Bệnh lý gân và đứt gân cơ nhị đầu

Đau vai là một triệu chứng thường gặp khi đến các phòng khám chăm sóc ban đầu và phòng khám y học thể thao. Khám cơ bản cho đau vai nên bao gồm đánh giá gân cơ nhị đầu, vốn được coi là nguyên nhân phổ biến gây đau vai từ những năm 1930 1,2.

Chấn thương gân cơ nhị đầu bao gồm một phổ các rối loạn, từ viêm gân nhẹ đến đứt gân hoàn toàn. Đứt gân thường xảy ra nhất ở đầu xa của gân gần, nhưng cũng có thể xảy ra ở gân xa. Các chấn thương đồng thời tại nguồn gốc gân cơ nhị đầu và bao khớp ổ chảo trên tạo thành nhiều rối loạn được gọi là tổn thương SLAP (bao khớp trên, trước đến sau) 3. Các tổn thương SLAP được xem xét riêng. (Xem “Rách bao khớp trên trước đến sau (SLAP)”.)

Bài đánh giá chủ đề này sẽ thảo luận về cách trình bày và quản lý viêm gân cơ nhị đầu (chủ yếu là đầu xa của gân cơ nhị đầu gần) và đứt gân cơ nhị đầu, cả gần và xa. Việc đánh giá chung các triệu chứng vai ở người lớn và các nguyên nhân riêng biệt khác gây đau và rối loạn vai được xem xét riêng. (Xem “Đánh giá người lớn có triệu chứng vai” và “Khám thể chất vai” và “Viêm gân chóp xoay” và “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán viêm khớp, phần ‘Vai'”.)

Dữ liệu mô tả tỷ lệ chấn thương gân cánh tay (biceps tendon) theo môn thể thao hoặc nghề nghiệp còn khan hiếm và cần được diễn giải một cách thận trọng. Những chấn thương này dường như xảy ra thường xuyên hơn ở những người thường xuyên thực hiện các động tác kéo, nâng, vươn hoặc ném khi làm việc hoặc giải trí. Hai loạt ca lâm sàng mô tả các trường hợp đứt gân cánh tay ở người leo núi đá và cử tạ 4,5.

Viêm gân thoái hóa và đứt gân cánh tay thường được thấy ở bệnh nhân lớn tuổi, trong khi viêm gân cô lập thường xuất hiện ở người trẻ hoặc trung niên 1. Theo một nghiên cứu tại một trung tâm ở Vương quốc Anh, đứt gân cánh tay ở bệnh nhân lớn tuổi (thập niên thứ bảy của cuộc đời) xảy ra với tỷ lệ 0,53/100.000 trong năm năm, với tỷ lệ nam/nữ là 3:1 6. Nghiên cứu này không phân biệt giữa chấn thương gân cánh tay gần và xa. Dựa trên kinh nghiệm lâm sàng, chấn thương gân cánh tay gần phổ biến hơn nhiều.

Tỷ lệ đứt gân cánh tay xa ở Hoa Kỳ là 2,55 trên 100.000 năm bệnh nhân, theo một nghiên cứu cơ sở dữ liệu quốc gia hồi cứu 7. Độ tuổi trung vị khi đứt là 46, nam giới chiếm 96 phần trăm các trường hợp, và nguy cơ đứt liên quan đến hút thuốc và chỉ số khối cơ thể tăng. Hút thuốc có liên quan đến tình trạng mạch máu bị suy giảm của gân cánh tay, được chứng minh bằng khám mô học 8. Nguy cơ đứt gân cánh tay tăng nhẹ khi sử dụng đồng thời fluroquinolone hoặc glucocorticoid. Viêm chung, được bằng bằng bằng protein phản ứng C tăng cao, có liên quan đến rách gân cánh tay 9. (Xem “Fluroquinolone”, mục ‘Cơ xương’.)

Cơ nhị đầu được cấu tạo từ hai đầu dài và đầu ngắn, mỗi đầu có nguồn gốc gân gần độc đáo trên xương bả vai, nhưng cùng chia sẻ điểm bám xa trên mấu khuỷu (trục quay) nhị đầu (hình 1). Giải phẫu vai được xem xét chi tiết riêng. (Xem “Đánh giá người lớn có triệu chứng vai”, phần ‘Giải phẫu và cơ sinh học’.)

Gân nhị đầu đầu dài (LHBT) được chia thành ba vùng có liên quan lâm sàng, mỗi vùng có thể có bệnh lý riêng biệt 10. Các vùng này bao gồm:

LHBT có nguồn gốc trong khớp tại mấu trên ổ chảo, nơi nó đóng góp vào việc hình thành sụn viền ổ chảo. Nguồn gốc chính xác của LHBT thể hiện sự biến đổi giải phẫu đáng kể 10. Nó chủ yếu kéo dài từ vành ổ chảo như một cấu trúc giống dây thừng chạy qua đầu xương cánh tay, và sau đó đi vào rãnh giữa hai mấu của xương cánh tay, nơi nó được gia cố bởi một lớp cân dày. Sau đó, LHBT kéo dài xa đến khớp cơ-gân nơi nó hợp nhất vào đầu dài của cơ nhị đầu.

Gân nhị đầu đầu ngắn, cùng với cơ cánh tay nách, có nguồn gốc tại mỏm quạ, ở phía trong so với gân đầu dài, và đến khớp ổ chảo-cánh tay. Ngay xa nguồn gốc, đầu ngắn tách ra khỏi cơ cánh tay nách để tạo thành một gân nhị đầu đầu ngắn riêng biệt. Khi gân nhị đầu đầu ngắn gần di chuyển về phía trong khớp vai, và không nằm dưới mỏm cùng vai, nó ít bị tổn thương hoặc viêm gân hơn nhiều so với gân nhị đầu đầu dài.

Hai đầu của cơ nhị đầu hợp nhất ở cẳng tay xa, cuối cùng tạo thành một gân bám vào mấu khuỷu quay. Một bao hoạt dịch nhị đầu cung cấp một điểm bám xa bổ sung bằng cách hợp nhất với bao cân trên các cơ gấp cẳng tay và bám vào xương trụ.

Các chức năng chính của cơ nhị đầu cánh tay là súp xạ cẳng tay và gấp khuỷu tay. Đầu dài gần của cơ nhị đầu có thể góp phần ổn định đầu xương cánh tay ở phía trước, nhưng điều này vẫn là chủ đề tranh luận 11. Cơ nhị đầu được chi phối bởi thần kinh cánh tay (cơ) (hình 2) 12.

Một số chuyên gia tin rằng chấn thương gân cánh tay khuỷu xa không phải do một cơ chế độc lập mà là kết quả của các bệnh lý vai chung, chẳng hạn như chèn ép hoặc mất ổn định. Chèn ép vai được thảo luận chi tiết ở nơi khác. (Xem “Hội chứng chèn ép dưới mỏm cùng vai”, phần ‘Sinh lý bệnh’.)

Rối loạn chức năng vai tiềm ẩn, bao gồm các vấn đề với gân chóp xoay và các bộ ổn định xương bả vai, góp phần gây chấn thương gân trong rãnh cánh tay, dưới mỏm cùng, hoặc tại vị trí bám sụn chêm. Chấn thương này có thể hoặc không liên quan đến viêm cấp tính, và do đó được gọi là bệnh lý gân (tendinopathy) 11. Tổn thương hoặc chèn ép gân chóp xoay làm thay đổi cơ chế vai, qua đó gây căng thẳng cho gân cánh tay khuỷu xa đầu dài gần (LHBT) do quá tải kéo lặp đi lặp lại hoặc mất ổn định gân. Các nghiên cứu quan sát mô tả mối tương quan chặt chẽ giữa chèn ép dưới mỏm cùng và các rối loạn gân cánh tay 13. LHBT trải qua quá trình tiến triển bệnh lý từ viêm gân đến viêm bao gân mạn tính đến thoái hóa gân (tendinosis) (hình 3). LHBT dày lên do thoái hóa có thể bị mắc kẹt trong rãnh cánh tay 14.

Các cơ chế chấn thương bổ sung đối với LHBT bao gồm trật khớp bán phần theo chiều giữa của gân trong rãnh cánh tay (do biến thể giải phẫu xương), tổn thương đai cánh tay (bicipital sling) (bao phủ fascia), và bệnh lý gân chóp xoay 15. Các biến thể giải phẫu bẩm sinh của rãnh cánh tay có thể khiến LHBT dễ bị trật khớp bán phần hoặc viêm gân liên quan đến ma sát 15. Các biến thể có thể bao gồm rãnh liên mỏm nông, thành trong nông, và các gai xương 16,17.

Tần suất rách gân LHBT (hình 3) tăng lên theo tuổi, cho thấy thoái hóa mạn tính dễ dẫn đến đứt gân 6. Đứt gân cánh tay khuỷu xa đầu dài gần thường liên quan đến rách gân chóp xoay. Cơ chế chấn thương đối với LHBT thường liên quan đến tải trọng tác dụng trong quá trình co cơ lệch tâm của cơ cánh tay. Các ví dụ bao gồm hạ cơ thể trong giai đoạn xuống của động tác hít xà, bắt một vật nặng rơi bất ngờ, hoặc xúc tuyết nặng.

Cơ chế gây đứt gân cánh tay khuỷu xa cũng liên quan đến sự co cơ lệch tâm của cơ cánh tay. Thông thường, những chấn thương này liên quan đến việc duỗi đột ngột và mạnh khuỷu tay đang gấp của người bệnh khi cơ cánh tay đã co hoàn toàn 18.

Đau do bệnh viêm gân cánh tay thường được mô tả là tập trung ở vai trước và lan xuống vùng cơ nhị đầu 19. Cơn đau tăng lên khi nâng, kéo hoặc thực hiện các hoạt động lặp đi lặp lại trên đầu. Tuy nhiên, không có kiểu đau cụ thể đáng tin cậy nào đối với các rối loạn liên quan đến gân nhị đầu đầu dài (LHBT) 20. Bệnh nhân có thể than phiền về một cung chuyển động vai đau kèm theo tiếng lách cách và cơn đau tăng lên vào ban đêm. Có thể có tiền sử một sự kiện kích hoạt, nhưng thường các triệu chứng xuất hiện từ từ. Một số bệnh nhân than phiền về cảm giác bị kẹt hoặc giật nếu tình trạng mất ổn định chiếm ưu thế.

Việc bệnh viêm gân cánh tay có phải là nguyên nhân duy nhất gây đau vai vẫn là chủ đề tranh luận 2. Các bệnh vai khác (ví dụ: viêm gân chóp xoay) thường cùng tồn tại.

Đứt gân cấp tính (hình 3) thường xảy ra trong một sự kiện chấn thương cụ thể gây ra tiếng “bụp” đột ngột kèm theo đau, bầm tím và sưng (hình 1). Nếu trước khi đứt gân cấp tính có tiền sử đau vai mạn tính, bệnh nhân có thể báo cáo sự cải thiện cơn đau đó sau khi đứt LHBT. Bệnh nhân bị đứt LHBT gần có thể nhận thấy sự phân định rõ ràng của khối cơ gần (hình 2). Biến dạng này thường được gọi là biến dạng “Popeye”, được đặt theo tên nhân vật hoạt hình có cơ nhị đầu được vẽ thành một khối phồng tập trung ở giữa cánh tay. Biến dạng này dễ thấy hơn ở người có cơ bắp tốt và có thể bị che khuất ở người béo phì hoặc người cao tuổi ít khối lượng cơ 20.

Bệnh nhân bị rách hoàn toàn gân nhị đầu xa có thể mô tả cảm giác đột ngột bật hoặc rách ở hố khuỷu tay tại thời điểm bị thương. Ngoài ra, nhiều người bị yếu và đau khi gấp và súpate khuỷu tay 15. Rách một phần của nhị đầu xa biểu hiện đau sâu ở hố khuỷu tay nặng hơn khi súpate chủ động. Không giống như rách LHBT, biến dạng rõ ràng thường không có.

Khám bắt đầu bằng việc kiểm tra cả hai vai để tìm sự bất đối xứng ở cơ nhị đầu, khớp cùng đòn và vai trước. Chức năng thần kinh mạch máu của các chi trên nên được đánh giá ở tất cả bệnh nhân. Điều cực kỳ quan trọng là việc khám phải được thực hiện với sự phơi bày đầy đủ. Các teo cơ và biến dạng tinh tế sẽ bị bỏ sót nếu vai vẫn được che phủ 21.

Nhiều thao tác khám khác nhau được sử dụng để chẩn đoán bệnh viêm gân cơ nhị đầu hoặc căng gân. Trong số những cái phổ biến nhất là sờ nắn gân dài cơ nhị đầu, nghiệm pháp Speed và nghiệm pháp Yergason (hình 3). Chúng tôi sử dụng sự kết hợp các xét nghiệm này, cùng với siêu âm cơ xương, để xác định sự hiện diện của bệnh viêm gân cơ nhị đầu. Đứt gân cơ nhị đầu có thể được xác định dễ dàng trong phần lớn các trường hợp bằng cách sử dụng tiền sử bệnh, kiểm tra cánh tay và sờ nắn, nhưng siêu âm là một công cụ bổ trợ hữu ích. (Xem ‘Siêu âm’ bên dưới.)

Sờ nắn qua LHBT gần tại rãnh cơ nhị đầu thường gây đau ở bệnh nhân bị bệnh lý gân. Đau điểm trực tiếp trên gân cơ nhị đầu từ lâu đã được coi là dấu hiệu đặc trưng của chấn thương gân cơ nhị đầu. Mặc dù một loạt ca bệnh cho thấy việc sờ nắn không nhạy cũng không đặc hiệu, nghiên cứu này chỉ đánh giá rách gân cơ nhị đầu ở một nhóm bệnh nhân được chọn lọc đang trải qua nội soi khớp 2. Khó khăn trong việc cô lập gân cơ nhị đầu trong quá trình khám thực thể, đặc biệt ở bệnh nhân có mô mỡ đáng kể hoặc cơ che phủ vai trước, có thể làm giảm độ chính xác của việc sờ nắn. Một số chuyên gia gợi ý rằng LHBT dễ cô lập hơn bằng cách đặt khuỷu tay áp vào thân mình của bệnh nhân và gấp đến 90 độ, với vai xoay ngoài 30 độ 21. Chúng tôi sử dụng tư thế này (picture 4).

Một số phương pháp đã được mô tả để cải thiện độ chính xác khi sờ nắn gân cơ nhị đầu. Chúng tôi thích xác định mấu lớn xương cánh tay bằng cách sờ nắn trước, sau đó di chuyển các ngón tay của chúng ta nhẹ nhàng theo chiều giữa vào rãnh cơ nhị đầu. Sau đó, vai có thể được xoay ngoài và xoay trong trong khi cảm nhận gân cơ nhị đầu lăn dưới ngón tay khám. Tại thời điểm này, việc duỗi và gấp khuỷu tay cho phép đánh giá chuyển động của gân, và tiếng lạo xạo nếu có (picture 4 và movie 1). Các vấn đề phổ biến khi khám gân cơ nhị đầu bao gồm sờ nắn quá xa và cố gắng khám khi vai bị xoay trong. Một nghiên cứu đã báo cáo mối tương quan kém giữa sờ nắn trực tiếp LHBT và xác định vị trí gân bằng siêu âm 22. Các bác sĩ lâm sàng có kỹ năng về siêu âm cơ xương khớp có thể sử dụng nó để xác định gân cơ nhị đầu và kiểm tra nó bằng cách quan sát trực tiếp, một phần tiêu chuẩn trong đánh giá của chúng tôi. (Xem ‘Chẩn đoán hình ảnh’ bên dưới.)

Bài kiểm tra Yergason được thực hiện khi cánh tay của bệnh nhân ở tư thế trụ và gập khuỷu tay 90 độ (picture 3). Sau đó, bệnh nhân cố gắng sấp cánh tay chống lại lực đẳng tĩnh kháng cự do người khám cung cấp (movie 3). Đau khu trú ở gân cơ nhị đầu dài đánh dấu một bài kiểm tra dương tính. Yergason lập luận rằng bài kiểm tra này sẽ cô lập chấn thương gân cơ nhị đầu khỏi bệnh lý chóp xoay. Một nghiên cứu trên 50 bệnh nhân, sử dụng nội soi khớp làm tiêu chuẩn vàng, cho thấy bài kiểm tra Yergason có độ nhạy 43 phần trăm, độ đặc hiệu 79 phần trăm và tỷ số khả năng dương tính là 2.05 23.

Các nghiên cứu được mô tả ở đây phản ánh tài liệu phẫu thuật chung, cho thấy cả bài kiểm tra Speed và bài kiểm tra Yergason đều không cung cấp nhiều sự trợ giúp trong việc phân biệt bệnh lý gân cơ nhị đầu với các nguyên nhân khác gây đau vai trước 23,24. Nói cách khác, các bài kiểm tra này chỉ tăng nhẹ xác suất bệnh lý cơ nhị đầu sau khi xét nghiệm dương tính và khi âm tính không hỗ trợ chẩn đoán.

Tuy nhiên, kết quả của các nghiên cứu như vậy nên được diễn giải một cách thận trọng. Các nghiên cứu này chỉ bao gồm những bệnh nhân được chọn để nội soi khớp và có thể không phản ánh quần thể bệnh nhân rộng hơn đến các phòng khám chăm sóc ban đầu và y học thể thao với các khiếu nại về vai. Hơn nữa, các nghiên cứu phẫu thuật thường tập trung vào sự hiện diện của rách gân để đánh giá độ chính xác của các bài kiểm tra khám thực thể. Sự hiện diện của bệnh viêm gân khó đánh giá hơn.

Một nghiên cứu sử dụng MRI làm tiêu chuẩn vàng cho bệnh lý cơ nhị đầu đã tìm thấy độ nhạy 68,5 phần trăm và độ đặc hiệu 55,5 phần trăm đối với bài kiểm tra Speed và độ nhạy 37 phần trăm và độ đặc hiệu 86 phần trăm đối với bài kiểm tra Yergason 25. Nghiên cứu này phù hợp với các nghiên cứu phẫu thuật và cho thấy các bài kiểm tra khám thực thể có độ chính xác hạn chế trong việc chẩn đoán bệnh lý gân cơ nhị đầu. Đáng chú ý, bản thân MRI đã cho thấy độ đặc hiệu và độ nhạy tương đối kém đối với bệnh viêm gân cơ nhị đầu và rách gân một phần. Sử dụng siêu âm làm tiêu chuẩn cho viêm gân cơ nhị đầu, độ nhạy của các bài kiểm tra Speed và Yergason lần lượt chỉ là 63 phần trăm và 32 phần trăm 26. (Xem ‘Chẩn đoán hình ảnh’ bên dưới.)

Sờ nắn thường cho thấy đau ở gân nhị đầu xa, hoặc có thể là phần gân còn lại ở mỏm trụ. Tuy nhiên, rách gân nhị đầu một phần cũng có thể đau ở những vị trí này 30. Mặc dù cử động khuỷu tay thường được bảo tồn ở bệnh nhân bị rách gân nhị đầu xa, nhưng sức mạnh supination cẳng tay và gấp khuỷu tay bị suy giảm. Đau tăng lên khi chủ động gấp hoặc supination khuỷu tay.

Xét nghiệm nén nhị đầu tương tự như xét nghiệm nén Thompson được sử dụng để đánh giá tính toàn vẹn của gân gót. Nếu gân nhị đầu xa còn nguyên vẹn, việc nén mạnh cơ nhị đầu sẽ gây ra trạng thái sấp cẳng tay (movie 4). Trong một nghiên cứu quan sát, 21 trên 22 bệnh nhân có kết quả xét nghiệm dương tính đã được xác nhận bị rách hoàn toàn gân nhị đầu xa trong phẫu thuật 32.

Để thực hiện xét nghiệm móc, bệnh nhân gấp khuỷu tay bị ảnh hưởng đến 90 độ với cẳng tay hoàn toàn sấp. Sau đó, người khám cố gắng “móc” gân nhị đầu xa bằng ngón trỏ và kéo nó về phía trước (picture 5). Gân còn nguyên vẹn sẽ di chuyển về phía trước. Gân bị tổn thương một phần sẽ di chuyển về phía trước, nhưng hành động này đi kèm với cơn đau. Nếu không tìm thấy gân nào, điều này đánh dấu một xét nghiệm dương tính cho tình trạng rách hoàn toàn gân nhị đầu xa 33. Xét nghiệm móc có thể bị âm tính giả, đặc biệt nếu mạc chằng sợi (lacertus fibrosus) còn nguyên vẹn. Trong một nghiên cứu quan sát trên 202 trường hợp, độ nhạy của xét nghiệm móc là 78 phần trăm đối với bất kỳ vết rách nào và 83 phần trăm đối với các vết rách hoàn toàn 34.

Nguyên tắc đằng sau việc đo khoảng rãnh nhị đầu dựa trên những thay đổi về ngoại hình do rách gân hoàn toàn, chẳng hạn như biến dạng “Popeye” thấy khi rách gân nhị đầu gần. Rách gân nhị đầu xa hoàn toàn khiến cơ bị co rút về phía gần (hoặc “rèm cửa sổ”) khỏi vị trí giải phẫu bình thường. Khoảng rãnh nhị đầu là phép đo khoảng cách giữa nếp gấp gấp khuỷu tay khuỷu tay thường thấy, dễ nhận biết và thân cơ xa, được xác định là mỏm sờ được của sự di chuyển của cơ nhị đầu xa. Phép đo được thực hiện khi khuỷu tay duỗi thẳng hoàn toàn và cổ tay sấp hoàn toàn. Trong một nghiên cứu quan sát nhỏ, người ta báo cáo rằng khoảng cách đo lớn hơn 6 cm có độ nhạy 96 phần trăm và độ chính xác 93 phần trăm đối với rách gân nhị đầu xa hoàn toàn 31.

Một nghiên cứu quan sát sơ bộ cho thấy xét nghiệm TILT có độ nhạy cao trong việc chẩn đoán rách nhị đầu xa một phần 35. Xét nghiệm này tận dụng sự thay đổi vị trí của mỏm trụ, vị trí bám của gân nhị đầu xa, khi cẳng tay ở trạng thái sấp so với trạng thái ngửa. Xét nghiệm TILT được thực hiện bằng cách sờ cẳng tay bên cách mỏm trụ khoảng 2 đến 3 cm. Xét nghiệm dương tính được xác định bằng cảm giác đau tại vị trí này khi cẳng tay hoàn toàn ở trạng thái ngửa, trong khi không có cảm giác đau tại cùng vị trí khi cẳng tay hoàn toàn ở trạng thái sấp. Xét nghiệm dương tính kết hợp với xét nghiệm móc hoặc nén nhị đầu âm tính cho thấy tình trạng rách một phần gân nhị đầu xa.

Trong một nghiên cứu hồi cứu trên 125 bệnh nhân liên tiếp bị đau khuỷu tay, sự kết hợp của xét nghiệm móc và xét nghiệm khởi phát gấp dương tính có độ nhạy 100 phần trăm trong việc phát hiện các vết rách gân nhị đầu xa hoàn toàn và có thể điều trị bằng phẫu thuật, một phần (n = 29) 36. Xét nghiệm khởi phát gấp (FIT) được thực hiện khi bệnh nhân ngồi và cánh tay duỗi thẳng hoàn toàn với cẳng tay sấp (picture 6). Người khám hỗ trợ khuỷu tay tại mỏm khuỷu bằng một tay và đặt tay còn lại ở phía gấp của cổ tay. Bệnh nhân được yêu cầu bắt đầu gấp chống lại lực cản nhẹ (khoảng 10 đến 15 pound (4,5 đến 7 kg)). Không thể gấp khuỷu tay từ 10 đến 15 độ đánh dấu một xét nghiệm dương tính.

Trong một nghiên cứu đoàn hệ trên 86 bệnh nhân liên tiếp nghi ngờ chấn thương nhị đầu xa hoặc đau khuỷu tay trước, sự kết hợp của xét nghiệm móc dương tính và khoảng rãnh nhị đầu lớn hơn 6 cm được báo cáo có độ nhạy 94 phần trăm và độ đặc hiệu 100 phần trăm đối với rách gân nhị đầu xa hoàn toàn 37. Độ đặc hiệu là giống nhau đối với các trường hợp cấp tính và mạn tính. Việc sử dụng sự kết hợp xét nghiệm này có thể tránh được nhu cầu chụp ảnh nâng cao.

Ngược lại, chẩn đoán đứt gân nhị đầu xa chỉ bằng các dấu hiệu lâm sàng có thể khó khăn và việc điều trị thường bao gồm phẫu thuật sửa chữa nhanh. Do đó, chẩn đoán hình ảnh đóng vai trò quan trọng trong quản lý. Khi được thực hiện bởi các kỹ thuật viên siêu âm lành nghề, siêu âm gân nhị đầu xa cho thấy độ nhạy và độ đặc hiệu đối với tổn thương gân tương đương, nếu không muốn nói là vượt trội, so với MRI 29. Xem xét chi phí thấp hơn và đôi khi khả dụng kịp thời hơn so với MRI, US có thể được coi là chẩn đoán hình ảnh tuyến đầu để đánh giá LHBT. Tuy nhiên, trong hầu hết các trường hợp khi có lo ngại lâm sàng về đứt gân nhị đầu xa, người ta vẫn thực hiện MRI khẩn cấp. (Xem “Siêu âm cơ xương khuỷu tay”, phần ‘Khuỷu tay trước’.).

Cách tiếp cận của chúng tôi đối với chẩn đoán hình ảnh khi viêm gân hoặc đứt gân LHBT là chẩn đoán chính bắt đầu bằng US, vốn là một công cụ tuyệt vời để chụp ảnh gân nhị đầu gần trong rãnh nhị đầu 11,38-43. Việc thực hiện siêu âm vai, bao gồm cả gân nhị đầu, được thảo luận chi tiết ở nơi khác. (Xem “Siêu âm cơ xương vai”.)

US cho phép bác sĩ được đào tạo đánh giá hình thái cấu trúc của các gân cánh tay và thực hiện kiểm tra động học cho phép so sánh với vai đối diện tại giường bệnh. LHBT có thể được đánh giá bằng siêu âm từ gần đến xa, bắt đầu ở khe xoay, đi qua rãnh liên mỏm lồi cầu (hình ảnh 1), và kết thúc ở khớp cơ-gân. Phần gần nhất của gân không thể được đánh giá bằng siêu âm do vị trí dưới mỏm cùng vai. Hình thái siêu âm bình thường của LHBT thể hiện một mô hình sợi tăng âm, dày đặc với độ dày đồng nhất. Các gân bệnh lý xuất hiện giảm âm, có thể với các đoạn dày cục bộ. Các vết rách một phần cho thấy sự gián đoạn của các sợi gân đồng nhất 44. Các dấu hiệu thoái hóa cấu trúc, chẳng hạn như mất kiến trúc gân chày bình thường và các khu vực cục bộ gián đoạn gân hoặc lưu lượng máu bất thường, có thể giúp xác định viêm gân và gợi ý nguy cơ đứt cao hơn.

Xoay và trụ cẳng tay, được thực hiện độc lập hoặc kết hợp với xoay trong và xoay ngoài vai, có thể cho thấy sự trật khớp bán phần của LHBT (hình ảnh 2) hoặc sự di lệch rõ rệt của gân khỏi rãnh cánh tay nách. Sự mất ổn định của LHBT thường liên quan đến viêm gân cánh tay và rách gân dưới vai. Với trường hợp rách LHBT, việc không thấy gân trong rãnh cánh tay nách khi sử dụng chế độ mặt phẳng ngắn giúp xác nhận chẩn đoán (hình ảnh 3). Khi sử dụng chế độ mặt phẳng dài, sự hiện diện của “bước nhảy” gân cùng với những thay đổi giảm âm trong mô mềm cung cấp bằng chứng xác nhận bổ sung.

Ngoài ra, các nghiên cứu về siêu âm ở nhóm nguy cơ cao cho thấy siêu âm hữu ích trong việc xác định các bệnh lý gân cánh tay ít rõ rệt, có thể dẫn đến chấn thương trong tương lai. Ví dụ, một nghiên cứu về các vận động viên bơi lội cấp Olympic cho thấy một tỷ lệ cao có dấu hiệu viêm gân (tendinosis) ở LHBT (72 phần trăm) và ở gân cơ trên gai và cơ dưới gai (96 phần trăm) khi sàng lọc bằng US 45. Các phát hiện cụ thể thấy ở chế độ mặt phẳng ngắn liên quan đến viêm gân do sử dụng quá mức bao gồm vôi hóa trong gân và thay đổi giảm âm kèm theo dày lên. Các “mạch máu mới” bất thường bên trong gân cũng có thể phát triển. Khi có dịch trong bao gân cánh tay, điều này có thể được nhìn thấy trên cả quét mặt phẳng ngắn và mặt phẳng dài. Dịch đáng kể ở mặt phẳng ngắn có thể cho thấy một vòng tròn giảm âm xung quanh gân tăng âm hơn sao cho gân trông giống như bia ngắm. Ở chế độ mặt phẳng dài, dịch giảm âm phác thảo các bề mặt nông và sâu của gân. Nếu tìm thấy tràn dịch quanh gân cánh tay, kỹ thuật viên siêu âm phải kiểm tra cẩn thận tất cả các cấu trúc chóp xoay chính, vì phát hiện này xảy ra với bệnh lý chóp xoay 46.

Siêu âm gân cánh tay xa có thể phân biệt các vết rách hoàn toàn hoặc vết rách một phần mức độ cao có thể phẫu thuật được với viêm gân hoặc rách mức độ thấp (hình 4 và hình 5). Trong một nghiên cứu quan sát sử dụng các phát hiện phẫu thuật làm tiêu chuẩn vàng, độ nhạy của US đối với các vết rách gân xa hoàn toàn, bị co rút là hơn 95 phần trăm 29. Siêu âm độ phân giải cao được thực hiện với các thao tác kiểm tra cụ thể có thể tiết lộ các vết rách gân xa hoàn toàn và nhiều bệnh lý gân, quanh gân và xương khác 47.

Do những hạn chế này, MRI thường được dành cho việc đánh giá các bệnh lý nghiêm trọng hơn, chẳng hạn như tổn thương sụn viền tiềm ẩn ở vùng nguồn gốc LHBT hoặc rách sụn viền trên trước sau (SLAP), hoặc đối với những bệnh nhân có triệu chứng dai dẳng mặc dù đã điều trị bảo tồn thích hợp, có thể bao gồm vật lý trị liệu và tiêm giảm đau và glucocorticoid có hướng dẫn bằng siêu âm 57. Trong những trường hợp này, chụp cộng hưởng từ khớp thường được ưu tiên. MRI cũng có thể hữu ích ở những bệnh nhân mà các yếu tố kỹ thuật hạn chế đánh giá bằng siêu âm hoặc đối với các bác sĩ phẫu thuật đang cân nhắc phẫu thuật sửa chữa. Với những giới hạn của MRI, tốt nhất là nên phối hợp với bác sĩ X quang và có thể là bác sĩ chỉnh hình trước khi thực hiện các nghiên cứu này. (Xem “Rách sụn viền trên trước sau (SLAP)”, phần ‘Chẩn đoán hình ảnh’.)

Có nhiều nguồn tiềm năng khác gây đau vai trước cấp tính và mạn tính. Phương pháp chẩn đoán đau vai không xác định được thảo luận chi tiết ở nơi khác. (Xem “Đánh giá người lớn có triệu chứng vai”.)

Một vài chẩn đoán thay thế phổ biến hơn có thể có các dấu hiệu tương tự như bệnh viêm gân hoặc rách LHBT bao gồm:

Các nghiên cứu xác định phương pháp tốt nhất để chẩn đoán bệnh viêm gân đầu dài của gân cơ nhị đầu gần (LHBT) còn hạn chế. Chúng tôi chẩn đoán chủ yếu dựa trên các phát hiện lâm sàng. Bệnh nhân than phiền đau vai trước, đặc biệt là những người có cử động tay về khu vực gân cơ nhị đầu dài, cho thấy tình trạng đau không đối xứng và khu trú rõ rệt của gân so với vai đối diện, và có kết quả dương tính với nghiệm pháp Yergason, có khả năng bị viêm gân LHBT. Chúng tôi nhận thấy siêu âm cơ xương khớp (US) là một công cụ chẩn đoán hữu ích. Ngoài ra, tiêm thuốc giảm đau bằng siêu âm vào rãnh cơ nhị đầu có thể vừa mang tính chẩn đoán vừa mang tính điều trị 57.

Tiền sử và khám lâm sàng thường đủ để đưa ra chẩn đoán sơ bộ về đứt gân LHBT. Tuy nhiên, độ nhạy và độ đặc hiệu của khám vật lý đối với các vết rách gân còn hạn chế, và siêu âm là công cụ quan trọng để xác nhận chẩn đoán trong một số trường hợp. US cho thấy gân bị rách hoặc mất gần như trong mọi trường hợp, và trong tay nghề có kinh nghiệm có thể giúp xác định các vết rách một phần và trật khớp. Mặc dù thường không cần thiết, MRI có thể cung cấp chẩn đoán xác định.

Rách gân cơ nhị đầu xa, một phần hoặc hoàn toàn, khó chẩn đoán hơn rách gân LHBT. Các phát hiện lâm sàng có thể gợi ý, nhưng cần siêu âm hoặc MRI để đưa ra chẩn đoán xác định. (Xem ‘Đánh giá gân cơ nhị đầu xa’ ở trên và ‘Bệnh sử và triệu chứng lâm sàng’ ở trên.)

Tuy nhiên, một số bệnh nhân bị đứt gân cơ nhị đầu gần được điều trị bằng phẫu thuật sửa chữa. Quyết định điều trị bằng phẫu thuật chủ yếu dựa trên mức độ chức năng và sở thích cá nhân của bệnh nhân. Việc xin tư vấn chỉnh hình là phù hợp đối với các trường hợp đứt gân cơ nhị đầu gần ở các vận động viên tham gia các môn thể thao đòi hỏi sức mạnh chi trên đáng kể, bệnh nhân có nghề nghiệp phụ thuộc đáng kể vào sức mạnh cánh tay, và các bệnh nhân rất năng động khác. Dữ liệu quan sát cho thấy việc mất gân cơ nhị đầu đầu dài (rách gần) dẫn đến giảm sức mạnh và sức bền cơ từ nhẹ đến trung bình 60-63, trong khi đứt gân cơ nhị đầu xa có thể dẫn đến mất sức mạnh đáng kể, đặc biệt khi supination 64-66. Một số bệnh nhân có thể yêu cầu sửa chữa vì lý do thẩm mỹ. Đối với các trường hợp có thể cần sửa chữa bằng phẫu thuật, việc chuyển tuyến nên được thực hiện trong vòng hai tuần kể từ khi bị thương.

Bệnh nhân bị đau gân cơ nhị đầu đầu dài (LHBT) mạn tính, đáng kể và kháng trị với điều trị bảo tồn có thể là ứng cử viên cho thủ thuật tenodesis hoặc tenotomy cơ nhị đầu. Việc chuyển tuyến chỉnh hình là phù hợp trong những trường hợp như vậy. Tuy nhiên, bệnh nhân nên được thông báo rằng bằng chứng hỗ trợ hiệu quả của tenodesis và tenotomy cơ nhị đầu còn yếu, và các thủ thuật này liên quan đến các biến chứng tiềm ẩn có thể làm giảm đáng kể sự hài lòng của bệnh nhân 67.

Chấn thương gân cơ nhị đầu gần thường liên quan đến rách chóp xoay và bệnh nhân có thể cần can thiệp phẫu thuật để sửa chữa các vết rách này. Chẩn đoán rách chóp xoay được thảo luận riêng. (Xem “Trình bày và chẩn đoán rách chóp xoay”.)

Bệnh nhân có dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ rách sụn viền trên (còn gọi là tổn thương SLAP) được phát hiện trong quá trình khám nên được chuyển tuyến để tư vấn phẫu thuật. Tổn thương SLAP xảy ra tại nơi giao nhau của gân cơ nhị đầu và sụn viền. Trong một biến thể SLAP, gân cơ nhị đầu bị rách khỏi ổ chảo. Tổn thương SLAP được thảo luận riêng. (Xem “Rách sụn viền trên trước sau (SLAP)”.)

Chăm sóc ngay lập tức đối với tình trạng đứt gân cơ nhị đầu bao gồm các biện pháp can thiệp tiêu chuẩn, bao gồm việc chườm đá, băng ép và nghỉ ngơi cơ, giúp giảm hình thành máu tụ và giảm đau. Giáo dục bệnh nhân và thảo luận về các chỉ định phẫu thuật là rất quan trọng. (Xem ‘Chỉ định giới thiệu đến chuyên khoa chỉnh hình’ ở trên.)

Quản lý ban đầu bệnh viêm gân cơ nhị đầu bao gồm nghỉ ngơi và thử dùng thuốc chống viêm trong thời gian ngắn. Nhiều bác sĩ lâm sàng kê một liệu trình ngắn (từ năm đến bảy ngày) thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs) đường uống. Chúng tôi đôi khi bôi gel NSAID tại chỗ cho gân cơ nhị đầu nông, đau cục bộ. Một số bệnh nhân dường như được hưởng lợi. Tuy nhiên, việc điều trị viêm gân cơ nhị đầu bằng NSAID tại chỗ chưa được nghiên cứu kỹ lưỡng.

Các tác giả thường thực hiện tiêm glucocorticoid vào bao gân cơ nhị đầu đầu dài (LHBT) dưới hướng dẫn siêu âm (US) cho bệnh nhân bị đau dai dẳng (triệu chứng sáu tuần trở lên), đặc biệt là những người không đáp ứng tốt với các phương pháp điều trị bảo tồn khác (ví dụ: NSAIDs, vật lý trị liệu và điều chỉnh hoạt động). Điều này thường mang lại sự giảm triệu chứng đáng kể và xác nhận rằng LHBT là nguồn gốc của cơn đau vai.

Tiêm vào bao gân cơ nhị đầu xa khó khăn về mặt kỹ thuật ngay cả khi có hướng dẫn bằng siêu âm. Nếu không có hướng dẫn bằng siêu âm, độ chính xác của các mũi tiêm bị hạn chế ngay cả khi được thực hiện bởi các chuyên gia phụ 69. Chúng tôi chỉ đề xuất phương pháp điều trị tiêm này trong trường hợp đau gân cơ nhị đầu xa mạn tính không đáp ứng với chăm sóc bảo tồn và các xét nghiệm hình ảnh nâng cao (MRI) xác nhận rằng không cần điều trị phẫu thuật.

Cần lưu ý rằng tiêm glucocorticoid có liên quan đến tình trạng đứt gân. Những vết đứt gân này, mặc dù thường do bệnh nhân quy cho glucocorticoid, nhưng có thể xảy ra tự phát ở gân bệnh lý. Ngoài ra, đứt gân sau tiêm có thể xảy ra khi bệnh nhân, sau khi giảm đau, vội vàng thực hiện các hoạt động gắng sức. Chúng tôi khuyên bệnh nhân nên tránh bất kỳ hoạt động nào như vậy trong 72 giờ sau khi tiêm. Các bác sĩ lâm sàng nên thảo luận về nguy cơ đứt gân trước khi tiêm.

Khoảng thời gian theo dõi từ hai đến bốn tuần đối với viêm gân cơ nhị đầu cấp tính là hợp lý. Khoảng thời gian này cho phép bác sĩ đánh giá hiệu quả của việc chăm sóc bảo tồn ban đầu và thực hiện các phương pháp điều trị tích cực hơn khi cần thiết. Thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs) và điều chỉnh hoạt động tiếp tục trong khoảng thời gian này.

Nếu các triệu chứng liên quan đến viêm gân cơ nhị đầu kéo dài hoặc không đáp ứng với việc quản lý bảo tồn ban đầu, nhiều bác sĩ lâm sàng gợi ý thử vật lý trị liệu. Điều trị thường bao gồm các liệu pháp tại chỗ để giảm triệu chứng và đánh giá cẩn thận các lỗi cơ sinh học, bao gồm toàn bộ chuỗi động học liên quan đến các hoạt động chính của bệnh nhân có thể góp phần gây chấn thương. Viêm gân cơ nhị đầu thường đi kèm với bệnh lý chóp xoay. Do đó, vật lý trị liệu thường bao gồm các bài tập phạm vi chuyển động và tăng cường sức mạnh cho cơ nhị đầu, chóp xoay và các nhóm cơ ổn định xương bả vai. Vật lý trị liệu cho các tình trạng này được xem xét chi tiết ở nơi khác. (Xem “Nguyên tắc và thực hành phục hồi chức năng cho hội chứng chèn ép vai và các vấn đề liên quan”.)

Ngoài vật lý trị liệu, việc tiêm thuốc giảm đau và glucocorticoid vào bao gân cơ nhị đầu cánh tay (LHBT) dưới hướng dẫn siêu âm có thể được thực hiện ở giai đoạn này, nếu chưa thực hiện (như mô tả ở trên). (Xem ‘Điều trị ban đầu’ ở trên.)

Nếu không có cải thiện, hoặc chẩn đoán vẫn chưa rõ ràng, sẽ thực hiện chụp ảnh nâng cao (thường là MRI). (Xem ‘Chẩn đoán hình ảnh’ ở trên.)

Một số phương pháp điều trị tiềm năng cho viêm gân cơ nhị đầu đã được báo cáo nhưng bằng chứng hỗ trợ cho chúng còn hạn chế. Một số bác sĩ lâm sàng sử dụng iontohoresis với dexamethasone. Các phương pháp điều trị khác bao gồm siêu âm trị liệu, sóng xung kích ngoài cơ thể, phonophoresis, nitroglycerin tại chỗ, laser mức thấp, châm khô, huyết tương giàu tiểu cầu và băng dán 57. (Xem “Viêm gân: Tổng quan về quản lý”.)

Biến chứng chính của bệnh viêm gân cánh tay là đứt gân cánh tay. Bệnh nhân bị viêm gân cánh tay lâu năm và vẫn hoạt động trong các hoạt động đòi hỏi co cơ cánh tay mạnh sẽ luôn có nguy cơ đứt gân.

Với trường hợp đứt gân cánh tay đầu dài (rách gần), bệnh nhân có thể trải qua cơn đau dai dẳng khi thực hiện một số hoạt động và giảm sức mạnh cũng như sức bền cơ bắp lên đến 25 phần trăm 60-63. Thông qua vật lý trị liệu, bệnh nhân có thể phục hồi một mức độ sức mạnh đã mất nhưng một số khiếm khuyết vẫn còn tồn tại. Tuy nhiên, đối với phần lớn bệnh nhân, việc mất sức mạnh là không đáng kể và không ảnh hưởng đến các hoạt động hàng ngày. Bệnh nhân bị đau dai dẳng hoặc tàn tật sau khi đứt gân cánh tay gần nên được giới thiệu để đánh giá chỉnh hình. (Xem ‘Chỉ định tham khảo ý kiến chỉnh hình’ ở trên.)

Khi đạt được phạm vi chuyển động không đau, bệnh nhân có thể bắt đầu trở lại hoạt động và thể thao một cách dần dần, từng bước. Vật lý trị liệu thường đóng vai trò quan trọng trong việc cải thiện sức mạnh và sự linh hoạt của cơ nhị đầu và cơ vai (ví dụ: chóp xoay), những cơ này thường góp phần gây ra các triệu chứng của bệnh nhân 14.

1. Harwood MI, Smith CT. Superior labrum, anterior-posterior lesions and biceps injuries: diagnostic and treatment considerations. Prim Care 2004; 31:831.
2. Gill HS, El Rassi G, Bahk MS, et al. Physical examination for partial tears of the biceps tendon. Am J Sports Med 2007; 35:1334.
3. Snyder SJ, Karzel RP, Del Pizzo W, et al. SLAP lesions of the shoulder. Arthroscopy 1990; 6:274.
4. Schöffl VR, Harrer J, Küpper T. Biceps tendon ruptures in rock climbers. Clin J Sport Med 2006; 16:426.
5. Cope MR, Ali A, Bayliss NC. Biceps rupture in body builders: three case reports of rupture of the long head of the biceps at the tendon-labrum junction. J Shoulder Elbow Surg 2004; 13:580.
6. Clayton RA, Court-Brown CM. The epidemiology of musculoskeletal tendinous and ligamentous injuries. Injury 2008; 39:1338.
7. Kelly MP, Perkinson SG, Ablove RH, Tueting JL. Distal Biceps Tendon Ruptures: An Epidemiological Analysis Using a Large Population Database. Am J Sports Med 2015; 43:2012.
8. Zabrzynski J, Gagat M, Paczesny L, et al. Correlation between smoking and neovascularization in biceps tendinopathy: a functional preoperative and immunohistochemical study. Ther Adv Chronic Dis 2020; 11:2040622320956418.
9. Gwark JY, Park HB. Association of high sensitivity C-reactive protein with tearing of the long head of the biceps tendon. BMC Musculoskelet Disord 2019; 20:518.
10. Taylor SA, O'Brien SJ. Clinically Relevant Anatomy and Biomechanics of the Proximal Biceps. Clin Sports Med 2016; 35:1.
11. Patton WC, McCluskey GM 3rd. Biceps tendinitis and subluxation. Clin Sports Med 2001; 20:505.
12. Ding DY, Garofolo G, Lowe D, et al. The biceps tendon: from proximal to distal: AAOS exhibit selection. J Bone Joint Surg Am 2014; 96:e176.
13. Can Fİ, Gültaç E, Şahin İG, et al. Subacromial impingement as a predictor of proximal biceps tendon disorders. Jt Dis Relat Surg 2022; 33:142.
14. Wilk KE, Hooks TR. The Painful Long Head of the Biceps Brachii: Nonoperative Treatment Approaches. Clin Sports Med 2016; 35:75.
15. McDonald LS, Dewing CB, Shupe PG, Provencher MT. Disorders of the proximal and distal aspects of the biceps muscle. J Bone Joint Surg Am 2013; 95:1235.
16. Cone RO, Danzig L, Resnick D, Goldman AB. The bicipital groove: radiographic, anatomic, and pathologic study. AJR Am J Roentgenol 1983; 141:781.
17. Yoo JC, Iyyampillai G, Park D, Koh KH. The influence of bicipital groove morphology on the stability of the long head of the biceps tendon. J Orthop Surg (Hong Kong) 2017; 25:2309499017717195.
18. Catonné Y, Delattre O, Pascal-Mousselard H, et al. [Rupture of the distal tendon of the biceps brachialis: apropos of 43 cases]. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 1995; 81:163.
19. Nho SJ, Strauss EJ, Lenart BA, et al. Long head of the biceps tendinopathy: diagnosis and management. J Am Acad Orthop Surg 2010; 18:645.
20. Virk MS, Cole BJ. Proximal Biceps Tendon and Rotator Cuff Tears. Clin Sports Med 2016; 35:153.
21. McFarland EG, Borade A. Examination of the Biceps Tendon. Clin Sports Med 2016; 35:29.
22. Gazzillo GP, Finnoff JT, Hall MM, et al. Accuracy of palpating the long head of the biceps tendon: an ultrasonographic study. PM R 2011; 3:1035.
23. Holtby R, Razmjou H. Accuracy of the Speed's and Yergason's tests in detecting biceps pathology and SLAP lesions: comparison with arthroscopic findings. Arthroscopy 2004; 20:231.
24. Bennett WF. Specificity of the Speed's test: arthroscopic technique for evaluating the biceps tendon at the level of the bicipital groove. Arthroscopy 1998; 14:789.
25. Caliş M, Akgün K, Birtane M, et al. Diagnostic values of clinical diagnostic tests in subacromial impingement syndrome. Ann Rheum Dis 2000; 59:44.
26. Chen HS, Lin SH, Hsu YH, et al. A comparison of physical examinations with musculoskeletal ultrasound in the diagnosis of biceps long head tendinitis. Ultrasound Med Biol 2011; 37:1392.
27. Miyamoto RG, Elser F, Millett PJ. Distal biceps tendon injuries. J Bone Joint Surg Am 2010; 92:2128.
28. Quach T, Jazayeri R, Sherman OH, Rosen JE. Distal biceps tendon injuries–current treatment options. Bull NYU Hosp Jt Dis 2010; 68:103.
29. de la Fuente J, Blasi M, Martínez S, et al. Ultrasound classification of traumatic distal biceps brachii tendon injuries. Skeletal Radiol 2018; 47:519.
30. Haverstock J, Athwal GS, Grewal R. Distal Biceps Injuries. Hand Clin 2015; 31:631.
31. ElMaraghy A, Devereaux M, Tsoi K. The biceps crease interval for diagnosing complete distal biceps tendon ruptures. Clin Orthop Relat Res 2008; 466:2255.
32. Ruland RT, Dunbar RP, Bowen JD. The biceps squeeze test for diagnosis of distal biceps tendon ruptures. Clin Orthop Relat Res 2005; :128.
33. O'Driscoll SW, Goncalves LB, Dietz P. The hook test for distal biceps tendon avulsion. Am J Sports Med 2007; 35:1865.
34. Luokkala T, Siddharthan SK, Karjalainen TV, Watts AC. Distal biceps hook test – Sensitivity in acute and chronic tears and ability to predict the need for graft reconstruction. Shoulder Elbow 2020; 12:294.
35. Shim SS, Strauch RJ. A novel clinical test for partial tears of the distal biceps brachii tendon: The TILT sign. Clin Anat 2018; 31:301.
36. Bono OJ, Shah SS, Peterson J, et al. The Flexion Initiation Test and an Evidence-Based Diagnostic Algorithm for Distal Biceps Tendon Tears. Arthrosc Sports Med Rehabil 2021; 3:e721.
37. Zwerus EL, van Deurzen DFP, van den Bekerom MPJ, et al. Distal Biceps Tendon Ruptures: Diagnostic Strategy Through Physical Examination. Am J Sports Med 2022; 50:3956.
38. Read JW, Perko M. Shoulder ultrasound: diagnostic accuracy for impingement syndrome, rotator cuff tear, and biceps tendon pathology. J Shoulder Elbow Surg 1998; 7:264.
39. Lobo Lda G, Fessell DP, Miller BS, et al. The role of sonography in differentiating full versus partial distal biceps tendon tears: correlation with surgical findings. AJR Am J Roentgenol 2013; 200:158.
40. Teefey SA, Hasan SA, Middleton WD, et al. Ultrasonography of the rotator cuff. A comparison of ultrasonographic and arthroscopic findings in one hundred consecutive cases. J Bone Joint Surg Am 2000; 82:498.
41. Armstrong A, Teefey SA, Wu T, et al. The efficacy of ultrasound in the diagnosis of long head of the biceps tendon pathology. J Shoulder Elbow Surg 2006; 15:7.
42. Brasseur JL. The biceps tendons: From the top and from the bottom. J Ultrasound 2012; 15:29.
43. Wengert GJ, Schmutzer M, Bickel H, et al. Reliability of high-resolution ultrasound and magnetic resonance arthrography of the shoulder in patients with sports-related shoulder injuries. PLoS One 2019; 14:e0222783.
44. Skendzel JG, Jacobson JA, Carpenter JE, Miller BS. Long head of biceps brachii tendon evaluation: accuracy of preoperative ultrasound. AJR Am J Roentgenol 2011; 197:942.
45. Rodeo SA, Nguyen JT, Cavanaugh JT, et al. Clinical and Ultrasonographic Evaluations of the Shoulders of Elite Swimmers. Am J Sports Med 2016; 44:3214.
46. Hung CY, Chang KV, Özçakar L, et al. Can Quantification of Biceps Peritendinous Effusion Predict Rotator Cuff Pathologies?: A Retrospective Analysis of 1352 Shoulder Ultrasound. Am J Phys Med Rehabil 2016; 95:161.
47. Tamborrini G, Müller-Gerbl M, Vogel N, Haeni D. Ultrasound of the elbow with emphasis on the sonoanatomy of the distal biceps tendon and its importance for the surgical treatment of tendon lesions. J Ultrason 2020; 20:e129.
48. Malavolta EA, Assunção JH, Guglielmetti CL, et al. Accuracy of preoperative MRI in the diagnosis of disorders of the long head of the biceps tendon. Eur J Radiol 2015; 84:2250.
49. Carr RM, Shishani Y, Gobezie R. How Accurate Are We in Detecting Biceps Tendinopathy? Clin Sports Med 2016; 35:47.
50. Rol M, Favard L, Berhouet J. Diagnosis of long head of biceps tendinopathy in rotator cuff tear patients: correlation of imaging and arthroscopy data. Int Orthop 2018; 42:1347.
51. Almeida GG, Graf N, Wildermuth S, et al. Diagnostic performance of long head of biceps tendon tears on MRI: systematic review and meta-analysis. Eur Radiol 2024; 34:4309.
52. Dubrow SA, Streit JJ, Shishani Y, et al. Diagnostic accuracy in detecting tears in the proximal biceps tendon using standard nonenhancing shoulder MRI. Open Access J Sports Med 2014; 5:81.
53. Razmjou H, Fournier-Gosselin S, Christakis M, et al. Accuracy of magnetic resonance imaging in detecting biceps pathology in patients with rotator cuff disorders: comparison with arthroscopy. J Shoulder Elbow Surg 2016; 25:38.
54. Borrero CG, Costello J, Bertolet M, Vyas D. Effect of patient age on accuracy of primary MRI signs of long head of biceps tearing and instability in the shoulder: an MRI-arthroscopy correlation study. Skeletal Radiol 2018; 47:203.
55. Tadros AS, Huang BK, Wymore L, et al. Long head of the biceps brachii tendon: unenhanced MRI versus direct MR arthrography. Skeletal Radiol 2015; 44:1263.
56. Kim JY, Rhee SM, Rhee YG. Accuracy of MRI in diagnosing intra-articular pathology of the long head of the biceps tendon: results with a large cohort of patients. BMC Musculoskelet Disord 2019; 20:270.
57. Schickendantz M, King D. Nonoperative Management (Including Ultrasound-Guided Injections) of Proximal Biceps Disorders. Clin Sports Med 2016; 35:57.
58. Espiga X, Alentorn-Geli E, Lozano C, Cebamanos J. Symptomatic bicipitoradial bursitis: a report of two cases and review of the literature. J Shoulder Elbow Surg 2011; 20:e5.
59. Aldhilan AS. Preoperative diagnosis of bicipitoradial bursitis: a case report. Pan Afr Med J 2014; 17:41.
60. Klonz A, Loitz D, Reilmann H. [Proximal and distal ruptures of the biceps brachii tendon]. Unfallchirurg 2003; 106:755.
61. Deutch SR, Gelineck J, Johannsen HV, Sneppen O. Permanent disabilities in the displaced muscle from rupture of the long head tendon of the biceps. Scand J Med Sci Sports 2005; 15:159.
62. Sturzenegger M, Béguin D, Grünig B, Jakob RP. Muscular strength after rupture of the long head of the biceps. Arch Orthop Trauma Surg 1986; 105:18.
63. Mariani EM, Cofield RH, Askew LJ, et al. Rupture of the tendon of the long head of the biceps brachii. Surgical versus nonsurgical treatment. Clin Orthop Relat Res 1988; :233.
64. Chillemi C, Marinelli M, De Cupis V. Rupture of the distal biceps brachii tendon: conservative treatment versus anatomic reinsertion–clinical and radiological evaluation after 2 years. Arch Orthop Trauma Surg 2007; 127:705.
65. Baker BE, Bierwagen D. Rupture of the distal tendon of the biceps brachii. Operative versus non-operative treatment. J Bone Joint Surg Am 1985; 67:414.
66. Freeman CR, McCormick KR, Mahoney D, et al. Nonoperative treatment of distal biceps tendon ruptures compared with a historical control group. J Bone Joint Surg Am 2009; 91:2329.
67. Virk MS, Nicholson GP. Complications of Proximal Biceps Tenotomy and Tenodesis. Clin Sports Med 2016; 35:181.
68. Hashiuchi T, Sakurai G, Morimoto M, et al. Accuracy of the biceps tendon sheath injection: ultrasound-guided or unguided injection? A randomized controlled trial. J Shoulder Elbow Surg 2011; 20:1069.
69. van der Vis J, Janssen SJ, Bleys RLAW, et al. Distal biceps tendon injection. Clin Shoulder Elb 2021; 24:93.