Điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân mang thai và hậu sản

GIỚI THIỆU

Tăng huyết áp trong thai kỳ (được định nghĩa trong bài này là huyết áp tâm thu ≥140 mmHg hoặc huyết áp tâm trương ≥90 mmHg) là một biến chứng thai kỳ thường gặp với tỷ lệ mắc ngày càng tăng 1,2. Khi tiến triển thành tăng huyết áp nghiêm trọng (định nghĩa là huyết áp tâm thu ≥160 mmHg hoặc huyết áp tâm trương ≥110 mmHg), tình trạng này có thể dẫn đến đột quỵ và tử vong. Tuy nhiên, việc phát hiện và điều trị kịp thời sẽ giúp giảm thiểu nguy cơ xảy ra các biến chứng nguy hiểm này 3.

Khi chẩn đoán tăng huyết áp ở thai phụ, các vấn đề cốt lõi cần giải quyết bao gồm:

• Xác định chẩn đoán chính xác.
• Xác định ngưỡng bắt đầu điều trị và huyết áp mục tiêu cần đạt.
• Tránh sử dụng các thuốc có nguy cơ gây tác dụng bất lợi cho thai nhi.
• Xác định thời điểm tối ưu để chấm dứt thai kỳ.

Bài viết này tập trung thảo luận về việc lựa chọn, sử dụng và tính an toàn của các thuốc hạ huyết áp trong thai kỳ, chủ yếu đi sâu vào điều trị tăng huyết áp do thai nghén. Các khía cạnh khác của thai kỳ kèm biến chứng tăng huyết áp được trình bày chi tiết trong các bài riêng biệt, bao gồm nhưng không giới hạn ở:

• (Xem “Tăng huyết áp mạn tính trong thai kỳ: Chăm sóc trước và sau sinh”.)
• (Xem “Tiền sản giật: Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán”.)
• (Xem “Tiền sản giật: Quản lý trước sinh và thời điểm sinh”.)
• (Xem “Tiền sản giật: Dự phòng”.)
• (Xem “Sản giật”.)
• (Xem “Tăng huyết áp thai kỳ”.)

PHÂN LOẠI CÁC RỐI LOẠN TĂNG HUYẾT ÁP TRONG THAI KỲ

Các rối loạn tăng huyết áp chính xảy ra ở thai phụ và sản phụ sau sinh được mô tả chi tiết trong bảng (bảng 1). Hệ thống phân loại của Hiệp hội Quốc tế về Nghiên cứu Tăng huyết áp trong Thai kỳ (ISSHP) có một vài điểm khác biệt và được trình bày riêng. (Xem “Tiền sản giật: Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán”, phần ‘Định nghĩa/tiêu chuẩn chẩn đoán’.)

KỸ THUẬT ĐO HUYẾT ÁP CHÍNH XÁC

Cần hướng dẫn sản phụ tránh sử dụng các sản phẩm chứa caffeine và nicotine trong vòng 30 đến 60 phút trước khi đo huyết áp, vì cả hai chất này đều có thể làm tăng chỉ số huyết áp một cách giả tạo.

Áp dụng kỹ thuật đo huyết áp chuẩn hóa và phù hợp:

• Tiến hành đo huyết áp sau khi sản phụ đã được nghỉ ngơi 5 phút. Nếu sản phụ ngồi, hai bàn chân phải đặt sát trên mặt đất và không bắt chéo chân. Nếu sản phụ ở tư thế nửa nằm nửa ngồi (semireclining), lưng phải được nâng đỡ vững chãi. Cánh tay dùng để đo huyết áp cần được nâng đỡ ngang mức với tim.
• Chỉ số huyết áp đo ở cánh tay trái khi sản phụ nằm nghiêng trái không có sự khác biệt đáng kể so với khi đo ở tư thế ngồi. Do đó, có thể áp dụng tư thế này nếu không thể đo ở tư thế ngồi, ví dụ như ở những bệnh nhân đang điều trị nội trú 4.
• Sử dụng băng quấn cánh tay có kích cỡ phù hợp: Dùng băng quấn cỡ lớn cho người lớn (large adult cuff) đối với sản phụ có chu vi vòng cánh tay từ 35 đến 44 cm, và dùng băng quấn đùi (thigh cuff) nếu chu vi vòng cánh tay từ 45 đến 52 cm. Băng quấn cỡ nhỏ được chỉ định khi chu vi vòng cánh tay dưới 25 cm. Khi băng quấn có kích cỡ đạt chuẩn, chiều rộng của túi hơi phải bằng 40% chu vi cánh tay và bao phủ được 80% khoảng cách từ khuỷu tay đến khớp vai.
• Việc đo huyết áp chính xác đặc biệt khó khăn ở những thai phụ béo phì độ nặng, nhất là khi khoảng cách từ khuỷu tay đến khớp vai ngắn hơn mức trung bình. Dù chưa được phổ biến rộng rãi, việc sử dụng các loại băng quấn dạng “hình nón” (conical) được thiết kế đặc biệt có thể giúp khắc phục được trở ngại này 5.

Sử dụng thiết bị đo đã được hiệu chuẩn đúng cách:

• Huyết áp kế thủy ngân từ lâu đã được xem là tiêu chuẩn vàng để đo huyết áp; tuy nhiên, hiện nay chúng hiếm khi được sử dụng do nguồn cung hạn chế. Nếu sử dụng phương pháp thính thị (nghe bằng ống nghe), tiếng đập đầu tiên nghe thấy (Korotkoff I) tương ứng với huyết áp tâm thu, và khi tiếng đập biến mất hoàn toàn (Korotkoff V) tương ứng với huyết áp tâm trương 6,7. Tuy nhiên, nếu vẫn nghe thấy tiếng đập ngay cả khi đã xả hết áp lực băng quấn (tình trạng đôi khi gặp ở thai phụ), thì thời điểm tiếng đập mờ đi đột ngột (Korotkoff IV) sẽ được chọn làm trị số huyết áp tâm trương 4.
• Các máy đo huyết áp tự động cũng có thể được áp dụng trên lâm sàng 8.
• Các thiết bị đo huyết áp dùng cho thai phụ cần phải được kiểm chứng lâm sàng trên chính nhóm đối tượng này, bởi những thay đổi về huyết động và mạch máu trong thai kỳ có thể ảnh hưởng đến độ chính xác của kết quả đo. Một số thiết bị đã được kiểm chứng an toàn và hiệu quả để sử dụng trong thai kỳ bao gồm iHealth Track, Omron HEM-9210T, Omron T9P, Microlife Watch BP Home, và Welch Allyn Vital Signs.

Cần xác chẩn tình trạng tăng huyết áp bằng cách đo lặp lại nhiều lần, cách nhau vài phút, vài giờ hoặc vài ngày, tùy thuộc vào bệnh cảnh lâm sàng cụ thể (ví dụ: tuổi thai, mức độ nghiêm trọng của tăng huyết áp, hay các trị số huyết áp ghi nhận trước đó).

Phương pháp tự theo dõi huyết áp tại nhà rất có giá trị trong việc chẩn đoán tăng huyết áp áo choàng trắng, phát hiện tăng huyết áp ẩn giấu (masked hypertension), cũng như phát hiện sớm tình trạng tăng huyết áp mới khởi phát hoặc tiến triển nặng hơn xuất hiện xen kẽ giữa các lần thăm khám tại phòng khám. (Xem “Theo dõi huyết áp liên tục lưu động: Chỉ định và quy trình”.)

Kỹ thuật đo huyết áp chi tiết hơn được trình bày cụ thể trong bài viết khác. (Xem “Tăng huyết áp ở người lớn: Đo huyết áp và chẩn đoán”.)

QUẢN LÝ TĂNG HUYẾT ÁP MẠN TÍNH TRƯỚC KHI MANG THAI

Bệnh nhân tăng huyết áp dai dẳng nên được điều trị hạ áp từ giai đoạn tiền sản (trước khi mang thai) nhằm đạt được mục tiêu huyết áp tối ưu như khuyến cáo dành cho người không mang thai. Trị số huyết áp trước khi thụ thai càng cao — ngay cả khi vẫn nằm trong giới hạn bình thường — đều có liên quan đến các kết cục thai kỳ kém thuận lợi hơn 9-12. Mặc dù các tác động của việc tối ưu hóa huyết áp giai đoạn tiền sản chưa được nghiên cứu sâu rộng, nhưng mối liên quan giữa việc kiểm soát huyết áp kém trước khi mang thai và nguy cơ mắc các rối loạn tăng huyết áp trong thai kỳ đã được ghi nhận 9,13. Hơn nữa, thử nghiệm CHAP (thảo luận bên dưới) đã chứng minh rằng việc hạ huyết áp trung bình ở thai phụ tăng huyết áp mạn tính mức độ nhẹ giúp giảm các kết cục thai kỳ bất lợi, bao gồm tăng huyết áp nghiêm trọng, tiền sản giật, sinh non và nhẹ cân khi sinh, nhưng không cải thiện một số kết cục ở trẻ sơ sinh (nhỏ so với tuổi thai, nhập đơn vị chăm sóc tích cực sơ sinh, biến chứng sơ sinh nghiêm trọng) 14.

Khi bệnh nhân có kế hoạch mang thai hoặc đang chủ động cố gắng thụ thai, bác sĩ sản khoa/bác sĩ y học bào thai – làm mẹ, bác sĩ chăm sóc ban đầu và bệnh nhân cần cân nhắc kỹ giữa lợi ích và nguy cơ của việc duy trì phác đồ hạ áp đang ổn định so với việc chuyển sang một hoặc nhiều loại thuốc được ưu tiên sử dụng cho thai phụ (labetalol, nifedipine, hydralazine, methyldopa). Dưới đây là tóm tắt hướng tiếp cận của chúng tôi:

Cân nhắc lựa chọn labetalol, nifedipine, hydralazine, hoặc methyldopa – Chúng tôi thường ưu tiên điều trị cho bệnh nhân bằng các loại thuốc đã được chứng minh là an toàn cho thai nhi từ trước khi thụ thai. Cách tiếp cận này giúp giảm thiểu lo ngại về tác dụng gây dị tật bẩm sinh (đã biết hoặc trên lý thuyết) trong giai đoạn đầu thai kỳ. Điều này cũng giúp tránh được việc phải thiết lập một phác đồ hạ áp mới trong tam cá nguyệt thứ nhất, giai đoạn vốn đã có rất nhiều vấn đề phát sinh khác cần xử lý (như các triệu chứng nghén, sàng lọc định kỳ và chọn lọc, giáo dục sức khỏe và tư vấn cho bệnh nhân, v.v.).

Chúng tôi thường khởi đầu điều trị bằng nifedipine phóng thích kéo dài hoặc labetalol; việc lựa chọn tùy thuộc vào các đặc điểm của từng bệnh nhân như tần suất đau đầu, nhịp tim lúc nghỉ và chế độ tập luyện (nifedipine có thể gây đau đầu trong khi labetalol có thể làm giảm tần suất đau đầu; nifedipine có thể gây nhịp tim nhanh ở bệnh nhân có nhịp tim nền nhanh, trong khi labetalol có thể ức chế sự tăng nhịp tim sinh lý khi tập thể dục cường độ cao). Nếu cần phối hợp hai loại thuốc, chúng tôi thường dùng nifedipine phóng thích kéo dài phối hợp với labetalol, nhưng có thể dùng nifedipine phối hợp với một thuốc lợi tiểu ở những bệnh nhân tăng huyết áp nhạy cảm với muối.

Tuy nhiên, trong một số trường hợp, việc duy trì phác đồ hiện tại cho đến khi bệnh nhân có xét nghiệm thử thai dương tính rồi mới chuyển đổi thuốc lại là phương án tối ưu hơn. Ví dụ như ở những bệnh nhân điều trị vô muộn có thể mất nhiều thời gian hoặc không thể thụ thai, hoặc những bệnh nhân đặc biệt khó chịu với các tác dụng phụ của nhóm thuốc ưu tiên dùng trong thai kỳ.

Tránh dùng thuốc ức chế men chuyển (ACEi), chẹn thụ thể angiotensin (ARB), kháng receptor mineralocorticoid (MRA) và thuốc ức chế trực tiếp renin – Chúng tôi khuyến cáo tránh dùng thuốc ức chế men chuyển, chẹn thụ thể angiotensin II và thuốc ức chế trực tiếp renin ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ đang có kế hoạch mang thai nếu có sẵn các phương án thay thế hiệu quả và an toàn hơn cho thai nhi. Chúng tôi cũng khuyến cáo tránh dùng các thuốc này ở những người không có kế hoạch mang thai nhưng có thể không sử dụng các biện pháp tránh thai hiệu quả một cách đúng đắn và đều đặn. (Xem phần ‘Các thuốc cần tránh trong thai kỳ’ dưới đây.)

Đối với những bệnh nhân đang dùng các nhóm thuốc này, việc nhấn mạnh tầm quan trọng của việc phát hiện thai kỳ thật sớm (dù có kế hoạch hay ngoài ý muốn) là rất cần thiết để có thể ngừng thuốc kịp thời, từ đó giảm thiểu tối đa việc phôi thai tiếp xúc với thuốc (trừ trường hợp tăng huyết áp kháng trị với các thuốc hạ áp an toàn khác 15). Tuyệt đối không được sử dụng thuốc ức chế men chuyển và ARB trong tam cá nguyệt thứ hai và thứ ba vì chúng gây ảnh hưởng xấu đến huyết động thận của thai nhi. (Xem “Tác dụng bất lợi của thuốc ức chế men chuyển và thuốc chẹn thụ thể trong thai kỳ”.)

Chúng tôi cũng khuyến cáo không sử dụng các thuốc kháng receptor mineralocorticoid (MRA; ví dụ: spironolactone, eplerenone) do các lo ngại về tính an toàn và dữ liệu thông tin còn hạn chế trong thai kỳ. (Xem phần ‘Thuốc kháng receptor mineralocorticoid’ dưới đây.)

Thuốc chẹn kênh calci được ưu tiên – Đối với những bệnh nhân đang dùng một thuốc chẹn kênh calci phổ biến như amlodipine, chúng tôi đề xuất chuyển sang nifedipine phóng thích kéo dài hoặc nifedipine tác dụng trung bình trước khi thụ thai. Lý do là vì nifedipine có nhiều dữ liệu an toàn cho thai nhi hơn, và một phân tích gộp mạng lưới (network meta-analysis) cho thấy nifedipine có khả năng dự phòng tăng huyết áp nghiêm trọng trong thai kỳ tốt hơn so với các thuốc thường dùng khác 16. Một bệnh nhân đã kiểm soát tốt huyết áp bằng amlodipine thì nhiều khả năng cũng sẽ đáp ứng tốt tương tự với nifedipine tác dụng trung bình hoặc phóng thích kéo dài, mặc dù hồ sơ tác dụng phụ có đôi chút khác biệt. Tuy nhiên, một số bác sĩ lâm sàng vẫn sử dụng amlodipine như một thuốc hạ áp đầu tay ở giai đoạn tiền sản và trong suốt thai kỳ. (Xem phần ‘Thuốc chẹn kênh calci’ dưới đây.)

Thuốc chẹn beta được ưu tiên – Đối với những bệnh nhân đang dùng một thuốc chẹn beta phổ biến như carvedilol, chúng tôi đề xuất chuyển sang labetalol trước khi thụ thai. Cả hai thuốc chẹn beta này đều có hoạt tính chẹn alpha và có khả năng mang lại hiệu quả tương đương, nhưng labetalol có lượng dữ liệu nghiên cứu trong thai kỳ nhiều hơn và nhìn chung rất đáng tin cậy. Tuy nhiên, nhược điểm của labetalol là thời gian tác dụng khá ngắn nên có thể phải chia liều dùng ba hoặc thậm chí bốn lần một ngày ở những bệnh nhân tăng huyết áp nghiêm trọng.

Chúng tôi tránh dùng atenolol (một thuốc chẹn chọn lọc beta-1) do có những báo cáo lặp lại, dù chưa hoàn toàn khẳng định, về mối liên quan của thuốc này với tình trạng thai chậm tăng trưởng trong tử cung. Metoprolol cũng là một thuốc chẹn chọn lọc beta-1 nhưng không liên quan đến tình trạng chậm tăng trưởng theo cách của atenolol và được sử dụng rộng rãi hơn trong thai kỳ so với atenolol. Dù chúng tôi ưu tiên chọn metoprolol hơn atenolol vì lý do này, labetalol vẫn là thuốc chẹn beta được ưu tiên hàng đầu trong thai kỳ. (Xem phần ‘Thuốc chẹn beta’ dưới đây và ‘Thuốc chẹn beta chọn lọc: Atenolol và propranolol’ dưới đây.)

Sử dụng thuốc lợi tiểu thiazide – Đối với những bệnh nhân đang dùng thuốc lợi tiểu thiazide hoặc giống thiazide (thiazide-like), chúng tôi sẽ thảo luận về việc ngừng thuốc hoặc giảm liều trước khi thụ thai hoặc trong giai đoạn đầu thai kỳ, mặc dù chưa có bằng chứng nào cho thấy thuốc có tác dụng gây dị tật thai nhi hoặc các tác động bất lợi khác lên thai kỳ.

• Nếu ngừng thuốc lợi tiểu và huyết áp tăng lên đến mức cần điều trị, chúng tôi sẽ bắt đầu cho dùng labetalol, nifedipine, hoặc methyldopa.
• Nếu giảm liều thuốc lợi tiểu và huyết áp sau đó tăng lên, chúng tôi sẽ tăng liều trở lại mức cũ hoặc phối hợp thêm một thuốc thứ hai như labetalol, nifedipine, hoặc methyldopa.

Khi bắt buộc phải dùng thuốc lợi tiểu thiazide hoặc giống thiazide để kiểm soát huyết áp, chẳng hạn như ở những bệnh nhân nhạy cảm với muối cần phác đồ phối hợp hai hoặc ba loại thuốc, chúng tôi hoàn toàn yên tâm duy trì các thuốc này trong thai kỳ, đi kèm với việc theo dõi sát và kê đơn ở liều thấp nhất có hiệu quả kiểm soát huyết áp. Mặc dù có những lo ngại trên lý thuyết về tác động của thuốc lợi tiểu đối với quá trình giãn thể tích huyết tương sinh lý bình thường trong thai kỳ, hầu hết bệnh nhân điều trị bằng thuốc lợi tiểu mạn tính đều đã đạt đến trạng thái cân bằng và trong phần lớn các trường hợp, thể tích máu chỉ giảm nhẹ. Các cơ chế bù trừ của cơ thể như tăng lượng muối ăn vào và kích hoạt hệ renin-angiotensin thường sẽ bù đắp được tình trạng giảm thể tích nhẹ này 17. (Xem phần ‘Thuốc lợi tiểu thiazide’ dưới đây.)

KHI NÀO CẦN KHỞI TRỊ LIỆU PHÁP HẠ ÁP TRONG THAI KỲ

Quyết định điều trị tăng huyết áp trong thai kỳ cần phải cân nhắc kỹ lưỡng giữa lợi ích và nguy cơ đối với cả người mẹ lẫn thai nhi. Trị số huyết áp và các nguy cơ tức thời đe dọa đến sức khỏe của người mẹ là những yếu tố quan trọng hàng đầu cần được xem xét ngay từ đầu.

Tất cả bệnh nhân tăng huyết áp nghiêm trọng

Hiện nay đã có sự đồng thuận cao rằng tất cả thai phụ hoặc sản phụ sau sinh có tình trạng tăng huyết áp nghiêm trọng (được định nghĩa là huyết áp tâm thu ≥160 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥110 mmHg) được xác chẩn bằng phép đo lặp lại trong vòng 15 phút, cần phải được điều trị hạ áp ngay lập tức để giảm nguy cơ đột quỵ, suy tim và các biến chứng nghiêm trọng khác cho người mẹ. Hướng dẫn từ Trường Cao đẳng Sản Phụ khoa Hoa Kỳ (ACOG) nêu rõ rằng những bệnh nhân này nên được dùng các thuốc hạ huyết áp càng sớm càng tốt sau khi đáp ứng đủ tiêu chuẩn của tăng huyết áp nghiêm trọng khởi phát cấp tính, và phải trong vòng 30 đến 60 phút kể từ khi có chẩn đoán 18. (Xem phần ‘Điều trị cấp cứu tăng huyết áp nghiêm trọng’ dưới đây.)

Nghiên cứu dưới đây nhấn mạnh tầm quan trọng của việc kiểm soát huyết áp kịp thời ở thai phụ và sản phụ sau sinh bị tăng huyết áp nghiêm trọng, cũng như mức độ ảnh hưởng của tình trạng tăng huyết áp tâm thu nghiêm trọng — chỉ số có vẻ giúp dự báo các biến cố mạch máu não bất lợi chính xác hơn so với tăng huyết áp tâm trương nghiêm trọng 19:

• Trong một loạt ca lâm sàng hồi cứu gồm 26 trường hợp tử vong do đột quỵ liên quan đến tiền sản giật/sản giật có sẵn số liệu huyết áp trước khi xảy ra biến cố, huyết áp tâm thu vượt quá 160 mmHg chiếm tới 96% số ca (25 trên 26 ca). Trong khi đó, huyết áp tâm trương ≥110 mmHg chỉ ghi nhận ở 65% số ca (17 trên 26 ca) và lớn hơn 105 mmHg ở 73% số ca (19 trên 26 ca) 19.
• Các tác giả nhận thấy có cơ hội từ tốt đến rất cao để thay đổi cục diện lâm sàng ở hai phần ba số ca tử vong này; trong đó việc xử trí chậm trễ trước các dấu hiệu cảnh báo lâm sàng (ví dụ: đau đầu) là nguyên nhân chiếm đến 91% các trường hợp trên.
• Đáng chú ý, chưa đầy một nửa số bệnh nhân được tiếp cận với bất kỳ liệu pháp hạ áp nào trước khi cơn đột quỵ xảy ra, và ngay cả ở những ca đã được dùng thuốc thì việc điều trị vẫn chưa tối ưu trong hầu hết các trường hợp.

Bệnh nhân tăng huyết áp không nghiêm trọng (mạn tính hoặc liên quan đến thai kỳ)

Hướng tiếp cận của chúng tôi

Khi cân nhắc quyết định có nên điều trị tăng huyết áp độ 2 mức độ nhẹ (định nghĩa ở đây là huyết áp tâm thu từ 140 đến 149 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương từ 90 đến 99 mmHg) hay tăng huyết áp độ 2 mức độ trung bình (định nghĩa ở đây là huyết áp tâm thu từ 150 đến 159 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương từ 100 đến 109 mmHg) hay không, hướng tiếp cận của chúng tôi sẽ đánh giá dựa trên nguy cơ tiến triển thành tăng huyết áp nghiêm trọng, lợi ích tiềm năng của việc dự phòng tăng huyết áp nghiêm trọng, cùng các bệnh đồng mắc và triệu chứng của bệnh nhân (ví dụ: đau đầu, rối loạn thị giác).

Thai phụ tăng huyết áp mạn tính không nghiêm trọng (dựa trên tiền sử bệnh hoặc huyết áp tâm thu ≥140 mmHg hoặc huyết áp tâm trương ≥90 mmHg, hoặc cả hai, ghi nhận trong ít nhất hai lần đo cách nhau tối thiểu 4 giờ trước tuần thứ 20 của thai kỳ) – Chúng tôi khuyến cáo điều trị hạ áp cho những bệnh nhân này, dựa trên các kết quả khả quan từ thử nghiệm CHAP thảo luận dưới đây 14 (thử nghiệm này chỉ giới hạn trên đối tượng bệnh nhân tăng huyết áp mạn tính). Việc lựa chọn thuốc, liều lượng và huyết áp mục tiêu tương tự như phác đồ điều trị duy trì sau khi xử trí cấp cứu tăng huyết áp nghiêm trọng được trình bày dưới đây. (Xem phần ‘Liệu pháp duy trì đường uống’ và ‘Huyết áp mục tiêu’ dưới đây.)

Bệnh nhân tăng huyết áp không nghiêm trọng liên quan đến thai kỳ (tăng huyết áp thai kỳ, tiền sản giật)

• Huyết áp tâm thu từ 150 đến 159 mmHg và/hoặc tâm trương từ 100 đến 109 mmHg – Đối với thai phụ chưa sinh khởi phát tăng huyết áp mới sau tuần thứ 20 của thai kỳ (tức là tăng huyết áp thai kỳ hoặc tiền sản giật) có mức huyết áp dao động trong khoảng này, được xác định qua nhiều lần đo ngoại trú hoặc nội trú trong một khoảng thời gian ngắn, chúng tôi sẽ khởi trị hạ áp (hoặc tăng liều thuốc đang dùng) nếu thời điểm sinh dự kiến có thể trì hoãn trên 24 giờ. Quyết định điều trị tăng huyết áp không nghiêm trọng này thống nhất với một số hướng dẫn lâm sàng 20 và dựa trên dữ liệu cho thấy ngưỡng huyết áp ≥155/105 mmHg có giá trị từ tốt đến xuất sắc trong việc nhận diện những bệnh nhân có nguy cơ cao gặp biến cố thần kinh trung ương bất lợi, thai chết lưu và tử vong chu sinh 21.

  Việc lựa chọn thuốc, liều lượng và huyết áp mục tiêu tương tự như phác đồ điều trị duy trì sau khi xử trí cấp cứu tăng huyết áp nghiêm trọng được trình bày dưới đây. (Xem phần ‘Liệu pháp duy trì đường uống’ và ‘Huyết áp mục tiêu’ dưới đây.)

• Huyết áp tâm thu từ 140 đến 149 mmHg và/hoặc tâm trương từ 90 đến 99 mmHg – Đối với thai phụ chưa sinh khởi phát tăng huyết áp mới sau tuần thứ 20 của thai kỳ (tức là tăng huyết áp thai kỳ hoặc tiền sản giật) có huyết áp duy trì ổn định ở mức này, chúng tôi cân nhắc rất kỹ việc khởi trị hạ áp nếu thời điểm sinh có thể trì hoãn từ vài ngày đến vài tuần. Nếu huyết áp tăng nhanh trong thời gian ngắn, các triệu chứng (đặc biệt là đau đầu) có thể xuất hiện ngay cả ở những bệnh nhân trẻ tuổi có mức huyết áp dưới 150/100 mmHg. Quyết định bắt đầu điều trị dựa trên các yếu tố cá thể hóa của từng bệnh nhân và có sự thảo luận, đồng thuận cùng người bệnh. Một số hướng dẫn xem ngưỡng điều trị tăng huyết áp trong thai kỳ là huyết áp tâm thu ≥140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥90 mmHg, bất kể đó là tăng huyết áp mạn tính, tăng huyết áp thai kỳ hay do tiền sản giật 20. Ngược lại, một số nhà lâm sàng sẽ không điều trị cho bệnh nhân tăng huyết áp không nghiêm trọng vì lo ngại rằng việc dùng thuốc có thể làm lu mờ tiêu chí huyết áp giúp nhận diện tiền sản giật có dấu hiệu nghiêm trọng, dẫn đến chậm trễ trong chẩn đoán.

  Việc lựa chọn thuốc, liều lượng và huyết áp mục tiêu tương tự như phác đồ điều trị duy trì sau khi xử trí cấp cứu tăng huyết áp nghiêm trọng được trình bày dưới đây. (Xem phần ‘Liệu pháp duy trì đường uống’ và ‘Huyết áp mục tiêu’ dưới đây.)

• Huyết áp tâm thu từ 130 đến 139 mmHg và/hoặc tâm trương từ 80 đến 89 mmHg – Chúng tôi cân nhắc khởi trị ở mức huyết áp này trên hai nhóm bệnh nhân: (1) thai phụ lứa tuổi vị thành niên chưa sinh và các bệnh nhân khác có huyết áp nền thấp (ví dụ: huyết áp trước khi mang thai hoặc đầu thai kỳ dưới 90/75 mmHg) và (2) bệnh nhân có dấu hiệu suy tim (ví dụ: khó chịu ở ngực, khó thở) hoặc các triệu chứng mạch máu não (ví dụ: đau đầu, rối loạn thị giác, lơ mơ). Dù vậy, chúng tôi cũng thừa nhận rằng hướng tiếp cận này chưa có đầy đủ bằng chứng lâm sàng hỗ trợ. Một số bác sĩ lâm sàng sẽ chọn không điều trị cho các bệnh nhân này để tránh làm lu mờ sự khởi phát của tiền sản giật có dấu hiệu nghiêm trọng.

Mặc dù hướng tiếp cận truyền thống tại Hoa Kỳ là chỉ bắt đầu điều trị hạ áp cho tăng huyết áp thai kỳ và tiền sản giật khi huyết áp tăng cao nghiêm trọng (tâm thu ≥160 mmHg và/hoặc tâm trương ≥110 mmHg) 15, nhưng một phân tích trên 24 bệnh nhân đột quỵ liên quan đến tiền sản giật cho thấy có 4% bệnh nhân có huyết áp tâm thu dưới ngưỡng nghiêm trọng (tức là trên 155 mmHg và dưới 160 mmHg), điều này ủng hộ việc hạ thấp ngưỡng khởi trị của chúng tôi 22. Thêm vào đó, các bằng chứng cho thấy cơ chế sinh lý bệnh của các biểu hiện thần kinh trong sản giật tương tự như hội chứng bệnh não có thể phục hồi phía sau (PRES) 23. Nếu đúng như vậy, bệnh nhân tiền sản giật có thể nhạy cảm hơn với các triệu chứng thần kinh của bệnh lý nghiêm trọng ngay cả ở mức huyết áp thấp hơn (ví dụ: tâm thu ≥150 mmHg thay vì ≥160 mmHg), và điều này càng củng cố việc bắt đầu điều trị hạ áp ở ngưỡng thấp hơn cho nhóm bệnh nhân này.

Vào năm 2022, một tuyên bố khoa học từ Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA), với sự tham gia của tác giả chuyên đề này, đã kết luận rằng có bằng chứng nhất quán cho thấy liệu pháp hạ áp đối với bất kỳ thể tăng huyết áp thai kỳ nào đều giúp giảm một nửa tỷ lệ xuất hiện tăng huyết áp nghiêm trọng. Đây được xem là lý do đủ thuyết phục để áp dụng chiến lược điều trị tích cực hơn đối với tăng huyết áp không nghiêm trọng trong thai kỳ, đặc biệt là ở những vùng có nguồn lực y tế hạn chế, nơi thiếu kinh nghiệm và năng lực ứng phó còn yếu trước các cơn tăng huyết áp khẩn cấp và cấp cứu vốn có thể dẫn đến các biến chứng tổn thương cơ quan đích nghiêm trọng do huyết áp tăng cao 24.

Đánh giá các bằng chứng lâm sàng

Liệu pháp dùng thuốc điều trị tăng huyết áp không nghiêm trọng vẫn còn gây nhiều tranh cãi hơn so với tăng huyết áp nghiêm trọng 25, và ngưỡng bắt đầu điều trị hạ áp có sự khác biệt tùy theo chẩn đoán cụ thể cũng như theo từng hướng dẫn lâm sàng. Vào năm 2022, thử nghiệm lâm sàng về Tăng huyết áp mạn tính và Thai kỳ (CHAP, thảo luận dưới đây) đã ghi nhận các kết cục thai kỳ được cải thiện rõ rệt ở những đối tượng được điều trị tại ngưỡng 140/90 mmHg so với những đối tượng điều trị tại ngưỡng 160/105 mmHg 14. Phát hiện này đã dẫn đến sự đồng thuận rộng rãi hơn đối với việc điều trị tăng huyết áp mạn tính không nghiêm trọng trong thai kỳ. Tuy nhiên, việc điều trị tăng huyết áp không nghiêm trọng liên quan đến thai kỳ vẫn còn là vấn đề tranh luận do chưa chắc chắn về lợi ích của việc hạ huyết áp trong khoảng thời gian mang thai tương đối ngắn, nguy cơ tiềm ẩn cho thai nhi do thuốc làm giảm dòng máu tử cung – nhau thai, và các tác dụng gây dị tật bẩm sinh tiềm tàng của thuốc hạ áp 24.

Lợi ích trên bệnh nhân tăng huyết áp mạn tính

Thử nghiệm Kiểm soát Tăng huyết áp mức độ nhẹ trong Thai kỳ (CHAP) đã đánh giá việc điều trị tăng huyết áp mạn tính mức độ nhẹ khi mang thai, dựa trên tiêu chuẩn huyết áp tâm thu ≥140 mmHg hoặc huyết áp tâm trương ≥90 mmHg (hoặc cả hai) ghi nhận trong ít nhất hai lần đo cách nhau tối thiểu 4 giờ trước tuần thứ 20 của thai kỳ, hoặc dựa trên tiền sử y khoa về tăng huyết áp mạn tính kèm theo liệu pháp hạ áp đã hoặc đang sử dụng 14. Đối với những bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp mạn tính nhưng không dùng thuốc hạ áp trong vòng 24 giờ trước khi đo, tiêu chuẩn chọn bệnh yêu cầu huyết áp tâm thu từ 140 đến 159 mmHg hoặc huyết áp tâm trương từ 90 đến 104 mmHg. Đối với những bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp mạn tính và đang dùng thuốc hạ áp, yêu cầu huyết áp tâm thu phải dưới 160 mmHg và huyết áp tâm trương dưới 105 mmHg.

Tổng số 2408 đối tượng tham gia được phân ngẫu nhiên vào nhóm có huyết áp mục tiêu dưới 140/90 mmHg (nhóm điều trị tích cực) hoặc nhóm chăm sóc thông thường (nhóm chứng) — là nhóm mà liệu pháp hạ áp sẽ được tạm ngưng hoặc dừng lại tại thời điểm phân nhóm ngẫu nhiên trừ khi xuất hiện tăng huyết áp nghiêm trọng (huyết áp tâm thu ≥160 mmHg hoặc huyết áp tâm trương ≥105 mmHg), khi đó họ sẽ được bắt đầu điều trị hạ áp với huyết áp mục tiêu cũng dưới 140/90 mmHg. Việc điều trị tích cực đã mang lại:

• Giảm tỷ lệ xảy ra kết cục gộp (bao gồm tiền sản giật có dấu hiệu nghiêm trọng, sinh non do chỉ định y khoa trước tuần 35, nhau bong non, hoặc tử vong thai nhi/sơ sinh: 30,2 so với 37,0%, tỷ số nguy cơ [RR] 0,82, khoảng tin cậy [CI] 95%: 0,73-0,92). Khi đánh giá riêng lẻ, từng kết cục thành phần đều giảm, nhưng chỉ có mức giảm của tiền sản giật có dấu hiệu nghiêm trọng (23,2 so với 29,1%, RR 0,80, CI 95%: 0,70-0,92) và sinh non do chỉ định y khoa trước tuần 35 (12,2 so với 16,7%, RR 0,73, CI 95%: 0,60-0,89) là có ý nghĩa thống kê.
• Giảm tỷ lệ mắc tiền sản giật bất kỳ (24,4 so với 31,1%, RR 0,79, CI 95%: 0,69-0,89)
• Giảm tỷ lệ sinh non trước tuần 37 (27,5 so với 31,4%, RR 0,87, CI 95%: 0,77-0,99)
• Giảm tỷ lệ xuất hiện tăng huyết áp nghiêm trọng (36,1 so với 44,3%, RR 0,82, CI 95%: 0,74-0,90)
• Không làm tăng nguy cơ trẻ nhỏ so với tuổi thai (SGA) (cân nặng khi sinh dưới bách phân vị thứ 10) (11,2 so với 10,4%, aRR 1,04, CI 95%: 0,82-1,31).

Một phân tích phụ theo kế hoạch từ dữ liệu này đã đánh giá phân nhóm bệnh nhân có huyết áp đo tại phòng khám trung bình dưới 140/90 mmHg sau khi phân nhóm ngẫu nhiên 26. Nhóm có huyết áp tâm thu và tâm trương trung bình tại phòng khám dưới 130/80 mmHg được so sánh với nhóm có huyết áp tâm thu và tâm trương trung bình từ 130-139/80-89 mmHg. Kết cục chính là cùng một chỉ số gộp được sử dụng trong thử nghiệm CHAP và đã giảm hơn một nửa ở nhóm có huyết áp tâm thu và tâm trương trung bình dưới 130/80 mmHg (16 so với 36%; RR hiệu chỉnh 0,45, CI 95%: 0,38-0,54). Một phân tích phụ khác từ các dữ liệu này cũng cho thấy việc tăng huyết áp động mạch trung bình có mối liên quan thuận với hầu hết các kết cục sơ sinh bất lợi 10.

Lợi ích trên các quần thể hỗn hợp gồm bệnh nhân tăng huyết áp mạn tính hoặc tăng huyết áp liên quan đến thai kỳ

Một số phân tích gộp từ các thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh giữa việc điều trị và không điều trị ở thai phụ tăng huyết áp không nghiêm trọng, được công bố trước thử nghiệm CHAP, đã cung cấp những phát hiện cốt lõi dưới đây. Khác với CHAP, các thử nghiệm này bao gồm quần thể bệnh nhân hỗn hợp cả tăng huyết áp mạn tính lẫn tăng huyết áp liên quan đến thai kỳ.

Dự phòng tăng huyết áp nghiêm trọng – Trong các phân tích gộp từ những thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh giữa liệu pháp hạ áp và không điều trị đối với tăng huyết áp không nghiêm trọng trong thai kỳ, việc điều trị giúp giảm từ 40 đến 70% tỷ lệ xuất hiện tăng huyết áp nghiêm trọng so với nhóm giả dược 27-29. Tăng huyết áp nghiêm trọng vốn được biết đến là có liên quan chặt chẽ với tỷ lệ bệnh tật và tử vong nghiêm trọng ở người mẹ, và hầu hết các hiệp hội chuyên môn đều công nhận việc dự phòng cũng như điều trị tăng huyết áp nghiêm trọng là vô cùng quan trọng và mang lại lợi ích thiết thực 18,27,30. Mặc dù các phân tích gộp này không tìm thấy mức giảm có ý nghĩa thống kê đối với biến cố đột quỵ, nhưng điều này nhiều khả năng là do tần suất đột quỵ cực kỳ thấp trong quần thể nghiên cứu, do việc điều trị hạ áp ngay khi phát hiện tăng huyết áp nghiêm trọng, cũng như cỡ mẫu chưa đủ mạnh để phát hiện sự khác biệt đối với kết cục này. Dù vậy, các thử nghiệm đơn lẻ trên thai phụ tăng huyết áp thai kỳ hoặc tăng huyết áp mạn tính vẫn gợi ý về một lợi ích rõ rệt. Trong thử nghiệm Kiểm soát Tăng huyết áp trong Thai kỳ (CHIPS), việc kiểm soát huyết áp tâm trương kém chặt chẽ (mục tiêu 100 mmHg) dẫn đến tỷ lệ tăng huyết áp nghiêm trọng cao hơn so với kiểm soát chặt chẽ (mục tiêu 85 mmHg) 31; đồng thời, trong phân tích hậu định (post hoc analysis), tăng huyết áp nghiêm trọng có liên quan đến nguy cơ gặp kết cục bất lợi ở mẹ cao hơn sau khi đã hiệu chỉnh theo nhóm phân bổ, các yếu tố tiên lượng và tình trạng tiền sản giật 32.

Các kết cục khác – Tình trạng tăng huyết áp nghiêm trọng ở mẹ có liên quan đến tỷ lệ sinh non, tiền sản giật, các đặc điểm của hội chứng HELLP và nhẹ cân khi sinh cao hơn 30. Tuy nhiên, trong các phân tích gộp từ những thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh giữa việc dùng thuốc hạ áp và không điều trị đối với tăng huyết áp không nghiêm trọng trong thai kỳ, việc can thiệp nhìn chung không làm giảm tỷ lệ mắc tiền sản giật, tử vong chu sinh, sinh non hay nhau bong non, mặc dù sự khác biệt trong thiết kế nghiên cứu đã phần nào làm hạn chế việc diễn giải các kết quả này 27-29. Trong thử nghiệm CHIPS, nhóm kiểm soát huyết áp tâm trương kém chặt chẽ (100 mmHg) ghi nhận số lượng bệnh nhân bị giảm tiểu cầu hoặc tăng men gan có triệu chứng nhiều hơn, nhưng không có sự khác biệt về các biến chứng nghiêm trọng ở mẹ 32. Việc kiểm soát huyết áp chặt chẽ không làm tăng tần suất trẻ sơ sinh nhỏ so với tuổi thai khi so sánh với nhóm kiểm soát kém chặt chẽ hơn. Đây là một tín hiệu rất đáng mừng, bởi sự phát triển tối ưu của thai nhi phụ thuộc một phần vào dòng máu tưới cho bánh nhau.

ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU TĂNG HUYẾT ÁP NGHIÊM TRỌNG

Lựa chọn liệu pháp điều trị

Chúng tôi đề xuất sử dụng labetalol hoặc hydralazine đường tĩnh mạch như lựa chọn đầu tay trong điều trị cấp cứu tăng huyết áp nghiêm trọng. Tác giả ưu tiên giới hạn việc sử dụng nifedipine uống tác dụng nhanh phóng thích tức thời như một lựa chọn đầu tay cho những bệnh nhân chưa thiết lập được đường truyền tĩnh mạch ngay lập tức (phác đồ 1), vì thuốc có thể gây ra tình trạng hạ huyết áp quá nhanh và mạnh (xem phần ‘Nifedipine’ dưới đây). Ngược lại, Trường Cao đẳng Sản Phụ khoa Hoa Kỳ (ACOG) lại xem labetalol, hydralazine hoặc nifedipine uống tác dụng nhanh phóng thích tức thời có độ an toàn và hiệu quả tương đương nhau khi làm lựa chọn đầu tay để điều trị khẩn cấp tăng huyết áp cấp tính nghiêm trọng 18, điều này cũng được hỗ trợ bởi nhiều phân tích gộp khác nhau 33-38. Một tổng quan hệ thống về các thuốc điều trị tăng huyết áp rất cao trong thai kỳ đã kết luận rằng việc lựa chọn thuốc hạ áp nên phụ thuộc vào kinh nghiệm và mức độ quen thuộc của bác sĩ lâm sàng đối với từng thuốc cụ thể, đồng thời có cân nhắc đến các tác dụng phụ của thuốc và nguyện vọng của bệnh nhân; tuy nhiên, tốt nhất là nên tránh sử dụng nimodipine, diazoxide và ketanserin (những thuốc hiện không còn được lưu hành rộng rãi trên toàn cầu) 33.

Tương đồng với hướng tiếp cận ở người lớn không mang thai, chúng tôi không xem chủng tộc là một yếu tố để lựa chọn thuốc.

Liều lượng

Liều lượng của các thuốc được mô tả dưới đây và tóm tắt trong bảng (bảng 2). Trong quá trình điều trị cấp cứu, nếu thai nhi đã có khả năng sống độc lập bên ngoài tử cung, cần tiến hành theo dõi nhịp tim thai liên tục.

Labetalol

Chúng tôi đề xuất lựa chọn labetalol đường tĩnh mạch làm liệu pháp đầu tay nhờ tính hiệu quả, khởi phát tác dụng nhanh (từ 5 phút trở xuống) và có hồ sơ an toàn tốt 39-41. Bệnh lý hen suyễn đang phải dùng thuốc điều trị hoặc nhịp tim mẹ dưới 60 lần/phút là những chống chỉ định của thuốc này; ngược lại, labetalol lại được ưu tiên hơn các nhóm thuốc hạ áp khác nếu nhịp tim mẹ trên 110 lần/phút.

Bắt đầu bằng liều 20 mg tiêm tĩnh mạch chậm trong 2 phút; sau đó, nếu huyết áp vẫn duy trì trên mức mục tiêu, tiếp tục dùng các liều từ 20 đến 80 mg sau mỗi khoảng thời gian 10 phút, cho đến khi đạt tổng liều tích lũy tối đa là 300 mg. Ví dụ cụ thể: dùng liều đầu 20 mg, tiếp theo là 40 mg, sau đó là 80 mg, 80 mg và 80 mg. Ngoài ra, có thể truyền tĩnh mạch liên tục với tốc độ từ 1 đến 2 mg/phút cho đến khi đạt được huyết áp mục tiêu thay vì dùng các liều ngắt quãng; nhiều nhà lâm sàng đánh giá phương án truyền liên tục này dễ thực hiện hơn, an toàn hơn và bệnh nhân dung nạp tốt hơn so với việc tiêm tĩnh mạch ngắt quãng (bolus). Việc theo dõi điện tâm đồ liên tục không cần thiết phải thực hiện thường quy, nhưng nên áp dụng ở những bệnh nhân có các bệnh lý đồng mắc liên quan (ví dụ: bệnh động mạch vành).

Huyết áp bắt đầu giảm trong vòng 5 đến 10 phút và tác dụng này kéo dài từ 3 đến 6 giờ.

Mặc dù nhãn hướng dẫn của nhà sản xuất khuyến cáo không vượt quá tổng liều tích lũy 300 mg (bao gồm cả tiêm tĩnh mạch ngắt quãng và truyền tĩnh mạch liên tục), việc vượt quá ngưỡng này vẫn có thể hợp lý ở những bệnh nhân được giám sát chặt chẽ, đang có đáp ứng điều trị tốt và có tần số tim từ 60 lần/phút trở lên 42.

Nếu chỉ dùng riêng labetalol không mang lại hiệu quả, chúng tôi đề xuất chuyển sang dùng hydralazine. Bên cạnh đó, nicardipine đường tĩnh mạch hoặc nifedipine đường uống cũng có thể được cân nhắc sử dụng.

Các thông tin bổ sung về nhóm thuốc chẹn beta được trình bày cụ thể bên dưới. (Xem phần ‘Thuốc chẹn beta’ dưới đây.)

Hydralazine

Bắt đầu bằng liều 5 mg tiêm tĩnh mạch chậm trong 1 đến 2 phút; nếu chưa đạt được huyết áp mục tiêu trong vòng 20 phút, tiến hành tiêm tĩnh mạch ngắt quãng thêm một liều từ 5 đến 10 mg tùy thuộc vào mức độ đáp ứng ban đầu.

Huyết áp bắt đầu giảm trong vòng 10 đến 30 phút và tác dụng này kéo dài từ 2 đến 4 giờ.

Nếu tổng liều tích lũy đạt từ 20 đến 30 mg cho mỗi đợt điều trị mà vẫn chưa kiểm soát được huyết áp tối ưu, hoặc nhịp tim của sản phụ vượt quá 100 lần/phút, cần phải chuyển sang sử dụng một hoạt chất khác.

Nếu hydralazine không mang lại hiệu quả, chúng tôi đề xuất chuyển sang dùng labetalol.

Các thông tin bổ sung về hydralazine được trình bày cụ thể bên dưới. (Xem phần ‘Hydralazine’ dưới đây.)

Nifedipine

Lựa chọn giữa dạng bào chế giải phóng tức thời và giải phóng trung bình/kéo dài

Tác giả giới hạn việc sử dụng nifedipine phóng thích tức thời tác dụng nhanh cho những bệnh nhân tăng huyết áp nghiêm trọng (≥160/110 mmHg) có triệu chứng, đòi hỏi phải hạ huyết áp ngay lập tức (trong vòng dưới 30 phút) và chưa thể thiết lập ngay đường truyền tĩnh mạch.

Trong các tình huống ít cấp bách hơn, tác giả ưu tiên lựa chọn một trong các dạng bào chế tác dụng trung bình hoặc phóng thích kéo dài khi sử dụng thuốc chẹn kênh calci 43-45. Các chế phẩm phóng thích kéo dài giúp hạ huyết áp từ từ hơn (trong vòng 60 phút thay vì 5 hoặc 10 phút), và trong nhiều trường hợp, khoảng thời gian này là đủ đáp ứng yêu cầu lâm sàng. Tác giả ưu tiên các dạng bào chế này do lo ngại về những ảnh hưởng của việc hạ huyết áp quá nhanh và mạnh vốn có thể xảy ra khi dùng nifedipine phóng thích tức thời tác dụng nhanh. Các tác động bất lợi này bao gồm suy giảm tưới máu tử cung – nhau thai và kích hoạt phản xạ thần kinh giao cảm của mẹ gây tăng nhịp tim và đau đầu; ngoài ra, các biến cố tim mạch nghiêm trọng hơn (đột quỵ, nhồi máu cơ tim, loạn nhịp tim) cũng đã được ghi nhận ở người lớn tuổi.

Dữ liệu so sánh trực tiếp giữa các dạng bào chế khác nhau của nifedipine trong thai kỳ còn hạn chế.

• Trong một thử nghiệm tại Úc so sánh viên nén nifedipine 10 mg (phóng thích chậm, tác dụng trung bình) với viên nang nifedipine 10 mg (phóng thích tức thời) trong điều trị cấp cứu tăng huyết áp nghiêm trọng trong thai kỳ tại thời điểm 45 và 90 phút, những bệnh nhân dùng viên nang phóng thích tức thời có mức giảm huyết áp và mức tăng nhịp tim lớn hơn đáng kể so với những người dùng viên nén phóng thích chậm tác dụng trung bình 46. Nhiều bệnh nhân dùng dạng viên nén cần phải dùng liều thứ hai do tình trạng tăng huyết áp vẫn dai dẳng sau 45 phút, nhưng hầu hết bệnh nhân ở cả hai nhóm đều đạt được huyết áp mục tiêu tại thời điểm 90 phút.
• Một phân tích gộp đã so sánh các thử nghiệm ngẫu nhiên giữa nifedipine đường uống và labetalol đường tĩnh mạch 44. Phân tích bao gồm 7 thử nghiệm (4 thử nghiệm thực hiện tại các quốc gia nghèo nguồn lực) với tổng số 363 cặp mẹ – con; trong đó, 4 thử nghiệm dùng nifedipine dạng viên nén phóng thích chậm tác dụng trung bình và 1 thử nghiệm dùng viên nang nifedipine phóng thích tức thời. Phân tích gộp cho thấy, so với labetalol đường tĩnh mạch, nifedipine đường uống giúp giảm nguy cơ tăng huyết áp dai dẳng (nguy cơ tương đối [RR] 0,42, CI 95%: 0,18-0,96) và ít gây tác dụng phụ cho mẹ hơn (RR 0,57, CI 95%: 0,35-0,94); tuy nhiên, khi phân tích độ nhạy, kết cục tăng huyết áp dai dẳng không còn ý nghĩa thống kê. Mặc dù các kết cục khác không đạt ý nghĩa thống kê, đã có 1 trong số 176 bệnh nhân ở nhóm nifedipine bị tụt huyết áp (huyết áp tâm thu <90 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương <60 mmHg) so với 0 trong số 167 bệnh nhân ở nhóm labetalol, và bệnh nhân này nằm trong số 25 người đã sử dụng nifedipine phóng thích tức thời 47.
• Trong một phân tích gộp khác so sánh nifedipine đường uống với các thuốc hạ áp khác trong quản lý các rối loạn tăng huyết áp thai kỳ, việc sử dụng nifedipine đường uống giúp rút ngắn thời gian cần thiết để đạt huyết áp mục tiêu (khác biệt trung bình chuẩn hóa [SMD] -0,61, CI 95%: -1,02 đến -0,19; 14 thử nghiệm, 1212 đối tượng) và đòi hỏi số liều dùng ít hơn (SMD 0,58, CI 95%: -0,89 đến -0,26; 12 thử nghiệm, 1002 đối tượng) 48. Triệu chứng đau đầu xuất hiện phổ biến hơn ở nhóm nifedipine (RR 1,75, CI 95%: 1,29-2,37; 15 thử nghiệm, 1218 đối tượng). Nguy cơ tụt huyết áp không tăng lên có ý nghĩa thống kê (RR 1,29, CI 95%: 0,48-3,41; 9 thử nghiệm, 803 đối tượng). Nifedipine phóng thích tức thời được sử dụng trong tất cả các thử nghiệm ngoại trừ một thử nghiệm (dùng dạng phóng thích chậm), và labetalol là hoạt chất đối chứng trong hầu hết các nghiên cứu (các hoạt chất đối chứng khác bao gồm hydralazine, nitroglycerin và prazosin).

Liều lượng

Viên nang phóng thích tức thời tác dụng nhanh (10 mg) giúp hạ huyết áp trong vòng 20 phút. Tại Hoa Kỳ, tờ hướng dẫn sử dụng được Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) phê duyệt có lưu ý rằng: “Không nên sử dụng viên nang nifedipine để hạ huyết áp cấp tính” 49. Như đã thảo luận ở trên, tác giả khuyến cáo không nên sử dụng dạng bào chế này một cách thường quy, trong khi ACOG vẫn xem labetalol, hydralazine hoặc nifedipine phóng thích tức thời tác dụng nhanh là các lựa chọn đầu tay có độ an toàn và hiệu quả tương đương nhau trong điều trị khẩn cấp tăng huyết áp cấp tính nghiêm trọng 18.

• Liều khởi đầu thông thường là 10 mg uống.
• Nếu chưa đạt huyết áp mục tiêu sau 20 phút, cho dùng tiếp 10 đến 20 mg tùy thuộc vào đáp ứng ban đầu và đo lại huyết áp sau đó 20 phút.
• Nếu vẫn chưa đạt huyết áp mục tiêu, cho dùng thêm 10 đến 20 mg tùy thuộc vào các đáp ứng trước đó.
• Nếu vẫn chưa đạt huyết áp mục tiêu sau 20 phút tiếp theo, cần chuyển sang một hoạt chất khác (ví dụ: labetalol đường tĩnh mạch).
• Trong một thử nghiệm trên 30 thai phụ tăng huyết áp nghiêm trọng kéo dài (trung bình 165/108 mmHg), số liều trung vị cần thiết để kiểm soát được huyết áp là hai liều 50.

Viên nén phóng thích kéo dài (30 mg) giúp hạ huyết áp trong vòng 1 đến 2 giờ, tác dụng kéo dài 24 giờ, thường được biết đến với ký hiệu nifedipine XL, CR hoặc ER. Dạng bào chế này ít có nguy cơ gây tụt huyết áp nhanh và nghiêm trọng hơn so với dạng viên nang tác dụng ngắn.

• Nếu chưa đạt được huyết áp mục tiêu sau 1 đến 2 giờ, có thể cho dùng liều thứ hai.

Viên nén tác dụng trung bình (10 hoặc 20 mg; ở một số quốc gia được biết đến với tên gọi nifedipine retard) có thời gian khởi phát tác dụng chậm hơn so với viên nang phóng thích tức thời tác dụng nhanh.

Các thông tin bổ sung về nifedipine được trình bày cụ thể bên dưới. (Xem phần ‘Thuốc chẹn kênh calci’ dưới đây.)

Huyết áp mục tiêu

Một khi đã bắt đầu điều trị, chúng tôi cố gắng hạ huyết áp động mạch trung bình không quá 25% trong vòng hai giờ để đạt được mức huyết áp mục tiêu là 130 đến 150 mmHg đối với huyết áp tâm thu và 80 to 100 mmHg đối với huyết áp tâm trương. Chúng tôi khuyến cáo không nên hạ huyết áp quá tích cực (ví dụ: <120/80 mmHg) trong những trường hợp này vì có thể làm giảm tưới máu tử cung – nhau thai.

Chúng tôi tin rằng hướng tiếp cận của mình là thận trọng, đồng thời thừa nhận việc thiếu dữ liệu từ các thử nghiệm lâm sàng để hỗ trợ cho các khuyến cáo này và cần phải cá thể hóa điều trị dựa trên các yếu tố của mẹ và thai nhi. Tốc độ đưa huyết áp về mức an toàn vẫn còn là vấn đề tranh luận 51. Tình trạng thiếu máu cục bộ hoặc nhồi máu não/cơ tim có thể xảy ra do liệu pháp hạ áp quá tích cực nếu huyết áp giảm xuống dưới khoảng mức mà sự tưới máu mô có thể được duy trì bằng cơ chế tự điều hòa. (Xem “Quản lý tăng huyết áp nghiêm trọng không triệu chứng (tăng huyết áp khẩn cấp) ở người lớn”.)

Sau khi đạt được huyết áp mục tiêu, cần tiếp tục theo dõi sát huyết áp (ví dụ: đối với bệnh nhân chưa chuyển dạ: mỗi 10 phút trong giờ đầu tiên, mỗi 15 phút trong giờ thứ hai, mỗi 30 phút trong giờ thứ ba, và sau đó mỗi giờ một lần trong vòng bốn giờ; bệnh nhân đang trong cuộc chuyển dạ cần được theo dõi với tần suất thường xuyên hơn).

Điều trị tăng huyết áp kháng trị với liệu pháp cấp cứu đầu tay

Trong một số ít trường hợp, huyết áp không được kiểm soát bằng một hoặc phối hợp các thuốc đã mô tả ở trên (labetalol, hydralazine, nifedipine). Chúng tôi đề xuất sử dụng nicardipine hoặc esmolol truyền qua bơm tiêm điện trong những trường hợp này.

• Nicardipine – Nicardipine là một thuốc chẹn kênh calci nhóm dihydropyridine, tương tự như nifedipine, và có thể dùng đường tĩnh mạch. Liều khởi đầu của nicardipine là 5 mg/giờ truyền tĩnh mạch qua bơm tiêm điện và có thể tăng dần đến liều tối đa là 15 mg/giờ.

  Một tổng quan các nghiên cứu về nicardipine đường tĩnh mạch trong điều trị tăng huyết áp nghiêm trọng ở thai kỳ ghi nhận có 70% thai phụ tăng huyết áp nghiêm trọng đạt được huyết áp mục tiêu trong vòng 23 phút, và 91% đạt huyết áp mục tiêu trong vòng 130 phút mà không gặp phải các tác dụng phụ nghiêm trọng nào cho mẹ hoặc thai nhi 52.

  Một nghiên cứu khác đánh giá tuần hoàn tử cung – nhau thai và tuần hoàn thai nhi bằng siêu âm Doppler trên 10 bệnh nhân tiền sản giật tăng huyết áp nghiêm trọng được dùng nicardipine đường tĩnh mạch cho thấy: việc giảm hậu gánh đã kích hoạt làm tăng cung lượng tim mà không làm giảm tưới máu tử cung – nhau thai hoặc tưới máu thai nhi 53.

• Esmolol – Esmolol là một thuốc chẹn beta tương đối chọn lọc trên tim, có thời gian bán thải ngắn (khoảng 9 phút) và thời gian tác dụng ngắn (khoảng 30 phút). Tác dụng của thuốc bắt đầu gần như ngay lập tức. Chưa có nghiên cứu nào mô tả việc sử dụng esmolol để điều trị tiền sản giật hoặc tăng huyết áp nghiêm trọng/khẩn cấp trong thai kỳ, nhưng thuốc đã được sử dụng ở thai phụ để kiểm soát tình trạng tăng hoạt động giao cảm do bão giáp 54,55.

  Liều lượng hợp lý là 250 đến 500 mcg/kg trong vòng một phút, sau đó bắt đầu truyền tĩnh mạch với tốc độ 25 đến 50 mcg/kg/phút; điều chỉnh liều tăng dần cho đến tối đa là 300 mcg/kg/phút.

Các lựa chọn khác cho một số trường hợp chọn lọc:

• Nitroglycerin là một lựa chọn để điều trị tăng huyết áp đi kèm với phù phổi cấp trong trường hợp hiếm gặp khi các thuốc lợi tiểu đường tĩnh mạch không mang lại hiệu quả. Thuốc hoạt động bằng cách cung cấp nitric oxide, từ đó gây giãn cả tiểu động mạch và tĩnh mạch.

  Thuốc có thể được dùng dưới dạng truyền tĩnh mạch với liều 5 mcg/phút và tăng dần sau mỗi ba đến năm phút cho đến liều tối đa là 100 mcg/phút 56.

• Nitroprusside chỉ được sử dụng như giải pháp cuối cùng do lo ngại về độc tính thiocyanate đối với thai nhi. Liều lượng hợp lý là 0,25 đến 10 mcg/kg/phút truyền tĩnh mạch trong khoảng thời gian ngắn nhất có thể và không vượt quá 2 mcg/kg/phút. (Xem phần ‘Nitroprusside’ dưới đây.)

Tổng quan chi tiết hơn về các loại thuốc này và các tác dụng phụ tiềm ẩn được trình bày riêng biệt. (Xem “Các thuốc dùng trong điều trị tăng huyết áp cấp cứu”.)

Cần lưu ý rằng, magnesium sulfate — vốn thường được dùng cho bệnh nhân tiền sản giật, sản giật hoặc tăng huyết áp thai kỳ có dấu hiệu nghiêm trọng — không bao giờ được dùng để thay thế cho việc khởi trị hạ áp kịp thời trong tăng huyết áp nghiêm trọng, vì thuốc này hầu như không có tác dụng hạ huyết áp.

LIỆU PHÁP DUY TRÌ ĐƯỜNG UỐNG

Liệu pháp hạ huyết áp đường uống có thể cần thiết để duy trì huyết áp trong phạm vi mục tiêu ở những bệnh nhân đã được khởi trị hạ áp và chưa có chỉ định sinh ngay lập tức. Hiện chưa có sự đồng thuận về phạm vi huyết áp mục tiêu tối ưu cho những bệnh nhân này. Các mức mục tiêu từ 110 đến 140/85, ≤135/85, <140/90, và 130 đến 140/80 đến 90 mmHg đã được đề xuất và đều hợp lý trên lâm sàng 57-59.

Liều lượng thuốc được trình bày chi tiết trong bảng (bảng 3). Chúng tôi ưu tiên lựa chọn labetalol hoặc nifedipine dạng tác dụng trung bình hoặc giải phóng kéo dài. Hydralazine đường uống có thể được phối hợp thêm nếu cần thiết để đạt và duy trì huyết áp mục tiêu (xem các phần ‘Thuốc chẹn beta’, ‘Thuốc chẹn kênh calci’ và ‘Hydralazine’ dưới đây). Methyldopa cũng là một lựa chọn chấp nhận được, nhưng nhiều bệnh nhân sẽ khó đạt được huyết áp mục tiêu hoặc cảm thấy khó chịu do tác dụng phụ gây buồn ngủ của thuốc khi dùng liều cao (xem phần ‘Methyldopa’ dưới đây).

Trong một phân tích gộp mạng lưới từ các thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh các thuốc hạ áp trong điều trị tăng huyết áp thai kỳ mức độ không nghiêm trọng (không phân biệt phân loại tăng huyết áp thai kỳ), labetalol có xu hướng làm giảm tỷ lệ protein niệu/tiền sản giật so với methyldopa (tỷ số số chênh [OR] 0,66, CI 95%: 0,44-0,99) và so với các thuốc chẹn kênh calci (OR 0,63, CI 95%: 0,41-0,96), mặc dù mức độ ảnh hưởng tuyệt đối có thể không mang nhiều ý nghĩa trên lâm sàng 60. Một phân tích phụ từ dữ liệu của thử nghiệm CHAP trên các thai phụ bị tăng huyết áp mạn tính mức độ nhẹ cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về kết cục của mẹ và trẻ sơ sinh khi so sánh labetalol với nifedipine 61.

BỆNH NHÂN HẬU SẢN

Thay đổi huyết áp bình thường thời kỳ hậu sản

Huyết áp có thể giảm xuống thấp hơn hoặc thậm chí trở về mức bình thường ngay sau khi sinh. Tuy nhiên, sau đó huyết áp sẽ tăng lên, đạt đỉnh vào ngày thứ ba đến thứ sáu sau sinh, và có thể cao hơn đáng kể trong thời kỳ hậu sản so với giai đoạn trước sinh hoặc trong khi chuyển dạ. Trong một nghiên cứu tiến cứu về quỹ đạo huyết áp hậu sản trên gần 1200 bệnh nhân bị tăng huyết áp trong thai kỳ, huyết áp hậu sản đạt đỉnh vào các ngày 5 đến 7 sau sinh, sau đó giảm nhanh cho đến ngày 14, và sau đó thoái lui/ổn định dần cho đến ngày 42 62. Tỷ lệ bệnh nhân vẫn cần dùng thuốc hạ áp để duy trì huyết áp <140/90 mmHg ở thời điểm 42 ngày sau sinh có sự khác biệt tùy theo loại rối loạn tăng huyết áp (tăng huyết áp mạn tính: 60%, tiền sản giật có dấu hiệu nghiêm trọng: 33%, tiền sản giật không có dấu hiệu nghiêm trọng: 24%, và tăng huyết áp thai kỳ: 16%).

Việc nuôi con bằng sữa mẹ không làm tăng huyết áp ở các bà mẹ đang cho con bú.

Tăng huyết áp hậu sản

Tăng huyết áp hậu sản đã được ghi nhận ở khoảng 20% bệnh nhân trong vòng sáu tuần sau khi sinh 63. Các yếu tố nguy cơ bao gồm chỉ số khối cơ thể (BMI) cao và bệnh đái tháo đường 63-65.

Nguyên nhân

Tăng huyết áp hậu sản có thể do tình trạng tăng huyết áp trước sinh hoặc trong cuộc chuyển dạ tiếp tục kéo dài, hoặc có thể là tình trạng mới khởi phát. Cần phải nghĩ đến khả năng xảy ra tiền sản giật hậu sản; các dấu hiệu và triệu chứng của tiền sản giật lần đầu tiên được phát hiện ở giai đoạn hậu sản (tức là tiền sản giật hậu sản) chiếm khoảng 5% trong tổng số các ca tiền sản giật, thường xuất hiện trong vòng 48 giờ sau sinh. (Xem “Tiền sản giật: Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán”, phần ‘Biểu hiện điển hình’ và “Tiền sản giật: Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán”, phần ‘Khởi phát hoặc trầm trọng hơn của các triệu chứng >2 ngày sau sinh’.)

Tình trạng tăng huyết áp hậu sản mới khởi phát thoáng qua có thể liên quan đến sự phối hợp của nhiều yếu tố, bao gồm việc truyền một lượng lớn dịch tĩnh mạch cho những bệnh nhân sinh mổ hoặc gây tê trục thần kinh để giảm đau khi chuyển dạ, sự biến mất của hiện tượng giãn mạch liên quan đến thai kỳ sau khi sinh, sự tái hấp thu dịch ngoài mạch vào lòng mạch sau sinh, việc sử dụng các dẫn xuất nấm cựa gà để dự phòng hoặc điều trị băng huyết sau sinh, và/hoặc việc sử dụng kéo dài các thuốc kháng viêm không steroid (NSAID) liều cao để giảm đau sau sinh 63,66.

Cường aldosterone nguyên phát là một nguyên nhân hiếm gặp gây tăng huyết áp hậu sản. Những người mắc chứng rối loạn này có thể không bị tăng huyết áp trong thai kỳ do tác dụng thải natri của progesterone, và sau đó biểu hiện tình trạng tăng huyết áp kèm theo hoặc không kèm theo hạ kali máu sau khi sinh 67. (Xem “Sinh lý bệnh và đặc điểm lâm sàng của cường aldosterone nguyên phát” và “Chẩn đoán cường aldosterone nguyên phát”.)

Đánh giá

Những bệnh nhân bị tăng huyết áp hậu sản mới khởi phát cần được đánh giá thông qua khai thác tiền sử (bao gồm rà soát các thuốc dùng sau sinh và cân bằng dịch vào – ra), thăm khám lâm sàng và thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng (điện giải đồ huyết thanh, chức năng gan, công thức tiểu cầu, creatinine, protein niệu) để tầm soát tiền sản giật cũng như tăng huyết áp nguyên phát (và thứ phát). Sự xuất hiện của các triệu chứng thần kinh, tim mạch, tiêu hóa hoặc các bất thường trên xét nghiệm gợi ý đến một bệnh lý thực thể khác hơn là tình trạng tăng huyết áp thoáng qua liên quan đến dịch truyền và/hoặc thuốc dùng sau sinh 68. Tiền sản giật hậu sản thường đi kèm với các triệu chứng đau đầu dai dẳng và/hoặc thay đổi thị lực. (Xem “Tiền sản giật: Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán”, phần ‘Đánh giá bệnh nhân’ và “Tổng quan về tăng huyết áp ở người lớn”, phần ‘Đánh giá’.)

Xử trí

Tăng huyết áp hậu sản mới khởi phát đi kèm các bất thường trên xét nghiệm phù hợp với tiền sản giật cần được xử trí theo phác đồ tiền sản giật, bao gồm điều trị hạ áp cho mẹ, theo dõi sát và cân nhắc dùng magnesium sulfate để dự phòng cơn giật. (Xem “Tiền sản giật: Xử trí trong và sau sinh, tiên lượng lâu dài”, phần ‘Bệnh nhân khởi phát tiền sản giật sau sinh’.)

Hướng tiếp cận đối với bệnh nhân tăng huyết áp nghiêm trọng so với không nghiêm trọng

• Tăng huyết áp nghiêm trọng – Tăng huyết áp nghiêm trọng, đặc biệt khi khởi phát cấp tính và đi kèm các triệu chứng (đau đầu, đau ngực hoặc khó thở), đòi hỏi phải được điều trị trong một khoảng thời gian ngắn (ví dụ: 30 đến 60 phút). Do sản phụ rất dễ bị đột quỵ trong thời kỳ quanh sinh, chúng tôi khuyến cáo hạ huyết áp bằng các thuốc đường tiêm (labetalol, hydralazine hoặc nicardipine) hoặc thuốc chẹn kênh calci đường uống (bảng 2). (Xem phần ‘Điều trị cấp cứu tăng huyết áp nghiêm trọng’ ở trên.)

• Tăng huyết áp không nghiêm trọng – Chúng tôi cũng đề xuất dùng liệu pháp hạ áp cho những bệnh nhân có huyết áp tâm thu ≥140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥90 mmHg dai dẳng qua nhiều lần đo, đặc biệt là khi bệnh nhân chuẩn bị xuất viện. Một số hướng dẫn áp dụng ngưỡng cao hơn (ví dụ: 150/100 mmHg 59).

  Mặc dù hiếm gặp, các cơn đột quỵ (cả xuất huyết và huyết khối) liên quan đến thai kỳ có xu hướng dễ xảy ra hơn trong thời kỳ hậu sản 69. Phần lớn các ca đột quỵ liên quan đến thai kỳ xuất hiện trong vòng 10 ngày đầu sau sinh 70 và điển hình là trong vòng 48 giờ hậu sản, trong đó tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ mạnh nhất 69. Hơn nữa, hầu như không có lý do gì để trì hoãn việc dùng thuốc hạ áp một khi bệnh nhân đã sinh, và các tác dụng bất lợi của liệu pháp hạ áp lên thai nhi không còn là mối bận tâm trừ khi thuốc đó không tương thích với việc nuôi con bằng sữa mẹ.

• Lựa chọn thuốc hạ áp – Chúng tôi sử dụng các thuốc hạ áp tương tự như nhóm thuốc dùng trong điều trị duy trì lúc mang thai, vì hầu hết các bác sĩ sản khoa đều đã quen thuộc với những thuốc này và chúng tương thích với việc cho con bú (bảng 3), tuy nhiên các thuốc hạ áp khác vẫn có thể được cân nhắc. Một hướng dẫn lâm sàng đề xuất tránh dùng methyldopa sau sinh do nguy cơ gây trầm cảm sau sinh 56. Hiện tại, các bằng chứng chất lượng cao để hướng dẫn xử trí tối ưu tăng huyết áp không nghiêm trọng sau sinh còn hạn chế 71. Một phân tích gộp từ ba nghiên cứu quan sát và hai thử nghiệm ngẫu nhiên cho thấy nifedipine liên quan đến tỷ lệ tái nhập viện vì tăng huyết áp sau sinh thấp hơn so với labetalol (2,4% so với 6,5%); tuy nhiên, các kết quả này chưa thực sự chắc chắn do có sự khác biệt trong việc quản lý bệnh nhân giữa các nghiên cứu và các sai số khác 72.

• Vai trò của furosemide – Liệu pháp furosemide ngắn ngày (20 mg uống 1 hoặc 2 lần/ngày trong 5 ngày) có thể rút ngắn thời gian ổn định tình trạng tăng huyết áp hậu sản 73, đặc biệt nếu tăng huyết áp đi kèm với phù nặng hoặc liên quan đến việc dùng thuốc NSAID, mặc dù việc sử dụng bất kỳ thuốc lợi tiểu nào trong bối cảnh này vẫn chưa được nghiên cứu sâu rộng 74-77. (Xem phần ‘Thuốc lợi tiểu quai’ dưới đây.)

  Nếu cần phối hợp thêm các thuốc khác và bệnh nhân đang cho con bú, nên tham khảo ý kiến của bác sĩ nhi khoa hoặc các chuyên gia khác (ví dụ: dược sĩ lâm sàng) về tính an toàn của thuốc đối với trẻ bú mẹ. (Xem phần ‘Các lựa chọn thuốc trong thời kỳ cho con bú’ dưới đây.)

Huyết áp mục tiêu

Mục tiêu ban đầu là duy trì huyết áp dưới 140/90 mmHg cho đến khi các ảnh hưởng của thai kỳ biến mất hoàn toàn và huyết áp dần ổn định. Trong một nghiên cứu, ở những bệnh nhân đang điều trị hạ áp, mức huyết áp tâm thu ≥140 mmHg hoặc huyết áp tâm trương ≥90 mmHg trong vòng 12 giờ trước khi xuất viện có liên quan đến việc tăng nguy cơ tái nhập viện do biến chứng tăng huyết áp gấp ba lần so với những người xuất viện với huyết áp bình thường 78. (Xem phần ‘Diễn tiến’ dưới đây.)

Ngoài ra, một nghiên cứu tiến cứu trên các sản phụ có thai kỳ tăng huyết áp được chẩn đoán hình ảnh tim tại thời điểm sinh và 9 tháng sau sinh cho thấy: việc tối ưu hóa huyết áp sau sinh bằng cách tự theo dõi tại nhà và bác sĩ điều chỉnh liều thuốc hạ áp tối ưu giúp đảo ngược tình trạng tái cấu trúc tim bất lợi liên quan đến thai kỳ tăng huyết áp hiệu quả hơn so với chăm sóc thông thường 79. Lợi ích này được ghi nhận ngay cả khi việc can thiệp huyết áp trung bình chỉ cần thực hiện trong 40 ngày đầu sau sinh.

Đối với những bệnh nhân có tiền sử hoặc mới được chẩn đoán tăng huyết áp mạn tính, mục tiêu huyết áp tương tự như đối với bất kỳ bệnh nhân không mang thai nào khác. (Xem “Tổng quan về tăng huyết áp ở người lớn”, phần ‘Huyết áp mục tiêu’.)

Giảm đau

Acetaminophen là thuốc giảm đau được ưu tiên lựa chọn cho sản phụ bị tăng huyết áp hậu sản có các cơn đau từ mức độ nhẹ đến trung bình.

Tác giả cho rằng các thuốc kháng viêm không steroid (NSAID) nhìn chung vẫn có thể sử dụng an toàn trong vòng hai đến bốn ngày ở những bệnh nhân tăng huyết áp có trị số huyết áp ổn định hoặc đang giảm dần về mức mục tiêu và được theo dõi sát. Tuy nhiên, cần thận trọng khi dùng NSAID cho những sản phụ tăng huyết áp hậu sản dai dẳng, đặc biệt là những người lớn tuổi, nhạy cảm với muối hoặc có rối loạn chức năng thận nền. Tác động làm tăng huyết áp của NSAID sẽ biểu hiện rõ rệt hơn ở các nhóm đối tượng này, nhất là khi dùng NSAID kéo dài như sau phẫu thuật lấy thai. Nếu chỉ dùng đơn độc acetaminophen không mang lại hiệu quả, cần phải cân nhắc kỹ giữa nguy cơ tăng huyết áp do NSAID với các rủi ro liên quan đến nhóm thuốc opioid (một phương án thay thế khác). Mặc dù nguy cơ tổng thể gây tăng huyết áp hoặc làm tăng huyết áp dai dẳng có vẻ thấp khi sử dụng ngắn ngày (khoảng bốn ngày), tác giả đã từng ghi nhận những trường hợp này trên thực tế, và các cơn tăng huyết áp kịch phát cũng đã được báo cáo ở những sản phụ hậu sản có dùng NSAID 80-85. Tình trạng tăng huyết áp liên quan đến việc dùng NSAID nhiều khả năng do giảm thải muối, và một liệu trình ngắn ngày với furosemide (phối hợp hoặc không phối hợp với các thuốc hạ áp thông dụng khác như nifedipine, labetalol) có thể mang lại hiệu quả hạ áp tốt trong bối cảnh này. (Xem “NSAID và acetaminophen: Tác động lên huyết áp và tăng huyết áp”.)

Việc sử dụng NSAID trong bối cảnh tăng huyết áp hậu sản đã được đánh giá qua năm nghiên cứu hồi cứu và năm thử nghiệm ngẫu nhiên quy mô nhỏ. Một phân tích gộp từ các nghiên cứu này kết luận rằng NSAID có thể có độ an toàn tương đương acetaminophen ở những bệnh nhân tăng huyết áp thai kỳ được theo dõi cho đến khi xuất viện (trong khoảng từ hai đến bốn ngày sau sinh) 29. Chỉ có duy nhất một thử nghiệm ghi nhận NSAID liên quan đến mức huyết áp cao hơn một cách dai dẳng so với acetaminophen ở những bệnh nhân được theo dõi trong vòng 96 giờ sau sinh 83. Dựa trên dữ liệu này cùng với những lo ngại về tình trạng rối loạn sử dụng opioid, Trường Cao đẳng Sản Phụ khoa Hoa Kỳ (ACOG) đề xuất cân nhắc sử dụng NSAID như lựa chọn đầu tay trong kiểm soát đau hậu sản cho tất cả sản phụ, bao gồm cả những người có kèm tăng huyết áp 86.

Tuy nhiên, các nghiên cứu này vẫn tồn tại một số hạn chế: Tổng số lượng bệnh nhân còn ít, thời gian theo dõi rất ngắn và chưa xác định rõ việc sử dụng thuốc giảm đau của bệnh nhân sau khi xuất viện, đối tượng tham gia có tỷ lệ mắc tiền sản giật cao hơn tăng huyết áp mạn tính, liều lũy tích của NSAID chưa được ghi nhận rõ ràng, và mức huyết áp tại thời điểm xuất viện không được báo cáo trong hai thử nghiệm. Các tác giả của phân tích gộp đánh giá độ tin cậy của các bằng chứng này ở mức rất thấp do hầu hết các nghiên cứu có thiết kế hồi cứu, cỡ mẫu nhỏ và khoảng tin cậy rộng. Ngoài ra, việc áp dụng các dữ liệu này cho những sản phụ lớn tuổi có thời gian mắc tăng huyết áp mạn tính kéo dài từ trước cùng các yếu tố nguy cơ tim mạch đi kèm vẫn còn là một dấu hỏi lớn. Vì tất cả những lý do trên, tác giả khuyến cáo nên hết sức thận trọng khi sử dụng NSAID trong các trường hợp này.

Theo dõi sau khi xuất viện

Huyết áp cần được theo dõi sát sau khi xuất viện vì trị số huyết áp thường đạt đỉnh vào ngày thứ ba đến thứ sáu sau sinh, thời điểm hầu hết bệnh nhân đã về nhà. Bệnh nhân cần được hướng dẫn tìm kiếm sự hỗ trợ y tế ngay lập tức nếu xuất hiện các triệu chứng đau đầu dữ dội hoặc nếu huyết áp tăng lên mức nghiêm trọng. ACOG đề xuất đánh giá huyết áp hàng ngày trong vòng 72 giờ sau sinh và đánh giá lại một lần nữa vào khoảng ngày thứ 7 đến ngày thứ 10 sau sinh, hoặc sớm hơn ở những bệnh nhân có triệu chứng 87,88. Một hướng tiếp cận khác là đảm bảo đo huyết áp ít nhất một lần trong khoảng từ ngày thứ 3 đến ngày thứ 5 sau sinh 89. Việc tự đo huyết áp tại nhà hỗ trợ là rất hữu ích để theo dõi một hoặc hai lần mỗi ngày trong ba tuần đầu sau sinh 90,91. Sự phối hợp giữa tự theo dõi huyết áp tại nhà và quản lý điều chỉnh thuốc hạ áp dưới sự hướng dẫn của bác sĩ thông qua hệ thống giám sát từ xa có thể mang lại hiệu quả kiểm soát huyết áp lâu dài tốt hơn so với chăm sóc ngoại trú thông thường 92.

Một mối lo ngại khác ở những bệnh nhân được xuất viện khi đang dùng thuốc hạ áp là họ có thể bị tụt huyết áp khi huyết áp dần trở về mức nền bình thường. Nếu huyết áp trước khi mang thai hoàn toàn bình thường và bệnh nhân có huyết áp ổn định trong giới hạn bình thường khi dùng thuốc, việc ngừng thuốc hạ áp sau khoảng ba tuần và tiếp tục theo dõi huyết áp để đánh giá xem có cần điều trị tiếp hay không là hoàn toàn hợp lý. Những bệnh nhân này có thể được quản lý trực tiếp hoặc phối hợp quản lý với bác sĩ chăm sóc ban đầu của họ.

Diễn tiến

Tình trạng tăng huyết áp thường sẽ tự thoái lui trong vòng vài tuần (trung bình là 16 ± 9,5 ngày) và hầu như luôn biến mất hoàn toàn trước tuần thứ 12 sau sinh 68,93,94. Tuy nhiên, một nghiên cứu tiến cứu quy mô nhỏ ghi nhận có tới 50% bệnh nhân có tiền sử tiền sản giật vẫn còn tình trạng tăng huyết áp ở thời điểm 6 đến 12 tuần sau sinh 95, và một số trường hợp có thể mất tới sáu tháng để huyết áp trở lại bình thường 93. Tình trạng tăng huyết áp kéo dài quá sáu tháng cần được đánh giá và điều trị tương tự như đối với bất kỳ người lớn không mang thai nào khác. (Xem “Tổng quan về tăng huyết áp ở người lớn”, phần ‘Huyết áp mục tiêu’.)

Các lựa chọn thuốc trong thời kỳ cho con bú

Các thuốc chẹn beta và chẹn kênh calci có đi vào sữa mẹ; tuy nhiên, hầu hết các thuốc này đều tỏ ra an toàn cho trẻ sơ sinh 96 và được các chuyên gia đánh giá là tương thích với việc cho con bú (xem thông tin từng thuốc cụ thể trong chương trình tra cứu dược lý đi kèm hoặc cơ sở dữ liệu LactMed). Việc tham khảo ý kiến của bác sĩ nhi khoa điều trị cho trẻ trước khi bắt đầu dùng thuốc hạ áp cho người mẹ đang cho con bú là một bước đi thận trọng và cần thiết.

Trong mỗi nhóm thuốc hạ áp, bác sĩ lâm sàng nên ưu tiên lựa chọn hoạt chất có tỷ lệ bài tiết qua sữa mẹ thấp nhất 97. Dưới đây là tóm tắt sơ lược:

• Thuốc chẹn beta và thuốc chẹn alpha/beta – Propranolol, metoprolol và labetalol là những thuốc có tỷ lệ bài tiết vào sữa mẹ thấp nhất trong nhóm này, với liều tương đối nhận được ở trẻ sơ sinh là dưới 2%. Chưa có hoạt chất nào trong số này được ghi nhận là có liên quan đến các biến cố bất lợi ở trẻ bú mẹ.

  Ngược lại, atenolol và acebutolol được bài tiết vào sữa mẹ với lượng lớn hơn, và tình trạng chẹn beta ở trẻ bú mẹ đã được báo cáo trong y văn 98-100; do đó, các thuốc chẹn beta khác sẽ là lựa chọn ưu tiên hơn cho những bệnh nhân đang phải dùng liều cao các thuốc này, hoặc những người đang nuôi con bằng sữa mẹ dưới ba tháng tuổi, hoặc trẻ sinh non.

  Do có rất ít hoặc chưa có kinh nghiệm lâm sàng được công bố về việc sử dụng carvedilol hoặc bisoprolol trong thời kỳ cho con bú, các hoạt chất khác nên được ưu tiên lựa chọn, đặc biệt là khi nuôi trẻ sơ sinh hoặc trẻ sinh non bằng sữa mẹ.

• Thuốc chẹn kênh calci – Diltiazem, nifedipine, nicardipine và verapamil có liên quan đến liều tương đối nhận được ở trẻ sơ sinh là dưới 2%, đây là mức có thể chấp nhận được.

• Thuốc ức chế men chuyển (ACE) – Nhóm thuốc này bài tiết vào sữa mẹ với nồng độ cực kỳ thấp. Captopril và enalapril có thể được sử dụng ở bệnh nhân đang cho con bú. Tuy nhiên, trẻ sơ sinh có thể nhạy cảm hơn với các tác động huyết động của nhóm thuốc này, chẳng hạn như tụt huyết áp và các di chứng kèm theo như thiểu niệu và co giật. Vì vậy, chúng tôi đề xuất cần cân nhắc đến tình trạng huyết động của trẻ khi quyết định xem bệnh nhân đang dùng các thuốc này có nên cho con bú hay không.

  Hiện chưa có thông tin về việc sử dụng các thuốc chẹn thụ thể angiotensin II (ARB) trong thời kỳ cho con bú.

• Thuốc lợi tiểu – Về mặt lý thuyết, các thuốc lợi tiểu có thể làm giảm thể tích sữa mẹ. Hydrochlorothiazide với liều <50 mg/ngày được coi là an toàn cho trẻ sơ sinh trong thời kỳ bú mẹ.

  Tình trạng lợi niệu mạnh do thuốc lợi tiểu quai có thể làm giảm sản xuất sữa khi quá trình bài tiết sữa mới bắt đầu được thiết lập, nhưng việc sử dụng liều thấp với quá trình lợi niệu từ từ hơn thì ít đáng lo ngại hơn. Tác động của thuốc lợi tiểu quai đối với quá trình bài tiết sữa đã ổn định hiện vẫn chưa được nghiên cứu.

• Methyldopa và hydralazine – Cả hai thuốc này đều tỏ ra an toàn cho trẻ sơ sinh. Tuy nhiên, do tình trạng trầm cảm ở người mẹ đã được báo cáo sau khi sử dụng methyldopa, và bản thân sản phụ hậu sản vốn đã có nguy cơ cao bị trầm cảm sau sinh, ACOG đề xuất tránh sử dụng methyldopa cho các bệnh nhân trong giai đoạn hậu sản 15.

TỔNG QUAN VỀ CÁC THUỐC HẠ HUYẾT ÁP SỬ DỤNG TRONG THAI KỲ

Bối cảnh

Tất cả các thuốc hạ áp đều đi qua nhau thai. Hiện tại, dữ liệu từ các thử nghiệm ngẫu nhiên quy mô lớn, thiết kế tốt còn rất hạn chế để có thể đưa ra khuyến cáo mạnh mẽ về việc ưu tiên lựa chọn hoạt chất này hơn hoạt chất khác. Các dữ liệu về cả hiệu quả so sánh trong việc cải thiện kết cục thai kỳ lẫn tính an toàn đối với thai nhi đều chưa đầy đủ đối với hầu hết các thuốc hạ áp. Mặc dù các kết cục bất lợi ở thai nhi và trẻ sơ sinh đã được ghi nhận ở những sản phụ tiếp xúc với thuốc hạ áp trong thai kỳ, việc đưa ra kết luận rõ ràng về tác động của các thuốc này lên thai kỳ và thai nhi là không thể do những điểm yếu lớn về phương pháp luận và tình trạng thiếu lực lượng thống kê (statistical power) của các nghiên cứu hiện có 101,102.

Một yếu tố khác gây thêm sự mơ hồ trong lĩnh vực này là các dữ liệu gợi ý rằng con của những người mẹ bị tăng huyết áp mạn tính, dù được điều trị hay không, đều có nguy cơ dị tật bẩm sinh cao hơn, đặc biệt là dị tật tim, so với con của những người mẹ có huyết áp bình thường. Mặc dù có khả năng tình trạng tăng huyết áp làm tăng nguy cơ mắc bệnh tim bẩm sinh (CHD) và các thuốc hạ áp làm tăng thêm nguy cơ này, nhưng cũng có thể tăng huyết áp và bệnh tim bẩm sinh có chung các yếu tố nguy cơ tương tự.

• Trong một phân tích gộp đánh giá nguy cơ mắc bệnh tim bẩm sinh ở con của những bệnh nhân bị tăng huyết áp trong thai kỳ so với con của những người không bị tăng huyết áp, nguy cơ này cao hơn khoảng 80% ở nhóm bệnh nhân bị tăng huyết áp (nguy cơ tương đối [RR] 1,8, CI 95%: 1,5-2,2) 103.
• Khi phân tích ảnh hưởng của việc điều trị, nguy cơ mắc bệnh tim bẩm sinh cao hơn 100% ở những bệnh nhân tăng huyết áp có điều trị (RR 2,0, CI 95%: 1,5-2,7) và cao hơn 40% ở những bệnh nhân tăng huyết áp không điều trị (RR 1,4, CI 95%: 1,2-1,7).

Mức độ ảnh hưởng nhìn chung tương đồng giữa các phân nhóm bệnh tim bẩm sinh và trên các nhóm liệu pháp hạ áp khác nhau; tuy nhiên, dữ liệu hiện tại chưa đủ để loại trừ những khác biệt nhỏ. Mặc dù mối liên quan thuận chiều được ghi nhận trong 14 trên 15 nghiên cứu, các kết quả này cần được diễn giải một cách thận trọng vì cả mối quan hệ liều – đáp ứng giữa thuốc hạ áp của mẹ với bệnh tim bẩm sinh của con, lẫn một số đặc điểm quan trọng tiềm ẩn của quần thể nghiên cứu (ví dụ: mức độ nghiêm trọng của tăng huyết áp) đều không thể xác định chắc chắn.

Lựa chọn và tính an toàn theo nhóm thuốc

Các thuốc dưới đây là những hoạt chất hạ áp hiệu quả với hồ sơ an toàn chấp nhận được trong thai kỳ. Việc lựa chọn thuốc phụ thuộc vào tính chất cấp tính và mức độ nghiêm trọng của tình trạng tăng huyết áp, việc sử dụng liệu pháp đường tiêm hay đường uống là phù hợp, các tác dụng phụ, và sự hiện diện của các bệnh lý đồng mắc (ví dụ: hen suyễn); các yếu tố này sẽ được thảo luận chi tiết dưới đây. Ngoài ra, các yếu tố khác bao gồm thực hành lâm sàng tại địa phương, tính sẵn có của thuốc, tình trạng cấp phép (liệu thuốc có phải là chỉ định off-label trong thai kỳ hay không) và chi phí vốn có thể khác nhau tùy theo từng quốc gia.

Đáp ứng với thuốc hạ áp rất thay đổi giữa các cá thể, và rất khó để khái quát hóa về hiệu quả so sánh trên toàn bộ quần thể hoặc trên các nhóm bệnh nhân tăng huyết áp cụ thể. Các thuốc được sử dụng rộng rãi nhất (labetalol, hydralazine, nifedipine, methyldopa) vẫn chưa được đánh giá trong các thử nghiệm so sánh trực tiếp về hiệu quả lâm sàng.

Thuốc chẹn beta

Thuốc chẹn beta được sử dụng rộng rãi trong thai kỳ. Hen suyễn là một chống chỉ định thường gặp do thuốc có thể gây co thắt phế quản 104. Tình trạng nhịp tim chậm ở mẹ và block tim độ hai trở lên là các chống chỉ định khác của nhóm thuốc này.

Lựa chọn thuốc chẹn beta:

• Labetalol (thuốc chẹn beta có hoạt tính chẹn alpha) là thuốc được ưu tiên lựa chọn trong nhóm này vì các nghiên cứu thực nghiệm ban đầu gợi ý rằng thuốc có thể bảo tồn dòng máu tưới tử cung – nhau thai tốt hơn so với các thuốc chẹn beta không chọn lọc hoặc chọn lọc trên beta-1.
• Labetalol có liên quan đến độc tính trên gan của mẹ; mặc dù hiếm gặp nhưng biến chứng này rất quan trọng cần nhận biết vì dễ bị nhầm lẫn với tình trạng tăng men gan trong tiền sản giật có dấu hiệu nghiêm trọng và hội chứng HELLP. Hầu hết các trường hợp đều có thể hồi phục 105, nhưng cũng đã có báo cáo về các trường hợp tử vong 106.
• Carvedilol là một thuốc chẹn beta khác có hoạt tính chẹn alpha, nhưng hiện có ít thông tin hơn về các kết cục lâm sàng khi sử dụng thuốc này trong thai kỳ 107.
• Metoprolol (thuốc chẹn chọn lọc beta-1) và pindolol (thuốc chẹn beta có hoạt tính giao cảm nội tại) được coi là những giải pháp thay thế chấp nhận được cho labetalol dựa trên các dữ liệu hạn chế ở thai phụ 108.
• Atenolol và propranolol nhìn chung được khuyên tránh dùng do có nguy cơ gây ra các tác động bất lợi cho thai kỳ, như được mô tả chi tiết dưới đây. (Xem phần ‘Một số thuốc chẹn beta cụ thể: Atenolol và propranolol’ dưới đây.)

Bằng chứng về tính an toàn của thuốc chẹn beta: Mặc dù labetalol được sử dụng rộng rãi trong thai kỳ, tính an toàn của nhóm chẹn beta vẫn còn là vấn đề tranh luận do có các báo cáo không đồng nhất về tình trạng sinh non, thai giới hạn tăng trưởng/trẻ nhỏ so với tuổi thai, tử vong chu sinh, cũng như chứng ngưng thở, nhịp tim chậm và hạ đường huyết ở trẻ sơ sinh 101,109-112, bên cạnh các báo cáo không nhất quán về việc tăng nguy cơ dị tật bẩm sinh 103,113-117. Các nghiên cứu sâu hơn là thực sự cần thiết do những hạn chế của dữ liệu hiện tại, bao gồm việc không thể phân tích dữ liệu theo từng hoạt chất chẹn beta cụ thể, sự khác biệt về thời điểm tiếp xúc thuốc trong tam cá nguyệt thứ nhất, thời gian sử dụng thuốc, và thực tế là hầu hết các nghiên cứu không giải quyết được sự khác biệt về chỉ định điều trị chẹn beta (ví dụ: điều trị tăng huyết áp so với kiểm soát tần số tim) hoặc các sai lệch do nhớ lại (recall bias), sai lệch ghi chép, sai lệch xuất bản và sai lệch người sống sót (survivor bias).

• Trong một phân tích gộp từ 13 nghiên cứu bệnh – chứng hoặc nghiên cứu đoàn hệ dựa trên dân cư đánh giá nguy cơ dị tật bẩm sinh liên quan đến việc tiếp xúc với thuốc chẹn beta đường uống trong tam cá nguyệt thứ nhất so với không tiếp xúc, kết quả cho thấy không có sự gia tăng tổng thể về các dị tật bẩm sinh lớn (tỷ số số chênh [OR] 0,90, CI 95%: 0,91-1,10) 113. Tuy nhiên, có ghi nhận mối liên quan với một số dị tật ở các cơ quan cụ thể: bất thường tim mạch (OR 2,01, CI 95%: 1,18-3,42, 4 nghiên cứu), sứt môi/hở hàm ếch (OR 3,11, CI 95%: 1,79-5,43, 2 nghiên cứu), và dị tật ống thần kinh (OR 3,56, CI 95%: 1,19-10,67, 2 nghiên cứu).
• Trong một tổng quan hệ thống đánh giá riêng biệt về nguy cơ bất thường tim bẩm sinh liên quan đến tình trạng tăng huyết áp của mẹ có điều trị và không điều trị, liệu pháp chẹn beta có liên quan đến việc tăng nguy cơ so với nhóm không điều trị (RR 2,1, CI 95%: 1,6-2,7) 103.
• Các nghiên cứu sau đó đã báo cáo những kết quả mâu thuẫn nhưng nhìn chung đều mang tính trấn an rằng không có sự gia tăng lớn về nguy cơ tương đối hoặc tuyệt đối đối với dị tật tổng thể hoặc dị tật tim độc lập với các yếu tố gây nhiễu được ghi nhận (ví dụ: tăng huyết áp, béo phì, đái tháo đường) 114-117. Liên minh Nghiên cứu An toàn Thai kỳ Quốc tế (InPreSS) đã gộp dữ liệu từ các đoàn hệ lớn ở sáu quốc gia và báo cáo rằng việc sử dụng thuốc chẹn beta không liên quan đến sự gia tăng lớn về nguy cơ tương đối và tuyệt đối đối với các dị tật lớn nói chung (RR 1,07, CI 95%: 0,89-1,30; khác biệt nguy cơ trên 1000 người tiếp xúc là 3,0, CI 95%: -6,6 đến 12,6) hoặc dị tật tim (RR 1,12, CI 95%: 0,83-1,51; khác biệt nguy cơ trên 1000 người tiếp xúc là 2,1, CI 95%: -4,3 đến 8,4), vốn là nhóm dị tật bẩm sinh phổ biến nhất 116. Điểm mạnh của nghiên cứu này là việc sử dụng thuốc được xác định dựa trên sự tiếp xúc trong tam cá nguyệt thứ nhất — giai đoạn chính của quá trình biệt hóa cơ quan; việc tiếp xúc được xác định dựa trên đơn thuốc đã cấp (tránh được sai lệch nhớ lại dù không xác nhận được việc bệnh nhân thực tế có uống thuốc hay không); và phân tích được giới hạn ở những phụ nữ bị tăng huyết áp, giúp giải quyết vấn đề nhiễu do chính chỉ định điều trị phổ biến này của thuốc chẹn beta gây ra.

Thuốc chẹn kênh calci

Các tác dụng phụ bao gồm đau đầu, chóng mặt, đỏ bừng mặt và phù ngoại vi phụ thuộc vào liều lượng. (Xem phần “Tác dụng phụ chính và tính an toàn của thuốc chẹn kênh calci”.)

Lựa chọn thuốc chẹn kênh calci:

• Nifedipine, một thuốc chẹn kênh calci nhóm dihydropyridine, là hoạt chất được sử dụng phổ biến nhất thuộc nhóm này trong thai kỳ. Thuốc có sẵn rộng rãi dưới dạng giải phóng tức thời (tác dụng nhanh) và dạng giải phóng kéo dài. Dạng viên nén giải phóng trung gian (nifedipine retard) cũng có sẵn ở một số quốc gia 118. Chúng tôi thường ưu tiên sử dụng dạng bào chế giải phóng trung gian hoặc kéo dài. (Xem phần ‘Nifedipine’ ở trên.)
• Nicardipine là một liệu pháp điều trị tăng huyết áp hiệu quả trong thai kỳ, với hồ sơ an toàn tốt cho cả mẹ và thai nhi 34,52,119-122. Thuốc có thể được dùng dưới dạng truyền tĩnh mạch liên tục nếu cần xử trí nhanh tình trạng tăng huyết áp nghiêm trọng. Việc điều trị bằng đường uống có thể được bắt đầu ở những bệnh nhân tăng huyết áp mức độ trung bình (huyết áp tâm thu từ 150 đến 159 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương từ 100 to 109 mmHg) hoặc sau khi đã điều trị cấp tính ban đầu tình trạng tăng huyết áp nghiêm trọng. (Xem phần ‘Điều trị tăng huyết áp kháng trị với liệu pháp cấp tính bước một’ ở trên.)
• Mặc dù amlodipine được sử dụng rộng rãi cho người không mang thai bị tăng huyết áp, dữ liệu về việc sử dụng thuốc này trong thai kỳ còn rất hạn chế 123-125. Báo cáo lớn nhất ghi nhận về kết cục sinh nở là ở 231 bệnh nhân Nhật Bản, trong đó có 48 người tiếp xúc với amlodipine trong tam cá nguyệt thứ nhất, 54 người tiếp xúc với các thuốc hạ áp khác, và 129 người bị tăng huyết áp nhưng không tiếp xúc với bất kỳ loại thuốc nào 124. Tỷ lệ bất thường hình thái thai nhi là tương đương giữa ba nhóm (dao động từ 4,2 đến 5,6%), gợi ý rằng amlodipine có thể không liên quan đến việc làm tăng nguy cơ dị tật. Trong một nghiên cứu khác, tỷ lệ dị tật bẩm sinh lớn ở con của những bệnh nhân có và không tiếp xúc với amlodipine trong tam cá nguyệt thứ nhất lần lượt là 11,4% (5 trên 44 trẻ) và 9,0% (12 trên 134 trẻ), và tỷ lệ đa dị tật lần lượt là 2,3% (1 trên 44 trẻ) và 2,2% (3 trên 134 trẻ) 125. Không có xu hướng cụ thể nào được ghi nhận. Tỷ số số chênh hiệu chỉnh (adjusted OR) đối với các dị tật bẩm sinh lớn khi dùng amlodipine so với khi tiếp xúc với các thuốc hạ áp khác là 1,23 (CI 95%: 0,40-3,72). Hiện có rất ít thông tin về các dihydropyridine khác (felodipine, nisoldipine, isradipine).
• Các thuốc đối kháng calci nhóm non-dihydropyridine như verapamil và diltiazem cũng đã được sử dụng, mặc dù hầu hết các báo cáo trong y văn chỉ bao gồm một số lượng nhỏ thai phụ. Các thuốc này làm chậm nhịp tim và có thể làm chậm dẫn truyền nhĩ thất, do đó phải sử dụng thận trọng ở những bệnh nhân đang đồng thời dùng thuốc chẹn beta.

Bằng chứng về tính an toàn của thuốc chẹn kênh calci: Các thuốc chẹn kênh calci đã được sử dụng rộng rãi để giảm co tử cung và hạ huyết áp cấp tính trong nửa sau của thai kỳ, nhưng có rất ít thông tin về ảnh hưởng đối với thai nhi trong giai đoạn đầu thai kỳ.

Một phân tích gộp mạng lưới năm 2022 đánh giá các thuốc hạ áp đường uống cho tình trạng tăng huyết áp thai kỳ không nghiêm trọng cho thấy nhóm chẹn kênh calci không làm tăng đáng kể tỷ lệ sinh non, mổ lấy thai, nhập viện vào đơn vị chăm sóc trẻ sơ sinh, tử vong chu sinh hoặc trẻ nhỏ so với tuổi thai khi so sánh với giả dược hoặc các thuốc hạ áp thường dùng khác 60.

Tuy nhiên, chất lượng của các dữ liệu an toàn còn thay đổi và cần có những dữ liệu tốt hơn để loại trừ hoàn toàn các vấn đề về tính an toàn đối với tất cả các thuốc hạ áp.

Methyldopa

Methyldopa, một chất kích thích thụ thể alpha-2 adrenergic trung ương, đã được sử dụng rộng rãi ở thai phụ trong vài thập kỷ qua và tính an toàn lâu dài của thuốc đối với thai nhi đã được ghi nhận đầy đủ hơn so với các thuốc hạ áp khác 109,126,127. Tuy nhiên, đây chỉ là một thuốc hạ áp mức độ trung bình và có thời gian khởi phát tác dụng chậm (từ ba đến sáu giờ). Nhiều bệnh nhân sẽ không đạt được huyết áp mục tiêu với thuốc uống này hoặc cảm thấy khó chịu bởi tác dụng an thần của thuốc khi dùng liều cao. Một nhược điểm gần đây khi sử dụng là thuốc này dễ bị rơi vào tình trạng khan hiếm nguồn cung hơn các thuốc khác do một số nhà sản xuất đã ngừng sản xuất. Labetalol đã thay thế methyldopa để trở thành thuốc hạ áp được sử dụng phổ biến nhất trong thai kỳ 128.

Mặc dù methyldopa không còn được sử dụng rộng rãi ngoài thai kỳ, thuốc vẫn tỏ ra hữu ích trong bối cảnh này, đặc biệt là ở những bệnh nhân gặp phải tác dụng phụ hoặc không dung nạp với các thuốc khác được sử dụng phổ biến hơn. Một thử nghiệm lâm sàng (ví dụ: Nghiên cứu Kiểm soát Tăng huyết áp trong Thai kỳ [CHIPS] 31) có sử dụng methyldopa đã chứng minh rằng những thai phụ được điều trị bằng thuốc này có thể có kết cục tốt hơn so với những người được điều trị bằng labetalol, mặc dù các dữ liệu này có thể bị sai lệch bởi các yếu tố gây nhiễu chưa được kiểm soát hết 127. Một thử nghiệm so sánh việc sử dụng đường uống giữa methyldopa (1000 mg), labetalol (liều ban đầu 200 mg; tổng liều tối đa 600 mg) và nifedipine retard (liều ban đầu 10 mg; tổng liều tối đa 30 mg) để điều trị tăng huyết áp nghiêm trọng trong thai kỳ ở các vùng nghèo tài nguyên cho thấy cả ba thuốc đều hạ huyết áp thành công, và nifedipine retard giúp kiểm soát huyết áp (huyết áp tâm thu 120-150 mmHg và huyết áp tâm trạng 70-100 mmHg) ở nhiều bệnh nhân hơn so với methyldopa (84% so với 76%) 118. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về các biến cố bất lợi nghiêm trọng giữa các nhóm.

Hydralazine

Hydralazine đường tĩnh mạch, một chất giãn mạch tiểu động mạch trực tiếp, đã được sử dụng rộng rãi trong nhiều năm để điều trị tăng huyết áp nghiêm trọng cấp tính trong thai kỳ và là một thuốc hạ áp chấp nhận được trong bối cảnh này 18. Tuy nhiên, đáp ứng hạ áp đối với hydralazine đường tĩnh mạch khó dự đoán hơn so với labetalol. Mặc dù hydralazine có thể dùng đường uống, việc sử dụng kéo dài sẽ gây ra nhịp tim nhanh phản xạ và giữ nước, điều này làm hạn chế hiệu quả của thuốc trong thai kỳ trừ khi được phối hợp với một thuốc chẹn beta.

Một phân tích gộp đã chỉ ra tỷ lệ gặp biến cố bất lợi cao hơn một chút khi dùng hydralazine so với labetalol, nhưng bằng chứng chưa đủ để đưa ra khuyến cáo dứt khoát nhằm ưu tiên lựa chọn thuốc này hơn thuốc kia 129.

Thuốc lợi tiểu thiazide

Các thuốc lợi tiểu nhóm thiazide (như hydrochlorothiazide) và các thuốc lợi tiểu giống thiazide (như chlorthalidone hoặc indapamide) không liên quan đến việc làm tăng nguy cơ dị tật thai nhi, nhưng những lo ngại về mặt sản khoa liên quan đến việc can thiệp vào quá trình giãn thể tích tuần hoàn sinh lý trong thai kỳ đã làm hạn chế việc sử dụng chúng ở thai phụ.

• Bệnh nhân chưa từng dùng thuốc lợi tiểu trước đó: Chỉ nên bắt đầu dùng thuốc lợi tiểu để điều trị tăng huyết áp trong thai kỳ khi có chỉ định lâm sàng rõ ràng đối với tình trạng tăng huyết áp đi kèm quá tải thể tích (như bệnh thận mạn hoặc suy tim), hoặc khi các nhóm thuốc khác không đạt được huyết áp mục tiêu thành công. Giả định rằng liều lượng thuốc và lượng natri dung nạp từ chế độ ăn tương đối ổn định, thể tích huyết tương sẽ giảm ở các mức độ khác nhau trong vòng hai tuần đầu sau khi bắt đầu điều trị. Sau hai tuần đầu tiên, sự kích thích bù trừ của hệ renin-angiotensin sẽ diễn ra và thể tích huyết tương sẽ tăng lên, mặc dù thường không quay trở lại mức nền ban đầu. Mối lo ngại về mặt lý thuyết khi sử dụng thuốc lợi tiểu là sự sụt giảm thể tích huyết tương này có thể làm giảm tưới máu tử cung – nhau thai, mặc dù điều này chưa được ghi nhận rõ ràng trên lâm sàng. Hiện tại không có nghiên cứu mới nào về việc sử dụng thuốc lợi tiểu trong thai kỳ 130-132. Tuy nhiên, xét đến hiệu quả và việc sử dụng rộng rãi của nhóm thuốc này ở quần thể tăng huyết áp không mang thai, việc nghiên cứu các thuốc này trong thai kỳ là điều hợp lý.

• Bệnh nhân đang dùng thuốc lợi tiểu: Như đã thảo luận ở trên, đối với những bệnh nhân đã sử dụng các thuốc này từ giai đoạn trước khi mang thai, chúng tôi tin rằng có thể tiếp tục duy trì chúng trong thai kỳ 15,133. (Xem phần ‘Quản lý tăng huyết áp mạn tính giai đoạn trước khi mang thai’ ở trên.)

Thuốc lợi tiểu quai

• Tăng huyết áp trước sinh: Thuốc lợi tiểu quai không được sử dụng để điều trị tăng huyết áp trong thai kỳ. Trong một phân tích gộp từ các nghiên cứu quan sát đánh giá cung lượng tim trước và sau khi điều trị bằng thuốc lợi tiểu quai cấp tính, cung lượng tim đã giảm 0,75 lít/phút (CI 95%: -1,11 đến -0,39), điều này có thể dẫn đến giảm tưới máu nhau thai 134.

• Suy tim: Thuốc lợi tiểu quai là liệu pháp được ưu tiên lựa chọn để điều trị suy tim kèm sung huyết phổi trong thai kỳ. Một thuốc lợi tiểu thiazide có thể được phối hợp thêm nếu tình trạng quá tải thể tích không thể kiểm soát thỏa đáng bằng thuốc lợi tiểu quai đơn trị liệu (xem “Xử trí suy tim trong thai kỳ”, phần ‘Thuốc lợi tiểu’).

• Tăng huyết áp hậu sản: Thuốc lợi tiểu quai có thể mang lại hiệu quả trong giai đoạn hậu sản khi tình trạng tăng huyết áp đi kèm với phù. Một phân tích gộp từ các thử nghiệm ngẫu nhiên cho thấy việc sử dụng thuốc trong giai đoạn hậu sản để điều trị tăng huyết áp đã làm giảm 30% nhu cầu sử dụng thêm các thuốc hạ áp khác (RR 0,69, CI 95%: 0,50-0,97); tuy nhiên, chúng không làm giảm nhu cầu điều trị hạ áp tại thời điểm xuất viện và không làm giảm tỷ lệ mắc tăng huyết áp hậu sản dai dẳng 134. (Xem phần ‘Tiếp cận bệnh nhân tăng huyết áp nghiêm trọng so với tăng huyết áp không nghiêm trọng’ ở trên.)

Clonidine

Clonidine có cơ chế hoạt động tương tự như methyldopa và có thể là một thuốc hiệu quả để điều trị tăng huyết áp không nghiêm trọng trong thai kỳ 135-137. Tuy nhiên, thuốc có các tác dụng phụ gây khó chịu và có khả năng gây tăng huyết áp dội ngược (rebound hypertension) nếu ngừng thuốc đột ngột, do đó các hoạt chất khác vẫn được ưu tiên lựa chọn hơn.

Tác giả đã kê đơn clonidine cho một số ít bệnh nhân đặc biệt không thể sử dụng methyldopa, labetalol và nifedipine. Vì clonidine có sẵn dưới dạng miếng dán thấm qua da, thuốc này đặc biệt hữu ích cho những bệnh nhân không thể sử dụng thuốc hạ áp đường uống.

CÁC THUỐC CẦN TRÁNH TRONG THAI KỲ

Một số thuốc chẹn beta cụ thể: Atenolol và propranolol

Atenolol (thuốc chẹn chọn lọc beta-1) có liên quan đến tình trạng cân nặng nhau thai và thai nhi khi sinh thấp hơn một chút khi sử dụng trong giai đoạn đầu thai kỳ, và hoạt chất này nhìn chung nên tránh dùng nếu có sẵn thuốc khác hiệu quả hơn với hồ sơ an toàn tốt hơn 29,138,139.

Propranolol và các thuốc chẹn beta không chọn lọc khác nhìn chung cũng được khuyên tránh dùng. Chúng có thể thúc đẩy tình trạng kích thích tử cung, do quá trình giãn cơ trơn tử cung ở tử cung có thai là một quá trình được trung gian bởi thụ thể beta-2-adrenergic (các chất kích thích thụ thể beta-adrenergic được sử dụng để giảm co tử cung).

Thuốc ức chế men chuyển, thuốc chẹn thụ thể angiotensin (ARB), thuốc ức chế trực tiếp renin

Chúng tôi không bắt đầu điều trị bằng thuốc ức chế men chuyển (ACE), thuốc chẹn thụ thể angiotensin II (ARB) hoặc thuốc ức chế trực tiếp renin trong thời kỳ mang thai, đồng thời khuyến cáo ngừng sử dụng các thuốc này ở những phụ nữ đang có kế hoạch mang thai để chuyển sang một hoạt chất khác 140. (Xem phần ‘Quản lý tăng huyết áp mạn tính giai đoạn trước khi mang thai’ ở trên.)

Các thuốc này có liên quan đến những bất thường nghiêm trọng về thận của thai nhi khi tình trạng tiếp xúc thuốc xảy ra trong nửa sau của thai kỳ. Mối liên quan giữa việc tiếp xúc với thuốc ức chế men chuyển (và có thể là cả ARB) trong tam cá nguyệt thứ nhất với các dị tật tim mạch và hệ thần kinh trung ương — vốn được báo cáo trong một nghiên cứu nhỏ trước đây — đã trở nên ít thuyết phục hơn sau khi các phân tích bổ sung trên các cỡ mẫu lớn hơn nhiều được công bố và không xác nhận mối liên quan này, mặc dù các câu hỏi về tính an toàn vẫn chưa được giải quyết triệt để. (Xem phần “Tác dụng bất lợi của thuốc ức chế men chuyển và thuốc chẹn thụ thể trong thai kỳ”.)

Thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid

Việc sử dụng các thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid (MRA; ví dụ: spironolactone, eplerenone) để điều trị tăng huyết áp trong thai kỳ nhìn chung không được khuyến cáo. Các MRA ức chế cạnh tranh sự gắn kết của aldosterone vào thụ thể mineralocorticoid (MR), cuối cùng làm tăng sự thoái giáng của kênh natri biểu mô, dẫn đến giảm tái hấp thu natri và giảm bài tiết kali. Đây là những thuốc lợi tiểu và có tác dụng hạ huyết áp, đặc biệt là trong tăng huyết áp nhạy cảm với muối và ở những bệnh nhân có tình trạng cường aldosterone.

• Spironolactone – Spironolactone, thế hệ MRA đầu tiên, có tác dụng đối kháng rất mạnh trên thụ thể mineralocorticoid (MR). Tuy nhiên, thuốc cũng gắn kết với các thụ thể steroid khác như thụ thể androgen và progesterone, dẫn đến các tác dụng phụ nổi tiếng của nó như chứng vú to ở nam giới và bất lực. Eplerenone, một MRA thế hệ thứ hai, có tính chọn lọc cao hơn đối với MR, giúp hạn chế các tác dụng phụ nội tiết không mong muốn này. Cả hai thuốc đều có liên quan đến tình trạng tăng kali máu ở bệnh nhân suy giảm chức năng thận.

  Spironolactone đi qua nhau thai và chưa từng được chứng minh là an toàn trong thai kỳ. Hoạt tính kháng androgen của spironolactone luôn là một mối lo ngại, đặc biệt là đối với thai nhi nam. Tình trạng nữ tính hóa thai nhi chuột đực đã được báo cáo sau khi điều trị cho chuột cái mang thai bằng spironolactone liều cao 141. Một tổng quan tài liệu đã mô tả một báo cáo ca lâm sàng về tình trạng bộ phận sinh dục không rõ ràng ở trẻ sơ sinh loài người có mẹ được điều trị bằng spironolactone 142, bên cạnh một vài trường hợp trẻ sơ sinh khỏe mạnh sau khi tiếp xúc với spironolactone.

• Eplerenone và amiloride – Liệu eplerenone, một MRA không có đặc tính kháng androgen được đưa vào sử dụng khoảng 20 năm trước, có an toàn cho thai kỳ ở người hay không hiện vẫn chưa rõ do kinh nghiệm lâm sàng chỉ giới hạn ở một vài báo cáo ca và các báo cáo này không mô tả tác dụng bất lợi nào trên thai nhi 143-145. Thuốc ức chế kênh natri biểu mô amiloride hiếm khi được sử dụng để điều trị cho thai phụ mắc hội chứng cường aldosterone, hội chứng Gitelman hoặc hội chứng Liddle, và có các báo cáo ca rải rác ghi nhận kết cục thuận lợi 146,147. Chúng tôi chưa thể khuyến cáo sử dụng các thuốc này tại thời điểm hiện tại do kinh nghiệm lâm sàng còn hạn chế.

Nitroprusside

Kinh nghiệm lâm sàng còn hạn chế (chỉ có dữ liệu trên 22 thai kỳ 148) và khả năng gây ngộ độc cyanide cho thai nhi đã làm hạn chế việc sử dụng nitroprusside trong thai kỳ. Nitroprusside là lựa chọn cuối cùng để kiểm soát khẩn cấp tình trạng tăng huyết áp nghiêm trọng kháng trị; việc sử dụng thuốc này nên được giới hạn trong một khoảng thời gian ngắn trong các tình huống khẩn cấp 148,149.

CAN THIỆP KHÔNG DÙNG THUỐC

Hoạt động thể chất

Chúng tôi không khuyên hầu hết thai phụ bị tăng huyết áp phải nghỉ ngơi tại giường, đặc biệt là những người bị tăng huyết áp mạn tính ổn định. Việc hạn chế hoạt động gây xáo trộn cuộc sống của hầu hết bệnh nhân và có thể liên quan đến tình trạng suy giảm thể lực, mất xương và tăng nguy cơ gặp các biến cố thuyên tắc huyết khối 150,151. Tập thể dục thậm chí có thể đóng vai trò trong việc ngăn ngừa các rối loạn tăng huyết áp trong thai kỳ 152, đặc biệt là ở những bệnh nhân có nguy cơ cao (ví dụ: đái tháo đường thai kỳ, thừa cân hoặc béo phì) 153.

Giảm hoạt động thể chất (bao gồm cả nghỉ ngơi tại giường) đối với bệnh nhân tiền sản giật có thể giúp cải thiện dòng máu tưới tử cung – nhau thai và ngăn ngừa tình trạng tăng huyết áp tiến triển nặng hơn, đặc biệt là khi huyết áp chưa được kiểm soát thỏa đáng; tuy nhiên, không có bằng chứng nào cho thấy biện pháp này giúp cải thiện đáng kể các kết cục lớn ở mẹ hoặc thai nhi.

Các khuyến cáo về mức độ hoạt động thể chất cần được cá thể hóa; ví dụ, một bệnh nhân bị tăng huyết áp mạn tính ổn định ở giai đoạn đầu thai kỳ ít khi có được lợi ích từ việc hạn chế hoạt động thể chất, trong khi một bệnh nhân mới được chẩn đoán tiền sản giật trong tam cá nguyệt thứ ba có thể có huyết áp ổn định hơn nếu họ hạn chế hoạt động thể chất trong thời gian quản lý ngoại trú.

Chưa có thử nghiệm ngẫu nhiên quy mô lớn nào đánh giá lợi ích và nguy cơ của việc nghỉ ngơi tại giường trong quản lý thai phụ bị tăng huyết áp do bất kỳ nguyên nhân nào. Một phân tích gộp về việc nghỉ ngơi tại giường trong thai kỳ để quản lý tăng huyết áp chỉ bao gồm bốn thử nghiệm lâm sàng với tổng số 449 người tham gia 154.

• Hai thử nghiệm (145 người tham gia) so sánh giữa nghỉ ngơi tại giường nghiêm ngặt với nghỉ ngơi một phần tại bệnh viện ở những bệnh nhân tăng huyết áp có protein niệu và không tìm thấy bất kỳ sự khác biệt nào về kết cục giữa các nhóm.
• Hai thử nghiệm còn lại (304 người tham gia) so sánh giữa nghỉ ngơi một phần tại giường ở bệnh viện với hoạt động thể chất thông thường tại nhà ở những bệnh nhân tăng huyết áp không có protein niệu; kết quả báo cáo rằng việc nghỉ ngơi một phần tại giường có liên quan đến giảm nguy cơ tăng huyết áp nghiêm trọng (một thử nghiệm, 218 người tham gia, nguy cơ tương đối [RR] 0,58, CI 95%: 0,38-0,89) và giảm nhẹ nguy cơ sinh non (một thử nghiệm, 218 người tham gia, RR 0,53, CI 95%: 0,29-0,99).

Trong giai đoạn hậu sản, việc nhấn mạnh các lợi ích sức khỏe tim mạch – chuyển hóa tiềm năng của tập thể dục là một thực hành lâm sàng tốt. (Xem phần “Lợi ích và nguy cơ của tập thể dục nhịp điệu” và “Tập thể dục trong điều trị và dự phòng tăng huyết áp”.)

Chế độ ăn uống

Một chế độ ăn uống lành mạnh và không hạn chế muối quá mức nhìn chung được khuyến nghị. Hiện có rất ít thông tin về tác động của việc bắt đầu chế độ ăn nhạt (giảm muối) hoặc chế độ ăn DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) trước khi mang thai hoặc tiếp tục duy trì chế độ ăn này trong suốt thai kỳ 155-160. Đối với những bệnh nhân đã theo đuổi một trong các chế độ ăn này từ trước, việc tiếp tục duy trì trong thai kỳ là hoàn toàn hợp lý. Việc bắt đầu hạn chế muối nghiêm ngặt là không được khuyến khích vì có thể gây giảm thể tích tuần hoàn trong lòng mạch, và hiện tại không có bằng chứng thuyết phục nào cho thấy biện pháp này giúp ích cho việc phòng ngừa hoặc điều trị tăng huyết áp trong thai kỳ.

SỰ TIẾN TRIỂN THÀNH TĂNG HUYẾT ÁP Ở PHỤ NỮ KHÔNG MANG THAI CÓ TIỀN SỬ TĂNG HUYẾT ÁP KHỞI PHÁT LẦN ĐẦU TRONG THAI KỲ

Ở những bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp thai kỳ, tiền sản giật, sản giật hoặc hội chứng HELLP, việc đo huyết áp định kỳ ít nhất hàng năm và kéo dài suốt đời là rất quan trọng, do họ có nguy cơ cao tiến triển thành tăng huyết áp mạn tính kéo dài 64,66,161. Trong một nghiên cứu dựa trên dân cư ở những sản phụ sinh con so trong độ tuổi 20, tần suất tăng huyết áp trong thập kỷ đầu tiên sau sinh ở nhóm có so với nhóm không có rối loạn tăng huyết áp thai kỳ lần lượt là 14% và 4% 64. Đối với những sản phụ sinh con so trong độ tuổi 40, tỷ lệ này lần lượt là 32% và 11%.

Trong một nghiên cứu dựa trên dân cư khác bao gồm dữ liệu từ tất cả cư dân Đan Mạch sinh con từ tuần thứ 20 trở đi của thai kỳ trong giai đoạn 1995–2018 (loại trừ những người có bệnh lý tim mạch hoặc tăng huyết áp mạn tính từ trước khi mang thai), tỷ lệ tích lũy bắt đầu phải dùng thuốc hạ áp trong vòng hai năm sau sinh là 32% đến 44% ở những người có rối loạn tăng huyết áp thai kỳ, so với chỉ 1,8% ở những người có thai kỳ huyết áp bình thường 162. Trong nhóm có rối loạn tăng huyết áp thai kỳ, hầu hết các đơn thuốc (>75%) được cấp trong vòng ba tháng đầu sau sinh. Để so sánh, 23% số người không có rối loạn tăng huyết áp thai kỳ được cấp đơn thuốc hạ áp trong vòng ba tháng đầu sau sinh. Nguy cơ tăng huyết áp có thể được giảm thiểu bằng cách tuân thủ lối sống lành mạnh (ví dụ: đạt được/duy trì cân nặng hợp lý, hạn chế muối, tập thể dục, hạn chế uống rượu) 65. (Xem “Tổng quan về tăng huyết áp ở người lớn”, phần ‘Liệu pháp không dùng thuốc’.)

Bệnh nhân bị tiền sản giật có các dấu hiệu nghiêm trọng có nguy cơ đặc biệt cao tiến triển thành tăng huyết áp kéo dài sau thai kỳ. Trong một nghiên cứu trên 200 bệnh nhân thuộc nhóm này được chuyển đến Phòng khám Ngoại trú Theo dõi Sau tiền sản giật tại Trung tâm Y tế Erasmus, Hà Lan, và được theo dõi bằng máy đo huyết áp di động 24 giờ (ABPM) tại thời điểm một năm sau sinh, khoảng 42% ghi nhận có tăng huyết áp (tăng huyết áp kéo dài [15%], tăng huyết áp ẩn giấu [18%], hoặc tăng huyết áp áo choàng trắng [10%]) qua kết quả ABPM; đáng chú ý là chỉ có 24% số bệnh nhân này có thể được chẩn đoán tăng huyết áp nếu chỉ dựa vào việc đo huyết áp tại phòng khám 163. Tuy nhiên, việc sử dụng ABPM thường quy thường không khả thi do chi phí cao, thiếu khả năng tiếp cận hoặc không được bảo hiểm chi trả. Mặc dù vậy, các dữ liệu này nhấn mạnh sự cần thiết phải chú ý sát sao đến các yếu tố nguy cơ tim mạch truyền thống sau một thai kỳ có tăng huyết áp. Thảo luận chi tiết về việc sử dụng kỹ thuật này được trình bày riêng biệt. (Xem “Theo dõi huyết áp di động: Chỉ định và quy trình”.)

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN CÁO

Mục tiêu: Khi tình trạng tăng huyết áp được chẩn đoán ở một thai phụ, các vấn đề chính cần giải quyết bao gồm việc xác định chẩn đoán (bảng 1), quyết định mức huyết áp cần bắt đầu can thiệp điều trị, xác định huyết áp mục tiêu, và tránh sử dụng các thuốc có thể gây ảnh hưởng bất lợi đến thai nhi. (Xem phần ‘Giới thiệu’ ở trên và phần ‘Phân loại các rối loạn tăng huyết áp trong thai kỳ’ ở trên.)

Phân loại: Ở thai phụ, chúng tôi phân loại tăng huyết áp theo các mức độ sau; tuy nhiên, các phân nhóm mức độ nhẹ và trung bình không được công nhận rộng rãi trên toàn cầu (Xem phần ‘Cách tiếp cận của chúng tôi’ ở trên):

• Nhẹ: Huyết áp tâm thu từ 140 đến 149 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương từ 90 đến 99 mmHg
• Trung bình: Huyết áp tâm thu từ 150 đến 159 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương từ 100 đến 109 mmHg
• Nghiêm trọng: Huyết áp tâm thu ≥160 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥110 mmHg

Điều trị tăng huyết áp nghiêm trọng trong thai kỳ: Tình trạng tăng huyết áp nghiêm trọng cấp tính đòi hỏi phải được can thiệp điều trị kịp thời (trong vòng 30 đến 60 phút kể từ khi chẩn đoán). Việc điều trị tăng huyết áp nghiêm trọng mang lại lợi ích rõ rệt cho người mẹ trong việc giảm nguy cơ đột quỵ. (Xem phần ‘Khi nào bắt đầu liệu pháp hạ áp trong thai kỳ’ ở trên.)

• Đối với liệu pháp cấp tính, chúng tôi ưu tiên sử dụng labetalol, nicardipine hoặc hydralazine đường tĩnh mạch hơn là nifedipine đường uống, nhưng tất cả đều là các lựa chọn chấp nhận được (sơ đồ 1 và bảng 2). (Xem phần ‘Liệu pháp cấp tính cho tăng huyết áp nghiêm trọng’ ở trên.)
• Chúng tôi cố gắng giảm huyết áp động mạch trung bình không quá 25% trong vòng hai giờ để đạt được mức huyết áp mục tiêu ban đầu trong khoảng 130 đến 150 mmHg đối với huyết áp tâm thu và 80 đến 100 mmHg đối với huyết áp tâm trương. (Xem phần ‘Huyết áp mục tiêu’ ở trên.)

Điều trị tăng huyết áp không nghiêm trọng trong thai kỳ:

• Đối với thai phụ bị tăng huyết áp mạn tính không nghiêm trọng (dựa trên tiền sử y khoa hoặc huyết áp tâm thu ≥140 mmHg hoặc huyết áp tâm trương ≥90 mmHg, hoặc cả hai, xuất hiện trong ít nhất hai lần đo cách nhau tối thiểu 4 giờ trước tuần thứ 20 của thai kỳ), chúng tôi khuyến cáo nên tiến hành điều trị bằng thuốc hạ áp (Độ 1B). Việc điều trị giúp mang lại các kết cục thai kỳ thuận lợi hơn (giảm tỷ lệ tiền sản giật có các dấu hiệu nghiêm trọng, sinh non có chỉ định y khoa trước 35 tuần, nhau bong non, hoặc tử vong thai nhi/trẻ sơ sinh) mà không làm tăng tần suất trẻ nhỏ so với tuổi thai khi sinh. (Xem phần ‘Bệnh nhân tăng huyết áp không nghiêm trọng (mạn tính hoặc liên quan đến thai kỳ)’ ở trên và phần ‘Cách tiếp cận của chúng tôi’ ở trên.)
• Đối với thai phụ bị tăng huyết áp khởi phát mới sau tuần thứ 20 của thai kỳ (tức là tăng huyết áp thai kỳ hoặc tiền sản giật) có huyết áp tâm thu từ 150 đến 159 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương từ 100 đến 109 mmHg kéo dài sau nhiều lần đo huyết áp nội trú hoặc ngoại trú, chúng tôi đề xuất bắt đầu (hoặc tăng liều thuốc hiện tại) liệu pháp hạ áp nếu việc sinh nở có khả năng bị trì hoãn trên 24 giờ (Độ 2C). (Xem phần ‘Bệnh nhân tăng huyết áp không nghiêm trọng (mạn tính hoặc liên quan đến thai kỳ)’ ở trên và phần ‘Cách tiếp cận của chúng tôi’ ở trên.)
• Đối với thai phụ bị tăng huyết áp khởi phát mới sau tuần thứ 20 của thai kỳ (tức là tăng huyết áp thai kỳ hoặc tiền sản giật) có huyết áp tâm thu từ 140 đến 149 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương từ 90 đến 99 mmHg kéo dài sau nhiều lần đo huyết áp nội trú hoặc ngoại trú, chúng tôi cân nhắc mạnh mẽ việc bắt đầu liệu pháp hạ áp nếu việc sinh nở có khả năng bị trì hoãn trong vài ngày hoặc vài tuần. Quyết định này dựa trên các yếu tố cá thể của bệnh nhân và sự thảo luận thống nhất giữa bác sĩ và người bệnh.
• Chúng tôi có thể bắt đầu điều trị ở mức huyết áp thậm chí thấp hơn (huyết áp tâm thu từ 130 đến 139 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương từ 80 đến 89 mmHg) ở những bệnh nhân có các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng liên quan đến tăng huyết áp, bao gồm bằng chứng suy tim hoặc các triệu chứng mạch máu não (ví dụ: khó chịu ở ngực, khó thở, đau đầu, rối loạn thị giác, lú lẫn) và ở những bệnh nhân trẻ tuổi có mức huyết áp nền thấp (dưới 90/75 mmHg), mặc dù chúng tôi thừa nhận rằng khuyến cáo này chưa được hỗ trợ mạnh mẽ bởi các bằng chứng y học thực chứng. (Xem phần ‘Bệnh nhân tăng huyết áp không nghiêm trọng (mạn tính hoặc liên quan đến thai kỳ)’ ở trên và phần ‘Cách tiếp cận của chúng tôi’ ở trên.)

Huyết áp mục tiêu: Ở những bệnh nhân bắt đầu liệu pháp hạ áp cho tình trạng tăng huyết áp không nghiêm trọng, huyết áp mục tiêu của chúng tôi là <140/90 mmHg. (Xem phần ‘Liệu pháp duy trì đường uống’ ở trên.)

Liều lượng thuốc cho liệu pháp đường uống được trình bày trong bảng (bảng 3). Chúng tôi ưu tiên sử dụng labetalol hoặc nifedipine dạng giải phóng trung gian hoặc giải phóng kéo dài. Hydralazine đường uống có thể được phối hợp thêm nếu cần thiết để đạt được và duy trì huyết áp mục tiêu. Methyldopa cũng là một lựa chọn chấp nhận được, nhưng nhiều bệnh nhân sẽ không đạt được huyết áp mục tiêu hoặc cảm thấy khó chịu bởi tác dụng an thần của thuốc khi dùng liều cao. (Xem phần ‘Liệu pháp duy trì đường uống’ ở trên.)

Các thuốc ức chế men chuyển (ACE), thuốc chẹn thụ thể angiotensin II (ARB) và thuốc ức chế trực tiếp renin bị chống chỉ định ở mọi giai đoạn của thai kỳ do có khả năng gây dị tật thai nhi. (Xem phần ‘ACE inhibitors, ARBs, direct renin inhibitors’ ở trên.)

Tăng huyết áp hậu sản: Huyết áp thường đạt đỉnh từ ba đến sáu ngày sau sinh. Tăng huyết áp hậu sản có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau gây ra. (Xem phần ‘Nguyên nhân’ ở trên.)

• Chúng tôi đề xuất liệu pháp hạ áp cho những bệnh nhân có huyết áp tâm thu ≥140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥90 mmHg kéo dài tại thời điểm xuất viện khỏi cơ sở sản khoa (Độ 2C). Có thể kê đơn các thuốc đường uống tương tự như các thuốc sử dụng cho quần thể không mang thai (bảng 3), kèm theo các điều chỉnh phù hợp nếu bệnh nhân đang cho con bú. Liệu pháp furosemide ngắn ngày (20 mg đường uống một hoặc hai lần mỗi ngày trong năm ngày) là một lựa chọn, đặc biệt là khi tình trạng tăng huyết áp đi kèm với phù. (Xem phần ‘Xử trí’ ở trên và phần ‘Các lựa chọn thuốc trong thời kỳ cho con bú’ ở trên.)
• Khi bắt đầu điều trị trong giai đoạn hậu sản, mục tiêu ban đầu là duy trì huyết áp dưới 140/90 mmHg cho đến khi các ảnh hưởng của thai kỳ biến mất hoàn toàn và huyết áp ổn định trở lại, thường xảy ra vào tuần thứ 6 đến 12 sau sinh. Ở những bệnh nhân có tiền sử hoặc mới được chẩn đoán tăng huyết áp mạn tính, mục tiêu huyết áp tại thời điểm đó sẽ tương tự như đối với bất kỳ bệnh nhân không mang thai nào. (Xem phần ‘Huyết áp mục tiêu’ ở trên và phần ‘Diễn tiến’ ở trên.)

Theo dõi hậu sản: Huyết áp nên được kiểm tra hàng ngày trong vòng 72 giờ đầu sau sinh và kiểm tra lại không muộn hơn ngày thứ 7 đến 10 sau sinh. Việc kết hợp tự theo dõi huyết áp tại nhà là rất hữu ích, nếu có thể. (Xem phần ‘Theo dõi sau khi xuất viện’ ở trên.)

Ngừng liệu pháp hạ áp sau sinh: Nếu huyết áp trước khi mang thai ở mức bình thường và bệnh nhân có huyết áp bình thường khi đang dùng thuốc sau khi sinh, việc ngừng hoặc giảm liều dần các thuốc hạ áp sau khoảng ba tuần là điều hợp lý. Huyết áp vẫn cần được theo dõi để đánh giá xem có chỉ định điều trị tiếp tục hay không. (Xem phần ‘Theo dõi sau khi xuất viện’ ở trên.)

Tiên lượng lâu dài: Bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp liên quan đến thai kỳ có nguy cơ cao tiến triển thành tăng huyết áp mạn tính và các biểu hiện khác của bệnh lý tim mạch, do đó cần được đo huyết áp định kỳ ít nhất hàng năm và kéo dài suốt đời. Các yếu tố nguy cơ tim mạch truyền thống, bao gồm tăng lipid máu, đái tháo đường, béo phì và lối sống ít vận động, cũng cần được can thiệp giải quyết. (Xem phần ‘Sự tiến triển thành tăng huyết áp ở phụ nữ không mang thai có tiền sử tăng huyết áp khởi phát lần đầu trong thai kỳ’ ở trên.)