Đau cổ đơn độc là một biểu hiện không điển hình của bóc tách động mạch chủ cấp tính type A: Báo cáo ca lâm sàng
Isolated Neck Pain as an Atypical Manifestation of Type A Acute Aortic Dissection: A Case Report
![Two-dimensional transthoracic echocardiography. The suprasternal view of the aorta reveals 2 vascular lumina (true [arrow] and false [arrowhead]) separated by an intimal flap, indicative of ascending aortic dissection extending into the proximal aortic arch.](https://jours.isi-science.com/imageXml.php?i=amjcaserep-26-e949758-g003.jpg&idArt=949758&w=1000)
![Two-dimensional transthoracic echocardiography. The suprasternal view of the aorta shows 2 vascular lumina (true [arrow] and false [arrowhead]) separated by an intimal flap, indicating an ascending aortic dissection extending into the proximal aortic arch.](https://jours.isi-science.com/imageXml.php?i=amjcaserep-26-e949758-g004.jpg&idArt=949758&w=1000)
Abstract
Tóm tắt
BACKGROUND: Acute aortic dissection (AAD) is a life-threatening cardiovascular emergency that is most commonly associated with severe chest or back pain. Atypical symptoms such as isolated neck pain may lead to delayed diagnosis and treatment, increasing the risk of mortality. In this report, we present a diagnostically challenging case of AAD with atypical symptoms in order to increase clinical awareness and support earlier recognition of such presentations.
BỐI CẢNH: Bóc tách động mạch chủ cấp tính (AAD) là một cấp cứu tim mạch đe dọa tính mạng, thường liên quan nhất đến tình trạng đau ngực hoặc đau lưng dữ dội. Các triệu chứng không điển hình như đau cổ đơn độc có thể dẫn đến chẩn đoán và điều trị chậm trễ, làm tăng nguy cơ tử vong. Trong báo cáo này, chúng tôi trình bày một trường hợp AAD thách thức về mặt chẩn đoán với các triệu chứng không điển hình nhằm nâng cao nhận thức lâm sàng và hỗ trợ nhận biết sớm hơn các biểu hiện như vậy.
CASE REPORT: A 30-year-old man with obesity, a 10-pack-year smoking history, arterial hypertension, and a family history of AAD presented with isolated neck pain and a transient presyncopal episode following mild exertion. Laboratory tests showed leukocytosis and elevated D-dimer, troponin, and NT-proBNP levels. Transthoracic echocardiography raised suspicion of type A AAD, although the initial contrast-enhanced computed tomography (CT) scan did not confirm the diagnosis. Due to continued clinical concerns, CT scan was repeated, and it revealed a Stanford type A dissection. The patient underwent emergency surgery involving the resection of the affected segment of the ascending aorta and graft replacement using a synthetic prosthesis. His postoperative course was uneventful, and he remained asymptomatic at follow-up.
BÁO CÁO CA LÂM SÀNG: Một người đàn ông 30 tuổi bị béo phì, tiền sử hút thuốc lá 10 bao-năm, tăng huyết áp động mạch và tiền sử gia đình bị AAD đã nhập viện với tình trạng đau cổ đơn độc và một đợt tiền ngất thoáng qua sau khi gắng sức nhẹ. Các xét nghiệm phòng thí nghiệm cho thấy có tình trạng tăng bạch cầu và nồng độ D-dimer, troponin, và NT-proBNP tăng cao. Siêu âm tim qua thành ngực làm dấy lên nghi ngờ về AAD type A, mặc dù kết quả chụp cắt lớp vi tính (CT) có cản quang ban đầu không xác nhận chẩn đoán. Do các mối quan ngại lâm sàng vẫn tiếp diễn, chụp CT đã được thực hiện lại và kết quả phát hiện tình trạng bóc tách Stanford type A. Bệnh nhân đã được phẫu thuật khẩn cấp bao gồm cắt bỏ đoạn động mạch chủ lên bị tổn thương và thay thế bằng ống mạch nhân tạo tổng hợp. Quá trình hậu phẫu của bệnh nhân diễn ra suôn sẻ và anh ấy không có triệu chứng nào khi tái khám.
CONCLUSIONS: This case report highlights isolated neck pain as an atypical but potentially critical presentation of type A AAD. Early recognition of atypical features in high-risk patients is essential. Multimodal imaging is crucial for timely diagnosis and improved survival outcomes.
KẾT LUẬN: Báo cáo ca lâm sàng này nhấn mạnh đau cổ đơn độc là một biểu hiện không điển hình nhưng tiềm ẩn nhiều nguy cơ của AAD type A. Việc nhận biết sớm các đặc điểm không điển hình ở bệnh nhân có nguy cơ cao là rất cần thiết. Chẩn đoán hình ảnh đa phương thức đóng vai trò quyết định để chẩn đoán kịp thời và cải thiện kết quả sống sót.
Keywords: case reports, dissection, ascending aorta, early diagnosis, echocardiography, neck pain, risk factors
Từ khóa: báo cáo ca lâm sàng, bóc tách, động mạch chủ lên, chẩn đoán sớm, siêu âm tim, đau cổ, các yếu tố nguy cơ
Introduction
Đặt vấn đề
Acute aortic dissection (AAD) is a critical and potentially fatal medical emergency that demands immediate recognition and intervention. The condition most often manifests as sudden-onset, severe pain. Contrary to older descriptions, this pain is not always ‘tearing’ or ‘ripping’, nor confined to the chest, back, or abdomen. As emphasized by the global THINK AORTA campaign 1, the pain can be transient and migratory and may mimic other conditions, which increases the risk of misdiagnosis 2,3. As highlighted in the 2024 European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)/Society of Thoracic Surgeons (STS) guidelines, a subset of patients with AAD may present with atypical symptoms or even no pain, which can contribute to delayed diagnosis and worse outcomes 4. However, many patients have an unremarkable history, which increases the risk of misdiagnosis, reported in approximately 33.8% of cases 5. Atypical presentations or symptoms result in overlap with other conditions such as acute coronary syndrome, stroke, and pulmonary embolism, often contributing to diagnostic errors. Misleading signs such as electrocardiography (ECG) changes, elevated troponin levels, and anterior chest pain may mimic other diseases. The absence of classical features such as a widened mediastinum on chest X-rays or the presence of comorbidities such as congestive heart failure can further obscure the diagnosis. Accurate recognition is improved by thorough history-taking and early use of imaging 5. Physicians should remain alert to the possibility of aortic dissection in patients who present with symptoms such as chest pain, back pain, or syncope.
Bóc tách động mạch chủ cấp tính (AAD) là một cấp cứu y khoa nghiêm trọng và có khả năng gây tử vong, đòi hỏi phải được nhận biết và can thiệp ngay lập tức. Tình trạng này thường biểu hiện nhất bằng cơn đau dữ dội khởi phát đột ngột. Trái ngược với các mô tả trước đây, cơn đau này không phải lúc nào cũng có cảm giác ‘xé’ hoặc ‘rách’, cũng như không giới hạn ở vùng ngực, lưng hoặc bụng. Như chiến dịch THINK AORTA toàn cầu đã nhấn mạnh 1, cơn đau có thể thoáng qua, di chuyển và có thể bắt chước các bệnh lý khác, điều này làm tăng nguy cơ chẩn đoán sai 2,3. Theo hướng dẫn năm 2024 của Hiệp hội Phẫu thuật Tim mạch-Lồng ngực Châu Âu (EACTS)/Hiệp hội Phẫu thuật viên Lồng ngực (STS), một nhóm nhỏ bệnh nhân AAD có thể biểu hiện bằng các triệu chứng không điển hình hoặc thậm chí không đau, điều này có thể dẫn đến chẩn đoán chậm trễ và kết cục xấu hơn 4. Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân có tiền sử không có gì đặc biệt, làm tăng nguy cơ chẩn đoán sai, được báo cáo trong khoảng 33.8% các trường hợp 5. Các biểu hiện hoặc triệu chứng không điển hình dẫn đến sự trùng lặp với các bệnh lý khác như hội chứng mạch vành cấp, đột quỵ và thuyên tắc phổi, thường góp phần gây ra các sai sót trong chẩn đoán. Các dấu hiệu gây nhầm lẫn như thay đổi trên điện tâm đồ (ECG), nồng độ troponin tăng cao và đau ngực trước có thể bắt chước các bệnh khác. Sự vắng mặt của các đặc điểm điển hình như trung thất rộng trên phim X-quang ngực hoặc sự hiện diện của các bệnh đồng mắc như suy tim sung huyết có thể làm lu mờ thêm chẩn đoán. Khả năng nhận biết chính xác được cải thiện nhờ việc khai thác tiền sử kỹ lưỡng và sử dụng chẩn đoán hình ảnh sớm 5. Các bác sĩ lâm sàng nên luôn cảnh giác với khả năng bóc tách động mạch chủ ở những bệnh nhân nhập viện với các triệu chứng như đau ngực, đau lưng hoặc ngất.
The estimated prevalence of AAD is 2.6–3.5 cases per 100 000 person-years, with a higher prevalence in men (approximately 65%) 6. The risk increases with age, with the highest rate of occurrence in the seventh decade of life (around 63 years) 2,6. The development of AAD is influenced by multiple factors such as arterial hypertension, preexisting aortic abnormalities, aortic valve pathology (__eg__, bicuspid aortic valve), previous cardiac or aortic surgery, direct blunt chest trauma, substance abuse (cocaine and amphetamines), cigarette smoking, a familial predisposition to aortic abnormalities, and advanced age 2. These risk factors often coexist and amplify one another 2,6.
Tỷ lệ lưu hành ước tính của AAD là 2.6–3.5 ca trên 100 000 người-năm, với tỷ lệ cao hơn ở nam giới (khoảng 65%) 6. Nguy cơ tăng theo tuổi, với tỷ lệ xảy ra cao nhất ở thập kỷ thứ bảy của cuộc đời (khoảng 63 tuổi) 2,6. Sự phát triển của AAD bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố như tăng huyết áp động mạch, các bất thường động mạch chủ có sẵn, bệnh lý van động mạch chủ (ví dụ: van động mạch chủ hai lá), phẫu thuật tim hoặc động mạch chủ trước đó, chấn thương đụng dập trực tiếp vào ngực, lạm dụng chất gây nghiện (cocaine và amphetamine), hút thuốc lá, xu hướng di truyền gia đình đối với các bất thường động mạch chủ và tuổi cao 2. Các yếu tố nguy cơ này thường đồng thời tồn tại và khuếch đại lẫn nhau 2,6.
The Stanford classification system is widely used to classify AADs 7,8, distinguishing them by the presence or absence of ascending aorta involvement. type A dissections involve the ascending aorta and typically require urgent surgical intervention. In contrast, type B dissections are confined to the descending thoracic aorta and are often managed with medical or endovascular therapy.
Hệ thống phân loại Stanford được sử dụng rộng rãi để phân loại các trường hợp AAD 7,8, phân biệt chúng dựa trên sự có mặt hoặc vắng mặt của tổn thương động mạch chủ lên. Bóc tách type A có tổn thương động mạch chủ lên và thường yêu cầu can thiệp phẫu thuật khẩn cấp. Ngược lại, bóc tách type B chỉ giới hạn ở động mạch chủ ngực xuống và thường được quản lý bằng điều trị nội khoa hoặc can thiệp nội mạch.
In addition to these classical forms, recent imaging advancements have identified a third subtype known as non-A non-B dissections. These involve the aortic arch without affecting the ascending aorta and are characterized by an entry tear typically located between the brachiocephalic and left subclavian arteries 4. Clinically and anatomically distinct, non-A non-B dissections may require individualized management strategies that differ from standard type A or type B approaches 3,4.
Bên cạnh các thể điển hình này, những tiến bộ gần đây trong chẩn đoán hình ảnh đã xác định được phân nhóm thứ ba gọi là bóc tách không-A không-B. Thể này tổn thương quai động mạch chủ mà không ảnh hưởng đến động mạch chủ lên, và được đặc trưng bởi vết rách nội mạc thường nằm giữa động mạch cánh tay đầu và động mạch dưới đòn trái 4. Khác biệt về cả lâm sàng và giải phẫu, bóc tách không-A không-B có thể yêu cầu các chiến lược quản lý cá thể hóa, khác với các phương pháp tiếp cận type A hoặc type B tiêu chuẩn 3,4.
The most common symptom is sudden, intense pain in the back, chest, or abdomen 2,3. Chest pain occurs in 80% of cases; back and abdominal pain is reported in 40% and 25% of cases, respectively 2. The pain location correlates with the dissection type; anterior chest pain is more common in type A AAD, whereas type B AAD manifests more frequently with back or abdominal pain 2. The pain is typically described as sharp, tearing, or ripping, with abrupt onset being the most characteristic feature 2,3. However, approximately 6.4% of individuals do not experience any pain 6.
Triệu chứng phổ biến nhất là đau dữ dội, đột ngột ở lưng, ngực hoặc bụng 2,3. Đau ngực xảy ra trong 80% trường hợp; đau lưng và đau bụng lần lượt được báo cáo ở 40% và 25% trường hợp 2. Vị trí đau có mối tương quan với loại bóc tách; đau ngực trước phổ biến hơn trong AAD type A, trong khi AAD type B thường biểu hiện thường xuyên hơn bằng đau lưng hoặc đau bụng 2. Cơn đau thường được mô tả là nhói, như xé hoặc rách, với sự khởi phát đột ngột là đặc điểm đặc trưng nhất 2,3. Tuy nhiên, khoảng 6.4% cá nhân không trải qua bất kỳ cơn đau nào 6.
Depending on the extent of aortic involvement, patients may present with additional signs and symptoms. Notable features of type A AAD include pericardial effusion with or without cardiac tamponade, acute aortic regurgitation leading to heart failure or shock, and coronary artery involvement causing myocardial infarction 2,9. Shock or hypotension in the setting of aortic dissection may result from several mechanisms, including rupture of the aortic wall, impaired coronary perfusion leading to myocardial infarction, acute regurgitation of the aortic valve, or accumulation of pericardial fluid causing tamponade 3,9. Dissection may propagate to side branches, leading to end-organ ischemia or infarction, which can be fatal 2,3,6.
Tùy thuộc vào mức độ tổn thương động mạch chủ, bệnh nhân có thể biểu hiện thêm các dấu hiệu và triệu chứng khác. Các đặc điểm đáng chú ý của AAD type A bao gồm tràn dịch màng tim có hoặc không có ép tim cấp, hở van động mạch chủ cấp tính dẫn đến suy tim hoặc sốc, và tổn thương động mạch vành gây nhồi máu cơ tim 2,9. Sốc hoặc hạ huyết áp trong bối cảnh bóc tách động mạch chủ có thể do một vài cơ chế gây ra, bao gồm vỡ thành động mạch chủ, giảm tưới máu mạch vành dẫn đến nhồi máu cơ tim, hở van động mạch chủ cấp tính, hoặc tích tụ dịch màng tim gây ép tim 3,9. Khối bóc tách có thể lan rộng sang các nhánh bên, dẫn đến thiếu máu cục bộ hoặc nhồi máu cơ quan đích, có thể gây tử vong 2,3,6.
We present this case to highlight a diagnostically challenging and uncommon presentation of Stanford type A AAD in a young adult, manifested solely as isolated neck pain with transient presyncope without the typical chest or back pain. This atypical symptomatology is under-reported in the literature and may easily lead to misdiagnosis or delayed treatment, both of which significantly increase mortality.
Chúng tôi trình bày ca bệnh này để làm nổi bật một biểu hiện thách thức về mặt chẩn đoán và ít gặp của AAD Stanford type A ở một người trẻ tuổi, chỉ biểu hiện duy nhất bằng tình trạng đau cổ đơn độc kèm tiền ngất thoáng qua mà không có cơn đau ngực hoặc đau lưng điển hình. Triệu chứng không điển hình này ít được báo cáo trong y văn và có thể dễ dàng dẫn đến chẩn đoán sai hoặc điều trị chậm trễ, cả hai điều này đều làm tăng đáng kể tỷ lệ tử vong.
Despite the presence of well-established risk factors, including arterial hypertension, a positive family history, and smoking, the patient’s non-classical presentation could have resulted in diagnostic oversight. This case underscores the need for heightened clinical suspicion of AAD, even in younger patients presenting without classical features.
Mặc dù có sự hiện diện của các yếu tố nguy cơ đã được thiết lập rõ ràng, bao gồm tăng huyết áp động mạch, tiền sử gia đình dương tính và hút thuốc lá, biểu hiện không điển hình của bệnh nhân có thể đã dẫn đến sự bỏ sót trong chẩn đoán. Ca bệnh này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc nâng cao sự nghi ngờ lâm sàng đối với AAD, ngay cả ở những bệnh nhân trẻ tuổi biểu hiện không có các đặc điểm kinh điển.
By contributing to the limited evidence on isolated neck pain as an initial manifestation of type A dissection, this report emphasizes the importance of prompt multimodal imaging. It expands our understanding of atypical AAD presentations. It serves as a clinical reminder to include AAD in the differential diagnosis of unexplained neck pain, especially in high-risk individuals. It supports earlier recognition, reduces diagnostic delay, and improves patient outcomes.
Bằng cách đóng góp vào bằng chứng còn hạn chế về tình trạng đau cổ đơn độc như một biểu hiện ban đầu của bóc tách type A, báo cáo này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc thực hiện chẩn đoán hình ảnh đa phương thức kịp thời. Nó mở rộng hiểu biết của chúng ta về các biểu hiện AAD không điển hình. Nó phục vụ như một lời nhắc nhở lâm sàng để đưa AAD vào chẩn đoán phân biệt đối với chứng đau cổ không rõ nguyên nhân, đặc biệt là ở những cá nhân có nguy cơ cao. Điều này hỗ trợ nhận biết sớm hơn, giảm thiểu sự chậm trễ trong chẩn đoán và cải thiện kết cục cho bệnh nhân.
Case Report
Báo cáo ca lâm sàng
A 30-year-old Caucasian man with a family history of aortic dissection, a 10-pack-per-year smoking history, and obesity (body mass index: 42.6 kg/m2), with no history of other chronic diseases or disorders, was admitted to our hospital with markedly elevated blood pressure (BP), unexplained presyncope, and neck pain. His mother had a history of an AAD requiring immediate surgical intervention and survived in good condition; however, she did not undergo any genetic testing to assess for a heritable cause, and no additional familial risk factors were identified at admission.
Một người đàn ông da trắng 30 tuổi có tiền sử gia đình bị bóc tách động mạch chủ, tiền sử hút thuốc lá 10 bao-năm và béo phì (chỉ số khối cơ thể: 42.6 kg/m2), không có tiền sử mắc các bệnh lý hoặc rối loạn mạn tính khác, đã nhập viện tại bệnh viện của chúng tôi với tình trạng huyết áp (BP) tăng cao rõ rệt, tiền ngất không rõ nguyên nhân và đau cổ. Mẹ của bệnh nhân có tiền sử bị AAD yêu cầu can thiệp phẫu thuật khẩn cấp và đã hồi phục trong tình trạng tốt; tuy nhiên, bà không thực hiện bất kỳ xét nghiệm di truyền nào để đánh giá nguyên nhân di truyền, và không có yếu tố nguy cơ gia đình bổ sung nào được xác định tại thời điểm nhập viện.
On the day of admission, the patient performed 4 sets of squats. Soon after, he felt a sudden, brief loss of strength (presyncope) without losing consciousness, along with neck pain that lasted about 2 minutes. Previously, physical exertion had not caused any discomfort. On the day of the incident, his maximum recorded BP was 234/130 mmHg. He had no prior history of BP monitoring. Three weeks earlier, he had experienced a respiratory infection characterized by fever, cough, and a runny nose, which resolved without the need for antibiotic treatment.
Vào ngày nhập viện, bệnh nhân đã thực hiện 4 hiệp tập squat. Ngay sau đó, anh cảm thấy mất sức lực đột ngột, ngắn ngủi (tiền ngất) nhưng không mất ý thức, kèm theo đau cổ kéo dài khoảng 2 phút. Trước đây, việc gắng sức thể chất không gây ra bất kỳ sự khó chịu nào. Vào ngày xảy ra sự việc, huyết áp cao nhất ghi nhận được của anh là 234/130 mmHg. Anh không có tiền sử theo dõi huyết áp trước đó. Ba tuần trước, anh đã bị nhiễm trùng đường hô hấp đặc trưng bởi sốt, ho và chảy nước mũi, tình trạng này tự khỏi mà không cần điều trị bằng kháng sinh.
Upon admission, the patient was asymptomatic. Physical examination revealed elevated BP (140/100 mmHg) without differences between the upper limbs. No other abnormalities were found, including symmetric peripheral pulses. Laboratory tests revealed leukocytosis (14.36×109/L; normal: 4.23–9.07×109/L) and elevated D-dimer (1039 μg/L; normal: 0–500 μg/L), C-reactive protein (7.52 mg/L; normal: 0.6–5 mg/L), high-sensitive cardiac troponin T (74.4–80.1 ng/L; normal: 0–14.1 ng/L), and NT-proBNP (1599 pg/mL; normal: 0–125 pg/mL). Other parameters, including kidney and liver function test results, platelet and red blood cell counts, thyroid hormone levels, lipid panel results, and HbA1c, were within normal ranges.
Tại thời điểm nhập viện, bệnh nhân không có triệu chứng. Thăm khám lâm sàng cho thấy huyết áp tăng cao (140/100 mmHg) và không có sự chênh lệch giữa hai tay. Không phát hiện bất thường nào khác, bao gồm cả mạch ngoại vi bắt đều hai bên. Các xét nghiệm phòng thí nghiệm cho thấy tình trạng tăng bạch cầu (14.36×109/L; bình thường: 4.23–9.07×109/L) và tăng D-dimer (1039 μg/L; bình thường: 0–500 μg/L), protein phản ứng C (7.52 mg/L; bình thường: 0.6–5 mg/L), troponin T tim độ nhạy cao (74.4–80.1 ng/L; bình thường: 0–14.1 ng/L) và NT-proBNP (1599 pg/mL; bình thường: 0–125 pg/mL). Các chỉ số khác, bao gồm kết quả xét nghiệm chức năng gan thận, số lượng tiểu cầu và hồng cầu, nồng độ hormone tuyến giáp, kết quả bilan lipid và HbA1c, đều nằm trong giới hạn bình thường.
A 12-lead ECG revealed a normal sinus rhythm and voltage criteria consistent with left ventricular (LV) hypertrophy. Head computed tomography (CT) demonstrated no abnormalities.
Điện tâm đồ (ECG) 12 chuyển đạo cho thấy nhịp xoang bình thường và các tiêu chuẩn điện thế phù hợp với phì đại thất trái (LV). Chụp cắt lớp vi tính (CT) sọ não không ghi nhận bất thường.
In the context of elevated cardiac biomarkers – NT-proBNP and high-sensitivity troponin T – suggesting cardiac abnormalities, transthoracic echocardiography (TTE) was performed to assess for potential cardiac dysfunction or wall motion abnormalities. Although chest pain was absent, the presence of transient presyncope and hypertension prompted further evaluation for less common causes of hemodynamic stress. Unexpectedly, TTE revealed signs consistent with type A aortic dissection, including the presence of a double lumen separated by an intimal flap. TTE also suggested LV concentric hypertrophy (LV mass index: 311.86 g/m2, relative wall thickness: 0.98, end-diastolic inferolateral wall thickness: 26 mm, end-diastolic interventricular septal wall thickness: 24 mm) (Figure 1). Resting LV outflow tract obstruction was not observed, and provocative maneuvers to assess the LV outflow tract gradient were not performed. The LV ejection fraction was normal, with mild aortic valve regurgitation and a moderate pericardial effusion (Figures 1, 2) without signs of tamponade. Two-dimensional imaging revealed dilation of the aortic root, ascending aorta and aortic arch (aortic dimensions: sinus of Valsalva, 43 mm; ascending aorta, 43 mm; mid-aortic arch, 37 mm), and the appearance of 2 vascular lumina (true and false) separated by an intimal flap, indicative of ascending aortic dissection extending into the proximal aortic arch (Figures 3, 4).
Trong bối cảnh các dấu ấn sinh học tim tăng cao – NT-proBNP và troponin T độ nhạy cao – gợi ý các bất thường ở tim, siêu âm tim qua thành ngực (TTE) đã được thực hiện để đánh giá tình trạng rối loạn chức năng tim hoặc rối loạn vận động vùng thành tim tiềm ẩn. Mặc dù không có triệu chứng đau ngực, nhưng sự hiện diện của tình trạng tiền ngất thoáng qua và tăng huyết áp đã thúc đẩy việc đánh giá thêm các nguyên nhân ít gặp hơn gây ra áp lực huyết động. Thật bất ngờ, TTE đã phát hiện các dấu hiệu phù hợp với bóc tách động mạch chủ type A, bao gồm sự hiện diện của lòng đôi được phân tách bởi một vạt nội mạc. TTE cũng gợi ý tình trạng phì đại đồng tâm thất trái (chỉ số khối thất trái: 311.86 g/m2, độ dày thành tương đối: 0.98, độ dày thành sau dưới cuối tâm trương: 26 mm, độ dày vách liên thất cuối tâm trương: 24 mm) (Hình 1). Không quan sát thấy tình trạng tắc nghẽn đường ra thất trái lúc nghỉ, và các nghiệm pháp kích thích để đánh giá chênh áp đường ra thất trái đã không được thực hiện. Phân suất tống máu thất trái bình thường, kèm theo hở van động mạch chủ mức độ nhẹ và tràn dịch màng tim lượng trung bình (Hình 1, 2) mà không có dấu hiệu ép tim cấp. Hình ảnh siêu âm hai chiều (2D) cho thấy sự giãn của gốc động mạch chủ, động mạch chủ lên và quai động mạch chủ (kích thước động mạch chủ: xoang Valsalva, 43 mm; động mạch chủ lên, 43 mm; đoạn giữa quai động mạch chủ, 37 mm), và sự xuất hiện của 2 lòng mạch (lòng thật và lòng giả) được phân tách bởi một vạt nội mạc, biểu hiện của tình trạng bóc tách động mạch chủ lên lan vào phần gần của quai động mạch chủ (Hình 3, 4).
Given the echocardiographic suspicion of type A dissection and a significantly elevated D-dimer level, which is known to have high sensitivity but limited specificity in acute aortic syndromes 10, contrast-enhanced CT was indicated as the definitive diagnostic modality. In this patient, the clinical history yielded an Aortic Dissection Detection Risk Score (ADD-RS) of 1 11, based on a family history of aortic disease, indicating an intermediate pre-test probability and further supporting the decision to proceed with contrast-enhanced CT of the thoracic aorta.
Do sự nghi ngờ trên siêu âm tim về tình trạng bóc tách type A và nồng độ D-dimer tăng cao rõ rệt, vốn được biết là có độ nhạy cao nhưng độ đặc hiệu hạn chế trong các hội chứng động mạch chủ cấp tính 10, chụp CT có cản quang đã được chỉ định như một phương thức chẩn đoán xác định. Ở bệnh nhân này, tiền sử lâm sàng cho kết quả Điểm nguy cơ phát hiện bóc tách động mạch chủ (ADD-RS) là 1 11, dựa trên tiền sử gia đình có bệnh lý động mạch chủ, biểu thị xác suất tiền nghiệm ở mức trung bình và hỗ trợ thêm cho quyết định tiến hành chụp CT có cản quang động mạch chủ ngực.
The initial contrast-enhanced CT scan did not confirm an acute dissection of the ascending aorta. However, image quality was limited by suboptimal contrast enhancement and obesity-related artifacts.
Kết quả chụp CT có cản quang ban đầu không xác nhận tình trạng bóc tách cấp tính của động mạch chủ lên. Tuy nhiên, chất lượng hình ảnh bị hạn chế do độ tương phản thuốc không tối ưu và các nhiễu ảnh liên quan đến béo phì.
During the 8-hour interval between the 2 CT scans of the thoracic aorta, the patient remained hemodynamically stable and asymptomatic while receiving antihypertensive treatment. Management included a beta-blocker, an angiotensin-converting enzyme inhibitor, and intravenous nitroglycerin, with BP maintained below 110/60 mmHg. Given the inconclusive nature of the first scan and the absence of clinical deterioration, alternative diagnoses – including neurovascular and musculoskeletal causes – were considered. No additional imaging beyond echocardiography was initially performed. The early TTE findings were interpreted with caution due to their potential artifact-like appearance.
Trong khoảng thời gian 8 giờ giữa 2 lần chụp CT động mạch chủ ngực, bệnh nhân vẫn ổn định về mặt huyết động và không có triệu chứng trong khi nhận điều trị hạ huyết áp. Việc quản lý bao gồm thuốc chẹn beta, thuốc ức chế men chuyển và nitroglycerin truyền tĩnh mạch, với huyết áp được duy trì dưới 110/60 mmHg. Do tính chất không kết luận được của lần chụp đầu tiên và việc không có sự suy giảm lâm sàng, các chẩn đoán thay thế – bao gồm các nguyên nhân thần kinh mạch máu và cơ xương khớp – đã được xem xét. Không có chẩn đoán hình ảnh bổ sung nào ngoài siêu âm tim được thực hiện ban đầu. Các phát hiện TTE sớm được diễn giải một cách thận trọng do chúng có khả năng là nhiễu ảnh (artifact).
After the shift change, a follow-up TTE was conducted by a different physician, revealing a similar image that was still suspicious for type A dissection, prompting a repeat CT scan of the thoracic aorta, which definitively confirmed the diagnosis (Figure 5).
Sau ca trực, một cuộc TTE theo dõi đã được thực hiện bởi một bác sĩ khác, cho thấy một hình ảnh tương tự vẫn nghi ngờ bóc tách type A, thúc đẩy việc chụp lại CT động mạch chủ ngực, lần này đã xác định chẩn đoán một cách chắc chắn (Hình 5).
No atherosclerotic plaques or other stenoses were identified in the coronary arteries. Both scans revealed a pathological volume of pericardial fluid with a density of 45–50 Hounsfield units, consistent with hemorrhagic effusion.
Không phát hiện mảng xơ vữa hay tình trạng hẹp nào khác ở các động mạch vành. Cả hai lần chụp đều cho thấy một thể tích dịch màng tim bệnh lý với đậm độ 45–50 đơn vị Hounsfield, phù hợp với tình trạng tràn dịch máu màng tim.
Although transesophageal echocardiography (TEE) was considered following TTE and the initial CT scan, it was ultimately deferred in favor of repeating the CT scan as a less invasive alternative. Had the repeat CT failed to confirm acute dissection of the ascending aorta, TEE would have been pursued for a definitive diagnosis.
Mặc dù siêu âm tim qua thực quản (TEE) đã được cân nhắc sau khi có kết quả TTE và phim chụp CT đầu tiên, nhưng cuối cùng nó đã được hoãn lại để ưu tiên cho việc chụp lại CT như một giải pháp thay thế ít xâm lấn hơn. Nếu lần chụp CT thứ hai vẫn không xác nhận được tình trạng bóc tách cấp tính của động mạch chủ lên, TEE sẽ được tiến hành để có chẩn đoán xác định.
The patient underwent immediate surgery. Intraoperatively, a tear in the aortic intima was identified 3 mm above the left coronary artery ostium. The dissection involved half the aortic circumference and extended to the level of the brachiocephalic trunk without propagating to the side branches. A large amount of blood and a clot were present in the pericardial sac.
Bệnh nhân đã được đưa vào phẫu thuật ngay lập tức. Trong quá trình phẫu thuật, một vết rách ở lớp nội mạc động mạch chủ được xác định ở vị trí cách lỗ vào của động mạch vành trái 3 mm. Khối bóc tách chiếm một nửa chu vi động mạch chủ và lan đến mức thân động mạch cánh tay đầu mà không lan sang các nhánh bên. Một lượng lớn máu và cục máu đông đã hiện diện trong khoang màng tim.
The affected aortic segment was resected and replaced with a synthetic graft (JOTEC, Heshingen, Germany), preserving the aortic root. A pericardial hematoma was evacuated. After an uncomplicated postoperative course, the patient was discharged in good health. Genetic screening for heritable aortic conditions was recommended for the patient and his family members. Several months after surgery, the patient remained asymptomatic and continued in outpatient care; however, genetic testing had not yet been performed at the time of the writing of this report.
Đoạn động mạch chủ bị tổn thương đã được cắt bỏ và thay thế bằng một ống mạch nhân tạo tổng hợp (JOTEC, Heshingen, Đức), bảo tồn gốc động mạch chủ. Khối máu tụ màng tim đã được giải phóng. Sau quá trình hậu phẫu không có biến chứng, bệnh nhân đã được xuất viện trong tình trạng sức khỏe tốt. Sàng lọc di truyền đối với các bệnh lý động mạch chủ có tính chất di truyền đã được khuyến cáo cho bệnh nhân và các thành viên trong gia đình anh ấy. Vài tháng sau phẫu thuật, bệnh nhân vẫn không có triệu chứng và tiếp tục được chăm sóc ngoại trú; tuy nhiên, xét nghiệm di truyền vẫn chưa được thực hiện tại thời điểm viết báo cáo này.
A visual timeline summarizing the diagnostic and therapeutic milestones is presented in Figure 6.
Một dòng thời gian trực quan tóm tắt các mốc chẩn đoán và điều trị được trình bày trong Hình 6.
The authors have obtained permission from the patient for the anonymous use of his imaging and clinical data, as well as for the publication of this case report.
Các tác giả đã nhận được sự đồng ý từ bệnh nhân cho việc sử dụng ẩn danh các dữ liệu hình ảnh và lâm sàng của anh ấy, cũng như cho việc xuất bản báo cáo ca lâm sàng này.
Discussion
Bàn luận
Limitations and future directions
Hạn chế và hướng đi trong tương lai
This case illustrates both the challenges and learning opportunities associated with atypical presentations of type A AAD. The main limitation was the diagnostic delay, which resulted from the absence of classical symptoms and the suboptimal quality of the initial CT scan. Although TTE raised a suspicion of dissection, its earlier use could have potentially shortened the diagnostic pathway. Another limitation is the absence of long-term follow-up data; this absence restricts the evaluation of delayed complications, survival, and recurrence risk.
Ca bệnh này minh họa cho cả những thách thức và cơ hội học tập liên quan đến các biểu hiện không điển hình của bóc tách động mạch chủ cấp tính (AAD) type A. Hạn chế chính là sự chậm trễ trong chẩn đoán, hệ quả từ việc thiếu các triệu chứng kinh điển và chất lượng không tối ưu của lần chụp CT đầu tiên. Mặc dù siêu âm tim qua thành ngực (TTE) đã làm dấy lên nghi ngờ về tình trạng bóc tách, việc sử dụng phương pháp này sớm hơn có khả năng đã rút ngắn được lộ trình chẩn đoán. Một hạn chế khác là thiếu dữ liệu theo dõi dài hạn; sự thiếu vắng này làm hạn chế việc đánh giá các biến chứng muộn, tỷ lệ sống sót và nguy cơ tái phát.
Future research should focus on assessing the diagnostic utility of sequential and complementary imaging strategies in cases with ambiguous initial findings. In addition, more data are needed on the prevalence and clinical significance of isolated neck pain as an initial manifestation of AAD. Finally, efforts to refine risk stratification tools and diagnostic algorithms by incorporating atypical symptomatology may help reduce misdiagnosis and improve early detection in high-risk patients.
Nghiên cứu trong tương lai nên tập trung vào việc đánh giá giá trị chẩn đoán của các chiến lược hình ảnh bổ sung và nối tiếp trong các trường hợp có phát hiện ban đầu mơ hồ. Ngoài ra, cần có thêm dữ liệu về tỷ lệ lưu hành và ý nghĩa lâm sàng của tình trạng đau cổ đơn độc như một biểu hiện ban đầu của AAD. Cuối cùng, các nỗ lực nhằm cải tiến các công cụ phân tầng nguy cơ và thuật toán chẩn đoán bằng cách kết hợp các triệu chứng không điển hình có thể giúp giảm thiểu chẩn đoán sai và nâng cao khả năng phát hiện sớm ở những bệnh nhân có nguy cơ cao.
Conclusions
Kết luận
This case report underscores isolated neck pain as an uncommon yet potentially life-threatening presentation of Stanford type A AAD. Clinicians should consider AAD in the differential diagnosis of unexplained neck pain, particularly in patients with identifiable risk factors such as arterial hypertension or a positive family history.
Báo cáo ca lâm sàng này nhấn mạnh đau cổ đơn độc là một biểu hiện ít gặp nhưng tiềm ẩn nguy cơ đe dọa tính mạng của bệnh bóc tách động mạch chủ cấp tính (AAD) Stanford type A. Các bác sĩ lâm sàng nên cân nhắc đến AAD trong chẩn đoán phân biệt đối với tình trạng đau cổ không rõ nguyên nhân, đặc biệt ở những bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ có thể xác định được như tăng huyết áp động mạch hoặc tiền sử gia đình dương tính.
Timely recognition and early use of multimodal imaging are crucial, even when classical symptoms are absent. This report contributes to the limited literature on atypical AAD presentations, emphasizing the importance of clinical vigilance for non-classical signs to enhance diagnostic accuracy and improve patient outcomes. Clinicians should maintain a high index of suspicion for AAD in high-risk patients presenting with unexplained, atypical pain, even in the absence of classical thoracic symptoms.
Việc nhận biết kịp thời và sử dụng sớm chẩn đoán hình ảnh đa phương thức là vô cùng quan trọng, ngay cả khi không có các triệu chứng điển hình. Báo cáo này đóng góp vào nguồn y văn còn hạn chế về các biểu hiện AAD không điển hình, nhấn mạnh tầm quan trọng của sự cảnh giác lâm sàng đối với các dấu hiệu không kinh điển nhằm nâng cao độ chính xác trong chẩn đoán và cải thiện kết cục cho bệnh nhân. Các bác sĩ lâm sàng nên duy trì chỉ số nghi ngờ cao đối với AAD ở những bệnh nhân có nguy cơ cao biểu hiện bằng cơn đau không điển hình, không rõ nguyên nhân, ngay cả khi không có các triệu chứng ở ngực điển hình.
Reference
- Think aorta: Think aorta public information campaign [Internet], Think aorta [cited 2025 Jul 23]. Available from: https://www.thinkaorta.net
- Erbel R, Aboyans V, Boileau C, 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases: Document covering acute and chronic aortic diseases of the thoracic and abdominal aorta of the adult. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Aortic Diseases of the European Society of Cardiology (ESC): Eur Heart J, 2014; 35; 2873-926
- Isselbacher EM, Preventza O, Hamilton Black J, 2022 ACC/AHA Guideline for the diagnosis and management of aortic disease: A report of the American Heart Association/American College of Cardiology Joint Committee on Clinical Practice Guidelines: Circulation, 2022; 146; e334-e482
- Czerny M, Grabenwöger M, Berger T, EACTS/STS guidelines for diagnosing and treating acute and chronic syndromes of the aortic organ: Ann Thorac Surg, 2024; 118; 5-115
- Lovatt S, Wong CW, Schwarz K, Misdiagnosis of aortic dissection: A systematic review of the literature: Am J Emerg Med, 2022; 53; 16-22
- Mazzolai L, Teixido-Tura G, Lanzi S, 2024 ESC Guidelines for the management of peripheral arterial and aortic diseases: Eur Heart J, 2024; 45; 3538-700
- Chiu P, Miller DC, Evolution of surgical therapy for Stanford acute type A aortic dissection: Ann Cardiothorac Surg, 2016; 5; 275-95
- Daily PO, Trueblood HW, Stinson EB, Management of acute aortic dissections: Ann Thorac Surg, 1970; 10; 237-47
- Tsukube T, Decision making and management of acute type-A dissection presenting with shock or cardiac arrest: Asian Cardiovasc Thorac Ann, 2023; 31; 20-25
- Essat M, Goodacre S, Pandor A, Diagnostic accuracy of D-dimer for acute aortic syndromes: Systematic review and meta-analysis: Ann Emerg Med, 2024; 84; 409-21
- Rogers AM, Hermann LK, Booher AM, Sensitivity of the aortic dissection detection risk score, a novel guideline-based tool for identification of acute aortic dissection at initial presentation: Results from the international registry of acute aortic dissection: Circulation, 2011; 123; 2213-18
- Gaul C, Dietrich W, Friedrich I, Neurological symptoms in type A aortic dissections: Stroke, 2007; 38; 292-97
- Liao W-B, Bullard MJ, Chang C-H, Aortic dissection in Taiwan: Jpn Heart J, 1995; 36; 639-45
- Mathys J, Lachat M, Herren T, Headache as a manifestation of a life-threatening vascular disorder: Headache, 2004; 44; 706-9
- Silbert PL, Mokri B, Schievink WI, Headache and neck pain in spontaneous internal carotid and vertebral artery dissections: Neurology, 1995; 45; 1517-22
- Stahmer SA, Raps EC, Mines DI, Carotid and vertebral artery dissections: Emerg Med Clin North Am, 1997; 15; 677-98
- Myers DE, Vagus nerve pain referred to the craniofacial region. A case report and literature review with implications for referred cardiac pain: Br Dent J, 2008; 204; 187-89
- Li CH, Hsu YC, Hsu YC, Left mandibular pain in a patient of aortic dissection presenting with acute ischemic stroke: A case report: Acta Neurol Taiwan, 2014; 23; 129-33
- Bressler M, Klein E, Shayowitz M, A case of late diagnosis of acute aortic dissection involving the carotid arteries in a patient presenting with signs of acute ischemic stroke: Am J Case Rep, 2020; 21; e919271
- Callaway M, Redfern E, France J: The Royal College of Emergency Medicine & The Royal College of Radiologists Best Practice Guideline: Diagnosis of thoracic aortic dissection in the Emergency Department [Internet], 2024, London, Royal College of Radiologists [cited 2025 Jul 23]; Available from: https://www.rcr.ac.uk/media/hwubc3le/diagnosis-of-thoracic-aortic-dissection-in-the-ed-_updated-march-2025.pdf
- Mancusi C, Basile C, Fucile I, Aortic remodeling in patients with arterial hypertension: Pathophysiological mechanisms, therapeutic interventions and preventive strategies-a position paper from the Heart and Hypertension Working Group of the Italian Society of Hypertension: High Blood Press Cardiovasc Prev, 2025; 32; 255-73
- Hibino M, Otaki Y, Kobeissi E, Blood pressure, hypertension, and the risk of aortic dissection incidence and mortality: Results from the J-SCH Study, the UK Biobank Study, and a meta-analysis of cohort studies: Circulation, 2022; 145; 633-44
- Braverman AC, Acute aortic dissection: clinician update: Circulation, 2010; 122; 184-88
- Hibino M, Verma S, Jarret CM, Temporal trends in mortality of aortic dissection and rupture in the UK, Japan, the USA and Canada: Heart, 2024; 110; 331-36
Có thể bạn quan tâm
-
Quản lý vô cảm cho một phụ nữ 32 tuổi trải qua phẫu thuật nội soi phụ khoa có tiền sử sửa chữa Fontan điều trị dị tật tim bẩm sinh phức tạp
Anesthetic Management of a 32-Year-Old Woman Undergoing Laparoscopic Gynecological Surgery With Prior Fontan Repair for a Complex Congenital Heart Defect
Stefano Catarci; Bruno Antonio Zanfini; Gennaro Canistro; Giovanni Maria Maddaloni; Pietro Paolo Giuri; Gian Luigi Gonnella; Luciano Frassanito; Mariano Ciancia; Emanuele Capone; Paolo Lazzaro; Gaetano Draisci. American Journal of Case Reports. doi: 10.12659/AJCR.950027. Open access.
-
Số ca tử vong có thể được ngăn ngừa bằng những thay đổi nhỏ trong hoạt động thể chất và thời gian ngồi tĩnh tại: một phân tích gộp dữ liệu của từng người tham gia từ các nghiên cứu thuần tập tiến cứu
Deaths potentially averted by small changes in physical activity and sedentary time: an individual participant data meta-analysis of prospective cohort studies
Lancet. 2026 Jan 24;407(10526):339-349. doi: 10.1016/S0140-6736(25)02219-6.
-
Hantavirus: Một tàu du lịch, một con chuột nai và ranh giới hư cấu giữa sức khỏe con người và động vật
Hantavirus: A cruise ship, a deer mouse and the fictional line between human and animal health