Thăm khám lâm sàng khớp vai

Việc đánh giá bệnh nhân bị rối loạn chức năng hoặc đau vai có thể khó khăn. Khám vai một cách khéo léo là một phần không thể thiếu của việc đánh giá này và cần thiết để đưa ra chẩn đoán phân biệt thích hợp và giúp xác định xem có cần chụp ảnh nâng cao hay không. Một bảng kiểm tra khám được cung cấp (bảng 1).

Số lượng lớn các kỹ thuật khám vai, thường được đặt tên theo người tạo ra, có thể gây nhầm lẫn. Ngoài ra, mặc dù các động tác này thường được giảng dạy như thể chúng là dấu hiệu đặc trưng cho một bệnh lý cụ thể, nhưng độ chính xác chẩn đoán của chúng thường không chắc chắn, và nhiều nghiên cứu được thiết kế để đánh giá đặc điểm kiểm tra của chúng (ví dụ: độ nhạy, độ đặc hiệu) rất khó diễn giải 1. Ví dụ, nhiều động tác khám có thể cho kết quả dương tính ở bệnh nhân bị chấn thương vai cấp tính, do đó làm giảm độ đặc hiệu.

Chủ đề này xem xét việc khám vai, bao gồm nhiều xét nghiệm đặc biệt được thiết kế để phát hiện các tổn thương cụ thể. Cách tiếp cận có hệ thống đối với bệnh nhân bị đau vai và các thảo luận về các vấn đề vai cụ thể được tìm thấy riêng:

Một mạng lưới phức tạp các cấu trúc giải phẫu ban tặng cho vai người khả năng vận động to lớn. Các cấu trúc này và cơ học sinh học liên quan được thảo luận riêng. (Xem “Đánh giá người lớn có các vấn đề về vai”, phần ‘Giải phẫu và cơ học sinh học’.)

Các mẹo sau có thể hữu ích khi thực hiện khám vai một cách hiệu quả và hiệu suất:

Giúp bệnh nhân thư giãn hết mức có thể trong quá trình khám. Bệnh nhân thư giãn có nhiều khả năng thể hiện các kiểu vận động tự nhiên và cho phép bác sĩ thực hiện các bài kiểm tra chức năng mà không cần hoặc chỉ cần ít sự phòng vệ tự nguyện. Giảm sự khó chịu của bệnh nhân bằng cách yêu cầu họ dùng hoặc thực hiện các thuốc giảm đau thích hợp trước khi khám. Mặc dù việc quan sát rõ ràng là quan trọng, người khám cần tìm sự cân bằng giữa việc để lộ vai và làm cho bệnh nhân cảm thấy thoải mái. Khi khám cho bệnh nhân nữ, áo tank top hoặc áo thể thao thường được ưu tiên, nhưng việc nhét vải áo khám vào dây áo ngực có thể là đủ.

Khả năng vận động và sức mạnh của vai khác nhau rất nhiều giữa các bệnh nhân; do đó, việc so sánh hai vai thường rất quan trọng để thực hiện một cuộc khám chính xác. Kiểm tra cả hai vai từ các góc độ khác nhau; đảm bảo bạn có thể nhìn thấy đầy đủ các khu vực liên quan. Thực hiện các bài kiểm tra sức mạnh và chức năng trên cả hai vai và so sánh kết quả.

Sử dụng phương pháp tiếp cận có hệ thống để khám vai. Thực hiện các yếu tố thiết yếu của việc khám (kiểm tra bằng mắt, sờ nắn, các bài kiểm tra vận động và sức mạnh) theo cùng một thứ tự và cách thức mỗi lần. Điều này sẽ giúp bạn thành thạo hơn trong việc khám và ngăn bạn bỏ sót điều gì đó. Ví dụ, một số bác sĩ sờ nắn vai bắt đầu từ khớp ức đòn và sau đó làm việc một cách có hệ thống từ trước ra sau.

Điều quan trọng là phải đánh giá chức năng xương bả vai và lồng ngực, đặc biệt là với số lượng lớn bệnh nhân dành nhiều giờ sử dụng máy tính và, kết quả là, phát triển tình trạng yếu và rối loạn chức năng của các cơ kiểm soát bả vai. Sự rối loạn chức năng này là nguyên nhân gốc rễ gây đau vai ở nhiều bệnh nhân. (Xem ‘Vận động và sức mạnh xương bả vai và lồng ngực’ bên dưới.)

Hãy ghi nhớ khái niệm “người bị nạn hay thủ phạm” đối với cơn đau vai mạn tính hoặc hội chứng sử dụng quá mức. Nói tóm lại, vị trí đau có thể không phải là nguồn gốc của vấn đề. Ví dụ, các bài kiểm tra nghi ngờ chèn ép có thể dương tính, nhưng điều đó không có nghĩa là cơ trên gai và mỏm cùng vai là nguyên nhân cuối cùng gây đau. Sự chèn ép có thể do yếu cơ khép bả vai, căng quá mức cơ ngực, yếu cơ cung cấp sự ổn định cốt lõi, hoặc bất thường nào khác khiến chóp xoay dễ bị chèn ép. Các phát hiện khám có thể chính xác nhưng chưa đầy đủ, và thường cần điều tra thêm để làm rõ nguyên nhân gốc rễ chính của hội chứng sử dụng quá mức.

Khi quyết định các kỹ thuật khám nào cần thực hiện, hãy chú ý đến thông tin nhân khẩu học và tiền sử bệnh của bệnh nhân. Tuổi tác, nghề nghiệp, hoạt động thể thao và tiền sử bệnh hiện tại của bệnh nhân xác định phần lớn khả năng mắc các bệnh vai khác nhau. Ví dụ, rách vòng sụn tương đối phổ biến ở các vận động viên hoạt động trên đầu nhưng ít xảy ra ở bệnh nhân lớn tuổi, ít vận động. Thực hiện một loạt các bài kiểm tra tìm kiếm rách vòng sụn ở người tám mươi tuổi bị yếu vai mạn tính có thể không mang lại kết quả hữu ích.

Một bài báo với các đoạn video và ảnh chụp phong phú mô tả chi tiết cách thực hiện khám cơ xương khớp vai, cột sống, hông và đầu gối từ xa bằng telemedicine được cung cấp trong tài liệu tham khảo sau 2.

Đối với bệnh nhân bị chấn thương cấp tính hoặc gần đây, có các triệu chứng thần kinh (ví dụ: yếu, dị cảm), hoặc có các biểu hiện bất thường, việc đánh giá thần kinh mạch máu cẩn thận là rất cần thiết; đối với bệnh nhân không bị chấn thương hoặc không có triệu chứng thần kinh, việc khám thần kinh mạch máu tập trung để xác nhận chức năng vận động và cảm giác cơ bản cùng lưu lượng máu đầy đủ là đủ.

Ở bệnh nhân có tiền sử chấn thương và rối loạn hoặc đau vai, các cân nhắc về thần kinh mạch máu bao gồm:

Gãy cột sống cổ có thể biểu hiện dưới dạng đau vai cấp tính do bệnh lý rễ thần kinh. Chấn thương cổ thường liên quan đến chấn thương tốc độ cao hoặc liên quan đến thể thao. Tuy nhiên, ở bệnh nhân lớn tuổi, chấn thương cổ có thể xảy ra do chấn thương nhẹ, chẳng hạn như té ngã khi đang đứng. Giả định có chấn thương cột sống cổ ở bất kỳ bệnh nhân lớn tuổi nào bị chấn thương nhẹ và than phiền đau cổ hoặc triệu chứng rễ thần kinh, bao gồm cả đau vai, và hoặc thực hiện quy trình kiểm tra thích hợp hoặc chuyển bệnh nhân đến nơi có thể hoàn thành quy trình kiểm tra này. Việc đánh giá và quản lý chấn thương cột sống cổ được thảo luận riêng. (Xem “Chấn thương cột sống cổ ở người lớn: Đánh giá và quản lý ban đầu” và “Chấn thương tủy sống cấp tính do chấn thương”.)

Bệnh lý thần kinh đám rối cánh tay (thường được gọi là “burner” hoặc “stinger”) xảy ra thường xuyên ở các cầu thủ bóng bầu dục Mỹ. Bệnh nhân bị stinger thường than phiền đau rát ở vùng cơ thang trên hoặc vai lan ra cánh tay trên. Nó thường liên quan đến yếu và dị cảm. Vì các triệu chứng và dấu hiệu liên quan đến tổn thương đám rối cánh tay có thể mô phỏng những triệu chứng do bệnh lý rễ thần kinh cổ, nên cần thực hiện đánh giá cẩn thận cột sống cổ. (Xem “Hội chứng đám rối cánh tay”, phần ‘Hội chứng Burner’ và “Các đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán bệnh lý rễ thần kinh cổ” và “Chấn thương cột sống cổ ở người lớn: Đánh giá và quản lý ban đầu”.)

Trật khớp vai trước cấp tính có thể liên quan đến tổn thương thần kinh nách, nhưng điều này không phổ biến. Tính toàn vẹn của thần kinh nách nên được đánh giá sau trật khớp vai cấp tính bằng cách kiểm tra cảm giác trên cơ delta bên đó. (Xem “Trật khớp và nắn khớp vai”.)

Bệnh lý thần kinh mạch máu cũng nên được loại trừ ở bệnh nhân bị đau vai không do chấn thương. Khám cổ và loại trừ bệnh lý cột sống cổ là nguyên nhân gây đau vai lan tỏa. Thường thì kích ứng rễ thần kinh cổ biểu hiện chủ yếu là đau cánh tay, mặc dù có thể có sự lan tỏa đến cổ. Có thể có dị cảm, yếu và giảm phản xạ liên quan. Cơn đau có thể nặng hơn khi duỗi và xoay cổ về phía bên đau (thao tác Spurling) hoặc bằng các cử động làm tăng căng thẳng lên các cấu trúc thần kinh, bao gồm cả dạng vai và duỗi cánh tay. Sự kết hợp giữa đau vai, yếu và tăng đau khi cử động vai có thể dẫn đến chẩn đoán sai vấn đề là chấn thương vai nội tại. Việc trình bày và đánh giá bệnh nhân có rối loạn cột sống cổ có thể không liên quan đến chấn thương được thảo luận riêng. Đau ở vai sau hoặc vùng bả vai cũng có thể liên quan đến kích ứng rễ thần kinh cổ 3,4. (Xem “Các đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán bệnh lý rễ thần kinh cổ” và “Đánh giá bệnh nhân đau cổ”.)

Chèn ép bất kỳ dây thần kinh ngoại biên nào quanh vai có thể gây đau, dị cảm hoặc yếu xa vị trí chấn thương. Các bệnh lý thần kinh chèn ép ở vai có thể liên quan đến thần kinh trên vai (suprascapular), thần kinh ngực dài (long thoracic), hoặc thần kinh nách. Các bệnh lý thần kinh chèn ép này được mô tả ngắn gọn dưới đây, nhưng thảo luận kỹ hơn được tìm thấy riêng. (Xem “Tổng quan về các hội chứng thần kinh ngoại biên chi trên”, phần ‘Bệnh lý thần kinh gần’.)

Các tình trạng mạch máu, bao gồm hội chứng lối thoát ngực và huyết khối tĩnh mạch nách, có thể gây đau vai. Thuật ngữ “hội chứng lối thoát ngực” mô tả nhiều hội chứng chi trên liên quan đến chèn ép các cấu trúc thần kinh mạch máu đi từ cổ đến nách (hình 6). Các triệu chứng có thể bao gồm đau vai hoặc cổ, yếu hoặc mệt mỏi cánh tay, và dị cảm ở cánh tay hoặc bàn tay. (Xem “Hội chứng đám rối cánh tay”, phần ‘Hội chứng lối thoát ngực’.)

Huyết khối tĩnh mạch nách thường là do sử dụng cánh tay nặng, kéo dài (còn gọi là “huyết khối do gắng sức”) nhưng có thể xảy ra do đặt catheter trung tâm qua tĩnh mạch ngoại biên (PICC) hoặc các catheter tĩnh mạch trung tâm khác, hoặc do hội chứng lối thoát ngực 20-23. Các triệu chứng bao gồm đau cấp tính, sưng vai và cánh tay, thay đổi màu da và nhiệt độ. (Xem “Huyết khối tĩnh mạch sâu chi trên nguyên phát (tự phát)”.)

Các vận động viên overhead thường có các triệu chứng thần kinh mạch máu nhẹ và không liên tục, thường là thứ phát do rối loạn vai không thần kinh cơ bản, chẳng hạn như chèn ép hoặc mất ổn định tinh tế. (Xem “Chấn thương ném chi trên: Trình bày lâm sàng và phương pháp chẩn đoán”.)

Các bác sĩ lâm sàng có thể tích hợp siêu âm chẩn đoán vào khám thực thể để hình dung theo thời gian thực nhiều cấu trúc. Theo kinh nghiệm của chúng tôi, siêu âm có thể là một công cụ mạnh mẽ để chẩn đoán và giáo dục bệnh nhân, và nó có thể cải thiện sự hài lòng và tuân thủ của bệnh nhân với kế hoạch điều trị được chỉ định. Việc thực hiện khám siêu âm vai được xem xét chi tiết riêng. (Xem “Siêu âm cơ xương khớp vai”.)

Nhiều yếu tố quyết định sự tích hợp thành công của siêu âm chẩn đoán vào khám vai. Các yếu tố này bao gồm khả năng tiếp cận thiết bị, khả năng của máy siêu âm hiện có, trình độ chuyên môn của bác sĩ lâm sàng, và các cân nhắc hành chính như lên lịch, tài liệu hóa, đặc quyền của cơ sở, và hoàn phí.

Đối với những bác sĩ lâm sàng muốn tích hợp siêu âm chẩn đoán vào khám vai, có hai phương pháp cơ bản.

Khám là một phần quan trọng nhưng thường bị bỏ qua của việc kiểm tra vai (bảng 1).

Sơ thuật vai một cách có hệ thống, so sánh từng bên (bảng 1). Chúng tôi đề nghị bắt đầu bằng cổ để loại trừ các bệnh lý vùng cổ. Co thắt cơ cạnh cổ và cơ thang trên là một dấu hiệu không đặc hiệu, phù hợp với nhiều vấn đề về cổ, bao gồm bệnh rễ thần kinh.

Nếu nghi ngờ đau quy chiếu từ nguồn nội bụng, hãy kiểm tra bụng cẩn thận. Ở bệnh nhân bị chấn thương vai, việc sờ nắn nhẹ nhàng có thể được sử dụng để xác định các khu vực đau khu trú hoặc biến dạng. Ví dụ, một vết bậc thang ở xương đòn có thể phù hợp với gãy xương, trong khi đau tại khớp cùng đòn cho thấy chấn thương dây chằng cùng đòn. Trật khớp glenohumeral trước có thể biểu hiện dưới dạng lõm có thể sờ thấy ở khoang dưới mỏm cùng với một điểm nổi xương ở phía trước (từ đầu xương cánh tay bị di lệch).

Đối với bệnh nhân có các vấn đề nội tại vai không do chấn thương, tối thiểu, bác sĩ lâm sàng nên sơ thuật có hệ thống các vị trí bệnh lý phổ biến và quan trọng. Di chuyển từ các cấu trúc gần đến xa, các vị trí này bao gồm:

Bao hoạt dưới bả vai có thể được sờ nắn tại nơi giao nhau của góc trên-trong của bả vai và xương sườn gần nhất bên dưới (hình 8). Để lộ bao hoạt này, cần phải đưa cánh tay cùng bên vào hết mức, điều này được thực hiện bằng cách yêu cầu bệnh nhân giữ vai đối diện. Các nghiên cứu giải phẫu xác định sáu bao hoạt bả vai, hai lớn và bốn nhỏ. Các bao hoạt nhỏ có sự hiện diện không nhất quán. Bao hoạt ở bờ trên-trong và góc dưới của bả vai thường liên quan đến các triệu chứng 25.

Mỏm cùng của bả vai được bao phủ bởi cơ delta. Gân cơ trên gai bám vào mỏm lồi lớn, nằm ngay dưới phần trước một phần ba của mỏm cùng. Các cấu trúc dưới mỏm cùng có thể được kiểm tra gián tiếp bằng cách sờ nắn trực tiếp bên dưới mỏm cùng (hình 9). Ngoài ra, các cấu trúc này có thể được di chuyển về phía trước và sờ nắn tốt hơn bằng cách duỗi vai 15. Điều này được thực hiện bằng cách nhẹ nhàng nâng khuỷu tay của cánh tay bị khép ra phía sau (hình 10). Đau nhạy cảm phù hợp với hội chứng chèn ép, bệnh lý gân chóp xoay, rách chóp xoay, viêm bao hoạt dưới mỏm cùng, vết bầm cơ, hoặc tổn thương xương cánh tay.

Rãnh cơ nhị đầu có thể được xác định bằng cách xác định mỏm lồi lớn của xương cánh tay và sau đó di chuyển các ngón tay hơi vào trong rãnh (hình 11). Bài kiểm tra này được thực hiện tốt nhất khi vai hơi xoay ngoài.

Độ đau của khớp cùng đòn và khớp ức đòn được đánh giá như sau. Các bờ trước, bên và sau của mỏm cùng được xác định. Khớp cùng đòn được sờ nắn tại nơi giao nhau của mỏm cùng và xương đòn xa, cách bờ bên của mỏm cùng khoảng 4 cm về phía gần (hình 12 và hình 13). Việc xác định khớp cùng đòn bằng phương pháp này có thể khó khăn, đặc biệt ở những người có cơ delta khỏe hoặc mỡ thừa. Ngoài ra, người khám có thể bắt đầu sờ nắn ở phía trong tại khớp ức đòn và cẩn thận đi dọc xương đòn đến điểm xa của nó, nơi nằm phần gần của khớp cùng đòn.

Khớp ức đòn được sờ nắn tại nơi giao nhau của đầu gần của xương đòn và bờ bên của xương ức, cách đường giữa cơ thể khoảng 2 đến 3 cm. Đau nhạy cảm tại khớp cùng đòn có thể là dấu hiệu sờ thấy duy nhất đối với những người bị đau khớp mạn tính.

Bác sĩ lâm sàng nên xây dựng một quy trình khám bệnh thường quy và có thể lặp lại (bảng 1). Bác sĩ lâm sàng cần chuẩn bị tinh thần điều chỉnh phương pháp tiếp cận bệnh nhân vì một số chấn thương cấp tính, đau có thể ngăn cản việc tuân thủ một quy trình cứng nhắc.

Nói chung, vận động chủ động được đánh giá trước vận động thụ động. Tuy nhiên, ROM thụ động được đánh giá trước khi ROM chủ động bị hạn chế nghiêm trọng hoặc gây đau. Vận động chủ động là các cử động do bệnh nhân tự thực hiện độc lập với người khám. Vận động thụ động là các cử động do người khám thực hiện mà không cần sự hỗ trợ của bệnh nhân.

Người khám nên bắt đầu bằng cách quan sát bệnh nhân thực hiện các động tác gấp và nâng tối đa, dạng và nâng tối đa, xoay trong và xoay ngoài khi khuỷu tay ở bên hông, xoay trong và xoay ngoài ở góc dạng 90 độ trong mặt phẳng trung lập, và các động tác dạng và nâng lặp lại trong khi người khám quan sát chuyển động của xương bả vai từ phía sau bệnh nhân. Nếu bất kỳ động tác nào bị hạn chế, người khám sẽ lặp lại từng động tác đó bằng chuyển động thụ động để đánh giá xem sự hạn chế đó là do cấu trúc hay không.

Các cử động bắt đầu với vai ở vị trí trung tính (tay xuôi bên). Xoay trong và xoay ngoài được lặp lại từ vị trí bắt đầu với vai bị dạng đến 90 độ.

ROM chủ động cũng có thể được đánh giá bằng cách yêu cầu bệnh nhân thực hiện từng cử động vai (gập, duỗi, dạng, khép, xoay trong và xoay ngoài) một bên hoặc bằng cách thực hiện các cử động hai bên đồng thời, điều này cho phép bác sĩ so sánh hai bên. (Xem “Vai cứng (viêm bao khớp dính)” và “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán viêm khớp thoái hóa”, phần về ‘Vai’.)

Mặc dù khác biệt, chuyển động glenohumeral và scapulothoracic phụ thuộc lẫn nhau, và chúng nên được đánh giá cả độc lập và cùng lúc. Ở vai bình thường, cứ mỗi 30 độ dạng glenohumeral, sẽ có độ xoay scapulothoracic tương ứng là 12 độ 26-28. Lưu ý rằng các triệu chứng ở một khớp có thể do rối loạn chức năng ở khớp khác gây ra. Ví dụ, bệnh lý chóp xoay có thể do yếu cơ ổn định xương bả vai. Ngược lại, các cơ ổn định xương bả vai có thể bị quá tải trong trường hợp giảm tính di động glenohumeral.

Đánh giá xoay trong vai với cánh tay bệnh nhân ở góc dạng 90 độ trong khi ổn định xương bả vai. Tư thế này cô lập xoay trong glenohumeral. Khi khám vận động viên thể thao trên cao, hãy tìm kiếm sự mất bù của xoay trong và tăng xoay ngoài. Ở vai đối diện (ví dụ: vai không ném), phạm vi vận động đầy đủ phải có mặt.

Ngoài các bài kiểm tra vận động tiêu chuẩn đã mô tả ở trên, các bài kiểm tra “gãi” Apley có thể cung cấp một cách dễ dàng và có thể tái lập để đánh giá chuyển động vai. Tuy nhiên, chúng nên được thực hiện như một phần bổ sung cho các bài kiểm tra ROM tiêu chuẩn vì chúng không đánh giá đầy đủ tất cả các cử động vai (hình 14) 29. Các bài kiểm tra Apley được thực hiện như sau (video 2):

Hạn chế ROM có thể là dấu hiệu của nhiều bệnh lý vai khác nhau:

Ở hầu hết bệnh nhân, mức độ suy giảm tương quan với mức độ nghiêm trọng của các tình trạng này. So sánh hai bên cung cấp đánh giá vận động thực tế và khách quan nhất.

Viêm gân thường phát triển là hậu quả của hoạt động lặp đi lặp lại, thường được thực hiện ở hoặc trên chiều cao vai, dẫn đến thoái hóa gân và tổn thương vi mạch. Các giải phẫu và cơ sinh học vai liên quan, cũng như chẩn đoán và quản lý viêm gân chóp xoay, được thảo luận riêng. (Xem “Đánh giá người lớn có triệu chứng vai”, phần ‘Giải phẫu và cơ sinh học’ và “Viêm gân chóp xoay” và “Biểu hiện và chẩn đoán rách chóp xoay”.)

Các tổng quan hệ thống về các nghiên cứu đánh giá các bài kiểm tra vai báo cáo một phạm vi tiếp cận và chất lượng phương pháp luận rộng 30-34. Sự khác biệt này loại trừ khả năng phân tích tổng hợp có ý nghĩa đối với hầu hết các xét nghiệm về tính toàn vẹn của chóp xoay. Các tổng quan hệ thống về kỹ thuật khám vai kết luận rằng không có thao tác đơn lẻ nào có thể dựa vào để chẩn đoán bất kỳ tình trạng hoặc chấn thương vai cụ thể nào và nhấn mạnh sự cần thiết của một phương pháp chẩn đoán toàn diện được hướng dẫn bởi tiền sử 35-37.

Chức năng trên gai không đầy đủ có thể xảy ra vì nhiều lý do, bao gồm rách gân, dày gân, viêm gân và ức chế thần kinh liên quan đến đau. Bất kể bệnh lý trên gai, viêm bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai hoặc dưới delta cũng có thể góp phần gây ra các triệu chứng đau hoặc yếu.

Trong ba cơ dạng vai (cơ delta, cơ trên gai và cơ thang trên), cơ trên gai đóng vai trò chính trong việc dạng cánh tay ban đầu (khoảng 30 độ), mặc dù nó hoạt động trong suốt quá trình dạng. Do đó, kiểm tra đẳng tĩnh cánh tay sớm trong quá trình dạng có thể đánh giá tốt hơn sức mạnh và tính toàn vẹn của gân trên gai.

Các bài kiểm tra được cho là cô lập chức năng trên gai còn gây tranh cãi, và các nghiên cứu về chúng còn hạn chế. Dựa trên bằng chứng hạn chế này và kinh nghiệm lâm sàng của chúng tôi, chúng tôi thực hiện các bài kiểm tra sau để đánh giá chức năng trên gai:

Khi đau giới hạn khả năng đánh giá sức mạnh khi dạng, bác sĩ lâm sàng có thể đánh giá tính toàn vẹn của thần kinh nách bằng cách yêu cầu bệnh nhân khép vai hoàn toàn và sau đó dạng chống lại một số sức cản trong khi họ cảm nhận sự co cơ 42. Ngoài ra, trước khi quy kết tình trạng yếu cơ là do rách trên gai, các tác giả ghi chú bất kỳ tiền sử đau hoặc chấn thương cổ, hạn chế vận động của cột sống cổ, và sự hiện diện của cơn đau lan đến khuỷu tay hoặc xa hơn. Những phát hiện này làm tăng khả năng yếu cơ do bệnh lý thần kinh hoặc cơ xương khớp gần khớp vai. (Xem “Đánh giá bệnh nhân người lớn bị đau cổ” và “Các đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán bệnh rễ thần kinh cổ”.)

Giả sử không có chấn thương cổ hoặc thần kinh (loại chấn thương này hiếm khi xảy ra trừ khi có tiền sử chấn thương), tình trạng yếu cơ biểu hiện bằng bất kỳ bài kiểm tra nào được mô tả ở đây cho thấy sự hiện diện ít nhất của một vết rách trên gai một phần. Tuy nhiên, rối loạn vận động bả vai gây thêm căng thẳng lên cơ trên gai và có thể ức chế chuyển động bình thường của nó, và đây có thể là nguyên nhân tiềm ẩn của tình trạng yếu cơ.

Để xác định xem rối loạn vận động bả vai có góp phần gây ra các triệu chứng liên quan đến cơ trên gai hay không, hãy lặp lại các bài kiểm tra trên đồng thời đảm bảo bả vai được co rút đúng cách. Điều này được thực hiện bằng cách ấn bả vai vào lưng bệnh nhân trong khi bệnh nhân thực hiện bài kiểm tra. Nếu sức mạnh cải thiện với sự ổn định của bả vai, tình trạng yếu cơ có thể là do rối loạn chức năng bả vai chứ không phải do tổn thương cơ trên gai. Sự ổn định bả vai được mô tả chi tiết hơn ở nơi khác. (Xem ‘Vận động và sức mạnh bả vai-ức’ bên dưới.)

Trong một nghiên cứu quan sát tiền cứu trên 91 bệnh nhân dự kiến phẫu thuật nội soi vai, các bác sĩ lâm sàng đã so sánh sáu bài kiểm tra tính toàn vẹn của cơ dưới gai với các phát hiện trong mổ và nhận thấy dấu hiệu rơi và bài kiểm tra xoay ngoài kháng lực tương quan chặt chẽ nhất với chấn thương 43.

Dữ liệu sơ bộ cho thấy dấu hiệu Hornblower là đặc hiệu nhưng không nhạy trong việc xác định chấn thương cơ dưới gai 44. Dấu hiệu này được gợi ra bằng cách yêu cầu bệnh nhân đưa tay về phía miệng mà không nâng khuỷu tay. Bài kiểm tra được coi là dương tính nếu bệnh nhân nâng khuỷu tay cao hơn bàn tay.

Nhiều động tác bổ sung khác để phát hiện rách gân cơ dưới vai đã được mô tả, bao gồm dấu hiệu trễ xoay trong, bài kiểm tra ấn bụng (belly press test), dấu hiệu mất lực bụng (belly off sign), bài kiểm tra ôm gấu (bear hug test), bài kiểm tra Napoleon, và bài kiểm tra Napoleon khi nằm ngửa. Ngoài bài kiểm tra đẩy, chúng tôi thấy dấu hiệu trễ xoay trong hữu ích. Bài kiểm tra ấn bụng và bài kiểm tra ôm gấu hữu ích cho bệnh nhân bị hạn chế xoay trong.

Các nghiên cứu về các bài kiểm tra này thường nhỏ và khác nhau về phương pháp tiếp cận khiến việc giải thích trở nên khó khăn 45-48. Một đánh giá hệ thống và phân tích gộp của 13 nghiên cứu đánh giá bốn bài kiểm tra chấn thương cơ dưới vai (lift-off, IRLS, ấn bụng và ôm gấu) không tìm thấy bài kiểm tra đơn lẻ nào đủ đáng tin cậy để chẩn đoán 49. Mặc dù độ đặc hiệu tốt, nhưng độ nhạy còn hạn chế đối với từng bài. Như các tác giả khác đã gợi ý, tốt nhất là thực hiện nhiều bài kiểm tra để cải thiện độ chính xác chẩn đoán đối với các vết rách cơ dưới vai.

Nếu cả ba bài kiểm tra đều dương tính, khả năng cao là bị rách chóp xoay đáng kể; nếu cả ba đều âm tính, khả năng bị rách đáng kể là thấp. Việc xác định sự hiện diện của rách chóp xoay rất khó khăn ở những bệnh nhân mà khám chỉ cho thấy một hoặc hai bài kiểm tra dương tính. Chẩn đoán hình ảnh thường cần thiết để làm rõ sự hiện diện hay vắng mặt của rách chóp xoay toàn bộ độ dày trong những trường hợp như vậy. Hiệu suất của các bài kiểm tra này được mô tả riêng. (Xem ‘Đánh giá khả năng dạng và cơ trên gai’ ở trên và ‘Đánh giá khả năng xoay ngoài và cơ dưới gai’ ở trên.)

Bằng chứng đằng sau phương pháp này được xem xét riêng. (Xem “Trình bày và chẩn đoán rách chóp xoay”, phần ‘Khám thực thể’.)

Để đánh giá độ trễ cơ, cơ được đặt thụ động vào vị trí co ngắn tối đa, là xoay ngoài tối đa (hình 21) hoặc xoay trong tối đa (hình 20). Khi ở vị trí này, khả năng tạo lực của cơ được giảm thiểu. Sau đó, bệnh nhân được yêu cầu duy trì vị trí đó bằng cách co cơ chủ động. Sự khác biệt giữa phạm vi chuyển động (ROM) thụ động và chủ động này được gọi là độ trễ. Độ trễ thể hiện sự mất khả năng của cơ chống lại lực đối kháng của cơ chóp xoay đối diện và được cho là xác định sự giảm nhẹ sức mạnh chóp xoay gợi ý tình trạng rách. Mất sức mạnh hoặc tính toàn vẹn ở các cơ đối kháng, giảm ROM thụ động, hoặc thiếu hụt sức mạnh qua trung gian thần kinh có thể gây nhầm lẫn kết quả.

Chẩn đoán hội chứng chèn ép vai (SIS) bao gồm nhiều phát hiện lâm sàng do sự chèn ép các cấu trúc xung quanh khớp glenohumeral khi bệnh nhân nâng cánh tay. SIS không đề cập đến chấn thương của bất kỳ cấu trúc cụ thể nào, nhưng chấn thương cơ trên gai (supraspinatus) là phổ biến nhất. Theo thời gian, các cấu trúc bị chèn ép gây ra đau và rối loạn chức năng dai dẳng. Triệu chứng của SIS tương tự như bệnh viêm gân chóp xoay (rotator cuff tendinopathy), cụ thể là đau khi thực hiện các hoạt động trên đầu. Chẩn đoán và quản lý SIS được thảo luận riêng. (Xem “Hội chứng chèn ép dưới mỏm cùng vai”.)

Mặc dù chất lượng khác nhau, nhiều nghiên cứu quan sát tiền cứu báo cáo rằng các kỹ thuật khám thực thể cho vai nhạy cảm với sự hiện diện của SIS nhưng không thể phân biệt đáng tin cậy giữa các nguyên nhân cụ thể gây đau và rối loạn chức năng 34,35,40,54-58. Các nghiệm pháp chèn ép Neer và Hawkins-Kennedy được mô tả dưới đây cho thấy độ nhạy tổng thể dao động từ khoảng 70 đến 90 phần trăm và là các xét nghiệm chính chúng tôi sử dụng để chẩn đoán chèn ép vai.

Bài kiểm tra can rỗng cũng được một số bác sĩ lâm sàng sử dụng để đánh giá tình trạng chèn ép. Nó được mô tả riêng. Bài kiểm tra can rỗng hoặc các bài kiểm tra cơ dưới gai có thể được sử dụng làm các bài kiểm tra xác nhận để tăng độ đặc hiệu cho tình trạng chèn ép. Độ đặc hiệu có thể lên tới 90 phần trăm 30,31.

Có nhiều bằng chứng cho thấy vận động xương bả vai bất thường có liên quan đến đau và rối loạn khớp glenohumeral 24,60. Tuy nhiên, bằng chứng chất lượng cao về kỹ thuật kiểm tra nào là tốt nhất để xác định nguyên nhân cơ bản gây rối loạn chức năng vai còn thiếu 61. Tuy nhiên, chúng tôi tin rằng việc đánh giá chuyển động scapulothoracic là quan trọng như một phần của khám vai tổng quát và tích hợp các bài tập chỉnh hình vào bất kỳ chương trình phục hồi chức năng nào nếu phát hiện rối loạn chức năng. Theo tuyên bố đồng thuận từ hội nghị quốc tế lần thứ hai về rối loạn động học vai, ba động tác kiểm tra hữu ích nhất để đánh giá chức năng xương bả vai là: quan sát trực tiếp, bài kiểm tra hỗ trợ xương bả vai và bài kiểm tra định vị lại xương bả vai 60. Ngoài ra, kiểm tra sức mạnh cơ trên gai có thể được thực hiện có và không có sự ổn định của xương bả vai để xác định xem rối loạn chức năng xương bả vai có góp phần gây ra vấn đề hay không 62. (Xem ‘Đánh giá dạng và cơ trên gai’ ở trên.)

Bệnh nhân có thể bù đắp cho việc giảm cử động khớp vai-cánh tay bằng cách sử dụng cử động bả vai-ngực, vốn có khả năng dạng tới 90 độ. Sự bù đắp này biểu hiện dưới dạng nhún vai. Chuyển động bất thường thường xảy ra để bù đắp cho một chấn thương hạn chế cử động khớp vai-cánh tay hoặc do các cơ ổn định của bả vai yếu, trong trường hợp đó có thể không có sự bất đối xứng.

Khớp glenohumeral có cấu trúc quả và ổ. Trái ngược với ổ khớp háng sâu và cứng, ổ khớp glenohumeral lại nông, giống như một quả bóng golf đặt trên cái cọc. Độ nông của khớp cho phép chuyển động rộng rãi cần thiết cho nhiều môn thể thao và hoạt động hàng ngày, nhưng cũng đòi hỏi một số cấu trúc động (ví dụ: cơ chóp xoay) và tĩnh (ví dụ: vòng sụn) phải cung cấp sự ổn định.

Tình trạng không ổn định khớp glenohumeral do yếu hoặc lỏng lẻo của một số cấu trúc này có thể gây khó chịu ở vai cho các vận động viên trẻ ném bóng, những người có cơ vai yếu, và bệnh nhân bị rách chóp xoay. Sự không ổn định có thể là đa hướng hoặc một chiều; lỏng lẻo trước và dưới là phổ biến nhất. Một số bài kiểm tra được sử dụng để đánh giá vấn đề này 65.

Thao tác dấu hiệu sulcus đánh giá độ lỏng của khớp glenohumeral và có thể giúp xác định khả năng chịu đựng các bài tập con lắc Codman của bệnh nhân (hình ảnh 26 và video 7). Các phát hiện sau có thể được ghi nhận:

Bệnh nhân bị tăng tính linh hoạt khớp glenohumeral lành tính và các rối loạn như Ehlers Danlos thường có thể tự chủ trật khớp vai ở nhiều mặt phẳng. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán hội chứng Ehlers-Danlos tăng tính linh hoạt và rối loạn phổ tăng tính linh hoạt” và “Hội chứng Ehlers-Danlos: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”.)

Một phân tích tổng hợp các bài kiểm tra này cho thấy cả bài kiểm tra định vị lại và bài kiểm tra giải phóng đều có độ nhạy (85 phần trăm) và độ đặc hiệu (87 phần trăm) hợp lý để phát hiện tình trạng mất ổn định khớp vai glenohumeral 65. Tuy nhiên, các tác giả cảnh báo rằng hầu hết các nghiên cứu được xem xét liên quan đến bệnh nhân ở các phòng khám chỉnh hình, và vẫn chưa chắc chắn liệu các phát hiện của chúng có áp dụng cho các quần thể chung hơn hay không. Một đánh giá hệ thống sau đó báo cáo rằng các bài kiểm tra sợ hãi, định vị lại và giải phóng dương tính là “chẩn đoán mất ổn định trước” chủ yếu dựa trên kết quả của ba thử nghiệm chất lượng cao nhưng nêu rõ rằng dữ liệu không đủ để thực hiện phân tích tổng hợp 30. Các tác giả nhấn mạnh rằng việc sử dụng sợ hãi làm dấu hiệu cho một kết quả dương tính, thay vì đau, đã cải thiện đáng kể hiệu suất kiểm tra.

Bài kiểm tra tải và dịch chuyển tiêu chuẩn được thực hiện bằng cách tác dụng tải dọc trục lên khớp glenohumeral (tức là ấn đầu xương cánh tay vào ổ chảo) và sau đó cố gắng dịch chuyển đầu xương cánh tay ra trước và sau (picture 28). Xương mỏm cùng vai được giữ ở vị trí cố định bằng tay đối diện của bác sĩ trong khi thực hiện động tác.

Phiên bản sửa đổi của bài kiểm tra tải và dịch chuyển được thực hiện khi bệnh nhân nằm ngửa và vai được dạng 90 độ. Lại một lần nữa, người khám áp dụng tải dọc trục bằng cách ấn đầu xương cánh tay vào ổ chảo và sau đó cố gắng dịch chuyển đầu xương cánh tay. Việc thực hiện bài kiểm tra khi bệnh nhân nằm ngửa cho phép xương bả vai được bàn khám ổn định, do đó giúp việc trật khớp một phần đầu xương cánh tay dễ dàng hơn. Bài kiểm tra sửa đổi có thể dễ thực hiện hơn nếu bệnh nhân lớn hơn hoặc cơ bắp hơn người khám.

Sự dịch chuyển được chấm điểm như sau: độ 1 là dịch chuyển từ 0 đến 1 cm, độ 2 là dịch chuyển từ 1 đến 2 cm hoặc đến viền ổ chảo, độ 3 là trật khớp vượt ra ngoài mép viền ổ chảo, và độ 4 là trật khớp hoàn toàn. Bài kiểm tra nên được thực hiện trên cả hai vai để so sánh bên bị ảnh hưởng và bên bình thường. Mặc dù bài kiểm tra tải và dịch chuyển dương tính cho thấy tình trạng mất ổn định, các bài kiểm tra sợ hãi, định vị lại và giải phóng trước là các chỉ số dự đoán tốt hơn về tình trạng mất ổn định rõ ràng bằng nội soi 65.

Trong trường hợp bị rách sụn viền sau-hạ, đầu xương cánh tay sẽ đột ngột dịch chuyển (hoặc “giật”) ra phía sau.

Bài kiểm tra được thực hiện bởi người khám bệnh đứng phía sau bệnh nhân. Nếu kiểm tra vai phải, bác sĩ lâm sàng sẽ giữ cổ tay trái của bệnh nhân và thụ động gập cánh tay của họ qua đầu trong khi đồng thời đặt khuỷu tay trái lên xương bả vai trái của bệnh nhân. Tư thế cố định này được sử dụng để giúp ngăn ngừa chuyển động của thân mình và xương bả vai khi đánh giá vai đối diện. Sau đó, vai phải được đưa vào trạng thái duỗi tối đa một cách thụ động. Góc tạo bởi cánh tay so với đường thẳng đứng xuống đất được so sánh với góc của vai đối diện 70.

Đánh giá gân cơ nhị đầu bao gồm việc kiểm tra một loạt các rối loạn, từ viêm gân nhẹ đến đứt gân hoàn toàn. Chấn thương gân cơ nhị đầu thường xảy ra ở những bệnh nhân thường xuyên thực hiện các động tác kéo, nâng, vươn hoặc ném khi làm việc hoặc giải trí. Viêm gân thoái hóa và đứt gân cơ nhị đầu thường được thấy ở bệnh nhân lớn tuổi hơn, trong khi viêm gân cô lập thường xuất hiện ở bệnh nhân trẻ tuổi hoặc trung niên. Các kỹ thuật khám được sử dụng để chẩn đoán bệnh lý gân cơ nhị đầu, ngoài giải phẫu liên quan, cách trình bày, chẩn đoán và quản lý các chấn thương gân cơ nhị đầu, được thảo luận riêng. (Xem “Viêm gân cơ nhị đầu và đứt gân”.)

Rách sụn viền trên trước sau (SLAP) là một chấn thương cụ thể ở phần trên của sụn viền ổ chảo, kéo dài từ trước ra sau theo hình vòng cung. Những vết rách này phổ biến ở các vận động viên ném trên cao và người lao động tham gia các hoạt động trên cao. Các chấn thương SLAP, bao gồm cả các thao tác khám lâm sàng được sử dụng để chẩn đoán chúng, được mô tả riêng. (Xem “Rách sụn viền trên trước ra sau (SLAP)”.)

Chức năng vai phụ thuộc vào chuyển động của ba khớp, bao gồm khớp acromioclavicular, và một khớp nối. Các tình trạng phổ biến ảnh hưởng đến khớp acromioclavicular bao gồm chấn thương cấp tính (thường được gọi là “tách vai”), viêm xương khớp vô căn, viêm khớp sau chấn thương và tiêu xương. Đau và nhạy cảm khu trú tại khớp acromioclavicular và tăng đau khi bệnh nhân vươn tay qua cơ thể là những phát hiện phổ biến. Các tình trạng có thể mô phỏng bệnh lý acromioclavicular bao gồm bệnh chóp xoay và rách sụn chêm. Các tình trạng ảnh hưởng đến khớp acromioclavicular và việc khám khớp này được xem xét riêng. (Xem “Rối loạn khớp acromioclavicular”, phần ‘Khám xét’ và “Chấn thương khớp acromioclavicular (“vai bị tách”)”.)

Chấn thương, chẳng hạn như té ngã lên vai hoặc bị va đập trực tiếp vào khu vực xung quanh xương ức trên và xương đòn giữa, có thể gây trật khớp hoặc gãy khớp ức-đòn. Các chấn thương hoặc biến dạng của khớp ức-đòn thường được xác định bằng cách sờ nắn. Hầu hết các trường hợp trật khớp là phía trước và dễ nhận biết là một chỗ lồi phía trước gần phần xương ức (manubrium). Trật khớp phía sau khó chẩn đoán hơn và có khả năng nguy hiểm hơn, vì các cấu trúc mạch máu đi qua phía sau xương đòn có thể bị tổn thương. Sưng khớp tại chỗ có thể che khuất vị trí phía sau của xương đòn. (Xem “Đánh giá và quản lý chấn thương thành ngực ở người lớn”, phần ‘Trật khớp ức-đòn’.)

1. Reider B. Physical examination. Am J Sports Med 2004; 32:299.
2. Laskowski ER, Johnson SE, Shelerud RA, et al. The Telemedicine Musculoskeletal Examination. Mayo Clin Proc 2020; 95:1715.
3. Tanaka Y, Kokubun S, Sato T, Ozawa H. Cervical roots as origin of pain in the neck or scapular regions. Spine (Phila Pa 1976) 2006; 31:E568.
4. Mizutamari M, Sei A, Tokiyoshi A, et al. Corresponding scapular pain with the nerve root involved in cervical radiculopathy. J Orthop Surg (Hong Kong) 2010; 18:356.
5. Bayramoğlu A, Demiryürek D, Tüccar E, et al. Variations in anatomy at the suprascapular notch possibly causing suprascapular nerve entrapment: an anatomical study. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2003; 11:393.
6. Ferretti A, Cerullo G, Russo G. Suprascapular neuropathy in volleyball players. J Bone Joint Surg Am 1987; 69:260.
7. Ringel SP, Treihaft M, Carry M, et al. Suprascapular neuropathy in pitchers. Am J Sports Med 1990; 18:80.
8. Fritz RC, Helms CA, Steinbach LS, Genant HK. Suprascapular nerve entrapment: evaluation with MR imaging. Radiology 1992; 182:437.
9. Ferretti A, De Carli A, Fontana M. Injury of the suprascapular nerve at the spinoglenoid notch. The natural history of infraspinatus atrophy in volleyball players. Am J Sports Med 1998; 26:759.
10. Ilfeld F, Holder H. Winged scapula: Case occurring in soldier from knapsack. JAMA 1942; 120:448.
11. Goodman CE. Unusual nerve injuries in recreational activities. Am J Sports Med 1983; 11:224.
12. Schultz JS, Leonard JA Jr. Long thoracic neuropathy from athletic activity. Arch Phys Med Rehabil 1992; 73:87.
13. Bateman JE. Nerve injuries about the shoulder in sports. J Bone Joint Surg Am 1967; 49:785.
14. Kessler KJ, Uribe JW. Complete isolated axillary nerve palsy in college and professional football players: a report of six cases. Clin J Sport Med 1994; 4:272.
15. McAdams TR, Dillingham MF. Surgical decompression of the quadrilateral space in overhead athletes. Am J Sports Med 2008; 36:528.
16. Hoskins WT, Pollard HP, McDonald AJ. Quadrilateral space syndrome: a case study and review of the literature. Br J Sports Med 2005; 39:e9.
17. Redler MR, Ruland LJ 3rd, McCue FC 3rd. Quadrilateral space syndrome in a throwing athlete. Am J Sports Med 1986; 14:511.
18. McClelland D, Hoy G. A case of quadrilateral space syndrome with involvement of the long head of the triceps. Am J Sports Med 2008; 36:1615.
19. McClelland D, Paxinos A. The anatomy of the quadrilateral space with reference to quadrilateral space syndrome. J Shoulder Elbow Surg 2008; 17:162.
20. Roche-Nagle G, Ryan R, Barry M, Brophy D. Effort thrombosis of the upper extremity in a young sportsman: Paget-Schroetter syndrome. Br J Sports Med 2007; 41:540.
21. Chaudhry MA, Hajarnavis J. Paget-von Schrötter syndrome: primary subclavian-axillary vein thrombosis in sport activities. Clin J Sport Med 2003; 13:269.
22. Spencer FA, Emery C, Lessard D, et al. Upper extremity deep vein thrombosis: a community-based perspective. Am J Med 2007; 120:678.
23. Spiezia L, Simioni P. Upper extremity deep vein thrombosis. Intern Emerg Med 2010; 5:103.
24. Kibler WB, Sciascia A. Current concepts: scapular dyskinesis. Br J Sports Med 2010; 44:300.
25. Frank RM, Ramirez J, Chalmers PN, et al. Scapulothoracic anatomy and snapping scapula syndrome. Anat Res Int 2013; 2013:635628.
26. Codman EA. Normal motions of the shoulder joint. In: The Shoulder, Thomas Todd, Boston 1934. p.32.
27. Freedman L, Munro RR. Abduction of the arm in the scapular plane: scapular and glenohumeral movements. A roentgenographic study. J Bone Joint Surg Am 1966; 48:1503.
28. Poppen NK, Walker PS. Normal and abnormal motion of the shoulder. J Bone Joint Surg Am 1976; 58:195.
29. Hoppenfeld S. Physical examination of the shoulder. In: Physical Examination of the Spine and Extremities, Prentice Hall, Upper Saddle River 1976.
30. Hegedus EJ, Goode A, Campbell S, et al. Physical examination tests of the shoulder: a systematic review with meta-analysis of individual tests. Br J Sports Med 2008; 42:80.
31. Moen MH, de Vos RJ, Ellenbecker TS, Weir A. Clinical tests in shoulder examination: how to perform them. Br J Sports Med 2010; 44:370.
32. Beaudreuil J, Nizard R, Thomas T, et al. Contribution of clinical tests to the diagnosis of rotator cuff disease: a systematic literature review. Joint Bone Spine 2009; 76:15.
33. Hughes PC, Taylor NF, Green RA. Most clinical tests cannot accurately diagnose rotator cuff pathology: a systematic review. Aust J Physiother 2008; 54:159.
34. Lange T, Matthijs O, Jain NB, et al. Reliability of specific physical examination tests for the diagnosis of shoulder pathologies: a systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med 2017; 51:511.
35. Hegedus EJ, Goode AP, Cook CE, et al. Which physical examination tests provide clinicians with the most value when examining the shoulder? Update of a systematic review with meta-analysis of individual tests. Br J Sports Med 2012; 46:964.
36. Gismervik SØ, Drogset JO, Granviken F, et al. Physical examination tests of the shoulder: a systematic review and meta-analysis of diagnostic test performance. BMC Musculoskelet Disord 2017; 18:41.
37. Sgroi M, Loitsch T, Reichel H, Kappe T. Diagnostic Value of Clinical Tests for Supraspinatus Tendon Tears. Arthroscopy 2018; 34:2326.
38. VAN LINGE, MULDER JD. FUNCTION OF THE SUPRASPINATUS MUSCLE AND ITS RELATION TO THE SUPRASPINATUS SYNDROME. AN EXPERIMENTAL STUDY IN MAN. J Bone Joint Surg Br 1963; 45:750.
39. Escamilla RF, Yamashiro K, Paulos L, Andrews JR. Shoulder muscle activity and function in common shoulder rehabilitation exercises. Sports Med 2009; 39:663.
40. Leroux JL, Thomas E, Bonnel F, Blotman F. Diagnostic value of clinical tests for shoulder impingement syndrome. Rev Rhum Engl Ed 1995; 62:423.
41. Hertel R, Ballmer FT, Lombert SM, Gerber C. Lag signs in the diagnosis of rotator cuff rupture. J Shoulder Elbow Surg 1996; 5:307.
42. Garrick JF, Webb DR. Shoulder girdle injuries. In: Sports Injuries: Diagnosis and Management, 2nd, WB Saunders, Philadelphia 1999.
43. Sgroi M, Loitsch T, Reichel H, Kappe T. Diagnostic Value of Clinical Tests for Infraspinatus Tendon Tears. Arthroscopy 2019; 35:1339.
44. Jain NB, Luz J, Higgins LD, et al. The Diagnostic Accuracy of Special Tests for Rotator Cuff Tear: The ROW Cohort Study. Am J Phys Med Rehabil 2017; 96:176.
45. Kappe T, Sgroi M, Reichel H, Daexle M. Diagnostic performance of clinical tests for subscapularis tendon tears. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2018; 26:176.
46. Takeda Y, Fujii K, Miyatake K, et al. Diagnostic Value of the Supine Napoleon Test for Subscapularis Tendon Lesions. Arthroscopy 2016; 32:2459.
47. Barth J, Audebert S, Toussaint B, et al. Diagnosis of subscapularis tendon tears: are available diagnostic tests pertinent for a positive diagnosis? Orthop Traumatol Surg Res 2012; 98:S178.
48. Yoon JP, Chung SW, Kim SH, Oh JH. Diagnostic value of four clinical tests for the evaluation of subscapularis integrity. J Shoulder Elbow Surg 2013; 22:1186.
49. Lädermann A, Collin P, Zbinden O, et al. Diagnostic Accuracy of Clinical Tests for Subscapularis Tears: A Systematic Review and Meta-analysis. Orthop J Sports Med 2021; 9:23259671211042011.
50. Walch G, Boulahia A, Calderone S, Robinson AH. The 'dropping' and 'hornblower's' signs in evaluation of rotator-cuff tears. J Bone Joint Surg Br 1998; 80:624.
51. Scheibel M, Magosch P, Pritsch M, et al. The belly-off sign: a new clinical diagnostic sign for subscapularis lesions. Arthroscopy 2005; 21:1229.
52. Hermans J, Luime JJ, Meuffels DE, et al. Does this patient with shoulder pain have rotator cuff disease?: The Rational Clinical Examination systematic review. JAMA 2013; 310:837.
53. Miller CA, Forrester GA, Lewis JS. The validity of the lag signs in diagnosing full-thickness tears of the rotator cuff: a preliminary investigation. Arch Phys Med Rehabil 2008; 89:1162.
54. Park HB, Yokota A, Gill HS, et al. Diagnostic accuracy of clinical tests for the different degrees of subacromial impingement syndrome. J Bone Joint Surg Am 2005; 87:1446.
55. Caliş M, Akgün K, Birtane M, et al. Diagnostic values of clinical diagnostic tests in subacromial impingement syndrome. Ann Rheum Dis 2000; 59:44.
56. McFarland EG. Examination of the Shoulder: The Complete Guide, Kim TK, Park HB, Rassi GE, et al (Eds), Thieme Medical, New York 2006. p.142.
57. MacDonald PB, Clark P, Sutherland K. An analysis of the diagnostic accuracy of the Hawkins and Neer subacromial impingement signs. J Shoulder Elbow Surg 2000; 9:299.
58. Hanchard NC, Lenza M, Handoll HH, Takwoingi Y. Physical tests for shoulder impingements and local lesions of bursa, tendon or labrum that may accompany impingement. Cochrane Database Syst Rev 2013; :CD007427.
59. Ferenczi A, Ostertag A, Lasbleiz S, et al. Reproducibility of sub-acromial impingement tests, including a new clinical manoeuver. Ann Phys Rehabil Med 2018; 61:151.
60. Kibler WB, Ludewig PM, McClure PW, et al. Clinical implications of scapular dyskinesis in shoulder injury: the 2013 consensus statement from the 'Scapular Summit'. Br J Sports Med 2013; 47:877.
61. Wright AA, Wassinger CA, Frank M, et al. Diagnostic accuracy of scapular physical examination tests for shoulder disorders: a systematic review. Br J Sports Med 2013; 47:886.
62. Kibler WB, Sciascia A, Dome D. Evaluation of apparent and absolute supraspinatus strength in patients with shoulder injury using the scapular retraction test. Am J Sports Med 2006; 34:1643.
63. Warner JJ, Navarro RA. Serratus anterior dysfunction. Recognition and treatment. Clin Orthop Relat Res 1998; :139.
64. Rabin A, Irrgang JJ, Fitzgerald GK, Eubanks A. The intertester reliability of the Scapular Assistance Test. J Orthop Sports Phys Ther 2006; 36:653.
65. Luime JJ, Verhagen AP, Miedema HS, et al. Does this patient have an instability of the shoulder or a labrum lesion? JAMA 2004; 292:1989.
66. Tzannes A, Murrell GA. Clinical examination of the unstable shoulder. Sports Med 2002; 32:447.
67. Tzannes A, Paxinos A, Callanan M, Murrell GA. An assessment of the interexaminer reliability of tests for shoulder instability. J Shoulder Elbow Surg 2004; 13:18.
68. Munro W, Healy R. The validity and accuracy of clinical tests used to detect labral pathology of the shoulder–a systematic review. Man Ther 2009; 14:119.
69. Kim SH, Park JC, Park JS, Oh I. Painful jerk test: a predictor of success in nonoperative treatment of posteroinferior instability of the shoulder. Am J Sports Med 2004; 32:1849.
70. Lafosse T, Fogerty S, Idoine J, et al. Hyper extension-internal rotation (HERI): A new test for anterior gleno-humeral instability. Orthop Traumatol Surg Res 2016; 102:3.