dontbemed

Hướng dẫn lâm sàng theo y học chứng cứ

Nhiễm liên cầu khuẩn nhóm A xâm lấn và hội chứng sốc nhiễm độc: Dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán

MỤC LỤC

GIỚI THIỆU

Streptococcus nhóm A Streptococcus (GAS; Streptococcus pyogenes) là một loại coccus gram-dương hiếu khí gây ra nhiều loại nhiễm trùng. GAS phổ biến nhất liên quan đến viêm họng hoặc nhiễm trùng da và mô mềm (không hoại tử); những trường hợp này thường không liên quan đến nhiễm trùng xâm lấn.

Ít phổ biến hơn, GAS gây bệnh xâm lấn; nhiễm trùng GAS xâm lấn đề cập đến nhiễm trùng khi cô lập GAS từ một vị trí bình thường vô trùng (thường nhất là máu; ít phổ biến hơn là dịch màng phổi, màng tim, khớp hoặc dịch não tủy) 1,2.

Các dạng nhiễm trùng GAS xâm lấn bao gồm 1,3,4:

Nhiễm trùng mô mềm hoại tử (xem “Nhiễm trùng mô mềm hoại tử”)

Nhiễm trùng liên quan đến thai kỳ (xem “Nhiễm trùng liên cầu khuẩn nhóm A liên quan đến thai kỳ” và “Viêm nội mạc tử cung sau sinh”)

Nhiễm khuẩn huyết (có thể xảy ra kèm theo hoặc không kèm theo nhiễm trùng khác)

Nhiễm trùng đường hô hấp

Hội chứng sốc độc tố (TSS) xảy ra như một biến chứng của bệnh GAS xâm lấn ở khoảng một phần ba trường hợp 5.

Dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán của nhiễm trùng GAS xâm lấn sẽ được xem xét tại đây. Các vấn đề liên quan đến điều trị và phòng ngừa nhiễm trùng GAS xâm lấn được thảo luận riêng. (Xem “Nhiễm trùng liên cầu khuẩn nhóm A xâm lấn và hội chứng sốc độc tố: Điều trị và phòng ngừa”.)

Các vấn đề liên quan đến nhiễm khuẩn huyết GAS ở trẻ em được thảo luận riêng. (Xem “Nhiễm trùng liên cầu khuẩn nhóm A xâm lấn ở trẻ em”.)

DỊCH TỄ HỌC

Tỷ lệ mắc

Ở những khu vực giàu tài nguyên, ước tính có 3,5 ca nhiễm GAS xâm lấn trên 100.000 người, với tỷ lệ tử vong từ 30 đến 60 phần trăm 1,4,6-9.

Các nhiễm trùng xâm lấn liên quan đến GAS đã được báo cáo với tần suất ngày càng tăng, chủ yếu từ Bắc Mỹ và Châu Âu 5,6,9-24. Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ mắc nhiễm GAS xâm lấn đã tăng vào cuối những năm 1980. Sau đó, tỷ lệ mắc ổn định từ giữa những năm 1990 đến năm 2012 nhưng đã tăng lên sau đó (tỷ lệ trung bình hàng năm là 3,8 trên 100.000 đối với giai đoạn 2005 đến 2012; tỷ lệ từ 4,8 đến 5,8 trên 100.000 đối với giai đoạn 2014 đến 2016) 6,23. Vào cuối năm 2022 và 2023, một số quốc gia châu Âu (bao gồm Vương quốc Anh, Ireland, Pháp, Hà Lan và Thụy Điển) đã báo cáo tỷ lệ nhiễm trùng xâm lấn tăng cao cùng với sự gia tăng đáng kể của bệnh sốt đỏ 25,26. (Xem “Nhiễm trùng liên cầu khuẩn nhóm A xâm lấn ở trẻ em”, mục ‘Tỷ lệ mắc’.)

Nói chung, nhiễm GAS xâm lấn có thể xảy ra ở bệnh nhân ở mọi lứa tuổi. Tỷ lệ mắc cao nhất ở người lớn >50 tuổi, tiếp theo là trẻ nhỏ (đặc biệt là những trẻ <1 tuổi) 27-35. Hầu hết bệnh nhân không bị suy giảm miễn dịch (xem ‘Các yếu tố nguy cơ’ bên dưới). Kể từ những năm 1980, tần suất mắc bệnh GAS xâm lấn đã tăng ở bệnh nhân từ 20 đến 35 tuổi. Sự thay đổi này có thể phản ánh tần suất tăng của hai dạng nhiễm trùng: (1) nhiễm GAS liên quan đến thai kỳ và (2) nhiễm trùng sâu tại vị trí chấn thương cơ hoặc chấn thương do vật cùn, khi không có đường xâm nhập rõ ràng 36-39.

Các yếu tố gây ra sự gia tăng tỷ lệ mắc nhiễm GAS xâm lấn chưa được hiểu đầy đủ. Sự thay đổi trong sự phân bố các kiểu M của chủng GAS, cùng với sự phổ biến ngày càng tăng của các chủng sản xuất độc tố, có thể là nguyên nhân 5,40-43. Khoảng một nửa số trường hợp nhiễm GAS xâm lấn là do một số kiểu M GAS giới hạn (1, 3, 4, 6 và 28); một nửa còn lại là do nhiều chủng khác nhau, bao gồm cả các chủng không xác định kiểu 2,5,40-42,44,45. Tất cả các chủng GAS được phân lập từ các nhiễm trùng xâm lấn đều sản xuất một độc tố gọi là NADase 45. Tất cả các chủng M-1 (chủng phân lập phổ biến nhất từ bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết kể từ năm 1985) đều sản xuất NADase, trong khi các chủng M-1 được phân lập trước năm 1985 (khi nhiễm GAS xâm lấn ít phổ biến hơn) thì không sản xuất NADase 45. (Xem “Liên cầu khuẩn nhóm A: Các yếu tố độc lực và cơ chế gây bệnh”, mục ‘Protein M và M-giống’.)

Yếu tố nguy cơ

Các yếu tố nguy cơ liên quan đến sự phát triển của nhiễm trùng GAS xâm lấn bao gồm 5,27,32,35,40,46-58:

Chấn thương nhẹ, bao gồm các vết thương gây tụ máu, bầm tím hoặc căng cơ

Sử dụng thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs)

Phẫu thuật gần đây

Nhiễm HIV

Nhiễm virus khác (ví dụ: cúm, varicella)

Sử dụng ma túy qua tĩnh mạch

Vô gia cư

Trạng thái sau sinh

Bỏng

Béo phì

Bệnh mạch máu ngoại biên

Khối u ác tính

Sử dụng corticosteroid

Đái tháo đường và các dạng suy giảm miễn dịch khác

Bệnh tim

Đã có tranh cãi về mối liên hệ giữa NSAIDs và viêm cân hoại tử kèm theo nhiễm khuẩn huyết. Việc sử dụng NSAIDs để giảm đau liên quan đến chấn thương có thể che giấu các triệu chứng xuất hiện (làm chậm chẩn đoán) hoặc đóng vai trò là yếu tố nguy cơ độc lập cho nhiễm trùng nặng hơn 5. NSAIDs có thể ức chế chức năng bạch cầu trung tính, giảm sốt và tăng giải phóng cytokine 59. Các nghiên cứu về chấn thương cơ được gây ra bằng thực nghiệm đã chứng minh rằng NSAIDs (đặc biệt là chất ức chế cyclo-oxygenase [COX] không chọn lọc) làm tăng khả năng viêm cân hoại tử/hoại tử cơ do GAS tại vị trí chấn thương và tăng nhiễm khuẩn huyết; ngoài ra, việc sử dụng chất ức chế COX đã làm giảm hiệu quả của các loại kháng sinh bao gồm penicillin hoặc clindamycin 60. Đã chứng minh rằng GAS tập trung tại vị trí chấn thương cơ được gây ra bằng thực nghiệm; quá trình này có thể tăng gấp 10 lần khi dùng NSAIDs 61.

Trong một nghiên cứu bao gồm 100 bệnh nhân bị nhiễm khuẩn huyết GAS, 62 người là người sử dụng ma túy qua tĩnh mạch (IDUs); phần lớn có một cửa vào rõ ràng trên da liên quan đến IDU 55. Trong số 38 bệnh nhân không phải là IDUs, 24 người mắc bệnh nền và 12 người bị suy giảm miễn dịch (5 trường hợp do nhiễm HIV). Trong các nghiên cứu dựa trên quần thể, HIV đã được xác định là yếu tố nguy cơ cho GAS xâm lấn trong 4 phần trăm trường hợp 56. Một nghiên cứu khác về nhiễm trùng GAS xâm lấn ghi nhận IDU chỉ ở 10 phần trăm trường hợp; tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết GAS tương đối cao và nhiễm trùng xảy ra liên quan đến viêm cân hoại tử, viêm cơ và sốc 5. Một khảo sát về nhiễm trùng mô mềm GAS xâm lấn ở IDUs từ năm 1998 đến năm 2003 đã xác định 44 trường hợp bệnh xâm lấn; nhiễm khuẩn huyết xảy ra ở 61 phần trăm trường hợp 62.

Các yếu tố nguy cơ nhiễm trùng GAS xâm lấn ở trẻ em được thảo luận riêng. (Xem “Nhiễm trùng liên cầu nhóm A xâm lấn ở trẻ em”, phần ‘Các yếu tố tiền đề’.)

Các yếu tố nguy cơ tiến triển từ nhiễm trùng GAS xâm lấn sang TSS chưa được xác định rõ. Việc không nhận ra tình trạng (dẫn đến chậm trễ trong việc dùng kháng sinh và làm sạch vết thương bằng phẫu thuật) là một yếu tố nguy cơ tiềm tàng quan trọng. Ngoài ra, người ta đã gợi ý rằng các haplotype phức hợp tương hợp mô chủ yếu lớp II có thể ảnh hưởng đến tính nhạy cảm của vật chủ đối với sự phát triển của TSS 63.

Các đợt bùng phát

Nhiễm trùng GAS xâm lấn thường xảy ra lẻ tẻ; tuy nhiên, các cụm và đợt bùng phát nhiễm trùng GAS xâm lấn đã xảy ra tại các viện dưỡng lão và giữa các bệnh nhân được điều trị nội trú và ngoại trú 64-69. Năm 2008, một cụm 11 trường hợp nhiễm trùng GAS nặng đã được báo cáo tại một bệnh viện chăm sóc cấp tính dài hạn ở New Mexico 70. Giữa năm 2009 và 2010, một cụm 23 trường hợp (bao gồm 13 trường hợp nhiễm trùng xâm lấn) đã xảy ra tại một cơ sở điều dưỡng lành nghề ở Pennsylvania 71. Đã có một đợt dịch bệnh các trường hợp GAS xâm lấn ở Canada, chủ yếu ở những người vô gia cư, do một chủng GAS hiếm emm74 72. Có khả năng các chủng GAS khác biệt về huyết thanh học, chứa đủ các yếu tố độc lực gây nhiễm trùng xâm lấn, sẽ tiếp tục xuất hiện. Những thiếu sót trong thực hành kiểm soát nhiễm trùng có thể cho phép lây truyền liên tục, nhấn mạnh tầm quan trọng của việc tuân thủ các biện pháp kiểm soát.

VI SINH VẬT HỌC

GAS là một loại coccus gram-dương hiếu khí giải phóng các độc tố ngoại bào hoạt động như siêu kháng nguyên; các độc tố này có khả năng kích hoạt hệ thống miễn dịch bằng cách bỏ qua trình tự phản ứng miễn dịch thông qua kháng nguyên thông thường, dẫn đến việc giải phóng một lượng lớn các cytokine gây viêm. Các yếu tố độc lực và các khía cạnh khác của bệnh sinh GAS được thảo luận riêng. (Xem “Liên cầu khuẩn nhóm A: Các yếu tố độc lực và cơ chế gây bệnh”.)

TSЅ liên cầu khuẩn xảy ra thường xuyên nhất trong bối cảnh nhiễm trùng do GAS. Liên cầu khuẩn nhóm B, nhóm C và nhóm G cũng đã được liên kết với TЅЅ. (Xem “Nhiễm trùng liên cầu khuẩn nhóm B ở người trưởng thành không mang thai” và “Nhiễm trùng liên cầu khuẩn nhóm C và nhóm G”.)

Streptococcus suis đã nổi lên như một nguyên nhân gây hội chứng sốc độc liên cầu khuẩn 73. Mặc dù mầm bệnh này theo truyền thống được liên kết với viêm màng não do vi khuẩn, một chủng có tính gây bệnh cao đã xuất hiện với khả năng kích thích sản xuất một lượng lớn các cytokine tiền viêm. (Xem “Dịch tễ học viêm màng não do vi khuẩn mắc phải tại cộng đồng ở người trưởng thành”.)

NHIỄM TRÙNG KHÍ XÂM LẤN (TRONG TRƯỜNG HỢP KHÔNG CÓ SỐC ĐỘC)

Các cửa ngõ xâm nhập phổ biến nhất của GAS là da, âm đạo và hầu họng.

Các dạng bệnh

Các dạng bệnh GAS xâm lấn bao gồm nhiễm trùng mô mềm hoại tử, nhiễm trùng liên quan đến thai kỳ, bacteremia, và viêm phổi 4.

Nhiễm trùng mô mềm hoại tử

Nhiễm trùng mô mềm hoại tử có thể bao gồm sự tổn thương biểu bì, hạ bì, mô dưới da, cân và cơ. Nhiễm trùng hoại tử thường gặp nhất ở các chi (chi dưới thường gặp hơn chi trên), đặc biệt ở bệnh nhân đái tháo đường và/hoặc bệnh mạch máu ngoại biên. Nhiễm trùng hoại tử thường xuất hiện cấp tính (trong vài giờ); hiếm khi, nó có thể xuất hiện bán cấp (trong vài ngày). Sự tiến triển nhanh chóng dẫn đến phá hủy rộng có thể xảy ra, dẫn đến độc tính toàn thân, mất chi và/hoặc tử vong.

GAS là một trong nhiều nguyên nhân gây nhiễm trùng da hoại tử, nhưng đây là hội chứng điển hình của nhiễm trùng GAS xâm lấn. TЅЅ xảy ra như một biến chứng của nhiễm trùng mô mềm hoại tử ở khoảng một nửa số trường hợp 4,67.

Các vấn đề liên quan đến nhiễm trùng mô mềm hoại tử được thảo luận chi tiết ở các phần riêng. (Xem “Nhiễm trùng mô mềm hoại tử” và “Quản lý phẫu thuật nhiễm trùng mô mềm hoại tử”.)

Nhiễm trùng liên quan đến thai kỳ

Nhiễm trùng GAS xâm lấn liên quan đến thai kỳ (còn được gọi là nhiễm trùng huyết GAS sau sản hoặc nhiễm trùng GAS sau sản) là nguyên nhân quan trọng gây tử vong ở mẹ và trẻ sơ sinh 36,74.

Hầu hết các trường hợp nhiễm trùng huyết GAS sau sản xảy ra trong vòng 48 đến 72 giờ đầu sau khi sinh 36. Trong khoảng 20 phần trăm trường hợp, nhiễm trùng GAS xâm lấn xảy ra trong thai kỳ muộn (trước khi chuyển dạ hoặc vỡ ối). Nhiễm trùng GAS xâm lấn cũng có thể xảy ra sau khi xuất viện. Bệnh nhân bị nhiễm trùng huyết sau sản do GAS thường có các triệu chứng sốt và đau bụng.

Viêm nội mạc tử cung sau sản có thể do nhiều loại vi sinh vật gây ra, bao gồm GAS; Viêm nội mạc tử cung do GAS có thể tiến triển thành nhiễm trùng huyết sau sản. Cần nghi ngờ viêm nội mạc tử cung sau sản khi có các triệu chứng sốt và tử cung đau sau khi sinh.

Các vấn đề liên quan đến nhiễm trùng huyết sau sản và viêm nội mạc tử cung sau sản được thảo luận chi tiết ở các phần khác. (Xem “Nhiễm trùng liên cầu nhóm A liên quan đến thai kỳ” và “Viêm nội mạc tử cung sau sản”.)

Nhiễm khuẩn huyết

Nhiễm khuẩn huyết GAS thường xảy ra liên quan đến nhiễm trùng tại một vị trí ban đầu 40,41.

Nguồn phổ biến nhất của nhiễm khuẩn huyết GAS là nhiễm trùng da và mô mềm; các dạng bao gồm viêm mô tế bào/viêm ban, nhiễm trùng vết thương phẫu thuật, nhiễm trùng do virus varicella, và bỏng 33,35. Các biểu hiện lâm sàng của các tình trạng này được thảo luận riêng. (Xem “Viêm mô tế bào và áp xe da: Dịch tễ học, vi sinh vật, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán” và “Các đặc điểm lâm sàng của nhiễm trùng virus varicella-zoster: Bệnh thủy đậu” và “Đánh giá và phân loại tổn thương bỏng”.)

Nhiễm khuẩn huyết GAS cũng có thể xảy ra trong bối cảnh nhiễm trùng mô mềm hoại tử, nhiễm trùng liên quan đến thai kỳ, hoặc nhiễm trùng đường hô hấp. (Xem ‘Nhiễm trùng mô mềm hoại tử’ ở trên và ‘Nhiễm trùng liên quan đến thai kỳ’ ở trên và ‘Các biểu hiện ít gặp hơn’ ở dưới.)

Trong một số trường hợp, nhiễm khuẩn huyết GAS xảy ra khi không có nguồn lây nhiễm cục bộ rõ ràng. Triệu chứng có thể không đặc hiệu và bao gồm sốt, ớn lạnh và mệt mỏi. Ở bệnh nhân lớn tuổi, đái tháo đường và bệnh mạch máu ngoại biên có thể là các yếu tố tiền gây nhiễm khuẩn huyết GAS cô lập. Các yếu tố nguy cơ bổ sung (ở trẻ em và người lớn tuổi) bao gồm ác tính và suy giảm miễn dịch 2.

Biểu hiện ít gặp hơn

Hiếm khi, GAS có thể gây viêm phổi; trong một số trường hợp, bệnh lan tỏa đa thùy có thể phát triển 75. Tràn dịch màng phổi (đặc biệt là tràn dịch bên trái) cũng có thể xảy ra; khi có mặt, tràn dịch màng phổi liên quan đến viêm phổi do GAS thường là áp-xe mủ 76. Trong số người lớn bị viêm phổi do GAS, nhiễm khuẩn huyết xảy ra ở khoảng 80 phần trăm trường hợp 77.

Nhiễm khuẩn huyết do GAS có liên quan đến các biến chứng mủ của viêm họng như áp-xe quanh amidan và sự lây lan nhiễm trùng vào xoang, tai giữa và xương chũm. (Xem “Biến chứng của viêm amidan họng liên cầu khuẩn”, phần ‘Biến chứng mủ’.)

Nhiễm khuẩn huyết do GAS hiếm khi liên quan đến viêm họng không biến chứng hoặc các biến chứng không mủ của viêm họng. (Xem “Viêm amidan họng liên cầu khuẩn nhóm A ở trẻ em và thanh thiếu niên: Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán” và “Biến chứng của viêm amidan họng liên cầu khuẩn”, phần ‘Biến chứng không mủ’.)

Các biểu hiện khác (tương đối hiếm gặp) của nhiễm trùng GAS xâm lấn bao gồm viêm khớp nhiễm trùng, viêm xương tủy, viêm phúc mạc và viêm màng não 3.

Chẩn đoán

Nhiễm trùng liên cầu khuẩn xâm lấn cần được nghi ngờ ở bệnh nhân có dấu hiệu bệnh toàn thân (như sốt) trong bối cảnh nhiễm trùng da hoặc mô mềm; nó cũng nên được nghi ngờ ở phụ nữ mang thai và sau sinh trong bối cảnh sốt cao hoặc sốt khởi phát nhanh. Nhiễm khuẩn liên cầu nhóm A (GAS) có thể xảy ra khi không có nguồn lây cục bộ rõ ràng.

Chẩn đoán nhiễm trùng GAS xâm lấn được xác định bằng nuôi cấy dương tính với GAS từ một vị trí bình thường vô trùng (thường nhất là máu; ít phổ biến hơn là dịch màng phổi, dịch màng ngoài tim, khớp hoặc dịch não tủy) 2,3.

Đối với bệnh nhân nghi ngờ nhiễm trùng GAS xâm lấn, cần lấy nuôi cấy máu (ít nhất hai bộ) (lý tưởng là trước khi dùng kháng sinh). Ngoài ra, cần thu thập mẫu nuôi cấy từ các vị trí có liên quan lâm sàng. Đối với bệnh nhân bị nhiễm trùng da hoặc mô mềm, cần lấy nuôi cấy vết thương. Bệnh nhân được làm sạch vết thương nên gửi vật liệu đã làm sạch để nuôi cấy. Phụ nữ sau sinh nên được chọc hút nội mạc tử cung để nhuộm Gram và nuôi cấy. Bệnh nhân viêm phổi nên làm nuôi cấy họng và đờm; ngoài ra, bệnh nhân được chọc dịch màng phổi nên gửi dịch màng phổi để nuôi cấy và xét nghiệm hóa học dịch màng phổi. (Xem “Dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng và đánh giá chẩn đoán tràn dịch phổi và áp xe màng phổi ở người lớn”.)

Việc thu hồi GAS từ nuôi cấy máu thường mất từ 8 đến 24 giờ. Nhuộm Gram của mô bị ảnh hưởng cho thấy các cầu khuẩn Gram dương thành cặp và chuỗi có thể cung cấp manh mối chẩn đoán sớm trong nhiều trường hợp.

Cần thực hiện xét nghiệm độ nhạy cảm với clindamycin và oxazolidinones (linezolid và tedizolid), do tầm quan trọng của các tác nhân này trong việc ức chế sản xuất độc tố. (Xem “Nhiễm trùng liên cầu nhóm A xâm lấn và hội chứng sốc độc tố: Điều trị và phòng ngừa”, phần ‘Nguyên tắc chung’.)

HỘI CHỨNG SỐC ĐỘC TỐ

TSS liên cầu khuẩn là một biến chứng của bệnh GAS xâm lấn, đặc trưng bởi tình trạng sốc và suy đa cơ quan; nó xảy ra do rò rỉ mao mạch và tổn thương mô do giải phóng các cytokine gây viêm do độc tố liên cầu khuẩn.

Dịch tễ học

TSS liên cầu phát triển ở tối đa một phần ba bệnh nhân mắc bệnh GAS xâm lấn 7,78. Tỷ lệ TSS ở bệnh nhân viêm cân hoại tử là khoảng 50 phần trăm 4,5,67. TSS xảy ra ở tất cả các nhóm tuổi, và hầu hết bệnh nhân mắc TSS không bị suy giảm miễn dịch 12,33-35,42,43,79.

Không xác định được cổng vào ở tối đa 45 phần trăm bệnh nhân mắc TSS liên cầu 5.

Đặc điểm lâm sàng

TSS liên cầu khuẩn bao gồm nhiễm GAS xâm lấn (cô lập GAS từ vị trí cơ thể bình thường vô trùng) liên quan đến khởi phát sớm (ví dụ: trong vài giờ) sốc và suy tạng, với hạ huyết áp và nhịp tim nhanh. Hạ huyết áp thường kéo dài mặc dù có liệu pháp tích cực 5. Sốt là phổ biến; hạ thân nhiệt có thể xuất hiện. Tình trạng thay đổi tri giác xảy ra ở khoảng một nửa số trường hợp. Hội chứng giống cúm, đặc trưng bởi sốt, ớn lạnh, đau cơ, buồn nôn, nôn mửa và tiêu chảy, xảy ra ở khoảng 20 phần trăm bệnh nhân 52. Ban đỏ lan tỏa, giống bệnh ban đỏ (scarlatina) xảy ra ở khoảng 10 phần trăm trường hợp 17.

Các triệu chứng của nhiễm GAS xâm lấn tiềm ẩn có thể xuất hiện. Thông thường nhất, bệnh nhân TSS liên cầu khuẩn xuất hiện đau tại vị trí chấn thương nhỏ (như vết bầm, căng cơ hoặc bong gân mắt cá); sự khó chịu này thường đi trước các dấu hiệu vật lý của nhiễm trùng 5. Sau đó, các biểu hiện lâm sàng bao gồm sưng và ban đỏ khu trú, tiếp theo là xuất huyết và bong da 5,67. Nhiễm trùng sâu (như viêm cân hoại tử hoặc hoại tử cơ) có thể phát triển trong vòng 24 đến 72 giờ. (Xem ‘Nhiễm trùng mô mềm hoại tử’ ở trên.)

Ở bệnh nhân không có dấu hiệu mô mềm (khoảng 20 phần trăm trường hợp), có thể quan sát thấy nhiều biểu hiện lâm sàng khác nhau. Biểu hiện lâm sàng của TSS có thể mô phỏng viêm phổi, nhồi máu cơ tim, viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim, viêm phúc mạc, viêm túi mật, viêm phúc mạc gan, bệnh viêm vùng chậu hoặc viêm nội nhãn 5,80-82.

Các biểu hiện ở cơ quan cuối bao gồm suy thận, suy gan, hội chứng suy hô hấp cấp tính và đông máu nội mạch lan tỏa 5,17. Nhồi máu tuyến thượng thận dẫn đến suy thượng thận (hội chứng Waterhouse-Friderichsen) đã được mô tả 83.

Rối loạn chức năng thận xảy ra ở hầu hết bệnh nhân trong vòng 48 đến 72 giờ. Tăng nồng độ creatinine huyết thanh đi trước sự phát triển của hạ huyết áp ở 40 đến 50 phần trăm trường hợp 5. Hạ huyết áp, myoglobin niệu và hemoglobin niệu (do tan máu do độc tố) có thể góp phần gây suy thận cấp. Nhiều bệnh nhân cần lọc máu lên đến ba tuần. Ở những bệnh nhân sống sót, nồng độ creatinine huyết thanh trở lại mức cơ bản trong vòng bốn đến sáu tuần.

Các xét nghiệm trong phòng thí nghiệm có thể cho thấy bạch cầu tăng cao kèm theo dịch chuyển trái đáng kể 5. Nồng độ creatinine huyết thanh thường tăng 5. Các phát hiện xét nghiệm khác bao gồm giảm albumin máu, hạ canxi máu và nồng độ creatine kinase huyết thanh tăng cao, cho thấy sự hiện diện của viêm cân hoại tử hoặc viêm cơ 5.

Cấy máu dương tính với GAS ở khoảng 60 phần trăm trường hợp 5.

Tiêu chí chẩn đoán

Nhiễm trùng huyết do liên cầu khuẩn (Streptococcal TSS) cần được nghi ngờ ở bệnh nhân bị sốc mà không có nguyên nhân rõ ràng. Chẩn đoán TSS do liên cầu khuẩn được thiết lập dựa trên các tiêu chí lâm sàng và kết quả nuôi cấy.

Các tiêu chí lâm sàng cho TSS do liên cầu khuẩn bao gồm 17,84:

Hạ huyết áp (huyết áp tâm thu ≤90 mmHg ở người lớn hoặc <5th phân vị tuổi ở trẻ em <16 tuổi)

Nhiễm trùng đa cơ quan được đặc trưng bởi hai hoặc nhiều yếu tố sau:

Suy thận – Ở người lớn, creatinine ≥2 mg/dL (177 micromol/L); ở trẻ em, ≥2 lần giới hạn trên bình thường theo tuổi; ở bệnh nhân có bệnh thận từ trước, ≥2 lần tăng so với mức cơ bản

Rối loạn đông máu – Tiểu cầu ≤100.000/mm3 (100 x 106/L) hoặc đông máu nội mạch lan tỏa, được xác định bằng thời gian đông máu kéo dài, mức fibrinogen thấp và sự hiện diện của sản phẩm phân hủy fibrin

Tổn thương gan – Mức alanine aminotransferase, aspartate aminotransferase, hoặc bilirubin toàn phần ≥2 lần giới hạn trên bình thường theo tuổi của bệnh nhân; ở bệnh nhân có bệnh gan từ trước, ≥2 lần tăng so với mức cơ bản

Hội chứng suy hô hấp cấp tính

Ban xuất huyết dạng mảng đỏ, có thể bong tróc

Hoại tử mô mềm (ví dụ: viêm cân hoại tử, viêm cơ, hoặc hoại tử)

Chẩn đoán nghi ngờ TSS có thể được đưa ra đối với các trường hợp đáp ứng các tiêu chí lâm sàng trên (trong trường hợp không xác định được nguyên nhân khác gây bệnh) cùng với việc cô lập GAS từ một vị trí không vô trùng (ví dụ: họng, âm đạo, tổn thương da).

Chẩn đoán xác định TSS có thể được đưa ra đối với các trường hợp đáp ứng các tiêu chí lâm sàng trên, cùng với việc cô lập GAS từ một vị trí bình thường vô trùng (ví dụ: máu, dịch não tủy, dịch khớp, dịch màng phổi, dịch màng tim, dịch phúc mạc, sinh thiết mô, hoặc vết thương phẫu thuật).

Đối với bệnh nhân nghi ngờ TSS, cần lấy nuôi cấy máu (ít nhất hai bộ) và thu thập mẫu nuôi cấy từ các vị trí có liên quan lâm sàng. (Xem ‘Chẩn đoán’ ở trên.)

Chẩn đoán phân biệt

Chẩn đoán phân biệt cho tình trạng sốc khởi phát đột ngột ở một cá nhân trước đây khỏe mạnh bao gồm:

TSS do Staphylococcal – TSS do Staphylococcal nên được nghi ngờ ở những cá nhân khỏe mạnh khác với các triệu chứng sốt khởi phát nhanh, phát ban, tụt huyết áp và tổn thương đa cơ quan; các yếu tố nguy cơ liên quan bao gồm sử dụng tampon gần đây, phẫu thuật gần đây và nhiễm trùng gần đây (ảnh hưởng đến da hoặc mô mềm hoặc vị trí khác). Chẩn đoán được thiết lập dựa trên các tiêu chí lâm sàng và phòng thí nghiệm. (Xem “Hội chứng sốc nhiễm độc do Staphylococcus”.)

Nhiễm trùng huyết Gram âm – Các biểu hiện lâm sàng của nhiễm trùng huyết Gram âm bao gồm sốt, tụt huyết áp và suy hô hấp. Trong nhiễm trùng huyết Gram âm, suy thận phát triển sau tụt huyết áp; trong GAS TЅS, suy thận thường xảy ra trước tụt huyết áp. Chẩn đoán nhiễm trùng huyết Gram âm được xác định bằng nuôi cấy. (Xem “Bacteremia bacillus Gram âm ở người lớn”.)

Sốt thương hàn – Các biểu hiện lâm sàng của bệnh thương hàn bao gồm sốt, nhịp tim chậm tương đối, sự mất đồng bộ giữa mạch và nhiệt độ, và đau bụng. Trong bệnh thương hàn, số lượng bạch cầu thường bình thường hoặc thấp; trong GAS TЅЅ, nó thường bình thường hoặc tăng cao với sự dịch chuyển trái rõ rệt. Chẩn đoán bệnh thương hàn được xác định bằng nuôi cấy. (Xem “Sốt ruột (thương hàn và bán thương hàn): Dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”.)

Sốt ban núi Rocky (RMSF) – Các biểu hiện lâm sàng của RMSF bao gồm sốt, đau đầu và phát ban; trong TSS do GAS, đau đầu hiếm gặp và phát ban chỉ có ở 10 phần trăm bệnh nhân. Trong RMSF, phát ban thường là ban chấm; trong TSS do GAS, phát ban là đỏ lan tỏa. Chẩn đoán RMSF dựa trên các triệu chứng lâm sàng. (Xem “Dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán sốt ban núi Rocky”.)

Nhiễm trùng màng não do méningocốc – Các biểu hiện lâm sàng của nhiễm trùng màng não do méningocốc bao gồm sốt đột ngột, buồn nôn, nôn mửa, đau đầu và ban xuất huyết. Triệu chứng viêm màng não trong TSS do GAS là không thường xuyên. Chẩn đoán nhiễm trùng màng não do méningocốc được xác định bằng nuôi cấy. (Xem “Biểu hiện lâm sàng của nhiễm trùng méningocốc”.)

Streptococcus pneumoniae infection – Các biểu hiện lâm sàng của nhiễm trùng S. pneumoniae bao gồm các triệu chứng hô hấp và sự hình thành thâm nhiễm thùy và/hoặc áp xe mủ, mặc dù nhiễm khuẩn huyết pneumococcus mà không có nhiễm trùng đường hô hấp rõ ràng vẫn có thể xảy ra, đặc biệt ở trẻ em. Viêm phổi và áp xe mủ cũng có thể xảy ra với TSS do GAS. Chẩn đoán nhiễm trùng S. pneumoniae được xác định qua nuôi cấy. (Xem “Nhiễm trùng pneumococcus xâm lấn (Streptococcus pneumoniae) và nhiễm khuẩn huyết ở người lớn”.)

Bệnh Kawasaki – Kawasaki là một bệnh viêm mạch máu xảy ra ở trẻ em, đặc trưng bởi tình trạng viêm hệ thống biểu hiện bằng sốt và tổn thương niêm mạc và da. Chẩn đoán được thiết lập dựa trên tiền sử lâm sàng và được hỗ trợ bởi các kết quả xét nghiệm. (Xem “Bệnh Kawasaki: Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán”.)

Hội chứng viêm toàn thân đa hệ cơ quan do COVID-19 – Đã có báo cáo về hội chứng viêm toàn thân đa hệ cơ quan có thể liên quan đến COVID-19 với các đặc điểm lâm sàng tương tự như TЅS, hội chứng sốc bệnh Kawasaki và/hoặc bệnh Kawasaki (ví dụ: đau bụng, triệu chứng đường tiêu hóa, viêm cơ tim), và các phát hiện xét nghiệm liên quan đến tăng viêm (ví dụ: protein phản ứng C tăng, tốc độ lắng hồng cầu và ferritin). Một số, mặc dù không phải tất cả, bệnh nhân này đã xét nghiệm dương tính với SARS-CoV-2. (Xem “COVID-19: Hội chứng viêm toàn thân đa hệ cơ quan ở trẻ em (MIS-C) các đặc điểm lâm sàng, đánh giá và chẩn đoán”.)

Leptospirosis – Các biểu hiện lâm sàng của bệnh leptospirosis bao gồm sốt, run cơ, đau cơ, đau đầu và các triệu chứng bụng. Phù nề kết mạc là một trong những đặc điểm phân biệt đáng tin cậy nhất của bệnh leptospirosis vì nó hiếm khi xảy ra với bất kỳ bệnh nhiễm trùng nào khác. Chẩn đoán leptospirosis được xác định thông qua xét nghiệm huyết thanh học. (Xem “Leptospirosis: Dịch tễ học, vi sinh vật học, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”.)

Sốc nhiệt – Các biểu hiện lâm sàng của sốc nhiệt bao gồm nhiệt độ cơ thể cốt lõi >40°C kèm theo rối loạn hệ thần kinh trung ương. Các biểu hiện bổ sung (cũng có thể thấy trong trường hợp GAS TSЅ) bao gồm mất nước kèm bằng chứng suy thận, hạ huyết áp và ban đỏ kiểu cháy nắng. Tiền sử tiếp xúc với nhiệt giúp phân biệt hai bệnh này. (Xem “Sốc nhiệt không gắng sức (cổ điển) ở người lớn”.)

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN NGHỊ

Bệnh xâm lấn so với không xâm lấn – Nhóm A Streptococcus (GAS; Streptococcus pyogenes) là một loại coccus gram dương gây ra nhiều loại nhiễm trùng. GAS thường liên quan đến viêm họng hoặc nhiễm trùng da và mô mềm (không hoại tử); những trường hợp này thường không liên quan đến nhiễm trùng xâm lấn. Ít phổ biến hơn, GAS gây bệnh xâm lấn; nhiễm trùng GAS xâm lấn đề cập đến nhiễm trùng trong bối cảnh nuôi cấy cô lập GAS từ một vị trí bình thường vô trùng (thường nhất là máu; ít phổ biến hơn là dịch màng phổi, màng tim, khớp hoặc dịch não tủy). (Xem ‘Giới thiệu’ ở trên.)

Tỷ lệ mắc và yếu tố nguy cơ – Ở các môi trường giàu tài nguyên, ước tính có 3,5 trường hợp nhiễm trùng GAS xâm lấn trên 100.000 người, với tỷ lệ tử vong từ 30 đến 60 phần trăm. Tỷ lệ mắc nhiễm trùng GAS xâm lấn đang gia tăng; các yếu tố chịu trách nhiệm chưa được hiểu đầy đủ. Nhiễm trùng GAS xâm lấn có thể xảy ra ở bệnh nhân ở mọi lứa tuổi; tỷ lệ mắc cao nhất ở người lớn >50 tuổi, tiếp theo là trẻ nhỏ (đặc biệt là những trẻ <1 tuổi). Hầu hết bệnh nhân không bị suy giảm miễn dịch. Nhiễm trùng GAS xâm lấn thường xảy ra rải rác; tuy nhiên, các cụm và đợt bùng phát nhiễm trùng GAS xâm lấn đã xảy ra. (Xem ‘Dịch tễ học’ ở trên.)

Hội chứng xâm lấn – Các hội chứng lâm sàng của nhiễm trùng GAS xâm lấn (trong trường hợp không sốc độc) bao gồm nhiễm trùng mô mềm hoại tử, nhiễm trùng liên quan đến thai kỳ, viêm máu, và các biểu hiện ít phổ biến hơn. Viêm máu GAS thường xảy ra liên quan đến nhiễm trùng tại một vị trí ban đầu; nguồn phổ biến nhất là nhiễm trùng da và mô mềm. Trong một số trường hợp, viêm máu GAS xảy ra khi không có nguồn cục bộ rõ ràng. (Xem ‘Nhiễm trùng GAS xâm lấn (không sốc độc)’ ở trên.)

Chẩn đoán – Cần nghi ngờ nhiễm trùng liên cầu khuẩn ở bệnh nhân có dấu hiệu bệnh toàn thân (như sốt) trong bối cảnh nhiễm trùng da hoặc mô mềm. Cũng cần nghi ngờ ở phụ nữ mang thai và sau sinh trong bối cảnh sốt cao hoặc sốt khởi phát nhanh. Chẩn đoán nhiễm trùng GAS xâm lấn được xác định qua nuôi cấy dương tính GAS từ một vị trí bình thường vô trùng (thường nhất là máu; ít phổ biến hơn là dịch màng phổi, màng tim, khớp, hoặc dịch não tủy). (Xem ‘Chẩn đoán’ ở trên.)

Hội chứng sốc độc – Hội chứng sốc độc liên cầu khuẩn (TSS) là một biến chứng của bệnh GAS xâm lấn được đặc trưng bởi sốc và suy đa cơ quan; nó xảy ra do rò mao mạch và tổn thương mô do giải phóng cytokine gây viêm do độc tố liên cầu khuẩn. Nói chung, bệnh GAS xâm lấn bị biến chứng bởi TSS trong khoảng một phần ba trường hợp; nhiễm trùng mô mềm hoại tử bị biến chứng bởi TSS trong khoảng một nửa trường hợp. (Xem ‘Hội chứng sốc độc’ ở trên.)

Biểu hiện lâm sàng – TSS liên cầu khuẩn có thể biểu hiện bằng nhiều đặc điểm lâm sàng; những đặc điểm này bao gồm hạ huyết áp, nhịp tim nhanh và sốt. Có thể có hạ thân nhiệt. Tình trạng tinh thần thay đổi xảy ra ở khoảng một nửa số trường hợp. Một hội chứng giống cúm được đặc trưng bởi sốt, ớn lạnh, đau cơ, buồn nôn, nôn và tiêu chảy xảy ra ở khoảng 20 phần trăm bệnh nhân. Một ban đỏ lan tỏa giống bệnh liên cầu xảy ra ở khoảng 10 phần trăm trường hợp. Ngoài ra, các triệu chứng của nhiễm trùng GAS xâm lấn tiềm ẩn cũng có thể xuất hiện. (Xem ‘Các đặc điểm lâm sàng’ ở trên.)

Chẩn đoán – Cần nghi ngờ TSS liên cầu khuẩn ở bệnh nhân có dấu hiệu sốc mà không có nguyên nhân rõ ràng. Chẩn đoán được thiết lập dựa trên các tiêu chí lâm sàng và kết quả nuôi cấy. Các tiêu chí lâm sàng cho TSS liên cầu khuẩn bao gồm (1) hạ huyết áp (huyết áp tâm thu ≤90 mmHg ở người lớn hoặc <5th percentile theo tuổi ở trẻ em <16 tuổi) và (2) tổn thương đa cơ quan, được đặc trưng bởi hai hoặc nhiều yếu tố sau: suy thận, rối loạn đông máu, tổn thương gan, hội chứng suy hô hấp cấp, ban dát đỏ (có thể bong tróc), và/hoặc hoại tử mô mềm (ví dụ: viêm cân hoại tử, viêm cơ, hoặc hoại tử). (Xem ‘Tiêu chí chẩn đoán’ ở trên.)

Chẩn đoán có khả năng TSS có thể được đưa ra đối với các trường hợp đáp ứng các tiêu chí lâm sàng trên (trong trường hợp không có nguyên nhân xác định nào khác gây bệnh) với việc cô lập GAS từ một vị trí không vô trùng (ví dụ: họng, âm đạo, tổn thương da). Chẩn đoán xác định TSS có thể được đưa ra đối với các trường hợp đáp ứng các tiêu chí lâm sàng trên, với việc cô lập GAS từ một vị trí bình thường vô trùng (ví dụ: máu, dịch não tủy, dịch khớp, dịch màng phổi, dịch màng tim, dịch phúc mạc, sinh thiết mô, hoặc vết thương phẫu thuật). (Xem ‘Tiêu chí chẩn đoán’ ở trên.)

TÀI LIỆU THAM KHẢO

  1. Waddington CS, Snelling TL, Carapetis JR. Management of invasive group A streptococcal infections. J Infect 2014; 69 Suppl 1:S63.
  2. Stevens DL. Invasive group A streptococcus infections. Clin Infect Dis 1992; 14:2.
  3. Centers for Disease Control and Prevention. Streptococcus Disease, Invasive, Group A (GAS) (Streptococcus pyogenes) 1995 Case Definition. https://ndc.services.cdc.gov/conditions/streptococcus-disease-invasive-group-a/ (Accessed on September 17, 2018).
  4. Darenberg J, Luca-Harari B, Jasir A, et al. Molecular and clinical characteristics of invasive group A streptococcal infection in Sweden. Clin Infect Dis 2007; 45:450.
  5. Stevens DL, Tanner MH, Winship J, et al. Severe group A streptococcal infections associated with a toxic shock-like syndrome and scarlet fever toxin A. N Engl J Med 1989; 321:1.
  6. Nelson GE, Pondo T, Toews KA, et al. Epidemiology of Invasive Group A Streptococcal Infections in the United States, 2005-2012. Clin Infect Dis 2016; 63:478.
  7. Ekelund K, Skinhøj P, Madsen J, Konradsen HB. Reemergence of emm1 and a changed superantigen profile for group A streptococci causing invasive infections: results from a nationwide study. J Clin Microbiol 2005; 43:1789.
  8. O'Brien KL, Beall B, Barrett NL, et al. Epidemiology of invasive group a streptococcus disease in the United States, 1995-1999. Clin Infect Dis 2002; 35:268.
  9. Lepoutre A, Doloy A, Bidet P, et al. Epidemiology of invasive Streptococcus pyogenes infections in France in 2007. J Clin Microbiol 2011; 49:4094.
  10. Group A streptococcal infections and a toxic shock-like syndrome. N Engl J Med 1989; 321:1545.
  11. Martin PR, Høiby EA. Streptococcal serogroup A epidemic in Norway 1987-1988. Scand J Infect Dis 1990; 22:421.
  12. Wheeler MC, Roe MH, Kaplan EL, et al. Outbreak of group A streptococcus septicemia in children. Clinical, epidemiologic, and microbiological correlates. JAMA 1991; 266:533.
  13. Bartter T, Dascal A, Carroll K, Curley FJ. 'Toxic strep syndrome'. A manifestation of group A streptococcal infection. Arch Intern Med 1988; 148:1421.
  14. Hríbalová V. Streptococcus pyogenes and the toxic shock syndrome. Ann Intern Med 1988; 108:772.
  15. Greenberg RN, Willoughby BG, Kennedy DJ, et al. Hypocalcemia and "toxic" syndrome associated with streptococcal fasciitis. South Med J 1983; 76:916.
  16. Thomas JC, Carr SJ, Fujioka K, Waterman SH. Community-acquired group A streptococcal deaths in Los Angeles County. J Infect Dis 1989; 160:1086.
  17. Defining the group A streptococcal toxic shock syndrome. Rationale and consensus definition. The Working Group on Severe Streptococcal Infections. JAMA 1993; 269:390.
  18. Stevens DL. The toxic shock syndromes. Infect Dis Clin North Am 1996; 10:727.
  19. Oppegaard O, Mylvaganam H, Kittang BR. Beta-haemolytic group A, C and G streptococcal infections in Western Norway: a 15-year retrospective survey. Clin Microbiol Infect 2015; 21:171.
  20. Smit PW, Lindholm L, Lyytikäinen O, et al. Epidemiology and emm types of invasive group A streptococcal infections in Finland, 2008-2013. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2015; 34:2131.
  21. Ikebe T, Tominaga K, Shima T, et al. Increased prevalence of group A streptococcus isolates in streptococcal toxic shock syndrome cases in Japan from 2010 to 2012. Epidemiol Infect 2015; 143:864.
  22. Plainvert C, Loubinoux J, Bidet P, et al. [Epidemiology of Streptococcus pyogenes invasive diseases in France (2007-2011)]. Arch Pediatr 2014; 21 Suppl 2:S62.
  23. United States Centers for Disease Control and Prevention. Active Bacterial Core surveillance (ABCs). https://www.cdc.gov/abcs/reports-findings/surv-reports.html (Accessed on July 18, 2018).
  24. Tyrrell GJ, Fathima S, Kakulphimp J, Bell C. Increasing Rates of Invasive Group A Streptococcal Disease in Alberta, Canada; 2003-2017. Open Forum Infect Dis 2018; 5:ofy177.
  25. Group A streptococcal infections: report on seasonal activity in England, 2022 to 2023. https://www.gov.uk/government/publications/group-a-streptococcal-infections-activity-during-the-2022-to-2023-season/group-a-streptococcal-infections-report-on-seasonal-activity-in-england-2022-to-2023#:~:text=Invasive%20group%20A%20streptococcal%20infection,-As%20with%20scarlet&text=So%20far%20this% (Accessed on January 05, 2023).
  26. World Health Organization (15 December 2022). Disease Outbreak News; Increased incidence of scarlet fever and invasive Group A Streptococcus infection – multi-country. https://www.who.int/emergencies/disease-outbreak-news/item/2022-DON429 (Accessed on January 05, 2023).
  27. Keefer CS, Ingelfinger FJ, Spink WW. Significance of hemolytic streptococcic bacteremia; A study of two hundred and forty-six patients. Arch Intern Med 1937; 60:1084.
  28. Ispahani P, Donald FE, Aveline AJ. Streptococcus pyogenes bacteraemia: an old enemy subdued, but not defeated. J Infect 1988; 16:37.
  29. Henkel JS, Armstrong D, Blevins A, Moody MD. Group A beta-hemolytic Streptococcus bacteremia in a cancer hospital. JAMA 1970; 211:983.
  30. Hable KA, Horstmeier C, Wold AD, Washington JA 2nd. Group A -hemolytic streptococcemia. Bacteriologic and clinical study of 44 cases. Mayo Clin Proc 1973; 48:336.
  31. Trence DL, Khan MY, Gerding DN. Beta-hemolytic streptococcal bacteremia in adults: association with cold weather in Minnesota. Minn Med 1981; 64:675.
  32. Barg NL, Kish MA, Kauffman CA, Supena RB. Group A streptococcal bacteremia in intravenous drug abusers. Am J Med 1985; 78:569.
  33. Francis J, Warren RE. Streptococcus pyogenes bacteraemia in Cambridge–a review of 67 episodes. Q J Med 1988; 68:603.
  34. Barnham M. Invasive streptococcal infections in the era before the acquired immune deficiency syndrome: a 10 years' compilation of patients with streptococcal bacteraemia in North Yorkshire. J Infect 1989; 18:231.
  35. Braunstein H. Characteristics of group A streptococcal bacteremia in patients at the San Bernardino County Medical Center. Rev Infect Dis 1991; 13:8.
  36. Hamilton SM, Stevens DL, Bryant AE. Pregnancy-related group a streptococcal infections: temporal relationships between bacterial acquisition, infection onset, clinical findings, and outcome. Clin Infect Dis 2013; 57:870.
  37. Smit MA, Nyquist AC, Todd JK. Infectious shock and toxic shock syndrome diagnoses in hospitals, Colorado, USA. Emerg Infect Dis 2013; 19:1855.
  38. Hellström P. Urinary and sexual dysfunction after rectosigmoid surgery. Ann Chir Gynaecol 1988; 77:51.
  39. Wasserzug O, Valinsky L, Klement E, et al. A cluster of ecthyma outbreaks caused by a single clone of invasive and highly infective Streptococcus pyogenes. Clin Infect Dis 2009; 48:1213.
  40. Kiska DL, Thiede B, Caracciolo J, et al. Invasive group A streptococcal infections in North Carolina: epidemiology, clinical features, and genetic and serotype analysis of causative organisms. J Infect Dis 1997; 176:992.
  41. Demers B, Simor AE, Vellend H, et al. Severe invasive group A streptococcal infections in Ontario, Canada: 1987-1991. Clin Infect Dis 1993; 16:792.
  42. Schwartz B, Facklam RR, Breiman RF. Changing epidemiology of group A streptococcal infection in the USA. Lancet 1990; 336:1167.
  43. Holm SE, Norrby A, Bergholm AM, Norgren M. Aspects of pathogenesis of serious group A streptococcal infections in Sweden, 1988-1989. J Infect Dis 1992; 166:31.
  44. Gaworzewska E, Colman G. Changes in the pattern of infection caused by Streptococcus pyogenes. Epidemiol Infect 1988; 100:257.
  45. Stevens DL, Salmi DB, McIndoo ER, Bryant AE. Molecular epidemiology of nga and NAD glycohydrolase/ADP-ribosyltransferase activity among Streptococcus pyogenes causing streptococcal toxic shock syndrome. J Infect Dis 2000; 182:1117.
  46. Factor SH, Levine OS, Schwartz B, et al. Invasive group A streptococcal disease: risk factors for adults. Emerg Infect Dis 2003; 9:970.
  47. Nielsen HU, Kolmos HJ, Frimodt-Møller N. Beta-hemolytic streptococcal bacteremia: a review of 241 cases. Scand J Infect Dis 2002; 34:483.
  48. Daneman N, Green KA, Low DE, et al. Surveillance for hospital outbreaks of invasive group a streptococcal infections in Ontario, Canada, 1992 to 2000. Ann Intern Med 2007; 147:234.
  49. Ben-Abraham R, Keller N, Vered R, et al. Invasive group A streptococcal infections in a large tertiary center: epidemiology, characteristics and outcome. Infection 2002; 30:81.
  50. Hollm-Delgado MG, Allard R, Pilon PA. Invasive group A streptococcal infections, clinical manifestations and their predictors, Montreal, 1995-2001. Emerg Infect Dis 2005; 11:77.
  51. Langley G, Hao Y, Pondo T, et al. The Impact of Obesity and Diabetes on the Risk of Disease and Death due to Invasive Group A Streptococcus Infections in Adults. Clin Infect Dis 2016; 62:845.
  52. Agerson AN, Wilkins EG. Streptococcal toxic shock syndrome after breast reconstruction. Ann Plast Surg 2005; 54:553.
  53. Okumura K, Schroff R, Campbell R, et al. Group A streptococcal puerperal sepsis with retroperitoneal involvement developing in a late postpartum woman: case report. Am Surg 2004; 70:730.
  54. Laupland KB, Davies HD, Low DE, et al. Invasive group A streptococcal disease in children and association with varicella-zoster virus infection. Ontario Group A Streptococcal Study Group. Pediatrics 2000; 105:E60.
  55. Bernaldo de Quirós JC, Moreno S, Cercenado E, et al. Group A streptococcal bacteremia. A 10-year prospective study. Medicine (Baltimore) 1997; 76:238.
  56. Davies HD, McGeer A, Schwartz B, et al. Invasive group A streptococcal infections in Ontario, Canada. Ontario Group A Streptococcal Study Group. N Engl J Med 1996; 335:547.
  57. Ejlertsen T, Prag J, Pettersson E, Holmskov A. A 7-month outbreak of relapsing postpartum group A streptococcal infections linked to a nurse with atopic dermatitis. Scand J Infect Dis 2001; 33:734.
  58. Valenciano SJ, McMullen C, Torres S, et al. Notes from the Field: Identifying Risk Behaviors for Invasive Group A Streptococcus Infections Among Persons Who Inject Drugs and Persons Experiencing Homelessness – New Mexico, May 2018. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2019; 68:205.
  59. Stevens DL. Could nonsteroidal antiinflammatory drugs (NSAIDs) enhance the progression of bacterial infections to toxic shock syndrome? Clin Infect Dis 1995; 21:977.
  60. Hamilton SM, Bayer CR, Stevens DL, Bryant AE. Effects of selective and nonselective nonsteroidal anti-inflammatory drugs on antibiotic efficacy of experimental group A streptococcal myonecrosis. J Infect Dis 2014; 209:1429.
  61. Hamilton SM, Bayer CR, Stevens DL, et al. Muscle injury, vimentin expression, and nonsteroidal anti-inflammatory drugs predispose to cryptic group A streptococcal necrotizing infection. J Infect Dis 2008; 198:1692.
  62. Sierra JM, Sánchez F, Castro P, et al. Group A streptococcal infections in injection drug users in Barcelona, Spain: epidemiologic, clinical, and microbiologic analysis of 3 clusters of cases from 2000 to 2003. Medicine (Baltimore) 2006; 85:139.
  63. Kotb M, Norrby-Teglund A, McGeer A, et al. An immunogenetic and molecular basis for differences in outcomes of invasive group A streptococcal infections. Nat Med 2002; 8:1398.
  64. Auerbach SB, Schwartz B, Facklam RR, et al. Outbreak of invasive group A streptococcal (GAS) disease in a nursing home (abstract). In: ICAAC, Atlanta, GA 1990.
  65. Hohenboken JJ, Anderson F, Kaplan EL. Invasive group A streptococcal (GAS) serotype M-1 outbreak in a long-term care facility (LTCF) with mortality (abstract). In: ICAAC, Atlanta, GA 1994.
  66. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Nosocomial group A streptococcal infections associated with asymptomatic health-care workers–Maryland and California, 1997. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1999; 48:163.
  67. Kaul R, McGeer A, Low DE, et al. Population-based surveillance for group A streptococcal necrotizing fasciitis: Clinical features, prognostic indicators, and microbiologic analysis of seventy-seven cases. Ontario Group A Streptococcal Study. Am J Med 1997; 103:18.
  68. Kaplan EL, Johnson DR, Kuritsky JN. Rectal colonization by group B beta-hemolytic streptococci in a geriatric population. J Infect Dis 1983; 148:1120.
  69. Beaudoin AL, Torso L, Richards K, et al. Invasive group A Streptococcus infections associated with liposuction surgery at outpatient facilities not subject to state or federal regulation. JAMA Intern Med 2014; 174:1136.
  70. Deutscher M, Schillie S, Gould C, et al. Investigation of a group A streptococcal outbreak among residents of a long-term acute care hospital. Clin Infect Dis 2011; 52:988.
  71. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Invasive group A streptococcus in a skilled nursing facility–Pennsylvania, 2009-2010. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2011; 60:1445.
  72. Teatero S, McGeer A, Tyrrell GJ, et al. Canada-Wide Epidemic of emm74 Group A Streptococcus Invasive Disease. Open Forum Infect Dis 2018; 5:ofy085.
  73. Ye C, Zheng H, Zhang J, et al. Clinical, experimental, and genomic differences between intermediately pathogenic, highly pathogenic, and epidemic Streptococcus suis. J Infect Dis 2009; 199:97.
  74. Gourlay M, Gutierrez C, Chong A, Robertson R. Group A streptococcal sepsis and ovarian vein thrombosis after an uncomplicated vaginal delivery. J Am Board Fam Pract 2001; 14:375.
  75. Tamayo E, Montes M, Vicente D, Pérez-Trallero E. Streptococcus pyogenes Pneumonia in Adults: Clinical Presentation and Molecular Characterization of Isolates 2006-2015. PLoS One 2016; 11:e0152640.
  76. Crum NF, Russell KL, Kaplan EL, et al. Pneumonia outbreak associated with group a Streptococcus species at a military training facility. Clin Infect Dis 2005; 40:511.
  77. Muller MP, Low DE, Green KA, et al. Clinical and epidemiologic features of group a streptococcal pneumonia in Ontario, Canada. Arch Intern Med 2003; 163:467.
  78. Svensson N, Oberg S, Henriques B, et al. Invasive group A streptococcal infections in Sweden in 1994 and 1995: epidemiology and clinical spectrum. Scand J Infect Dis 2000; 32:609.
  79. Stegmayr B, Björck S, Holm S, et al. Septic shock induced by group A streptococcal infection: clinical and therapeutic aspects. Scand J Infect Dis 1992; 24:589.
  80. Kanetake K, Hayashi M, Hino A, et al. Primary peritonitis associated with streptococcal toxic shock-like syndrome: report of a case. Surg Today 2004; 34:1053.
  81. Hung TY, Wang LY, Chen CT, Chen TJ. Streptococcal toxic shock syndrome with initial manifestation of abdominal pain and cholecystitis. Acta Paediatr Taiwan 2005; 46:106.
  82. Khateeb OM, Osborne D, Mulla ZD. Gastrointestinal symptomatology as a predictor of severe outcomes of invasive group A streptococcal infections. Epidemiol Infect 2010; 138:534.
  83. Karakousis PC, Page KR, Varello MA, et al. Waterhouse-Friderichsen syndrome after infection with group A streptococcus. Mayo Clin Proc 2001; 76:1167.
  84. Centers for Disease Control and Prevention. Streptococcal Toxic Shock Syndrome (STSS) (Streptococcus pyogenes). https://ndc.services.cdc.gov/conditions/streptococcal-toxic-shock-syndrome/ (Accessed on September 18, 2018).