Các rối loạn khớp cùng vai đòn

Các rối loạn khớp cùng đòn (AC) có thể được phân loại thành các chấn thương cấp tính, chấn thương do căng thẳng lặp đi lặp lại, tình trạng thoái hóa, và các tình trạng khác. Chẩn đoán chấn thương khớp AC cấp tính (đôi khi được gọi là bong gân hoặc vai “tách”) thường đơn giản do cơ chế chấn thương và sự hiện diện của điểm đau khu trú, sưng tấy và biến dạng.

Các rối loạn khớp AC do sử dụng quá mức, viêm hoặc thoái hóa mạn tính có thể khó chẩn đoán hơn, đặc biệt nếu có các vấn đề vai đi kèm. Chủ đề này sẽ xem xét việc đánh giá và quản lý các rối loạn khớp AC như vậy. Các chấn thương khớp AC được thảo luận riêng. (Xem “Chấn thương khớp cùng đòn (“vai tách”)”.)

Khớp cùng đòn (AC) nối xương đòn xa và mỏm cùng của xương bả vai. Nó chứa một đĩa khớp, một màng hoạt dịch và sụn khớp bao phủ đầu xa của xương đòn và bề mặt đối diện của mỏm cùng 1. Khớp AC được hỗ trợ bởi một phức hợp dây chằng, cũng như các mô và cơ xung quanh (hình 1). Giải phẫu và cơ sinh học của khớp AC được mô tả chi tiết hơn ở nơi khác. (Xem “Chấn thương khớp cùng đòn (“vai tách”)”, phần ‘Giải phẫu và cơ sinh học’.)

Khớp AC thường thoái hóa qua nhiều thập kỷ, nhưng trong hầu hết các trường hợp, vẫn không có triệu chứng 2. Khớp dần hẹp khi đĩa khớp và sụn sụn bị mòn. Sự thoái hóa này thường nhanh hơn so với các khớp khác, với đĩa khớp bắt đầu bị phân hủy trong thập kỷ thứ hai của cuộc đời 1. Đến tuổi 40, hầu hết bệnh nhân có hiện tượng hẹp không đau của khe khớp và có thể có các dấu hiệu thoái hóa khác 3.

Bệnh nhân bị viêm khớp cùng đòn (AC) thường than phiền đau vai khu trú, và khi được yêu cầu chỉ vào vị trí đau nhất thường chỉ vào đỉnh vai. Tuy nhiên, cơn đau xuất phát từ khớp AC có thể lan tỏa hơn vì khớp này được chi phối bởi các nhánh của cả dây thần kinh nách và dây thần kinh ngực bên. Các triệu chứng từ khớp AC có thể được cảm nhận ở bất cứ đâu từ gốc cổ và vùng cơ thang đến cơ delta bên 4.

Lưu ý rằng bệnh nhân có triệu chứng ở vùng khớp AC có thể mắc các tình trạng vai khác hoặc đau được quy chiếu từ cột sống cổ, ngực hoặc bụng. Các nguồn đau ngoại lai được liệt kê trong bảng kèm theo (bảng 1). Một cách tiếp cận chung đối với đau vai được cung cấp riêng. (Xem “Đánh giá người lớn có triệu chứng vai”.)

Hỏi về bất kỳ chấn thương nào trong quá khứ hoặc gần đây. Ngã lên đỉnh vai thường dẫn đến chấn thương khớp AC, được thảo luận riêng (xem “Chấn thương khớp cùng đòn (“vai bị tách”)”). Chấn thương trước đó có thể làm tăng tốc độ thoái hóa khớp AC và có thể góp phần gây ra các triệu chứng tăng lên.

Thực hiện xem xét các triệu chứng hiện tại và gần đây về cột sống cổ, tim, phổi, thành ngực hoặc bụng, cũng như bất kỳ triệu chứng nhiễm trùng hoặc viêm nào quanh vai. Đặc biệt hỏi về cơn đau khi nghỉ ngơi và đau ban đêm, thường liên quan đến bệnh lý chóp xoay. Tiền sử cá nhân hoặc gia đình về viêm khớp dạng thấp có thể liên quan.

Các bài kiểm tra kích thích được mô tả dưới đây, và được đánh giá trong ba nghiên cứu đã đề cập ở trên, cung cấp một số hỗ trợ khi cố gắng xác định xem rối loạn khớp AC có phải là nguyên nhân gây ra triệu chứng của bệnh nhân hay không. Dữ liệu về độ chính xác chẩn đoán khi kết hợp các bài kiểm tra này còn hạn chế. Chúng tôi thường đưa ra chẩn đoán ban đầu dựa trên tiền sử gợi ý kết hợp với điểm đau khu trú tại khớp AC và các thao tác kích thích dương tính. Phản ứng của bệnh nhân với điều trị, sự vắng mặt của các chẩn đoán thay thế rõ ràng, đánh giá nối tiếp và tiêm nội khớp có hướng dẫn siêu âm có thể được sử dụng để xác nhận chẩn đoán ban đầu. (Xem ‘Cách tiếp cận chẩn đoán’ bên dưới.)

Dữ liệu còn hạn chế về độ chính xác của bài kiểm tra này. Trong một nghiên cứu hồi cứu trên 35 bệnh nhân bị tổn thương khớp AC gây đau và sau đó được xác nhận bằng phẫu thuật, việc nén khớp AC bằng cách khép cánh tay bệnh nhân qua thân người đã có độ nhạy 77 phần trăm và độ đặc hiệu 79 phần trăm 8. Ví dụ về độ đặc hiệu tương đối thấp, bệnh nhân bị viêm gân chóp xoay cũng có thể than phiền đau do khép qua thân, đặc biệt nếu cánh tay bị xoay trong (hình 4). (Xem “Viêm gân chóp xoay”.)

Hiệu quả của bài kiểm tra nén chủ động đã được đánh giá trong một nghiên cứu quan sát tiền cứu, trong đó 55 trên 62 bệnh nhân (89 phần trăm) có kết quả kiểm tra dương tính trước phẫu thuật có bệnh lý khớp AC tại phẫu thuật 9. Không có kết quả âm tính giả. Độ đặc hiệu cao (95 phần trăm) cũng được ghi nhận trong loạt nghiên cứu hồi cứu của 35 bệnh nhân được trích dẫn ở trên, nhưng độ nhạy chỉ là 41 phần trăm 8.

Tuy nhiên, việc chụp ảnh khớp AC bắt đầu bằng một loạt ảnh vai tiêu chuẩn (vai trước-sau [AP], ổ chảo AP và các góc Y của xương bả vai (hình 1)), có thể cung cấp thông tin đầy đủ, mặc dù có thể cần thêm góc nách và góc Zanca. Góc Zanca là một phim X-quang AP của vai với độ nghiêng đầu 15 đến 30 độ sao cho hình ảnh khớp AC xuất hiện phía trên mỏm cùng vai (hình 9 và hình 2) 12. Vai có thể cần được dạng để đạt được vị trí thích hợp. So sánh với khớp không triệu chứng có thể hữu ích.

Đối với bệnh nhân có tiền sử, khám và các nghiên cứu hình ảnh cho thấy bệnh lý khớp cùng đòn (AC), thường được chỉ định thử nghiệm quản lý bảo tồn. Cơn đau xuất phát từ bệnh lý khớp AC được xác nhận bằng các dấu hiệu sau:

Nếu chẩn đoán vẫn còn nghi ngờ sau đánh giá ban đầu, thử điều trị y tế với các lần khám theo dõi liên tục là một phương pháp phổ biến. Tiêm vào khớp AC hoặc chụp ảnh bổ sung có thể cung cấp thêm thông tin chi tiết. MRI có thể hữu ích nếu có lo ngại về các bệnh lý vai khác. Giới thiệu đến chuyên gia được chỉ định nếu chẩn đoán vẫn không rõ ràng mặc dù đã thực hiện các xét nghiệm bổ sung này. Việc quản lý các rối loạn khớp AC cụ thể được thảo luận trong phần sau.

Các phát hiện khám lâm sàng bao gồm đau khi sờ vào mỏm cùng xa và khớp AC. Việc sờ nắn kỹ lưỡng dọc theo mỏm cùng xa và lên khớp AC có thể giúp xác định điểm đau tối đa. Các bài kiểm tra kích thích rối loạn khớp AC thường tái tạo cơn đau. (Xem ‘Các thao tác đặc biệt cho khớp AC’ ở trên.)

Bệnh nhân có thể có bằng chứng tiêu xương trên phim X-quang. Các phát hiện X-quang sớm bao gồm mất xương hoặc hình thành g dưới sụn ở mỏm cùng xa. So sánh với bên không triệu chứng là hữu ích. Khi tình trạng tiến triển, người ta thấy các mức độ loãng xương khu trú khác nhau, mất chi tiết xương và các thay đổi dạng g nghiêm trọng hơn. Nếu căng thẳng tiếp tục không ngừng, toàn bộ một phần ba xa của mỏm cùng có thể cho thấy dấu hiệu tiêu xương (hình 5 và hình 6).

Việc đánh giá lâm sàng kết hợp với phim X-quang gợi ý thường là đủ để chẩn đoán, và bệnh nhân có thể được theo dõi lâm sàng. Chụp hình ảnh thêm có thể được thực hiện nếu bệnh nhân không đáp ứng với điều trị hoặc có các đặc điểm lâm sàng không điển hình. Chẩn đoán có thể được xác nhận bằng chụp xương (bone scan) dương tính 27 hoặc phù tủy xương trên MRI (hình 7) 29, phương pháp này có lợi thế là đánh giá các cấu trúc khác ở vai.

Điều trị bao gồm chườm đá, thuốc giảm đau không kê đơn và nghỉ ngơi khỏi hoạt động gây bệnh. Thay đổi kỹ thuật, chẳng hạn như kéo xương bả vai và cầm rộng khi thực hiện bài đẩy tạ nằm, có thể giúp giảm căng thẳng lên khớp AC, nhưng các can thiệp này chưa được nghiên cứu chính thức. Tiêm glucocorticoid kết hợp với chương trình phục hồi chức năng có thể cho phép vận động viên đang trong mùa giải chịu đựng các triệu chứng và hoãn điều trị dài hạn cho đến sau mùa giải, nhưng không phải là giải pháp lâu dài 29.

Nếu bệnh nhân vẫn bị đau mặc dù đã điều trị bảo tồn hoặc không thể/không muốn giảm hoạt động, phẫu thuật cắt bỏ mỏm cùng xa sẽ điều trị thành công hầu hết các trường hợp tiêu xương 27,30,31. Một loạt ca bệnh đã báo cáo kết quả tốt sau theo dõi bảy năm ở tất cả 19 bệnh nhân được điều trị cắt bỏ mỏm cùng xa do tiêu xương không chấn thương, và 14 người đã có thể trở lại tập tạ và thể thao 27.

Thoái hóa được mô tả bằng X-quang bằng cách sử dụng các phát hiện điển hình của viêm khớp, bao gồm hẹp khe khớp, xơ hóa dưới sụn, hình thành g dưới sụn và hình thành gai xương. Những phát hiện này có thể phát triển nhanh hơn sau chấn thương hoặc căng thẳng lặp đi lặp lại. Sự tiến triển của viêm khớp hoặc viêm khớp AC có thể được thấy rõ trên phim X-quang nối tiếp hoặc hình ảnh MRI (hình ảnh 8 và hình ảnh 9). Một số tác giả phân biệt viêm khớp sau chấn thương và viêm khớp nguyên phát, nhưng cách quản lý là tương tự 20.

Trong trường hợp thoái hóa khớp AC có triệu chứng, cơn đau có thể lan ra khớp AC, vùng cơ delta hoặc cơ thang, và thường nặng hơn với các hoạt động liên quan đến cử động cánh tay qua đầu hoặc qua thân. Bệnh nhân có thể cảm thấy đau nhức trong khớp. Các phát hiện khám bao gồm sưng khớp có thể sờ thấy và tái tạo cơn đau bằng các động tác kích thích. Mức độ nghiêm trọng của triệu chứng bệnh nhân có thể không tương quan với mức độ thay đổi trên phim X-quang.

Điều trị thoái hóa khớp AC đau bắt đầu bằng việc điều chỉnh hoạt động, nghỉ ngơi, chườm đá và thuốc giảm đau không kê đơn. Các bài tập để cải thiện sức mạnh, kiểm soát tư thế và kéo xương bả vai có thể hữu ích.

Tiêm glucocorticoid có thể giúp một số bệnh nhân bằng cách giảm đau ngắn hạn trong các đợt cấp tính nhưng khó có thể thay đổi tiến trình lâu dài của viêm khớp khớp AC. Các nghiên cứu quan sát chưa được kiểm soát cho thấy sự giảm đau từ tiêm là khác nhau. Trong một nghiên cứu hồi cứu về bệnh nhân bị thoái hóa khớp AC đau cô lập, 25 trên 27 bệnh nhân đã cải thiện cơn đau ngắn hạn kéo dài trung bình 21 ngày sau khi tiêm glucocorticoid 32. Tuy nhiên, 18 trên 27 bệnh nhân cuối cùng vẫn cần phẫu thuật cắt xương đòn xa do cơn đau dai dẳng. Kết quả tốt hơn đã được ghi nhận trong một nghiên cứu tiền cứu về hiệu quả lâu dài của tiêm khớp AC cho viêm khớp ở 25 vai ở 20 bệnh nhân liên tiếp: Cải thiện cơn đau và chức năng được duy trì ở 6 và 12 tháng nhưng có xu hướng giảm dần theo thời gian dài hơn lên đến năm năm 33.

Quản lý bảo tồn không phẫu thuật và phẫu thuật đều có vẻ mang lại kết quả lâu dài tốt, nhưng chưa có thử nghiệm ngẫu nhiên nào được thực hiện 34. Theo các nghiên cứu quan sát, cắt xương đòn xa đối với thoái hóa khớp AC đau mang lại kết quả từ tốt đến xuất sắc ở hầu hết bệnh nhân 20,30,31,34. Một đánh giá toàn diện và xét nghiệm tiêm chẩn đoán nên được thực hiện trước phẫu thuật, tốt nhất là bởi bác sĩ phẫu thuật. Một lý do chính dẫn đến kết quả kém sau khi cắt xương đòn xa là cơn đau dai dẳng từ các bệnh lý vai khác. MRI trước phẫu thuật hoặc đánh giá nội soi khớp trong mổ về gân chóp xoay và bao xơ có thể giúp xác định các nguồn đau khác và có thể ngăn ngừa biến chứng này 22,35. Cắt nội soi cho phép bệnh nhân trở lại hoạt động nhanh hơn so với cắt phẫu thuật mở, và cả hai phương pháp đều mang lại thành công lâu dài tốt 30,34. Ngoài các rủi ro phẫu thuật, mất ổn định khớp AC là một biến chứng không phổ biến của việc quản lý phẫu thuật 34. Phải tránh cắt quá mức 36.

Nhiễm trùng, khối u, g và các tình trạng khác có thể phát triển trong và xung quanh khớp AC và gây ra tình trạng khớp đau. Mặc dù không phổ biến, di căn đến mỏm cùng từ ung thư vú, phổi hoặc thận có thể xảy ra, cũng như các tổn thương từ bệnh đa u tủy và các khối u tại chỗ 40. Bảng đi kèm liệt kê các tình trạng khác có thể ảnh hưởng đến khớp AC (bảng 3).

1. Renfree KJ, Wright TW. Anatomy and biomechanics of the acromioclavicular and sternoclavicular joints. Clin Sports Med 2003; 22:219.
2. Precerutti M, Formica M, Bonardi M, et al. Acromioclavicular osteoarthritis and shoulder pain: a review of the role of ultrasonography. J Ultrasound 2020; 23:317.
3. Montellese P, Dancy T. The acromioclavicular joint. Prim Care 2004; 31:857.
4. Gerber C, Galantay RV, Hersche O. The pattern of pain produced by irritation of the acromioclavicular joint and the subacromial space. J Shoulder Elbow Surg 1998; 7:352.
5. Bianchi, S, Martinoli, C. Ultrasound of the Muscoskeletal system, 1st ed, Baert, AL, Knauth, M, Sartor, K (Eds), Springer, New York 2007. p.206.
6. Walton J, Mahajan S, Paxinos A, et al. Diagnostic values of tests for acromioclavicular joint pain. J Bone Joint Surg Am 2004; 86-A:807.
7. Hegedus EJ, Goode A, Campbell S, et al. Physical examination tests of the shoulder: a systematic review with meta-analysis of individual tests. Br J Sports Med 2008; 42:80.
8. Chronopoulos E, Kim TK, Park HB, et al. Diagnostic value of physical tests for isolated chronic acromioclavicular lesions. Am J Sports Med 2004; 32:655.
9. O'Brien SJ, Pagnani MJ, Fealy S, et al. The active compression test: a new and effective test for diagnosing labral tears and acromioclavicular joint abnormality. Am J Sports Med 1998; 26:610.
10. Krill MK, Rosas S, Kwon K, et al. A concise evidence-based physical examination for diagnosis of acromioclavicular joint pathology: a systematic review. Phys Sportsmed 2018; 46:98.
11. Rossano A, Manohar N, Veenendaal WJ, et al. Prevalence of acromioclavicular joint osteoarthritis in people not seeking care: A systematic review. J Orthop 2022; 32:85.
12. Zanca P. Shoulder pain: involvement of the acromioclavicular joint. (Analysis of 1,000 cases). Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med 1971; 112:493.
13. Finnoff JT, Smith J, Peck ER. Ultrasonography of the shoulder. Phys Med Rehabil Clin N Am 2010; 21:481.
14. Lento PH, Strakowski JA. The use of ultrasound in guiding musculoskeletal interventional procedures. Phys Med Rehabil Clin N Am 2010; 21:559.
15. Sabeti-Aschraf M, Ochsner A, Schueller-Weidekamm C, et al. The infiltration of the AC joint performed by one specialist: ultrasound versus palpation a prospective randomized pilot study. Eur J Radiol 2010; 75:e37.
16. Ucuncu F, Capkin E, Karkucak M, et al. A comparison of the effectiveness of landmark-guided injections and ultrasonography guided injections for shoulder pain. Clin J Pain 2009; 25:786.
17. Borbas P, Kraus T, Clement H, et al. The influence of ultrasound guidance in the rate of success of acromioclavicular joint injection: an experimental study on human cadavers. J Shoulder Elbow Surg 2012; 21:1694.
18. Park KD, Kim TK, Lee J, et al. Palpation Versus Ultrasound-Guided Acromioclavicular Joint Intra-articular Corticosteroid Injections: A Retrospective Comparative Clinical Study. Pain Physician 2015; 18:333.
19. Sabeti-Aschraf M, Lemmerhofer B, Lang S, et al. Ultrasound guidance improves the accuracy of the acromioclavicular joint infiltration: a prospective randomized study. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2011; 19:292.
20. Shaffer BS. Painful conditions of the acromioclavicular joint. J Am Acad Orthop Surg 1999; 7:176.
21. Singh B, Gulihar A, Bilagi P, et al. Magnetic resonance imaging scans are not a reliable tool for predicting symptomatic acromioclavicular arthritis. Shoulder Elbow 2018; 10:250.
22. Rudzki JR, Matava MJ, Paletta GA Jr. Complications of treatment of acromioclavicular and sternoclavicular joint injuries. Clin Sports Med 2003; 22:387.
23. Bianchi S, Martinoli C. Ultrasound of the Muscoskeletal system, 1st ed, Baert AL, Knauth M, Sartor K (Eds), Springer, New York 2007. p.206.
24. Peck E, Lai JK, Pawlina W, Smith J. Accuracy of ultrasound-guided versus palpation-guided acromioclavicular joint injections: a cadaveric study. PM R 2010; 2:817.
25. Pichler W, Weinberg AM, Grechenig S, et al. Intra-articular injection of the acromioclavicular joint. J Bone Joint Surg Br 2009; 91:1638.
26. Bisbinas I, Belthur M, Said HG, et al. Accuracy of needle placement in ACJ injections. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2006; 14:762.
27. Cahill BR. Osteolysis of the distal part of the clavicle in male athletes. J Bone Joint Surg Am 1982; 64:1053.
28. Schwarzkopf R, Ishak C, Elman M, et al. Distal clavicular osteolysis: a review of the literature. Bull NYU Hosp Jt Dis 2008; 66:94.
29. Buss DD, Watts JD. Acromioclavicular injuries in the throwing athlete. Clin Sports Med 2003; 22:327.
30. Pensak M, Grumet RC, Slabaugh MA, Bach BR Jr. Open versus arthroscopic distal clavicle resection. Arthroscopy 2010; 26:697.
31. Rabalais RD, McCarty E. Surgical treatment of symptomatic acromioclavicular joint problems: a systematic review. Clin Orthop Relat Res 2007; 455:30.
32. Jacob AK, Sallay PI. Therapeutic efficacy of corticosteroid injections in the acromioclavicular joint. Biomed Sci Instrum 1997; 34:380.
33. Hossain S, Jacobs LG, Hashmi R. The long-term effectiveness of steroid injections in primary acromioclavicular joint arthritis: a five-year prospective study. J Shoulder Elbow Surg 2008; 17:535.
34. Soler F, Mocini F, Djemeto DT, et al. No differences between conservative and surgical management of acromioclavicular joint osteoarthritis: a scoping review. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2021; 29:2194.
35. Freedman BA, Javernick MA, O'Brien FP, et al. Arthroscopic versus open distal clavicle excision: comparative results at six months and one year from a randomized, prospective clinical trial. J Shoulder Elbow Surg 2007; 16:413.
36. Meshram P, Saggar R, Lukasiewicz P, et al. Iatrogenic Excessive Clavicle Resection as a Complication of Arthroscopic Distal Clavicle Excision. Orthopedics 2024; 47:e57.
37. Iyengar KP, Gudena R, Chitgopkar SD, et al. Primary septic arthritis of the acromio-clavicular joint: case report and review of literature. Arch Orthop Trauma Surg 2009; 129:83.
38. Ramanan A, Balasubramanian V, C R, Sami P. Isolated Acromioclavicular Joint Septic Arthritis: A Case Report and Review of Literature. Cureus 2024; 16:e63590.
39. Lehtinen JT, Kaarela K, Belt EA, et al. Incidence of acromioclavicular joint involvement in rheumatoid arthritis: a 15 year endpoint study. J Rheumatol 1999; 26:1239.
40. Boo SL, Saad A, Khan Z, et al. Tumors of the Acromion Process-A Pictorial Review. Indian J Radiol Imaging 2021; 31:850.