dontbemed

Hướng dẫn lâm sàng theo y học chứng cứ

Bệnh não gan ở người lớn: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán

MỤC LỤC

GIỚI THIỆU

Bệnh não gan mô tả một phổ các bất thường thần kinh tâm thần có khả năng hồi phục được, được thấy ở bệnh nhân suy chức năng gan và/hoặc shunt cửa-hệ thống. Bệnh não gan rõ rệt phát triển ở 30 đến 45 phần trăm bệnh nhân xơ gan và ở 10 đến 50 phần trăm bệnh nhân có shunt cửa-hệ thống nội gan qua tĩnh mạch cảnh 1,2. Đồng thuận của Hiệp hội Quốc tế về Bệnh não gan và Chuyển hóa Nitơ (ISHEN) định nghĩa sự khởi phát mất phương hướng hoặc asterixis là sự khởi phát của bệnh não gan rõ rệt 3. Một số bệnh nhân bị bệnh não gan có những dấu hiệu tinh tế chỉ có thể được phát hiện bằng các xét nghiệm chuyên biệt, một tình trạng trước đây được gọi là bệnh não gan dưới lâm sàng. ISHEN đề xuất sử dụng thuật ngữ bệnh não gan tiềm ẩn để chỉ bệnh não gan dưới lâm sàng và bệnh não gan rõ rệt độ I vì sự khác biệt giữa các giai đoạn này là khó khăn. 4-6.

Bệnh não gan tiềm ẩn được thấy ở tối đa 80 phần trăm bệnh nhân xơ gan, tùy thuộc vào các xét nghiệm chẩn đoán được sử dụng và mức độ nghiêm trọng của bệnh nền 7-13. Trong số bệnh nhân xơ gan do viêm gan nhiễm mỡ liên quan đến rối loạn chức năng chuyển hóa (MASH), bệnh não gan là biến cố mất bù ban đầu phổ biến nhất 14.

Bệnh não gan thường dễ phát hiện ở bệnh nhân có các triệu chứng thần kinh tâm thần rõ rệt. Nó có thể khó phát hiện hơn ở bệnh nhân xơ gan có các dấu hiệu nhẹ của rối loạn chức năng não, đặc biệt nếu nguyên nhân cơ bản của bệnh gan có thể liên quan đến các biểu hiện thần kinh (như bệnh gan do rượu hoặc bệnh Wilson) hoặc bệnh nhân có bệnh đi kèm với rối loạn chức năng thần kinh tâm lý (ví dụ: trầm cảm, ngưng thở khi ngủ, hoặc dùng nhiều loại thuốc).

Chủ đề này sẽ xem xét các biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán bệnh não gan ở người lớn bị xơ gan. Sinh lý bệnh và điều trị bệnh não gan được thảo luận ở nơi khác. (Xem “Bệnh não gan ở người lớn: Điều trị”.)

PHÂN LOẠI VÀ ĐIỂM BẬC

Bệnh não gan được phân loại dựa trên một số yếu tố: mức độ nghiêm trọng của các biểu hiện, diễn biến theo thời gian, và sự hiện diện của các yếu tố khởi phát 15.

Mức độ nghiêm trọng của các biểu hiện – Mức độ nghiêm trọng của bệnh não gan được phân loại dựa trên các biểu hiện lâm sàng (table 1 và figure 1) 15 (xem bên dưới ‘Biểu hiện lâm sàng’):

Bệnh não gan tiềm ẩn bao gồm bệnh não gan tối thiểu (kết quả bất thường trong xét nghiệm tâm lý hoặc thần kinh sinh lý mà không có biểu hiện lâm sàng) (xem bên dưới ‘Xét nghiệm tâm lý’) và Độ I (thay đổi hành vi, lú lẫn nhẹ, rối loạn giấc ngủ, nói chậm)

Độ II: Lơ mơ, lú lẫn vừa phải, giật giật chi

Độ III: Lú lẫn rõ rệt (trạng mê), nói lộn xộn, ngủ nhưng có thể đánh thức

Độ IV: Hôn mê, không phản ứng với cơn đau

Giật giật chi rõ nhất ở bệnh nhân bệnh não độ II hoặc độ III 16. Giật giật chi thường không có ở bệnh nhân bệnh não độ IV, những người thay vào đó có thể biểu hiện tư thế mất vỏ hoặc mất tiểu não.

Bệnh nhân mắc bệnh não gan từ độ II đến độ IV được mô tả là bị bệnh não gan rõ rệt. Việc tách biệt bệnh não gan tối thiểu khỏi bệnh não gan độ I có thể hữu ích cho các nghiên cứu lâm sàng.

Diễn biến theo thời gian – Diễn biến theo thời gian của bệnh não gan có thể là từng cơn, tái phát (các đợt bệnh não gan xảy ra trong khoảng thời gian sáu tháng hoặc ít hơn), hoặc dai dẳng (một kiểu thay đổi hành vi luôn hiện diện, xen kẽ với các đợt bệnh não gan rõ rệt).

Các yếu tố khởi phát – Các đợt bệnh não gan được mô tả là không khởi phát hoặc khởi phát. Nếu khởi phát, các yếu tố khởi phát cần được chỉ định (table 2). (Xem bên dưới ‘Đánh giá nguyên nhân khởi phát’.)

SINH LÝ BỆNH

Cơ chế gây ra bệnh não gan ở bệnh nhân xơ gan mất bù vẫn chưa được hiểu đầy đủ. Tuy nhiên, các yếu tố liên quan đến sinh lý bệnh của bệnh não gan bao gồm 17:

Viêm nhiễm – Viêm toàn thân góp phần gây ra bệnh não gan bằng cách kích hoạt một chuỗi các sự kiện ảnh hưởng đến hệ thần kinh trung ương 18. Ở bệnh nhân xơ gan, gan bị suy giảm chức năng không thể loại bỏ các độc tố và chất trung gian gây viêm có nguồn gốc từ ruột ra khỏi máu, những chất này sau đó được chuyển từ tĩnh mạch cửa vào tuần hoàn hệ thống qua các mạch nối. Do đó, các chất này tích tụ và vượt qua hàng rào máu não, dẫn đến viêm thần kinh. Viêm thần kinh này làm tăng độc tính của amoniac và có thể làm rối loạn cân bằng chất dẫn truyền thần kinh. Cuối cùng, những quá trình này dẫn đến suy giảm nhận thức, thay đổi ý thức và các triệu chứng đặc trưng của bệnh não gan. Do đó, các biện pháp can thiệp giảm viêm toàn thân có thể giúp quản lý và ngăn ngừa sự tiến triển của tình trạng này 19-21.

Nồng độ amoniac tăng cao – Amoniac là một chất độc thần kinh đã biết gây bệnh não gan. Đường tiêu hóa là nguồn amoniac chính, đi vào tuần hoàn qua tĩnh mạch cửa và được chuyển vòng qua gan qua các mạch nối cửa-hệ thống. Amoniac được sản xuất bởi các tế bào ruột từ glutamin và bởi quá trình chuyển hóa của vi khuẩn đại tràng từ các nguồn chứa nitơ, chẳng hạn như protein đã ăn và urea tiết ra. Gan bình thường loại bỏ hầu hết amoniac từ tĩnh mạch cửa, chuyển hóa nó thành glutamin và ngăn nó đi vào tuần hoàn hệ thống. Tuy nhiên, glutamin được chuyển hóa trong ty thể tạo ra glutamate và amoniac, và amoniac có nguồn gốc từ glutamin có thể can thiệp vào chức năng ty thể dẫn đến rối loạn chức năng tế bào hình sao 22.

Sarcopenia là một hội chứng giảm khối lượng, sức mạnh và chức năng cơ bắp, được xác định là yếu tố nguy cơ gây bệnh não gan 23. Teo cơ cũng có thể góp phần vào nguy cơ bệnh não gan vì cơ là nơi quan trọng để loại bỏ amoniac ngoài gan. Sự chuyển hóa amoniac của cơ tiêu thụ các axit amin chuỗi nhánh. Do đó, tăng amoni máu vừa góp phần gây ra vừa bị gây ra bởi sarcopenia. Ngoài ra, các thay đổi cơ khác như myosteatosis cũng có liên quan đến nguy cơ tăng mắc bệnh não gan 24-26.

Cuối cùng, quá trình tạo amoniac của thận có thể là nguồn amoniac mạnh mẽ khi đáp ứng với tình trạng giảm thể tích, hạ kali máu và tăng lượng glutamin được thận bài tiết trong bối cảnh xuất huyết tiêu hóa.

Thận đóng vai trò quan trọng trong việc giải độc amoniac ở bệnh nhân xơ gan. Khi khả năng chuyển hóa amoniac thành urea của gan bị suy giảm, thận bù đắp bằng cách bài tiết amoniac trực tiếp vào nước tiểu. Sự thích nghi của thận này giúp giảm mức độ amoniac độc trong máu, từ đó giảm nguy cơ bệnh não gan. Ngoài ra, thận có thể tăng sản xuất glutamin, giúp giải độc amoniac hơn nữa. Tuy nhiên, trong xơ gan mất bù, chức năng thận thường suy giảm, làm tổn hại cơ chế bù đắp này và làm trầm trọng thêm tình trạng tăng amoni máu.

Gen glutaminase – Một số bệnh nhân dường như có khuynh hướng mắc bệnh não gan ở mức độ cao hơn những người khác có mức độ xơ gan tương tự. Lý do cho sự khác biệt về tính nhạy cảm này vẫn chưa được hiểu đầy đủ. Một nghiên cứu cho rằng sự biến đổi trong gen glutaminase có thể chịu trách nhiệm 27. Những bệnh nhân có biến thể vùng promoter của gen glutaminase liên quan đến hoạt động enzyme tăng cao dường như có nguy cơ mắc bệnh não gan cao hơn.

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

Bệnh não gan được đặc trưng bởi các thiếu hụt nhận thức và chức năng thần kinh cơ bị suy giảm (hình 1 và hình 2). Bệnh nhân bị bệnh não gan tối thiểu có các thiếu hụt nhận thức tinh tế, thường có vẻ không triệu chứng, và chỉ có thể được phát hiện bằng các xét nghiệm tâm vận động hoặc điện sinh lý. Bệnh nhân bị bệnh não gan rõ rệt có các dấu hiệu và triệu chứng có thể được phát hiện lâm sàng, mà không cần sử dụng xét nghiệm tâm vận động (mặc dù xét nghiệm tâm vận động có thể hữu ích trong việc đánh giá bệnh nhân bị bệnh não gan nhẹ).

Ngoài các biểu hiện lâm sàng của bệnh não gan, bệnh nhân thường có các biểu hiện lâm sàng của xơ gan.

Triệu chứng và dấu hiệu

Các phát hiện nhận thức ở bệnh nhân mắc bệnh não gan dao động từ những thiếu hụt tinh tế không rõ ràng nếu không có các xét nghiệm chuyên sâu (bệnh não gan tối thiểu) đến các phát hiện rõ ràng hơn, với suy giảm khả năng chú ý, thời gian phản ứng và trí nhớ làm việc (hình 1 và hình 2) 28. Bệnh nhân bị bệnh não gan nặng có thể tiến triển đến hôn mê gan.

Rối loạn kiểu ngủ ban ngày (mất ngủ và ngủ quá nhiều) là những biểu hiện ban đầu phổ biến của bệnh não gan và thường xảy ra trước các thay đổi trạng thái tinh thần hoặc triệu chứng thần kinh cơ khác. Khi bệnh não gan tiến triển, bệnh nhân có thể phát triển thay đổi tâm trạng (hưng cảm hoặc trầm cảm), mất phương hướng, hành vi không phù hợp, buồn ngủ, lú lẫn và bất tỉnh.

Suy giảm thần kinh cơ ở bệnh nhân mắc bệnh não gan rõ rệt bao gồm chậm vận động, asterixis (các cử động vẫy tay của bàn tay duỗi thẳng, gấp mu), nói lắp, mất điều hòa, phản xạ gân sâu tăng hoạt động và rung giật nhãn cầu. Ít phổ biến hơn, bệnh nhân bị mất phản xạ, tư thế mất não thoáng qua và hôn mê.

Bệnh nhân mắc bệnh não gan thường bị xơ gan mất bù và do đó có nhiều dấu hiệu thể chất liên quan đến suy chức năng gan nặng. Các phát hiện thể chất có thể bao gồm teo cơ, vàng da, cổ trướng, đỏ lòng bàn tay, phù nề, giãn mao mạch dạng nhện và mùi gan. Một số phát hiện này (như teo cơ, giãn mao mạch dạng nhện và đỏ lòng bàn tay) thường không có ở những bệnh nhân trước đây khỏe mạnh bị suy gan cấp vì sự phát triển của chúng đòi hỏi một khoảng thời gian suy chức năng gan tương đối dài. (Xem “Xơ gan ở người lớn: Nguyên nhân, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”, phần ‘Biểu hiện lâm sàng’ và “Suy gan cấp ở người lớn: Nguyên nhân, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”.)

Bất thường xét nghiệm phòng thí nghiệm

Các xét nghiệm phòng thí nghiệm ở một số bệnh nhân bị bệnh não gan có thể bình thường, trong khi các bệnh nhân khác có nồng độ amoni máu động mạch và tĩnh mạch tăng cao. Tuy nhiên, giới hạn trên bình thường đối với mức amoni máu khác nhau đáng kể giữa các phòng thí nghiệm.

Bệnh nhân thường có các xét nghiệm sinh hóa gan bất thường (như bilirubin cao hơn và albumin thấp hơn). Bệnh nhân cũng có thể bị rối loạn điện giải (như hạ natri máu và hạ kali máu). (Xem ‘Amoniac’ bên dưới và “Xơ gan ở người lớn: Nguyên nhân, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”, phần ‘Kết quả xét nghiệm’.)

CHẨN ĐOÁN

Cách tiếp cận chẩn đoán bệnh não gan bao gồm:

Tiền sử và khám thực thể để phát hiện các suy giảm nhận thức và thần kinh cơ đặc trưng của bệnh não gan

Loại trừ các nguyên nhân khác gây thay đổi trạng thái tinh thần:

Đối với bệnh nhân bị bệnh não gan tiềm ẩn, các biểu hiện tương tự có thể được thấy với chứng ngưng thở khi ngủ, trầm cảm, sa sút trí tuệ, hoặc sử dụng thuốc an thần (xem ‘Chẩn đoán phân biệt’ bên dưới)

Xét nghiệm phòng thí nghiệm huyết thanh để loại trừ các bất thường chuyển hóa

Đối với bệnh nhân có bằng chứng hoặc tiền sử chấn thương (ví dụ: té ngã), đối với bệnh nhân được tìm thấy bất tỉnh mà không có tiền sử rõ ràng, và đối với bệnh nhân có dấu hiệu thần kinh khu trú, chúng tôi thực hiện chụp cắt lớp vi tính (CT) não không cản quang để đánh giá xuất huyết nội sọ (xem “Bệnh não chuyển hóa-độc tính cấp tính ở người lớn”, phần ‘Bệnh não gan’)

Đánh giá các nguyên nhân khởi phát bệnh não gan (xem ‘Đánh giá các nguyên nhân khởi phát’ bên dưới)

Mặc dù nồng độ amoni động mạch và tĩnh mạch có thể tăng ở bệnh nhân bệnh não gan, nhưng mức amoni tăng không phải là yêu cầu để chẩn đoán. Ngoài ra, bệnh nhân bệnh não gan có thể có mức amoni bình thường, và mức amoni tăng có thể được thấy ở bệnh nhân không bị bệnh não gan (bảng 3).

Chẩn đoán bệnh não gan tiềm ẩn được hỗ trợ bởi các xét nghiệm tâm lý đo lường bất thường, nhưng nó đòi hỏi phải đánh giá lâm sàng ngoài việc loại trừ các nguyên nhân thay thế gây thay đổi trạng thái tinh thần. Ở những bệnh nhân như vậy, cách tiếp cận ban đầu của chúng tôi là hỏi về các dấu hiệu tinh tế của tình trạng suy giảm tinh thần, và nếu các dấu hiệu chỉ ra bệnh não gan tiềm ẩn nghi ngờ, chúng tôi sẽ thực hiện xét nghiệm tâm lý đo lường. (Xem ‘Các xét nghiệm tâm lý đo lường’ bên dưới và ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở trên.)

Tiền sử và khám thực thể

Việc đánh giá nên bắt đầu bằng cách hỏi về những thay đổi về trạng thái tinh thần, lưu ý rằng ở bệnh nhân bệnh não gan tiềm ẩn, các dấu hiệu có thể tinh vi. Bệnh nhân nên được hỏi về những thay đổi trong mô hình giấc ngủ và khả năng nhận thức (giảm khả năng chú ý, suy giảm trí nhớ làm việc) dẫn đến khó khăn trong các hoạt động hàng ngày bình thường 29. Bệnh nhân cũng nên được hỏi về hiệu suất làm việc suy giảm và các tai nạn liên quan đến công việc hoặc lái xe. Bệnh nhân cũng nên được kiểm tra các dấu hiệu rối loạn chức năng thần kinh cơ. (Xem ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở trên.)

Các xét nghiệm trong phòng thí nghiệm

Ammonia là chất độc thần kinh được đặc trưng tốt nhất gây ra bệnh não gan. Tuy nhiên, nồng độ ammonia huyết thanh tăng cao không phải là yêu cầu để chẩn đoán và không đặc hiệu cho bệnh não gan. Ngoài ra, mức ammonia bị ảnh hưởng bởi các yếu tố như cách mẫu máu được lấy và xử lý. Mức ammonia huyết thanh không nên được sử dụng để sàng lọc bệnh não gan ở những bệnh nhân không có triệu chứng hoặc những người có thay đổi trạng thái tinh thần mà không có xơ gan hoặc shunt cửa-hệ thống.

Các xét nghiệm phòng thí nghiệm thường quy khác nên được thực hiện để loại trừ các nguyên nhân khác gây thay đổi trạng thái tinh thần (ví dụ: hạ đường huyết, urê máu, rối loạn điện giải và uống rượu) và để tìm kiếm các tình trạng có thể đã gây ra bệnh não gan. (Xem ‘Chẩn đoán phân biệt’ bên dưới và ‘Đánh giá các nguyên nhân gây bệnh’ bên dưới.)

Amoniac

Sự tăng nồng độ amoniac trong máu ở bệnh nhân xơ gan là hậu quả của chức năng gan suy giảm và việc máu bị chuyển hướng xung quanh gan. Teo cơ có thể đóng góp vì cơ là nơi quan trọng để loại bỏ amoniac ngoài gan. Thận có thể sản xuất lượng lớn amoniac trong trường hợp xuất huyết tiêu hóa, giảm thể tích và hạ kali máu.

Việc có nên đo nồng độ amoniac huyết thanh ở bệnh nhân nghi ngờ bệnh não gan vẫn còn gây tranh cãi vì nồng độ amoniac tăng không nhất quán 30,31. Đo nồng độ amoniac huyết thanh không cần thiết để xác định chẩn đoán bệnh não gan hoặc để theo dõi lâu dài bệnh nhân xơ gan. Nồng độ amoniac cũng không cải thiện xác suất tiền kiểm tra của bệnh não gan rõ rệt. Hơn nữa, nồng độ amoniac có thể tăng trong nhiều tình trạng không liên quan đến gan (bảng 3).

Cả nồng độ amoniac động mạch và tĩnh mạch đều không hữu ích trong sàng lọc bệnh não gan 32. Tuy nhiên, bệnh nhân xơ gan và hôn mê có nồng độ amoniac thấp nên được đánh giá để loại trừ các nguyên nhân khác gây thay đổi trạng thái tinh thần.

Các bài kiểm tra tâm lý đo lường

Các bài kiểm tra tại giường thường được thực hiện có độ nhạy không đủ để phát hiện những thay đổi tinh tế về chức năng tinh thần. Do đó, một số bài kiểm tra tâm lý đo lường đã được đánh giá nhằm định lượng mức độ suy giảm chức năng tinh thần ở bệnh nhân giai đoạn nhẹ bệnh não gan 4,33-36. Các bài kiểm tra này (ví dụ: Điểm Bệnh não gan bằng bài kiểm tra tâm lý đo lường [PHES]) có thể hữu ích hơn trong việc phát hiện các thiếu sót nhỏ về chức năng tinh thần so với đánh giá lâm sàng thông thường 33. Nhiều bài kiểm tra tâm lý đo lường đã được phát triển, nhưng không có bài nào được thực hiện thường quy trong thực hành lâm sàng.

Việc sử dụng các bài kiểm tra tâm lý đo lường bị hạn chế vì nhiều bài kiểm tra này phức tạp và tốn thời gian (lên đến hai giờ mỗi buổi), độ tin cậy của chúng giảm do hiệu ứng học tập khi được áp dụng lặp đi lặp lại, và có sự tương quan kém giữa các bài kiểm tra 37,38. Một vấn đề khác của các bài kiểm tra tâm lý đo lường là chúng không đặc hiệu (tức là chúng không thể phân biệt giữa nhiều tình trạng tiềm ẩn khác nhau có thể dẫn đến kết quả kiểm tra tương tự) 39.

Các bài kiểm tra tâm lý đo lường cụ thể để đánh giá bệnh nhân nghi ngờ bệnh não gan bao gồm:

Điểm Bệnh não gan bằng bài kiểm tra tâm lý đo lường – PHES được coi là bài kiểm tra tâm lý đo lường tiêu chuẩn vàng trong các nghiên cứu, nhưng nó hiếm khi được thực hiện trong thực hành lâm sàng 40,41. PHES là một bộ gồm năm bài kiểm tra bằng giấy và bút chì có giới hạn thời gian. Hiệu suất được đánh giá bởi người quan sát được đào tạo, người này cũng đánh giá các lỗi và sau đó so sánh kết quả của bệnh nhân với các giá trị bình thường dựa trên quần thể. Bệnh não được xác định bằng hiệu suất thấp hơn nhiều độ lệch chuẩn so với giá trị bình thường dựa trên quần thể.

EncephalApp – EncephalApp là một ứng dụng điện thoại thông minh bao gồm một bài kiểm tra thời gian về sự chú ý dựa trên hiệu ứng Stroop 42. Kết quả của nó được so sánh với các giá trị bình thường dựa trên quần thể. EncephalApp không thể được thực hiện ở bệnh nhân bị mù màu. Nó nhạy nhưng không đặc hiệu trong việc phát hiện bệnh não gan tiềm ẩn.

Bài kiểm tra gọi tên động vật – Bài kiểm tra Gọi tên Động vật (ANT) là một bài kiểm tra có giới hạn thời gian (một phút) ghi lại số lượng động vật duy nhất được bệnh nhân xác định. Ngưỡng cắt tối ưu không chắc chắn, nhưng một nghiên cứu đã báo cáo 43 <15> con vật là chẩn đoán.

Chẩn đoán hình ảnh X-quang

Chẩn đoán hình ảnh X-quang chủ yếu được sử dụng để loại trừ các nguyên nhân khác gây thay đổi trạng thái tinh thần khi có tiền sử chấn thương (hoặc không thể loại trừ) hoặc khi có các thay đổi thần kinh khu trú. Chúng tôi thường thực hiện chụp CT sọ không cản quang khi các phát hiện lâm sàng gợi ý nguyên nhân khác gây thay đổi trạng thái tinh thần của bệnh nhân (chẳng hạn như tụ máu dưới màng cứng do chấn thương).

Các xét nghiệm nghiên cứu

Các xét nghiệm điện sinh lý để phát hiện bệnh não gan bao gồm theo dõi điện não đồ (EEG), điện thế gợi, và xét nghiệm tần số nhấp nháy tới hạn 44-47. Tuy nhiên, việc sử dụng các xét nghiệm này chủ yếu giới hạn trong môi trường nghiên cứu.

Những thay đổi EEG tiến triển liên quan đến bệnh não gan ngày càng nặng ban đầu bao gồm sự giảm tần số sóng đồng bộ hai bên và tăng biên độ sóng, liên quan đến sự biến mất của nhịp alpha bình thường dễ nhận biết (8 đến 13 cps). Đánh giá EEG đơn giản nhất về bệnh não gan là đánh giá mức độ bất thường của bản ghi EEG thông thường. Một đánh giá tinh vi hơn có thể được thực hiện bằng phân tích phổ EEG có hỗ trợ máy tính, cho phép định lượng các biến số trong EEG (như tần số EEG chủ đạo trung bình và công suất của một nhịp EEG cụ thể). Những thay đổi nhỏ trong tần số EEG chủ đạo xảy ra trong bệnh não gan nhẹ. Phân tích EEG phổ có thể cải thiện việc đánh giá bệnh não gan nhẹ bằng cách giảm sự biến thiên giữa các người vận hành và cung cấp các thông số đáng tin cậy tương quan với trạng thái tinh thần 44.

Máy theo dõi chỉ số sóng não (BIS) là một công cụ nhanh tại giường để theo dõi hoạt động EEG. Trong một nghiên cứu tiền cứu, theo dõi BIS hữu ích để đánh giá và theo dõi mức độ tổn thương hệ thần kinh trung ương ở bệnh nhân mắc bệnh gan mạn tính và để phân loại mức độ cũng như sự tiến triển của bệnh não gan 45.

Đánh giá các nguyên nhân kích hoạt

Có một số tình trạng có thể gây ra đợt bệnh não gan ở bệnh nhân xơ gan hoặc bắc cầu cửa-hệ thống (bảng 2). Các tình trạng này bao gồm 28,48-51:

Chảy máu đường tiêu hóa

Nhiễm trùng (bao gồm viêm phúc mạc nhiễm khuẩn tự phát và nhiễm trùng đường tiết niệu)

Hạ kali máu và/hoặc kiềm chuyển hóa

Suy thận

Giảm thể tích tuần hoàn

Thiếu oxy

Sử dụng thuốc an thần hoặc benzodiazepine

Hạ đường huyết

Táo bón

Hiếm khi, ung thư biểu mô tế bào gan và/hoặc tắc mạch máu (huyết khối tĩnh mạch gan hoặc tĩnh mạch cửa)

Bệnh nhân bị bệnh não gan cần được đánh giá các nguyên nhân kích hoạt tiềm ẩn. Việc đánh giá này bao gồm:

Bệnh sử để xác định xem bệnh nhân có tiếp xúc với bất kỳ loại thuốc hoặc độc tố nào không (bao gồm cả rượu).

Khám thể chất để tìm dấu hiệu chảy máu đường tiêu hóa hoặc giảm thể tích tuần hoàn. (Xem “Tiếp cận chảy máu đường tiêu hóa trên cấp tính ở người lớn”, phần ‘Biểu hiện chảy máu’ và “Nguyên nhân, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán thiếu thể tích ở người lớn”, phần ‘Biểu hiện lâm sàng’.)

Tìm kiếm nguồn nhiễm trùng bằng nuôi cấy máu và nước tiểu cũng như chọc dịch ổ bụng đối với bệnh nhân có cổ trướng. (Xem “Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn tự phát ở người lớn: Sinh lý bệnh, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán”.)

Xét nghiệm hóa sinh huyết thanh định kỳ để tìm các bất thường về chuyển hóa và điện giải.

Xét nghiệm ma túy nước tiểu. Một số bệnh nhân bí mật sử dụng thuốc (ví dụ: thuốc an thần) có thể gây bệnh não gan và cần nhập viện.

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Chẩn đoán phân biệt của bệnh nhân có thay đổi trạng thái tinh thần là dài (bảng 4). Mặc dù bệnh não gan cần được xem xét ở bệnh nhân suy gan cấp, xơ gan, hoặc shunt cửa-hệ thống, các nguyên nhân khác gây nhầm lẫn cho bệnh nhân cũng cần được xem xét, chẳng hạn như xuất huyết dưới màng cứng, suy thận, hoặc thay đổi trạng thái tinh thần liên quan đến bệnh gan tiềm ẩn của bệnh nhân (ví dụ, bệnh Wilson).

Việc đánh giá bệnh nhân bị mê sảng và trạng thái lú lẫn được thảo luận ở nơi khác. (Xem “Chẩn đoán mê sảng và trạng thái lú lẫn”.)

KHẢ NĂNG LÁI XE

Chúng tôi khuyên bệnh nhân nên tránh lái xe sau một đợt bệnh não gan rõ rệt. Đối với những bệnh nhân muốn tiếp tục lái xe, chúng tôi khuyên họ liên hệ với sở giao thông vận tải địa phương để được đánh giá khả năng lái xe dựa trên các quy định địa phương. Chúng tôi đồng ý với hướng dẫn của các hiệp hội chuyên nghiệp rằng việc đánh giá khả năng lái xe nên được thực hiện theo các quy định địa phương vì các bài kiểm tra tâm lý không thể xác định đáng tin cậy liệu bệnh nhân có phải là người lái xe an toàn hay không 52.

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN NGHỊ

Định nghĩa – Bệnh não gan mô tả phổ các bất thường thần kinh tâm thần có khả năng hồi phục ở bệnh nhân xơ gan. (Xem ‘Giới thiệu’ ở trên.)

Biểu hiện lâm sàng – Bệnh não gan được đặc trưng bởi suy giảm nhận thức và chức năng thần kinh cơ bị suy giảm (hình 1 và hình 2). Các phát hiện nhận thức ở bệnh nhân bệnh não gan dao động từ những thiếu sót tinh tế không rõ ràng nếu không có xét nghiệm chuyên sâu (bệnh não gan tiềm ẩn) đến những phát hiện rõ hơn, với suy giảm khả năng chú ý, thời gian phản ứng và trí nhớ làm việc. Bệnh nhân bị bệnh não gan nặng có thể tiến triển thành hôn mê gan. Các suy giảm thần kinh cơ bao gồm chậm vận động, tăng phản xạ, cứng cơ, giật cơ và run tay. Rối loạn mô hình giấc ngủ hàng ngày (mất ngủ và ngủ quá nhiều) là những biểu hiện ban đầu phổ biến của bệnh não gan và thường đi trước các thay đổi trạng thái tinh thần hoặc triệu chứng thần kinh cơ khác. (Xem ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở trên và ‘Phân loại và mức độ’ ở trên.)

Chẩn đoán – Phương pháp tiếp cận chẩn đoán bệnh não gan bao gồm (xem ‘Chẩn đoán’ ở trên):

Tiền sử và khám thực thể để phát hiện các suy giảm nhận thức và thần kinh cơ đặc trưng của bệnh não gan.

Xét nghiệm tâm lý nếu nghi ngờ bệnh não gan tiềm ẩn. (Xem ‘Các xét nghiệm tâm lý’ ở trên.)

Loại trừ các nguyên nhân khác gây thay đổi trạng thái tinh thần: Xét nghiệm phòng thí nghiệm huyết thanh để loại trừ các bất thường chuyển hóa, chụp cắt lớp vi tính não không cản quang nếu các phát hiện lâm sàng (như tiền sử chấn thương hoặc dấu hiệu thần kinh khu trú) gợi ý nguyên nhân khác cho các phát hiện của bệnh nhân (như xuất huyết dưới màng nhện).

Mặc dù nồng độ amoni trong động mạch và tĩnh mạch thường tăng cao ở bệnh nhân bệnh não gan, nhưng mức amoni tăng cao không bắt buộc để chẩn đoán. Ngoài ra, mức amoni tăng cao có thể được thấy ở những bệnh nhân không bị bệnh não gan (bảng 3).

Đánh giá các nguyên nhân khởi phát – Bệnh nhân bệnh não gan nên được đánh giá về các nguyên nhân khởi phát tiềm ẩn (bảng 2). Việc đánh giá này nên bao gồm (xem ‘Đánh giá các nguyên nhân khởi phát’ ở trên):

Tiền sử để xác định xem bệnh nhân có tiếp xúc với bất kỳ loại thuốc hoặc độc tố nào không (bao gồm cả rượu)

Khám thực thể để tìm dấu hiệu chảy máu đường tiêu hóa hoặc giảm thể tích tuần hoàn

Tìm kiếm nguồn nhiễm trùng bằng nuôi cấy máu và nước tiểu, cũng như chọc dịch ổ bụng đối với bệnh nhân có cổ trướng

Xét nghiệm hóa sinh huyết thanh định kỳ để tìm các bất thường chuyển hóa và điện giải

Xét nghiệm sàng lọc thuốc trong nước tiểu

TÀI LIỆU THAM KHẢO

  1. Romero-Gómez M, Boza F, García-Valdecasas MS, et al. Subclinical hepatic encephalopathy predicts the development of overt hepatic encephalopathy. Am J Gastroenterol 2001; 96:2718.
  2. Boyer TD, Haskal ZJ, American Association for the Study of Liver Diseases. The role of transjugular intrahepatic portosystemic shunt in the management of portal hypertension. Hepatology 2005; 41:386.
  3. Bajaj JS, Wade JB, Sanyal AJ. Spectrum of neurocognitive impairment in cirrhosis: Implications for the assessment of hepatic encephalopathy. Hepatology 2009; 50:2014.
  4. Schomerus H, Hamster W, Blunck H, et al. Latent portasystemic encephalopathy. I. Nature of cerebral functional defects and their effect on fitness to drive. Dig Dis Sci 1981; 26:622.
  5. Ortiz M, Córdoba J, Jacas C, et al. Neuropsychological abnormalities in cirrhosis include learning impairment. J Hepatol 2006; 44:104.
  6. Bajaj JS, Schubert CM, Heuman DM, et al. Persistence of cognitive impairment after resolution of overt hepatic encephalopathy. Gastroenterology 2010; 138:2332.
  7. Maldonado-Garza HJ, Vázquez-Elizondo G, Gaytán-Torres JO, et al. Prevalence of minimal hepatic encephalopathy in cirrhotic patients. Ann Hepatol 2011; 10 Suppl 2:S40.
  8. Gad YZ, Zaher AA, Moussa NH, et al. Screening for minimal hepatic encephalopathy in asymptomatic drivers with liver cirrhosis. Arab J Gastroenterol 2011; 12:58.
  9. Dhiman RK, Saraswat VA, Sharma BK, et al. Minimal hepatic encephalopathy: consensus statement of a working party of the Indian National Association for Study of the Liver. J Gastroenterol Hepatol 2010; 25:1029.
  10. Sharma P. Minimal hepatic encephalopathy. J Assoc Physicians India 2009; 57:760.
  11. Dhiman RK, Chawla YK. Minimal hepatic encephalopathy. Indian J Gastroenterol 2009; 28:5.
  12. Bajaj JS. Minimal hepatic encephalopathy matters in daily life. World J Gastroenterol 2008; 14:3609.
  13. Amodio P, Marchetti P, Del Piccolo F, et al. Study on the Sternberg paradigm in cirrhotic patients without overt hepatic encephalopathy. Metab Brain Dis 1998; 13:159.
  14. Sanyal AJ, Van Natta ML, Clark J, et al. Prospective Study of Outcomes in Adults with Nonalcoholic Fatty Liver Disease. N Engl J Med 2021; 385:1559.
  15. Vilstrup H, Amodio P, Bajaj J, et al. Hepatic encephalopathy in chronic liver disease: 2014 Practice Guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases and the European Association for the Study of the Liver. Hepatology 2014; 60:715.
  16. Gill RQ, Sterling RK. Acute liver failure. J Clin Gastroenterol 2001; 33:191.
  17. Vidal-Cevallos P, Chávez-Tapia NC, Uribe M. Current approaches to hepatic encephalopathy. Ann Hepatol 2022; 27:100757.
  18. Shawcross DL, Davies NA, Williams R, Jalan R. Systemic inflammatory response exacerbates the neuropsychological effects of induced hyperammonemia in cirrhosis. J Hepatol 2004; 40:247.
  19. Jover R, Rodrigo R, Felipo V, et al. Brain edema and inflammatory activation in bile duct ligated rats with diet-induced hyperammonemia: A model of hepatic encephalopathy in cirrhosis. Hepatology 2006; 43:1257.
  20. Wright G, Davies NA, Shawcross DL, et al. Endotoxemia produces coma and brain swelling in bile duct ligated rats. Hepatology 2007; 45:1517.
  21. Pedersen HR, Ring-Larsen H, Olsen NV, Larsen FS. Hyperammonemia acts synergistically with lipopolysaccharide in inducing changes in cerebral hemodynamics in rats anaesthetised with pentobarbital. J Hepatol 2007; 47:245.
  22. Albrecht J, Norenberg MD. Glutamine: a Trojan horse in ammonia neurotoxicity. Hepatology 2006; 44:788.
  23. Nardelli S, Lattanzi B, Torrisi S, et al. Sarcopenia Is Risk Factor for Development of Hepatic Encephalopathy After Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt Placement. Clin Gastroenterol Hepatol 2017; 15:934.
  24. Nardelli S, Lattanzi B, Merli M, et al. Muscle Alterations Are Associated With Minimal and Overt Hepatic Encephalopathy in Patients With Liver Cirrhosis. Hepatology 2019; 70:1704.
  25. Gioia S, Ridola L, Cristofaro L, et al. The improvement in body composition including subcutaneous and visceral fat reduces ammonia and hepatic encephalopathy after transjugular intrahepatic portosystemic shunt. Liver Int 2021; 41:2965.
  26. Tantai X, Liu Y, Yeo YH, et al. Effect of sarcopenia on survival in patients with cirrhosis: A meta-analysis. J Hepatol 2022; 76:588.
  27. Romero-Gómez M, Jover M, Del Campo JA, et al. Variations in the promoter region of the glutaminase gene and the development of hepatic encephalopathy in patients with cirrhosis: a cohort study. Ann Intern Med 2010; 153:281.
  28. Khungar V, Poordad F. Hepatic encephalopathy. Clin Liver Dis 2012; 16:301.
  29. Bajaj JS, Duarte-Rojo A, Xie JJ, et al. Minimal Hepatic Encephalopathy and Mild Cognitive Impairment Worsen Quality of Life in Elderly Patients With Cirrhosis. Clin Gastroenterol Hepatol 2020; 18:3008.
  30. Ong JP, Aggarwal A, Krieger D, et al. Correlation between ammonia levels and the severity of hepatic encephalopathy. Am J Med 2003; 114:188.
  31. Nicolao F, Efrati C, Masini A, et al. Role of determination of partial pressure of ammonia in cirrhotic patients with and without hepatic encephalopathy. J Hepatol 2003; 38:441.
  32. STAHL J. Studies of the blood ammonia in liver disease. Its diagnostic, prognostic, and therapeutic significance. Ann Intern Med 1963; 58:1.
  33. Rikkers L, Jenko P, Rudman D, Freides D. Subclinical hepatic encephalopathy: detection, prevalence, and relationship to nitrogen metabolism. Gastroenterology 1978; 75:462.
  34. Conn HO. Trailmaking and number-connection tests in the assessment of mental state in portal systemic encephalopathy. Am J Dig Dis 1977; 22:541.
  35. Amodio P, Del Piccolo F, Marchetti P, et al. Clinical features and survivial of cirrhotic patients with subclinical cognitive alterations detected by the number connection test and computerized psychometric tests. Hepatology 1999; 29:1662.
  36. Amodio P, Marchetti P, Del Piccolo F, et al. Visual attention in cirrhotic patients: a study on covert visual attention orienting. Hepatology 1998; 27:1517.
  37. Goldbecker A, Weissenborn K, Hamidi Shahrezaei G, et al. Comparison of the most favoured methods for the diagnosis of hepatic encephalopathy in liver transplantation candidates. Gut 2013; 62:1497.
  38. Ferenci P. Diagnosis of minimal hepatic encephalopathy: still a challenge. Gut 2013; 62:1394.
  39. Weissenborn K. Minimal/Covert Hepatic Encephalopathy – Impact of Comorbid Conditions. J Clin Exp Hepatol 2019; 9:109.
  40. Patidar KR, Bajaj JS. Covert and Overt Hepatic Encephalopathy: Diagnosis and Management. Clin Gastroenterol Hepatol 2015; 13:2048.
  41. Karanfilian BV, Park T, Senatore F, Rustgi VK. Minimal Hepatic Encephalopathy. Clin Liver Dis 2020; 24:209.
  42. EncephalApp Stroop Test. https://encephalapp.com/ (Accessed on July 09, 2024).
  43. Campagna F, Montagnese S, Ridola L, et al. The animal naming test: An easy tool for the assessment of hepatic encephalopathy. Hepatology 2017; 66:198.
  44. Amodio P, Marchetti P, Del Piccolo F, et al. Spectral versus visual EEG analysis in mild hepatic encephalopathy. Clin Neurophysiol 1999; 110:1334.
  45. Dahaba AA, Worm HC, Zhu SM, et al. Sensitivity and specificity of bispectral index for classification of overt hepatic encephalopathy: a multicentre, observer blinded, validation study. Gut 2008; 57:77.
  46. Torlot FJ, McPhail MJ, Taylor-Robinson SD. Meta-analysis: The diagnostic accuracy of critical flicker frequency in minimal hepatic encephalopathy. Aliment Pharmacol Ther 2013; 37:527.
  47. Yang SS, Wu CH, Chiang TR, Chen DS. Somatosensory evoked potentials in subclinical portosystemic encephalopathy: a comparison with psychometric tests. Hepatology 1998; 27:357.
  48. Mumtaz K, Ahmed US, Abid S, et al. Precipitating factors and the outcome of hepatic encephalopathy in liver cirrhosis. J Coll Physicians Surg Pak 2010; 20:514.
  49. Onyekwere CA, Ogbera AO, Hameed L. Chronic liver disease and hepatic encephalopathy: clinical profile and outcomes. Niger J Clin Pract 2011; 14:181.
  50. Maqsood S, Saleem A, Iqbal A, Butt JA. Precipitating factors of hepatic encephalopathy: experience at Pakistan Institute of Medical Sciences Islamabad. J Ayub Med Coll Abbottabad 2006; 18:58.
  51. Devrajani BR, Shah SZ, Devrajani T, Kumar D. Precipitating factors of hepatic encephalopathy at a tertiary care hospital Jamshoro, Hyderabad. J Pak Med Assoc 2009; 59:683.
  52. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines on the management of hepatic encephalopathy. J Hepatol 2022; 77:807.