dontbemed

Hướng dẫn lâm sàng theo y học chứng cứ

Y tế thế giới

Chăm sóc sức khỏe công cộng và thuê ngoài: liệu có khả thi? Tổng quan toàn cầu đưa ra một số câu trả lời

Public healthcare and contracting out: can it work? Global review presents some answers

Chăm sóc sức khỏe công cộng và thuê ngoài: liệu có khả thi? Tổng quan toàn cầu đưa ra một số câu trả lời
Show
Hide
EN – VI
VI – EN

Universal health coverage – ensuring everyone can get quality, affordable healthcare when they need it – is one of the targets of the Sustainable Development Goals.

Bảo hiểm y tế toàn dân – đảm bảo mọi người đều có thể tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khỏe chất lượng và giá cả phải chăng khi cần – là một trong những mục tiêu của các Mục tiêu Phát triển Bền vững.

But progress towards meeting this target has been elusive, especially in developing countries. In recent years, existing weaknesses in public health systems have been magnified by the COVID pandemic, strained public budgets, rising public debt and climate change-related risks.

Tuy nhiên, tiến độ đạt được mục tiêu này vẫn còn khó khăn, đặc biệt là ở các nước đang phát triển. Trong những năm gần đây, những điểm yếu vốn có trong hệ thống y tế công cộng đã bị khuếch đại bởi đại dịch COVID, ngân sách công căng thẳng, nợ công gia tăng và các rủi ro liên quan đến biến đổi khí hậu.

An increasingly common governmental strategy for universal health coverage is to contract private companies or non-profit organisations to provide healthcare services on its behalf. Known as “contracting out”, it is often seen as a way to bypass perceived public sector inefficiencies and rigidities, and to use existing private sector infrastructure and resources to expand public service provision.

Một chiến lược ngày càng phổ biến của chính phủ để đạt được bảo hiểm y tế toàn dân là ký hợp đồng với các công ty tư nhân hoặc tổ chức phi lợi nhuận để cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe thay mặt nhà nước. Được gọi là “thuê ngoài” (contracting out) , phương pháp này thường được xem là cách để vượt qua những sự kém hiệu quả và cứng nhắc được nhận thấy của khu vực công, đồng thời sử dụng cơ sở hạ tầng và nguồn lực sẵn có của khu vực tư nhân để mở rộng cung cấp dịch vụ công.

Some proponents of contracting out also believe that introducing competition and innovation would improve the quality of healthcare services. Those are principles often associated with markets.

Một số người ủng hộ việc thuê ngoài còn tin rằng việc đưa vào cạnh tranh và đổi mới sẽ cải thiện chất lượng dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Đây là những nguyên tắc thường gắn liền với thị trường.

But how does it work in practice? And does contracting affect opportunities for community participation, a cornerstone of primary healthcare and of democratic governance?

Nhưng điều này hoạt động như thế nào trong thực tế? Và việc thuê ngoài có ảnh hưởng đến cơ hội tham gia của cộng đồng, vốn là nền tảng của chăm sóc sức khỏe ban đầu và quản trị dân chủ hay không?

Our team of researchers in South Africa, Brazil and India conducted a global review of the evidence, analysing over 80 peer reviewed studies from around the world. We wanted to understand, firstly, whether contracting improved access, quality and equity in primary care. Health systems grounded in strong primary care typically perform better.

Nhóm nghiên cứu của chúng tôi tại Nam Phi, Brazil và Ấn Độ đã thực hiện một đánh giá toàn cầu về bằng chứng, phân tích hơn 80 nghiên cứu được bình duyệt từ khắp nơi trên thế giới. Chúng tôi muốn tìm hiểu, thứ nhất, liệu việc thuê ngoài có cải thiện khả năng tiếp cận, chất lượng và công bằng trong chăm sóc sức khỏe ban đầu hay không. Các hệ thống y tế được xây dựng trên nền tảng chăm sóc sức khỏe ban đầu vững mạnh thường hoạt động tốt hơn.

Secondly, we wanted to find out whether involving local communities in the governance (design and monitoring) of these contracts made a difference.

Thứ hai, chúng tôi muốn tìm hiểu xem việc để cộng đồng địa phương tham gia vào quản trị (thiết kế và giám sát) các hợp đồng này có tạo ra sự khác biệt nào không.

Our review painted a complex picture. On the positive side, the evidence was clear that contracting out often improved access to primary care. This was particularly true in peripheral or remote areas where the state’s reach and resources were limited.

Bài đánh giá của chúng tôi đã vẽ nên một bức tranh phức tạp. Về mặt tích cực, bằng chứng cho thấy việc thuê ngoài thường cải thiện khả năng tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu. Điều này đặc biệt đúng ở các khu vực ngoại vi hoặc vùng sâu vùng xa nơi phạm vi và nguồn lực của nhà nước còn hạn chế.

However, the impact on service quality was far less clear.

Tuy nhiên, tác động đến chất lượng dịch vụ thì ít rõ ràng hơn nhiều.

On the community question, our research found that when communities had a real say in designing and monitoring contracts, the results were better. It helped to improve access and make services more responsive to local needs.

Đối với vấn đề cộng đồng, nghiên cứu của chúng tôi phát hiện ra rằng khi cộng đồng có tiếng nói thực sự trong việc thiết kế và giám sát các hợp đồng, kết quả sẽ tốt hơn. Điều này giúp cải thiện khả năng tiếp cận và làm cho các dịch vụ đáp ứng tốt hơn với nhu cầu địa phương.

This global evidence has implications for South Africa as it grapples with extreme inequalities in health and the proposed introduction of the National Health Insurance (NHI) scheme. This envisages a healthcare system in which healthcare would be bought from a mix of public and private providers. Our research points to what the government would need to put in place for this to work.

Bằng chứng toàn cầu này có ý nghĩa đối với Nam Phi khi quốc gia này đang vật lộn với sự bất bình đẳng cực độ về sức khỏe và đề xuất giới thiệu chương trình Bảo hiểm Y tế Quốc gia (NHI) . Chương trình này hình dung một hệ thống y tế mà dịch vụ chăm sóc sức khỏe sẽ được mua từ sự kết hợp của các nhà cung cấp công và tư. Nghiên cứu của chúng tôi chỉ ra những gì chính phủ cần phải thiết lập để điều này hoạt động.

Defining and measuring quality – and what we found

Định nghĩa và đo lường chất lượng – và những gì chúng tôi tìm thấy

The complexity of the results in relation to quality is partly due to differences in how various studies and programmes measure it.

Sự phức tạp của các kết quả liên quan đến chất lượng một phần là do sự khác biệt trong cách các nghiên cứu và chương trình khác nhau đo lường nó.

Ideally, quality should be measured by the effectiveness and relevance of services. In other words, whether they solve the healthcare problems they intend to and tackle actual needs. But often, service quality is assessed on the basis of whether contractors meet a set of narrowly defined targets, like numbers of patients seen and services delivered, rather than what the services achieve.

Lý tưởng nhất, chất lượng nên được đo bằng hiệu quả và mức độ phù hợp của các dịch vụ. Nói cách khác, liệu chúng có giải quyết được các vấn đề chăm sóc sức khỏe dự định và giải quyết các nhu cầu thực tế hay không. Nhưng thường thì, chất lượng dịch vụ được đánh giá dựa trên việc các nhà thầu có đáp ứng một bộ mục tiêu được xác định hẹp, chẳng hạn như số lượng bệnh nhân được khám và dịch vụ được cung cấp, thay vì những gì các dịch vụ đó đạt được.

Quality can also be defined from the perspective of cost effectiveness, rather than public health objectives. This can produce incentives for contractors to cut costs and avoiding treating sicker patients.

Chất lượng cũng có thể được định nghĩa từ góc độ hiệu quả chi phí, thay vì các mục tiêu y tế công cộng. Điều này có thể tạo ra động lực để các nhà thầu cắt giảm chi phí và tránh điều trị cho những bệnh nhân nặng hơn.

In some cases in our review, as in parts of Brazil and India, contracting was associated with impressive improvements in health outcomes, such as reduced infant mortality. In others, quality stagnated or even declined from this perspective.

Trong một số trường hợp trong đánh giá của chúng tôi, như ở một số khu vực của Brazil và Ấn Độ, việc ký hợp đồng đã gắn liền với những cải thiện ấn tượng về kết quả sức khỏe, chẳng hạn như giảm tỷ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh. Ở những nơi khác, chất lượng đã trì trệ hoặc thậm chí suy giảm từ góc độ này.

We also found that profiteering can take root when for-profit companies assume control of service provision and success is defined primarily in terms of shareholder value. In Brazil, contractors have to be non-profits for this reason.

Chúng tôi cũng nhận thấy rằng việc trục lợi có thể bén rễ khi các công ty vì lợi nhuận đảm nhận việc cung cấp dịch vụ và thành công được xác định chủ yếu bằng giá trị cổ đông. Tại Brazil, các nhà thầu phải là các tổ chức phi lợi nhuận vì lý do này.

An important influence on service quality is the state’s capacities in contract management. Is it able to design good contracts, quality indicators, payment systems and incentives? How well does it manage relationships and enforce terms?

Một ảnh hưởng quan trọng đến chất lượng dịch vụ là năng lực quản lý hợp đồng của nhà nước. Liệu nhà nước có khả năng thiết kế các hợp đồng tốt, các chỉ số chất lượng, hệ thống thanh toán và các ưu đãi không? Nó quản lý các mối quan hệ và thực thi các điều khoản tốt đến mức nào?

The benefits of community participation

Lợi ích của sự tham gia cộng đồng

The most compelling evidence came from Brazil. It has set up legally mandated health councils composed of community members and health workers. They have powers to veto health plans and budgets.

Bằng chứng thuyết phục nhất đến từ Brazil. Nước này đã thành lập các hội đồng y tế bắt buộc theo luật, bao gồm các thành viên cộng đồng và nhân viên y tế. Họ có quyền phủ quyết các kế hoạch và ngân sách y tế.

Councils have often helped non-profit health providers to understand local needs, remove access barriers, and anticipate service delivery challenges.

Các hội đồng thường giúp các nhà cung cấp dịch vụ y tế phi lợi nhuận hiểu nhu cầu địa phương, loại bỏ các rào cản tiếp cận và dự đoán các thách thức trong cung cấp dịch vụ.

Similar successes were noted in Iran. The country has set up “people’s boards of trustees” at health centres. These contribute to planning and outreach.

Những thành công tương tự đã được ghi nhận ở Iran. Quốc gia này đã thành lập các “ban ủy thác nhân dân” tại các trung tâm y tế. Những ban này đóng góp vào việc lập kế hoạch và tiếp cận cộng đồng.

In Bolivia and India, initiatives involving community participation in the governance of services delivered by non-profit organisations were linked to improved maternal and child health outcomes.

Ở Bolivia và Ấn Độ, các sáng kiến liên quan đến sự tham gia của cộng đồng vào quản trị các dịch vụ do các tổ chức phi lợi nhuận cung cấp đã được liên kết với việc cải thiện kết quả sức khỏe bà mẹ và trẻ em.

However, effective participation requires resourcing, and the political will to ensure participation enables real influence.

Tuy nhiên, sự tham gia hiệu quả đòi hỏi nguồn lực, và ý chí chính trị để đảm bảo sự tham gia mới cho phép ảnh hưởng thực sự.

States need to provide transparent, high-quality data on contractors’ performance, and invest in upskilling community partners to interpret complex contractual terms.

Các bang cần cung cấp dữ liệu minh bạch, chất lượng cao về hiệu suất của các nhà thầu, và đầu tư nâng cao kỹ năng cho các đối tác cộng đồng để diễn giải các điều khoản hợp đồng phức tạp.

Community actors may also lack the confidence to engage with government and corporate officials, who are usually more powerful. Too often, participation is frustrated by technical glitches in fragmented reporting systems, a lack of cooperation from officials, and a focus on auditing finances rather than health outcomes as well.

Các tác nhân cộng đồng cũng có thể thiếu sự tự tin khi làm việc với các quan chức chính phủ và doanh nghiệp, những người thường có quyền lực hơn. Quá thường xuyên, sự tham gia bị cản trở bởi các trục trặc kỹ thuật trong các hệ thống báo cáo rời rạc, sự thiếu hợp tác từ các quan chức, và việc tập trung vào kiểm toán tài chính hơn là kết quả sức khỏe.

What this means for South Africa’s NHI

Ý nghĩa của điều này đối với NHI của Nam Phi

The NHI Bill envisions the state as the single purchaser of healthcare services, buying care from a mix of public and private providers. This is, in essence, a massive nationwide contracting exercise.

Dự luật NHI hình dung nhà nước là người mua duy nhất các dịch vụ chăm sóc sức khỏe, mua dịch vụ từ sự kết hợp của các nhà cung cấp công và tư. Về bản chất, đây là một hoạt động ký hợp đồng quy mô lớn trên toàn quốc.

Our research suggests that for it to succeed, two things are essential: state capacity needs to be built; and public participation must be embedded in the system.

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy để nó thành công, hai điều là thiết yếu: năng lực nhà nước cần được xây dựng; và sự tham gia của công chúng phải được tích hợp vào hệ thống.

For the NHI scheme to work the following is therefore needed:

Do đó, để chương trình NHI hoạt động, cần những điều sau:

Building state capacity: The success of the NHI hinges on the state’s ability to contract effectively. This requires skilled officials who can design watertight contracts, manage complex supplier relationships, and monitor performance based on health outcomes, not just expenditure. Throughout our review, the dangers of weak or inexperienced purchasers of healthcare services are clear: spiralling costs, poor quality, and weak accountability.

Xây dựng năng lực nhà nước: Sự thành công của NHI phụ thuộc vào khả năng ký hợp đồng hiệu quả của nhà nước. Điều này đòi hỏi các quan chức có kỹ năng để thiết kế các hợp đồng chặt chẽ, quản lý các mối quan hệ nhà cung cấp phức tạp và giám sát hiệu suất dựa trên kết quả sức khỏe, chứ không chỉ dựa trên chi tiêu. Trong suốt quá trình đánh giá của chúng tôi, những nguy cơ của việc các bên mua dịch vụ chăm sóc sức khỏe yếu kém hoặc thiếu kinh nghiệm là rõ ràng: chi phí tăng vọt, chất lượng kém và trách nhiệm giải trình yếu.

Embedding public participation: The NHI should adopt a rights-based, democratic approach to contracting rather than solely a technical one. Meaningfully involving the people that use contracted services improves those services. South Africa has a rich history of community governance structures and civil society advocacy in health. The NHI should give communities a formal role in setting priorities and holding service providers and organisations to account.

Tích hợp sự tham gia của công chúng: NHI nên áp dụng cách tiếp cận ký hợp đồng dựa trên quyền và dân chủ hơn là chỉ dựa trên kỹ thuật. Việc thu hút người dân sử dụng các dịch vụ được ký hợp đồng một cách ý nghĩa sẽ cải thiện các dịch vụ đó. Nam Phi có lịch sử phong phú về các cấu trúc quản trị cộng đồng và vận động xã hội dân sự trong lĩnh vực y tế. NHI nên trao cho cộng đồng một vai trò chính thức trong việc xác định các ưu tiên và yêu cầu các nhà cung cấp dịch vụ cũng như các tổ chức phải chịu trách nhiệm.

This is the best safeguard against the corruption and inefficiency that has plagued other state ventures and which has been frequently voiced as a concern in relation to the NHI in South Africa.

Đây là biện pháp bảo vệ tốt nhất chống lại tham nhũng và sự kém hiệu quả đã làm suy yếu các dự án nhà nước khác và điều này đã thường xuyên được nêu lên như một mối lo ngại liên quan đến NHI ở Nam Phi.

Jith JR, Surekha Garimella, Vinodkumar Rao and Parvathy Breeze were co-authors of the original research underlying this article.

Jith JR, Surekha Garimella, Vinodkumar Rao và Parvathy Breeze là đồng tác giả của nghiên cứu gốc làm cơ sở cho bài viết này.

This research was funded by the NIHR project NIHR150146- Community Voices in Health Governance – Translating Public Participation Into Practice in a World of Pluralistic Health Systems (COMPLUS) using UK aid from the UK Government to support global health research. The views expressed in this publication are those of the author (s) and not necessarily those of the NIHR or the UK government.

Nghiên cứu này được tài trợ bởi dự án NIHR NIHR150146- Community Voices in Health Governance – Translating Public Participation Into Practice in a World of Pluralistic Health Systems (COMPLUS) sử dụng viện trợ của Vương quốc Anh từ Chính phủ Vương quốc Anh để hỗ trợ nghiên cứu y tế toàn cầu. Các quan điểm được bày tỏ trong ấn phẩm này là của tác giả và không nhất thiết là của NIHR hay chính phủ Vương quốc Anh.

This research was funded by the NIHR project NIHR150146- Community Voices in Health Governance – Translating Public Participation Into Practice in a World of Pluralistic Health Systems (COMPLUS) using UK aid from the UK Government to support global health research. The views expressed in this publication are those of the author (s) and not necessarily those of the NIHR or the UK government

Nghiên cứu này được tài trợ bởi dự án NIHR NIHR150146- Community Voices in Health Governance – Translating Public Participation Into Practice in a World of Pluralistic Health Systems (COMPLUS) sử dụng viện trợ của Vương quốc Anh từ Chính phủ Vương quốc Anh để hỗ trợ nghiên cứu y tế toàn cầu. Các quan điểm được bày tỏ trong ấn phẩm này là của tác giả và không nhất thiết là của NIHR hay chính phủ Vương quốc Anh.

Leslie London receives funding from the UK National Institute for Health Research, the Science Foundation for Africa and has previously been funded by the South Africa Netherlands Programme for Alternative Development, International Development Research Centre, South African National Research Foundation and South African Medical Research Council for research related to the focus of this article.

Leslie London nhận tài trợ từ Viện Nghiên cứu Y tế Quốc gia Vương quốc Anh, Quỹ Khoa học cho Châu Phi và trước đây đã được tài trợ bởi Chương trình Phát triển Thay thế Nam Phi- Hà Lan, Trung tâm Nghiên cứu Phát triển Quốc tế, Quỹ Nghiên cứu Quốc gia Nam Phi và Hội đồng Nghiên cứu Y khoa Nam Phi cho các nghiên cứu liên quan đến trọng tâm của bài viết này.