentrations. J Endocrinol Invest 2005; 28:346.
73. Stevens LA, Schmid CH, Greene T, et al. Factors other than glomerular filtration rate affect serum cystatin C levels. Kidney Int 2009; 75:652.
74. Liu X, Foster MC, Tighiouart H, et al. Non-GFR Determinants of Low-Molecular-Weight Serum Protein Filtration Markers in CKD. Am J Kidney Dis 2016; 68:892.
75. Oddoze C, Morange S, Portugal H, et al. Cystatin C is not more sensitive than creatinine for detecting early renal impairment in patients with diabetes. Am J Kidney Dis 2001; 38:310.
76. Perkins BA, Nelson RG, Ostrander BE, et al. Detection of renal function decline in patients with diabetes and normal or elevated GFR by serial measurements of serum cystatin C concentration: results of a 4-year follow-up study. J Am Soc Nephrol 2005; 16:1404.
77. Köttgen A, Selvin E, Stevens LA, et al. Serum cystatin C in the United States: the Third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III). Am J Kidney Dis 2008; 51:385.
78. Huang N, Foster MC, Lentine KL, et al. Estimated GFR for Living Kidney Donor Evaluation. Am J Transplant 2016; 16:171.
79. Gaillard F, Flamant M, Lemoine S, et al. Estimated or Measured GFR in Living Kidney Donors Work-up? Am J Transplant 2016.
80. Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, et al. A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: a new prediction equation. Modification of Diet in Renal Disease Study Group. Ann Intern Med 1999; 130:461.
81. Cockcroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron 1976; 16:31.
82. Sokoll LJ, Russell RM, Sadowski JA, Morrow FD. Establishment of creatinine clearance reference values for older women. Clin Chem 1994; 40:2276.
83. Canaday BR, Poe TE, Sawyer WT, Paladino JA. Fractional adjustment of predicted creatinine clearance in females. Am J Hosp Pharm 1984; 41:1842.
84. Shoker A, Hossain MA, Koru-Sengul T, et al. Performance of creatinine clearance equations on the original Cockcroft-Gault population. Clin Nephrol 2006; 66:89.
85. Dossetor JB. Creatininemia versus uremia. The relative significance of blood urea nitrogen and serum creatinine concentrations in azotemia. Ann Intern Med 1966; 65:1287.
86. Papadakis MA, Arieff AI. Unpredictability of clinical evaluation of renal function in cirrhosis. Prospective study. Am J Med 1987; 82:945.
87. Sherman DS, Fish DN, Teitelbaum I. Assessing renal function in cirrhotic patients: problems and pitfalls. Am J Kidney Dis 2003; 41:269.
88. Lubowitz H, Slatopolsky E, Shankel S, et al. Glomerular filtration rate. Determination in patients with chronic renal disease. JAMA 1967; 199:252.
89. Dombros N, Dratwa M, Feriani M, et al. European best practice guidelines for peritoneal dialysis. 2 The initiation of dialysis. Nephrol Dial Transplant 2005; 20 Suppl 9:ix3.
90. Rahn KH, Heidenreich S, Brückner D. How to assess glomerular function and damage in humans. J Hypertens 1999; 17:309.
91. Brändström E, Grzegorczyk A, Jacobsson L, et al. GFR measurement with iohexol and 51Cr-EDTA. A comparison of the two favoured GFR markers in Europe. Nephrol Dial Transplant 1998; 13:1176.
92. Stevens LA, Levey AS. Measured GFR as a confirmatory test for estimated GFR. J Am Soc Nephrol 2009; 20:2305.
93. Seegmiller JC, Eckfeldt JH, Lieske JC. Challenges in Measuring Glomerular Filtration Rate: A Clinical Laboratory Perspective. Adv Chronic Kidney Dis 2018; 25:84.
94. Soveri I, Berg UB, Björk J, et al. Measuring GFR: a systematic review. Am J Kidney Dis 2014; 64:411.
95. Food and Drug Administration. Guidance for industry: Pharmacokinetics in patients with impaired renal function — Study design, data analysis, and impact on dosing and labeling. US Department of Health and Human Services, Rockville, MD 1998. http://www.fda.gov/downloads/Drugs/GuidanceComplianceRegulatoryInformation/Guidances/ucm072127.pdf (Accessed on September 03, 2014).
96. Stevens LA, Levey AS. Use of the MDRD study equation to estimate kidney function for drug dosing. Clin Pharmacol Ther 2009; 86:465.
97. Matzke GR, Aronoff GR, Atkinson AJ Jr, et al. Drug dosing consideration in patients with acute and chronic kidney disease-a clinical update from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney Int 2011; 80:1122.