Nguyên nhân và đánh giá tăng natri máu ở người lớn

Thuật ngữ “độ âm điện” (tonicity), còn gọi là “độ thẩm thấu hiệu quả” (effective osmolality), đề cập đến hoạt động của các chất tan không dễ dàng qua màng tế bào (osmoles hiệu quả) và do đó xác định sự phân bố nước xuyên tế bào. Vì natri và các anion của nó chiếm phần lớn các osmoles hiệu quả trong dịch ngoại bào, nồng độ natri huyết tương cao (tăng natri máu – hypernatremia) cho thấy tình trạng tăng áp (hypertonicity) và giảm thể tích tế bào 1,2. Trong hầu hết các trường hợp, tăng natri máu là do mất nước. Tình trạng này phát triển khi lượng nước mất đi không được bù đắp vì nước không có sẵn, khi cảm giác khát bị suy giảm, hoặc vì bệnh nhân không thể tự tìm nước. Mất nước lớn bất thường không được bù đắp (ví dụ, do rối loạn vasopressin arginine [trước đây gọi là bệnh đái tháo nhạt]) dẫn đến tăng natri máu nhanh chóng. Tuy nhiên, ngay cả khi mất nước lớn, tăng natri máu sẽ không phát triển nếu cảm giác khát còn nguyên vẹn và nước có sẵn. (Xem ‘Tầm quan trọng của cảm giác khát’ bên dưới.)

Mặc dù tăng natri máu thường do mất nước, nó cũng có thể do việc nạp muối mà không có nước hoặc do truyền dung dịch natri tăng áp 3. (Xem ‘Quá tải natri’ bên dưới.)

Tăng natri máu do mất nước được gọi là mất nước. Điều này khác với giảm thể tích tuần hoàn, trong đó cả muối và nước đều bị mất 3. (Xem “Nguyên tắc chung về rối loạn cân bằng nước (hạ natri máu và tăng natri máu) và cân bằng natri (giảm thể tích tuần hoàn và phù nề)”.)

Nguyên nhân và đánh giá tăng natri máu sẽ được xem xét trong chủ đề này (bảng 1). Việc điều trị bệnh nhân tăng natri máu được thảo luận riêng. (Xem “Điều trị tăng natri máu ở người lớn”.)

Trước khi thảo luận về nguyên nhân và đánh giá tăng natri máu, việc xem lại các yếu tố quyết định nồng độ natri huyết tương là hữu ích.

Để hiểu rõ tại sao tình trạng tăng natri máu (hypernatremia) phát triển và cách nó phản ứng với điều trị, cần phải hiểu các yếu tố xác định nồng độ natri trong huyết tương.

Nồng độ chất tan (hay áp suất thẩm thấu) trong dịch ngoại bào và nội bào phải bằng nhau vì nước di chuyển tự do qua hầu hết các màng tế bào. Nhờ enzyme Na-K-ATPase, bơm natri ra khỏi tế bào để đổi lấy kali, natri chủ yếu nằm ngoài tế bào, còn kali nằm trong tế bào. Tuy nhiên, vì các gradient thẩm thấu nhanh chóng bị loại bỏ bởi sự di chuyển của nước, các dịch cơ thể có thể được hình dung như một “bể” duy nhất chứa natri, kali và nước. Do đó, người ta kỳ vọng nồng độ natri trong nước huyết tương sẽ bằng nồng độ natri cộng kali trong tổng lượng nước cơ thể (TBW) 4. Mối quan hệ lý thuyết này đã được chứng minh là đúng bằng các thí nghiệm sử dụng đồng vị để đo hàm lượng natri, kali và nước trong cơ thể bệnh nhân với nhiều nồng độ natri huyết tương khác nhau (hình 1).

Khoảng 30 phần trăm natri toàn thân liên kết với các phân tử polyanionic lớn gọi là proteoglycans, cấu tạo nên chất nền của xương, sụn và mô liên kết 1. Lượng natri liên kết có thể thay đổi, và các nghiên cứu cân bằng lâu dài cho thấy natri dư thừa có thể tích tụ trong mô cơ thể mà không làm thay đổi nồng độ natri huyết thanh và không làm tăng thể tích dịch ngoại bào 5-7. Đối với mục đích lâm sàng, natri liên kết có thể bị bỏ qua, mặc dù điều này gây ra sai số trong các công thức dự đoán natri huyết thanh. Tuy nhiên, sai số này bị lu mờ bởi các sai số đến từ các nguồn khác: ước tính không chính xác TBW từ tổng trọng lượng cơ thể, các vấn đề trong việc tính toán lượng điện giải và nước được hấp thụ và mất đi, và sự thay đổi nhanh chóng trong lượng mất qua nước tiểu 7,8.

Xét riêng phần natri và kali trong cơ thể không liên kết và tự do trong dung dịch, mối quan hệ giữa nồng độ natri huyết tương và hàm lượng điện giải và nước trong cơ thể được mô tả bằng phương trình đơn giản sau, trong đó Na là natri và K là kali:

Tầm quan trọng của natri cộng kali trong các dịch cơ thể bị mất như một yếu tố xác định nồng độ natri huyết thanh (hình 1) có thể được minh họa bằng cách xem xét thành phần của các dịch tiêu hóa khác nhau:

Do đó, khi xem xét nguyên nhân hoặc điều trị tăng natri máu, là nồng độ natri cộng kali trong dịch bị mất hoặc dịch được truyền, chứ không phải áp suất thẩm thấu, quyết định tác động lên natri huyết thanh. Ở bệnh nhân vừa tăng natri máu vừa hạ kali máu, việc bổ sung kali vào dịch được truyền sẽ làm giảm lượng nước không điện giải được cung cấp, từ đó hạn chế sự giảm natri huyết thanh. (Xem “Điều trị tăng natri máu ở người lớn”, phần ‘Nếu cần thay thế điện giải đồng thời’.)

Tăng natri máu có thể được tạo ra bằng việc truyền dung dịch natri tăng áp hoặc, phổ biến hơn nhiều, do mất nước không điện giải 19-24. Tuy nhiên, việc nạp muối và mất nước hiếm khi dẫn đến tăng natri máu vì sự gia tăng nồng độ thẩm thấu huyết tương tiếp theo kích thích cả việc giải phóng arginine vasopressin (AVP, còn gọi là hormone chống bài niệu) và cơn khát, từ đó giảm thiểu sự mất nước thêm và tăng lượng nước nạp vào 19,24,25. Việc giảm mất nước và tăng lượng nước nạp vào sau đó sẽ đưa nồng độ natri huyết thanh trở lại mức bình thường. (Xem “Nguyên tắc chung về rối loạn cân bằng nước (hạ natri máu và tăng natri máu) và cân bằng natri (giảm thể tích tuần hoàn và phù nề)”.)

Hệ thống điều hòa này rất hiệu quả đến mức áp suất thẩm thấu huyết tương được duy trì trong khoảng 1 đến 2 phần trăm bất chấp sự thay đổi lớn về lượng natri và nước nạp vào. Ngay cả những bệnh nhân mắc rối loạn AVP (trước đây gọi là đái tháo nhạt) vẫn duy trì nồng độ natri huyết thanh gần bình thường bằng cách tăng lượng nước nạp vào thích hợp để thay thế lượng nước tiểu lớn do giảm tác dụng của AVP.

Kết quả là, tăng natri máu chủ yếu được thấy ở những bệnh nhân không thể cảm nhận hoặc phản ứng với cơn khát bình thường do tình trạng tinh thần suy giảm (ví dụ: người lớn tuổi hoặc bệnh nhân nguy kịch) và ở trẻ sơ sinh có thể cảm thấy khát nhưng cần người khác cung cấp dịch 19-23,26. Trong một đánh giá hồi cứu trên 103 người lớn nhập viện bị tăng natri máu khi nhập viện hoặc phát triển nó sau khi nhập viện, 86 phần trăm thiếu tiếp cận tự do với nước, 94 phần trăm nhận được ít hơn 1000 mL nước không điện giải mỗi ngày, và nhiều người bị suy giảm khả năng bảo tồn nước do giảm khả năng cô đặc (chủ yếu do liệu pháp lợi tiểu) 21. Bệnh nhân lớn tuổi cũng dường như bị giảm kích thích thẩm thấu cơn khát thông qua một cơ chế chưa rõ 27,28.

Bệnh nhân nhập viện, dù già hay trẻ, có thể bị tăng natri máu do chỉ định dịch không đầy đủ và/hoặc giảm cảm giác khát 21,29. Bài đánh giá hồi cứu trên bao gồm 85 người lớn bị tăng natri máu mắc phải tại bệnh viện, trong đó 94 phần trăm nhận được ít hơn một lít dịch không điện giải mỗi ngày 21. Nhiều bệnh nhân lớn tuổi nhập viện cũng bị giảm thể tích do mất natri và nước do thuốc lợi tiểu, nôn mửa hoặc tiêu chảy kết hợp với giảm lượng nạp vào.

Những người tỉnh táo và có tiếp cận với nước sẽ không bị tăng natri máu. Bệnh nhân tỉnh táo không khát mặc dù nồng độ natri huyết thanh từ 150 mEq/L trở lên, theo định nghĩa, có tổn thương vùng dưới đồi ảnh hưởng đến trung tâm khát. (Xem ‘Tổn thương vùng dưới đồi ảnh hưởng đến cơn khát hoặc chức năng thụ thể thẩm thấu’ bên dưới.)

Có ba cơ chế có thể gây ra tình trạng tăng natri máu: mất nước không được bù đắp, đây là nguyên nhân phổ biến nhất; mất nước vào tế bào; và quá tải natri. Tuy nhiên, tình trạng tăng natri máu dai dẳng không nên xảy ra ở những bệnh nhân tỉnh táo, có cơ chế khát nước hoàn chỉnh và có nguồn nước.

Có nhiều nguồn mất nước không điện giải có thể dẫn đến tăng natri máu 24. Các nguồn này bao gồm mất qua da, đường tiêu hóa và qua nước tiểu.

Mồ hôi có nguồn gốc từ dịch ngoại bào, và hầu hết natri được loại bỏ bởi tuyến mồ hôi. Nồng độ natri mồ hôi trung bình bình thường xấp xỉ 38 đến 45 mEq/L (khoảng 24 đến 65 mEq/L), và nồng độ kali mồ hôi trung bình xấp xỉ 5 mEq/L 30,31. Khi tốc độ sản xuất mồ hôi tăng lên, nồng độ natri huyết thanh tăng lên vì mồ hôi là dung dịch nhược trương so với huyết tương (tức là nồng độ natri cộng kali thấp hơn), điều này sẽ thúc đẩy mất nước tự do 30,32,33.

Tổn thất nước bắt buộc từ mồ hôi và tổn thất bay hơi qua da phải được bù đắp để tránh tăng natri máu. Ví dụ, trẻ sơ sinh chỉ bú mẹ và bị giảm cân hơn 10 phần trăm so với cân nặng lúc sinh có nguy cơ tăng natri máu nếu việc cho bú không đầy đủ không bù đắp được lượng nước không cảm nhận được đang diễn ra 34,35.

Không giống như mất nước qua mồ hôi hoặc bay hơi, nước đi vào không khí phế g và được loại bỏ qua hô hấp không gây mất nước ròng từ cơ thể 36. Áp suất riêng phần của nước và CO2 gần như giống hệt nhau trong không khí phế g ở bệnh nhân có pCO2 động mạch bình thường, và do đó được loại bỏ theo tỷ lệ 1:1. Vì nước và CO2 được tạo ra theo tỷ lệ 1:1 bằng quá trình chuyển hóa carbohydrate và axit béo, nên lượng nước mất qua hô hấp bằng lượng nước được tạo ra bằng quá trình chuyển hóa.

Tuy nhiên, tình trạng tăng natri máu đáng kể và có triệu chứng có thể xảy ra ở bệnh nhân rối loạn AVP nếu tổn thương trung ương làm suy giảm cả việc giải phóng AVP và cảm giác khát, ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ không thể tự tiếp cận nước tự do, trong thời kỳ hậu phẫu ở bệnh nhân có rối loạn AVP chưa được nhận biết, và ở bệnh nhân lớn tuổi bị kháng AVP do điều trị lithium 38-41. (Xem ‘Đái tháo nhạt không khát’ bên dưới.)

Việc thiếu hụt AVP cấp tính thường dẫn đến tăng natri máu nếu chẩn đoán bị trì hoãn. Thiếu hụt AVP cấp tính xảy ra phổ biến nhất sau phẫu thuật qua tuyến yên hoặc qua sọ vì khối u tuyến yên, chấn thương não và xuất huyết dưới nhện 42.

Ở bệnh nhân đã biết thiếu hụt AVP nhập viện, việc bỏ qua desmopressin là phổ biến vì nhân viên lâm sàng thường không nhận ra tầm quan trọng sống còn của nó; việc bỏ qua này đã dẫn đến những hậu quả bi thảm và tử vong 43,44. Trong khoảng thời gian từ năm 2009 đến năm 2015, 471 sự cố bất lợi đã được báo cáo cho Dịch vụ Y tế Quốc gia Anh liên quan đến điều trị desmopressin 44. Chỉ định liều lượng không chính xác và bỏ liều là những lỗi phổ biến nhất. Bốn trường hợp bỏ liều này đã dẫn đến tử vong do tăng natri máu nặng. Một khảo sát dựa trên web cho thấy 24% trong số 1034 bệnh nhân thiếu hụt AVP báo cáo các vấn đề khi tiếp cận desmopressin trong quá trình nằm viện thường quy hoặc cấp cứu, phổ biến nhất là do không có sẵn; 71 trên 535 bệnh nhân nhập viện vì bất kỳ lý do y tế nào báo cáo các triệu chứng mất nước khi họ không nhận được desmopressin trong khi nhịn ăn mà không thay thế dịch tĩnh mạch 44.

Ở bệnh nhân bị bệnh nặng, desmopressin nên được dùng qua đường tiêm 43. Chỉ định liều desmopressin uống tại nhà có thể gây ra tăng natri máu ở bệnh nhân đang nôn mửa hoặc không ăn uống được gì qua miệng; tương tự, desmopressin qua mũi có thể không hiệu quả do viêm niêm mạc mũi hoặc nghẹt mũi hoặc do quản lý không đúng cách ở bệnh nhân không thể hợp tác vì bệnh 42,45.

Tổn thất nước không được thay thế ở bệnh nhân thiếu hụt hoặc kháng AVP hoàn toàn có thể gây ra tăng natri máu nhanh chóng và có thể dẫn đến mất myelin thẩm thấu, tương tự như tổn thương do tăng natri huyết thanh nhanh ở bệnh nhân hạ natri máu mạn tính 46. Tăng natri máu nhanh đặc biệt gây hại khi desmopressin bị giữ lại ở bệnh nhân thiếu hụt AVP nhập viện vì hạ natri máu 47, một biến chứng phổ biến của liệu pháp desmopressin ngoại trú 42,43,45. (Xem “Hội chứng mất myelin thẩm thấu (ODS) và điều chỉnh hạ natri máu quá nhanh”.)

Ví dụ, bệnh nhân bị nhiễm toan ceton đái tháo đường hoặc tăng đường huyết không ceton có áp suất thẩm thấu huyết thanh cao do cả tăng đường huyết và tiểu niệu thẩm thấu. Tuy nhiên, nồng độ natri huyết thanh là biến đổi, phản ánh sự cân bằng giữa sự tăng trương lực huyết thanh do tăng đường huyết gây ra, vốn thúc đẩy sự di chuyển của nước ra khỏi tế bào làm giảm natri huyết thanh, và tiểu niệu thẩm thấu do glucosuria gây ra, vốn có xu hướng làm tăng natri huyết thanh. (Xem “Nhiễm toan ceton đái tháo đường và tình trạng tăng đường huyết siêu thẩm thấu ở người lớn: Đặc điểm lâm sàng, đánh giá và chẩn đoán”, phần ‘Natri huyết thanh’.)

Những cân nhắc tương tự cũng áp dụng cho liệu pháp mannitol. Sự tăng ban đầu của mannitol huyết thanh sẽ làm giảm natri huyết thanh do sự di chuyển thẩm thấu của nước ra khỏi tế bào. Tuy nhiên, khi không có chức năng thận suy giảm, mannitol được bài tiết nhanh chóng qua nước tiểu và tiểu niệu thẩm thấu liên quan sẽ làm tăng natri huyết thanh do cả việc loại bỏ mannitol khỏi huyết tương, cho phép nước di chuyển trở lại vào tế bào, và do tiểu niệu thẩm thấu, gây mất nước vượt quá natri cộng kali. (Xem “Biến chứng của liệu pháp mannitol”, phần ‘Biến chứng’.)

Không giống như tăng đường huyết và liệu pháp mannitol, bệnh nhân bị tiểu niệu thẩm thấu do urea (thường xảy ra nhất trong quá trình giải quyết azotemia) có thể gây tăng natri máu nhưng không gây giảm natri máu. Vì urea là một osmole không hiệu quả, nước không di chuyển ra khỏi tế bào, và do đó nồng độ urea huyết thanh tăng cao không làm giảm natri huyết thanh. Khi urea được bài tiết qua nước tiểu, việc mất nước qua nước tiểu sẽ làm tăng nồng độ natri huyết thanh.

Tiểu đái tháo nhạt không uống nước từng được cho là do sự thiết lập lại tăng của osmostat, khiến nồng độ thẩm thấu cao hơn được coi là bình thường. Giả thuyết này dựa trên quan sát cho thấy việc cho bệnh nhân uống nước làm giảm giải phóng AVP. Tuy nhiên, các nghiên cứu sau này đã chỉ ra rằng sự ức chế AVP do nước gây ra là do giãn thể tích nhẹ chứ không phải do giảm nồng độ thẩm thấu huyết thanh 24,53,54. Sự thiết lập lại tăng thực sự của osmostat chỉ được mô tả ở bệnh nhân dư thừa mineralocorticoid nguyên phát (như tăng aldosteron nguyên phát). Người ta giả định rằng hiệu ứng ức chế của việc giãn thể tích nhẹ mạn tính đối với việc giải phóng AVP là nguyên nhân gây ra sự thiết lập lại này; nồng độ natri huyết thanh ở những bệnh nhân này thường nằm trong khoảng 143 đến 147 mEq/L 55,56. (Xem “Sinh lý bệnh và các đặc điểm lâm sàng của tăng aldosteron nguyên phát”, phần ‘Tăng natri máu nhẹ’.)

Bệnh nhân tiểu đái tháo nhạt không uống nước thường bị tăng natri máu từ mức độ trung bình đến nặng, với natri huyết thanh trong một đánh giá dao động từ 155 đến 190 mEq/L ở hầu hết bệnh nhân 38. Hầu hết những bệnh nhân này không có triệu chứng vì tình trạng tăng natri máu là mạn tính. (Xem “Biểu hiện của hạ natri máu và tăng natri máu ở người lớn”, phần ‘Tăng natri máu’.)

Ở tất cả bệnh nhân tiểu đái tháo nhạt không uống nước, cần thực hiện đánh giá thần kinh và X-quang cẩn thận, tìm kiếm các bệnh lý có thể điều trị được (như khối u lành tính) có thể phục hồi chức năng thụ thể thẩm thấu.

Tiểu đái tháo nhạt không uống nước kèm theo tự kháng thể đối với kênh Na(x), một thụ thể cảm nhận natri ở vùng dưới đồi, đã được mô tả ở bệnh nhân trẻ tuổi bị tăng natri máu, không khát và phản ứng vasopressin thấp với tình trạng tăng áp 57,58. Trái ngược với các trường hợp tiểu đái tháo nhạt không uống nước cổ điển, nơi các bất thường cấu trúc của vùng dưới đồi dễ dàng được nhìn thấy bằng chụp cộng hưởng từ, các trường hợp này không xác định được tổn thương như vậy. Các kênh Na(x), phản ứng với sự thay đổi nồng độ natri huyết tương, được biểu hiện ưu tiên ở các tế bào thần kinh đệm của các cơ quan vòng tuần hoàn cảm giác (cơ quan dưới thùy và organum vasculosum lamina terminalis), và đã được chứng minh là kiểm soát cơn thèm natri và hành vi uống nước ở mô hình động vật 59.

Nhiều bệnh nhân có thể được hướng dẫn điều chỉnh lượng nước nạp vào bằng cách sử dụng thang đo trượt dựa trên cân nặng cơ thể 60. Nếu bệnh nhân bị thiếu hụt AVP hoàn toàn, chúng tôi đã dùng desmopressin với tần suất lên đến ba lần mỗi ngày để giảm thiểu tổn thất nước tiểu và do đó hạn chế sự dao động. Cân nặng cơ thể mà tại đó nồng độ natri huyết thanh là bình thường được xác định định kỳ và liều lượng nước hàng ngày cần thiết để duy trì cân nặng ổn định và nồng độ natri huyết thanh trong phạm vi mục tiêu được xác định bằng phương pháp thử và sai. Sau đó, sự sai lệch so với cân nặng lý tưởng đã thiết lập được sử dụng để điều chỉnh liều lượng nước cho ngày hôm đó, giảm hoặc tăng lượng nước nạp vào 500 mL cho mỗi sự sai lệch 0,5 kg về cân nặng cơ thể. Sự sai lệch hơn 3 phần trăm cân nặng cơ thể theo bất kỳ hướng nào là dấu hiệu cần kiểm tra nồng độ natri huyết thanh.

Việc đo nồng độ natri huyết thanh hàng ngày có thể là cần thiết, đặc biệt ở trẻ nhỏ và người lớn bị suy giảm nhận thức không thể tự điều chỉnh lượng nước nạp vào để đạt được cân nặng mục tiêu. Có thể sử dụng các thiết bị tại điểm chăm sóc có khả năng đo natri huyết thanh trên mẫu máu mao mạch.

Có một số bằng chứng cho thấy chlorpropamide, chất làm tăng tác dụng thận của AVP, cũng có thể cải thiện tình trạng mất cảm giác khát ở bệnh nhân thiếu hụt AVP 61,62. (Xem “Thiếu hụt arginine vasopressin (đái tháo nhạt trung ương): Điều trị”, mục ‘Các thuốc khác’.)

Nồng độ natri huyết thanh trở lại bình thường trong vòng 5 đến 15 phút sau khi ngừng gắng sức hoặc hoạt động co giật.

Ngộ độc muối gây ra tình trạng tăng natri máu khởi phát nhanh, thường dẫn đến xuất huyết não và tổn thương thần kinh không hồi phục. Hội chứng mất myelin thẩm thấu có thể xảy ra, tương tự như tổn thương do tăng nhanh natri huyết thanh ở bệnh nhân bị hạ natri máu mạn tính 78. (Xem “Hội chứng mất myelin thẩm thấu (ODS) và việc điều chỉnh hạ natri máu quá nhanh”.)

Ngộ độc muối có một số đặc điểm phân biệt so với mất nước không được thay thế, như đã lưu ý ở trên, là nguyên nhân phổ biến nhất gây tăng natri máu 74 (xem ‘Mất nước không được thay thế’ ở trên):

Tăng natri máu tăng thể tích được quản lý bằng cách đảo ngược quá trình gây ra rối loạn. Thuốc lợi tiểu quai được dùng để gây mất nước tiểu nhược trương, và dextrose 5 phần trăm trong nước (D5W) được dùng để bù đắp cho lượng mất này 82. Tác dụng ròng là mất muối với tăng nước tự do dương.

Thuốc lợi tiểu thiazide về mặt lý thuyết hấp dẫn vì cơ chế hoạt động của chúng thúc đẩy mất natri kèm theo giữ nước không điện giải. Tuy nhiên, một thử nghiệm nhỏ, có kiểm soát giả dược trên 50 bệnh nhân nguy kịch cho thấy hydrochlorothiazide với liều 25 mg mỗi ngày không hiệu quả, có thể là do tỷ lệ mắc tổn thương thận cấp cao (13 trên 25 bệnh nhân được điều trị bằng thiazide) 83.

Phòng ngừa tăng natri máu trong chăm sóc đặc biệt có thể đạt được bằng cách điều chỉnh độ âm điện của dịch truyền bằng nước tiểu 80,81, sử dụng nước muối saline ít đậm đặc hơn để pha loãng thuốc và giữ ống thông mở 84, và hạn chế dinh dưỡng qua đường ruột giàu protein 85.

Nguyên nhân gây tăng natri máu thường rõ ràng từ tiền sử bệnh. Ở người lớn, nó thường do mất nước ở bệnh nhân lớn tuổi mà sự mất mát này không được bù đắp do tình trạng suy giảm tinh thần (bảng 1). Mặt khác, một tổn thương vùng dưới đồi ảnh hưởng đến trung tâm khát nước nên được nghi ngờ mạnh mẽ ở bệnh nhân tỉnh táo có tiếp cận nước và nồng độ natri huyết thanh trên 150 mEq/L. (Xem ‘Tổn thương vùng dưới đồi ảnh hưởng đến khát nước hoặc chức năng thụ thể thẩm thấu’ ở trên.)

Sự tăng nồng độ natri huyết thanh liên quan đến sự tăng độ thẩm thấu huyết tương, đây là một kích thích mạnh mẽ đối với cả việc giải phóng AVP và cảm giác khát (hình 2). Độ thẩm thấu huyết tương trên 295 mosmol/kg (tương ứng với nồng độ natri huyết thanh trên 145 đến 147 mEq/L) thường dẫn đến tiết AVP đủ để kích thích tối đa sự cô đặc nước tiểu.

Do đó, nếu cả chức năng vùng dưới đồi và thận đều bình thường, độ thẩm thấu nước tiểu khi có tăng natri máu phải trên 600 mosmol/kg và, nếu được dùng, AVP ngoại sinh sẽ không> gây tăng thêm độ thẩm thấu nước tiểu. Những nguyên tắc cơ bản này cho phép tiếp cận sau để xác định nguyên nhân gây tăng natri máu:

1. Sterns RH. Disorders of plasma sodium–causes, consequences, and correction. N Engl J Med 2015; 372:55.
2. Kamel KS, Schreiber M, Harel Z. Hypernatremia. JAMA 2022; 327:774.
3. Mange K, Matsuura D, Cizman B, et al. Language guiding therapy: the case of dehydration versus volume depletion. Ann Intern Med 1997; 127:848.
4. EDELMAN IS, LEIBMAN J, O'MEARA MP, BIRKENFELD LW. Interrelations between serum sodium concentration, serum osmolarity and total exchangeable sodium, total exchangeable potassium and total body water. J Clin Invest 1958; 37:1236.
5. Titze J. A different view on sodium balance. Curr Opin Nephrol Hypertens 2015; 24:14.
6. Fischereder M, Michalke B, Schmöckel E, et al. Sodium storage in human tissues is mediated by glycosaminoglycan expression. Am J Physiol Renal Physiol 2017; 313:F319.
7. Nguyen MK, Nguyen DS, Nguyen MK. Osmotically inactive sodium and potassium storage: lessons learned from the Edelman and Boling data. Am J Physiol Renal Physiol 2016; 311:F539.
8. Sterns RH. Formulas for fixing serum sodium: curb your enthusiasm. Clin Kidney J 2016; 9:527.
9. Shiau YF, Feldman GM, Resnick MA, Coff PM. Stool electrolyte and osmolality measurements in the evaluation of diarrheal disorders. Ann Intern Med 1985; 102:773.
10. Castro-Rodríguez JA, Salazar-Lindo E, León-Barúa R. Differentiation of osmotic and secretory diarrhoea by stool carbohydrate and osmolar gap measurements. Arch Dis Child 1997; 77:201.
11. Nelson DC, McGrew WR Jr, Hoyumpa AM Jr. Hypernatremia and lactulose therapy. JAMA 1983; 249:1295.
12. Allerton JP, Strom JA. Hypernatremia due to repeated doses of charcoal-sorbitol. Am J Kidney Dis 1991; 17:581.
13. Rose BD. New approach to disturbances in the plasma sodium concentration. Am J Med 1986; 81:1033.
14. GIPSTEIN RM, BOYLE JD. HYPERNATREMIA COMPLICATING PROLONGED MANNITOL DIURESIS. N Engl J Med 1965; 272:1116.
15. Gault MH, Dixon ME, Doyle M, Cohen WM. Hypernatremia, azotemia, and dehydration ue to high-protein tube feeding. Ann Intern Med 1968; 68:778.
16. Austin JH, Gammon GD. GASTRIC SECRETION AFTER HISTAMINE: SODIUM AND POTASSIUM CONTENT AND PEPSIN ESTIMATION. J Clin Invest 1931; 10:287.
17. CONSOLAZIO CF, MATOUSH LO, NELSON RA, et al. Excretion of sodium, potassium, magnesium and iron in human sweat and the relation of each to balance and requirements. J Nutr 1963; 79:407.
18. Henkin SD, Sehl PL, Meyer F. Sweat rate and electrolyte concentration in swimmers, runners, and nonathletes. Int J Sports Physiol Perform 2010; 5:359.
19. Adrogué HJ, Madias NE. Hypernatremia. N Engl J Med 2000; 342:1493.
20. Lindner G, Funk GC, Schwarz C, et al. Hypernatremia in the critically ill is an independent risk factor for mortality. Am J Kidney Dis 2007; 50:952.
21. Palevsky PM, Bhagrath R, Greenberg A. Hypernatremia in hospitalized patients. Ann Intern Med 1996; 124:197.
22. Snyder NA, Feigal DW, Arieff AI. Hypernatremia in elderly patients. A heterogeneous, morbid, and iatrogenic entity. Ann Intern Med 1987; 107:309.
23. Sterns RH. Hypernatremia in the intensive care unit: instant quality–just add water. Crit Care Med 1999; 27:1041.
24. Rose BD, Post TW. Clinical Physiology of Acid-Base and Electrolyte Disorders, 5th ed, McGraw-Hill, New York 2001. p.749.
25. Robertson GL. Abnormalities of thirst regulation. Kidney Int 1984; 25:460.
26. Liamis G, Tsimihodimos V, Doumas M, et al. Clinical and laboratory characteristics of hypernatraemia in an internal medicine clinic. Nephrol Dial Transplant 2008; 23:136.
27. Phillips PA, Bretherton M, Johnston CI, Gray L. Reduced osmotic thirst in healthy elderly men. Am J Physiol 1991; 261:R166.
28. Phillips PA, Rolls BJ, Ledingham JG, et al. Reduced thirst after water deprivation in healthy elderly men. N Engl J Med 1984; 311:753.
29. Moritz ML, Ayus JC. The changing pattern of hypernatremia in hospitalized children. Pediatrics 1999; 104:435.
30. SCHWARTZ IL, THAYSEN JH. Excretion of sodium and potassium in human sweat. J Clin Invest 1956; 35:114.
31. Patterson MJ, Galloway SD, Nimmo MA. Variations in regional sweat composition in normal human males. Exp Physiol 2000; 85:869.
32. CAGE GW, DOBSON RL. SODIUM SECRETION AND REABSORPTION IN THE HUMAN ECCRINE SWEAT GLAND. J Clin Invest 1965; 44:1270.
33. Shamsuddin AK, Yanagimoto S, Kuwahara T, et al. Changes in the index of sweat ion concentration with increasing sweat during passive heat stress in humans. Eur J Appl Physiol 2005; 94:292.
34. Manganaro R, Mamì C, Marrone T, et al. Incidence of dehydration and hypernatremia in exclusively breast-fed infants. J Pediatr 2001; 139:673.
35. Oddie S, Richmond S, Coulthard M. Hypernatraemic dehydration and breast feeding: a population study. Arch Dis Child 2001; 85:318.
36. Shafiee MA, Bohn D, Hoorn EJ, Halperin ML. How to select optimal maintenance intravenous fluid therapy. QJM 2003; 96:601.
37. Thompson CJ, Baylis PH. Thirst in diabetes insipidus: clinical relevance of quantitative assessment. Q J Med 1987; 65:853.
38. Mavrakis AN, Tritos NA. Diabetes insipidus with deficient thirst: report of a patient and review of the literature. Am J Kidney Dis 2008; 51:851.
39. McIver B, Connacher A, Whittle I, et al. Adipsic hypothalamic diabetes insipidus after clipping of anterior communicating artery aneurysm. BMJ 1991; 303:1465.
40. Sze L, Ulrich B, Brändle M. Severe hypernatraemia due to nephrogenic diabetes insipidus – a life-threatening side effect of chronic lithium therapy. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2006; 114:596.
41. Rej S, Looper K, Segal M. Do Antidepressants Lower the Prevalence of Lithium-associated Hypernatremia in the Elderly? A Retrospective Study. Can Geriatr J 2013; 16:38.
42. Tomkins M, Lawless S, Martin-Grace J, et al. Diagnosis and Management of Central Diabetes Insipidus in Adults. J Clin Endocrinol Metab 2022; 107:2701.
43. Christ-Crain M, Winzeler B, Refardt J. Diagnosis and management of diabetes insipidus for the internist: an update. J Intern Med 2021; 290:73.
44. Atila C, Loughrey PB, Garrahy A, et al. Central diabetes insipidus from a patient's perspective: management, psychological co-morbidities, and renaming of the condition: results from an international web-based survey. Lancet Diabetes Endocrinol 2022; 10:700.
45. Chin X, Teo SW, Lim ST, et al. Desmopressin therapy in children and adults: pharmacological considerations and clinical implications. Eur J Clin Pharmacol 2022; 78:907.
46. Shah MK, Mandayam S, Adrogué HJ. Osmotic Demyelination Unrelated to Hyponatremia. Am J Kidney Dis 2018; 71:436.
47. Achinger SG, Arieff AI, Kalantar-Zadeh K, Ayus JC. Desmopressin acetate (DDAVP)-associated hyponatremia and brain damage: a case series. Nephrol Dial Transplant 2014; 29:2310.
48. Hammond DN, Moll GW, Robertson GL, Chelmicka-Schorr E. Hypodipsic hypernatremia with normal osmoregulation of vasopressin. N Engl J Med 1986; 315:433.
49. Schaff-Blass E, Robertson GL, Rosenfield RL. Chronic hypernatremia from a congenital defect in osmoregulation of thirst and vasopressin. J Pediatr 1983; 102:703.
50. König R, Beeg T, Tariverdian G, et al. Holoprosencephaly, bilateral cleft lip and palate and ectrodactyly: another case and follow up. Clin Dysmorphol 2003; 12:221.
51. Crowley RK, Sherlock M, Agha A, et al. Clinical insights into adipsic diabetes insipidus: a large case series. Clin Endocrinol (Oxf) 2007; 66:475.
52. Fabris A, Ronco C, Pellanda MV, et al. Fluctuation of vasopressin secretion in chronic hypernatremia. Nephron 1990; 54:245.
53. DeRubertis FR, Michelis MF, Beck N, et al. "Essential" hypernatremia due to ineffective osmotic and intact volume regulation of vasopressin secretion. J Clin Invest 1971; 50:97.
54. DeRubertis FR, Michelis MF, Davis BB. "Essential" hypernatremia. Report of three cases and review of the literature. Arch Intern Med 1974; 134:889.
55. Robertson GL, Aycinena P, Zerbe RL. Neurogenic disorders of osmoregulation. Am J Med 1982; 72:339.
56. Gregoire JR. Adjustment of the osmostat in primary aldosteronism. Mayo Clin Proc 1994; 69:1108.
57. Hiyama TY, Utsunomiya AN, Matsumoto M, et al. Adipsic hypernatremia without hypothalamic lesions accompanied by autoantibodies to subfornical organ. Brain Pathol 2017; 27:323.
58. Nakamura-Utsunomiya A, Hiyama TY, Okada S, et al. Characteristic clinical features of adipsic hypernatremia patients with subfornical organ-targeting antibody. Clin Pediatr Endocrinol 2017; 26:197.
59. Hiyama TY, Noda M. Sodium sensing in the subfornical organ and body-fluid homeostasis. Neurosci Res 2016; 113:1.
60. Johnston S, Burgess J, McMillan T, Greenwood R. Management of adipsia by a behavioural modification technique. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1991; 54:272.
61. Bode HH, Harley BM, Crawford JD. Restoration of normal drinking behavior by chlorpropamide in patients with hypodipsia and diabetes insipidus. Am J Med 1971; 51:304.
62. Nandi M, Harrington AR. Successful treatment of hypernatremic thirst deficiency with chlorpropamide. Clin Nephrol 1978; 10:90.
63. Felig P, Johnson C, Levitt M, et al. Hypernatremia induced by maximal exercise. JAMA 1982; 248:1209.
64. Lindinger MI, Heigenhauser GJ, McKelvie RS, Jones NL. Blood ion regulation during repeated maximal exercise and recovery in humans. Am J Physiol 1992; 262:R126.
65. WELT LG, ORLOFF J, KYDD DM, OLTMAN JE. An example of cellular hyperosmolarity. J Clin Invest 1950; 29:935.
66. MILLER NL, FINBERG L. Peritoneal dialysis for salt poisoning. Report of a case. N Engl J Med 1960; 263:1347.
67. Meadow R. Non-accidental salt poisoning. Arch Dis Child 1993; 68:448.
68. Máttar JA, Weil MH, Shubin H, Stein L. Cardiac arrest in the critically ill. II. Hyperosmolal states following cardiac arrest. Am J Med 1974; 56:162.
69. Moder KG, Hurley DL. Fatal hypernatremia from exogenous salt intake: report of a case and review of the literature. Mayo Clin Proc 1990; 65:1587.
70. Krige JE, Millar AJ, Rode H, Knobel D. Fatal hypernatraemia after hypertonic saline irrigation of hepatic hydatid cysts. Pediatr Surg Int 2002; 18:64.
71. Peterson B, Khanna S, Fisher B, Marshall L. Prolonged hypernatremia controls elevated intracranial pressure in head-injured pediatric patients. Crit Care Med 2000; 28:1136.
72. Kerenyi TD. Hypernatremia following intrauterine instillation of hypertonic saline solution. Report of a case and discussion. Obstet Gynecol 1969; 33:520.
73. Carlberg DJ, Borek HA, Syverud SA, Holstege CP. Survival of acute hypernatremia due to massive soy sauce ingestion. J Emerg Med 2013; 45:228.
74. Coulthard MG, Haycock GB. Distinguishing between salt poisoning and hypernatraemic dehydration in children. BMJ 2003; 326:157.
75. Albi A, Baudin F, Matmar M, et al. Severe hypernatremia after hypertonic saline irrigation of hydatid cysts. Anesth Analg 2002; 95:1806.
76. FINBERG L, KILEY J, LUTTRELL CN. Mass accidental salt poisoning in infancy. A study of a hospital disaster. JAMA 1963; 184:187.
77. Peker E, Kirimi E, Tuncer O, Ceylan A. Severe hypernatremia in newborns due to salting. Eur J Pediatr 2010; 169:829.
78. Dobato JL, Barriga FJ, Pareja JA, Vela L. [Extrapontine myelinolyses caused by iatrogenic hypernatremia following rupture of a hydatid cyst of the liver with an amnesic syndrome as sequela]. Rev Neurol 2000; 31:1033.
79. Kapur G, Valentini RP, Imam AA, Mattoo TK. Treatment of severe edema in children with nephrotic syndrome with diuretics alone–a prospective study. Clin J Am Soc Nephrol 2009; 4:907.
80. Hoorn EJ, Betjes MG, Weigel J, Zietse R. Hypernatraemia in critically ill patients: too little water and too much salt. Nephrol Dial Transplant 2008; 23:1562.
81. Lindner G, Kneidinger N, Holzinger U, et al. Tonicity balance in patients with hypernatremia acquired in the intensive care unit. Am J Kidney Dis 2009; 54:674.
82. Shah SR, Bhave G. Using Electrolyte Free Water Balance to Rationalize and Treat Dysnatremias. Front Med (Lausanne) 2018; 5:103.
83. van IJzendoorn MM, Buter H, Kingma WP, et al. Hydrochlorothiazide in intensive care unit-acquired hypernatremia: A randomized controlled trial. J Crit Care 2017; 38:225.
84. Choo WP, Groeneveld AB, Driessen RH, Swart EL. Normal saline to dilute parenteral drugs and to keep catheters open is a major and preventable source of hypernatremia acquired in the intensive care unit. J Crit Care 2014; 29:390.
85. Lindner G, Schwarz C, Funk GC. Osmotic diuresis due to urea as the cause of hypernatraemia in critically ill patients. Nephrol Dial Transplant 2012; 27:962.
86. Rose BD, Post TW. Clinical Physiology of Acid-Base and Electrolyte Disorders, 5th ed, McGraw-Hill, New York 2001. p.764.
87. Latcha S, Lubetzky M, Weinstein AM. Severe hyperosmolarity and hypernatremia in an adipsic young woman. Clin Nephrol 2011; 76:407.