Sarcoidosis thần kinh và sarcoidosis tim đồng mắc: Một lộ trình chẩn đoán đặc biệt
Concomitant Neurosarcoidosis and Cardiac Sarcoidosis: A Peculiar Path to Diagnosis
Abstract
Tóm tắt
BACKGROUND: Sarcoidosis is a multisystem inflammatory disorder characterized by non-caseating granulomas. Although the disease most commonly affects the respiratory and lymphatic systems, extrapulmonary manifestations involving the brain and heart also occur. Neurosarcoidosis may cause dysfunction of the cranial nerves, meninges, peripheral nerves, or the pituitary system. Cardiac sarcoidosis may lead to arrhythmias, cardiomyopathy, or heart failure. These specific diagnoses can be challenging because they may masquerade as isolated pathologies. In this clinical vignette, we present a rare case of systemic sarcoidosis with concomitant neurological and cardiac involvement.
BỐI CẢNH: Sarcoidosis là một rối loạn viêm đa hệ thống đặc trưng bởi các u hạt không hoại tử bã đậu. Mặc dù bệnh thường ảnh hưởng nhất đến hệ hô hấp và hệ bạch huyết, các biểu hiện ngoài phổi liên quan đến não và tim cũng có thể xảy ra. Sarcoidosis thần kinh (neurosarcoidosis) có thể gây rối loạn chức năng các dây thần kinh sọ, màng não, thần kinh ngoại biên hoặc hệ thống tuyến yên. Sarcoidosis tim có thể dẫn đến loạn nhịp tim, bệnh cơ tim hoặc suy tim. Việc chẩn đoán các thể bệnh cụ thể này có thể gặp nhiều thách thức vì chúng có thể ngụy trang dưới dạng các bệnh lý đơn độc. Trong ca lâm sàng này, chúng tôi trình bày một trường hợp sarcoidosis hệ thống hiếm gặp có tổn thương đồng thời cả thần kinh và tim mạch.
CASE REPORT: A woman in her late 50s with a history of bilateral anterior uveitis presented with stroke-like symptoms. Initial workup was negative for stroke, but imaging identified a prevascular mediastinal lymph node and moderate mitral regurgitation. Lumbar puncture results were consistent with neurosarcoidosis, and steroids initiation led to symptom improvement. The patient subsequently exhibited non-sustained ventricular tachycardia, and further investigation revealed findings consistent with cardiac sarcoidosis. An implantable cardioverter-defibrillator was placed. The patient continued steroids and immunosuppressive therapy with favorable results.
BÁO CÁO CA LÂM SÀNG: Một phụ nữ ở độ tuổi cuối 50 có tiền sử viêm màng bồ đào trước hai bên nhập viện với các triệu chứng giống đột quỵ. Thăm khám ban đầu cho kết quả âm tính với đột quỵ, nhưng hình ảnh học đã phát hiện một hạch bạch huyết trung thất trước mạch máu và hở van hai lá mức độ trung bình. Kết quả chọc dò thắt lưng phù hợp với bệnh sarcoidosis thần kinh, và việc bắt đầu điều trị bằng steroid đã giúp cải thiện triệu chứng. Bệnh nhân sau đó xuất hiện nhịp nhanh thất không kéo dài, và các thăm dò chuyên sâu hơn cho thấy các phát hiện phù hợp với bệnh sarcoidosis tim. Bệnh nhân đã được đặt máy khử rung tim cấy tạo (ICD). Bệnh nhân tiếp tục điều trị bằng steroid và liệu pháp ức chế miễn dịch với kết quả khả quan.
CONCLUSIONS: Diagnosis of systemic sarcoidosis can be difficult because of its variable presentation. This challenge is enhanced when uncommon organs such as the brain and heart are affected. Thorough evaluation is therefore essential when evaluating systemic diseases.
KẾT LUẬN: Chẩn đoán sarcoidosis hệ thống có thể gặp khó khăn do biểu hiện lâm sàng đa dạng. Thách thức này càng tăng lên khi các cơ quan ít gặp như não và tim bị ảnh hưởng. Do đó, việc đánh giá toàn diện là vô cùng thiết yếu khi tiếp cận các bệnh lý hệ thống.
Keywords: cardiology, neurology, sarcoidosis
Từ khóa: tim mạch, thần kinh, sarcoidosis
Introduction
Đặt vấn đề
Sarcoidosis is a multisystem disease that most commonly affects the lymphatic and pulmonary systems, although organs such as the heart and brain may also be involved. Diagnosis of extrapulmonary disease is challenging because symptoms are often nonspecific and mimic other conditions, which may result in prolonged evaluation, delayed treatment, and worse outcomes 1. To aid this diagnostic process, widely accepted criteria classify neurosarcoidosis and cardiac sarcoidosis as possible, probable, or definite. This case highlights the diagnostic pathway when initial presentation mimics stroke despite normal angiotensin-converting enzyme (ACE) levels.
Sarcoidosis là một bệnh lý đa hệ thống thường ảnh hưởng nhất đến hệ bạch huyết và hệ hô hấp, mặc dù các cơ quan như tim và não cũng có thể bị tổn thương. Việc chẩn đoán thể bệnh ngoài phổi là một thách thức lớn vì các triệu chứng thường không đặc hiệu và mô phỏng các bệnh lý khác, điều này có thể dẫn đến quá trình đánh giá kéo dài, chậm trễ trong điều trị và kết cục xấu hơn 1. Để hỗ trợ cho quá trình chẩn đoán này, các tiêu chuẩn được chấp thuận rộng rãi phân loại sarcoidosis thần kinh và sarcoidosis tim thành các mức độ: có thể (possible), có khả năng (probable), hoặc chắc chắn (definite). Ca bệnh này làm nổi bật lộ trình chẩn đoán khi biểu hiện ban đầu giả lập một tình trạng đột quỵ mặc dù nồng độ men chuyển angiotensin (ACE) trong huyết thanh bình thường.
Case Report
Báo cáo ca lâm sàng
A woman in her late 50s presented with facial droop, aphasia, and headache. She had a history of bilateral anterior uveitis and no clinically significant prior neurological or cardiac disease. Associated symptoms included nausea, neck pain, blurry vision, and hand paresthesia. Stroke workup was completed on the day of admission, beginning with head computed tomography (CT), which showed no intracranial hemorrhage or infarct. Head magnetic resonance imaging (MRI) with and without contrast showed no mass, edema, hydrocephalus, shift, or restricted diffusion. Carotid Doppler ultrasound showed no clinically significant stenosis. An electrocardiogram obtained on the day of admission showed a new right bundle branch block with ST abnormalities in inferior leads (Figure 1). A transthoracic echocardiogram completed on day 2 revealed moderate mitral regurgitation, biatrial enlargement, and a preserved ejection fraction of 50%; no interatrial shunt was identified. The patient’s headache and dysarthria recurred on day 3, prompting an infectious workup including a lumbar puncture due to suspicion of meningitis, as well as head and neck CT angiography for further assessment. Cerebrospinal fluid (CSF) analysis showed lymphocytic pleocytosis with 0.055×109/L total nucleated cells, 8% neutrophils, 5.9 mmol/L glucose, 1.61 g/L total protein, 871 mg/L albumin, and 100 mg/L IgG. The IgG synthesis rate was 8.53 mg/day. CSF tests showed negative results for infectious sources including Cryptococcus neoformans, enterovirus, Haemophilus influenzae, West Nile virus, varicella zoster virus, Listeria monocytogenes, herpes simplex virus 1 and 2, Neisseria meningitidis, Streptococcus agalactiae, and cytomegalovirus. Antinuclear antibody, anti-neutrophil cytoplasmic antibody, HLA-B27, and antiphospholipid antibody negativity were also noted. The lumbar puncture did not yield sufficient fluid to exclude encephalitis. CSF flow cytometry showed negative results regarding carcinoma.
Một phụ nữ ở độ tuổi cuối 50 nhập viện với tình trạng xệ mặt, mất ngôn ngữ và đau đầu. Bà có tiền sử viêm màng bồ đào trước hai bên và không có bệnh lý thần kinh hoặc tim mạch có ý nghĩa lâm sàng trước đó. Các triệu chứng phối hợp bao gồm buồn nôn, đau cổ, nhìn mờ và dị cảm bàn tay. Quá trình tầm soát đột quỵ được hoàn thành trong ngày nhập viện, bắt đầu bằng chụp cắt lớp vi tính (CT) sọ não, cho thấy không có xuất huyết nội sọ hoặc nhồi máu não. Chụp cộng hưởng từ (MRI) sọ não có và không có tiêm thuốc tương phản không phát hiện khối u, phù não, giãn não thất, di lệch đường giữa hoặc hạn chế khuếch tán. Siêu âm Doppler động mạch cảnh không thấy hẹp có ý nghĩa lâm sàng. Điện tâm đồ thực hiện vào ngày nhập viện ghi nhận tình trạng bloc nhánh phải mới xuất hiện kèm theo các bất thường đoạn ST ở các chuyển đạo dưới (Hình 1). Siêu âm tim qua thành ngực được hoàn thành vào ngày thứ 2 cho thấy hở van hai lá mức độ trung bình, giãn hai tâm nhĩ và phân suất tống máu được bảo tồn ở mức 50%; không phát hiện luồng thông liên nhĩ. Tình trạng đau đầu và loạn ngôn của bệnh nhân tái phát vào ngày thứ 3, gợi ý cần làm các xét nghiệm tìm nguyên nhân nhiễm trùng bao gồm chọc dò thắt lưng do nghi ngờ viêm màng não, cũng như chụp CT mạch máu não và cổ để đánh giá chuyên sâu hơn. Phân tích dịch não tủy (CSF) cho thấy tình trạng tăng bạch cầu lympho với tổng số tế bào có nhân là 0.055×109/L, 8% bạch cầu đoạn trung tính, glucose 5.9 mmol/L, protein toàn phần 1.61 g/L, albumin 871 mg/L và IgG 100 mg/L. Tốc độ tổng hợp IgG là 8.53 mg/ngày. Các xét nghiệm dịch não tủy cho kết quả âm tính với các tác nhân nhiễm trùng bao gồm Cryptococcus neoformans, enterovirus, Haemophilus influenzae, virus West Nile, virus varicella zoster, Listeria monocytogenes, herpes simplex virus 1 và 2, Neisseria meningitidis, Streptococcus agalactiae và cytomegalovirus. Kết quả âm tính cũng được ghi nhận đối với kháng thể kháng nhân (ANA), kháng thể kháng bọc tương bạch cầu đoạn trung tính (ANCA), HLA-B27 và kháng thể kháng phospholipid. Thủ thuật chọc dò thắt lưng không thu được đủ lượng dịch để loại trừ viêm não. Xét nghiệm tế bào dòng chảy (flow cytometry) dịch não tủy cho kết quả âm tính với tế bào ung thư biểu mô.
Head and neck CT angiography showed no focal stenosis, aneurysm, or large-vessel occlusion; it partially visualized a prevascular lymph node in the anterior mediastinum. Dedicated CT of the chest, abdomen, and pelvis was completed on day 4, confirming a 0.9 cm prevascular lymph node. Given the CSF results, history of bilateral anterior uveitis, prevascular mediastinal lymph nodes, and exclusion of alternative diagnoses, aseptic meningitis secondary to neurosarcoidosis was suspected. Based on guidance from the Neurosarcoidosis Consortium Consensus Group, the patient met criteria for possible neurosarcoidosis due to positive clinical presentation and supportive CSF findings. ACE was measured to potentially provide further diagnostic support, but the level was within normal limits. The patient began intravenous dexamethasone 4 mg every 6 h and showed considerable symptom improvement.
Chụp CT mạch máu não và cổ không thấy hẹp khu trú, phình mạch hoặc tắc mạch lớn; hình ảnh ghi nhận một phần hạch bạch huyết trước mạch máu ở trung thất trước. Chụp CT chuyên biệt vùng ngực, bụng và chậu được hoàn thành vào ngày thứ 4, xác nhận một hạch bạch huyết trước mạch máu kích thước 0.9 cm. Dựa vào kết quả dịch não tủy, tiền sử viêm màng bồ đào trước hai bên, hạch bạch huyết trung thất trước mạch máu và sau khi loại trừ các chẩn đoán phân biệt khác, bệnh nhân được nghi ngờ mắc viêm màng ngoại tâm mạc vô khuẩn thứ phát sau sarcoidosis thần kinh. Dựa trên hướng dẫn của Nhóm Đồng thuận Hiệp hội Sarcoidosis Thần kinh (Neurosarcoidosis Consortium Consensus Group), bệnh nhân đạt các tiêu chuẩn chẩn đoán “có thể mắc sarcoidosis thần kinh” do có biểu hiện lâm sàng dương tính và các phát hiện dịch não tủy mang tính hỗ trợ. Định lượng ACE được thực hiện nhằm cung cấp thêm bằng chứng chẩn đoán, nhưng nồng độ nằm trong giới hạn bình thường. Bệnh nhân bắt đầu được dùng dexamethasone tiêm tĩnh mạch 4 mg mỗi 6 giờ và cho thấy triệu chứng cải thiện đáng kể.
On day 5, the patient developed pulmonary edema. Repeat transthoracic echocardiography showed a stable ejection fraction of 50% with moderate to severe mitral regurgitation and elevated pulmonary artery systolic pressure (50–55 mmHg; Figure 2). The patient was transitioned from dexamethasone to intravenous methylprednisolone 250 mg every 6 h for 2 days, followed by prednisone 40 mg daily, which was tapered. On day 9, the patient exhibited a 21-beat run of non-sustained ventricular tachycardia (Figure 3). She subsequently underwent right and left heart catheterization procedures, which showed severe mitral regurgitation and no obstructive coronary artery disease. The patient was then cleared for discharge with plans for cardiac MRI and close electrophysiology follow-up. Cardiac MRI was completed on day 23 due to suspicion of cardiac sarcoidosis. This examination identified extensive mid-myocardial and epicardial non-ischemic enhancement, as well as apical wall thinning (Figure 4). The left ventricular ejection fraction was 46%, and dyssynchronous contractility was evident. The greatest involvement of the left ventricle occurred in the inferior wall, which demonstrated mural thinning most pronounced at the basilar and mid segments. This region was hypokinetic compared with the remaining left ventricle.
Vào ngày thứ 5, bệnh nhân xuất hiện phù phổi. Siêu âm tim qua thành ngực kiểm tra lại cho thấy phân suất tống máu ổn định ở mức 50% với tình trạng hở van hai lá mức độ trung bình đến nặng và áp lực tâm thu động mạch phổi tăng (50–55 mmHg; Hình 2). Bệnh nhân được chuyển từ dexamethasone sang methylprednisolone tiêm tĩnh mạch 250 mg mỗi 6 giờ trong 2 ngày, sau đó là prednisone 40 mg uống hàng ngày và được giảm liều dần. Vào ngày thứ 9, bệnh nhân xuất hiện một cơn nhịp nhanh thất không kéo dài gồm 21 nhịp (Hình 3). Sau đó, bà được thực hiện thủ thuật thông tim phải và tim trái, kết quả cho thấy hở van hai lá mức độ nặng và không có bệnh động mạch vành tắc nghẽn. Bệnh nhân sau đó đủ điều kiện xuất viện với kế hoạch chụp MRI tim và theo dõi sát về điện sinh lý học. Chụp MRI tim được hoàn thành vào ngày thứ 23 do nghi ngờ mắc sarcoidosis tim. Thăm khám này đã xác định tình trạng ngấm thuốc muộn diện rộng vùng giữa cơ tim và dưới nội tâm mạc không do thiếu máu cục bộ, cùng với hiện tượng mỏng thành tim vùng mỏm (Hình 4). Phân suất tống máu thất trái là 46% và có biểu hiện co bóp không đồng bộ. Tổn thương lớn nhất của thất trái xảy ra ở thành dưới, biểu hiện bằng tình trạng mỏng thành cơ tim rõ rệt nhất ở các phân đoạn đáy và giữa. Vùng này bị giảm động so với phần còn lại của thất trái.
The patient returned with complaints of dizziness and palpitations; she was readmitted to the hospital. Given her recent history of non-sustained ventricular tachycardia and extensive cardiac scarring, she was considered high-risk for sudden cardiac death, which prompted placement of a biventricular implantable cardioverter-defibrillator (ICD). She also began oral amiodarone 100 mg daily, and a MitraClip was placed to treat mitral regurgitation. The patient tolerated the procedures with full neurological recovery and was discharged. Approximately 1 month later, she began infliximab infusion with oral methotrexate 15 mg and folic acid 1 mg. She then underwent a myocardial perfusion and metabolism positron emission tomography/computed tomography (PET/CT) scan for further evaluation of cardiac sarcoidosis. The scan showed mild fluorodeoxyglucose (FDG) uptake involving the anterior, septal, inferior, and inferolateral walls, as well as the basal inferoseptum, inferior, and inferolateral walls. The standardized uptake value was not reported; thus, tissue metabolic activity was not determined. Neither perfusion-metabolism mismatch nor suppression adequacy was addressed. FDG uptake in mediastinal lymph nodes and hyperintensity in the third thoracic vertebra were noted, indicative of a benign bone island. Endomyocardial biopsy was not performed due to low diagnostic accuracy – lesions are often missed because of patchy disease distribution. The patient developed respiratory failure 1 week later, prompting readmission to the hospital. This event was attributed to the infliximab infusion; therefore, both infliximab and methotrexate were paused until she recovered from the acute illness. Approximately 2 weeks later, she was transitioned to adalimumab 40 mg subcutaneously every 2 weeks with resumption of methotrexate. These medications were tolerated adequately.
Bệnh nhân quay lại viện với than phiền bị chóng mặt và đánh trống ngực; bà được tái nhập viện. Do có tiền sử nhịp nhanh thất không kéo dài gần đây và sẹo cơ tim diện rộng, bà được đánh giá là có nguy cơ cao bị đột tử do tim, điều này chỉ định cho việc cấy máy khử rung tim cấy tạo hai buồng thất (biventricular ICD). Bà cũng bắt đầu uống amiodarone 100 mg hàng ngày, và một thiết bị MitraClip đã được đặt để điều trị hở van hai lá. Bệnh nhân dung nạp tốt với các thủ thuật kèm theo sự phục hồi thần kinh hoàn toàn và được xuất viện. Khoảng 1 tháng sau, bà bắt đầu được truyền infliximab kết hợp với methotrexate uống 15 mg và acid folic 1 mg. Sau đó, bà được chụp cắt lớp phát xạ positron/chụp cắt lớp vi tính (PET/CT) đánh giá tưới máu và chuyển hóa cơ tim để khảo sát chuyên sâu hơn về tình trạng sarcoidosis tim. Kết quả chụp cho thấy sự tăng hấp thu nhẹ fluorodeoxyglucose (FDG) liên quan đến các thành trước, vách liên thất, thành dưới và thành dưới bên, cũng như vùng đáy vách dưới, thành dưới và thành dưới bên. Giá trị hấp thu chuẩn hóa (SUV) không được báo cáo; do đó, hoạt động chuyển hóa của mô không được xác định. Cả tình trạng bất tương hợp tưới máu-chuyển hóa và mức độ ức chế thành công đều không được đề cập. Ghi nhận tình trạng tăng hấp thu FDG ở các hạch bạch huyết trung thất và tăng tín hiệu ở đốt sống ngực thứ ba, gợi ý một đảo xương lành tính. Sinh thiết nội mạc cơ tim không được thực hiện do độ chính xác chẩn đoán thấp – các tổn thương thường bị bỏ sót do sự phân bố bệnh lý dạng mảng đan xen. Bệnh nhân bị suy hô hấp 1 tuần sau đó, dẫn đến việc phải tái nhập viện. Biến cố này được quy cho việc truyền infliximab; do đó, cả infliximab và methotrexate đều được tạm ngưng cho đến khi bà hồi phục sau đợt bệnh cấp tính. Khoảng 2 tuần sau, bà được chuyển sang dùng adalimumab 40 mg tiêm dưới da mỗi 2 tuần kèm theo dùng lại methotrexate. Các thuốc này được dung nạp một cách thỏa đáng.
According to the diagnostic criteria discussed below, the patient met qualifications for probable cardiac sarcoidosis based on cardiac MRI and FDG-PET findings, in addition to arrhythmogenic disease. No histological confirmation was conducted because biopsy was not considered necessary. She continued electrophysiology follow-up for arrhythmia management. Device interrogation of the biventricular ICD nearly 7 months later – approximately 10 months after initial presentation – showed a biventricular paced rhythm 86% of the time with premature ventricular contractions and sinus tachycardia. Amiodarone was then discontinued. Methotrexate was also discontinued, and mycophenolate mofetil was initiated at 1 g twice daily. Four months later, the patient underwent repeat FDG PET/CT, which showed decreased perfusion along the mid to basal inferior and inferolateral walls on resting PET perfusion images. Cardiac FDG images demonstrated interval resolution of FDG activity within the mid to basal inferior and inferolateral walls relative to imaging from 1 year prior. No new areas of FDG activity were identified in the myocardium. Extracardiac FDG findings included abnormal uptake at the gastroesophageal junction with a maximum standardized uptake value of 5.59 and uptake in the bilateral hilar lymph nodes. Based on these findings, there was no evidence of active cardiac sarcoidosis at that time. The patient reported occasional palpitations, which were identified as non-sustained ventricular tachycardia likely secondary to scarring. She reported no other symptoms.
Theo các tiêu chuẩn chẩn đoán được thảo luận dưới đây, bệnh nhân đủ điều kiện để chẩn đoán “có khả năng mắc sarcoidosis tim” dựa trên các phát hiện từ MRI tim và FDG-PET, bên cạnh bệnh lý gây loạn nhịp. Không có xác chẩn mô bệnh học nào được tiến hành vì sinh thiết được đánh giá là không cần thiết. Bà tiếp tục được theo dõi điện sinh lý để quản lý tình trạng loạn nhịp. Kết quả kiểm tra thiết bị biventricular ICD gần 7 tháng sau đó – khoảng 10 tháng sau biểu hiện ban đầu – cho thấy nhịp tạo máy hai thất chiếm 86% thời gian kèm theo các ngoại tâm thu thất và nhịp nhanh xoang. Amiodarone sau đó được ngừng sử dụng. Methotrexate cũng được ngưng, và mycophenolate mofetil được bắt đầu với liều 1 g hai lần mỗi ngày. Bốn tháng sau, bệnh nhân được chụp lại FDG PET/CT, kết quả cho thấy giảm tưới máu dọc theo thành dưới và thành dưới bên từ đoạn giữa đến đoạn đáy trên các hình ảnh tưới máu PET lúc nghỉ. Hình ảnh FDG tim cho thấy sự biến mất theo thời gian của hoạt động FDG trong thành dưới và thành dưới bên từ đoạn giữa đến đoạn đáy so với hình ảnh chụp 1 năm trước đó. Không có vùng hoạt động FDG mới nào được phát hiện trong cơ tim. Các phát hiện FDG ngoài tim bao gồm tăng hấp thu bất thường tại vùng nối dạ dày-thực quản với giá trị hấp thu chuẩn hóa tối đa là 5.59 và tăng hấp thu ở các hạch rốn phổi hai bên. Dựa trên các phát hiện này, không có bằng chứng của sarcoidosis tim tiến triển tại thời điểm đó. Bệnh nhân báo cáo thỉnh thoảng có cảm giác đánh trống ngực, được xác định là các cơn nhịp nhanh thất không kéo dài có khả năng là thứ phát sau quá trình tạo sẹo. Bà không báo cáo thêm triệu chứng nào khác.
Discussion
Thảo luận
The course of this patient’s disease was complex and non-linear, requiring exclusion of several other diseases before a final diagnosis could be reached. The patient initially presented with features suggestive of stroke; extensive multimodal diagnostic testing ultimately led to the diagnosis of possible neurosarcoidosis and probable cardiac sarcoidosis, even in the setting of normal ACE levels. Although this putative diagnosis may not appear ground-breaking because it was not definitive, the patient tolerated the treatment regimen well and demonstrated substantial clinical improvement, further supporting the diagnosis. Despite this early favorable outcome, long-term follow-up is required to assess treatment success. The present follow-up is especially important because the present case reflects a single patient’s experience.
Diễn tiến bệnh của bệnh nhân này rất phức tạp và không theo đường thẳng, đòi hỏi phải loại trừ nhiều bệnh lý khác trước khi đạt được chẩn đoán cuối cùng. Ban đầu, bệnh nhân nhập viện với các đặc điểm gợi ý đột quỵ; quá trình thăm khám chẩn đoán đa mô thức diện rộng cuối cùng đã dẫn đến chẩn đoán có thể mắc sarcoidosis thần kinh và có khả năng mắc sarcoidosis tim, ngay cả trong bối cảnh nồng độ ACE bình thường. Mặc dù chẩn đoán giả định này có vẻ không phải là một bước đột phá lớn vì nó không mang tính khẳng định, bệnh nhân đã dung nạp tốt với phác đồ điều trị và cho thấy sự cải thiện lâm sàng đáng kể, điều này càng củng cố thêm tính chính xác của chẩn đoán. Bất chấp kết cục thuận lợi sớm này, việc theo dõi dài hạn vẫn là cần thiết để đánh giá mức độ thành công của quá trình điều trị. Việc theo dõi hiện tại đặc biệt quan trọng vì ca bệnh này chỉ phản ánh kinh nghiệm trên một bệnh nhân đơn lẻ.
The Neurosarcoidosis Consortium Consensus Group developed diagnostic criteria for neurosarcoidosis that categorize patients into 3 groups: possible, probable, and definite. Possible neurosarcoidosis includes a positive clinical presentation with diagnostic evaluation – such as MRI, CSF analysis, or electromyography/nerve conduction studies – suggesting granulomatous inflammation of the nervous system. The patient in the present case met criteria for possible neurosarcoidosis through CSF findings and a positive clinical presentation. Probable neurosarcoidosis requires these findings in addition to pathological confirmation of systemic granulomatous disease. Definite neurosarcoidosis includes the prior criteria, as well as nervous system pathology consistent with neurosarcoidosis 2. Serum ACE levels may be elevated in 30% to 80% of individuals with active sarcoidosis and can help monitor treatment response because granulomas produce ACE. However, ACE levels are not always elevated, as demonstrated in the presence case 3.
Nhóm Đồng thuận Hiệp hội Sarcoidosis Thần kinh đã xây dựng các tiêu chuẩn chẩn đoán cho sarcoidosis thần kinh, chia bệnh nhân thành 3 nhóm: có thể (possible), có khả năng (probable), và chắc chắn (definite). Thể “có thể mắc sarcoidosis thần kinh” bao gồm một biểu hiện lâm sàng dương tính kèm theo đánh giá chẩn đoán – chẳng hạn như MRI, phân tích dịch não tủy, hoặc điện cơ/khảo sát dẫn truyền thần kinh – gợi ý tình trạng viêm u hạt của hệ thần kinh. Bệnh nhân trong ca lâm sàng này đáp ứng các tiêu chuẩn của thể có thể mắc sarcoidosis thần kinh thông qua các phát hiện trong dịch não tủy và biểu hiện lâm sàng dương tính. Thể “có khả năng mắc sarcoidosis thần kinh” đòi hỏi các phát hiện này kết hợp với xác chẩn mô bệnh học của bệnh u hạt hệ thống. Thể “chắc chắn mắc sarcoidosis thần kinh” bao gồm các tiêu chuẩn trước đó, cùng với bệnh lý hệ thần kinh phù hợp với sarcoidosis thần kinh 2. Nồng độ ACE trong huyết thanh có thể tăng ở 30% đến 80% cá thể mắc sarcoidosis tiến triển và có thể giúp theo dõi đáp ứng điều trị vì các u hạt sản sinh ra ACE. Tuy nhiên, nồng độ ACE không phải lúc nào cũng tăng, như đã được chứng minh trong ca bệnh này 3.
Although no randomized, double-blind, placebo-controlled treatment trials currently exist for neurosarcoidosis, it is accepted that patients should initially receive steroids such as prednisone 4. Treatment is continued in a stepwise manner. For severe disease or progression despite oral therapy, methylprednisolone is typically used. Our patient began with dexamethasone but required escalation to methylprednisolone followed by a prednisone taper. If steroids are ineffective, second-line treatment includes steroid-sparing agents such as methotrexate, mycophenolate, azathioprine, or leflunomide. Methotrexate is most widely used, though other agents may be selected according to toxicity profiles. Tumor necrosis factor inhibitors (eg, infliximab) constitute the next preferred option. Given the severe brain and heart involvement in our patient, infliximab infusion with methotrexate was recommended. She did not tolerate infliximab and was transitioned to adalimumab, which is recommended in such cases. Intravenous cyclophosphamide has also been used in refractory disease, and rituximab is reportedly useful when tumor necrosis factor-alpha inhibitors are contraindicated 5. Fortunately, our patient tolerated adalimumab well and required no additional regimen.
Mặc dù hiện tại chưa có các thử nghiệm điều trị ngẫu nhiên, mù đôi, kiểm chứng bằng giả dược nào cho bệnh sarcoidosis thần kinh, giới y học đều chấp thuận rằng ban đầu bệnh nhân nên được điều trị bằng steroid như prednisone 4. Quá trình điều trị được tiếp tục theo từng bước. Đối với thể bệnh nặng hoặc tiến triển bất chấp liệu pháp đường uống, methylprednisolone thường được sử dụng. Bệnh nhân của chúng tôi bắt đầu bằng dexamethasone nhưng đòi hỏi phải leo thang điều trị lên methylprednisolone, sau đó là giảm liều prednisone dần. Nếu steroid không hiệu quả, phương pháp điều trị hàng hai bao gồm các hoạt chất tiết kiệm steroid (steroid-sparing agents) như methotrexate, mycophenolate, azathioprine, hoặc leflunomide. Methotrexate là chất được sử dụng rộng rãi nhất, mặc dù các hoạt chất khác có thể được lựa chọn tùy theo đặc tính độc tính của chúng. Các chất ức chế yếu tố hoại tử u (ví dụ: infliximab) là lựa chọn ưu tiên tiếp theo. Do tình trạng tổn thương não và tim nghiêm trọng ở bệnh nhân của chúng tôi, việc truyền infliximab kết hợp với methotrexate đã được khuyến cáo. Bà không dung nạp được infliximab và được chuyển sang adalimumab, một thuốc được khuyến cáo trong những trường hợp như vậy. Cyclophosphamide đường tĩnh mạch cũng đã được sử dụng trong thể bệnh kháng trị, và rituximab được báo cáo là hữu ích khi các chất ức chế yếu tố hoại tử u alpha bị chống chỉ định 5. May mắn thay, bệnh nhân của chúng tôi dung nạp tốt với adalimumab và không cần thêm phác đồ bổ sung nào khác.
There are 2 generally accepted pathways for diagnosis of cardiac sarcoidosis. The first requires histological confirmation of noncaseating granulomas through endomyocardial biopsy, left ventricular core biopsy, or examination of explanted hearts. Because infiltration in this disease is often patchy, the overall sensitivity of endomyocardial biopsy is low; lesions may be missed. To address this limitation, cardiac sarcoidosis can also be diagnosed through a combination of clinical, pathological, and imaging modalities. Using these criteria, definite diagnosis requires detection of noncaseating granulomas on histology with no alternative etiology identified. Highly probable cardiac sarcoidosis requires confirmed diagnosis of extracardiac sarcoidosis, clinical findings consistent with cardiac sarcoidosis, and imaging findings consistent with cardiac sarcoidosis as identified by cardiac MRI or FDG-PET. Other possible etiologies must be excluded. Cardiac MRI is particularly useful because it identifies both inflammation and scarring, whereas FDG-PET assesses only inflammation. These modalities can support a diagnosis of sarcoidosis even when ACE levels are normal. If histological evidence of extracardiac sarcoidosis is present, the diagnosis of probable cardiac sarcoidosis can be made when clinical and imaging findings are consistent with cardiac sarcoidosis. If there is no histological or clinical diagnosis of extracardiac sarcoidosis, diagnostic criteria require imaging findings on both cardiac MRI and FDG-PET, as well as at least 1 clinical feature consistent with cardiac sarcoidosis. Other potential causes must again be excluded. Although the present case did not include histological confirmation, the patient demonstrated compelling imaging findings and a new arrhythmia, which constituted a clinical feature. Possible or low-probability cardiac sarcoidosis includes patients who do not meet criteria for definite, highly probable, or probable cardiac sarcoidosis. Similar to neurosarcoidosis, cardiac sarcoidosis is typically treated with first-line steroids, followed by immunosuppressive agents. Although ICD implantation is generally reserved for secondary prevention of sudden cardiac death, it is reasonable in patients with an ejection fraction greater than 35% when myocardial scarring is identified on cardiac MRI or FDG-PET, given the increased risk of sudden cardiac death 6.
Có 2 lộ trình được chấp thuận rộng rãi để chẩn đoán sarcoidosis tim. Lộ trình thứ nhất đòi hỏi phải có xác chẩn mô học của các u hạt không hoại tử bã đậu thông qua sinh thiết nội mạc cơ tim, sinh thiết lõi thất trái, hoặc khảo sát các quả tim được cắt bỏ khi ghép tim. Do sự thâm nhiễm trong bệnh lý này thường ở dạng mảng đan xen, độ nhạy tổng thể của sinh thiết nội mạc cơ tim là thấp; các tổn thương có thể bị bỏ sót. Để khắc phục hạn chế này, sarcoidosis tim cũng có thể được chẩn đoán thông qua sự kết hợp của các mô thức lâm sàng, bệnh lý và hình ảnh học. Sử dụng các tiêu chuẩn này, chẩn đoán “chắc chắn” đòi hỏi phải phát hiện thấy các u hạt không hoại tử bã đậu trên mô bệnh học và không xác định được nguyên nhân thay thế nào khác. Chẩn đoán “có khả năng cao mắc sarcoidosis tim” đòi hỏi phải có chẩn đoán xác định sarcoidosis ngoài tim, các phát hiện lâm sàng phù hợp với sarcoidosis tim, và các phát hiện hình ảnh học phù hợp với sarcoidosis tim được xác định bằng MRI tim hoặc FDG-PET. Các nguyên nhân khả dĩ khác phải được loại trừ. MRI tim đặc biệt hữu ích vì nó xác định được cả tình trạng viêm lẫn mô sẹo, trong khi FDG-PET chỉ đánh giá tình trạng viêm. Các mô thức này có thể hỗ trợ chẩn đoán sarcoidosis ngay cả khi nồng độ ACE bình thường. Nếu có bằng chứng mô học của sarcoidosis ngoài tim, chẩn đoán “có khả năng mắc sarcoidosis tim” có thể được thiết lập khi các phát hiện lâm sàng và hình ảnh học phù hợp với sarcoidosis tim. Nếu không có chẩn đoán mô học hoặc lâm sàng về sarcoidosis ngoài tim, các tiêu chuẩn chẩn đoán đòi hỏi phải có các phát hiện hình ảnh học trên cả MRI tim lẫn FDG-PET, cũng như ít nhất 1 đặc điểm lâm sàng phù hợp với sarcoidosis tim. Các nguyên nhân tiềm tàng khác một lần nữa phải được loại trừ. Mặc dù ca bệnh này không bao gồm xác chẩn mô học, bệnh nhân đã cho thấy các phát hiện hình ảnh học thuyết phục và một tình trạng loạn nhịp mới xuất hiện, vốn cấu thành một đặc điểm lâm sàng. Thể “có thể hoặc có xác suất thấp mắc sarcoidosis tim” bao gồm các bệnh nhân không đáp ứng các tiêu chuẩn chẩn đoán chắc chắn, có khả năng cao, hoặc có khả năng mắc sarcoidosis tim. Tương tự như sarcoidosis thần kinh, sarcoidosis tim thường được điều trị bằng steroid là lựa chọn hàng đầu, tiếp theo là các chất ức chế miễn dịch. Mặc dù việc cấy ICD thường được dành riêng cho dự phòng thứ phát đột tử do tim, phương pháp này là hợp lý ở những bệnh nhân có phân suất tống máu lớn hơn 35% khi phát hiện thấy sẹo cơ tim trên MRI tim hoặc FDG-PET, do nguy cơ đột tử do tim tăng lên 6.
Neurological involvement occurs in approximately 5% to 10% of patients diagnosed with sarcoidosis, and cardiac involvement occurs in 5% to 30% of patients. The increased prevalence of cardiac sarcoidosis is largely attributed to advancements in cardiac imaging 7,8. A single-institution retrospective cohort study showed that 12% of patients diagnosed with neurosarcoidosis eventually developed cardiac sarcoidosis, suggesting that patients with neurological involvement should be evaluated for concomitant cardiovascular disease 9. Early recognition can improve overall outcomes by preventing arrhythmias and cardiomyopathies. This prevention is particularly important because cardiac sarcoidosis often goes undiagnosed antemortem due to the high incidence of sudden cardiac death 1. Research has not yet clarified whether an underlying process links these 2 diseases; future studies may focus on establishing such a connection. Although arrhythmias are a common manifestation of cardiac sarcoidosis, valve involvement is not. It is also unusual for a patient to be diagnosed simultaneously with both neurosarcoidosis and cardiac sarcoidosis, making the present case especially notable.
Tổn thương thần kinh xảy ra ở khoảng 5% đến 10% bệnh nhân được chẩn đoán mắc sarcoidosis, và tổn thương tim xảy ra ở 5% đến 30% bệnh nhân. Tỷ lệ lưu hành ngày càng tăng của sarcoidosis tim phần lớn được quy cho những tiến bộ trong kỹ thuật hình ảnh học tim mạch 7,8. Một nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu tại một trung tâm đơn lẻ cho thấy 12% bệnh nhân được chẩn đoán mắc sarcoidosis thần kinh cuối cùng đã tiến triển thành sarcoidosis tim, gợi ý rằng những bệnh nhân có tổn thương thần kinh nên được đánh giá để tầm soát bệnh lý tim mạch đồng mắc 9. Việc nhận biết sớm có thể cải thiện kết cục tổng thể bằng cách ngăn ngừa các tình trạng loạn nhịp và bệnh cơ tim. Sự phòng ngừa này đặc biệt quan trọng vì sarcoidosis tim thường không được chẩn đoán trước khi tử vong do tỷ lệ đột tử do tim cao 1. Các nghiên cứu vẫn chưa làm sáng tỏ liệu có một cơ chế nền tảng nào liên kết 2 thể bệnh này hay không; các nghiên cứu trong tương lai có thể tập trung vào việc thiết lập một mối liên hệ như vậy. Mặc dù loạn nhịp tim là một biểu hiện phổ biến của sarcoidosis tim, tổn thương van tim thì không phải. Việc một bệnh nhân được chẩn đoán đồng thời cả sarcoidosis thần kinh và sarcoidosis tim cũng là điều bất thường, khiến ca bệnh này trở nên đặc biệt đáng chú ý.
Conclusions
Kết luận
This case illustrates how the integration of brain and CSF evaluation with cardiac MRI and FDG-PET can support a working diagnosis of concomitant neurosarcoidosis and cardiac sarcoidosis despite a normal ACE level. Early corticosteroid therapy and timely ICD placement are imperative to address both inflammatory activity and arrhythmia risk.
Ca bệnh này minh họa cách thức tích hợp đánh giá não và dịch não tủy với MRI tim và FDG-PET có thể hỗ trợ chẩn đoán làm việc đối với tình trạng đồng mắc sarcoidosis thần kinh và sarcoidosis tim, ngay cả khi nồng độ ACE ở mức bình thường. Liệu pháp corticosteroid sớm và cấy ghép ICD kịp thời là bắt buộc để giải quyết cả hoạt động viêm và nguy cơ loạn nhịp tim.
Reference
- Belperio JA, Shaikh F, Abtin F, Extrapulmonary sarcoidosis with a focus on cardiac, nervous system, and ocular involvement: EClinicalMedicine, 2021; 37; 100966
- Bradshaw MJ, Pawate S, Koth LL, Neurosarcoidosis: Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm, 2021; 8(6); e1084
- Zheng S, Du X, Dong J, Re-evaluating serum angiotensin-converting enzyme in sarcoidosis: Front Immunol, 2023; 14; 950095
- Stern BJ, Corbett J, Neuro-ophthalmologic manifestations of sarcoidosis: Curr Treat Options Neurol, 2007; 9(1); 63-71
- Voortman M, Drent M, Baughman RP, Management of neurosarcoidosis: A clinical challenge: Curr Opin Neurol, 2019; 32(3); 475-83
- Cheng RK, Kittleson MM, Beavers CJ, Diagnosis and management of cardiac sarcoidosis: A scientific statement from the American Heart Association: Circulation, 2024; 149(21); e1197-216
- Pirau L, Lui F, Neurosarcoidosis: StatPearls [Internet], 2020, Treasure Island (FL), StatPearls Publishing Available from:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK534768/
- Ribeiro Neto ML, Jellis CL, Joyce E, Update in cardiac sarcoidosis: Ann Am Thorac Soc, 2019; 16(11); 1341-50
- Noroozi Gilandehi S, Wong KH, Francis T, Cardiac involvement in neurosarcoidosis: A single-center investigation: Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm, 2024; 11(2); e200196
Có thể bạn quan tâm
-
Cổ trướng sơ sinh thoáng qua đơn độc ở một trẻ sinh non từ người mẹ mắc hội chứng gương: Báo cáo ca bệnh
Isolated Transient Neonatal Ascites in a Preterm Infant Born to a Mother with Mirror Syndrome: A Case Report
Mo’ath Abu Hamdeh; Rasmea Mohammad Asad; Zeidan Abdalsalam; Mohammad Maraqah; Lema Saleh Khaled Jaber; Mai M.R. Rostom; Majed Methqal Abu Jaish. American Journal of Case Reports. doi: 10.12659/AJCR.949587. Open access.
-
Chuyển sang phác đồ phối hợp liều cố định doravirine (100 mg) và islatravir (0·25 mg) một lần mỗi ngày ở người trưởng thành nhiễm HIV-1 đã được ức chế virus đang điều trị bằng liệu pháp kháng virus đường uống: kết quả 48 tuần từ một thử nghiệm không kém hơn pha 3, đa trung tâm, ngẫu nhiên, nhãn mở
Switch to fixed-dose doravirine (100 mg) and islatravir (0·25 mg) once daily in virologically suppressed adults with HIV-1 on oral antiretroviral therapy: 48-week results of a phase 3, multicentre, randomised, open-label, non-inferiority trial
Lancet. 2026 Feb 7;407(10528):599-610. doi: 10.1016/S0140-6736(25)01945-2.
-
Tòa án đặc biệt giúp cựu chiến binh tránh bị bỏ tù – nhưng việc cắt giảm kinh phí của VA và các chương trình chính phủ đang đe dọa công việc của họ
Special courts helps veterans stay out of jail – but funding cuts to VA and government programs are threatening their work