Biện pháp tránh thai nội tiết ở phụ nữ bị tăng huyết áp và các yếu tố nguy cơ tim mạch khác

(Xem “Tránh thai: Tư vấn và lựa chọn”.)

(Xem “Liệu pháp hormone mãn kinh: Lợi ích và rủi ro”, phần ‘Tác động tim mạch’.)

(Xem “Liệu pháp hormone mãn kinh và nguy cơ tim mạch”.)

(Xem “Tránh thai nội mạc tử cung: Tổng quan và loại thiết bị”, phần ‘CuIUD’.)

(Xem “Bao cao su ngoài (trước đây là nam)”.)

(Xem “Bao cao su trong (trước đây là nữ)”.)

(Xem “Tránh thai quanh cổ tử cung (theo nhu cầu): Vành ngăn, nắp cổ tử cung, chất diệt tinh trùng và miếng bọt biển”.)

Estrogen đường uống – Estrogen đường uống có khả năng làm tăng huyết áp, mặc dù tác dụng này nhỏ (figure 1). Trong các nghiên cứu cũ sử dụng liều cao ethinyl estradiol (ví dụ: ≥50 mcg), người dùng mới mắc tăng huyết áp được báo cáo ở khoảng 5 phần trăm 4-7. Các thuốc tránh thai đường uống chứa estrogen hiện đại sử dụng liều lượng ethinyl estradiol thấp hơn (≤35 mcg) hoặc chứa các dạng estrogen (ví dụ: 17-beta estradiol, estetrol, estradiol valerate) dường như có ít tác động hơn đến globulin gan nhạy cảm với estrogen và các yếu tố đông máu 8. Trong một nghiên cứu quan sát trên 68.000 bệnh nhân, việc sử dụng thuốc tránh thai đường uống (nhiều công thức, hầu hết ≤35 mcg ethinyl estradiol hoặc tương đương) có liên quan đến mức tăng trung bình nhỏ huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương, không đáng kể về mặt lâm sàng đối với hầu hết bệnh nhân (0,7 mmHg, 95% CI 0,4-1,0, và 0,4 mmHg, 95% CI 0,2-0,6, tương ứng) 9. Nếu có các yếu tố nguy cơ bổ sung gây tăng huyết áp (ví dụ: tiền sử gia đình, tuổi tác, béo phì và rối loạn tăng huyết áp trước đó trong thai kỳ), những yếu tố này làm tăng nguy cơ mắc tăng huyết áp của bệnh nhân khi sử dụng estrogen đường uống 10. (Xem “Thuốc tránh thai đường uống kết hợp estrogen-progestin: Lựa chọn bệnh nhân, tư vấn và sử dụng”, phần ‘Ứng viên’.)

Các công thức và liều lượng được trình bày trong bảng (table 2) và thông qua cơ sở dữ liệu DailyMed.

Estrogen không đường uống – So với estrogen đường uống, thuốc tránh thai chứa estrogen không đường uống có tác động nhỏ hơn nữa đến huyết áp, mặc dù dữ liệu hiện có còn hạn chế 11. Các loại này bao gồm vòng âm đạo, miếng dán tránh thai qua da và tiêm kết hợp estrogen-progesterone (có sẵn bên ngoài Hoa Kỳ và Canada).

Thuốc tránh thai chỉ chứa Progestin – Các thuốc tránh thai chỉ chứa progestin, bao gồm thuốc tránh thai chỉ chứa progestin, cấy ghép etonogestrel, thiết bị tử cung giải phóng levonorgestrel và tiêm acetate medroxyprogesterone depot không liên quan đến tăng huyết áp. Mặc dù acetate drospirenone dường như làm giảm huyết áp, nó cũng có liên quan đến tăng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch (VTE) 10,12,13. (Xem “Tránh thai: Thuốc tránh thai chỉ chứa progestin (POPs)”, phần ‘Nguy cơ’.)

Thuốc tránh thai kết hợp estrogen-progestin – Thuốc tránh thai nội tiết kết hợp estrogen-progestin (CNC) có thể làm tăng huyết áp do thành phần estrogen, như đã đề cập ở trên. Progestin cũng được giả thuyết là tăng cường tác dụng của estrogen đối với huyết áp thông qua các tác dụng ngoài mục tiêu trên thụ thể androgen và estrogen 14,15. Việc sử dụng CNC cũng liên quan đến nguy cơ tăng nhồi máu cơ tim, đột quỵ và rối loạn lipid máu, mặc dù nguy cơ tuyệt đối vẫn thấp đối với hầu hết các cá nhân, đặc biệt là những người sử dụng CHCs với lượng estrogen rất thấp. CNC cũng mang nguy cơ tăng VTE. Các tác động tim mạch của thuốc tránh thai kết hợp estrogen-progestin được thảo luận chi tiết hơn ở nơi khác. (Xem “Thuốc tránh thai kết hợp estrogen-progestin: Tác dụng phụ và lo ngại sức khỏe”, phần ‘Tác động tim mạch’.)

Tuổi bệnh nhân

Huyết áp hiện tại

Tiền sử bệnh tim mạch (CVD)

Bệnh tim thiếu máu cục bộ

Đột quỵ

Bệnh động mạch ngoại biên

Xơ vữa động mạch chủ

Các yếu tố nguy cơ CVD khác

Tăng lipid máu.

Đái tháo đường.

Bệnh thận mạn tính.

Béo phì (chỉ số khối cơ thể [BMI] >30 kg/m²).

Sử dụng các sản phẩm thuốc lá, bao gồm hút thuốc lá hoặc xì gà truyền thống, thuốc lá điện tử (tức là vaping), tẩu nước (tức là hookah), và thuốc lá không khói.

Tiền sử tăng huyết áp thai kỳ.

Tiền sử gia đình mắc CVD sớm.

Nguy cơ CVD xơ vữa động mạch (ASCVD) trong mười năm bằng cách sử dụng máy tính đánh giá nguy cơ đã được xác nhận (máy tính 1). Phương pháp đánh giá nguy cơ ASCVD được thảo luận riêng. (Xem “Đánh giá nguy cơ bệnh tim mạch xơ vữa động mạch để phòng ngừa ban đầu ở người lớn”.)

Tiền sử huyết khối tĩnh mạch (VTE) – Bệnh nhân có tiền sử VTE cần đánh giá và tư vấn dựa trên nguy cơ chi tiết hơn để hỗ trợ việc lựa chọn biện pháp tránh thai. (Xem “Tránh thai: Tư vấn về tình trạng tăng đông máu di truyền”, phần ‘Tư vấn dựa trên nguy cơ cá nhân hóa’.)

(Xem “Biện pháp tránh thai kết hợp estrogen-progestin: Tác dụng phụ và lo ngại về sức khỏe”, phần ‘Tác động tim mạch’.)

(Xem “Medroxyprogesterone acetate depot (DMPA): Hiệu quả, tác dụng phụ, tác động chuyển hóa và lợi ích”, phần ‘Nguy cơ tim mạch và huyết khối’.)

Ưu tiên – Bệnh nhân có huyết áp ≥140/90 mmHg có thể sử dụng các biện pháp tránh thai không hormone, thuốc tránh thai chỉ chứa progestin, BCS đặt nội mạc tử cung giải phóng levonorgestrel và cấy etonogestrel 2,3,18.

Ít ưu tiên hơn – Mặc dù tiêm DMPA thường được tránh do liên quan đến các biến cố huyết khối và thay đổi bất lợi trong chuyển hóa lipid, nó có thể được sử dụng ở các bệnh nhân chọn lọc sau khi được tư vấn thích hợp về nguy cơ huyết khối tiềm ẩn tăng. (Xem “Acetate medroxyprogesterone depot (DMPA): Hiệu quả, tác dụng phụ, tác động chuyển hóa và lợi ích”, phần ‘Nguy cơ tim mạch và huyết khối’.)

Phương pháp cần tránh – Chúng tôi tránh các biện pháp tránh thai chứa estrogen (ví dụ: thuốc uống, miếng dán qua da, nhẫn âm đạo) vì nguy cơ CVD cộng thêm liên quan đến estrogen ngoại sinh là không chấp nhận được ở nhóm bệnh nhân này 3,18,19.

Mặc dù chúng tôi tránh các biện pháp tránh thai chứa estrogen đối với hầu hết bệnh nhân tăng huyết áp không kiểm soát, chúng tôi vẫn sử dụng chúng trong những trường hợp hiếm gặp, chẳng hạn như đối với bệnh nhân có huyết áp ở mức tăng thấp mà lợi ích không liên quan đến tránh thai (ví dụ: điều trị chảy máu kinh nguyệt nhiều, giảm đau vùng chậu liên quan đến lạc nội mạc tử cung) vượt trội hơn các nguy cơ tiềm ẩn của thuốc. Ở những bệnh nhân như vậy, chúng tôi kê đơn các biện pháp tránh thai chứa estrogen bằng cách tiếp cận ra quyết định chung sau khi thảo luận về các nguy cơ liên quan. Nếu được chọn, chúng tôi khuyên sử dụng thuốc uống chứa ≤35 mcg ethinyl estradiol (hoặc tương đương) và ưu tiên các loại estrogen như estradiol valerate hoặc estetrol (kết hợp, nếu có thể, với các progestin dienogest hoặc drospirenone) (hình 1 và bảng 2).

Ưu tiên – Chúng tôi cung cấp bất kỳ biện pháp tránh thai không hormone nào, thuốc chỉ chứa progestin, IUD giải phóng levonorgestrel, cấy etonogestrel và DMPA 2,3,18. Mặc dù có lo ngại rằng DMPA có thể làm tăng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch, việc sử dụng nó ở bệnh nhân dưới 40 tuổi được coi là có lợi ích thường vượt trội hơn nguy cơ 2.

Sử dụng chọn lọc – Các biện pháp tránh thai chứa estrogen, bao gồm thuốc uống, miếng dán qua da và vòng âm đạo, có thể được sử dụng ở những bệnh nhân chọn lọc dưới 40 tuổi với huyết áp được kiểm soát bằng cách tiếp cận ra quyết định chung. Nếu bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ tim mạch bổ sung (bảng 3) hoặc tiền sử tăng huyết áp thai kỳ, chúng tôi tránh các biện pháp tránh thai chứa estrogen, do các nguy cơ CVD cộng thêm liên quan đến estrogen ngoại sinh.

Nếu được chọn, chúng tôi sử dụng thuốc tránh thai chứa 35 mcg ethynyl estradiol trở xuống hoặc chứa estradiol valerate hoặc estetrol, lý tưởng nhất là kết hợp với progestin thế hệ thứ tư như dienogest hoặc drospirenone (hình 1 và bảng 2).

Ưu tiên – Những bệnh nhân này có thể sử dụng bất kỳ biện pháp tránh thai không hormone nào, thuốc uống chỉ chứa progestin, vòng tránh thai giải phóng levonorgestrel, hoặc cấy ghép etonogestrel 2,3,18.

Ít ưu tiên – Mặc dù DMPA không ảnh hưởng đến huyết áp, nó có thể làm tăng nguy cơ biến cố huyết khối và gây ra những thay đổi bất lợi trong chuyển hóa lipid. Do đó, DMPA ít được ưu tiên trong nhóm dân số này, với sự sẵn có của các lựa chọn thay thế. Tuy nhiên, vì dữ liệu kết quả cho các cá nhân ≥40 tuổi và tăng huyết áp được kiểm soát còn thiếu, DMPA có thể được sử dụng hợp lý ở những bệnh nhân được tư vấn phù hợp. (Xem “Depot medroxyprogesterone acetate (DMPA): Hiệu quả, tác dụng phụ, tác động chuyển hóa và lợi ích”, phần ‘Nguy cơ tim mạch và huyết khối’.)

Sử dụng chọn lọc – Mặc dù có dữ liệu hạn chế ở nhóm dân số này, chúng tôi thường không kê đơn các biện pháp tránh thai chứa estrogen cho bệnh nhân ≥40 tuổi bị tăng huyết áp vì nguy cơ CVD tăng lên không bù đắp được lợi ích tiềm năng, đặc biệt khi có sẵn các biện pháp tránh thai không estrogen có hiệu quả cao 3,19.

Tuy nhiên, ở những bệnh nhân được tư vấn phù hợp, các biện pháp tránh thai chứa estrogen có thể được sử dụng nếu đạt được lợi ích không tránh thai đáng kể khi sử dụng các biện pháp tránh thai chứa estrogen (ví dụ: điều trị chảy máu kinh nguyệt nhiều, giảm đau vùng chậu liên quan đến lạc nội mạc tử cung). Nếu được chọn, chúng tôi khuyên nên sử dụng thuốc uống chứa ≤35 mcg ethinyl estradiol (hoặc tương đương) và ưu tiên các estrogen như estradiol valerate hoặc estetrol (kết hợp, nếu có thể, với các progestin dienogest hoặc drospirenone) (hình 1 và bảng 2).

Thuốc tránh thai không chứa estrogen – Đối với bệnh nhân sử dụng thuốc tránh thai không chứa estrogen, bao gồm cả phương pháp chỉ chứa progestin, chúng tôi kiểm tra huyết áp trong các lần khám định kỳ. Không cần các lần khám cụ thể chỉ để đo huyết áp. Có thể cần theo dõi bổ sung đối với tăng huyết áp đã được xác định hoặc các yếu tố nguy cơ tim mạch khác, như đã thảo luận riêng. (Xem “Tăng huyết áp ở người lớn: Đo và chẩn đoán huyết áp”, phần ‘Sàng lọc tăng huyết áp’.)

Thuốc tránh thai chứa estrogen

Nguy cơ tăng huyết áp trung bình – Bệnh nhân có huyết áp bình thường và nguy cơ trung bình mắc tăng huyết áp nên kiểm tra huyết áp của họ từ bốn đến tám tuần sau khi bắt đầu sử dụng. Việc này có thể được thực hiện thông qua đo tại nhà (ví dụ: tự đo) hoặc đo tại phòng khám. (Xem “Thuốc tránh thai đường uống kết hợp estrogen-progestin: Lựa chọn bệnh nhân, tư vấn và sử dụng”, phần ‘Theo dõi’.)

Tăng huyết áp đã biết hoặc tiền sử tăng huyết áp thai kỳ – Đối với bệnh nhân bị tăng huyết áp đã biết hoặc có tiền sử tăng huyết áp thai kỳ, chúng tôi kiểm tra huyết áp tại phòng khám khoảng hai đến bốn tuần sau khi bắt đầu sử dụng thuốc tránh thai chứa estrogen. Nếu huyết áp <140/90 mmHg, việc theo dõi huyết áp tiếp theo có thể được thực hiện thông qua đo tại nhà (ví dụ: tự đo) hoặc đo tại phòng khám. (Xem “Tăng huyết áp ở người lớn: Đo và chẩn đoán huyết áp”, phần ‘Sàng lọc tăng huyết áp’.)

Ngừng sử dụng biện pháp tránh thai chứa estrogen và đề xuất các phương pháp tránh thai không chứa hormone (ví dụ: dụng cụ tử cung bằng đồng [IUD], bao cao su, tránh thai quanh bộ phận sinh dục) hoặc các lựa chọn tránh thai chỉ chứa progestin (ví dụ: thuốc uống chỉ chứa progestin, IUD giải phóng levonorgestrel, hoặc cấy que etonogestrel) bằng cách tiếp cận ra quyết định chung. (Xem ‘Tăng huyết áp với huyết áp ≥140 mmHg tâm thu và/hoặc ≥90 mmHg tâm trương’ ở trên.)

Theo dõi huyết áp sau mỗi bốn đến tám tuần để đảm bảo trở lại mức trước điều trị (điều này thường xảy ra trong vòng ba tháng) 4.

Nếu huyết áp tăng cao vẫn tiếp diễn, chúng tôi sẽ ngừng tất cả các tác nhân hormone, bao gồm cả các biện pháp tránh thai chỉ chứa progestin, và đề xuất các biện pháp tránh thai không chứa hormone. Bệnh nhân cũng nên được đánh giá chẩn đoán tăng huyết áp, thông qua giới thiệu từ bác sĩ chăm sóc ban đầu hoặc chuyên khoa. (Xem “Tăng huyết áp ở người lớn: Đo lường và chẩn đoán huyết áp”.)

(Xem “Tránh thai bằng estrogen-progestin kết hợp: Tác dụng phụ và lo ngại về sức khỏe”, phần về ‘Huyết khối tĩnh mạch’.)

(Xem “Tránh thai: Cấy Etonogestrel” và “Tránh thai: Cấy Etonogestrel”, phần về ‘Nguy cơ biến cố huyết khối’.)

(Xem “Depot medroxyprogesterone acetate (DMPA): Hiệu quả, tác dụng phụ, tác động trao đổi chất và lợi ích”, phần về ‘Nguy cơ tim mạch và huyết khối’.)

(Xem “Tránh thai: Vòng tránh thai nội tiết tố”, phần về ‘Biến cố tim mạch và huyết khối’.)

(Xem “Tránh thai: Miếng dán tránh thai qua da”, phần về ‘Nguy cơ biến cố huyết khối tĩnh mạch’.)

(Xem “Tránh thai: Tư vấn về tình trạng tăng đông máu di truyền”.)

(Xem “Tránh thai bằng estrogen-progestin kết hợp: Tác dụng phụ và lo ngại về sức khỏe”, phần về ‘Tăng đông máu và huyết khối’.)

Ngưỡng huyết áp để lựa chọn biện pháp tránh thai – Khi lựa chọn biện pháp tránh thai, chúng tôi sử dụng ngưỡng huyết áp là ≥140 mmHg tâm thu hoặc ≥90 mmHg tâm trương (bảng 4). Mặc dù một số tổ chức sử dụng ngưỡng tăng huyết áp là ≥130 mmHg tâm thu hoặc ≥80 mmHg tâm trương, nhưng dữ liệu về việc sử dụng các biện pháp tránh thai nội tiết và huyết áp ở những người có huyết áp tâm thu từ 130 đến 139 mmHg hoặc huyết áp tâm trương từ 80 đến 89 mmHg còn thiếu. (Xem ‘Ngưỡng huyết áp để lựa chọn biện pháp tránh thai’ ở trên.)

Tác động của hormone lên huyết áp – Các biện pháp tránh thai đường uống chứa estrogen hiện đại thường sử dụng liều ethinyl estradiol thấp hơn (≤35 mcg) hoặc chứa estrogen liên quan đến estrogen nội sinh (bảng 2). Các tác nhân này có thể gây tăng huyết áp ở mức độ khiêm tốn ở hầu hết bệnh nhân (hình 1) nhưng có thể có ý nghĩa lâm sàng ở những người bị tăng huyết áp hoặc có yếu tố nguy cơ tim mạch (bảng 3). Các biện pháp tránh thai estrogen không qua đường uống, bao gồm vòng âm đạo, miếng dán tránh thai qua da và tiêm estrogen-progesterone, có tác động nhỏ hơn nữa đến huyết áp, mặc dù dữ liệu hiện có còn hạn chế.

Các biện pháp tránh thai chỉ chứa progestin, bao gồm thuốc uống chỉ chứa progestin, dụng cụ tử cung (IUD) giải phóng levonorgestrel, cấy etonogestrel và tiêm medroxyprogesterone acetate (DMPA) dạng depot, nhìn chung không liên quan đến tăng huyết áp, mặc dù DMPA có thể làm tăng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch và thay đổi chuyển hóa lipid. (Xem ‘Tác động của hormone lên huyết áp’ ở trên.)

Tư vấn cho bệnh nhân – Việc tư vấn tránh thai nên xem xét các mục tiêu tránh thai của bệnh nhân; tác động tiềm tàng của biện pháp tránh thai đối với tình trạng y tế của bệnh nhân; nguy cơ y tế của thai kỳ ngoài ý muốn có nguy cơ cao; và các lợi ích không tránh thai tiềm năng (ví dụ: điều trị xuất huyết kinh nguyệt nhiều hoặc lạc nội mạc tử cung). (Xem ‘Tư vấn cho bệnh nhân’ ở trên.)

Cách tiếp cận lựa chọn biện pháp tránh thai – Cách tiếp cận của chúng tôi khác nhau tùy thuộc vào các yếu tố nguy cơ mắc bệnh tim mạch (CVD), huyết áp và tuổi của bệnh nhân:

Các biện pháp tránh thai chứa estrogen có liên quan đến nguy cơ tăng các biến cố tim mạch, đột quỵ và tăng huyết áp. Do đó, các loại thuốc này chống chỉ định ở những bệnh nhân có nguy cơ CVD cao nhất, bao gồm:

Bệnh nhân có tiền sử CVD

Bệnh nhân có nguy cơ CVD cao (≥20 phần trăm nguy cơ CVD xơ vữa trong 10 năm bằng cách sử dụng máy tính nguy cơ đã được xác nhận (bảng tính 1))

Bệnh nhân có huyết áp ≥140 mmHg tâm thu và/hoặc ≥90 mmHg tâm trương

Thay vào đó, chúng tôi đề xuất các biện pháp tránh thai không hormone (ví dụ: IUD đồng 380 mm²), thuốc uống chỉ chứa progestin, IUD giải phóng levonorgestrel hoặc cấy etonogestrel. Chúng tôi tránh tiêm DMPA ở bệnh nhân có tiền sử CVD do liên quan đến các biến cố huyết khối và thay đổi bất lợi trong chuyển hóa lipid, mặc dù nó có thể được sử dụng ở một số bệnh nhân chọn lọc với huyết áp tăng cao cô lập sau khi tư vấn thích hợp. (Xem ‘Bệnh nhân có tiền sử CVD hoặc nguy cơ CVD cao’ ở trên và ‘Tăng huyết áp với huyết áp ≥140 mmHg tâm thu và/hoặc ≥90 mmHg tâm trương’ ở trên.)

Đối với bệnh nhân có nguy cơ CVD trung bình hoặc thấp và/hoặc tăng huyết áp với huyết áp <140/90 mmHg, chúng tôi đề xuất các biện pháp tránh thai dựa trên khung tuổi:

Tuổi ≥40 tuổi – Chúng tôi không khuyến nghị sử dụng các biện pháp tránh thai chứa estrogen ở bệnh nhân có nguy cơ CVD trung bình hoặc thấp và/hoặc tăng huyết áp với huyết áp <140/90 mmHg và có tuổi ≥40 (Grade 2C). Nguy cơ CVD tăng cao của các biện pháp tránh thai chứa estrogen không vượt trội so với lợi ích tiềm năng, khi có sẵn các lựa chọn thay thế không estrogen có hiệu quả cao, bao gồm các biện pháp tránh thai không hormone (ví dụ: IUD đồng 380 mm²), thuốc uống chỉ chứa progestin, IUD giải phóng levonorgestrel hoặc cấy etonogestrel.

Tuổi <40 tuổi – Chúng tôi tư vấn cho những bệnh nhân này về các nguy cơ tiềm tàng của các biện pháp tránh thai chứa estrogen nhưng vẫn xem xét chúng là một lựa chọn điều trị cùng với các lựa chọn thay thế không estrogen, bao gồm các biện pháp tránh thai không hormone (ví dụ: IUD đồng 380 mm²), thuốc uống chỉ chứa progestin, IUD giải phóng levonorgestrel hoặc cấy etonogestrel. Đối với những bệnh nhân này, DMPA là một lựa chọn tránh thai khác vì lợi ích của nó thường vượt trội hơn nguy cơ huyết khối hoặc thay đổi chuyển hóa lipid ở nhóm tuổi này. (Xem ‘Tăng huyết áp đã điều trị và/hoặc nguy cơ CVD trung bình hoặc thấp’ ở trên.)

Theo dõi huyết áp – Các lần kiểm tra huyết áp lặp lại được thực hiện dựa trên loại biện pháp tránh thai được chọn. (Xem ‘Theo dõi’ ở trên.)

Nếu huyết áp tăng trên 140/90 mmHg sau khi bắt đầu sử dụng biện pháp tránh thai chứa estrogen, chúng tôi sẽ ngưng biện pháp tránh thai chứa estrogen và đề xuất các phương pháp tránh thai không hormone (ví dụ: IUD đồng 380 mm², bao cao su, tránh thai quanh niệu đạo) hoặc các lựa chọn tránh thai chỉ chứa progestin (ví dụ: thuốc uống chỉ chứa progestin, IUD giải phóng levonorgestrel, hoặc cấy etonogestrel). Cần theo dõi và điều trị thêm nếu huyết áp vẫn tăng cao. (Xem ‘Cách tiếp cận huyết áp tăng cao’ ở trên.)