Biểu hiện và chẩn đoán rách chóp xoay

Đau vai là một triệu chứng thường gặp khi đến các phòng khám chăm sóc ban đầu và phòng khám y học thể thao. Ước tính tỷ lệ mắc bệnh đau vai dao động từ 16 đến 34 phần trăm trong dân số chung 1,2. Bệnh lý chóp xoay là tình trạng vai phổ biến nhất mà bệnh nhân tìm cách điều trị 3. Các ước tính được công bố năm 2004 bởi Cơ quan Nghiên cứu Chất lượng Chăm sóc Sức khỏe Hoa Kỳ và Bộ Y tế và Dịch vụ Nhân sinh Hoa Kỳ cho thấy các vấn đề về chóp xoay chiếm hơn 4,5 triệu lần khám của bác sĩ và khoảng 40.000 ca phẫu thuật 4.

Mặc dù gánh nặng này đối với bệnh nhân và nguồn lực chăm sóc sức khỏe, vẫn còn nhiều tranh cãi đáng kể về nguyên nhân chấn thương chóp xoay, vai trò của rách chóp xoay trong việc gây ra đau vai, và khả năng của các xét nghiệm lâm sàng được chấp nhận rộng rãi để chẩn đoán rách chóp xoay.

Nguyên nhân, biểu hiện và chẩn đoán rách chóp xoay sẽ được xem xét tại đây. Việc điều trị rách chóp xoay, bệnh viêm gân chóp xoay, khám vai và quản lý chung bệnh nhân đau vai được thảo luận riêng. (Xem “Quản lý rách chóp xoay” và “Viêm gân chóp xoay” và “Khám thể chất vai” và “Đánh giá người lớn có triệu chứng vai”.)

Giải phẫu và cơ học sinh học của vai thường được thảo luận riêng (hình 1A-C) (xem “Đánh giá người lớn có triệu chứng vai”, phần ‘Giải phẫu và cơ học sinh học’). Cơ học sinh học của chóp xoay được thảo luận ở nơi khác. (Xem “Bệnh lý gân chóp xoay”, phần ‘Giải phẫu lâm sàng’ và “Bệnh lý gân chóp xoay”, phần ‘Cơ học sinh học cơ bản’.)

Sự phát triển của bệnh viêm gân chóp xoay tiềm ẩn được thảo luận riêng. (Xem “Viêm gân chóp xoay”.)

Nguyên nhân gây rách chóp xoay có thể là do nhiều yếu tố. Thoái hóa, chèn ép và quá tải đều có thể đóng góp ở các mức độ khác nhau vào sự phát triển của các vết rách chóp xoay.

Nhiều lý thuyết đã được phát triển để giải thích nguyên nhân gây chấn thương chóp xoay. Năm 1934, Codman đưa ra giả thuyết rằng các vết rách chóp xoay phát triển từ sự thoái hóa mô nội tại 3. Lý thuyết này được Rothman và Parke củng cố, những người đã gợi ý vào năm 1965 rằng một “vùng nguy cơ” thiếu mạch máu ở chóp xoay khiến gân dễ bị thoái hóa. Vai trò của các yếu tố nội tại đã bị Neer thách thức vào năm 1972, người này gợi ý rằng sự chèn ép từ các cấu trúc ngoại lai gây ra các vết rách chóp xoay 3.

Các nghiên cứu sau này trên các vận động viên ném bóng cho thấy quá tải lực căng góp phần gây ra các chấn thương này 5,6. Quá tải lực căng được cho là xảy ra khi khả năng chóp xoay nén và duy trì sự ổn định của khớp vai-cánh tay bị áp đảo bởi các lực kéo giãn khi ném hoặc do chấn thương. Nói cách khác, điểm yếu cơ chóp xoay cho phép trật khớp vai-cánh tay một phần, dẫn đến tổn thương trực tiếp gân hoặc chèn ép, có khả năng góp phần vào sự phát triển của chấn thương chóp xoay.

Thông thường, các tổn thương chóp xoay bắt đầu bằng các vết rách một phần ở mặt dưới hoặc phần khớp của gân cơ trên gai (hình 2) 4. Theo thời gian, chúng có thể tiến triển thành các vết rách toàn bộ chiều dày.

Rách chóp xoay chủ yếu là bệnh của bệnh nhân trung niên và lớn tuổi. Dữ liệu quan sát cho thấy tần suất rách chóp xoay tăng gần như tuyến tính theo thời gian 4,7-14. Tuy nhiên, một phần đáng kể các vết rách ở bệnh nhân lớn tuổi là không triệu chứng. (Xem ‘Triệu chứng’ bên dưới.)

Các môn thể thao và nghề nghiệp đòi hỏi hoạt động trên cao tạo ra tần suất rách chóp xoay cao. Ở những bệnh nhân này, vết rách có thể xuất hiện ở độ tuổi trẻ hơn và thường liên quan đến bệnh lý sụn viền 3,5.

Một số tình trạng y tế đã được liên kết với rách chóp xoay, nhưng liệu chúng có đóng góp trực tiếp vào những chấn thương này hay chỉ là yếu tố gây nhiễu thì chưa rõ. Một phân tích tổng hợp 26 nghiên cứu liên quan đến hơn 3000 bệnh nhân đã báo cáo mối liên hệ giữa rách chóp xoay có triệu chứng và bệnh đái tháo đường, tăng huyết áp, chỉ số khối cơ thể (BMI) cao hơn và hút thuốc 15.

Các nghiên cứu riêng lẻ báo cáo vô số phát hiện. Một nghiên cứu đoàn hệ dọc đã xác nhận mối liên hệ với tuổi cao hơn và BMI cao hơn 15,16. Một nghiên cứu tương tự đã báo cáo nguy cơ cao hơn ở bệnh nhân đái tháo đường vẫn tiếp diễn mặc dù được điều trị bằng insulin nhưng giảm ở bệnh nhân không đái tháo đường bị tăng cholesterol được điều trị bằng liệu pháp statin 17. Trong một nghiên cứu quan sát trên 180 bệnh nhân bị rách chóp xoay có triệu chứng, một vết rách chóp xoay đối bên không triệu chứng đã được xác định bằng siêu âm ở 69 cá nhân 18. Tỷ lệ mắc tổn thương không triệu chứng cao hơn ở những người bị đái tháo đường, béo phì, tăng cholesterol và tăng huyết áp và ở những người hút thuốc hoặc thực hiện lao động lặp đi lặp lại nặng liên quan đến vai. Một nghiên cứu đoàn hệ khác báo cáo khả năng rách chóp xoay tăng lên ở bệnh nhân mắc bệnh cột sống cổ 19.

Di truyền và khuynh hướng gia đình có thể đóng vai trò trong bệnh lý chóp xoay. Nhiều kiểu gen đã được liên quan 20. Vẫn chưa rõ liệu di truyền có tác động thông qua giải phẫu học dễ bị tổn thương (ví dụ: khoảng cách giữa mỏm cùng vai và đầu xương cánh tay), điểm yếu nội tại của gân, hay sự kết hợp của các yếu tố nào.

Chấn thương có thể gây rách chóp xoay. Một nghiên cứu cho thấy 58 phần trăm bệnh nhân đến phòng cấp cứu với chấn thương vai cấp tính và phim X-quang bình thường, những người không thể dạng vai trên 90 độ, bị rách chóp xoay do chấn thương cấp tính 12. Các vết rách được chẩn đoán bằng siêu âm trong các đánh giá theo dõi được thực hiện trung bình 13 ngày sau chấn thương.

Mô tả cổ điển này có thể không chính xác. Một số nghiên cứu quan sát cho thấy cơn đau liên quan đến rách chóp xoay, khi có, là không đặc hiệu và có thể do viêm bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai đi kèm, chứ không phải do bản thân vết rách 7,23. Các nghiên cứu quan sát khác cho thấy một phần lớn các trường hợp rách chóp xoay là không có triệu chứng 7-9,24. Mặc dù một số thoái hóa chóp xoay có thể là không thể tránh khỏi ở hầu hết các cá nhân sau thập kỷ thứ năm của cuộc đời, những thay đổi thoái hóa này không nhất thiết gây suy giảm chức năng đáng kể.

Để phức tạp hơn, một số nhà nghiên cứu nhận thấy rằng kích thước vết rách tăng lên tương quan với các triệu chứng nghiêm trọng hơn 7,10, trong khi những người khác thì không 25. Một số nhà nghiên cứu khẳng định rằng vết rách bán phần gây đau và tàn tật đáng kể hơn so với vết rách toàn phần 26,27.

Sự hiểu biết về mối quan hệ giữa rách chóp xoay và đau vai đang phát triển. Các bác sĩ lâm sàng không nên để sự hiện diện hay vắng mặt của cơn đau đóng vai trò quá lớn trong chẩn đoán.

Yếu là một triệu chứng khác thường được đề cập của rách chóp xoay và trong các vết rách lớn hoặc toàn phần đại diện cho một phần không thể thiếu của chẩn đoán. Sự yếu có thể rõ ràng ở những cá nhân khác không có triệu chứng 28-30. Tuy nhiên, việc sử dụng khám thực thể để cô lập điểm yếu chóp xoay có thể gặp vấn đề. Ngoài ra, cơn đau từ viêm bao hoạt dịch, chèn ép hoặc chấn thương có thể dẫn đến ức chế cơ phản xạ và yếu cơ không liên quan đến chấn thương chóp xoay. Phân biệt giữa ức chế cơ phản xạ và yếu cơ thực sự là cơ sở để sử dụng tiêm chẩn đoán lidocaine như một phần của đánh giá lâm sàng đối với rách chóp xoay. (Xem “Viêm gân chóp xoay”.)

Việc thực hiện các kỹ thuật khám này và các kỹ thuật khác cho vai được thảo luận riêng. (Xem “Khám thực thể vai”, phần ‘Khám bệnh lý chóp xoay’.)

Mặc dù nhiều sách giáo khoa và bác sĩ lâm sàng đã ủng hộ việc sử dụng khám thực thể để xác định sự hiện diện của bệnh lý chóp xoay, nhưng các nghiên cứu được thực hiện tốt để hỗ trợ các kỹ thuật hoặc phương pháp khám cụ thể còn khan hiếm. Sự khác biệt về phương pháp luận giữa các nghiên cứu là một phần nguyên nhân. Định nghĩa về một bài kiểm tra dương tính khác nhau. Một số sử dụng cơn đau, số khác sử dụng yếu cơ, và một số khác sử dụng cả hai. Các tiêu chuẩn vàng chẩn đoán cũng khác nhau và có thể bao gồm hình ảnh học tiên tiến hoặc các phát hiện nội soi và phẫu thuật.

Cách tiếp cận của chúng tôi đối với việc khám dựa chủ yếu vào kinh nghiệm lâm sàng và kết quả của một nghiên cứu quan sát tiền cứu trên 552 bệnh nhân được đánh giá có hệ thống bằng tám bài kiểm tra vai phổ biến và sau đó được nội soi chẩn đoán 31. Phân tích hồi quy logistic cho thấy sự kết hợp của dấu hiệu cung đau dương tính, bài kiểm tra cánh tay rơi dương tính và yếu cơ xoay ngoài đã dự đoán chính xác tình trạng rách chóp xoay toàn bộ độ dày (LR 15.6), trong khi sự kết hợp của ba bài kiểm tra âm tính khiến chẩn đoán khó xảy ra (LR 0.16). Nghiên cứu này là một trong số ít các thử nghiệm được thực hiện tốt để đánh giá các kỹ thuật khám vai bao gồm đủ số lượng bệnh nhân để đưa ra kết luận có ý nghĩa 32.

Một nghiên cứu tương tự đã đánh giá độ chính xác của 23 bài kiểm tra lâm sàng trên 400 bệnh nhân sau đó trải qua phẫu thuật nội soi 11. Theo nghiên cứu này, những bệnh nhân bị đau vai và cho thấy yếu cơ cơ trên gai và cơ dưới gai cùng với dấu hiệu chèn ép dương tính có cơ hội 98% bị rách toàn bộ độ dày. Trong số các bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên với các phát hiện dương tính của bất kỳ hai trong ba bài kiểm tra này, cũng có cơ hội 98% bị rách. Nghiên cứu không bao gồm mô tả về các kỹ thuật được sử dụng để kiểm tra lâm sàng, khiến việc tái lập quy trình trở nên khó khăn. Chúng tôi đã bao gồm mô tả về các bài kiểm tra được sử dụng phổ biến nhất cho các dấu hiệu mà chúng mô tả (picture 2 và picture 3 và picture 4 và picture 5).

Một nghiên cứu quan sát tiền cứu trên 208 bệnh nhân bị đau vai báo cáo rằng “Dấu hiệu Hornblower”, liên quan đến xoay ngoài kháng lực khi vai được giữ ở góc dạng 90 độ, là đặc hiệu cho rách cơ dưới gai, nhưng cần nghiên cứu thêm 33.

Nếu giả định xác suất tiền kiểm tra cho rách chóp xoay là từ 30 đến 70 phần trăm, sự kết hợp của các bài kiểm tra lâm sàng được mô tả trong một trong hai nghiên cứu lớn, tiền cứu này sẽ loại trừ hiệu quả các vết rách toàn bộ độ dày nếu tất cả đều dương tính. Nếu tất cả đều âm tính, sự kết hợp của nghiên cứu sau sẽ loại trừ rách chóp xoay toàn bộ độ dày 11 trong khi sự kết hợp của nghiên cứu trước sẽ loại trừ rách toàn bộ độ dày ở bệnh nhân trên 60 tuổi 31.

Các đánh giá hệ thống về các nghiên cứu đánh giá các bài kiểm tra lâm sàng cho vai báo cáo một phạm vi tiếp cận và chất lượng phương pháp luận rộng, do đó loại trừ khả năng phân tích tổng hợp có ý nghĩa về các bài kiểm tra tính toàn vẹn của chóp xoay 34,35. Ngoài ra, các phân tích riêng lẻ của 15 nghiên cứu có sẵn trong một đánh giá cho thấy chỉ có tám nghiên cứu đáp ứng tiêu chí chất lượng và không có bài kiểm tra lâm sàng riêng lẻ nào được bao gồm trong các nghiên cứu này là nhất quán về mặt chẩn đoán 34. Điều này làm nổi bật sự khó khăn trong việc khuyến nghị các bài kiểm tra lâm sàng dựa trên bằng chứng cho rách chóp xoay và tầm quan trọng của việc nghiên cứu liên tục. Kết quả của một đánh giá hệ thống khác về năm nghiên cứu tương đối chất lượng về các thao tác phát hiện tổn thương chóp xoay củng cố những hạn chế của các nghiên cứu được thực hiện cho đến nay và tiềm năng xảy ra cả lỗi loại I và loại II khi bác sĩ lâm sàng cố gắng phát hiện rách chóp xoay dựa trên một thao tác duy nhất 35. Chẩn đoán chính xác các vết rách một phần độ dày hoặc các vết rách của các cơ và gân chóp xoay cụ thể thông qua kiểm tra lâm sàng vẫn còn thách thức, và đánh giá của chúng tôi về tài liệu đã không mang lại đủ bằng chứng chất lượng cao để xác định liệu bất kỳ bài kiểm tra hoặc sự kết hợp bài kiểm tra cụ thể nào là tốt nhất để chẩn đoán các tình trạng này. Chúng tôi tin rằng rách chóp xoay nên được nghi ngờ hoặc loại trừ dựa trên tiền sử và sự kết hợp của các bài kiểm tra khám, và ưu tiên sự kết hợp được liệt kê ở đầu phần này 36.

Khi các nghiên cứu về các thao tác khám chóp xoay tích lũy, hai phát hiện nhất quán đáng chú ý:

Các sự kết hợp bài kiểm tra thay thế được các nhà nghiên cứu lâm sàng ủng hộ bao gồm:

Khái niệm về độ trễ cơ (muscle lag) cung cấp cơ sở cho một số bài kiểm tra đã được công bố về tính toàn vẹn của chóp xoay. Các bài kiểm tra này cần được nghiên cứu thêm và được thảo luận riêng. (Xem “Khám thực thể vai”, phần ‘Kiểm tra rách chóp xoay’.)

Chúng tôi không thường xuyên sử dụng tiêm thuốc gây tê (ví dụ: lidocaine) đặc biệt để giúp chẩn đoán rách chóp xoay. Tiêm thuốc gây tê chọn lọc tại các vị trí riêng biệt (ví dụ: khớp cùng đòn, gân nhị đầu gần) có thể giúp xác định nguyên nhân đau vai trong một số trường hợp. Tiêm thuốc gây tê và corticosteroid dưới mỏm cùng vai có thể giúp giảm triệu chứng ở một số bệnh nhân. Việc sử dụng các loại tiêm này được thảo luận riêng. (Xem “Rối loạn khớp cùng đòn” và “Viêm gân và đứt gân nhị đầu”, phần ‘Tiêm corticosteroid cho viêm gân’ và “Vai đông cứng (viêm bao khớp dính)” và “Viêm gân chóp xoay”, phần ‘Điều trị bổ sung’.)

Khi được thực hiện bởi các kỹ thuật viên lành nghề, siêu âm cơ xương khớp cho thấy độ chính xác chẩn đoán đối với các vết rách cơ trên gai tương đương với MRI (hình ảnh 1 và hình ảnh 2). Trong một phân tích tổng hợp 23 nghiên cứu liên quan đến 2054 vai được đánh giá bằng siêu âm và sử dụng nội soi khớp làm tiêu chuẩn tham chiếu, độ nhạy và độ đặc hiệu trung vị đối với các vết rách cơ trên gai toàn bộ độ dày lần lượt là 88 và 93 phần trăm 41. Đối với các vết rách cơ trên gai bán phần độ dày, các đặc điểm kiểm tra kém ấn tượng hơn, với độ nhạy 65 và độ đặc hiệu 86 phần trăm. Khi đánh giá theo năm xuất bản, các nghiên cứu gần đây hơn cho thấy kết quả tốt hơn, có thể phản ánh công nghệ và đào tạo được cải thiện. Các kỹ thuật dựa trên siêu âm định lượng bao gồm đo độ đàn hồi sóng cắt có thể so sánh với MRI trong việc xác định các vết rách chóp xoay và xơ hóa mỡ 42.

Quy trình “cuff” MRI, được thiết kế đặc biệt để xác định bệnh lý cơ trên gai, có thể cải thiện độ nhạy đặc biệt đối với những người không phải là bác sĩ X-quang, nhưng cần nghiên cứu thêm 48. Theo một phân tích tổng hợp của 14 nghiên cứu liên quan đến việc chụp ảnh hơn 1800 vai, MRI nhạy và đặc hiệu trong việc xác định rách gân dưới vai toàn bộ độ dày nhưng chỉ có độ nhạy và đặc hiệu khiêm tốn đối với rách gân dưới vai một phần 49.

Việc diễn giải MRI phải được tương quan lâm sàng do tỷ lệ rách không triệu chứng cao. Một nghiên cứu quan sát về MRI được thực hiện trên 96 cá nhân không triệu chứng cho thấy rách chóp xoay ở 34 phần trăm đối tượng, và gần 54 phần trăm trong số những người trên 60 tuổi 24. MRI có thể được sử dụng nếu chẩn đoán vẫn chưa rõ ràng sau đánh giá ban đầu hoặc nếu cần xác nhận chẩn đoán dứt khoát để hướng dẫn về phẫu thuật hoặc trở lại thể thao.

Rách chóp xoay được chẩn đoán trên MRI dựa trên sự gián đoạn của gân trên ảnh trọng số T-1 và tín hiệu dịch trên ảnh trọng số T-2. Các phát hiện phụ bao gồm dịch trong khoang dưới mỏm cùng vai trên ảnh T-2, mất mặt mỡ dưới mỏm cùng vai trên ảnh T-1, và hình thành gai tăng sinh của mỏm cùng hoặc khớp cùng đòn. Các vết rách mạn tính lớn có thể liên quan đến di chuyển hướng đầu trên của đầu xương cánh tay và teo mỡ của cơ chóp xoay và cơ dưới gai 50. Ngoài bệnh lý chóp xoay, MRI còn cho phép hình dung các mô mềm quanh khớp, bao gồm phức hợp bao khớp và sụn viền, và gân cơ nhị đầu.

Theo các nghiên cứu tiền cứu nhỏ sử dụng kết quả nội soi khớp làm tiêu chuẩn vàng, hiệu suất chẩn đoán của chụp khớp bằng tomografi máy tính (CT) tương tự như MRI-A trong việc phát hiện rách chóp xoay 52. Chụp khớp bằng CT có thể hữu ích ở những bệnh nhân cần hình ảnh phức tạp hơn để đánh giá chóp xoay nhưng không thể thực hiện MRI-A (ví dụ: máy tạo nhịp tim không tương thích với MRI). Vai trò của chụp khớp bằng MR hoặc CT để đánh giá vai được xem xét riêng. (Xem “Đánh giá X quang vai đau ở người lớn”, phần ‘Chụp khớp’.)

1. Urwin M, Symmons D, Allison T, et al. Estimating the burden of musculoskeletal disorders in the community: the comparative prevalence of symptoms at different anatomical sites, and the relation to social deprivation. Ann Rheum Dis 1998; 57:649.
2. Silverstein BA, Viikari-Juntura E, Fan ZJ, et al. Natural course of nontraumatic rotator cuff tendinitis and shoulder symptoms in a working population. Scand J Work Environ Health 2006; 32:99.
3. McFarland EG. Examination of the shoulder. In: The Complete Guide, Kim TK, Park HB, Rassi GE, et al (Eds), Thieme Medical Publishers, New York 2006. p.142.
4. Oh LS, Wolf BR, Hall MP, et al. Indications for rotator cuff repair: a systematic review. Clin Orthop Relat Res 2007; 455:52.
5. Andrews, JR, Angelo, RL. Shoulder arthroscopy for the throwing athlete. Tech Orthop 1988; 3:75.
6. Abrams JS. Special shoulder problems in the throwing athlete: pathology, diagnosis, and nonoperative management. Clin Sports Med 1991; 10:839.
7. Gerber C, Galantay RV, Hersche O. The pattern of pain produced by irritation of the acromioclavicular joint and the subacromial space. J Shoulder Elbow Surg 1998; 7:352.
8. Reilly P, Macleod I, Macfarlane R, et al. Dead men and radiologists don't lie: a review of cadaveric and radiological studies of rotator cuff tear prevalence. Ann R Coll Surg Engl 2006; 88:116.
9. Milgrom C, Schaffler M, Gilbert S, van Holsbeeck M. Rotator-cuff changes in asymptomatic adults. The effect of age, hand dominance and gender. J Bone Joint Surg Br 1995; 77:296.
10. Yamaguchi K, Ditsios K, Middleton WD, et al. The demographic and morphological features of rotator cuff disease. A comparison of asymptomatic and symptomatic shoulders. J Bone Joint Surg Am 2006; 88:1699.
11. Murrell GA, Walton JR. Diagnosis of rotator cuff tears. Lancet 2001; 357:769.
12. Sørensen AK, Bak K, Krarup AL, et al. Acute rotator cuff tear: do we miss the early diagnosis? A prospective study showing a high incidence of rotator cuff tears after shoulder trauma. J Shoulder Elbow Surg 2007; 16:174.
13. Wolff AB, Sethi P, Sutton KM, et al. Partial-thickness rotator cuff tears. J Am Acad Orthop Surg 2006; 14:715.
14. Rowan KR, Andrews G, Spielmann A, et al. MR shoulder arthrography in patients younger than 40 years of age: frequency of rotator cuff tear versus labroligamentous pathology. Australas Radiol 2007; 51:257.
15. Zhao J, Luo M, Liang G, et al. What Factors Are Associated with Symptomatic Rotator Cuff Tears: A Meta-analysis. Clin Orthop Relat Res 2022; 480:96.
16. Grusky AZ, Song A, Kim P, et al. Factors Associated With Symptomatic Rotator Cuff Tears: The Rotator Cuff Outcomes Workgroup Cohort Study. Am J Phys Med Rehabil 2021; 100:331.
17. Lin TT, Lin CH, Chang CL, et al. The effect of diabetes, hyperlipidemia, and statins on the development of rotator cuff disease: a nationwide, 11-year, longitudinal, population-based follow-up study. Am J Sports Med 2015; 43:2126.
18. Abate M, Di Carlo L, Salini V, Schiavone C. Risk factors associated to bilateral rotator cuff tears. Orthop Traumatol Surg Res 2017; 103:841.
19. Wang JY, Lin YR, Liaw CK, et al. Cervical Spine Pathology Increases the Risk of Rotator Cuff Tear: A Population-Based Cohort Study. Orthop J Sports Med 2021; 9:23259671211058726.
20. Dabija DI, Gao C, Edwards TL, et al. Genetic and familial predisposition to rotator cuff disease: a systematic review. J Shoulder Elbow Surg 2017; 26:1103.
21. Neer CS 2nd. Impingement lesions. Clin Orthop Relat Res 1983; :70.
22. Hawkins RJ, Kennedy JC. Impingement syndrome in athletes. Am J Sports Med 1980; 8:151.
23. Itoi E, Minagawa H, Yamamoto N, et al. Are pain location and physical examinations useful in locating a tear site of the rotator cuff? Am J Sports Med 2006; 34:256.
24. Sher JS, Uribe JW, Posada A, et al. Abnormal findings on magnetic resonance images of asymptomatic shoulders. J Bone Joint Surg Am 1995; 77:10.
25. Dunn WR, Kuhn JE, Sanders R, et al. Symptoms of pain do not correlate with rotator cuff tear severity: a cross-sectional study of 393 patients with a symptomatic atraumatic full-thickness rotator cuff tear. J Bone Joint Surg Am 2014; 96:793.
26. Fukuda H. Partial-thickness rotator cuff tears: a modern view on Codman's classic. J Shoulder Elbow Surg 2000; 9:163.
27. Gotoh M, Hamada K, Yamakawa H, et al. Interleukin-1-induced subacromial synovitis and shoulder pain in rotator cuff diseases. Rheumatology (Oxford) 2001; 40:995.
28. Moosmayer S, Smith HJ, Tariq R, Larmo A. Prevalence and characteristics of asymptomatic tears of the rotator cuff: an ultrasonographic and clinical study. J Bone Joint Surg Br 2009; 91:196.
29. Schibany N, Zehetgruber H, Kainberger F, et al. Rotator cuff tears in asymptomatic individuals: a clinical and ultrasonographic screening study. Eur J Radiol 2004; 51:263.
30. Kim HM, Teefey SA, Zelig A, et al. Shoulder strength in asymptomatic individuals with intact compared with torn rotator cuffs. J Bone Joint Surg Am 2009; 91:289.
31. Park HB, Yokota A, Gill HS, et al. Diagnostic accuracy of clinical tests for the different degrees of subacromial impingement syndrome. J Bone Joint Surg Am 2005; 87:1446.
32. Luime JJ, Verhagen AP, Miedema HS, et al. Does this patient have an instability of the shoulder or a labrum lesion? JAMA 2004; 292:1989.
33. Jain NB, Luz J, Higgins LD, et al. The Diagnostic Accuracy of Special Tests for Rotator Cuff Tear: The ROW Cohort Study. Am J Phys Med Rehabil 2017; 96:176.
34. Hegedus EJ, Goode A, Campbell S, et al. Physical examination tests of the shoulder: a systematic review with meta-analysis of individual tests. Br J Sports Med 2008; 42:80.
35. Hermans J, Luime JJ, Meuffels DE, et al. Does this patient with shoulder pain have rotator cuff disease?: The Rational Clinical Examination systematic review. JAMA 2013; 310:837.
36. Zhao Q, Palani P, Kassab NS, et al. Evidence-based approach to the shoulder examination for subacromial bursitis and rotator cuff tears: a systematic review and meta-analysis. BMC Musculoskelet Disord 2024; 25:1028.
37. Sgroi M, Loitsch T, Reichel H, Kappe T. Diagnostic Value of Clinical Tests for Supraspinatus Tendon Tears. Arthroscopy 2018; 34:2326.
38. Sgroi M, Loitsch T, Reichel H, Kappe T. Diagnostic Value of Clinical Tests for Infraspinatus Tendon Tears. Arthroscopy 2019; 35:1339.
39. Abraham PF, Nazal MR, Varady NH, et al. The new dynamic isotonic manipulation examination (DIME) is a highly sensitive secondary screening tool for supraspinatus full-thickness tears. J Shoulder Elbow Surg 2020; 29:2213.
40. Keener JD, Wei AS, Kim HM, et al. Proximal humeral migration in shoulders with symptomatic and asymptomatic rotator cuff tears. J Bone Joint Surg Am 2009; 91:1405.
41. Farooqi AS, Lee A, Novikov D, et al. Diagnostic Accuracy of Ultrasonography for Rotator Cuff Tears: A Systematic Review and Meta-analysis. Orthop J Sports Med 2021; 9:23259671211035106.
42. Nasr AJ, Pierson CJ, Tzen YT, et al. Emerging Role of Quantitative Ultrasound-Based Imaging Techniques for Characterizing Rotator Cuff Tears: A Scoping Review. Diagnostics (Basel) 2023; 13.
43. de Jesus JO, Parker L, Frangos AJ, Nazarian LN. Accuracy of MRI, MR arthrography, and ultrasound in the diagnosis of rotator cuff tears: a meta-analysis. AJR Am J Roentgenol 2009; 192:1701.
44. Lenza M, Buchbinder R, Takwoingi Y, et al. Magnetic resonance imaging, magnetic resonance arthrography and ultrasonography for assessing rotator cuff tears in people with shoulder pain for whom surgery is being considered. Cochrane Database Syst Rev 2013; :CD009020.
45. Smith TO, Daniell H, Geere JA, et al. The diagnostic accuracy of MRI for the detection of partial- and full-thickness rotator cuff tears in adults. Magn Reson Imaging 2012; 30:336.
46. Gazzola S, Bleakney RR. Current imaging of the rotator cuff. Sports Med Arthrosc 2011; 19:300.
47. Sershon RA, Mather RC, Sherman SL, et al. Low accuracy of interpretation of rotator cuff MRI in patients with osteoarthritis. Acta Orthop 2013; 84:479.
48. Etancelin-Jamet M, Bouilleau L, Martin A, Bertrand P. Diagnostic value of angled oblique sagittal images of the supraspinatus tendon for the detection of rotator cuff tears on MR imaging. Diagn Interv Imaging 2017; 98:161.
49. Malavolta EA, Assunção JH, Gracitelli MEC, et al. Accuracy of magnetic resonance imaging (MRI) for subscapularis tear: a systematic review and meta-analysis of diagnostic studies. Arch Orthop Trauma Surg 2019; 139:659.
50. Iannotti JP, Zlatkin MB, Esterhai JL, et al. Magnetic resonance imaging of the shoulder. Sensitivity, specificity, and predictive value. J Bone Joint Surg Am 1991; 73:17.
51. Chun KA, Kim MS, Kim YJ. Comparisons of the various partial-thickness rotator cuff tears on MR arthrography and arthroscopic correlation. Korean J Radiol 2010; 11:528.
52. Omoumi P, Bafort AC, Dubuc JE, et al. Evaluation of rotator cuff tendon tears: comparison of multidetector CT arthrography and 1.5-T MR arthrography. Radiology 2012; 264:812.
53. Edmonds EW, Eisner EA, Kruk PG, et al. Diagnostic shortcomings of magnetic resonance arthrography to evaluate partial rotator cuff tears in adolescents. J Pediatr Orthop 2015; 35:407.
54. Waldt S, Bruegel M, Mueller D, et al. Rotator cuff tears: assessment with MR arthrography in 275 patients with arthroscopic correlation. Eur Radiol 2007; 17:491.
55. Huang T, Liu J, Ma Y, et al. Diagnostic accuracy of MRA and MRI for the bursal-sided partial-thickness rotator cuff tears: a meta-analysis. J Orthop Surg Res 2019; 14:436.