Nhiễm trùng mô mềm hoại tử

Nhiễm trùng mô mềm hoại tử (NSTIs) bao gồm các dạng hoại tử của viêm cân, viêm cơ và viêm mô tế bào 1-4. Các nhiễm trùng này được đặc trưng lâm sàng bằng sự phá hủy mô cấp tính, các dấu hiệu toàn thân của độc tính và tỷ lệ tử vong cao. Chẩn đoán chính xác và điều trị thích hợp phải bao gồm can thiệp phẫu thuật sớm và liệu pháp kháng sinh.

Nhiều tên khác nhau đã được sử dụng để mô tả các dạng nhiễm trùng hoại tử; điều này một phần liên quan đến việc đặt tên dựa trên các đặc điểm lâm sàng hơn là các phát hiện phẫu thuật hoặc bệnh lý. Mức độ nghi ngờ phải cao vì biểu hiện lâm sàng là biến đổi và can thiệp kịp thời là rất quan trọng. Báo chí phổ thông đã gọi các sinh vật gây NSTI là “vi khuẩn ăn thịt.”

Viêm cân hoại tử, viêm cơ và viêm mô tế bào sẽ được xem xét tại đây. Nhiễm trùng Clostridial và viêm cơ hoại tử được thảo luận riêng. (Xem “Hoại tử cơ do Clostridial” và “Viêm cơ hoại tử nguyên phát”.)

Quản lý phẫu thuật NSTI được thảo luận riêng. (Xem “Quản lý phẫu thuật nhiễm trùng mô mềm hoại tử”.)

Nhiễm trùng mô mềm sâu (NSTI) có thể ảnh hưởng đến lớp biểu bì, lớp hạ bì, mô dưới da, cân, và cơ 1. Nhiễm trùng hoại tử có thể được phân loại dựa trên vi sinh vật và sự hiện diện hay vắng mặt của khí trong mô (bảng 1).

Việc phân biệt viêm cân hoại tử với viêm cơ hoại tử có thể khó khăn vì cả cơ xương và cân đều liên quan đến cả hai hội chứng 5-7. Viêm cơ hoại tử chủ yếu liên quan đến cơ xương, trong khi viêm cân hoại tử chủ yếu liên quan đến cân.

Viêm cân hoại tử có thể được chia thành hai nhóm vi sinh vật học: đa vi khuẩn (loại I) và nhiễm trùng đơn vi khuẩn (loại II) 10-12:

Tỷ lệ mắc viêm cân hoại tử dao động từ 0,3 đến 15 trường hợp trên 100.000 dân 1,26:

Hoại tử cơ do Clostridium (hoại tử khí) được thảo luận riêng. (Xem “Hoại tử cơ do Clostridium”.)

Trong cả hai loại, hiện tượng crepitus được quan sát thấy trên da, nhưng cân và cơ sâu được bảo tồn. Đau, sưng và độc tính toàn thân không phải là các đặc điểm nổi bật, và mức độ nhẹ tương đối giúp phân biệt viêm mô tế bào với hoại tử cơ do Clostridium (viêm mô hoại tử khí) ở vật chủ có hệ miễn dịch khỏe mạnh. (Xem “Hoại tử cơ do Clostridium”.)

Nhiễm trùng hoại tử có thể xảy ra ở những cá nhân khỏe mạnh không có tiền sử bệnh lý hoặc cổng xâm nhập rõ ràng ở bất kỳ nhóm tuổi nào 15.

Các yếu tố nguy cơ liên quan đến NSTI bao gồm 1,13,18,33-37:

Đái tháo đường là một yếu tố nguy cơ đặc biệt quan trọng đối với nhiễm trùng hoại tử ở chi dưới, vùng đáy chậu và vùng đầu và cổ 14,15. Ngoài ra, việc sử dụng chất ức chế đồng vận chuyển natri-glucose 2 (các tác nhân được sử dụng để điều trị người lớn mắc đái tháo đường loại 2) đã được liên kết với NSTI vùng đáy chậu (hoại tử Fournier) 38. (Xem “Chất ức chế đồng vận chuyển natri-glucose 2 để điều trị tăng đường huyết trong đái tháo đường loại 2”, phần ‘Hệ tiết niệu sinh dục’.)

Việc sử dụng thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs) có thể liên quan đến sự phát triển hoặc tiến triển của nhiễm trùng hoại tử liên cầu khuẩn; dữ liệu còn mâu thuẫn 1,19,39-41. Bất kể vai trò của chúng trong bệnh sinh, NSAIDs có thể che giấu các dấu hiệu và triệu chứng viêm ở bệnh nhân NSTI, điều này có thể liên quan đến việc chậm chẩn đoán.

Các biểu hiện lâm sàng của nhiễm trùng hoại tử bao gồm 1,2,4,7,42,43:

Có thể quan sát thấy sốt (102 đến 105°F), nhịp tim nhanh và độc tính toàn thân. Huyết áp thấp có thể xuất hiện ban đầu hoặc phát triển cùng với nhiễm trùng tiến triển. Các triệu chứng khác bao gồm cảm giác khó chịu, đau cơ, tiêu chảy và chán ăn.

Mô dưới da có thể cứng và chai, đến mức các nhóm cơ bên dưới không thể sờ thấy rõ 2,4. Phù nề rõ rệt có thể gây hội chứng khoang với hoại tử cơ phức tạp cần phẫu thuật mở cân. Viêm bạch huyết và viêm hạch bạch huyết là hiếm gặp. (Xem “Hội chứng khoang cấp tính ở chi”.)

Quá trình này tiến triển nhanh chóng trong vài ngày, với sự thay đổi màu da từ đỏ tía sang các mảng xanh xám. Trong vòng ba đến năm ngày sau khi khởi phát, có thể thấy tình trạng da bị phá hủy với các phồng rộp (chứa dịch hồng hoặc tím đặc) và hoại tử da rõ rệt.

Trong trường hợp nhiễm trùng vết thương phẫu thuật, NSTI được đặc trưng bởi dịch tiết nhiều, mô dưới da tối màu và dễ chảy máu, cùng với cân mạc nhợt nhạt, mất sức sống.

Trong trường hợp viêm cân hoại tử, cảm giác đau giảm phát triển ở khu vực bị ảnh hưởng, do huyết khối của các mạch máu nhỏ và phá hủy các dây thần kinh nông trong mô dưới da. Điều này có thể xảy ra trước khi xuất hiện hoại tử da và cung cấp manh mối về sự hiện diện của viêm cân hoại tử 9. Khí dưới da thường có mặt trong dạng đa vi khuẩn (loại I) của viêm cân hoại tử, đặc biệt ở bệnh nhân đái tháo đường 15.

NSTI không thể được dự đoán đáng tin cậy bằng các thông số xét nghiệm, đặc biệt là trong trường hợp nhiễm trùng sớm. Một công cụ gọi là điểm Chỉ số Nguy cơ Phòng thí nghiệm đối với Viêm mô hoại tử (LRINEC) đã được mô tả; nó dựa trên các chỉ số xét nghiệm bao gồm số lượng bạch cầu, hemoglobin, natri, glucose, creatinine, và protein phản ứng C 58,59. Công cụ này đã cho thấy độ nhạy thay đổi và không nên được sử dụng để loại trừ NSTI 58,60-62.

Cấy máu dương tính ở khoảng 60 phần trăm bệnh nhân bị viêm mô hoại tử đơn khuẩn (loại II) (ví dụ, do GAS hoặc các liên cầu khuẩn beta-hemolytic khác) và thường dương tính ở bệnh nhân bị viêm cơ hoại tử 30. Tỷ lệ dương tính của cấy máu thấp hơn ở bệnh nhân bị viêm mô hoại tử đa khuẩn (loại I); trong một loạt nghiên cứu, nó là 20 phần trăm 15. Ngoài ra, kết quả cấy máu có thể không phản ánh tất cả các sinh vật liên quan 63. (Xem ‘Điều kiện, vi sinh vật và dịch tễ học’ ở trên.)

Chẩn đoán nhiễm trùng hoại tử được xác lập thông qua khám phẫu thuật mô mềm trong phòng mổ, cùng với khám thực thể da, mô dưới da, các khoang cân và cơ 1. Khám phẫu thuật là cần thiết để xác định sự hiện diện của nhiễm trùng hoại tử, đánh giá phạm vi tổn thương và loại bỏ mô đã mất sức sống. Không nên trì hoãn việc khám phẫu thuật khi có nghi ngờ lâm sàng về nhiễm trùng hoại tử trong khi chờ kết quả chụp X-quang, nuôi cấy, hoặc các thông tin chẩn đoán khác. (Xem “Quản lý phẫu thuật nhiễm trùng mô mềm hoại tử”.)

Các mẫu vật trong mổ nên được gửi đi nhuộm Gram và nuôi cấy (ngoài mô học) (bảng 1).

Các nghiên cứu chẩn đoán hình ảnh bằng X-quang có thể hữu ích để giúp xác định xem có nhiễm trùng hoại tử hay không nhưng không được trì hoãn can thiệp phẫu thuật khi có ran ẩm khi khám hoặc tiến triển nhanh các biểu hiện lâm sàng 6. (Xem ‘Chẩn đoán hình ảnh bằng X-quang’ bên dưới.)

Cấy máu (hai bộ) nên được lấy trước khi dùng liệu pháp kháng sinh. Xét nghiệm phòng thí nghiệm huyết thanh hợp lý bao gồm công thức máu toàn phần với phân biệt, hóa sinh, xét nghiệm chức năng gan, nồng độ creatinine, các nghiên cứu đông máu, nồng độ creatine kinase, nồng độ lactate và các dấu ấn viêm (protein C-reactive và/hoặc tốc độ lắng hồng cầu). (Xem ‘Kết quả xét nghiệm’ ở trên.)

Các yếu tố lâm sàng có thể gây khó khăn cho việc chẩn đoán NSTI bao gồm 1:

Phẫu thuật nên được thực hiện tại trung tâm nơi bệnh nhân đến, với điều kiện có bác sĩ phẫu thuật được đào tạo phù hợp (thay vì trì hoãn chăm sóc để chuyển viện). Làm sạch sớm có liên quan đến kết quả tốt hơn; tỷ lệ sống sót tăng đáng kể ở những bệnh nhân được phẫu thuật trong vòng 24 giờ sau khi nhập viện so với những người bị trì hoãn phẫu thuật, và tỷ lệ sống sót còn tăng thêm với can thiệp phẫu thuật sớm hơn (ví dụ, trong vòng sáu giờ) 43,64,65.

Các mẫu vật trong mổ nên được gửi đi nhuộm Gram và nuôi cấy (bảng 1).

Sinh thiết mô có thể được thực hiện nhưng không cần thiết để xác định chẩn đoán nhiễm trùng hoại tử. Các đặc điểm bệnh lý điển hình của viêm cân hoại tử bao gồm phá hủy mô rộng rãi, huyết khối các mạch máu, vi khuẩn phong phú lan dọc theo các mặt cân, và sự xâm nhập của các tế bào viêm cấp tính 66. Các đặc điểm bệnh lý điển hình của viêm cơ hoại tử bao gồm thoái hóa và hoại tử các sợi cơ xương, sự xâm nhập của bạch cầu hạt, và nhiều vi khuẩn ở các khu vực hoại tử cơ (hình 3).

Các vấn đề liên quan đến quản lý phẫu thuật nhiễm trùng mô mềm hoại tử (NSTIs) được thảo luận riêng. (Xem “Quản lý phẫu thuật nhiễm trùng mô mềm hoại tử”.)

Phương pháp chẩn đoán hình ảnh X-quang ban đầu tốt nhất là chụp cắt lớp vi tính (CT) (hình ảnh 1 và hình ảnh 2). Phát hiện hữu ích nhất là sự hiện diện của khí trong mô mềm, thường thấy nhất trong trường hợp nhiễm trùng clostridial hoặc viêm cân hoại tử đa vi sinh vật (loại I) (bảng 1); phát hiện này rất đặc hiệu cho NSTI và nên thúc đẩy can thiệp phẫu thuật ngay lập tức 13,67,68. Các phát hiện X-quang khác có thể bao gồm các ổ dịch, thiếu hoặc không đồng nhất của sự tăng cường mô bằng thuốc cản quang tĩnh mạch, và các thay đổi viêm dưới cân 69.

Chụp cộng hưởng từ (MRI) không hữu ích bằng CT trong việc phát hiện khí trong mô mềm. Ngoài ra, MRI có thể quá nhạy; nó có xu hướng đánh giá quá cao mức độ tổn thương mô sâu và do đó không thể được sử dụng để phân biệt đáng tin cậy giữa viêm mô tế bào hoại tử và nhiễm trùng sâu hơn 70.

Siêu âm có thể được sử dụng để phát hiện các ổ áp xe và khí khu trú trong mô nhưng chưa được nghiên cứu kỹ lưỡng trong viêm cân hoại tử.

Các nghiên cứu chẩn đoán hình ảnh thường cho thấy sưng mô mềm; phát hiện này không đặc hiệu vì không thể phân biệt giữa sưng do nhiễm trùng, chấn thương, phẫu thuật, hay viêm. Do đó, trong những trường hợp như vậy, chẩn đoán nhiễm trùng hoại tử chỉ có thể được xác lập bằng khám phẫu thuật.

Các tình trạng được đưa vào chẩn đoán phân biệt bao gồm:

Mục tiêu của việc quản lý bằng phẫu thuật là thực hiện cắt lọc mạnh mẽ tất cả các mô hoại tử cho đến khi đạt được mô khỏe mạnh, sống (có chảy máu). Việc kiểm tra và cắt lọc trong phòng mổ nên được tiếp tục sau mỗi một đến hai ngày cho đến khi không còn mô hoại tử 42. Đối với nhiễm trùng hoại tử nghiêm trọng ảnh hưởng đến các chi, có thể cần phải cắt cụt chi để kiểm soát nhiễm trùng 13.

Các vấn đề liên quan đến cắt lọc và quy trình tái tạo bằng phẫu thuật được thảo luận riêng. (Xem “Quản lý phẫu thuật nhiễm trùng mô mềm hoại tử”.)

Các phác đồ kháng sinh kinh nghiệm chấp nhận được bao gồm 2,4:

Đối với bệnh nhân có các tiếp xúc có thể gợi ý nhiễm trùng với các sinh vật cụ thể, chẳng hạn như chấn thương ở nước ngọt (Aeromonas) hoặc nước biển (V. vulnificus), cần đảm bảo rằng liệu pháp kinh nghiệm bao gồm các tác nhân kháng khuẩn có hoạt tính chống lại các sinh vật đó. (Xem “Nhiễm trùng Aeromonas”, phần ‘Điều trị’ và “Nhiễm trùng Vibrio vulnificus”, phần ‘Điều trị’ và “Nhiễm trùng mô mềm sau khi tiếp xúc với nước”.)

Do lo ngại về tình trạng kháng kháng sinh đa thuốc ở một số Enterobacteriaceae và việc thiếu nguồn cung ổn định, ampicillin-sulbactam và ticarcillin-clavulanate, tương ứng, không còn được khuyến nghị. Bệnh nhân bị quá mẫn cảm với carbapenems hoặc piperacillin-tazobactam có thể được điều trị bằng aminoglyoside hoặc fluoroquinolone, cộng thêm metronidazole.

Điều trị bằng kháng sinh nên được điều chỉnh theo kết quả nhuộm Gram, nuôi cấy và độ nhạy cảm khi có sẵn 2,4:

Kháng sinh nên được tiếp tục cho đến khi không cần làm sạch vết thương thêm và tình trạng huyết động của bệnh nhân đã ổn định; thời gian này thường bao gồm ít nhất hai tuần điều trị và phải được điều chỉnh theo hoàn cảnh cá nhân của bệnh nhân 81.

Các vấn đề liên quan đến việc sử dụng IVIG trong bối cảnh liên cầu khuẩn TSS được thảo luận riêng. (Xem “Nhiễm trùng liên cầu khuẩn nhóm A xâm lấn và hội chứng sốc độc: Điều trị và phòng ngừa”, phần về ‘Globulin miễn dịch tĩnh mạch’.)

Những người tiếp xúc gần với bệnh nhân bị nhiễm trùng hoại tử do *Streptococcus* nhóm A (GAS) có thể bị nhiễm chủng độc lực 87,88. Khả năng mắc trường hợp thứ phát viêm cân hoại tử hoặc hội chứng sốc độc là rất thấp nhưng cao hơn so với dân số chung 89,90.

Bất kể người tiếp xúc gần có nhận được dự phòng sau phơi nhiễm hay không, điều tối quan trọng là họ phải được giáo dục về các dấu hiệu và triệu chứng của nhiễm trùng GAS xâm lấn và phải tìm kiếm sự chăm sóc y tế ngay lập tức nếu các dấu hiệu lâm sàng này xuất hiện trong vòng 30 ngày kể từ khi chẩn đoán ở ca bệnh ban đầu.

Bằng chứng ủng hộ việc sử dụng dự phòng sau phơi nhiễm còn hạn chế một phần do tính hiếm gặp tương đối của nhiễm trùng GAS hoại tử, và nó chưa được nghiên cứu trong các thử nghiệm ngẫu nhiên, tiền cứu. Tuy nhiên, chúng tôi ủng hộ phương pháp này vì mức độ nghiêm trọng tiềm tàng của bệnh nhiễm trùng.

Các vấn đề liên quan đến dự phòng cho người tiếp xúc sẽ được thảo luận chi tiết ở nơi khác. (Xem “Nhiễm trùng liên cầu khuẩn nhóm A xâm lấn và hội chứng sốc độc: Điều trị và phòng ngừa”, phần ‘Dự phòng cho người tiếp xúc’.)

Nhiễm trùng hoại tử có liên quan đến tỷ lệ tử vong đáng kể, ngay cả khi điều trị tối ưu 83. Các nghiên cứu quan sát đã báo cáo các tỷ lệ tử vong sau:

Các yếu tố liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong bao gồm 15,21,95,96:

1. Stevens DL, Bryant AE. Necrotizing Soft-Tissue Infections. N Engl J Med 2017; 377:2253.
2. Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the infectious diseases society of America. Clin Infect Dis 2014; 59:147.
3. Bonne SL, Kadri SS. Evaluation and Management of Necrotizing Soft Tissue Infections. Infect Dis Clin North Am 2017; 31:497.
4. Hua C, Urbina T, Bosc R, et al. Necrotising soft-tissue infections. Lancet Infect Dis 2023; 23:e81.
5. Jahnson L, Berggren L, Björsell-Ostling E, et al. Streptococcal myositis. Scand J Infect Dis 1992; 24:661.
6. Stevens DL, Tanner MH, Winship J, et al. Severe group A streptococcal infections associated with a toxic shock-like syndrome and scarlet fever toxin A. N Engl J Med 1989; 321:1.
7. Stevens DL. Streptococcal toxic-shock syndrome: spectrum of disease, pathogenesis, and new concepts in treatment. Emerg Infect Dis 1995; 1:69.
8. Gozal D, Ziser A, Shupak A, et al. Necrotizing fasciitis. Arch Surg 1986; 121:233.
9. Schwartz MN, Pasternack MS. Cellulitis, necrotizing fasciitis and subcutaneous tissue infections. In: Principles and Practice of Infectious Diseases, 9th ed, Bennett JE, Dolin R, Blaser MJ (Eds), Elsevier, Philadelphia 2005. p.1282.
10. McLellan E, Suvarna K, Townsend R. Fatal necrotizing fasciitis caused by Haemophilus influenzae serotype f. J Med Microbiol 2008; 57:249.
11. Resman F, Svensjö T, Ünal C, et al. Necrotizing myositis and septic shock caused by Haemophilus influenzae type f in a previously healthy man diagnosed with an IgG3 and a mannose-binding lectin deficiency. Scand J Infect Dis 2011; 43:972.
12. Stumvoll M, Fritsche A. Necrotizing fasciitis caused by unencapsulated Haemophilus influenzae. Clin Infect Dis 1997; 25:327.
13. Anaya DA, Dellinger EP. Necrotizing soft-tissue infection: diagnosis and management. Clin Infect Dis 2007; 44:705.
14. Brook I, Frazier EH. Clinical and microbiological features of necrotizing fasciitis. J Clin Microbiol 1995; 33:2382.
15. Wong CH, Chang HC, Pasupathy S, et al. Necrotizing fasciitis: clinical presentation, microbiology, and determinants of mortality. J Bone Joint Surg Am 2003; 85-A:1454.
16. Horn CB, Wesp BM, Fiore NB, et al. Fungal Infections Increase the Mortality Rate Three-Fold in Necrotizing Soft-Tissue Infections. Surg Infect (Larchmt) 2017; 18:793.
17. Eke N. Fournier's gangrene: a review of 1726 cases. Br J Surg 2000; 87:718.
18. Miller LG, Perdreau-Remington F, Rieg G, et al. Necrotizing fasciitis caused by community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus in Los Angeles. N Engl J Med 2005; 352:1445.
19. Bisno AL, Stevens DL. Streptococcal infections of skin and soft tissues. N Engl J Med 1996; 334:240.
20. Kaul R, McGeer A, Low DE, et al. Population-based surveillance for group A streptococcal necrotizing fasciitis: Clinical features, prognostic indicators, and microbiologic analysis of seventy-seven cases. Ontario Group A Streptococcal Study. Am J Med 1997; 103:18.
21. Darenberg J, Luca-Harari B, Jasir A, et al. Molecular and clinical characteristics of invasive group A streptococcal infection in Sweden. Clin Infect Dis 2007; 45:450.
22. Chelsom J, Halstensen A, Haga T, Høiby EA. Necrotising fasciitis due to group A streptococci in western Norway: incidence and clinical features. Lancet 1994; 344:1111.
23. Hauser AR, Stevens DL, Kaplan EL, Schlievert PM. Molecular analysis of pyrogenic exotoxins from Streptococcus pyogenes isolates associated with toxic shock-like syndrome. J Clin Microbiol 1991; 29:1562.
24. Stevens DL, Bryant AE, Hackett SP, et al. Group A streptococcal bacteremia: the role of tumor necrosis factor in shock and organ failure. J Infect Dis 1996; 173:619.
25. Hau V, Ho CO. Necrotising fasciitis caused by Vibrio vulnificus in the lower limb following exposure to seafood on the hand. Hong Kong Med J 2011; 17:335.
26. Das DK, Baker MG, Venugopal K. Increasing incidence of necrotizing fasciitis in New Zealand: a nationwide study over the period 1990 to 2006. J Infect 2011; 63:429.
27. O'Loughlin RE, Roberson A, Cieslak PR, et al. The epidemiology of invasive group A streptococcal infection and potential vaccine implications: United States, 2000-2004. Clin Infect Dis 2007; 45:853.
28. Adams EM, Gudmundsson S, Yocum DE, et al. Streptococcal myositis. Arch Intern Med 1985; 145:1020.
29. Svane S. Peracute spontaneous streptococcal myositis. A report on 2 fatal cases with review of literature. Acta Chir Scand 1971; 137:155.
30. Yoder EL, Mendez J, Khatib R. Spontaneous gangrenous myositis induced by Streptococcus pyogenes: case report and review of the literature. Rev Infect Dis 1987; 9:382.
31. Mac Laurin JP. Spontaneous streptococcal myositis associated with disseminated intravascular coagulopathy. J Am Osteopath Assoc 1977; 76:675.
32. Defining the group A streptococcal toxic shock syndrome. Rationale and consensus definition. The Working Group on Severe Streptococcal Infections. JAMA 1993; 269:390.
33. Hasham S, Matteucci P, Stanley PR, Hart NB. Necrotising fasciitis. BMJ 2005; 330:830.
34. Eneli I, Davies HD. Epidemiology and outcome of necrotizing fasciitis in children: an active surveillance study of the Canadian Paediatric Surveillance Program. J Pediatr 2007; 151:79.
35. Aebi C, Ahmed A, Ramilo O. Bacterial complications of primary varicella in children. Clin Infect Dis 1996; 23:698.
36. Beaudoin AL, Torso L, Richards K, et al. Invasive group A Streptococcus infections associated with liposuction surgery at outpatient facilities not subject to state or federal regulation. JAMA Intern Med 2014; 174:1136.
37. Gupta Y, Chhetry M, Pathak KR, et al. Risk Factors For Necrotizing Fasciitis And Its Outcome At A Tertiary Care Centre. J Ayub Med Coll Abbottabad 2016; 28:680.
38. US Food and Drug Administration. FDA warns about rare occurrences of a serious infection of the genital area with SGLT2 inhibitors for diabetes. https://www.fda.gov/downloads/Drugs/DrugSafety/UCM618466.pdf (Accessed on October 05, 2018).
39. Stevens DL. Could nonsteroidal antiinflammatory drugs (NSAIDs) enhance the progression of bacterial infections to toxic shock syndrome? Clin Infect Dis 1995; 21:977.
40. Bouza E, Bernaldo de Quirós JC, Rodríguez Créixems M, Quintans A. Fulminant myonecrosis due to Streptococcus pyogenes in a previously healthy patient. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1988; 7:205.
41. Aronoff DM, Bloch KC. Assessing the relationship between the use of nonsteroidal antiinflammatory drugs and necrotizing fasciitis caused by group A streptococcus. Medicine (Baltimore) 2003; 82:225.
42. Sudarsky LA, Laschinger JC, Coppa GF, Spencer FC. Improved results from a standardized approach in treating patients with necrotizing fasciitis. Ann Surg 1987; 206:661.
43. McHenry CR, Piotrowski JJ, Petrinic D, Malangoni MA. Determinants of mortality for necrotizing soft-tissue infections. Ann Surg 1995; 221:558.
44. Laucks SS 2nd. Fournier's gangrene. Surg Clin North Am 1994; 74:1339.
45. Stephens BJ, Lathrop JC, Rice WT, Gruenberg JC. Fournier's gangrene: historic (1764-1978) versus contemporary (1979-1988) differences in etiology and clinical importance. Am Surg 1993; 59:149.
46. Gunaratne DA, Tseros EA, Hasan Z, et al. Cervical necrotizing fasciitis: Systematic review and analysis of 1235 reported cases from the literature. Head Neck 2018; 40:2094.
47. Mathieu D, Neviere R, Teillon C, et al. Cervical necrotizing fasciitis: clinical manifestations and management. Clin Infect Dis 1995; 21:51.
48. Petitpas F, Blancal JP, Mateo J, et al. Factors associated with the mediastinal spread of cervical necrotizing fasciitis. Ann Thorac Surg 2012; 93:234.
49. Hsieh WS, Yang PH, Chao HC, Lai JY. Neonatal necrotizing fasciitis: a report of three cases and review of the literature. Pediatrics 1999; 103:e53.
50. Jamal N, Teach SJ. Necrotizing fasciitis. Pediatr Emerg Care 2011; 27:1195.
51. Walls T, Williams G, Adams S, et al. Neonatal necrotising fasciitis following superficial skin infection with community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus. J Paediatr Child Health 2011; 47:918.
52. Zundel S, Lemaréchal A, Kaiser P, Szavay P. Diagnosis and Treatment of Pediatric Necrotizing Fasciitis: A Systematic Review of the Literature. Eur J Pediatr Surg 2017; 27:127.
53. Totapally BR. Epidemiology and Outcomes of Hospitalized Children With Necrotizing Soft-Tissue Infections. Pediatr Infect Dis J 2017; 36:641.
54. Simonart T, Simonart JM, Derdelinckx I, et al. Value of standard laboratory tests for the early recognition of group A beta-hemolytic streptococcal necrotizing fasciitis. Clin Infect Dis 2001; 32:E9.
55. Yaghoubian A, de Virgilio C, Dauphine C, et al. Use of admission serum lactate and sodium levels to predict mortality in necrotizing soft-tissue infections. Arch Surg 2007; 142:840.
56. Butterworth SA, Murphy JJ. Necrotizing soft tissue infections–are they different in healthy vs immunocompromised children? J Pediatr Surg 2006; 41:935.
57. Wall DB, Klein SR, Black S, de Virgilio C. A simple model to help distinguish necrotizing fasciitis from nonnecrotizing soft tissue infection. J Am Coll Surg 2000; 191:227.
58. Wong CH, Khin LW, Heng KS, et al. The LRINEC (Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis) score: a tool for distinguishing necrotizing fasciitis from other soft tissue infections. Crit Care Med 2004; 32:1535.
59. Wu PH, Wu KH, Hsiao CT, et al. Utility of modified Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis (MLRINEC) score in distinguishing necrotizing from non-necrotizing soft tissue infections. World J Emerg Surg 2021; 16:26.
60. Wilson MP, Schneir AB. A case of necrotizing fasciitis with a LRINEC score of zero: clinical suspicion should trump scoring systems. J Emerg Med 2013; 44:928.
61. Holland MJ. Application of the Laboratory Risk Indicator in Necrotising Fasciitis (LRINEC) score to patients in a tropical tertiary referral centre. Anaesth Intensive Care 2009; 37:588.
62. Fernando SM, Tran A, Cheng W, et al. Necrotizing Soft Tissue Infection: Diagnostic Accuracy of Physical Examination, Imaging, and LRINEC Score: A Systematic Review and Meta-Analysis. Ann Surg 2019; 269:58.
63. Bisarya K, Azzopardi S, Lye G, Drew PJ. Necrotizing fasciitis versus pyoderma gangrenosum: securing the correct diagnosis! A case report and literature review. Eplasty 2011; 11:e24.
64. Bucca K, Spencer R, Orford N, et al. Early diagnosis and treatment of necrotizing fasciitis can improve survival: an observational intensive care unit cohort study. ANZ J Surg 2013; 83:365.
65. Hadeed GJ, Smith J, O'Keeffe T, et al. Early surgical intervention and its impact on patients presenting with necrotizing soft tissue infections: A single academic center experience. J Emerg Trauma Shock 2016; 9:22.
66. Bakleh M, Wold LE, Mandrekar JN, et al. Correlation of histopathologic findings with clinical outcome in necrotizing fasciitis. Clin Infect Dis 2005; 40:410.
67. Zacharias N, Velmahos GC, Salama A, et al. Diagnosis of necrotizing soft tissue infections by computed tomography. Arch Surg 2010; 145:452.
68. Becker M, Zbären P, Hermans R, et al. Necrotizing fasciitis of the head and neck: role of CT in diagnosis and management. Radiology 1997; 202:471.
69. Bruls RJM, Kwee RM. CT in necrotizing soft tissue infection: diagnostic criteria and comparison with LRINEC score. Eur Radiol 2021; 31:8536.
70. Schmid MR, Kossmann T, Duewell S. Differentiation of necrotizing fasciitis and cellulitis using MR imaging. AJR Am J Roentgenol 1998; 170:615.
71. Berger N, Ebenhoch M, Salzmann M. Postoperative Pyoderma Gangrenosum in Children: The Case Report of a 13-Year-Old Boy With Pyoderma Gangrenosum After Hip Reconstruction Surgery and a Review of the Literature. J Pediatr Orthop 2017; 37:e379.
72. Touil LL, Gurusinghe DA, Sadri A, et al. Postsurgical Pyoderma Gangrenosum Versus Necrotizing Fasciitis: Can We Spot the Difference? Ann Plast Surg 2017; 78:582.
73. Hradil E, Jeppsson C, Hamnerius N, Svensson Å. The diagnosis you wish you had never operated on: Pyoderma gangrenosum misdiagnosed as necrotizing fasciitis-a case report. Acta Orthop 2017; 88:231.
74. Karimi K, Odhav A, Kollipara R, et al. Acute Cutaneous Necrosis: A Guide to Early Diagnosis and Treatment. J Cutan Med Surg 2017; 21:425.
75. Stevens DL, Gibbons AE, Bergstrom R, Winn V. The Eagle effect revisited: efficacy of clindamycin, erythromycin, and penicillin in the treatment of streptococcal myositis. J Infect Dis 1988; 158:23.
76. EAGLE H. Experimental approach to the problem of treatment failure with penicillin. I. Group A streptococcal infection in mice. Am J Med 1952; 13:389.
77. Stevens DL, Yan S, Bryant AE. Penicillin-binding protein expression at different growth stages determines penicillin efficacy in vitro and in vivo: an explanation for the inoculum effect. J Infect Dis 1993; 167:1401.
78. Stevens DL, Bryant AE, Yan S. Invasive group A streptococcal infection: New concepts in antibiotic treatment. Int J Antimicrob Agents 1994; 4:297.
79. Zimbelman J, Palmer A, Todd J. Improved outcome of clindamycin compared with beta-lactam antibiotic treatment for invasive Streptococcus pyogenes infection. Pediatr Infect Dis J 1999; 18:1096.
80. Stevens DL, Bryant AE, Hackett SP. Antibiotic effects on bacterial viability, toxin production, and host response. Clin Infect Dis 1995; 20 Suppl 2:S154.
81. Lauerman MH, Kolesnik O, Sethuraman K, et al. Less is more? Antibiotic duration and outcomes in Fournier's gangrene. J Trauma Acute Care Surg 2017; 83:443.
82. Parks T, Wilson C, Curtis N, et al. Polyspecific Intravenous Immunoglobulin in Clindamycin-treated Patients With Streptococcal Toxic Shock Syndrome: A Systematic Review and Meta-analysis. Clin Infect Dis 2018; 67:1434.
83. Bruun T, Rath E, Madsen MB, et al. Risk Factors and Predictors of Mortality in Streptococcal Necrotizing Soft-tissue Infections: A Multicenter Prospective Study. Clin Infect Dis 2021; 72:293.
84. Madsen MB, Hjortrup PB, Hansen MB, et al. Immunoglobulin G for patients with necrotising soft tissue infection (INSTINCT): a randomised, blinded, placebo-controlled trial. Intensive Care Med 2017; 43:1585.
85. Kadri SS, Swihart BJ, Bonne SL, et al. Impact of Intravenous Immunoglobulin on Survival in Necrotizing Fasciitis With Vasopressor-Dependent Shock: A Propensity Score-Matched Analysis From 130 US Hospitals. Clin Infect Dis 2017; 64:877.
86. Darenberg J, Ihendyane N, Sjölin J, et al. Intravenous immunoglobulin G therapy in streptococcal toxic shock syndrome: a European randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Clin Infect Dis 2003; 37:333.
87. Davies HD, McGeer A, Schwartz B, et al. Invasive group A streptococcal infections in Ontario, Canada. Ontario Group A Streptococcal Study Group. N Engl J Med 1996; 335:547.
88. Kakis A, Gibbs L, Eguia J, et al. An outbreak of group A Streptococcal infection among health care workers. Clin Infect Dis 2002; 35:1353.
89. Prevention of Invasive Group A Streptococcal Infections Workshop Participants. Prevention of invasive group A streptococcal disease among household contacts of case patients and among postpartum and postsurgical patients: recommendations from the Centers for Disease Control and Prevention. Clin Infect Dis 2002; 35:950.
90. Carapetis JR, Jacoby P, Carville K, et al. Effectiveness of clindamycin and intravenous immunoglobulin, and risk of disease in contacts, in invasive group a streptococcal infections. Clin Infect Dis 2014; 59:358.
91. Sablier F, Slaouti T, Drèze PA, et al. Nosocomial transmission of necrotising fasciitis. Lancet 2010; 375:1052.
92. Moore DL, Allen UD, Mailman T. Invasive group A streptococcal disease: Management and chemoprophylaxis. Paediatr Child Health 2019; 24:128.
93. Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, et al. 2007 Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Health Care Settings. Am J Infect Control 2007; 35:S65.
94. Yeniyol CO, Suelozgen T, Arslan M, Ayder AR. Fournier's gangrene: experience with 25 patients and use of Fournier's gangrene severity index score. Urology 2004; 64:218.
95. Anaya DA, McMahon K, Nathens AB, et al. Predictors of mortality and limb loss in necrotizing soft tissue infections. Arch Surg 2005; 140:151.
96. Huang KF, Hung MH, Lin YS, et al. Independent predictors of mortality for necrotizing fasciitis: a retrospective analysis in a single institution. J Trauma 2011; 71:467.