dontbemed

Hướng dẫn lâm sàng theo y học chứng cứ

Tắc ruột già (tắc đại tràng)

MỤC LỤC

GIỚI THIỆU

Tắc ruột xảy ra khi dòng chảy bình thường của các chất bên trong lòng ruột bị chặn. Các đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán và quản lý tình trạng tắc ruột lớn (trực tràng) được xem xét tại đây. Tắc ruột non được thảo luận trong các chủ đề khác. (Xem “Nguyên nhân, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán tắc ruột non cơ học ở người lớn” và “Quản lý tắc ruột non ở người lớn”.)

Thủng đại tràng, có thể phát triển như một biến chứng của tắc ruột lớn, được thảo luận ở nơi khác. (Xem “Tổng quan về thủng đường tiêu hóa”, phần ‘Trực tràng và đại tràng’.)

DỊCH TỄ HỌC

Mặc dù tắc ruột non phổ biến hơn, nhưng tắc ruột già chiếm khoảng 25 phần trăm tổng số tắc ruột 1.

Mặc dù có sàng lọc rộng rãi ung thư đại trực tràng, tắc ruột già là triệu chứng ban đầu của tới 30 phần trăm ung thư đại tràng 2. Tuổi trung vị của bệnh nhân mắc ung thư đại trực tràng gây tắc là 73 tuổi.

Hơn 75 phần trăm các trường hợp tắc ruột già xảy ra tại hoặc xa đại tràng ngang, nơi kích thước lòng đại tràng nhỏ hơn (hình 1) 2-4. Vị trí phổ biến nhất của ung thư đại trực tràng gây tắc là ở đại tràng sigma, và khối u tại chỗ uốn lách có khả năng gây tắc cao hơn khối u tại chỗ uốn gan.

NGUYÊN NHÂN

Tắc ruột có thể là chức năng (do sinh lý ruột bất thường) hoặc cơ học (do chèn ép ngoại tại hoặc nội tại [thành ruột hoặc lòng ruột]) và có thể là một phần hoặc hoàn toàn. Tắc ruột lớn cơ học có thể do các nguyên nhân ác tính hoặc lành tính 5.

Ác tính

Tắc ruột già là do ung thư gây ra trong 60 phần trăm trường hợp 3,4,6-8. Tắc nghẽn làm phức tạp 8 đến 29 phần trăm ung thư đại trực tràng và chiếm 80 phần trăm các trường hợp cấp cứu của ung thư đại trực tràng 9. Các khối u ngoài đại tràng như ung thư tuyến tụy, ung thư buồng trứng, và u lympho gây ra khoảng 10 phần trăm tình trạng tắc ruột già 10-12.

Lành tính

Các nguyên nhân lành tính phổ biến nhất gây tắc ruột lớn bao gồm:

Volvulus – Volvulus là nguyên nhân lành tính phổ biến nhất gây tắc ruột lớn (15 đến 20 phần trăm) 13, và volvulus sigma là nguyên nhân phổ biến nhất gây tắc ruột lớn ở các nước có nguồn lực hạn chế 14,15. (Xem “Volvulus sigma”, phần ‘Rối loạn vận động đại tràng’ và “Volvulus manh tràng”, phần ‘Sinh lý bệnh’.)

Nernia – Mặc dù ruột non thường bị ảnh hưởng nhiều hơn bởi thoát vị thành bụng, tắc ruột đại tràng xảy ra ở khoảng 2,5 phần trăm. Thoát vị trượt hiếm gặp cũng gây tắc nghẽn 16. (Xem “Tổng quan về thoát vị thành bụng ở người lớn” và “Phân loại, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán thoát vị bẹn và đùi ở người lớn”.)

Dính – Phẫu thuật bụng trước đó có thể dẫn đến bệnh ruột dính, và mặc dù tắc ruột non do dính phổ biến hơn, tắc ruột già do dính vẫn có thể xảy ra. (Xem “Dính phúc mạc sau phẫu thuật ở người lớn và phòng ngừa”.)

Hẹp – Các đợt viêm ruột lặp đi lặp lại có thể gây hẹp do các bệnh như viêm túi thừa (1,7 đến 10 phần trăm), thiếu máu cục bộ ruột, hoặc bệnh viêm ruột. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán viêm túi thừa đại tràng cấp ở người lớn” và “Thiếu máu cục bộ đại tràng” và “Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và tiên lượng viêm loét đại tràng ở người lớn” và “Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và tiên lượng bệnh Crohn ở người lớn”.)

Phẫu thuật cắt đại tràng trước cũng có thể bị biến chứng do hình thành hẹp. Tỷ lệ hẹp sau nối đại tràng được báo cáo là từ 3 đến 30 phần trăm các trường hợp 17,18. Hẹp nối có thể được phát hiện trong nội soi đại tràng giám sát định kỳ và thường nhẹ và không triệu chứng 19. Hẹp có triệu chứng cần được điều trị. (Xem “Quản lý các biến chứng nối đại tràng”, phần ‘Hẹp’.)

Các nguyên nhân lành tính hiếm gặp gây tắc ruột lớn bao gồm các khối bezoar, viêm ruột cuốn, và xơ hóa sau phúc mạc. Ngoài ra, các báo cáo ca bệnh đã mô tả các triệu chứng tắc ruột kết do mucocele của ruột thừa, bí tiểu, tắc ruột do sỏi mật, lạc nội mạc tử cung, và mycobacterium tuberculosis 3,20-30. Tắc phân, thường do táo bón mạn tính, cũng có thể gây tắc ruột.

Ngoài ra, nhiều tình trạng lành tính khác nhau có thể dẫn đến hẹp trực tràng, bao gồm bệnh viêm ruột, bệnh lao, việc dùng thuốc đạn, xạ trị, xơ hóa do lạc nội mạc tử cung, bệnh lymphogranuloma venereum, và hẹp sau phẫu thuật, và nhiều tình trạng khác 19.

CÁC BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

Bệnh nhânbị tắc ruột lớn có thể xuất hiện cấp tính với tình trạng chướng bụng và đau bụng đột ngột do tắc lòng ruột, hoặc bán cấp hoặc mạn tính với sự thay đổi thói quen đại tiện theo thời gian do lòng ruột bị hẹp dần. Thời gian triệu chứng kéo dài hơn và các triệu chứng liên quan như sụt cân không chủ ý hoặc chảy máu trực tràng gợi ý nguyên nhân ác tính hơn là nguyên nhân lành tính.

Tắc nghẽn cấp tính

Triệu chứng

Bệnh nhân bị tắc ruột lớn cấp tính thường xuất hiện sau trung bình năm ngày có triệu chứng 2. Các triệu chứng phổ biến nhất của tắc ruột lớn cơ học cấp tính là đầy hơi, đau bụng và táo bón. Đầy hơi và chướng bụng thường đi kèm với đau bụng. Buồn nôn và/hoặc nôn mửa có thể đi kèm hoặc không đi kèm với các triệu chứng này nhưng có khả năng xảy ra hơn với tắc ruột đại tràng gần, tình trạng này có thể mô phỏng tắc ruột non. Đau bụng được mô tả là dưới rốn và đau kiểu co thắt với các cơn đau từng cơn xảy ra sau mỗi 20 đến 30 phút. Đau ở vùng xương chậu thấp có thể là do tenesme trực tràng, một dấu hiệu của tắc trực tràng.

Trong một đánh giá các bệnh nhân bị xoắn đại tràng, các triệu chứng tắc nghẽn thường gặp nhất là đau bụng (58 phần trăm) và táo bón (55 phần trăm) 15. Trong khi hầu hết bệnh nhân bị xoắn đại tràng sigma có triệu chứng chướng bụng (79 phần trăm), hầu hết bệnh nhân bị xoắn đại tràng túi thừa có triệu chứng đau bụng, xảy ra ở 89 phần trăm bệnh nhân 31. Thời gian triệu chứng trung bình đối với bệnh nhân bị xoắn đại tràng sigma là 38 giờ 32.

Đau bụng khu trú có thể chỉ ra kích ứng phúc mạc do thiếu máu đại tràng, trong khi việc giảm đau đột ngột sau đó là tình trạng đau tăng dần có thể liên quan đến thủng ruột. (Xem “Thiếu máu đại tràng”, mục ‘Thiếu máu đại tràng cấp tính’ và “Tổng quan về thủng đường tiêu hóa”.)

Khám thể chất

Khám bụng thường cho thấy tình trạng chướng bụng, điều này có thể đặc biệt rõ rệt đối với các tắc nghẽn hoàn toàn ở xa. Đau bụng khu trú hoặc lan tỏa và/hoặc viêm phúc mạc có thể chỉ ra thiếu máu cục bộ hoặc nhồi máu đại tràng.

Mặc dù thường liên quan đến tắc ruột non, bệnh nhân bị tắc ruột già, đặc biệt là những người có biểu hiện muộn, có thể có dấu hiệu mất nước hoặc sốc, chẳng hạn như nhịp tim nhanh hoặc huyết áp thấp, hoặc thậm chí hội chứng khoang bụng trong các trường hợp cực đoan 33.

Tắc nghẽn bán cấp

Tắc ruột kết bán cấp hoặc mạn tính thường biểu hiện bằng sự thay đổi tiến triển về thói quen đại tiện, thường kéo dài qua nhiều tuần đến nhiều tháng. Sự thay đổi thói quen đại tiện đi kèm với sụt cân không chủ ý trong cùng khoảng thời gian này có thể gợi ý bệnh ác tính.

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán tắc ruột lớn có thể được nghi ngờ dựa trên các triệu chứng điển hình, nhưng chẩn đoán xác định thường yêu cầu các nghiên cứu hình ảnh để phân biệt tắc ruột lớn và ruột nhỏ, đánh giá xem tắc nghẽn là một phần hay hoàn toàn, xác định vị trí tắc nghẽn và xác định nguyên nhân có thể. Đối với những người bị ác tính, hình ảnh cũng xác định bệnh khu vực và di căn liên quan. Đối với bệnh nhân có dấu hiệu thủng, chẩn đoán có thể được thực hiện trong phòng mổ.

Đánh giá chẩn đoán

Các nghiên cứu hình ảnh là cần thiết để chẩn đoán và xác định đặc điểm của tắc ruột lớn. Các xét nghiệm trong phòng thí nghiệm có thể đánh giá mức độ nghiêm trọng và bất kỳ biến chứng nào của tắc ruột lớn. Nội soi đại tràng dưới (sigmoidoscopy hoặc colonoscopy) thường không cần thiết để chẩn đoán tắc ruột lớn cấp tính nhưng có thể giúp điều tra các bệnh nhân có triệu chứng mạn tính, loại trừ tắc nghẽn chức năng và xác định nguyên nhân gây tắc ruột lớn.

Chẩn đoán hình ảnh

X-quang thường quy và chụp cắt lớp vi tính (CT) bụng là các nghiên cứu chẩn đoán hình ảnh thực tế và hữu ích nhất. Đối với hầu hết các bệnh nhân ổn định huyết động, chúng tôi đề xuất CT bụng, vốn có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong việc phát hiện tắc ruột lớn (mỗi trường hợp >90 phần trăm) 34,35. Mặc dù X-quang thường quy dễ tiếp cận và ít tốn kém hơn CT bụng, nhưng nó cũng kém nhạy và kém đặc hiệu hơn.

CT phân biệt chính xác giữa tắc ruột kết thực sự và tắc ruột giả, và có thể chẩn đoán chính xác các nguyên nhân nội lòng, nội tại và ngoại tại 22,35-38. Các dấu hiệu tắc ruột lớn trên CT bụng bao gồm điểm chuyển tiếp với đoạn đại tràng gần giãn (>8 cm) và đoạn đại tràng xa bị xẹp 39.

CT có thể phát hiện khối u đại tràng hoặc trực tràng nội lòng. Vết thương “lõi táo” là dấu hiệu X-quang của ác tính đại tràng ban đầu được mô tả cho enema bari cũng có thể được thấy bằng CT bụng. Đối với tắc nghẽn ác tính, CT bụng có thể xác định bệnh đa ổ, bệnh di căn, cổ trướng hoặc carcinomatosis, điều này có thể ảnh hưởng đến việc ra quyết định phẫu thuật 40.

CT cũng hữu ích trong việc chẩn đoán và phân biệt giữa xoắn đại tràng sigma và xoắn đại tràng túi thừa, vì việc điều trị ban đầu khác nhau 41. Một phát hiện CT khác giúp phân biệt tắc nghẽn cơ học thực sự và tắc ruột giả đại tràng là kích thước đại tràng túi thừa tương đối. Nếu đại tràng bị giãn và đường kính đại tràng túi thừa rõ ràng nhỏ hơn các đoạn đại tràng khác, thì khả năng tắc nghẽn cơ học thực sự là thấp 42. Các dấu hiệu của xoắn đại tràng sigma bao gồm dấu “X-marks-the-spot”, là việc quan sát hai điểm chuyển tiếp giao nhau phát sinh từ một vị trí duy nhất, và dấu “split-wall”, mô tả sự tách biệt thành đại tràng sigma (bởi mỡ mạc treo) do gấp không hoàn toàn (hình ảnh 1A-B) 22,43. Đại tràng túi thừa bị lượn (Cecal bascule), là dấu hiệu của xoắn đại tràng túi thừa, có thể được thấy trên phim thường hoặc CT (hình ảnh 2). (Xem “Xoắn đại tràng sigma”, phần ‘Chẩn đoán hình ảnh’ và “Xoắn đại tràng túi thừa”, phần ‘Chụp CT’.)

Phim thường có thể cho thấy các phát hiện đặc trưng của xoắn ruột (hình ảnh 3), bao gồm các dấu hiệu như dấu “northern exposure” 44 và dấu “hạt cà phê” 45, hoặc có thể cho thấy pneumoperitoneum. Mặc dù có niềm tin chung rằng đỉnh của vòng xoắn đại tràng sigma cổ điển chỉ về góc phần tư trên bên phải, một nghiên cứu đã tìm thấy số lượng bệnh nhân bằng nhau với các vòng đại tràng sigma chỉ về đường giữa và bên trái 43. Mỗi dấu hiệu X-quang này có thể đủ để bắt đầu can thiệp 46. Tuy nhiên, X-quang bụng thường quy là không đặc hiệu 36. X-quang bụng thường quy đơn thuần thiếu độ nhạy đầy đủ và có thể bỏ sót chẩn đoán xoắn ruột trong tối đa một phần ba trường hợp 38,39.

Các nghiên cứu đường tiêu hóa dưới (ví dụ: enema bari) hiếm khi cần thiết để xác định chẩn đoán tắc ruột lớn cơ học, do sự sẵn có và độ chính xác của CT bụng. Tuy nhiên, chúng có thể được sử dụng trong các tình huống khẩn cấp để loại trừ tắc ruột giả đại tràng.

Các xét nghiệm trong phòng thí nghiệm

Các xét nghiệm phòng thí nghiệm thường quy ở bệnh nhân đau bụng thường bao gồm công thức máu toàn phần với phân biệt và hồ sơ chuyển hóa cơ bản. Các xét nghiệm này không đặc hiệu cho chẩn đoán tắc ruột lớn nhưng có thể giúp đánh giá sự hiện diện và mức độ nghiêm trọng của tình trạng giảm thể tích máu (hypovolemia) hoặc các bất thường chuyển hóa khác, và tình trạng bạch cầu tăng cao với sự dịch chuyển sang trái hoặc ưu thế bạch cầu trung tính có thể chỉ ra sự hiện diện của các biến chứng.

Đối với những bệnh nhân được chụp ảnh học và phát hiện tổn thương phù hợp với ác tính của đại tràng hoặc trực tràng, chúng tôi sẽ lấy mức kháng nguyên carcinoembryonic (CEA). Mặc dù mức CEA tăng cao gợi ý mạnh mẽ về nguyên nhân ác tính, bản thân nó không phải là chẩn đoán ung thư đại trực tràng.

Nội soi

Nội soi đại tràng dưới (nội soi sigma, nội soi đại tràng) không cần thiết hoặc không thể là phương thức chẩn đoán ban đầu cho tắc ruột lớn cấp tính nhưng có thể hỗ trợ chẩn đoán cho những người có triệu chứng mạn tính mà không thể loại trừ tắc ruột lớn bằng phim X-quang thường hoặc CT bụng. Nội soi đại tràng dưới cũng có thể cần thiết để đánh giá các phát hiện trên hình ảnh gợi ý khối u đồng thời, xảy ra ở tối đa 10 phần trăm các trường hợp ác tính 47.

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Ngoài tắc ruột non, các bệnh đại tràng không tân sinh như đại tràng to độc, liệt ruột, và hội chứng Ogilvie có thể mô phỏng tắc ruột già 22. Mặc dù có những điểm tương đồng trong biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân, CT bụng có thể phân biệt chính xác tắc ruột non và tắc ruột già, và tắc đại tràng thực sự với tắc giả. (Xem phần ‘Chẩn đoán hình ảnh’ ở trên.)

Tắc ruột non – So với tắc ruột non, cơn đau liên quan đến tắc ruột già xảy ra trong khoảng thời gian dài hơn và ở vị trí thấp hơn trong bụng, giữa rốn và mỏm mu. Đau bụng dưới và chướng bụng là đặc trưng của tắc ruột già cơ học. Tiền sử phẫu thuật bụng trước đó gợi ý tắc ruột non, trừ khi bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật cắt đại tràng trước đó. Tương tự, sự hiện diện của thoát vị hoặc tiền sử sửa thoát vị gợi ý tắc ruột non hơn là tắc ruột già. (Xem “Nguyên nhân, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán tắc ruột non cơ học ở người lớn”.)

Đại tràng to độc – Ở bệnh nhân đại tràng to độc, toàn bộ đại tràng thường bị giãn. Tình trạng này thường liên quan đến Clostridioides difficile hoặc bệnh viêm ruột; do đó, bệnh nhân thường có tiền sử sử dụng kháng sinh hoặc bệnh viêm ruột. Ngoài ra, những bệnh nhân này thường bị bệnh nặng và có thể có các dấu hiệu toàn thân (ví dụ: nhiễm trùng huyết) mà không có thủng đại tràng. Các dấu hiệu toàn thân của độc tính hoặc nhiễm trùng huyết thường không thấy trong các nguyên nhân điển hình của tắc ruột già cơ học trừ khi đại tràng đã bị thủng. (Xem “Đại tràng to độc”.)

Hội chứng Ogilvie – Hội chứng này cũng có thể biểu hiện bằng đau và chướng bụng dưới, nhưng chẩn đoán hình ảnh thường không xác định được điểm chuyển tiếp rõ ràng hoặc nguyên nhân cơ học. Trong tắc ruột già cơ học, manh tràng thường là phần đại tràng giãn nhất, điều này thường không xảy ra trong tắc giả đại tràng 42. (Xem “Tắc giả đại tràng cấp tính (Hội chứng Ogilvie)”.)

Liệt ruột – Liệt ruột sẽ biểu hiện bằng tình trạng chướng bụng chung, bao gồm cả ruột non. Chẩn đoán hình ảnh sẽ không cho thấy điểm chuyển tiếp rõ ràng hoặc nguyên nhân cơ học. Nguyên nhân gây liệt ruột được đưa ra trong các bảng và được thảo luận chi tiết riêng (bảng 1 và bảng 2). (Xem “Liệt ruột sau phẫu thuật” và “Các biện pháp phòng ngừa liệt ruột kéo dài sau phẫu thuật”.)

QUẢN LÝ TẮC RUỘT LỚN CẤP THÁC

Tắc ruột lớn cấp tính là một trường hợp cấp cứu ngoại khoa, chiếm tới 4 phần trăm số ca nhập viện phẫu thuật vì các chỉ định bụng khẩn cấp. Bệnh nhân được chẩn đoán bị tắc ruột lớn cơ học cấp tính nên được điều trị tại bệnh viện.

Nguyên tắc chung

Chăm sóc hỗ trợ ban đầu cho bệnh nhân bị tắc ruột lớn cơ học bao gồm nghỉ ngơi đường ruột, liệu pháp dịch truyền tĩnh mạch với việc điều chỉnh các bất thường về điện giải, và giảm áp dạ dày đối với những người bị buồn nôn hoặc nôn mửa. Điều trị tiếp theo phụ thuộc vào nguyên nhân và vị trí tắc nghẽn, các bệnh đi kèm của bệnh nhân, và nguồn lực cũng như chuyên môn tại địa phương của các bác sĩ lâm sàng có sẵn.

Không giống như tắc ruột nhỏ, phần lớn có thể được quản lý không phẫu thuật, khoảng 75 phần trăm tắc ruột lớn cuối cùng vẫn cần can thiệp phẫu thuật trong cùng lần nhập viện 1. Các thủ thuật cụ thể được sử dụng để quản lý tắc ruột lớn bao gồm tạo hình hậu môn (ostomy) đơn thuần để dẫn phân (ban đầu hoặc giảm nhẹ), cắt đại trực tràng có hoặc không có hậu môn dẫn lưu gần, và thủ thuật Hartmann (cắt đại tràng với hậu môn cuối). Các loại và kỹ thuật cho các ca cắt đại tràng và thủ thuật hậu môn cụ thể được xem xét riêng. (Xem “Tổng quan về cắt đại tràng”, phần ‘Cắt đại tràng’ và “Tổng quan về hậu môn phẫu thuật để dẫn phân”.)

Phẫu thuật nội soi đối với tắc ruột lớn đã được báo cáo là khả thi và an toàn 48. Việc lựa chọn giữa phương pháp mổ mở và nội soi để cắt đại tràng được thảo luận riêng. (Xem “Tổng quan về cắt đại tràng”, phần ‘Cắt đại tràng xâm lấn tối thiểu’.)

Tắc nghẽn ác tính

Ung thư đại trực tràng là nguyên nhân phổ biến nhất gây tắc ruột lớn, chiếm 60 phần trăm trong tất cả các trường hợp. (Xem ‘Ác tính’ ở trên.)

Bệnh nhân cần phẫu thuật khẩn cấp

Bệnh nhân có tình trạng tắc ruột kết ác tính cấp tính có thể cần phẫu thuật ngay lập tức nếu họ bị thủng hoặc có nguy cơ thủng (ví dụ, được phát hiện bằng sự hiện diện của pneumatosis), không ổn định lâm sàng (nhịp tim nhanh, tụt huyết áp, kèm nhiễm toan lactic), hoặc có triệu chứng nặng (thuật toán 1).

Những người không ổn định hoặc có nguy cơ phẫu thuật cao chỉ nên thực hiện chuyển hướng bằng stoma vòng nếu tổn thương lớn (ví dụ: T4) hoặc khó cắt bỏ về mặt giải phẫu trong thời gian nhanh chóng (ví dụ: trực tràng) 9,49.

Hai phương pháp phẫu thuật truyền thống để giảm áp lòng đại tràng là hậu môn nhân tạo vòng ngang và hậu môn nhân tạo “lỗ thổi” (thường là đại tràng ngang) 50. Cả hai thủ thuật này có thể được thực hiện qua mổ mở hoặc nội soi ổ bụng, hoặc thậm chí dưới gây tê tại chỗ đối với bệnh nhân không ổn định 49.

Việc đặt ống thông manh tràng là một phương án thay thế nhưng hiếm khi được sử dụng vì ống thường bị tắc và khó chăm sóc 51. Tuy nhiên, đối với bệnh nhân có tiên lượng sống ngắn và là ứng viên phẫu thuật có nguy cơ cao, việc đặt ống thông manh tràng vẫn có thể là một lựa chọn hợp lý, có thể được thực hiện bằng gây tê tại chỗ trong phòng can thiệp hoặc phòng mổ bằng hướng dẫn huỳnh quang.

Nếu không, ngay cả những bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật cao hoặc không ổn định cũng có thể trải qua phẫu thuật cắt bỏ và chuyển hướng gần nếu tổn thương có thể cắt bỏ một cách đơn giản về mặt kỹ thuật (ví dụ: không lớn hoặc không ở trực tràng). Phạm vi cắt bỏ được thảo luận riêng. (Xem ‘Cắt bỏ phân đoạn so với cắt đại tràng dưới toàn bộ’ bên dưới.)

Mặc dù có nguy cơ cao, bệnh nhân bị thủng cần phải phẫu thuật cắt bỏ và chuyển hướng gần để kiểm soát nguồn. Tình trạng thủng thường xảy ra hơn tại điểm tắc nghẽn, rất có thể là do sự xâm lấn khối u tại chỗ hoặc phản ứng viêm, hơn là ở đại tràng gần, giãn.

Bệnh nhân ổn định và có nguy cơ phẫu thuật thấp đến trung bình có thể trải qua phẫu thuật cắt bỏ tổn thương gây tắc nghẽn và ruột giãn gần, có hoặc không có việc chuyển hướng gần. Việc chuyển hướng gần yêu cầu một loạt phẫu thuật theo giai đoạn, trong đó tổn thương gây tắc nghẽn được cắt bỏ và đại tràng được nối (anastomosed) với một miệng nối vòng chuyển hướng gần hoặc được đưa ra ngoài dưới dạng hậu môn nhân tạo cuối (end colostomy). Trong lần phẫu thuật thứ hai, miệng nối sẽ được đảo ngược và sự liên tục của đường tiêu hóa được phục hồi.

Quyết định chọn thủ thuật theo giai đoạn so với thủ thuật một giai đoạn phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm vị trí tổn thương gây tắc nghẽn, tình trạng đại tràng gần, các bệnh đi kèm về y tế của bệnh nhân cũng như tuổi thọ, mục tiêu chăm sóc và sự hiện diện của thủng gần 52. Bất cứ khi nào có thể, cắt bỏ một giai đoạn là phương pháp điều trị ưu tiên cho tắc ruột 26,53-55. Việc không thực hiện chuẩn bị ruột cơ học không phải là chống chỉ định đối với phẫu thuật nối ban đầu, mặc dù việc chuẩn bị ruột, khi được thực hiện, có thể giảm nguy cơ rò nối 56. Vai trò của rửa đại tràng trong mổ và cắt đại tràng bán phần với nối hồi trực tràng đối với tắc đại tràng được thảo luận bên dưới. (Xem ‘Vai trò của việc chuẩn bị ruột’ bên dưới.)

Trong thực tế, phẫu thuật cắt một giai đoạn thường được chọn cho bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật thấp đến trung bình, một khối u gây tắc duy nhất, tiên lượng sống lâu hơn (dựa trên đặc điểm khối u, tuổi tác, bệnh đi kèm), và ác cảm mạnh mẽ đối với stoma 54,55. Tỷ lệ rò nối là 2,2 đến 6,9 phần trăm 57-59.

Phẫu thuật cắt bỏ theo giai đoạn là thích hợp nếu nguy cơ rò nối (và các biến chứng liên quan) được đánh giá là cao. Nhược điểm của phương pháp tiếp cận theo giai đoạn là thủ thuật đảo ngược stoma có liên quan đến tỷ lệ biến chứng cao, có thể liên quan đến việc lựa chọn bệnh nhân nguy cơ cao. Ngoài ra, tới 40 phần trăm bệnh nhân không trải qua phẫu thuật đảo ngược stoma 26,58,60. Bệnh nhân có hậu môn nhân tạo vĩnh viễn báo cáo chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe kém hơn so với những người không có hậu môn nhân tạo 61,62.

Bệnh nhân không cần phẫu thuật ngay lập tức

Đối với bệnh nhân bị tắc nghẽn ác tính bên trái nhưng không cần phẫu thuật ngay lập tức, chúng tôi đề xuất đặt stent nội soi là liệu pháp tuyến đầu thay vì phẫu thuật ngay lập tức, với điều kiện tổn thương có thể tiếp cận bằng nội soi và có chuyên môn phù hợp.

Đặt stent nội soi chủ yếu được sử dụng cho tắc ruột lớn ác tính ở đại tràng trái 63, mặc dù nó cũng có thể được sử dụng cho các tổn thương tắc nghẽn bên phải tại các trung tâm chuyên khoa 64-67. Việc đặt stent cho các tổn thương tắc nghẽn đòi hỏi kỹ năng nội soi nâng cao và không khả thi ở trực tràng xa hoặc các chỗ gấp đại tràng nơi có góc gấp ruột cấp tính 68. (Xem “Stent nội ruột để quản lý tắc ruột kết ác tính”.)

So với phẫu thuật ngay lập tức, đặt stent nội soi giảm tỷ lệ bệnh tật và tỷ lệ tạo hình hậu phẫu 69,70 nhưng có liên quan đến nguy cơ thủng từ 4 đến 5 phần trăm 71,72 và nhiễm trùng phúc mạc 73. Mặc dù vậy, khả năng sống sót tương đương đã được chỉ ra trong các thử nghiệm ngẫu nhiên với thời gian theo dõi lên đến 36 tháng 70,74-76.

Ở bệnh nhân bị tắc ruột lớn ác tính, đặt stent đại tràng có thể được sử dụng để giảm áp trước phẫu thuật ở những bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật cắt bỏ chữa khỏi hoặc để giảm triệu chứng ở những người mắc bệnh tiến triển, không thể phẫu thuật được (thuật toán 1) 77,78.

Ứng viên phẫu thuật cắt bỏ chữa khỏi – Đối với bệnh nhân bị tắc nghẽn hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn, việc đặt stent có thể được sử dụng để mở lòng ruột đủ để giảm áp lực đại tràng. Điều này cung cấp một khoảng thời gian trước phẫu thuật để điều chỉnh tình trạng thiếu thể tích và bất thường điện giải, đồng thời cho phép chuẩn bị ruột cơ học trước phẫu thuật, do đó cho phép phẫu thuật được thực hiện trong điều kiện chọn lọc, thay vì khẩn cấp. Trong hầu hết các nghiên cứu, thời gian trung bình từ khi đặt stent đến khi cắt bỏ là 7 đến 14 ngày 71,79,80, mặc dù có các nghiên cứu cho thấy lợi ích khi trì hoãn phẫu thuật cắt bỏ trong hai hoặc bốn tuần 81,82.

Lợi ích của phương pháp này là có khả năng cho phép cắt bỏ và nối trực tiếp (phẫu thuật một giai đoạn) thay vì tạo stoma (phẫu thuật hai giai đoạn). Trong một phân tích tổng hợp về tám thử nghiệm ngẫu nhiên và 497 bệnh nhân, việc đặt stent tiền phẫu đã giảm tỷ lệ stoma tạm thời (34 so với 51 phần trăm) và stoma vĩnh viễn (22 so với 35 phần trăm), tăng tỷ lệ nối trực tiếp (70 so với 54 phần trăm), và cũng giảm tỷ lệ mắc bệnh 60 ngày (34 so với 51 phần trăm), nhưng không giảm tỷ lệ tử vong (9,6 so với 9,9 phần trăm), so với phẫu thuật cấp cứu 69.

Ngoài ra, giảm áp và hồi sức có thể cho phép một thủ thuật phẫu thuật ít xâm lấn hơn (ví dụ: nội soi ổ bụng) 83. Thời gian bổ sung trước phẫu thuật cũng cho phép đánh giá giai đoạn ung thư đầy đủ. Ví dụ, nội soi đại tràng có thể được thực hiện trong thời gian chờ đợi để loại trừ các tổn thương đồng thời.

Giảm nhẹ triệu chứng – Lên đến 50 phần trăm bệnh nhân có tắc ruột lớn ác tính không phải là ứng viên cho phẫu thuật cắt bỏ chữa khỏi 84-87. Đối với bệnh nhân không thể hoặc không muốn trải qua phẫu thuật cắt bỏ giảm nhẹ, đặt stent là một giải pháp thay thế cho việc chuyển hướng phẫu thuật và thành công ở hơn 90 phần trăm trong thời gian ngắn 60,88-94. Đối với việc đặt stent với mục đích giảm nhẹ, thời gian nằm viện trung bình sau thủ thuật là hai ngày, và bệnh nhân có thể bắt đầu hóa trị và/hoặc xạ trị giảm nhẹ ngay lập tức 95. (Xem “Các phương pháp khu vực cục bộ để quản lý ung thư đại trực tràng di căn”, phần ‘Các lựa chọn giảm nhẹ không phẫu thuật’.)

Bệnh nhân không cần phẫu thuật ngay lập tức nhưng không phải là ứng viên đặt stent nội soi cũng nên được phân giai đoạn đầy đủ. Những người mắc bệnh không di căn và có thể cắt bỏ nên trải qua phẫu thuật ung thư với hoặc không có chuyển hướng gần hoặc stoma chuyển hướng dạng vòng ngay từ đầu, tiếp theo là liệu pháp hóa xạ trị tân bổ trợ, sau đó là phẫu thuật ung thư xác định (thuật toán 1). Sự lựa chọn được đưa ra bởi ý kiến đa chuyên khoa. Những người mắc bệnh không thể cắt bỏ và/hoặc di căn nên trải qua hóa (xạ) trị giảm nhẹ với hoặc không có stoma chuyển hướng dạng vòng.

Tắc xoắn

Tắc xoắn đại tràng là nguyên nhân phổ biến thứ hai gây tắc ruột lớn, chiếm 15 đến 20 phần trăm tất cả các trường hợp.

Đối với bệnh nhân bị tắc xoắn hồi trực, nội soi sigmoid linh hoạt thường được gợi ý để giảm áp lực đại tràng ban đầu nhằm cho phép phẫu thuật bán chọn lọc (thay vì cấp cứu) hoặc có thể là phương pháp điều trị duy nhất ở bệnh nhân nguy cơ cao. Tuy nhiên, đối với những bệnh nhân có thể chịu được phẫu thuật, việc cắt bỏ theo kế hoạch trong lần nằm viện đó được chỉ định đối với tắc xoắn hồi trực do tỷ lệ tái phát cao (lên đến 50 phần trăm) chỉ bằng nội soi giảm áp 96. (Xem “Tắc xoắn hồi trực”, phần ‘Quản lý’.)

Đối với bệnh nhân bị tắc xoắn manh tràng, điều trị thường là phẫu thuật. Các lựa chọn bao gồm cắt ruột thừa-manh tràng hoặc cắt đại tràng phải có hoặc không có dẫn lưu gần, tùy thuộc vào bệnh nhân và các yếu tố lâm sàng. (Xem “Tắc xoắn manh tràng”, phần ‘Quản lý’.)

Bệnh túi thừa

Bệnh túi thừa là nguyên nhân phổ biến thứ ba gây tắc ruột lớn, chiếm 10 phần trăm tổng số trường hợp.

Viêm túi thừa cấp tính và ung thư đại tràng đều có thể gây tắc đại tràng và khó phân biệt chỉ bằng hình ảnh học. Do đó, trong trường hợp này, cần phẫu thuật để loại trừ ung thư và cũng để giảm các triệu chứng tắc nghẽn. Bệnh nhân bị tắc đại tràng do bệnh túi thừa nên được phẫu thuật cắt đoạn đại tràng bị ảnh hưởng hoặc chuyển phân trực tràng gần nếu không thể phẫu thuật cắt an toàn. Tuy nhiên, tắc đại tràng do bệnh túi thừa hiếm khi hoàn toàn, điều này cho phép thử chuẩn bị ruột. Đặt stent nội soi thường không hữu ích cho tình trạng tắc đại tràng do viêm túi thừa. (Xem “Viêm túi thừa đại tràng cấp tính: Quản lý phẫu thuật”.)

Viêm đại tràng

Viêm đại tràng do thiếu máu cục bộ hoặc bệnh viêm ruột có thể thỉnh thoảng gây tắc ruột lớn bằng cách gây hẹp đại tràng hoặc trực tràng.

Bệnh nhân bị các đợt thiếu máu cục bộ đại tràng tái phát mạn tính có thể phát triển tình trạng hẹp đại tràng, thường là trong vòng ba đến sáu tháng. Các hẹp do thiếu máu cục bộ không gây triệu chứng nên được theo dõi; một số sẽ tự khỏi trong 12 đến 24 tháng mà không cần điều trị cụ thể. Nếu xuất hiện triệu chứng tắc nghẽn một phần, cần chỉ định cắt đoạn. Đã có những nỗ lực nong nội soi hoặc đặt stent, nhưng hiệu quả của phương pháp này chưa được thiết lập ở nhóm bệnh nhân này. (Xem “Thiếu máu cục bộ đại tràng”, mục ‘Viêm đại tràng thiếu máu cục bộ mạn tính’.)

Các thủ thuật phẫu thuật thường được sử dụng để điều trị bệnh Crohn hoặc viêm đại tràng loét hoặc viêm trực tràng bao gồm cắt đại tràng đoạn, cắt đại tràng toàn bộ với nối hồi trực tràng, cắt đại tràng trực tràng toàn bộ với hậu môn nhân tạo xa, và cắt trực tràng. Việc lựa chọn thủ thuật phụ thuộc vào vị trí của bệnh và chỉ định phẫu thuật. (Xem “Quản lý phẫu thuật bệnh Crohn”, mục ‘Cắt đại trực tràng’ và “Quản lý phẫu thuật viêm đại tràng loét”.)

Hẹp nối

Một nhóm bệnh nhân bị hẹp đại tràng hoặc trực tràng mà không có triệu chứng đáng kể thường có thể được quản lý theo dõi khi đã loại trừ được ác tính (sơ phát hoặc tái phát). Các trường hợp hẹp hậu môn có triệu chứng nhẹ có thể được quản lý tại phòng khám ngoại trú nếu chúng không gây tắc ruột lớn. Các trường hợp hẹp nghiêm trọng đến mức gây ra triệu chứng tắc ruột lớn thường được quản lý tại bệnh viện. Các lựa chọn điều trị cho bệnh nhân bị hẹp nối liên quan đến đại tràng bao gồm phẫu thuật tạo hình hẹp qua trực tràng bằng đốt điện hoặc laser, nong, đặt stent và cắt bỏ phẫu thuật 17.

Các lưu ý đặc biệt

Có hai vấn đề kỹ thuật đáng được đề cập khi thảo luận về điều trị phẫu thuật tắc ruột lớn.

Vai trò của việc chuẩn bị ruột

Đối với bệnh nhân bị tắc ruột lớn mà không thể đặt stent, chúng tôi khuyên không sử dụng bất kỳ loại chuẩn bị ruột nào (trước phẫu thuật hoặc trong phẫu thuật) cho ca phẫu thuật cấp cứu. Mặt khác, việc chuẩn bị ruột nên được thực hiện trước phẫu thuật đối với những bệnh nhân đã được đặt stent và giảm tắc thành công như một cầu nối đến phẫu thuật, đặc biệt khi lên kế hoạch nối đại tràng-trực tràng hoặc trực tràng-trực tràng (thay vì nối hồi tràng-trực tràng).

Rửa đại tràng trong mổ (kỹ thuật kết hợp từ trước/từ sau (hình 2)) đã được một số bác sĩ phẫu thuật sử dụng cho bệnh nhân ổn định huyết động nhưng thường không cần thiết 97. Hai nghiên cứu ngẫu nhiên nhỏ so sánh việc giảm tắc đơn thuần với rửa trên bàn mổ (OTL) không cho thấy lợi ích nào của OTL 98,99. Nhược điểm của việc thực hiện OTL là nó làm tăng đáng kể thời gian phẫu thuật (từ 25 đến 60 phút trong một nghiên cứu) và có thể làm tăng nhiễm trùng 100,101. Các bằng chứng tích lũy đã xác định rằng nối nguyên phát không cần OTL là an toàn và liên quan đến tỷ lệ mắc bệnh chấp nhận được nếu thành ruột không quá mỏng; do đó, chúng tôi không khuyến nghị OTL thường quy 102. (Xem “Tổng quan về cắt đại tràng”, phần ‘Chuẩn bị ruột’.)

Nhiều nghiên cứu cho thấy việc chuẩn bị ruột thành công bằng cách kết hợp chuẩn bị ruột bằng đường uống và cơ học trước khi cắt trực tràng theo kế hoạch làm giảm tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ sâu và nông, rò nối và liệt ruột 103,104. Do đó, chuẩn bị ruột và kháng sinh đường uống trước phẫu thuật là tiêu chuẩn cho bất kỳ bệnh nhân nào có thể dung nạp, bao gồm cả những người đã được đặt stent như một cầu nối đến phẫu thuật. (Xem “Tổng quan về cắt đại tràng”, phần ‘Chuẩn bị ruột’.)

Cắt đoạn đại tràng so với cắt đại tràng dưới mức

Thay vì cắt đoạn, việc cắt đại tràng dưới mức thường nên được thực hiện khi có tổn thương tắc nghẽn xa kết hợp với thủng đại tràng gần hơn, rách phúc mạc hoặc thay đổi thiếu máu do giãn đại tràng nặng, hoặc polyp đồng thời (có thể tìm thấy ở tối đa 11 phần trăm) 47. Phẫu thuật nối hồi tràng – đại tràng có khả năng thích hợp trong tình huống này, nhưng tùy thuộc vào hoàn cảnh lâm sàng, người ta có thể chọn tạo hậu môn nhân tạo từ hồi tràng thay thế 105. Việc nối hồi tràng – trực tràng thường không được khuyến khích ở những bệnh nhân có tiền sử không tự chủ phân hoặc chức năng sàn chậu suy giảm.

Ưu điểm của việc cắt đại tràng dưới mức bao gồm loại bỏ các khối u gần đồng thời và có khả năng xuất hiện sau này, và loại bỏ đại tràng gần bị giãn (theo truyền thống là chống chỉ định nối). Nhược điểm bao gồm khả năng phải tạo hậu môn nhân tạo từ hồi tràng vĩnh viễn và tác dụng phụ là tiêu chảy (đặc biệt ở bệnh nhân lớn tuổi), ít nhất là trong thời gian ngắn; tuy nhiên, nếu vẫn còn đủ hồi tràng tận và đại tràng sigma, tỷ lệ tiêu chảy sẽ giảm đáng kể 26,106. (Xem “Tổng quan về hậu môn nhân tạo phẫu thuật để dẫn phân”.)

Các kết quả lâu dài chấp nhận được đối với việc cắt đại tràng dưới mức với nối nguyên phát đã được báo cáo 100,107. Tiêu chảy sau phẫu thuật sớm có thể được kiểm soát bằng thuốc, và hầu hết bệnh nhân có thể cai thuốc sau vài tuần 108. Trong một loạt 72 bệnh nhân trải qua cắt đại tràng dưới mức, 51 người (71 phần trăm) có năm lần đi tiêu hàng ngày trở xuống hai tháng sau phẫu thuật 109. Nghiên cứu SCOTIA (Cắt đại tràng dưới mức so với Rửa và Nối trên Bàn) đã ngẫu nhiên hóa 91 bệnh nhân và báo cáo không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong hoặc biến chứng tại bệnh viện (bao gồm rò nối). Tuy nhiên, bệnh nhân trải qua cắt đại tràng dưới mức báo cáo số lần đi tiêu hàng ngày cao hơn đáng kể sau bốn tháng so với những người trải qua cắt đại tràng đoạn 110.

TỶ LỆ BỆNH VÀ TỬ VẾ

Tỷ lệ bệnh và tử vong quanh phẫu thuật (30 ngày) đối với các tổn thương đại trực tràng gây tắc nghẽn là tương tự đối với bệnh lý lành tính so với ác tính, mặc dù vì lý do ung thư học mà tỷ lệ tử vong dài hạn đối với ung thư là tồi tệ hơn.

Bệnh nhân trải qua phẫu thuật cấp cứu vì ung thư đại trực tràng có tỷ lệ tử vong trong 30 ngày từ 10 đến 15 phần trăm 58,111-114. Điều này đại diện cho mức tăng tử vong lên đến 10 lần so với tỷ lệ tử vong từ 1 đến 2 phần trăm sau phẫu thuật cắt đại tràng theo kế hoạch 36,115-117. Các nguyên nhân tử vong thường gặp nhất là biến chứng nhiễm trùng huyết và suy đa cơ quan. Ngoài tỷ lệ bệnh và tử vong cao hơn trong quá trình phẫu thuật chính, còn có tỷ lệ tái phát tại chỗ và bệnh di căn cao hơn sau phẫu thuật cắt bỏ chữa khỏi sau phẫu thuật cấp cứu, và tỷ lệ sống sót đặc hiệu ung thư năm năm thấp hơn đáng kể (<30 phần trăm) 118,119.

Các yếu tố tiên lượng mạnh nhất cho kết quả kém ở bệnh nhân bị tắc ruột lớn là tình trạng sinh lý của bệnh nhân, các bệnh đi kèm và, đối với bệnh nhân ung thư, là sinh học khối u 3,111,115,120. Các yếu tố tiên lượng quan trọng cho kết quả kém bao gồm tuổi, độ ASA (Hiệp hội Gây mê Hoa Kỳ), điểm APACHE 2 (Đánh giá Sinh lý và Sức khỏe Mạn tính Cấp tính), và sự hiện diện của viêm phúc mạc 2,58,115.

Vì bệnh nhân bị tắc đại trực tràng thường phải phẫu thuật trong điều kiện không lý tưởng, nên không có gì đáng ngạc nhiên khi một hoặc nhiều biến chứng xảy ra ở một nửa số bệnh nhân 52. Nhiễm trùng tại vị trí phẫu thuật xảy ra ở hơn một phần ba 2. Các biến chứng liên quan đến stoma như đau, kích ứng da, hẹp, sa, co rút, thoát vị và hoại tử xảy ra ở tối đa 44 phần trăm bệnh nhân 121-123. (Xem “Quản lý các biến chứng nối đại trực tràng” và “Quản lý các biến chứng ổ bụng, vùng chậu và tiết niệu của phẫu thuật đại trực tràng” và “Tổng quan về hậu môn nhân tạo để dẫn phân”, phần ‘Biến chứng’.)

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN NGHỊ

Tắc ruột già – Tắc ruột xảy ra khi dòng chảy bình thường của các chất bên trong lòng ruột bị chặn. Tắc ruột già chiếm khoảng 25 phần trăm tất cả các trường hợp tắc ruột. Ung thư đại trực tràng (60 phần trăm), xoắn đại tràng (15 đến 20 phần trăm), và bệnh túi thừa (10 phần trăm) là những nguyên nhân phổ biến nhất gây tắc ruột già. (Xem ‘Dịch tễ học’ ở trên và ‘Nguyên nhân’ ở trên.)

Biểu hiện lâm sàng – Tùy thuộc vào quá trình phát triển của tình trạng tắc nghẽn, bệnh nhân bị tắc ruột già có thể xuất hiện cấp tính với đau bụng và không đi tiêu được, hoặc mạn tính hơn dưới dạng thay đổi tiến triển về thói quen đại tiện. (Xem ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở trên.)

Chẩn đoán – Chẩn đoán tắc ruột già có thể được nghi ngờ ở bệnh nhân có các triệu chứng điển hình là đầy hơi sau đó là đau bụng, nhưng chẩn đoán xác định thường yêu cầu các nghiên cứu hình ảnh để phân biệt tắc ruột già và tắc ruột non, đánh giá xem tắc nghẽn là một phần hay hoàn toàn, xác định vị trí tắc nghẽn, và xác định nguyên nhân có thể. Đối với những người bị ác tính, hình ảnh cũng xác định các bệnh khu vực và di căn liên quan. Đối với bệnh nhân xuất hiện tình trạng thủng, chẩn đoán nhất thiết phải được thực hiện trong phòng mổ. (Xem ‘Chẩn đoán’ ở trên.)

Chẩn đoán hình ảnh – Đối với hầu hết các bệnh nhân ổn định huyết động, chúng tôi ưu tiên CT bụng hơn các phương thức chẩn đoán hình ảnh khác (ví dụ: phim bụng thường). CT rất nhạy và đặc hiệu trong việc phát hiện tắc ruột già và có thể phân biệt chính xác giữa tắc ruột non và tắc ruột già, giữa tắc đại tràng thực sự và tắc giả, và giữa các nguyên nhân ác tính và lành tính (ví dụ: xoắn đại tràng). (Xem ‘Chẩn đoán hình ảnh’ ở trên.)

Quản lý – Bệnh nhân được xác định bị tắc ruột già cơ học cấp tính nên được nhập viện. Chăm sóc hỗ trợ ban đầu bao gồm nghỉ ruột, truyền dịch tĩnh mạch kèm điều chỉnh các bất thường điện giải, và giảm áp đường tiêu hóa đối với những người bị buồn nôn hoặc nôn mửa. Điều trị tiếp theo phụ thuộc vào nguyên nhân và vị trí tắc nghẽn, các bệnh đi kèm của bệnh nhân, và nguồn lực cũng như chuyên môn của các bác sĩ lâm sàng sẵn có. (Xem ‘Nguyên tắc chung’ ở trên.)

Bệnh nhân xuất hiện tắc đại trực tràng ác tính cấp tính có thể cần phẫu thuật ngay lập tức nếu họ bị thủng hoặc có nguy cơ thủng, không ổn định lâm sàng (nhịp tim nhanh, huyết áp thấp, hoặc có bằng chứng nhiễm toan lactic), hoặc có triệu chứng nặng. Các lựa chọn phẫu thuật bao gồm tạo hậu môn dẫn lưu vòng nếu tổn thương khó cắt bỏ về mặt kỹ thuật và cắt bỏ kèm dẫn lưu gần nếu tổn thương bị thủng hoặc tương đối dễ cắt bỏ (thuật toán 1). (Xem ‘Bệnh nhân cần phẫu thuật ngay lập tức’ ở trên.)

Đối với bệnh nhân bị tắc ác tính bên trái nhưng không cần phẫu thuật ngay lập tức, chúng tôi đề xuất đặt stent nội soi thay vì phẫu thuật ngay lập tức (Grade 2C). Đặt stent đại tràng có thể được sử dụng để giảm áp trước phẫu thuật ở những bệnh nhân có thể cắt bỏ chữa khỏi hoặc để giảm nhẹ ở những người bị bệnh tiến triển, không thể cắt bỏ. Những bệnh nhân không đủ điều kiện đặt stent nội soi nên được điều trị bằng phẫu thuật hoặc hóa trị giảm nhẹ tùy thuộc vào giai đoạn ung thư của họ (thuật toán 1). (Xem ‘Bệnh nhân không cần phẫu thuật ngay lập tức’ ở trên.)

Đối với bệnh nhân bị tắc ruột già cơ học không thể đặt stent trước như một cầu nối đến phẫu thuật, chúng tôi đề xuất không sử dụng bất kỳ loại chuẩn bị ruột nào (trước phẫu thuật hoặc trong mổ) cho phẫu thuật cấp cứu (Grade 2C). Mặt khác, những bệnh nhân đã được đặt stent và giảm áp thành công nên trải qua chuẩn bị ruột trước phẫu thuật, đặc biệt khi lên kế hoạch nối đại tràng-trực tràng hoặc đại tràng-đại tràng (thay vì nối hồi tràng-đại tràng). (Xem ‘Vai trò của chuẩn bị ruột’ ở trên.)

Đối với bệnh nhân có tổn thương tắc nghẽn xa kết hợp với thủng đại tràng gần hơn, rách lớp thanh mạc hoặc thay đổi thiếu máu do giãn đại tràng nặng, hoặc polyp đồng thời, chúng tôi đề xuất thực hiện cắt đại tràng dưới toàn bộ thay vì cắt đoạn (Grade 2C). (Xem ‘Cắt đoạn so với cắt đại tràng dưới toàn bộ’ ở trên.)

Kết quả – Tỷ lệ mắc bệnh và tử vong trong thời kỳ phẫu thuật (30 ngày) đối với các tổn thương tắc nghẽn là tương tự giữa bệnh lý lành tính và ác tính, mặc dù vì lý do ung thư nên tỷ lệ tử vong dài hạn đối với tắc nghẽn ác tính là tệ hơn. Bệnh nhân trải qua phẫu thuật cấp cứu vì ung thư đại trực tràng có kết quả kém hơn đáng kể so với những người trải qua phẫu thuật cắt bỏ theo kế hoạch. (Xem ‘Mắc bệnh và tử vong’ ở trên.)

TÀI LIỆU THAM KHẢO

  1. Markogiannakis H, Messaris E, Dardamanis D, et al. Acute mechanical bowel obstruction: clinical presentation, etiology, management and outcome. World J Gastroenterol 2007; 13:432.
  2. Aslar AK, Ozdemir S, Mahmoudi H, Kuzu MA. Analysis of 230 cases of emergent surgery for obstructing colon cancer–lessons learned. J Gastrointest Surg 2011; 15:110.
  3. Biondo S, Parés D, Frago R, et al. Large bowel obstruction: predictive factors for postoperative mortality. Dis Colon Rectum 2004; 47:1889.
  4. Frago R, Ramirez E, Millan M, et al. Current management of acute malignant large bowel obstruction: a systematic review. Am J Surg 2014; 207:127.
  5. Catena F, De Simone B, Coccolini F, et al. Bowel obstruction: a narrative review for all physicians. World J Emerg Surg 2019; 14:20.
  6. Law WL, Chan WF, Lee YM, Chu KW. Non-curative surgery for colorectal cancer: critical appraisal of outcomes. Int J Colorectal Dis 2004; 19:197.
  7. Kahi CJ, Rex DK. Bowel obstruction and pseudo-obstruction. Gastroenterol Clin North Am 2003; 32:1229.
  8. Kasten KR, Midura EF, Davis BR, et al. Blowhole colostomy for the urgent management of distal large bowel obstruction. J Surg Res 2014; 188:53.
  9. Pisano M, Zorcolo L, Merli C, et al. 2017 WSES guidelines on colon and rectal cancer emergencies: obstruction and perforation. World J Emerg Surg 2018; 13:36.
  10. Izuishi K, Sano T, Okamoto Y, et al. Large-bowel obstruction caused by pancreatic tail cancer. Endoscopy 2012; 44 Suppl 2 UCTN:E368.
  11. Griffin R, Villas B, Davis C, Awad ZT. Carcinoma of the tail of the pancreas presenting as acute abdomen. JOP 2012; 13:58.
  12. Ullery BW, Wachtel H, Raper SE. Sister Mary Joseph’s nodule presenting as large bowel obstruction: a case report and brief review of the literature. J Gastrointest Surg 2013; 17:1832.
  13. Cappell MS, Batke M. Mechanical obstruction of the small bowel and colon. Med Clin North Am 2008; 92:575.
  14. Halabi WJ, Jafari MD, Kang CY, et al. Colonic volvulus in the United States: trends, outcomes, and predictors of mortality. Ann Surg 2014; 259:293.
  15. Sule AZ, Ajibade A. Adult large bowel obstruction: a review of clinical experience. Ann Afr Med 2011; 10:45.
  16. Ponka JL, Brush BE. Sliding inguinal hernia in patients over 70 years of age. J Am Geriatr Soc 1978; 26:68.
  17. Garcea G, Sutton CD, Lloyd TD, et al. Management of benign rectal strictures: a review of present therapeutic procedures. Dis Colon Rectum 2003; 46:1451.
  18. Schlegel RD, Dehni N, Parc R, et al. Results of reoperations in colorectal anastomotic strictures. Dis Colon Rectum 2001; 44:1464.
  19. Yamamoto T, Hayashi N, Hayakawa K, et al. Radiologic spectrum of rectal stenosis. Eur Radiol 2000; 10:1268.
  20. Pramateftakis MG, Psomas S, Kanellos D, et al. Large bowel obstruction due to endometriosis. Tech Coloproctol 2010; 14 Suppl 1:S87.
  21. Osman N, Subar D, Loh MY, Goscimski A. Gallstone ileus of the sigmoid colon: an unusual cause of large-bowel obstruction. HPB Surg 2010; 2010:153740.
  22. Hayakawa K, Tanikake M, Yoshida S, et al. Radiological diagnosis of large-bowel obstruction: nonneoplastic etiology. Jpn J Radiol 2012; 30:541.
  23. Brandt AS, Kamper L, Kukuk S, et al. Associated findings and complications of retroperitoneal fibrosis in 204 patients: results of a urological registry. J Urol 2011; 185:526.
  24. Clough AD, Smith GS, Leibman S. Laparoscopic reduction of an internal hernia of transverse colon through the foramen of Winslow. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2011; 21:e190.
  25. Gupta RK, Agrawal CS, Yadav RP, et al. Rectosigmoid endometriosis causing an acute large bowel obstruction: a report of a case and a review of the literature. JNMA J Nepal Med Assoc 2011; 51:83.
  26. Cuffy M, Abir F, Audisio RA, Longo WE. Colorectal cancer presenting as surgical emergencies. Surg Oncol 2004; 13:149.
  27. Jadvar H, Mindelzun RE, Olcott EW, Levitt DB. Still the great mimicker: abdominal tuberculosis. AJR Am J Roentgenol 1997; 168:1455.
  28. Zingales F, Pizzolato E, Menegazzo M, et al. Gallstone ileus of the sigmoid colon: a rare complication of cholelithiasis. Updates Surg 2011; 63:219.
  29. McArdle A, Larkin JO, Awan FN, et al. Large-bowel obstruction secondary to urinary retention. Colorectal Dis 2011; 13:e160.
  30. Opreanu RC, Sobinsky J, Basson MD. Appendicitis and benign appendiceal mucocele presenting as large bowel obstruction. J Gastrointest Surg 2013; 17:609.
  31. Lau KC, Miller BJ, Schache DJ, Cohen JR. A study of large-bowel volvulus in urban Australia. Can J Surg 2006; 49:203.
  32. Oren D, Atamanalp SS, Aydinli B, et al. An algorithm for the management of sigmoid colon volvulus and the safety of primary resection: experience with 827 cases. Dis Colon Rectum 2007; 50:489.
  33. Aliev SA. [Surgical correction of the intraabdominal hypertension in patients with colon cancer]. Khirurgiia (Mosk) 2012; :45.
  34. Gerhardt RT, Nelson BK, Keenan S, et al. Derivation of a clinical guideline for the assessment of nonspecific abdominal pain: the Guideline for Abdominal Pain in the ED Setting (GAPEDS) Phase 1 Study. Am J Emerg Med 2005; 23:709.
  35. Frager D, Rovno HD, Baer JW, et al. Prospective evaluation of colonic obstruction with computed tomography. Abdom Imaging 1998; 23:141.
  36. Finan PJ, Campbell S, Verma R, et al. The management of malignant large bowel obstruction: ACPGBI position statement. Colorectal Dis 2007; 9 Suppl 4:1.
  37. Megibow AJ. Bowel obstruction. Evaluation with CT. Radiol Clin North Am 1994; 32:861.
  38. Atamanalp SS. Sigmoid volvulus: diagnosis in 938 patients over 45.5 years. Tech Coloproctol 2013; 17:419.
  39. Taourel P, Kessler N, Lesnik A, et al. Helical CT of large bowel obstruction. Abdom Imaging 2003; 28:267.
  40. Dalal KM, Gollub MJ, Miner TJ, et al. Management of patients with malignant bowel obstruction and stage IV colorectal cancer. J Palliat Med 2011; 14:822.
  41. Macari M, Spieler B, Babb J, Pachter HL. Can the location of the CT whirl sign assist in differentiating sigmoid from caecal volvulus? Clin Radiol 2011; 66:112.
  42. Verheyden C, Orliac C, Millet I, Taourel P. Large-bowel obstruction: CT findings, pitfalls, tips and tricks. Eur J Radiol 2020; 130:109155.
  43. Levsky JM, Den EI, DuBrow RA, et al. CT findings of sigmoid volvulus. AJR Am J Roentgenol 2010; 194:136.
  44. Javors BR, Baker SR, Miller JA. The northern exposure sign: a newly described finding in sigmoid volvulus. AJR Am J Roentgenol 1999; 173:571.
  45. Saavedra-Perez D, Valentini M, Benarroch G, Garcia-Valdecasas JC. Volvulus of the splenic flexure of colon: The coffee bean and whirl signs. Surgery 2015; 157:957.
  46. Peterson CM, Anderson JS, Hara AK, et al. Volvulus of the gastrointestinal tract: appearances at multimodality imaging. Radiographics 2009; 29:1281.
  47. Hennekinne-Mucci S, Tuech JJ, Bréhant O, et al. Emergency subtotal/total colectomy in the management of obstructed left colon carcinoma. Int J Colorectal Dis 2006; 21:538.
  48. Gash K, Chambers W, Ghosh A, Dixon AR. The role of laparoscopic surgery for the management of acute large bowel obstruction. Colorectal Dis 2011; 13:263.
  49. Hsu J, Sevak S. Management of Malignant Large-Bowel Obstruction. Dis Colon Rectum 2019; 62:1028.
  50. Turnbull RB Jr, Hawk WA, Weakley FL. Surgical treatment of toxic megacolon. Ileostomy and colostomy to prepare patients for colectomy. Am J Surg 1971; 122:325.
  51. Perrier G, Peillon C, Liberge N, et al. Cecostomy is a useful surgical procedure: study of 113 colonic obstructions caused by cancer. Dis Colon Rectum 2000; 43:50.
  52. Biondo S, Parés D, Kreisler E, et al. Anastomotic dehiscence after resection and primary anastomosis in left-sided colonic emergencies. Dis Colon Rectum 2005; 48:2272.
  53. De Salvo GL, Gava C, Pucciarelli S, Lise M. Curative surgery for obstruction from primary left colorectal carcinoma: primary or staged resection? Cochrane Database Syst Rev 2004; :CD002101.
  54. Deen KI, Madoff RD, Goldberg SM, Rothenberger DA. Surgical management of left colon obstruction: the University of Minnesota experience. J Am Coll Surg 1998; 187:573.
  55. Breitenstein S, Rickenbacher A, Berdajs D, et al. Systematic evaluation of surgical strategies for acute malignant left-sided colonic obstruction. Br J Surg 2007; 94:1451.
  56. Jiménez Fuertes M, Costa Navarro D. Resection and primary anastomosis without diverting ileostomy for left colon emergencies: is it a safe procedure? World J Surg 2012; 36:1148.
  57. Lee YM, Law WL, Chu KW, Poon RT. Emergency surgery for obstructing colorectal cancers: a comparison between right-sided and left-sided lesions. J Am Coll Surg 2001; 192:719.
  58. Zorcolo L, Covotta L, Carlomagno N, Bartolo DC. Safety of primary anastomosis in emergency colo-rectal surgery. Colorectal Dis 2003; 5:262.
  59. Hsu TC. One-stage resection and anastomosis for acute obstruction of the left colon. Dis Colon Rectum 1998; 41:28.
  60. Khot UP, Lang AW, Murali K, Parker MC. Systematic review of the efficacy and safety of colorectal stents. Br J Surg 2002; 89:1096.
  61. Sprangers MA, Taal BG, Aaronson NK, te Velde A. Quality of life in colorectal cancer. Stoma vs. nonstoma patients. Dis Colon Rectum 1995; 38:361.
  62. Nugent KP, Daniels P, Stewart B, et al. Quality of life in stoma patients. Dis Colon Rectum 1999; 42:1569.
  63. van Halsema EE, van Hooft JE, Small AJ, et al. Perforation in colorectal stenting: a meta-analysis and a search for risk factors. Gastrointest Endosc 2014; 79:970.
  64. Sebastian S, Johnston S, Geoghegan T, et al. Pooled analysis of the efficacy and safety of self-expanding metal stenting in malignant colorectal obstruction. Am J Gastroenterol 2004; 99:2051.
  65. Dronamraju SS, Ramamurthy S, Kelly SB, Hayat M. Role of self-expanding metallic stents in the management of malignant obstruction of the proximal colon. Dis Colon Rectum 2009; 52:1657.
  66. Repici A, Adler DG, Gibbs CM, et al. Stenting of the proximal colon in patients with malignant large bowel obstruction: techniques and outcomes. Gastrointest Endosc 2007; 66:940.
  67. Abelson JS, Yeo HL, Mao J, et al. Long-term Postprocedural Outcomes of Palliative Emergency Stenting vs Stoma in Malignant Large-Bowel Obstruction. JAMA Surg 2017; 152:429.
  68. Binetti M, Lauro A, Tonini V. Colonic stent for bridge to surgery for acute left-sided malignant colonic obstruction: A review of the literature after 2020. World J Clin Oncol 2022; 13:957.
  69. Arezzo A, Passera R, Lo Secco G, et al. Stent as bridge to surgery for left-sided malignant colonic obstruction reduces adverse events and stoma rate compared with emergency surgery: results of a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Gastrointest Endosc 2017; 86:416.
  70. McHugh FT, Ryan ÉJ, Ryan OK, et al. Management Strategies for Malignant Left-Sided Colonic Obstruction: A Systematic Review and Network Meta-analysis of Randomized Controlled Trials and Propensity Score Matching Studies. Dis Colon Rectum 2024; 67:878.
  71. Watt AM, Faragher IG, Griffin TT, et al. Self-expanding metallic stents for relieving malignant colorectal obstruction: a systematic review. Ann Surg 2007; 246:24.
  72. Choi JH, Lee YJ, Kim ES, et al. Covered self-expandable metal stents are more associated with complications in the management of malignant colorectal obstruction. Surg Endosc 2013; 27:3220.
  73. Kim SJ, Kim HW, Park SB, et al. Colonic perforation either during or after stent insertion as a bridge to surgery for malignant colorectal obstruction increases the risk of peritoneal seeding. Surg Endosc 2015; 29:3499.
  74. van Hooft JE, Bemelman WA, Oldenburg B, et al. Colonic stenting versus emergency surgery for acute left-sided malignant colonic obstruction: a multicentre randomised trial. Lancet Oncol 2011; 12:344.
  75. Arezzo A, Balague C, Targarona E, et al. Colonic stenting as a bridge to surgery versus emergency surgery for malignant colonic obstruction: results of a multicentre randomised controlled trial (ESCO trial). Surg Endosc 2017; 31:3297.
  76. Arezzo A, Forcignanò E, Bonino MA, et al. Long-term Oncologic Results After Stenting as a Bridge to Surgery Versus Emergency Surgery for Malignant Left-sided Colonic Obstruction: A Multicenter Randomized Controlled Trial (ESCO Trial). Ann Surg 2020; 272:703.
  77. Tejero E, Mainar A, Fernández L, et al. New procedure for the treatment of colorectal neoplastic obstructions. Dis Colon Rectum 1994; 37:1158.
  78. Dohmoto M. New method-endoscopic implantation of rectal stent in palliative treatment of malignant stenosis. Endoscopia Digestiva 1991; 3:1507.
  79. van Hooft JE, Veld JV, Arnold D, et al. Self-expandable metal stents for obstructing colonic and extracolonic cancer: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline – Update 2020. Endoscopy 2020; 52:389.
  80. Suh JW, Oh HK, Lee J, et al. Safety of early surgery after self-expandable metallic stenting for obstructive left-sided colorectal cancer. Surg Endosc 2023; 37:3873.
  81. Oh HH, Hong JY, Kim DH, et al. Differences in clinical outcomes according to the time interval between the bridge to surgery stenting and surgery for left-sided malignant colorectal obstruction. World J Surg Oncol 2022; 20:178.
  82. de Roos MAJ, Hugen N, Hazebroek EJ, Spillenaar Bilgen EJ. Delayed surgical resection of primary left-sided obstructing colon cancer is associated with improved short- and long-term outcomes. J Surg Oncol 2021; 124:1146.
  83. Cheung HY, Chung CC, Tsang WW, et al. Endolaparoscopic approach vs conventional open surgery in the treatment of obstructing left-sided colon cancer: a randomized controlled trial. Arch Surg 2009; 144:1127.
  84. Jiménez-Pérez J, Casellas J, García-Cano J, et al. Colonic stenting as a bridge to surgery in malignant large-bowel obstruction: a report from two large multinational registries. Am J Gastroenterol 2011; 106:2174.
  85. Gevers AM, Macken E, Hiele M, Rutgeerts P. Endoscopic laser therapy for palliation of patients with distal colorectal carcinoma: analysis of factors influencing long-term outcome. Gastrointest Endosc 2000; 51:580.
  86. Horiuchi A, Nakayama Y, Kajiyama M, et al. Endoscopic decompression of benign large bowel obstruction using a transanal drainage tube. Colorectal Dis 2012; 14:623.
  87. Meijer S, Rahusen FD, van der Plas LG. Palliative cryosurgery for rectal carcinoma. Int J Colorectal Dis 1999; 14:177.
  88. Carne PW, Frye JN, Robertson GM, Frizelle FA. Stents or open operation for palliation of colorectal cancer: a retrospective, cohort study of perioperative outcome and long-term survival. Dis Colon Rectum 2004; 47:1455.
  89. Repici A, Reggio D, De Angelis C, et al. Covered metal stents for management of inoperable malignant colorectal strictures. Gastrointest Endosc 2000; 52:735.
  90. Fiori E, Lamazza A, Schillaci A, et al. Palliative management for patients with subacute obstruction and stage IV unresectable rectosigmoid cancer: colostomy versus endoscopic stenting: final results of a prospective randomized trial. Am J Surg 2012; 204:321.
  91. Law WL, Choi HK, Chu KW. Comparison of stenting with emergency surgery as palliative treatment for obstructing primary left-sided colorectal cancer. Br J Surg 2003; 90:1429.
  92. Xinopoulos D, Dimitroulopoulos D, Theodosopoulos T, et al. Stenting or stoma creation for patients with inoperable malignant colonic obstructions? Results of a study and cost-effectiveness analysis. Surg Endosc 2004; 18:421.
  93. Harris GJ, Senagore AJ, Lavery IC, Fazio VW. The management of neoplastic colorectal obstruction with colonic endolumenal stenting devices. Am J Surg 2001; 181:499.
  94. Young CJ, De-Loyde KJ, Young JM, et al. Improving Quality of Life for People with Incurable Large-Bowel Obstruction: Randomized Control Trial of Colonic Stent Insertion. Dis Colon Rectum 2015; 58:838.
  95. Abbott S, Eglinton TW, Ma Y, et al. Predictors of outcome in palliative colonic stent placement for malignant obstruction. Br J Surg 2014; 101:121.
  96. Swenson BR, Kwaan MR, Burkart NE, et al. Colonic volvulus: presentation and management in metropolitan Minnesota, United States. Dis Colon Rectum 2012; 55:444.
  97. Dudley HA, Racliffe AG, McGeehan D. Intraoperative irrigation of the colon to permit primary anastomosis. Br J Surg 1980; 67:80.
  98. Nyam DC, Seow-Choen F, Leong AF, Ho YH. Colonic decompression without on-table irrigation for obstructing left-sided colorectal tumours. Br J Surg 1996; 83:786.
  99. Lim JF, Tang CL, Seow-Choen F, Heah SM. Prospective, randomized trial comparing intraoperative colonic irrigation with manual decompression only for obstructed left-sided colorectal cancer. Dis Colon Rectum 2005; 48:205.
  100. Torralba JA, Robles R, Parrilla P, et al. Subtotal colectomy vs. intraoperative colonic irrigation in the management of obstructed left colon carcinoma. Dis Colon Rectum 1998; 41:18.
  101. Nyam DC, Leong AF, Ho YH, Seow-Choen F. Comparison between segmental left and extended right colectomies for obstructing left-sided colonic carcinomas. Dis Colon Rectum 1996; 39:1000.
  102. Ortiz H, Biondo S, Ciga MA, et al. Comparative study to determine the need for intraoperative colonic irrigation for primary anastomosis in left-sided colonic emergencies. Colorectal Dis 2009; 11:648.
  103. Kiran RP, Murray AC, Chiuzan C, et al. Combined preoperative mechanical bowel preparation with oral antibiotics significantly reduces surgical site infection, anastomotic leak, and ileus after colorectal surgery. Ann Surg 2015; 262:416.
  104. Scarborough JE, Mantyh CR, Sun Z, Migaly J. Combined Mechanical and Oral Antibiotic Bowel Preparation Reduces Incisional Surgical Site Infection and Anastomotic Leak Rates After Elective Colorectal Resection: An Analysis of Colectomy-Targeted ACS NSQIP. Ann Surg 2015; 262:331.
  105. Deutsch AA, Zelikovski A, Sternberg A, Reiss R. One-stage subtotal colectomy with anastomosis for obstructing carcinoma of the left colon. Dis Colon Rectum 1983; 26:227.
  106. Reemst PH, Kuijpers HC, Wobbes T. Management of left-sided colonic obstruction by subtotal colectomy and ileocolic anastomosis. Eur J Surg 1998; 164:537.
  107. Klatt GR, Martin WH, Gillespie JT. Subtotal colectomy with primary anastomosis without diversion in the treatment of obstructing carcinoma of the left colon. Am J Surg 1981; 141:577.
  108. Pérez-Díaz, Turégano-Fuentes, Calvo-Serrano, et al. Emergency subtotal colectomy as treatment of choice in obstructing carcinomas of the left colon. Colorectal Dis 1999; 1:15.
  109. Brief DK, Brener BJ, Goldenkranz R, et al. Defining the role of subtotal colectomy in the treatment of carcinoma of the colon. Ann Surg 1991; 213:248.
  110. Single-stage treatment for malignant left-sided colonic obstruction: a prospective randomized clinical trial comparing subtotal colectomy with segmental resection following intraoperative irrigation. The SCOTIA Study Group. Subtotal Colectomy versus On-table Irrigation and Anastomosis. Br J Surg 1995; 82:1622.
  111. Alvarez JA, Baldonedo RF, Bear IG, et al. Presentation, treatment, and multivariate analysis of risk factors for obstructive and perforative colorectal carcinoma. Am J Surg 2005; 190:376.
  112. Runkel NS, Schlag P, Schwarz V, Herfarth C. Outcome after emergency surgery for cancer of the large intestine. Br J Surg 1991; 78:183.
  113. Irvin GL 3rd, Horsley JS 3rd, Caruana JA Jr. The morbidity and mortality of emergent operations for colorectal disease. Ann Surg 1984; 199:598.
  114. McArdle CS, Hole DJ. Emergency presentation of colorectal cancer is associated with poor 5-year survival. Br J Surg 2004; 91:605.
  115. Tekkis PP, Kinsman R, Thompson MR, et al. The Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland study of large bowel obstruction caused by colorectal cancer. Ann Surg 2004; 240:76.
  116. Phillips RK, Hittinger R, Fry JS, Fielding LP. Malignant large bowel obstruction. Br J Surg 1985; 72:296.
  117. Mella J, Biffin A, Radcliffe AG, et al. Population-based audit of colorectal cancer management in two UK health regions. Colorectal Cancer Working Group, Royal College of Surgeons of England Clinical Epidemiology and Audit Unit. Br J Surg 1997; 84:1731.
  118. Serpell JW, McDermott FT, Katrivessis H, Hughes ES. Obstructing carcinomas of the colon. Br J Surg 1989; 76:965.
  119. Carraro PG, Segala M, Cesana BM, Tiberio G. Obstructing colonic cancer: failure and survival patterns over a ten-year follow-up after one-stage curative surgery. Dis Colon Rectum 2001; 44:243.
  120. Mulcahy HE, Skelly MM, Husain A, O'Donoghue DP. Long-term outcome following curative surgery for malignant large bowel obstruction. Br J Surg 1996; 83:46.
  121. Porter JA, Salvati EP, Rubin RJ, Eisenstat TE. Complications of colostomies. Dis Colon Rectum 1989; 32:299.
  122. Nagula S, Ishill N, Nash C, et al. Quality of life and symptom control after stent placement or surgical palliation of malignant colorectal obstruction. J Am Coll Surg 2010; 210:45.
  123. Park JJ, Del Pino A, Orsay CP, et al. Stoma complications: the Cook County Hospital experience. Dis Colon Rectum 1999; 42:1575.