dontbemed

Y học chứng cứ cho bác sĩ lâm sàng

, ,

Nhiễm trùng liên quan đến catheter nội mạch không dùng để lọc máu: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán

Nội dung này dành cho học viên và nhân viên y tế, không dành cho bệnh nhân và không thay thế cho tư vấn y khoa trực tiếp.

GIỚI THIỆU

Việc chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter (CRBSI) dựa trên các tiêu chuẩn về dịch tễ học, lâm sàng và xét nghiệm. Nội dung dưới đây sẽ tập trung vào các biểu hiện lâm sàng và quy trình chẩn đoán CRBSI.

Các vấn đề liên quan đến dịch tễ học, cơ chế bệnh sinh, điều trị và phòng ngừa CRBSI đã được thảo luận chi tiết trong các bài viết chuyên biệt. (Xem “Nhiễm khuẩn liên quan đến catheter nội mạch: Dịch tễ học, cơ chế bệnh sinh và vi sinh”, “Nhiễm khuẩn liên quan đến catheter nội mạch không phải chạy thận nhân tạo: Điều trị” và “Chăm sóc và bảo trì định kỳ các thiết bị tiêm truyền tĩnh mạch”.)

Các vấn đề liên quan đến nhiễm khuẩn trên catheter chạy thận nhân tạo được đề cập riêng biệt. (Xem “Nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter chạy thận nhân tạo có đường hầm (CRBSI): Quản lý và phòng ngừa” và “Catheter tĩnh mạch trung tâm: Tổng quan về biến chứng và phòng ngừa ở người lớn”, mục ‘Nhiễm khuẩn liên quan đến catheter’.)

ĐỊNH NGHĨA TRONG GIÁM SÁT

Để chuẩn hóa công tác giám sát, Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh Hoa Kỳ (CDC) đã đưa ra thuật ngữ nhiễm khuẩn huyết xác định qua phòng xét nghiệm (LCBI) 1. Một trường hợp LCBI phải đáp ứng ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:

  • Người bệnh có vi khuẩn hoặc nấm gây bệnh không phải là vi khuẩn hội sinh được nuôi cấy từ một hoặc nhiều mẫu máu, và tác nhân gây bệnh này không liên quan đến ổ nhiễm khuẩn tại vị trí khác. Một số xét nghiệm vi sinh không dùng phương pháp nuôi cấy trên mẫu máu cũng có thể được sử dụng để đáp ứng định nghĩa này nếu xác định được đến cấp độ chi hoặc loài; tuy nhiên, không được dùng kết quả cấy đầu catheter thay thế cho các mẫu máu.
  • Người bệnh có vi khuẩn hội sinh thông thường (ví dụ: tụ cầu khuẩn coagulase âm tính) trong hai hoặc nhiều mẫu cấy máu được thu thập vào các ngày khác nhau hoặc từ các vị trí khác nhau, không liên quan đến ổ nhiễm khuẩn tại vị trí khác và xuất hiện trong bối cảnh có một trong các dấu hiệu hoặc triệu chứng sau: sốt ($\text{>38,0°C}$), ớn lạnh hoặc hạ huyết áp.
    • Đối với người bệnh $\le\text{1 tuổi}$, các dấu hiệu và triệu chứng bao gồm: sốt ($\text{>38,0°C}$), hạ thân nhiệt ($\text{<36,0°C}$), ngưng thở và nhịp tim chậm.

Vì mục đích giám sát, nhiễm khuẩn huyết liên quan đến đường truyền trung tâm (CLABSI) chỉ tình trạng nhiễm khuẩn huyết (BSI) nguyên phát đáp ứng ít nhất một trong các tiêu chuẩn LCBI nêu trên ở người bệnh có đặt đường truyền trung tâm trong thời gian $\text{>2}$ ngày lịch liên tiếp 1-3. Nhiều nghiên cứu hiện nay đã chỉ ra tầm quan trọng của việc thẩm định các tỷ lệ CLABSI được công bố công khai do sự khác biệt trong phương pháp phát hiện và báo cáo 4,5.

Đối với mục đích lâm sàng và nghiên cứu, chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter (CRBSI) dựa trên các tiêu chuẩn lâm sàng và xét nghiệm khắt khe hơn so với CLABSI, nhằm đảm bảo hơn rằng catheter chính là nguồn gốc gây nhiễm khuẩn. Vì một số trường hợp BSI có thể xuất phát từ những nguồn khác ngoài catheter mà khó nhận biết, định nghĩa giám sát CLABSI có thể làm tăng quá mức tỷ lệ thực tế của CRBSI thứ phát do đường truyền trung tâm 2. Tuy nhiên, CRBSI có thể xảy ra với bất kỳ catheter nội mạch nào, không chỉ riêng đường truyền trung tâm.

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

Biểu hiện chung

Các biểu hiện lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter (CRBSI) có thể bao gồm sốt, viêm hoặc chảy mủ tại vị trí đặt catheter, mất ổn định huyết động và thay đổi trạng thái tâm thần. Tình trạng rối loạn chức năng catheter (thường xảy ra do huyết khối trong lòng ống) cũng có thể được ghi nhận. Các dấu hiệu lâm sàng của tình trạng nhiễm khuẩn huyết khởi phát đột ngột ngay sau khi truyền dịch qua catheter gợi ý nhiễm khuẩn từ dịch truyền. (Xem “Nhiễm khuẩn liên quan đến catheter nội mạch: Dịch tễ học, cơ chế bệnh sinh và vi sinh”, mục ‘Nhiễm khuẩn từ dịch truyền’ và ‘Các bệnh phẩm khác’ bên dưới.)

Sốt và khởi phát đột ngột các triệu chứng nhiễm khuẩn huyết là những biểu hiện lâm sàng phổ biến nhất của CRBSI; tuy nhiên, cả hai dấu hiệu này đều có thể gặp trong các ổ nhiễm khuẩn khác cũng như các bệnh lý không do nhiễm khuẩn 6. Tình trạng viêm hoặc chảy mủ tại vị trí đặt catheter có độ đặc hiệu cao ($\text{94}$ đến $\text{99\%}$) nhưng độ nhạy thấp ($\text{<5\%}$) đối với chẩn đoán CRBSI (bảng 1) 7.

Các dấu hiệu tại chỗ thường vắng mặt ở gần $\text{60\%}$ các trường hợp CRBSI, đặc biệt là ở người cao tuổi, người bệnh nặng, người suy giảm miễn dịch, catheter được đặt từ một tuần trở xuống, hoặc các vị trí đặt catheter ở tĩnh mạch cảnh/tĩnh mạch đùi. Các dấu hiệu tại chỗ xuất hiện trong bảy ngày đầu sau khi đặt catheter có giá trị dự báo cao đối với CRBSI 8,9.

Tình trạng lâm sàng cải thiện trong vòng $\text{24}$ giờ sau khi rút bỏ catheter gợi ý chẩn đoán CRBSI (tuy nhiên chưa đủ để đưa ra chẩn đoán xác định) 10. Các chỉ định rút bỏ catheter sẽ được thảo luận chi tiết trong một bài viết riêng biệt. (Xem “Nhiễm khuẩn liên quan đến catheter nội mạch không phải chạy thận nhân tạo: Điều trị”, mục ‘Lựa chọn chiến lược xử trí catheter’.)

Biến chứng

CRBSI có thể dẫn đến các biến chứng bao gồm viêm tĩnh mạch huyết khối nhiễm khuẩn, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (IE) và nhiễm khuẩn di căn. Các biểu hiện lâm sàng phản ánh những biến chứng này có thể xuất hiện ngay tại thời điểm khởi phát ban đầu và/hoặc phát triển sau đó. Những tình trạng này có thể xảy ra trong bệnh cảnh CRBSI hoặc độc lập với CRBSI:

  • Viêm tĩnh mạch huyết khối nhiễm khuẩn – Viêm tĩnh mạch huyết khối nhiễm khuẩn là tình trạng huyết khối tĩnh mạch kèm theo viêm trong bệnh cảnh nhiễm khuẩn huyết; cần nghi ngờ biến chứng này ở người bệnh CRBSI có tình trạng nhiễm khuẩn huyết dai dẳng sau 72 giờ điều trị thích hợp. Biểu hiện lâm sàng có thể bao gồm sốt, đỏ da, sờ thấy khối dạng dây ấn đau và/hoặc chảy dịch mủ 11-13. Biến chứng bao gồm tắc động mạch phổi do nhiễm khuẩn và viêm phổi thứ phát; đây cũng có thể là những biểu hiện đầu tiên của tình trạng nhiễm khuẩn 14. Sự hiện diện của huyết khối tĩnh mạch có thể được xác định thông qua siêu âm Doppler mạch máu 15; chẩn đoán vi sinh dựa trên kết quả cấy máu. (Xem “Viêm tĩnh mạch huyết khối nhiễm khuẩn liên quan đến catheter”.)
  • Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (IE) – IE là tình trạng nhiễm khuẩn một hoặc nhiều van tim. Cần nghi ngờ IE ở những người bệnh mắc CRBSI hoặc nhiễm khuẩn huyết kéo dài $\text{>48}$ đến $\text{72}$ giờ với tác nhân gây bệnh thường gặp trong IE. (Xem “Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn van tim tự nhiên bên tim phải” và “Biểu hiện lâm sàng và đánh giá người lớn nghi ngờ viêm nội tâm mạc van tim tự nhiên bên tim trái”.)

    Việc đánh giá bằng siêu âm tim là cần thiết đối với người bệnh có các dấu hiệu và triệu chứng gợi ý IE (ví dụ: tiếng thổi mới xuất hiện hoặc các hiện tượng tắc mạch), nhiễm khuẩn huyết dai dẳng, hoặc người bệnh có van tim nhân tạo hoặc các vật liệu ngoại lai trong lòng mạch khác 16,17. Người bệnh nhiễm khuẩn huyết do Staphylococcus aureus cũng cần được đánh giá bằng siêu âm tim. Siêu âm tim không được sử dụng thường quy cho trẻ sơ sinh và trẻ em bị nhiễm khuẩn huyết hoặc CRBSI nếu không có các chỉ dấu khác gợi ý viêm nội tâm mạc.

  • Nhiễm khuẩn di căn cơ xương khớp (như viêm khớp nhiễm khuẩn, viêm tủy xương, nhiễm khuẩn thiết bị chỉnh hình) – Nhiễm khuẩn huyết có thể dẫn đến gieo rắc vi khuẩn vào khớp, xương hoặc các thiết bị chỉnh hình. Cần nghi ngờ viêm khớp nhiễm khuẩn ở người bệnh khởi phát cấp tính tình trạng sưng, đau ít nhất một khớp. Viêm tủy xương cần được nghi ngờ trong bối cảnh đau cơ xương khớp mới xuất hiện hoặc ngày càng trầm trọng hơn. Nhiễm khuẩn thiết bị chỉnh hình cần được nghi ngờ khi có đau tại vị trí đặt vật liệu nhân tạo. Các tình trạng này sẽ được thảo luận chi tiết hơn ở các bài viết riêng biệt. (Xem “Viêm khớp nhiễm khuẩn ở người lớn”, “Viêm tủy xương không có thiết bị chỉnh hình: Tiếp cận chẩn đoán ở người lớn” và “Nhiễm khuẩn khớp nhân tạo: Dịch tễ học, vi sinh, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”.)

Kết quả xét nghiệm

Kết quả cấy máu dương tính với vi sinh vật thường liên quan đến CRBSI (ví dụ: S. aureus, tụ cầu khuẩn coagulase âm tính, cầu khuẩn đường ruột, nấm Candida, vi khuẩn Klebsiella, E. coli) cần đặt ra nghi vấn về CRBSI, đặc biệt khi không tìm thấy các nguồn nhiễm khuẩn tiềm tàng khác 18-21. (Xem ‘Giải thích kết quả cấy máu’ bên dưới.)

Vi sinh vật học trong nhiễm khuẩn liên quan đến catheter được thảo luận chi tiết trong một bài viết riêng biệt. (Xem “Nhiễm khuẩn liên quan đến catheter nội mạch: Dịch tễ học, cơ chế bệnh sinh và vi sinh”, mục ‘Vi sinh vật học’.)

Các xét nghiệm khác (như công thức bạch cầu, protein phản ứng C, procalcitonin) có thể cung cấp manh mối về một quá trình nhiễm khuẩn nhưng không đặc hiệu cho chẩn đoán CRBSI 22-25.

CHẨN ĐOÁN

Tiếp cận lâm sàng

Cần nghi ngờ nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter (CRBSI) ở những người bệnh có biểu hiện sốt, ớn lạnh hoặc hạ huyết áp trong bối cảnh đã đặt catheter ít nhất 48 giờ trước khi khởi phát triệu chứng; tuy nhiên, các biểu hiện này cũng có thể liên quan đến những ổ nhiễm khuẩn khác cũng như các bệnh lý không do nhiễm khuẩn 6.

Các dấu hiệu thăm khám thực thể như đỏ da, đau, sưng hoặc chảy mủ tại vị trí đặt đường truyền trung tâm cũng cần làm tăng nghi vấn về CRBSI. Đối với những người bệnh này, cần đánh giá các dấu hiệu và triệu chứng phản ánh biến chứng của CRBSI, bao gồm viêm tĩnh mạch huyết khối nhiễm khuẩn, viêm nội tâm mạc và nhiễm khuẩn di căn cơ xương khớp (xem mục ‘Biến chứng’ ở trên). Ngoài ra, những người bệnh có các thiết bị lưu trú khác (như thiết bị điện tử tim mạch cấy ghép, thiết bị chỉnh hình hoặc mảnh ghép mạch máu) cần được đánh giá cẩn thận để loại trừ nhiễm khuẩn tại các vị trí này. (Xem “Nhiễm khuẩn liên quan đến thiết bị điện tử tim mạch cấy ghép: Dịch tễ học, vi sinh, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”, “Nhiễm khuẩn khớp nhân tạo: Dịch tễ học, vi sinh, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán” và “Tạo đường vào mạch máu (graft) để chạy thận nhân tạo và các biến chứng”, mục ‘Nhiễm khuẩn mảnh ghép’.)

Trong trường hợp nghi ngờ CRBSI, cần thực hiện cấy máu, tốt nhất là trước khi bắt đầu liệu pháp kháng sinh 26. (Xem mục ‘Thu thập bệnh phẩm để nuôi cấy’ bên dưới.)

Đối với người bệnh ổn định về lâm sàng, có thể hoãn sử dụng kháng sinh trong khi chờ kết quả cấy máu. Đối với người bệnh có dấu hiệu lâm sàng không ổn định, việc khởi đầu liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm (sau khi đã lấy mẫu cấy máu) là phù hợp. (Xem “Đánh giá và xử trí nghi ngờ nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn ở người lớn”, mục ‘Kháng sinh kinh nghiệm (giờ đầu tiên)’.)

Nếu kết quả cấy máu xác nhận tình trạng nhiễm khuẩn huyết (BSI) (xem mục ‘Giải thích kết quả cấy máu’ bên dưới), người bệnh cần được đánh giá để tìm các nguồn nhiễm khuẩn thay thế. Cần thực hiện khai thác bệnh sử và thăm khám thực thể để tìm các dấu hiệu, triệu chứng gợi ý nguồn nhiễm khuẩn khác (như nhiễm khuẩn phổi, ổ bụng, đường tiết niệu, xương/khớp hoặc da/mô mềm). Các bước chẩn đoán tiếp theo nên được định hướng dựa trên đánh giá lâm sàng và tùy chỉnh theo từng trường hợp cụ thể; ví dụ, người bệnh đau khớp khu trú kèm tràn dịch khớp nên được chọc hút dịch khớp để chẩn đoán viêm khớp nhiễm khuẩn.

Sự hiện diện của tình trạng nhiễm khuẩn huyết do S. aureus cần được đánh giá theo hướng dẫn riêng biệt. (Xem “Tiếp cận lâm sàng nhiễm khuẩn huyết do Staphylococcus aureus ở người lớn”.)

Tình trạng lâm sàng cải thiện trong vòng 24 giờ sau khi rút bỏ catheter gợi ý CRBSI (tuy nhiên chưa đủ để đưa ra chẩn đoán xác định) 10. Các chỉ định rút bỏ catheter được thảo luận chi tiết trong một bài viết riêng biệt. (Xem “Nhiễm khuẩn liên quan đến catheter nội mạch không phải chạy thận nhân tạo: Điều trị”, mục ‘Lựa chọn chiến lược xử trí catheter’.)

Thu thập bệnh phẩm để nuôi cấy

Cấy máu

Các chai cấy máu cần được dán nhãn rõ ràng để phân biệt vị trí lấy mẫu. Tốt nhất, nên thực hiện ít nhất hai bộ cấy máu từ các tĩnh mạch ngoại biên thông qua các vị trí chọc kim riêng biệt trước khi bắt đầu liệu pháp kháng sinh 27,28.

Trong những trường hợp không thể thực hiện như trên, có thể lấy một bộ cấy máu từ tĩnh mạch ngoại biên và bộ còn lại từ catheter 29. Tuy nhiên, tỷ lệ nhiễm bẩn mẫu cấy cao hơn khi lấy máu qua catheter có thể làm tăng tỷ lệ kết quả cấy máu dương tính giả, ngay cả khi kết quả cấy máu ngoại biên âm tính 30. Vì lý do tương tự, không nên chỉ lấy máu cấy từ catheter, do tình trạng vi khuẩn cư trú từ da có thể làm giảm độ đặc hiệu và giá trị tiên đoán dương tính của kết quả cấy máu 26,31-33.

Khi lấy máu cấy qua catheter, nên lấy mẫu sau khi đã tháo bỏ đầu nối không kim cũ (vốn được bảo vệ bằng nắp ngăn cách kháng khuẩn) hoặc thông qua một đầu nối mới sau khi đã loại bỏ đầu nối cũ 31. Đối với catheter đa nòng, hiện chưa rõ liệu có cần thiết phải lấy máu cấy qua tất cả các nòng của catheter hay không 34,35.

Cấy đầu catheter hiện không còn được khuyến cáo để chẩn đoán CRBSI do giá trị tiên đoán dương tính thấp; về mặt lịch sử, cấy đầu catheter từng là một phần trong tiêu chuẩn chẩn đoán CRBSI 36-38.

Một đội ngũ lấy máu chuyên trách có thể giúp chuẩn hóa quy trình, từ đó giảm tỷ lệ nhiễm bẩn mẫu cấy máu 39. Trong một nghiên cứu, việc giáo dục về tầm quan trọng của việc lấy máu bằng cách chọc tĩnh mạch thay vì lấy từ đường truyền trung tâm đã giúp giảm đáng kể tỷ lệ nhiễm bẩn mẫu cấy và tiết kiệm chi phí 40. Các vấn đề liên quan đến kỹ thuật lấy máu cấy (bao gồm sát khuẩn da và thời gian chờ khô thích hợp) sẽ được thảo luận riêng biệt. (Xem “Phát hiện nhiễm khuẩn huyết: Cấy máu và các xét nghiệm chẩn đoán khác”.)

Các bệnh phẩm khác

Trong trường hợp nghi ngờ nhiễm khuẩn từ dịch truyền (ví dụ: các dấu hiệu lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết khởi phát đột ngột sau khi truyền dịch qua catheter), cần gửi mẫu dịch truyền để nuôi cấy. Chẩn đoán nhiễm khuẩn từ dịch truyền được xác định khi phân lập được cùng một loại vi khuẩn từ mẫu dịch truyền và mẫu cấy máu qua da (thường là một loại trực khuẩn gram âm không phổ biến). (Xem “Nhiễm khuẩn liên quan đến catheter nội mạch: Dịch tễ học, cơ chế bệnh sinh và vi sinh”, mục ‘Nhiễm khuẩn từ dịch truyền’.)

Giải thích kết quả cấy máu

Khi không xác định được các nguồn nhiễm khuẩn khác, những kết quả cấy máu sau đây có thể được quy cho CRBSI:

  • Một hoặc nhiều chai cấy máu dương tính với S. aureus, cầu khuẩn đường ruột (enterococci), họ vi khuẩn đường ruột (ví dụ: Escherichia coli, các loài Klebsiella, các loài Enterobacter), Pseudomonas aeruginosa, các loài Candida.
  • Hai hoặc nhiều chai cấy máu dương tính với tụ cầu khuẩn coagulase âm tính hoặc các vi khuẩn hội sinh thông thường khác (ví dụ: các loài Corynebacterium [không bao gồm Corynebacterium diphtheriae], các loài Cutibacterium, các loài Bacillus [không bao gồm Bacillus anthracis], liên cầu khuẩn nhóm viridans).

Việc giải thích kết quả cấy máu dương tính với tụ cầu khuẩn coagulase âm tính (CoNS) có thể gặp nhiều khó khăn, vì CoNS vừa là tác nhân gây nhiễm bẩn mẫu cấy máu phổ biến nhất, vừa là một trong những nguyên nhân thường gặp nhất gây ra CRBSI. Tỷ lệ dương tính cao trong các mẫu cấy máu được lấy từ nhiều vị trí (cả ngoại biên và qua catheter nghi ngờ) là chỉ dấu tốt nhất cho một trường hợp CRBSI thực sự do tác nhân này 19,41.

Trong trường hợp chỉ có một mẫu cấy máu lấy qua catheter dương tính với tụ cầu khuẩn coagulase âm tính hoặc các vi khuẩn có khả năng gây nhiễm bẩn da khác, trong khi các mẫu cấy máu ngoại biên đồng thời lại âm tính, kết quả này có thể chỉ phản ánh tình trạng cư trú của vi khuẩn trên catheter chứ không phải CRBSI. Tuy nhiên, kết quả cấy phải được giải thích trong bối cảnh lâm sàng (ví dụ: sốt mà không tìm thấy nguồn gốc nào khác có thể là do nhiễm khuẩn catheter). Tình trạng sốt dai dẳng đòi hỏi phải thực hiện cấy máu lại và đánh giá lâm sàng kỹ lưỡng để tìm các nguồn gây sốt khác. (Xem mục ‘Thu thập bệnh phẩm để nuôi cấy’ ở trên và “Nhiễm khuẩn liên quan đến catheter nội mạch không phải chạy thận nhân tạo: Điều trị”, mục ‘Quản lý tình trạng cư trú vi khuẩn trên catheter’.)

Trong những trường hợp không thể lấy được mẫu cấy máu ngoại biên, các mẫu cấy máu dương tính lấy qua catheter có thể được xem là phản ánh tình trạng nhiễm khuẩn thực sự, nếu không tìm thấy các nguồn nhiễm khuẩn khác và có các triệu chứng lâm sàng tương ứng.

Người bệnh có kết quả cấy máu dương tính cần được đánh giá cẩn thận để tìm các nguồn nhiễm khuẩn khác cũng như các biến chứng của CRBSI. (Xem mục ‘Chẩn đoán phân biệt’ bên dưới.)

Việc so sánh thời gian dương tính của các mẫu cấy máu giữa đường truyền trung tâm và đường truyền ngoại biên (được gọi là khoảng chênh lệch thời gian dương tính [DTTP]) đã được sử dụng như một công cụ hỗ trợ chẩn đoán CRBSI, đặc biệt là ở người bệnh ung thư 42,43, tuy nhiên giá trị dự báo của phương pháp này vẫn chưa thực sự rõ ràng 1,44. Kỹ thuật này đòi hỏi phải lấy cùng một thể tích máu (từ đường truyền trung tâm và tĩnh mạch ngoại biên) để nuôi cấy tại cùng một thời điểm và dán nhãn chính xác. Đối với các cơ sở sử dụng xét nghiệm này, DTTP được giải thích là bằng chứng cho thấy đường truyền trung tâm bị nhiễm khuẩn nếu máu lấy từ tĩnh mạch ngoại biên bắt đầu phát triển vi khuẩn sau máu lấy từ đường truyền trung tâm $\text{>2}$ giờ.

Mặc dù kết quả DTTP âm tính đã được sử dụng để gợi ý một nguồn nhiễm khuẩn khác đối với tình trạng nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn gram âm ở người bệnh huyết học có giảm bạch cầu trung tính kèm sốt 44, hiệu quả của công cụ này lại thấp đối với nhiều loại vi khuẩn đường ruột gram âm phổ biến 45. Ngoài ra, các nghiên cứu đánh giá ngưỡng thời gian 2 giờ để chẩn đoán và loại trừ CRBSI đã cho thấy kết quả trái ngược đối với các loài Candida và kết quả kém đối với S. aureus 46-51.

Vi sinh vật học trong nhiễm khuẩn liên quan đến catheter được thảo luận riêng biệt. (Xem “Nhiễm khuẩn liên quan đến catheter nội mạch: Dịch tễ học, cơ chế bệnh sinh và vi sinh”, mục ‘Vi sinh vật học’.)

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Ở những người bệnh nghi ngờ nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter (CRBSI), cần cân nhắc kỹ lưỡng các nguồn nhiễm khuẩn huyết (BSI) khác. Điều này đặc biệt quan trọng vì việc xử trí CRBSI có thể yêu cầu rút bỏ catheter, một thủ thuật vốn đầy thách thức đối với người bệnh có các thiết bị nội mạch cấy ghép bằng phẫu thuật hoặc người bệnh có đường vào mạch máu hạn chế 52.

Các vấn đề liên quan đến đánh giá chẩn đoán BSI phụ thuộc vào loại vi sinh vật; các khía cạnh liên quan đến nhiễm khuẩn huyết do những tác nhân cụ thể sẽ được thảo luận chi tiết hơn ở các bài viết riêng biệt:

CRBSI có thể kèm theo các biến chứng như viêm tĩnh mạch huyết khối nhiễm khuẩn, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn và nhiễm khuẩn di căn. Những tình trạng này có thể xảy ra trong bệnh cảnh CRBSI hoặc độc lập với CRBSI. (Xem mục ‘Biến chứng’ ở trên.)

Các nguyên nhân tiềm tàng khác gây BSI bao gồm nhiễm khuẩn mảnh ghép mạch máu nguyên phát và phình động mạch nhiễm khuẩn:

  • Nhiễm khuẩn mảnh ghép mạch máu nguyên phát có thể biểu hiện bằng tình trạng nhiễm khuẩn huyết, sốt và các dấu hiệu thực thể tại chỗ (như đường rò chảy dịch) hoặc có thể phát triển thứ phát do gieo rắc vi khuẩn qua đường máu. Chẩn đoán dựa trên kết quả cấy máu và hình ảnh học 53.
  • Phình động mạch nhiễm khuẩn có thể hình thành khi tình trạng nhiễm khuẩn thành động mạch dẫn đến tạo mới túi phình, hoặc khi một túi phình có sẵn bị nhiễm khuẩn thứ phát trong bệnh cảnh nhiễm khuẩn huyết. Biểu hiện lâm sàng phụ thuộc vào vị trí túi phình, có thể bao gồm một khối đập theo nhịp tim, gây đau và kích thước tăng dần kèm theo sốt và mệt mỏi. Khối này có thể sờ thấy được hoặc chỉ phát hiện qua chẩn đoán hình ảnh. Chẩn đoán túi phình dựa trên hình ảnh học (chụp cắt lớp vi tính), và tình trạng nhiễm khuẩn được xác định bằng cách nuôi cấy vi khuẩn từ máu và/hoặc từ thành túi phình. (Xem “Tổng quan về phình động mạch nhiễm khuẩn”.)

TÓM TẮT

  • Biểu hiện lâm sàng – Các triệu chứng và dấu hiệu của nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter (CRBSI) có thể bao gồm sốt, mất ổn định huyết động và thay đổi trạng thái tâm thần. Tình trạng rối loạn chức năng catheter (thường xảy ra do huyết khối trong lòng ống) có thể được ghi nhận. Các dấu hiệu lâm sàng của tình trạng nhiễm khuẩn huyết khởi phát đột ngột ngay sau khi truyền dịch qua catheter gợi ý nhiễm khuẩn từ dịch truyền. (Xem mục ‘Biểu hiện chung’ ở trên.)
  • Biến chứng – Các biến chứng của CRBSI bao gồm viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, viêm tĩnh mạch huyết khối nhiễm khuẩn và nhiễm khuẩn di căn cơ xương khớp. Những tình trạng này có thể xảy ra trong bệnh cảnh CRBSI hoặc độc lập với CRBSI. (Xem mục ‘Biến chứng’ ở trên.)
  • Chẩn đoán – Kết quả cấy máu dương tính với vi sinh vật thường liên quan đến CRBSI (như Staphylococcus aureus, tụ cầu khuẩn coagulase âm tính, cầu khuẩn đường ruột, các loài Candida, các loài Klebsiella và E. coli) cần đặt ra nghi vấn về CRBSI, đặc biệt khi không tìm thấy các nguồn nhiễm khuẩn tiềm tàng khác. (Xem mục ‘Kết quả xét nghiệm’ và mục ‘Chẩn đoán’ ở trên.)

    Cần nghi ngờ CRBSI ở những người bệnh có biểu hiện sốt, ớn lạnh hoặc hạ huyết áp trong bối cảnh đã đặt catheter ít nhất 48 giờ trước khi khởi phát triệu chứng.

  • Thu thập mẫu cấy máu – Tốt nhất, nên thực hiện ít nhất hai bộ cấy máu từ các tĩnh mạch ngoại biên thông qua các vị trí chọc kim riêng biệt trước khi bắt đầu liệu pháp kháng sinh. Trong những trường hợp không thể thực hiện như trên, có thể lấy một bộ cấy máu từ tĩnh mạch ngoại biên và bộ còn lại từ đầu nối catheter. Không nên chỉ lấy máu cấy từ đầu nối catheter vì vị trí này thường xuyên bị cư trú bởi các vi khuẩn trên da. (Xem mục ‘Cấy máu’ ở trên.)
  • Vai trò của cấy đầu catheter – Không cần thiết phải thực hiện cấy đầu catheter thường quy tại thời điểm rút bỏ catheter; kết quả cấy đầu catheter dương tính không đủ để chẩn đoán CRBSI. (Xem mục ‘Các bệnh phẩm khác’ ở trên.)
  • Giải thích kết quả cấy máu – Khi không xác định được các nguồn nhiễm khuẩn khác và không có nguyên nhân thay thế, những kết quả cấy máu sau đây có thể được quy cho CRBSI (xem mục ‘Giải thích kết quả cấy máu’ ở trên):
    • Một hoặc nhiều chai cấy máu dương tính với S. aureus, cầu khuẩn đường ruột (enterococci), họ vi khuẩn đường ruột (ví dụ: Escherichia coli, các loài Klebsiella, các loài Enterobacter), Pseudomonas aeruginosa.
    • Một hoặc nhiều chai cấy máu dương tính với các loài Candida (trừ trẻ sơ sinh non tháng).
    • Hai hoặc nhiều chai cấy máu dương tính với tụ cầu khuẩn coagulase âm tính hoặc các vi khuẩn hội sinh thông thường khác (ví dụ: các loài Corynebacterium [không bao gồm Corynebacterium diphtheriae], các loài Bacillus [không bao gồm Bacillus anthracis], các loài Cutibacterium, liên cầu khuẩn nhóm viridans).

Tài liệu tham khảo

  1. National Healthcare Safety Network. Bloodstream Infection Event (Central Line-Associated Bloodstream Infection and Non-Central Line-Associated Bloodstream Infection). http://www.cdc.gov/nhsn/PDFs/pscManual/4PSC_CLABScurrent.pdf (Accessed on February 17, 2023).
  2. Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections (2011). https://www.cdc.gov/infectioncontrol/guidelines/bsi/background/terminology.html (Accessed on February 17, 2023).
  3. Buetti N, Marschall J, Drees M, et al. Strategies to prevent central line-associated bloodstream infections in acute-care hospitals: 2022 Update. Infect Control Hosp Epidemiol 2022; 43:553.
  4. Larsen EN, Gavin N, Marsh N, et al. A systematic review of central-line-associated bloodstream infection (CLABSI) diagnostic reliability and error. Infect Control Hosp Epidemiol 2019; 40:1100.
  5. Bagchi S, Watkins J, Pollock DA, et al. State health department validations of central line-associated bloodstream infection events reported via the National Healthcare Safety Network. Am J Infect Control 2018; 46:1290.
  6. O'Grady NP, Barie PS, Bartlett JG, et al. Guidelines for evaluation of new fever in critically ill adult patients: 2008 update from the American College of Critical Care Medicine and the Infectious Diseases Society of America. Crit Care Med 2008; 36:1330.
  7. Safdar N, Maki DG. Inflammation at the insertion site is not predictive of catheter-related bloodstream infection with short-term, noncuffed central venous catheters. Crit Care Med 2002; 30:2632.
  8. Buetti N, Ruckly S, Lucet JC, et al. Factors influencing local signs at catheter insertion site regardless of catheter-related bloodstream infections. Crit Care 2021; 25:71.
  9. Buetti N, Ruckly S, Lucet JC, et al. Local signs at insertion site and catheter-related bloodstream infections: an observational post hoc analysis using individual data of four RCTs. Crit Care 2020; 24:694.
  10. Mayhall CG. Diagnosis and management of infections of implantable devices used for prolonged venous access. Curr Clin Top Infect Dis 1992; 12:83.
  11. Baker CC, Petersen SR, Sheldon GF. Septic phlebitis: a neglected disease. Am J Surg 1979; 138:97.
  12. O'Neill JA Jr, Pruitt BA Jr, Foley FD, Moncrief JA. Suppurative thrombophlebitis–a lethal complication of intravenous therapy. J Trauma 1968; 8:256.
  13. Khan EA, Correa AG, Baker CJ. Suppurative thrombophlebitis in children: a ten-year experience. Pediatr Infect Dis J 1997; 16:63.
  14. Sinave CP, Hardy GJ, Fardy PW. The Lemierre syndrome: suppurative thrombophlebitis of the internal jugular vein secondary to oropharyngeal infection. Medicine (Baltimore) 1989; 68:85.
  15. Mertz D, Khanlari B, Viktorin N, et al. Less than 28 days of intravenous antibiotic treatment is sufficient for suppurative thrombophlebitis in injection drug users. Clin Infect Dis 2008; 46:741.
  16. Anderson DJ, Murdoch DR, Sexton DJ, et al. Risk factors for infective endocarditis in patients with enterococcal bacteremia: a case-control study. Infection 2004; 32:72.
  17. Fernández-Guerrero ML, Herrero L, Bellver M, et al. Nosocomial enterococcal endocarditis: a serious hazard for hospitalized patients with enterococcal bacteraemia. J Intern Med 2002; 252:510.
  18. Shukrallah B, Hanna H, Hachem R, et al. Correlation between early clinical response after catheter removal and diagnosis of catheter-related bloodstream infection. Diagn Microbiol Infect Dis 2007; 58:453.
  19. Kiehn TE, Armstrong D. Changes in the spectrum of organisms causing bacteremia and fungemia in immunocompromised patients due to venous access devices. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1990; 9:869.
  20. O'Grady NP, Alexander M, Burns LA, et al. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. Clin Infect Dis 2011; 52:e162.
  21. Weiner-Lastinger LM, Abner S, Edwards JR, et al. Antimicrobial-resistant pathogens associated with adult healthcare-associated infections: Summary of data reported to the National Healthcare Safety Network, 2015-2017. Infect Control Hosp Epidemiol 2020; 41:1.
  22. Schalk E, Hanus L, Färber J, et al. Prediction of central venous catheter-related bloodstream infections (CRBSIs) in patients with haematologic malignancies using a modified Infection Probability Score (mIPS). Ann Hematol 2015; 94:1451.
  23. Theodorou VP, Papaioannou VE, Tripsianis GA, et al. Procalcitonin and procalcitonin kinetics for diagnosis and prognosis of intravascular catheter-related bloodstream infections in selected critically ill patients: a prospective observational study. BMC Infect Dis 2012; 12:247.
  24. Xu Y, Chen R, Qin W, et al. Early diagnostic value of serum procalcitonin levels for catheter-related blood stream infection in first-ever acute ischemic stroke patients. BMC Neurol 2020; 20:6.
  25. Zhou B, Zhu J, Mao Z, Liu L. Roles of Procalcitonin and N-Terminal Pro-B-Type Natriuretic Peptide in Predicting Catheter-Related Bloodstream Infection in Severe Burn Injury Patients. Dis Markers 2018; 2018:5607932.
  26. Miller JM, Binnicker MJ, Campbell S, et al. A Guide to Utilization of the Microbiology Laboratory for Diagnosis of Infectious Diseases: 2018 Update by the Infectious Diseases Society of America and the American Society for Microbiology. Clin Infect Dis 2018; 67:e1.
  27. Washington JA 2nd, Ilstrup DM. Blood cultures: issues and controversies. Rev Infect Dis 1986; 8:792.
  28. Aronson MD, Bor DH. Blood cultures. Ann Intern Med 1987; 106:246.
  29. Chatzinikolaou I, Hanna H, Hachem R, et al. Differential quantitative blood cultures for the diagnosis of catheter-related bloodstream infections associated with short- and long-term catheters: a prospective study. Diagn Microbiol Infect Dis 2004; 50:167.
  30. Snyder SR, Favoretto AM, Baetz RA, et al. Effectiveness of practices to reduce blood culture contamination: a Laboratory Medicine Best Practices systematic review and meta-analysis. Clin Biochem 2012; 45:999.
  31. Mermel LA. Drawing blood cultures through intravascular catheters: Controversy and update. Infect Control Hosp Epidemiol 2019; 40:457.
  32. Everts RJ, Vinson EN, Adholla PO, Reller LB. Contamination of catheter-drawn blood cultures. J Clin Microbiol 2001; 39:3393.
  33. Martinez JA, DesJardin JA, Aronoff M, et al. Clinical utility of blood cultures drawn from central venous or arterial catheters in critically ill surgical patients. Crit Care Med 2002; 30:7.
  34. Guembe M, Rodríguez-Créixems M, Sánchez-Carrillo C, et al. How many lumens should be cultured in the conservative diagnosis of catheter-related bloodstream infections? Clin Infect Dis 2010; 50:1575.
  35. Franklin JA, Gaur AH, Shenep JL, et al. In situ diagnosis of central venous catheter-related bloodstream infection without peripheral blood culture. Pediatr Infect Dis J 2004; 23:614.
  36. Peterson LR, Smith BA. Nonutility of catheter tip cultures for the diagnosis of central line-associated bloodstream infection. Clin Infect Dis 2015; 60:492.
  37. Lai YL, Adjemian J, Ricotta EE, et al. Dwindling Utilization of Central Venous Catheter Tip Cultures: An Analysis of Sampling Trends and Clinical Utility at 128 US Hospitals, 2009-2014. Clin Infect Dis 2019; 69:1797.
  38. Ulrich P, Lepak AJ, Chen DJ. Diagnostic and Therapeutic Utility of Positive Intravascular Catheter Tip Cultures. Microbiol Spectr 2022; 10:e0402222.
  39. Bekeris LG, Tworek JA, Walsh MK, Valenstein PN. Trends in blood culture contamination: a College of American Pathologists Q-Tracks study of 356 institutions. Arch Pathol Lab Med 2005; 129:1222.
  40. Boyce JM, Nadeau J, Dumigan D, et al. Obtaining blood cultures by venipuncture versus from central lines: impact on blood culture contamination rates and potential effect on central line-associated bloodstream infection reporting. Infect Control Hosp Epidemiol 2013; 34:1042.
  41. Byers K, Anglim A, et al. Case fatality rate for catheter-related bloodstream infections (CRSBI): a meta-analysis [abstract 43]. In: Program and abstracts of the Fifth Annual Meeting of the Society for Hospital Epidemiology of America (San Diego). 1995:23.
  42. Tomlinson D, Mermel LA, Ethier MC, et al. Defining bloodstream infections related to central venous catheters in patients with cancer: a systematic review. Clin Infect Dis 2011; 53:697.
  43. Abdelkefi A, Achour W, Ben Othman T, et al. Difference in time to positivity is useful for the diagnosis of catheter-related bloodstream infection in hematopoietic stem cell transplant recipients. Bone Marrow Transplant 2005; 35:397.
  44. Freeman JT, Elinder-Camburn A, McClymont C, et al. Central line-associated bloodstream infections in adult hematology patients with febrile neutropenia: an evaluation of surveillance definitions using differential time to blood culture positivity. Infect Control Hosp Epidemiol 2013; 34:89.
  45. Orihuela-Martín J, Rodríguez-Núñez O, Morata L, et al. Performance of differential time to positivity as a routine diagnostic test for catheter-related bloodstream infections: a single-centre experience. Clin Microbiol Infect 2020; 26:383.e1.
  46. Bouzidi H, Emirian A, Marty A, et al. Differential time to positivity of central and peripheral blood cultures is inaccurate for the diagnosis of Staphylococcus aureus long-term catheter-related sepsis. J Hosp Infect 2018; 99:192.
  47. Kaasch AJ, Rieg S, Hellmich M, et al. Differential time to positivity is not predictive for central line-related Staphylococcus aureus bloodstream infection in routine clinical care. J Infect 2014; 68:58.
  48. Park KH, Lee MS, Lee SO, et al. Diagnostic usefulness of differential time to positivity for catheter-related candidemia. J Clin Microbiol 2014; 52:2566.
  49. Bouza E, Alcalá L, Muñoz P, et al. Can microbiologists help to assess catheter involvement in candidaemic patients before removal? Clin Microbiol Infect 2013; 19:E129.
  50. Jo KM, Choi S, Jung KH, et al. Diagnostic usefulness of differential time to positivity in neutropenic cancer patients with suspected catheter-related candidemia. Med Mycol 2020; 58:137.
  51. Gits-Muselli M, Villiers S, Hamane S, et al. Time to and differential time to blood culture positivity for assessing catheter-related yeast fungaemia: A longitudinal, 7-year study in a single university hospital. Mycoses 2020; 63:95.
  52. Chaftari AM, Hachem R, Raad S, et al. Unnecessary Removal of Central Venous Catheters in Cancer Patients with Bloodstream Infections. Infect Control Hosp Epidemiol 2018; 39:222.
  53. Wilson WR, Bower TC, Creager MA, et al. Vascular Graft Infections, Mycotic Aneurysms, and Endovascular Infections: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation 2016; 134:e412.

Có thể bạn quan tâm