Xử trí rách chóp xoay

Gân chóp xoay là một nhóm bốn cơ và các gân liên quan, có nguồn gốc từ các vị trí trên xương bả vai và bám vào đầu xương cánh tay. Bốn cơ này (supraspinatus, infraspinatus, subscapularis, và teres minor) giúp ổn định khớp glenohumeral, cho phép xoay quanh khớp, và tạo ra lực đối kháng với các cơ lớn hơn, nông hơn tác động lực tại vai (ví dụ: cơ delta) 1-3.

Bài viết này sẽ xem xét việc quản lý các trường hợp rách chóp xoay. Các vấn đề về lâm sàng và chẩn đoán rách chóp xoay, chẩn đoán và quản lý bệnh viêm gân chóp xoay và hội chứng chèn ép vai, và phương pháp chẩn đoán đau vai nói chung đều được thảo luận riêng. (Xem “Lâm sàng và chẩn đoán rách chóp xoay” và “Bệnh viêm gân chóp xoay” và “Hội chứng chèn ép dưới mỏm cùng vai” và “Đánh giá người lớn có triệu chứng vai”.)

Rách chóp xoay có thể cấp tính, bán cấp hoặc mạn tính 4. Chúng liên quan đến việc rách gân, khớp cơ-gân, hoặc cơ, hoặc bị bật ra khỏi xương. Các vết rách phát triển song song với các sợi gân và cơ (rách dọc) gây ra ít yếu và tàn tật hơn. Các vết rách ngang qua các sợi gân hoặc cơ gây ra yếu hơn và có thể dẫn đến co rút các sợi gân cơ. Tăng lắng đọng mỡ và teo cơ có thể thấy ở các vết rách mạn tính.

Mặc dù không có hệ thống phân loại tiêu chuẩn, hầu hết các vết rách được phân loại là độ dày toàn bộ (kéo dài hoàn toàn từ bề mặt khớp đến bề mặt bao hoạt dịch) hoặc độ dày một phần. Các vết rách độ dày một phần được mô tả là ở phía khớp hoặc ở phía bao hoạt dịch, trong đó vết rách ở phía khớp phổ biến hơn hai đến ba lần.

Kích thước vết rách được mô tả là nhỏ, trung bình, lớn hoặc lớn (massive). Các vết rách lớn thường liên quan đến nhiều gân.

Các đặc điểm vết rách liên quan đến khả năng lành thương kém bao gồm:

Các bệnh đi kèm liên quan đến nguy cơ cao mắc bệnh chóp xoay bao gồm tăng cholesterol, đái tháo đường và béo phì. Các yếu tố nguy cơ này được thảo luận chi tiết hơn ở nơi khác. (Xem “Trình bày và chẩn đoán rách chóp xoay”, phần ‘Yếu tố nguy cơ’.)

Việc điều trị các vết rách chóp xoay phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm thời gian triệu chứng (cấp tính so với mạn tính), loại vết rách (ví dụ: độ dày một phần, độ dày toàn phần, thoái hóa), các phát hiện lâm sàng (ví dụ: đau và mức độ tàn tật), và đặc điểm của bệnh nhân (ví dụ: tuổi, bệnh đi kèm và mức độ hoạt động) 7-12. Điều trị chủ yếu bao gồm vật lý trị liệu hoặc phẫu thuật sửa chữa. Cách tiếp cận quản lý của chúng tôi được tóm tắt trong lưu đồ sau (thuật toán 1).

Cho đến nay, ít thử nghiệm ngẫu nhiên được thực hiện để so sánh trực tiếp việc quản lý bằng phẫu thuật và không phẫu thuật đối với các vết rách chóp xoay 7,8. Trong số các nghiên cứu được thực hiện, nhiều nghiên cứu đã không chứng minh được lợi ích rõ ràng của phẫu thuật 13-16. Hai đánh giá hệ thống các nghiên cứu đánh giá các can thiệp phổ biến để điều trị vết rách chóp xoay, bao gồm các nghiên cứu so sánh các phương pháp phẫu thuật khác nhau và các nghiên cứu khác so sánh phẫu thuật với vật lý trị liệu, đã phát hiện ra rằng không có đủ bằng chứng để ủng hộ một can thiệp hơn can thiệp khác và nhận thấy chất lượng của nhiều nghiên cứu là kém 8,17. Một đánh giá hệ thống tiếp theo giới hạn ở các kết quả ở bệnh nhân (n = 4542) bị rách độ dày toàn phần tham gia vào các thử nghiệm ngẫu nhiên đã ghi nhận sự cải thiện nhất quán về triệu chứng và chức năng vai sau khi theo dõi một năm bất kể phương pháp điều trị nào 16.

Một hạn chế quan trọng của nhiều nghiên cứu về quản lý vết rách chóp xoay là thời gian theo dõi. Lợi ích của việc sửa chữa phẫu thuật sớm có thể không được đánh giá đầy đủ trong các nghiên cứu mà việc theo dõi chỉ giới hạn trong một hoặc hai năm.

Ví dụ, trong một thử nghiệm ngẫu nhiên được tiến hành tốt so sánh sửa chữa gân nguyên phát và vật lý trị liệu đối với các vết rách chóp xoay độ dày toàn phần cỡ nhỏ và cỡ trung bình (<2,5 cm), bệnh nhân được quản lý bằng phẫu thuật có kết quả tốt hơn đáng kể sau mười năm theo dõi so với bệnh nhân được quản lý bằng vật lý trị liệu, được xác định bằng các điểm chức năng đã được xác nhận (Constant, American Shoulder and Elbow Surgeons), đánh giá cơn đau và kiểm tra khả năng vận động, và sự khác biệt này trong kết quả còn tăng lên có lợi cho việc quản lý bằng phẫu thuật ở mốc 15 năm 18,19. Những bệnh nhân được quản lý bằng vật lý trị liệu trải qua sự suy giảm chức năng dần dần, điều này có thể là do kích thước vết rách tăng và teo mỡ của đơn vị cơ-gân 20. Các phát hiện đáng chú ý khác trong các nghiên cứu theo dõi bao gồm số lượng lớn bệnh nhân chọn chuyển sang phẫu thuật (hầu hết trong hai năm đầu), sự gia tăng dần kích thước của 26 vết rách chóp xoay được quản lý bằng vật lý trị liệu đơn thuần (tăng từ 16 lên 32 mm trung bình ở mốc 15 năm), và sự phát triển các vết rách mới ở khoảng một phần tư bệnh nhân được điều trị bằng phẫu thuật.

Do sự thiếu bằng chứng chất lượng cao và kết quả không rõ ràng của nhiều nghiên cứu, cách tiếp cận quản lý vết rách chóp xoay được thảo luận dưới đây chủ yếu dựa trên kinh nghiệm lâm sàng, dữ liệu quan sát, nghiên cứu trên động vật và ngoại suy từ các nghiên cứu điều trị các vết rách gân khác 9,21-25.

Chăm sóc ban đầu bao gồm nghỉ ngơi, chườm đá và thuốc giảm đau đường uống để kiểm soát cơn đau. Đá có thể được áp dụng trong 15 phút mỗi lần, cách nhau một đến hai giờ trong ngày đầu hoặc hai ngày sau chấn thương. Nên sử dụng vải hoặc khăn để ngăn tiếp xúc trực tiếp giữa đá và da. Acetaminophen và thuốc chống viêm không steroid đều là các lựa chọn chấp nhận được để giảm đau. Cần tránh các cử động overhead và nâng vật nặng để ngăn cơn đau nặng hơn và chấn thương thêm. Giữ khuỷu tay gần thân khi nâng, đẩy hoặc kéo cho phép bệnh nhân chịu được hầu hết các cử động mà không gặp khó khăn. Điều này bao gồm các hoạt động cơ bản như chuyển từ tư thế ngồi sang đứng.

Bệnh nhân trẻ tuổi (<40 tuổi) bị rách chấn thương cấp tính thường hồi phục tốt hơn với việc sửa chữa nội soi hoặc mổ hở sớm được thực hiện trong vòng khoảng tám tuần sau chấn thương. Những chấn thương này có xu hướng xảy ra ở bệnh nhân trẻ tuổi và ít bị teo cơ, lắng đọng mỡ và co rút gân hơn so với rách mạn tính, không do chấn thương. Do đó, chúng có kết quả tốt hơn với việc sửa chữa bằng phẫu thuật so với các chấn thương gân mạn tính 26,28. Trong một đánh giá hệ thống gồm 12 nghiên cứu liên quan đến bệnh nhân từ 16 đến 40 tuổi bị rách chóp xoay (n = 336), việc sửa chữa bằng phẫu thuật đã dẫn đến cải thiện đáng kể về cơn đau và chức năng ở phần lớn bệnh nhân 28. Tuy nhiên, trong một nhóm nhỏ các vận động viên ném hàng đầu, nhiều người không thể đạt được mức hiệu suất trước đó. Do đó, nhiều vận động viên overhead được điều trị tốt nhất bằng vật lý trị liệu, có thể kết hợp với làm sạch phẫu thuật hạn chế.

Một đánh giá hệ thống gồm 46 nghiên cứu không tìm thấy sự đồng thuận về định nghĩa rách chóp xoay “cấp tính” hay “do chấn thương”. Các tác giả khuyến nghị thuật ngữ “cấp tính” nên được dành cho các vết rách có dấu hiệu phù nề, hình dạng sóng của phần trung tâm của gân bị rách và tràn dịch khớp trên MRI. Để tiết lộ những phát hiện này, MRI nên được thực hiện trong vòng khoảng hai tuần sau chấn thương. Các tác giả khuyến nghị thuật ngữ “do chấn thương” nên được sử dụng cho bệnh nhân trải qua các triệu chứng khởi phát đột ngột (ví dụ: đau, yếu) ở vai trước đây không triệu chứng liên quan đến một sự kiện chấn thương nhất quán (ví dụ: ngã lên cánh tay bị xoay sau gây trật khớp vai) 26.

Dường như không có hại và có thể có lợi khi quản lý bệnh nhân ban đầu bằng vật lý trị liệu và theo dõi cẩn thận, sau đó tiến hành sửa chữa bằng phẫu thuật khi cần thiết. Cách tiếp cận này được hỗ trợ bởi kết quả của một thử nghiệm ngẫu nhiên trên 78 bệnh nhân liên tiếp bị rách một phần của cơ supraspinatus, trong đó những bệnh nhân được điều trị bằng cách sửa chữa chậm có kết quả chức năng tốt hơn sau sáu tháng so với những người được điều trị bằng phẫu thuật ngay lập tức 29.

Trong sáu tuần đầu sau chấn thương, bệnh nhân bị rách một phần cấp tính nên thận trọng khi nâng hoặc thực hiện các công việc nặng nhọc liên quan đến cánh tay bị thương, ngoại trừ các bài tập phục hồi chức năng. Các hoạt động hàng ngày không gây khó chịu không cần phải bị hạn chế. Sau sáu tuần, hoạt động liên quan đến cánh tay có thể được tăng dần dưới sự hướng dẫn của nhà vật lý trị liệu.

Các vết rách một phần có thể lớn dần qua nhiều tuần đến nhiều năm, và một số có thể phát triển thành vết rách toàn phần. Do đó, những vết rách này nên được theo dõi trong quá trình vật lý trị liệu và sau đó để tìm dấu hiệu lớn hơn, bao gồm tăng yếu và đau nặng hơn. (Xem ‘Theo dõi vết rách một phần và vết rách toàn phần nhỏ’ bên dưới.)

Các vết rách toàn bộ độ dày lớn hơn (>1 đến 1,5 cm) có tốc độ tiến triển vết rách cao 30,31. Bệnh nhân bị chấn thương như vậy nên được giới thiệu đến bác sĩ phẫu thuật vai. Các vết rách toàn bộ độ dày có hiện tượng co rút đáng kể và những vết lớn hoặc khổng lồ ở những người khác có thể là ứng viên phẫu thuật tốt thường được điều trị bằng phẫu thuật.

Bệnh nhân bị rách toàn bộ độ dày được điều trị ban đầu bằng vật lý trị liệu nên tránh các hoạt động đòi hỏi nâng vật nặng hoặc làm việc nhiều với cánh tay bị thương ngoài các bài tập phục hồi chức năng. Các hoạt động hàng ngày khác, chẳng hạn như làm việc bằng máy tính, thường không bị hạn chế.

Bệnh nhân bị chấn thương này nên kiêng nâng vật nặng hoặc thực hiện các công việc lặp đi lặp lại liên quan đến cánh tay bị thương trong vài tuần cho đến khi cơn đau giảm. Các hoạt động hàng ngày có thể thực hiện mà không gây đau có thể được thực hiện.

Các tiêu chí xác định vết rách lớn vẫn là một lĩnh vực tranh luận, và nhiều định nghĩa đã được đề xuất. Các tiêu chí này bao gồm rách của hai hoặc nhiều gân, kích thước vết rách lớn hơn 5 cm theo hướng trước-sau hoặc trong-ngoài, hoặc co rút gân đến bờ ổ chảo với hơn hai phần ba mỏm lớn lộ ra khi chụp ảnh mặt phẳng đứng dọc 32,33.

Các vết rách lớn được phân loại là có thể sửa chữa hoặc không thể sửa chữa, mặc dù các tiêu chí để phân biệt điều này chưa được thiết lập vững chắc. Các tiêu chí được đề xuất cho các vết rách không thể sửa chữa bao gồm 34-38:

Ngoài các nhóm chính kể trên, chúng tôi thường giới thiệu sớm cho các nhóm bệnh nhân cụ thể để họ có thể thảo luận về rủi ro và lợi ích tương đối của việc sửa chữa với bác sĩ phẫu thuật vai, ngay cả khi phẫu thuật không phải là lựa chọn tốt nhất. Các nhóm này bao gồm:

Sau các vết rách cấp tính, do chấn thương gây ra khiếm khuyết chức năng đáng kể, nên thực hiện MRI để xác định mức độ chấn thương và nhu cầu phẫu thuật. Trong tay có kinh nghiệm, siêu âm chẩn đoán cung cấp thông tin tương tự, và kiểm tra động học có thể cho thấy mức độ co rút của vết rách. Hình ảnh học được thảo luận riêng. (Xem “Trình bày và chẩn đoán rách chóp xoay”, phần ‘Nghiên cứu hình ảnh’.)

Sự co rút tăng lên của gân hoặc các gân bị rách là một chỉ định phẫu thuật. Hơn 80 phần trăm các vết rách toàn bộ độ dày có triệu chứng và 25 phần trăm vết rách một phần độ dày tăng kích thước 41. Tốc độ lớn hơn ở các vết rách toàn bộ độ dày. Nếu xác định được vết rách có thể phẫu thuật, kết quả sẽ tốt hơn khi việc sửa chữa được thực hiện trong vòng tám tuần kể từ khi bị thương 26. Các vết rách một phần độ dày nên được theo dõi sự lan rộng của vết rách, điều này có thể cần giới thiệu phẫu thuật tùy thuộc vào mức độ. (Xem ‘Theo dõi vết rách một phần độ dày và vết rách toàn bộ độ dày nhỏ’ bên dưới.)

Mốc thời gian cố định và phục hồi chức năng sau phẫu thuật khác nhau tùy thuộc vào chấn thương, quy trình và phác đồ của từng bác sĩ. Bằng chứng còn hạn chế, và những điều sau đây là ước tính sơ bộ. Sau khi làm sạch, vai thường được cố định bằng nẹp trong hai đến ba tuần, nhưng có thể thực hiện vận động thụ động sớm và việc sử dụng nẹp có thể được tiếp tục để tạo sự thoải mái nếu cần sau ba tuần. Khả năng vận động hoàn toàn thường đạt được sau sáu tuần. Sau khi phẫu thuật sửa chữa gân chóp xoay, vai thường được cố định (thường bằng nẹp dạng dạng vai) trong sáu tuần, và khả năng vận động tối đa đạt được sau bốn đến năm tháng, trong khi việc phục hồi chức năng tối đa có thể cần sáu tháng hoặc lâu hơn. Thay khớp cũng tuân theo mốc thời gian tương tự như sửa chữa, nhưng một số nghiên cứu sơ bộ cho thấy kết quả có thể được cải thiện bằng các bài tập vận động nhẹ nhàng, sớm.

Phẫu thuật sửa chữa các vết rách lớn thường dẫn đến cải thiện khả năng vận động và chức năng tổng thể. Một đánh giá hệ thống gồm chín nghiên cứu so sánh các phương pháp điều trị phẫu thuật khác nhau đã báo cáo sự cải thiện về phạm vi chuyển động chủ động, với hơn 80 phần trăm bệnh nhân đạt được độ gập trước lớn hơn 90 độ bất kể kỹ thuật phẫu thuật 49. Tuy nhiên, mức tăng khả năng vận động tổng thể khác biệt đáng kể tùy thuộc vào nghiên cứu và quy trình.

Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên được thực hiện tốt so sánh việc sửa chữa gân nguyên phát và vật lý trị liệu đối với rách chóp xoay toàn phần kích thước nhỏ và trung bình (<2.5 cm), bệnh nhân được quản lý bằng phẫu thuật có kết quả tốt hơn đáng kể sau theo dõi mười năm, được xác định bằng điểm chức năng đã được xác nhận (Constant, Bác sĩ Phẫu thuật Vai và Khuỷu tay Hoa Kỳ), đánh giá cơn đau và kiểm tra khả năng vận động so với bệnh nhân được quản lý bằng vật lý trị liệu 13,18,52. Bệnh nhân được quản lý bằng vật lý trị liệu trải qua sự suy giảm chức năng dần dần sau đánh giá theo dõi hai năm, điều này có thể là do tăng kích thước vết rách và teo mỡ của đơn vị cơ-gân 20. Mặc dù cần có các nghiên cứu sâu hơn để xác nhận những phát hiện này, kết quả nhấn mạnh tầm quan trọng của việc theo dõi chặt chẽ và giới thiệu phẫu thuật sớm, thường là trong vòng sáu tháng kể từ khi xuất hiện, đối với bệnh nhân trẻ tuổi hoặc năng động bị rách chóp xoay toàn phần và các triệu chứng dai dẳng.

Trong một phân tích tổng hợp năm 2016 bao gồm 635 vận động viên (286 chuyên nghiệp hoặc ưu tú) từ 23 nghiên cứu, tất cả đều được điều trị bằng phẫu thuật rách chóp xoay, tỷ lệ trở lại thi đấu là 84,7% tổng thể (95% CI 77,6-89,8), nhưng chỉ 49,9% (95% CI 35,3-64,6%) trở lại mức độ thi đấu trước chấn thương 53. Trong số các vận động viên thể thao trên cao được đưa vào nghiên cứu hồi cứu về 32 thanh thiếu niên liên tiếp được điều trị bằng phẫu thuật sửa chữa rách chóp xoay, 13 trên 14 người có thể trở lại mức độ thi đấu như trước, nhưng tám người không thể tiếp tục chơi ở vị trí trước chấn thương của họ (ví dụ: người ném bóng) 54.

Các yếu tố liên quan đến tăng nguy cơ thất bại của việc sửa chữa phẫu thuật bao gồm: 51,56-59:

Mặc dù có nhiều quy trình phục hồi chức năng được sử dụng cho các trường hợp rách chóp xoay, các nguyên tắc cơ bản đằng sau chúng vẫn nhất quán. Nhìn chung, trọng tâm chính là ổn định xương bả vai và tải trọng tăng dần thích hợp cho gân chóp xoay dựa trên giai đoạn lành thương 60. Các nguyên tắc và việc thực hiện vật lý trị liệu cho các rối loạn chóp xoay được xem xét chi tiết ở nơi khác. (Xem “Nguyên tắc và thực hành phục hồi chức năng cho hội chứng chèn ép vai và các vấn đề liên quan”.)

Các giai đoạn lành thương chóp xoay và các giai đoạn phục hồi chức năng liên quan có thể được tóm tắt như sau 61:

Ngoài việc tiến hành qua các giai đoạn đã nêu trên, chúng tôi tin rằng những bệnh nhân đã hoàn thành thành công một khóa vật lý trị liệu và đã nối lại các hoạt động bình thường của mình, cũng như những bệnh nhân bị rách gân có vẻ ổn định, nên tiếp tục thực hiện các bài tập tăng cường sức mạnh chức năng và vận động. Mặc dù bằng chứng chính thức hỗ trợ cách tiếp cận này còn hạn chế, chúng tôi tin rằng việc tiếp tục thực hiện các bài tập tăng cường sức mạnh cho các cơ ổn định xương bả vai và chóp xoay và các bài tập vận động để duy trì chuyển động thích hợp của xương bả vai và khớp vai-ulna sẽ giúp giảm nguy cơ tái phát hoặc làm nặng thêm chấn thương.

Vật lý trị liệu được thực hiện đúng cách dường như không làm tăng tốc độ lan rộng của vết rách hoặc làm trầm trọng thêm chấn thương, và do đó, hầu hết các trường hợp rách chóp xoay đều có thể được thử vật lý trị liệu trước khi can thiệp phẫu thuật. Trong một đánh giá hệ thống về tám nghiên cứu liên quan đến 411 trường hợp rách chóp xoay độ dày đầy đủ không triệu chứng và có triệu chứng, không có sự khác biệt nào về tốc độ tiến triển vết rách theo thời gian, với sự tiến triển đáng kể ít trong khung thời gian ngắn đến trung gian 62. So sánh vật lý trị liệu với phẫu thuật sửa chữa trong một thử nghiệm ngẫu nhiên nhỏ trên người lớn bị rách cơ supraspinatus cấp tính không tìm thấy sự khác biệt đáng kể nào về tiến triển vết rách 63. Trong một nghiên cứu đoàn hệ tiền cứu trên 452 bệnh nhân bị rách chóp xoay độ dày đầy đủ, hơn 75 phần trăm đã trải qua sự cải thiện triệu chứng kéo dài hơn hai năm 64. Những bệnh nhân không cải thiện và chọn phẫu thuật đã đưa ra quyết định của họ trong vòng 6 đến 12 tuần đầu tiên 64.

Các hướng đi tương lai trong điều trị rách chóp xoay bao gồm tiềm năng sử dụng công nghệ đeo và đơn vị đo quán tính để theo dõi cả chuyển động và tư thế trong quá trình phục hồi chức năng 60.

Mặc dù mục tiêu của các mũi tiêm này là giảm viêm và giảm đau, từ đó cải thiện chức năng, nhưng lợi ích của chúng vẫn chưa chắc chắn 65. Kết quả của một vài thử nghiệm ngẫu nhiên nhỏ cho thấy một số lợi ích ngắn hạn 66,67. Tuy nhiên, khi được bổ sung vào chương trình vật lý trị liệu tiến bộ hoặc một buổi vật lý trị liệu đơn lẻ cộng với lời khuyên thực hành tốt nhất, tiêm glucocorticoid đã không cải thiện kết quả sau 12 tháng trong một thử nghiệm ngẫu nhiên trên 708 bệnh nhân rối loạn chóp xoay 68. Những kết quả này phù hợp với các nghiên cứu khác về tiêm glucocorticoid cho chấn thương cơ và gân. (Xem “Bệnh gân: Tổng quan quản lý”, phần ‘Glucocorticoids’.)

Tiêm glucocorticoid tiềm ẩn một số rủi ro. Các chấn thương mô gân và cân đã được báo cáo sau các mũi tiêm cho chấn thương thể thao 69. Nhiều nghiên cứu báo cáo nguy cơ tăng cao thất bại sửa chữa chóp xoay, đòi hỏi phải phẫu thuật sửa chữa sau khi tiêm glucocorticoid trong bối cảnh quanh phẫu thuật 70-73. Nhiều mũi tiêm hoặc tiêm gần thời điểm phẫu thuật nội soi dường như làm tăng nguy cơ này.

Chúng tôi đánh giá lại các bệnh nhân bị rách bán phần và rách lớp toàn bộ nhỏ mà không được điều trị phẫu thuật, dù là không triệu chứng hay có triệu chứng nhẹ, sau các khoảng thời gian định kỳ để xác định xem các triệu chứng hoặc dấu hiệu lâm sàng của sự yếu hoặc rối loạn chức năng có tiến triển hay không và có cần chỉ định phẫu thuật hay không. Đau mới hoặc nặng hơn, hoặc tăng yếu/tàn tật thường liên quan đến việc tăng kích thước vết rách và khả năng cần phẫu thuật cao hơn. (Xem ‘Chỉ định chỉ định phẫu thuật’ ở trên.)

Ban đầu, chúng tôi theo dõi các vết rách này sau sáu tuần và sau đó là ba tháng trong khi bệnh nhân đang phục hồi chức năng, và sau đó là sau các khoảng thời gian từ 6 đến 12 tháng 41. Một số bác sĩ lâm sàng có thể chọn theo dõi bệnh nhân được cho là có nguy cơ cao bị rách nặng hơn và những người có tình trạng suy nhược cực độ ở các khoảng thời gian thường xuyên hơn. Sau 12 tháng ban đầu, những bệnh nhân phục hồi chức năng vai tốt và không đau có thể tái khám khi cần thiết nếu bất kỳ triệu chứng nào tái phát hoặc chức năng giảm sút. Đối với những người khác, chúng tôi tiếp tục theo dõi cho đến khi có chỉ định cần phẫu thuật hoặc bệnh nhân không còn quan tâm đến phẫu thuật hoặc không phải là ứng cử viên phẫu thuật. Ngoài việc theo dõi định kỳ, bất kỳ cơn đau mới hoặc tăng đáng kể nào, hoặc bất kỳ sự giảm nào về sức mạnh hoặc chức năng chóp xoay tại bất kỳ thời điểm nào thường cần chụp ảnh bổ sung bằng MRI hoặc siêu âm và có thể cần chỉ định phẫu thuật 83-85.

Trong các lần khám theo dõi nhằm mục đích giám sát, chụp ảnh nâng cao là không cần thiết trừ khi đánh giá lâm sàng cho thấy chức năng đã suy giảm, mặc dù các bác sĩ lâm sàng có kỹ năng siêu âm thường thực hiện kiểm tra như một phần đánh giá của họ. Đối với các bác sĩ lâm sàng sử dụng siêu âm, theo kinh nghiệm của chúng tôi (trong khi bằng chứng còn hạn chế), các vết rách co lại 1 cm trở xuống khó có khả năng tiến triển thêm, các vết rách co lại từ 1 đến 2 cm có nguy cơ tiến triển, và các vết rách tiến triển hơn 2 cm thường yêu cầu phẫu thuật.

Tại mỗi lần khám theo dõi, cần đánh giá lại cẩn thận các triệu chứng và chức năng vai. Ngoài các đánh giá cơ bản về tính di động của vai và sức mạnh chóp xoay, bao gồm xoay ngoài kháng lực, chúng tôi thực hiện kiểm tra cung đau chủ động (hình 1) và kiểm tra cánh tay rơi (video 1) để đánh giá chức năng. (Xem “Khám thể chất vai”, phần ‘Khám bệnh lý chóp xoay’.)

Sự tiến triển của các vết rách chóp xoay là một chỉ định phổ biến để chỉ định phẫu thuật. Các nghiên cứu quan sát cho thấy một tỷ lệ đáng kể các vết rách chóp xoay tăng kích thước theo thời gian, và rằng sự gia tăng lớn thường (nhưng không phải lúc nào cũng) liên quan đến đau và yếu mới hoặc tăng lên 11,83,85-90. Khi các vết rách chóp xoay lớn hơn, nguy cơ teo cơ và co rút gân đi kèm cũng tăng lên, điều này lần lượt làm tăng độ khó và có thể ngăn cản việc sửa chữa phẫu thuật. (Xem ‘Tiên lượng’ bên dưới.)

Tiên lượng của các vết rách chóp xoay thay đổi rất nhiều tùy thuộc vào chấn thương và bệnh nhân. Kết quả điều trị vết rách không phẫu thuật bị ảnh hưởng bởi loại và kích thước vết rách, hiệu quả của vật lý trị liệu, và tuổi tác, hoạt động, cùng các bệnh đi kèm của bệnh nhân 17,20,31,41,62,86. Các kết quả sau phẫu thuật đã được thảo luận ở trên. (Xem ‘Kết quả phẫu thuật’ ở trên.)

Bằng chứng về tiên lượng của các vết rách chóp xoay được điều trị không phẫu thuật là hạn chế. Trong một đánh giá hệ thống và phân tích tổng hợp của sáu thử nghiệm so sánh kết quả điều trị bằng phẫu thuật và không phẫu thuật, tiên lượng là tương tự 91. Mặc dù kết quả ngắn hạn về cơn đau và chức năng tốt hơn ở nhóm phẫu thuật, sự khác biệt này không được coi là có ý nghĩa lâm sàng. Các kết quả dài hạn ít được nghiên cứu hơn. Bằng chứng chúng ta có cho từng loại vết rách được tóm tắt dưới đây.

Các vết rách lớn hơn, dù do chấn thương hay thoái hóa, thường tiến triển theo thời gian. Bằng chứng quan sát cho thấy hơn 80 phần trăm vết rách toàn bộ độ dày có triệu chứng và khoảng 25 phần trăm vết rách bán phần độ dày tăng kích thước 41. Mức độ và tốc độ tăng kích thước khác nhau. Sự tăng kích thước có thể xảy ra trong các khoảng thời gian khác nhau, từ sáu tháng đến chín năm; do đó, cần theo dõi đối với các ứng viên phẫu thuật. Tốc độ tăng kích thước nhanh hơn ở các vết rách bán phần và vết rách toàn bộ độ dày lớn hơn và dường như tăng lên sau 12 tháng theo dõi ban đầu. Sự gia tăng tốc độ này đáng kể hơn với các vết rách toàn bộ độ dày. Bất kỳ cơn đau hoặc rối loạn chức năng mới hoặc nặng hơn nào thường liên quan đến việc tăng kích thước vết rách và khả năng cần phẫu thuật cao hơn 92. (Xem ‘Theo dõi vết rách bán phần và vết rách toàn bộ độ dày nhỏ’ ở trên và ‘Chỉ định giới thiệu phẫu thuật’ ở trên.)

Nhiều bệnh nhân bị rách nhỏ hơn, ít nghiêm trọng hơn có thể hồi phục tốt bằng vật lý trị liệu và có thể tiếp tục các hoạt động trước đây của họ, mặc dù các vận động viên thể thao trên cao thường không thể lấy lại mức hiệu suất trước khi bị thương. Những vết rách này thường trở nên không triệu chứng và có thể lành bằng mô sẹo hoặc, trong một số trường hợp, mô gân trông bình thường. (Xem ‘Vận động viên thể thao trên cao’ ở trên.)

Khung thời gian và khả năng trở lại thể thao và lao động nặng sau khi rách chóp xoay phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm mức độ và loại chấn thương, phản ứng với điều trị, và yêu cầu đặt lên vai bởi môn thể thao hoặc công việc cụ thể. Đối với bệnh nhân có công việc phòng khám tương đối ít vận động, chỉ cần nghỉ ngơi một tuần, trong khi bệnh nhân có công việc liên quan đến nâng vật nặng phía trên hoặc những người tham gia các môn thể thao đòi hỏi vận động mạnh phía trên có thể cần sáu tháng hoặc lâu hơn.

Bệnh nhân đáp ứng tốt với vật lý trị liệu có thể trở lại khi các triệu chứng giảm bớt và họ có thể thực hiện các nhiệm vụ cần thiết. Sau phẫu thuật sửa chữa, khung thời gian trở lại hoạt động phụ thuộc vào quy trình được thực hiện. Làm sạch nội soi khớp có thể có thời gian ngắn hơn đáng kể (sớm nhất là sáu tuần) so với sửa chữa chóp xoay (thường là năm tháng) hoặc thay khớp vai, vốn có thể yêu cầu từ một đến năm tháng hoặc có thể lâu hơn 94-96. Một đánh giá hệ thống gồm 11 nghiên cứu liên quan đến 385 vận động viên đã báo cáo một phạm vi tỷ lệ (50 đến 100 phần trăm) và khung thời gian (4,8 đến 14 tháng) để trở lại thể thao, qua đó làm nổi bật cả những hạn chế trong bằng chứng và bản chất rất phụ thuộc của việc phục hồi sau phẫu thuật nội soi khớp, vốn phụ thuộc vào mức độ chấn thương, đặc điểm của bệnh nhân (ví dụ: tuổi), môn thể thao và quy trình phẫu thuật 97. (Xem ‘Các quy trình phẫu thuật và mốc thời gian sau phẫu thuật’ ở trên.)

Trong số những người lao động được điều trị bằng cách sửa chữa chóp xoay, hơn 35 phần trăm không thể trở lại mức chức năng trước chấn thương sau lần theo dõi tám tháng trong đánh giá hệ thống và phân tích tổng hợp 98. Tỷ lệ này tương đối cao hơn ở những người có công việc đòi hỏi thể chất hơn, và phát hiện này độc lập với tình trạng bồi thường lao động. Một nghiên cứu hồi cứu trên 70 bệnh nhân có yêu cầu bồi thường lao động báo cáo kết quả tương tự với hơn một phần ba không thể trở lại làm việc ở mức trước chấn thương 99. Trong nghiên cứu này, những bệnh nhân bị rách ba gân đã trải qua kết quả kém hơn.

1. Clark JM, Harryman DT 2nd. Tendons, ligaments, and capsule of the rotator cuff. Gross and microscopic anatomy. J Bone Joint Surg Am 1992; 74:713.
2. Perry J. Anatomy and biomechanics of the shoulder in throwing, swimming, gymnastics, and tennis. Clin Sports Med 1983; 2:247.
3. Yanagawa T, Goodwin CJ, Shelburne KB, et al. Contributions of the individual muscles of the shoulder to glenohumeral joint stability during abduction. J Biomech Eng 2008; 130:021024.
4. Lädermann A, Burkhart SS, Hoffmeyer P, et al. Classification of full-thickness rotator cuff lesions: a review. EFORT Open Rev 2016; 1:420.
5. DeOrio JK, Cofield RH. Results of a second attempt at surgical repair of a failed initial rotator-cuff repair. J Bone Joint Surg Am 1984; 66:563.
6. Paul S, Yadav AK, Goyal T. Comparison of tear characteristics, outcome parameters and healing in traumatic and non-traumatic rotator cuff tear: a prospective cohort study. Musculoskelet Surg 2022; 106:433.
7. Oh LS, Wolf BR, Hall MP, et al. Indications for rotator cuff repair: a systematic review. Clin Orthop Relat Res 2007; 455:52.
8. Karjalainen TV, Jain NB, Heikkinen J, et al. Surgery for rotator cuff tears. Cochrane Database Syst Rev 2019; 12:CD013502.
9. Sperling JW, Cofield RH, Schleck C. Rotator cuff repair in patients fifty years of age and younger. J Bone Joint Surg Am 2004; 86-A:2212.
10. Galatz LM, Ball CM, Teefey SA, et al. The outcome and repair integrity of completely arthroscopically repaired large and massive rotator cuff tears. J Bone Joint Surg Am 2004; 86-A:219.
11. Yamaguchi K, Ditsios K, Middleton WD, et al. The demographic and morphological features of rotator cuff disease. A comparison of asymptomatic and symptomatic shoulders. J Bone Joint Surg Am 2006; 88:1699.
12. Wolfgang GL. Surgical repair of tears of the rotator cuff of the shoulder. Factors influencing the result. J Bone Joint Surg Am 1974; 56:14.
13. Moosmayer S, Lund G, Seljom US, et al. Tendon repair compared with physiotherapy in the treatment of rotator cuff tears: a randomized controlled study in 103 cases with a five-year follow-up. J Bone Joint Surg Am 2014; 96:1504.
14. Kukkonen J, Joukainen A, Lehtinen J, et al. Treatment of Nontraumatic Rotator Cuff Tears: A Randomized Controlled Trial with Two Years of Clinical and Imaging Follow-up. J Bone Joint Surg Am 2015; 97:1729.
15. Lambers Heerspink FO, van Raay JJ, Koorevaar RC, et al. Comparing surgical repair with conservative treatment for degenerative rotator cuff tears: a randomized controlled trial. J Shoulder Elbow Surg 2015; 24:1274.
16. Khatri C, Ahmed I, Parsons H, et al. The Natural History of Full-Thickness Rotator Cuff Tears in Randomized Controlled Trials: A Systematic Review and Meta-analysis. Am J Sports Med 2019; 47:1734.
17. Seida JC, LeBlanc C, Schouten JR, et al. Systematic review: nonoperative and operative treatments for rotator cuff tears. Ann Intern Med 2010; 153:246.
18. Moosmayer S, Lund G, Seljom US, et al. At a 10-Year Follow-up, Tendon Repair Is Superior to Physiotherapy in the Treatment of Small and Medium-Sized Rotator Cuff Tears. J Bone Joint Surg Am 2019; 101:1050.
19. Moosmayer S, Lund G, Seljom US, et al. Fifteen-Year Results of a Comparative Analysis of Tendon Repair Versus Physiotherapy for Small-to-Medium-Sized Rotator Cuff Tears: A Concise Follow-up of Previous Reports. J Bone Joint Surg Am 2024; 106:1785.
20. Melis B, DeFranco MJ, Chuinard C, Walch G. Natural history of fatty infiltration and atrophy of the supraspinatus muscle in rotator cuff tears. Clin Orthop Relat Res 2010; 468:1498.
21. Wolf BR, Dunn WR, Wright RW. Indications for repair of full-thickness rotator cuff tears. Am J Sports Med 2007; 35:1007.
22. Gerber C, Fuchs B, Hodler J. The results of repair of massive tears of the rotator cuff. J Bone Joint Surg Am 2000; 82:505.
23. Gerber C, Meyer DC, Schneeberger AG, et al. Effect of tendon release and delayed repair on the structure of the muscles of the rotator cuff: an experimental study in sheep. J Bone Joint Surg Am 2004; 86-A:1973.
24. Cofield RH, Parvizi J, Hoffmeyer PJ, et al. Surgical repair of chronic rotator cuff tears. A prospective long-term study. J Bone Joint Surg Am 2001; 83-A:71.
25. Goutallier D, Postel JM, Gleyze P, et al. Influence of cuff muscle fatty degeneration on anatomic and functional outcomes after simple suture of full-thickness tears. J Shoulder Elbow Surg 2003; 12:550.
26. Pogorzelski J, Erber B, Themessl A, et al. Definition of the terms "acute" and "traumatic" in rotator cuff injuries: a systematic review and call for standardization in nomenclature. Arch Orthop Trauma Surg 2021; 141:75.
27. Matava MJ, Purcell DB, Rudzki JR. Partial-thickness rotator cuff tears. Am J Sports Med 2005; 33:1405.
28. Lazarides AL, Alentorn-Geli E, Choi JH, et al. Rotator cuff tears in young patients: a different disease than rotator cuff tears in elderly patients. J Shoulder Elbow Surg 2015; 24:1834.
29. Kim YS, Lee HJ, Kim JH, Noh DY. When Should We Repair Partial-Thickness Rotator Cuff Tears? Outcome Comparison Between Immediate Surgical Repair Versus Delayed Repair After 6-Month Period of Nonsurgical Treatment. Am J Sports Med 2018; 46:1091.
30. Sambandam SN, Khanna V, Gul A, Mounasamy V. Rotator cuff tears: An evidence based approach. World J Orthop 2015; 6:902.
31. Tashjian RZ. Epidemiology, natural history, and indications for treatment of rotator cuff tears. Clin Sports Med 2012; 31:589.
32. Di Benedetto P, Mancuso F, Tosolini L, et al. Treatment options for massive rotator cuff tears: a narrative review. Acta Biomed 2021; 92:e2021026.
33. Schumaier A, Kovacevic D, Schmidt C, et al. Defining massive rotator cuff tears: a Delphi consensus study. J Shoulder Elbow Surg 2020; 29:674.
34. Goutallier D, Postel JM, Bernageau J, et al. Fatty muscle degeneration in cuff ruptures. Pre- and postoperative evaluation by CT scan. Clin Orthop Relat Res 1994; :78.
35. Nové-Josserand L, Edwards TB, O'Connor DP, Walch G. The acromiohumeral and coracohumeral intervals are abnormal in rotator cuff tears with muscular fatty degeneration. Clin Orthop Relat Res 2005; :90.
36. Warner JJ, Higgins L, Parsons IM 4th, Dowdy P. Diagnosis and treatment of anterosuperior rotator cuff tears. J Shoulder Elbow Surg 2001; 10:37.
37. Patte D. Classification of rotator cuff lesions. Clin Orthop Relat Res 1990; :81.
38. Lim HK, Hong SH, Yoo HJ, et al. Visual MRI grading system to evaluate atrophy of the supraspinatus muscle. Korean J Radiol 2014; 15:501.
39. Ryösä A, Laimi K, Äärimaa V, et al. Surgery or conservative treatment for rotator cuff tear: a meta-analysis. Disabil Rehabil 2017; 39:1357.
40. Baum C, Audigé L, Stojanov T, et al. Functional and Radiologic Outcomes of Degenerative Versus Traumatic Full-Thickness Rotator Cuff Tears Involving the Supraspinatus Tendon. Am J Sports Med 2024; 52:441.
41. Kim YS, Kim SE, Bae SH, et al. Tear progression of symptomatic full-thickness and partial-thickness rotator cuff tears as measured by repeated MRI. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2017; 25:2073.
42. Vora M, Sing DC, Curry EJ, et al. National Trends in the Surgical Treatment of Chronic Rotator Cuff Tear in Patients Without Arthritis. Orthopedics 2020; 43:e409.
43. Dunn WR, Schackman BR, Walsh C, et al. Variation in orthopaedic surgeons' perceptions about the indications for rotator cuff surgery. J Bone Joint Surg Am 2005; 87:1978.
44. Strauss EJ, Salata MJ, Kercher J, et al. Multimedia article. The arthroscopic management of partial-thickness rotator cuff tears: a systematic review of the literature. Arthroscopy 2011; 27:568.
45. Milano G, Grasso A, Salvatore M, et al. Arthroscopic rotator cuff repair with and without subacromial decompression: a prospective randomized study. Arthroscopy 2007; 23:81.
46. Longo UG, Petrillo S, Candela V, et al. Arthroscopic rotator cuff repair with and without subacromial decompression is safe and effective: a clinical study. BMC Musculoskelet Disord 2020; 21:24.
47. Craig RS, Goodier H, Singh JA, et al. Shoulder replacement surgery for osteoarthritis and rotator cuff tear arthropathy. Cochrane Database Syst Rev 2020; 4:CD012879.
48. Kovacevic D, Suriani RJ Jr, Grawe BM, et al. Management of irreparable massive rotator cuff tears: a systematic review and meta-analysis of patient-reported outcomes, reoperation rates, and treatment response. J Shoulder Elbow Surg 2020; 29:2459.
49. Dickerson P, Pill SG, Longstaffe R, et al. Systematic review of reversing pseudoparalysis of the shoulder due to massive, irreparable rotator cuff tears. J Shoulder Elbow Surg 2020; 29:S87.
50. Longo UG, Risi Ambrogioni L, Candela V, et al. Conservative versus surgical management for patients with rotator cuff tears: a systematic review and META-analysis. BMC Musculoskelet Disord 2021; 22:50.
51. Gagnier J, Bedi A, Carpenter J, et al. A 5-Year Follow-up of Patients Treated for Full-Thickness Rotator Cuff Tears: A Prospective Cohort Study. Orthop J Sports Med 2021; 9:23259671211021589.
52. Moosmayer S, Lund G, Seljom U, et al. Comparison between surgery and physiotherapy in the treatment of small and medium-sized tears of the rotator cuff: A randomised controlled study of 103 patients with one-year follow-up. J Bone Joint Surg Br 2010; 92:83.
53. Klouche S, Lefevre N, Herman S, et al. Return to Sport After Rotator Cuff Tear Repair: A Systematic Review and Meta-analysis. Am J Sports Med 2016; 44:1877.
54. Azzam MG, Dugas JR, Andrews JR, et al. Rotator Cuff Repair in Adolescent Athletes. Am J Sports Med 2018; 46:1084.
55. Alrabaa RG, Lobao MH, Levine WN. Rotator Cuff Injuries in Tennis Players. Curr Rev Musculoskelet Med 2020; 13:734.
56. Huang SW, Wang WT, Chou LC, et al. Diabetes mellitus increases the risk of rotator cuff tear repair surgery: A population-based cohort study. J Diabetes Complications 2016; 30:1473.
57. Kim JY, Park JS, Rhee YG. Can Preoperative Magnetic Resonance Imaging Predict the Reparability of Massive Rotator Cuff Tears? Am J Sports Med 2017; 45:1654.
58. Monroe EJ, Flores SE, Zhang AL, et al. Do Outcomes of Arthroscopic Subscapularis Tendon Repairs Depend on Rotator Cuff Fatty Infiltration? Orthop J Sports Med 2020; 8:2325967120913036.
59. Kim DH, Min SG, Lee HS, et al. Clinical outcome of rotator cuff repair in patients with mild to moderate glenohumeral osteoarthritis. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2021; 29:998.
60. Longo UG, Risi Ambrogioni L, Berton A, et al. Physical therapy and precision rehabilitation in shoulder rotator cuff disease. Int Orthop 2020; 44:893.
61. Rodriguez-Santiago B, Castillo B, Baerga-Varela L, Micheo WF. Rehabilitation Management of Rotator Cuff Injuries in the Master Athlete. Curr Sports Med Rep 2019; 18:330.
62. Kwong CA, Ono Y, Carroll MJ, et al. Full-Thickness Rotator Cuff Tears: What Is the Rate of Tear Progression? A Systematic Review. Arthroscopy 2019; 35:228.
63. Ranebo MC, Björnsson Hallgren HC, Holmgren T, Adolfsson LE. Surgery and physiotherapy were both successful in the treatment of small, acute, traumatic rotator cuff tears: a prospective randomized trial. J Shoulder Elbow Surg 2020; 29:459.
64. Kuhn JE, Dunn WR, Sanders R, et al. Effectiveness of physical therapy in treating atraumatic full-thickness rotator cuff tears: a multicenter prospective cohort study. J Shoulder Elbow Surg 2013; 22:1371.
65. Buchbinder R, Green S, Youd JM. Corticosteroid injections for shoulder pain. Cochrane Database Syst Rev 2003; :CD004016.
66. Dadgostar H, Fahimipour F, Pahlevan Sabagh A, et al. Corticosteroids or platelet-rich plasma injections for rotator cuff tendinopathy: a randomized clinical trial study. J Orthop Surg Res 2021; 16:333.
67. Kwong CA, Woodmass JM, Gusnowski EM, et al. Platelet-Rich Plasma in Patients With Partial-Thickness Rotator Cuff Tears or Tendinopathy Leads to Significantly Improved Short-Term Pain Relief and Function Compared With Corticosteroid Injection: A Double-Blind Randomized Controlled Trial. Arthroscopy 2021; 37:510.
68. Hopewell S, Keene DJ, Marian IR, et al. Progressive exercise compared with best practice advice, with or without corticosteroid injection, for the treatment of patients with rotator cuff disorders (GRASP): a multicentre, pragmatic, 2 × 2 factorial, randomised controlled trial. Lancet 2021; 398:416.
69. Nichols AW. Complications associated with the use of corticosteroids in the treatment of athletic injuries. Clin J Sport Med 2005; 15:370.
70. Desai VS, Camp CL, Boddapati V, et al. Increasing Numbers of Shoulder Corticosteroid Injections Within a Year Preoperatively May Be Associated With a Higher Rate of Subsequent Revision Rotator Cuff Surgery. Arthroscopy 2019; 35:45.
71. Weber AE, Trasolini NA, Mayer EN, et al. Injections Prior to Rotator Cuff Repair Are Associated With Increased Rotator Cuff Revision Rates. Arthroscopy 2019; 35:717.
72. Traven SA, Brinton D, Simpson KN, et al. Preoperative Shoulder Injections Are Associated With Increased Risk of Revision Rotator Cuff Repair. Arthroscopy 2019; 35:706.
73. Puzzitiello RN, Patel BH, Forlenza EM, et al. Adverse Impact of Corticosteroids on Rotator Cuff Tendon Health and Repair: A Systematic Review of Basic Science Studies. Arthrosc Sports Med Rehabil 2020; 2:e161.
74. Chen X, Jones IA, Togashi R, et al. Use of Platelet-Rich Plasma for the Improvement of Pain and Function in Rotator Cuff Tears: A Systematic Review and Meta-analysis With Bias Assessment. Am J Sports Med 2020; 48:2028.
75. Le ADK, Enweze L, DeBaun MR, Dragoo JL. Current Clinical Recommendations for Use of Platelet-Rich Plasma. Curr Rev Musculoskelet Med 2018; 11:624.
76. Snow M, Hussain F, Pagkalos J, et al. The Effect of Delayed Injection of Leukocyte-Rich Platelet-Rich Plasma Following Rotator Cuff Repair on Patient Function: A Randomized Double-Blind Controlled Trial. Arthroscopy 2020; 36:648.
77. Giovannetti de Sanctis E, Franceschetti E, De Dona F, et al. The Efficacy of Injections for Partial Rotator Cuff Tears: A Systematic Review. J Clin Med 2020; 10.
78. He J, Ping S, Yu F, et al. Mesenchymal stem cell-derived exosomes: therapeutic implications for rotator cuff injury. Regen Med 2021; 16:803.
79. Kwon DR, Park GY, Lee SC. Regenerative effects of mesenchymal stem cells by dosage in a chronic rotator cuff tendon tear in a rabbit model. Regen Med 2019; 14:1001.
80. Flück M, Kasper S, Benn MC, et al. Transplant of Autologous Mesenchymal Stem Cells Halts Fatty Atrophy of Detached Rotator Cuff Muscle After Tendon Repair: Molecular, Microscopic, and Macroscopic Results From an Ovine Model. Am J Sports Med 2021; 49:3970.
81. Jo CH, Chai JW, Jeong EC, et al. Intratendinous Injection of Mesenchymal Stem Cells for the Treatment of Rotator Cuff Disease: A 2-Year Follow-Up Study. Arthroscopy 2020; 36:971.
82. Challoumas D, Kirwan PD, Borysov D, et al. Topical glyceryl trinitrate for the treatment of tendinopathies: a systematic review. Br J Sports Med 2019; 53:251.
83. Moosmayer S, Tariq R, Stiris M, Smith HJ. The natural history of asymptomatic rotator cuff tears: a three-year follow-up of fifty cases. J Bone Joint Surg Am 2013; 95:1249.
84. Keener JD, Aleem AW, Chamberlain AM, et al. Factors associated with choice for surgery in newly symptomatic degenerative rotator cuff tears: a prospective cohort evaluation. J Shoulder Elbow Surg 2020; 29:12.
85. Mall NA, Kim HM, Keener JD, et al. Symptomatic progression of asymptomatic rotator cuff tears: a prospective study of clinical and sonographic variables. J Bone Joint Surg Am 2010; 92:2623.
86. Moosmayer S, Gärtner AV, Tariq R. The natural course of nonoperatively treated rotator cuff tears: an 8.8-year follow-up of tear anatomy and clinical outcome in 49 patients. J Shoulder Elbow Surg 2017; 26:627.
87. Maman E, Harris C, White L, et al. Outcome of nonoperative treatment of symptomatic rotator cuff tears monitored by magnetic resonance imaging. J Bone Joint Surg Am 2009; 91:1898.
88. Yamaguchi K, Tetro AM, Blam O, et al. Natural history of asymptomatic rotator cuff tears: a longitudinal analysis of asymptomatic tears detected sonographically. J Shoulder Elbow Surg 2001; 10:199.
89. Moosmayer S, Smith HJ, Tariq R, Larmo A. Prevalence and characteristics of asymptomatic tears of the rotator cuff: an ultrasonographic and clinical study. J Bone Joint Surg Br 2009; 91:196.
90. Schibany N, Zehetgruber H, Kainberger F, et al. Rotator cuff tears in asymptomatic individuals: a clinical and ultrasonographic screening study. Eur J Radiol 2004; 51:263.
91. Brindisino F, Salomon M, Giagio S, et al. Rotator cuff repair vs. nonoperative treatment: a systematic review with meta-analysis. J Shoulder Elbow Surg 2021; 30:2648.
92. Abdul-Wahab TA, Betancourt JP, Hassan F, et al. Initial treatment of complete rotator cuff tear and transition to surgical treatment: systematic review of the evidence. Muscles Ligaments Tendons J 2016; 6:35.
93. Tsuchiya S, Davison EM, Rashid MS, et al. Determining the rate of full-thickness progression in partial-thickness rotator cuff tears: a systematic review. J Shoulder Elbow Surg 2021; 30:449.
94. Hagen MS, Allahabadi S, Zhang AL, et al. A randomized single-blinded trial of early rehabilitation versus immobilization after reverse total shoulder arthroplasty. J Shoulder Elbow Surg 2020; 29:442.
95. Aagaard KE, Randeblad P, Abu-Zidan FM, Lunsjö K. Return to work after early repair of acute traumatic rotator cuff tears. Eur J Trauma Emerg Surg 2020; 46:817.
96. Feltri P, Monteleone AS, Marbach F, et al. Arthroscopic rotator cuff repair: patients with physically demanding work have significantly worse time to return to work, level of employment, and job loss. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2023; 31:153.
97. Alben MG, Gambhir N, Papalia AG, et al. Return to Sport after Arthroscopic Rotator Cuff Repair of Full-Thickness Rotator Cuff Tears: A Systematic Review. Clin J Sport Med 2023; 33:440.
98. Haunschild ED, Gilat R, Lavoie-Gagne O, et al. Return to Work After Primary Rotator Cuff Repair: A Systematic Review and Meta-analysis. Am J Sports Med 2021; 49:2238.
99. Gutman MJ, Patel MS, Katakam A, et al. Understanding Outcomes and the Ability to Return to Work After Rotator Cuff Repair in the Workers' Compensation Population. Cureus 2021; 13:e14213.