dontbemed

Hướng dẫn lâm sàng theo y học chứng cứ

Tiếp cận người lớn bị chảy máu cam

MỤC LỤC

GIỚI THIỆU

Chảy máu mũi là một vấn đề phổ biến, xảy ra ở tới 60 phần trăm dân số chung 1. Mặc dù hầu hết các trường hợp là không phức tạp, chảy máu mũi đôi khi khó kiểm soát. Kiến thức về giải phẫu cơ bản của khoang mũi họng và một vài chiến lược cầm máu là điều trấn an khi đối mặt với tình trạng xuất huyết cấp tính.

Chủ đề này thảo luận về chảy máu mũi ở người lớn. Chảy máu mũi ở trẻ em được xem xét riêng. (Xem “Đánh giá chảy máu mũi ở trẻ em” và “Quản lý chảy máu mũi ở trẻ em”.)

DỊCH TỄ HỌC

Dữ liệu khảo sát cho thấy mặc dù 60 phần trăm người trưởng thành trải qua một đợt chảy máu mũi, nhưng chỉ 10 phần trăm hoặc ít hơn tìm kiếm sự chăm sóc y tế 2,3. Chảy máu mũi là một nguyên nhân tai mũi họng phổ biến dẫn đến nhập viện, mặc dù hiếm khi cần can thiệp phẫu thuật 4.

Chảy máu mũi dường như có sự phân bố tuổi hai đỉnh, với hầu hết các trường hợp xảy ra trước 10 tuổi hoặc trong khoảng từ 45 đến 65 tuổi 1,5. Việc nhập viện vì chảy máu mũi tăng dần theo tuổi, nhưng các dữ liệu này thường không kiểm soát đối với aspirin hoặc việc sử dụng thuốc chống đông máu 6. Trong số các bệnh nhân nhập viện, nam giới chiếm ưu thế trước 49 tuổi, sau đó sự phân bố giới tính cân bằng. Hiện tượng này được cho là do tác dụng bảo vệ của estrogen ở phụ nữ, dù là nuôi dưỡng niêm mạc mũi khỏe mạnh hay ngăn ngừa bệnh mạch máu nói chung 6-8.

Sự thay đổi theo mùa, với sự chiếm ưu thế vào các tháng mùa đông, đã được tìm thấy ở hầu hết 9-13 nhưng không phải tất cả 14, các nghiên cứu. Các yếu tố mùa ảnh hưởng đến chảy máu mũi bao gồm tỷ lệ mắc nhiễm trùng đường hô hấp trên, viêm mũi dị ứng và thay đổi niêm mạc liên quan đến sự dao động của nhiệt độ và độ ẩm.

GIẢI PHẪU HỌC

Xuất huyết mũi có thể được phân loại là trước hoặc sau, tùy thuộc vào nguồn chảy máu.

Chảy máu mũi trước

Chảy máu mũi trước là loại phổ biến nhất 15. Một tỷ lệ lớn là tự giới hạn và có thể được quản lý dứt điểm tại cơ sở chăm sóc ban đầu.

Lên đến 90 phần trăm trường hợp chảy máu mũi xảy ra trong khu vực phân thủy mạch máu của vách ngăn mũi (hình 1 và hình 2) được gọi là đám rối Kiesselbach (hình 3 và hình 4) 16. Sự nối của ba mạch máu chính xảy ra ở khu vực này: nhánh vách ngăn của động mạch sàng trước, nhánh mũi bên của động mạch bướm, và nhánh vách ngăn của nhánh môi trên của động mạch mặt. Động mạch bướm cũng cho các nhánh cung cấp cho thành sau bên và lỗ mũi sau; các mạch máu này là nguồn có khả năng nhất gây chảy máu mũi sau.

Chảy máu mũi sau

Chảy máu mũi sau thường xuất phát từ các nhánh sau bên của động mạch sphenopalatine (hình 3) nhưng cũng có thể xuất phát từ các nhánh của động mạch cảnh (hình 5).

Chảy máu mũi sau có thể gây xuất huyết đáng kể. Bác sĩ có kinh nghiệm có thể tạm thời xử lý bằng cách đặt vật liệu vào mũi, nhưng hầu hết bệnh nhân cần được chuyển đến phòng cấp cứu ngay lập tức, có thể cần tham khảo ý kiến bác sĩ tai mũi họng, và đôi khi là nhập viện.

NGUYÊN NHÂN

Chảy máu mũi trước thường là do chấn thương hoặc kích ứng niêm mạc.

Việc ngoáy mũi là một nguyên nhân phổ biến. Nguồn gốc thường nằm ngay gần khớp niêm mạc da nơi có ít mô dưới da để một mạch máu bị trầy xước có thể co lại.

Độ ẩm thấp trong không khí xung quanh có thể gây khô và kích ứng niêm mạc. Yếu tố này phổ biến ở các phòng được sưởi ấm trung tâm mà không được tăng độ ẩm.

Tình trạng tăng lưu lượng máu niêm mạc đi kèm với viêm mũi dị ứng hoặc viêm mũi do virus khiến chảy máu từ chấn thương tại chỗ đặc biệt nhiều, điều này có thể khiến bệnh nhân tìm kiếm sự chăm sóc y tế.

Sự hiện diện của dị vật nên được xem xét khi chảy máu đi kèm với dịch mủ; viêm xoang cũng nằm trong chẩn đoán phân biệt trong những trường hợp này.

Trầy xước mạn tính có thể dẫn đến các lỗ thủng vách ngăn nhỏ có thể chảy máu từ mô hạt dễ vỡ xung quanh; việc sử dụng ma túy qua mũi mạn tính (ví dụ, cocaine) cũng có thể có biểu hiện tương tự.

Bệnh nhân bị chấn thương mặt do tai nạn xe cơ giới hoặc các va đập mặt cùn khác thường chảy máu mũi, thường là từ nguồn phía trước.

Chảy máu trước và sau có thể do hoặc liên quan đến một số tình trạng, như được nêu dưới đây. Trong một số trường hợp, bằng chứng hỗ trợ các mối liên hệ này còn hạn chế:

Chống đông máu ‒ Bệnh nhân chống đông máu có nguy cơ chảy máu cam và chảy máu nghiêm trọng hơn từ chảy máu cam 17,18. Vai trò ngừng warfarin và đảo ngược quá trình chống đông máu là gây tranh cãi trong trường hợp chảy máu cam. Bệnh nhân có tỷ lệ quốc tế chuẩn hóa (INR) trong phạm vi điều trị cho chỉ định cụ thể của họ và đã đạt được cầm máu có thể được duy trì an toàn với chế độ dùng warfarin của họ. (Xem “Quản lý chảy máu liên quan đến warfarin hoặc INR quá mức điều trị”.)

Một nghiên cứu hồi cứu lớn tại một phòng khám chống đông máu ghi nhận rằng cần phải can thiệp cho tình trạng chảy máu mũi với tỷ lệ chỉ 1,5 trên 1000 năm bệnh nhân 19, mặc dù dữ liệu ghi nhớ của bệnh nhân tại bệnh viện đó cho thấy tỷ lệ mắc chảy máu mũi hàng năm là 25 phần trăm ở những bệnh nhân được chống đông máu 20.

Rối loạn chảy máu ‒ Chảy máu cam là triệu chứng xuất hiện phổ biến nhất ở bệnh nhân mắc bệnh giãn mạch xuất huyết di truyền (NHT), trước đây được gọi là bệnh Osler-Weber-Rendu. Việc chảy máu có thể khá khó kiểm soát ở những cá nhân này. Các tổn thương dễ chảy máu có thể có vẻ chảy máu nhiều hơn khi điều trị so với khi không điều trị. Tuy nhiên, bác sĩ điều trị nên bắt đầu các biện pháp cầm máu và xin ý kiến tư vấn thích hợp. Chảy máu cam liên quan đến NHT được xem xét chi tiết ở nơi khác. (Xem “Giãn mạch xuất huyết di truyền (HHT): Đánh giá và điều trị các tổn thương mạch máu cụ thể”, phần ‘Chảy máu cam’ và “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán giãn mạch xuất huyết di truyền (hội chứng Osler-Weber-Rendu)”, phần ‘Chảy máu cam’.)

Bệnh nhân mắc rối loạn máu di truyền, đặc biệt là rối loạn tiểu cầu, bệnh von Willebrand và bệnh máu khó đông, dễ bị chảy máu mũi. Cần xem xét tình trạng dễ chảy máu ở bệnh nhân bị chảy máu mũi tự phát tái phát. (Xem “Cách tiếp cận người lớn nghi ngờ rối loạn chảy máu”.)

Các tình trạng mạch máu, bao gồm cả phình mạch ‒ Chảy máu sau tái phát hoặc xuất huyết lớn có thể là do phình mạch động mạch cảnh 21. Điều này đặc biệt đáng lo ngại ở bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật đầu và cổ, hoặc sau chấn thương (phình mạch giả) 22, nhưng hầu hết các trường hợp chảy máu sau xảy ra tự phát.

Có các báo cáo ca bệnh liên quan đến viêm mạch máu, bao gồm viêm mạch máu lòng mạch nhỏ, với chảy máu cam 23.

Khối u ‒ Chảy máu mũi có thể là triệu chứng của khối u mũi. Các khối u phổ biến nhất liên quan đến chảy máu mũi là ung thư biểu mô tế bào vảy, ung thư g nhầy tuyến amidan, u hắc tố và u nhú đảo ngược 16. Ung thư vòm họng phổ biến hơn ở bệnh nhân có nguồn gốc Trung Quốc hoặc Đông Nam Á. Bệnh nhân bị chảy máu mũi đáng kể (chảy máu sau) nên được khám tai mũi họng (TMH) toàn diện sau khi tình trạng chảy máu đã được kiểm soát.

Aspirin ‒ Dữ liệu về tầm quan trọng của aspirin như một yếu tố nguy cơ gây chảy máu mũi không xác định 24. Trong một nghiên cứu về những người hay chảy máu mũi, tỷ lệ sử dụng aspirin được ghi nhớ không khác biệt so với nhóm đối chứng 25. Ngược lại, một nghiên cứu đối chứng ca bệnh khác đã tìm thấy mối tương quan tích cực giữa việc sử dụng aspirin và chảy máu mũi (nguy cơ tương đối [RR] 2.17 hoặc 2.75, tùy thuộc vào việc nhóm đối chứng là cộng đồng hay bệnh viện) 26. Không có báo cáo nào về việc tăng nguy cơ liên quan đến các loại thuốc chống viêm không steroid khác (ví dụ: ibuprofen).

Tăng huyết áp ‒ Tăng huyết áp có liên quan đến nguy cơ chảy máu mũi tăng cao. Trong một nghiên cứu đoàn hệ lồng ghép liên quan đến hơn 70.000 bệnh nhân sử dụng dữ liệu từ cơ sở dữ liệu Bảo hiểm Y tế Quốc gia của Hàn Quốc, tỷ lệ mắc chảy máu mũi ở người lớn được điều trị tăng huyết áp là 32,97 trên 10.000 người (Khoảng tin cậy 95% 30,57-35,51) so với tỷ lệ ở nhóm đối chứng phù hợp là 22,76 trên 10.000 người (Khoảng tin cậy 95% 20,78-24,89) 27. Trong nghiên cứu này, những bệnh nhân tăng huyết áp bị chảy máu mũi có nhiều khả năng tìm kiếm điều trị tại phòng cấp cứu và được đặt gạc mũi sau. Nhiều nghiên cứu trước đây đã liên hệ tăng huyết áp với chảy máu mũi 4,10,27-32, mặc dù các nghiên cứu cụ thể khám phá mối liên hệ này đã không thể xác nhận mối liên hệ 7,20,33-35. Tổng hợp lại, dữ liệu từ Hàn Quốc và các nơi khác cho thấy tăng huyết áp kéo dài góp phần vào nguy cơ chảy máu mũi cao hơn, rất có thể là do tác dụng mạch máu của nó 34. Một số chuyên gia cho rằng tăng huyết áp không gây chảy máu mũi nhưng kéo dài các đợt chảy máu 36; quan điểm này hiện tại thiếu dữ liệu thực chất để hỗ trợ.

Rượu việc sử dụng có thể làm tăng nguy cơ chảy máu mũi 37.

Các chế phẩm xịt mũi cho dị ứng theo mùa có thể làm tăng nguy cơ chảy máu mũi 38. Corticosteroid xịt mũi đang được sử dụng với tần suất ngày càng tăng, và sự đóng góp của chúng vào tỷ lệ chảy máu mũi trước có khả năng tăng lên. Một phân tích tổng hợp (meta-analysis) của 72 nghiên cứu cho thấy nguy cơ chảy máu mũi tăng vĩnh viễn khoảng 50 phần trăm (tỷ số chênh [OR] 1.48, 95% CI 1.32-1.67) ở những người dùng corticosteroid xịt mũi; beclomethasone hydrofluoroalkane, fluticasone furoate, mometasone furoate, và fluticasone propionate có tỷ lệ mắc cao nhất, trong khi beclomethasone aqueous, ciclesonide hydrofluoroalkane, và ciclesonide aqueous ít có khả năng liên quan đến chảy máu hơn 39.

Suy tim ‒ Một nghiên cứu đối chứng lớn đã khám phá các yếu tố liên quan đến chảy máu mũi tái phát 31. Ngoài các nguy cơ đã biết đối với chảy máu lần đầu, bệnh nhân bị suy tim mất bù được ghi nhận là có nguy cơ hơi cao hơn đối với các đợt chảy máu mũi lặp lại.

ĐÁNH GIÁ

Đánh giá ban đầu

Việc đánh giá ban đầu tình trạng chảy máu mũi nên tập trung vào đánh giá đường thở và sự ổn định tim mạch. Can thiệp đường thở, hồi sức dịch và tham vấn tai mũi họng khẩn cấp có thể cần thiết trong trường hợp chảy máu mũi nặng. Tình trạng ngoại hình bình thường, các dấu hiệu sinh tồn và chức năng hô hấp là bằng chứng cho thấy người khám có thể xử lý an toàn khi bệnh nhân trình bày triệu chứng. (Xem “Quản lý đường thở cơ bản ở người lớn” và “Quyết định đặt nội khí quản”.)

Tiền sử

Tiền sử cần đề cập đến các vấn đề sau 40-42:

Các tình trạng có nguy cơ chảy máu, có thể bao gồm khối u, rối loạn đông máu (tiền sử cá nhân và gia đình), chấn thương hoặc phẫu thuật gần đây, thuốc men (ví dụ, aspirin, warfarin, clopidogrel, corticosteroid nội mũi), và các tình trạng khác (ví dụ, xơ gan, vi-rút suy giảm miễn dịch người [HIV], sử dụng cocaine nội mũi).

Cần đánh giá thời điểm, tần suất và mức độ nghiêm trọng của chảy máu mũi (ví dụ: đây là một đợt cô lập hay một trong nhiều đợt?).

Sự hiện diện có thể của các vấn đề y tế mạn tính có thể trở nên tồi tệ hơn do mất máu, chẳng hạn như bệnh động mạch vành và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, và các triệu chứng có thể liên quan (ví dụ: khó chịu ở ngực, khó thở, chóng mặt).

Các xét nghiệm đông máu và các xét nghiệm khác

Thời gian prothrombin (PT) với tỷ số quốc tế chuẩn hóa (INR) không được chỉ định là xét nghiệm thường quy nhưng nên được yêu cầu đối với bệnh nhân chống đông 43,44. Hematocrit và xét nghiệm nhóm máu/đối chiếu nên được thực hiện trong trường hợp xuất huyết ồ ạt hoặc kéo dài, và đặt hai đường truyền tĩnh mạch (IV) cỡ lớn trong những trường hợp này.

Tamponade ban đầu

Bệnh nhân được hướng dẫn đúng cách có thể đạt được cầm máu mà không cần hỗ trợ trong khi quá trình đánh giá đang diễn ra. Cách tiếp cận sau đây có thể hữu ích:

Bệnh nhân xì mũi để loại bỏ máu và cục máu đông.

Bác sĩ xịt mũi bằng oxymetazoline.

Bệnh nhân kẹp cánh mũi chặt vào vách ngăn và giữ liên tục trong 10 phút (hình 1 và hình 2).

Nhiều bác sĩ tai mũi họng khuyến nghị điều trị ban đầu bằng hai lần xịt oxymetazoline (Afrin) để đẩy nhanh quá trình cầm máu, mặc dù có ít dữ liệu xuất bản để hỗ trợ thực hành này. Một nghiên cứu hồi cứu nhỏ cho thấy dung dịch xịt oxymetazoline đã ngăn chảy máu ở 65 phần trăm bệnh nhân đến khoa cấp cứu với tình trạng chảy máu mũi 45. Việc sử dụng oxymetazoline nhằm mục đích giảm chảy máu thông qua co mạch máu khó có thể gây tăng huyết áp.

Để đạt được tamponade, bệnh nhân phải tạo áp lực đúng cách bằng cách nắm cánh mũi ở xa và kẹp chúng chặt vào vách ngăn sao cho bề mặt niêm mạc áp sát nhau (hình 1 và hình 2). Bệnh nhân nên duy trì vị trí này liên tục trong 10 đến 15 phút mà không nhả áp lực để xem máu đã ngừng chảy chưa.

Các thao tác khác bao gồm yêu cầu bệnh nhân cúi người ở thắt lưng khi ngồi (để tránh nuốt máu), đặt nút bông hoặc miếng gạc vào lỗ mũi chảy máu (đôi khi được phủ thuốc mỡ kháng sinh), ho ra máu tích tụ trong họng, và chườm lạnh lên sống mũi. Các thao tác này nên được dạy cho bệnh nhân để sử dụng tại nhà 20. Bệnh nhân lo lắng có thể được dùng liều tiêm bắp nhỏ thuốc chống lo âu, chẳng hạn như lorazepam.

Một biện pháp ban đầu khác thường được các bác sĩ tai mũi họng thực hiện là giảm cấp tính huyết áp tăng cao trong trường hợp chảy máu mũi, với ý tưởng rằng chảy máu sẽ không được kiểm soát khi huyết áp toàn thân vẫn cao 46. Thực hành này chưa được nghiên cứu trong các thử nghiệm tiền cứu và tính hợp lệ của nó vẫn chưa rõ ràng. Hơn nữa, một số bệnh nhân không dung nạp việc giảm huyết áp cấp tính. Vì những lý do này, chúng tôi tin rằng, khi không có tình trạng khẩn cấp tăng huyết áp, thuốc hạ huyết áp không nên là một phần của liệu pháp ban đầu cho chảy máu mũi 47. (Xem “Quản lý tăng huyết áp vô triệu chứng nặng (tình trạng cấp cứu tăng huyết áp) ở người lớn”.)

Khám thực thể

Khám tổng quát

Điều quan trọng là phải đánh giá các dấu hiệu sinh tồn, tình trạng tinh thần và đường thở của bất kỳ bệnh nhân nào bị chảy máu đáng kể, tìm kiếm các dấu hiệu suy giảm đường thở hoặc sốc giảm thể tích. Việc đánh giá này đặc biệt quan trọng ở người cao tuổi và những người mắc bệnh hệ thống nghiêm trọng. Ở bệnh nhân bị chảy máu cam tái phát, bệnh nhân nên được đánh giá các dấu hiệu của bệnh rối loạn đông máu (ví dụ: bầm tím, chấm xuất huyết, tổn thương giãn mao mạch) 41,42.

Tiền điều trị

Khoang mũi nên được gây tê trước khi thực hiện khám chi tiết, nếu không sẽ gây khó chịu. Gây tê đầy đủ thường có thể đạt được bằng cách dùng tăm bông thấm dung dịch gây tê và chất co mạch. Các loại thuốc thường được sử dụng cho mục đích này bao gồm lidocaine 2 phần trăm lidocaine, lidocaine với epinephrine, và cocaine 4 phần trăm. Các chất này chưa được nghiên cứu trong trường hợp chảy máu mũi nguyên phát, nhưng một tài liệu nhỏ về phòng ngừa chảy máu mũi trong đặt nội khí quản mũi cho thấy chúng tương đương nhau 48.

Thuốc được chọn có thể được áp dụng bằng hai tăm bông bão hòa, một cái đặt trực tiếp phía sau và một cái đặt phía sau trên, hoặc bằng các miếng gạc bông bão hòa cuộn bằng tay từ bông gòn và đặt trong mũi bằng kẹp bayonet.

Oxymetazoline dạng xịt mũi, mặc dù không có đặc tính gây tê, nhưng có thể gây co mạch. Nó được dùng dưới dạng hai lần xịt. Oxymetazoline dễ kiếm, tiện lợi và giá rẻ. Phenylephrine tại chỗ không được khuyến nghị sau các báo cáo về nhiều trường hợp tử vong liên quan đến việc sử dụng nó trong phẫu thuật 49.

Khám mũi

Điều quan trọng là phải có cái nhìn rõ ràng và đầy đủ nhất có thể về lỗ mũi. Lý tưởng nhất, bệnh nhân nên được khám trên ghế nha khoa hoặc thiết bị tương đương. Nếu không có, hãy dựng đầu bàn khám thẳng đứng để bệnh nhân có thể ngồi thoải mái trong khi cử động đầu bị hạn chế. Ánh sáng tốt là điều cần thiết, tốt nhất là bằng đèn đội đầu hoặc gương. Sử dụng chậu nôn để hứng máu và cục máu đông đờm. Khuyến khích bệnh nhân nhổ máu pharynx sau vào chậu vì điều này sẽ giảm nguy cơ nôn mửa và hít sặc.

Việc khám đầy đủ nguồn chảy máu đòi hỏi phải sử dụng dụng cụ soi mũi (hình 3); dụng cụ soi tai kém hiệu quả hơn đáng kể 40,50. Khi đưa vào, dụng cụ soi mũi được định hướng sao cho một lưỡi di chuyển lên trên và lưỡi kia di chuyển xuống dưới (hình 2).

Các kỹ thuật khác để tối ưu hóa việc sử dụng dụng cụ soi mũi dựa trên kinh nghiệm thực tế. Bác sĩ có thể ổn định vị trí của dụng cụ soi bằng cách đặt ngón trỏ lên sống mũi của bệnh nhân. Hoặc, bác sĩ có thể dùng ngón trỏ ấn cánh mũi vào lưỡi trên của dụng cụ soi sau khi nó được đưa vào. Điều này chỉ cho phép lưỡi dưới di chuyển và có thể giảm sự khó chịu cho bệnh nhân.

Yêu cầu bệnh nhân nhìn thẳng và thử ở tư thế ngửi. Bệnh nhân thường cố gắng ngửa đầu ra sau để thuận tiện cho việc khám mũi, nhưng vòm họng nằm ở mặt phẳng trước-sau và việc duỗi cổ sẽ che khuất hầu hết khoang này 40.

Các cục máu đông có thể được làm sạch bằng hút hoặc bằng cách yêu cầu bệnh nhân hỉ mũi nhẹ nhàng. Thiết bị hút phổ biến nhất, đầu Yankauer, không phù hợp với lỗ mũi, và dụng cụ hút Zoellner của bác sĩ phẫu thuật thường quá nhỏ. Một số bác sĩ đã thấy rằng đầu nối ống dùng một lần hoặc ống thông hút Frazier rất hữu ích 51.

Đầu tiên hãy kiểm tra khu vực đám rối Kiesselbach vì phần lớn các vết chảy máu có nguồn gốc từ đây (hình 4 và hình 3). Quan sát kỹ các vết chảy máu, loét hoặc xói mòn. Đôi khi việc nhẹ nhàng di chuyển cục máu đông bằng tăm bông có thể giúp xác định nguồn chảy máu. Cũng kiểm tra cửa mũi, vách ngăn và các khối nhĩ để tìm nguồn chảy máu.

Không hiếm khi, không thể xác định được vị trí chảy máu chính. Trong những trường hợp như vậy, chảy máu có thể bắt nguồn từ một nguồn phía sau, bao gồm một khối u khó xác định, hoặc một tổn thương nhỏ ở niêm mạc mũi đã tự khỏi hoặc sau điều trị không xâm lấn.

Phân biệt chảy máu trước và chảy máu sau

Đôi khi khó xác định nguồn chảy máu mũi. Cả thể tích lẫn tốc độ chảy máu đều không hữu ích; chảy máu trước có thể rất mạnh. Tuy nhiên, chảy máu nhẹ khó có khả năng xuất phát từ phía sau. Mặc dù việc kẹp cánh mũi giúp ngăn chặn nhiều nhưng không phải tất cả các trường hợp chảy máu trước, nhiều trường hợp chảy máu sau lại tự ngừng, khiến việc diễn giải trở nên khó khăn. Có lẽ cách tốt nhất để xác định nguồn chảy máu trong các trường hợp khó là đặt vật liệu bịt mũi trước hai bên và kiểm tra bệnh nhân. Chảy máu mạnh mặc dù đã được bịt đúng cách vẫn gợi ý mạnh mẽ nguồn chảy máu từ phía sau.

ĐIỀU TRỊ CHẢY MÁU MŨI PHÍA TRƯỚC

Việc điều trị chảy máu mũi phía trước được tiến hành theo từng bước cho đến khi cầm máu thành công 42. Sơ đồ lưu đồ đính kèm trình bày cách tiếp cận chung cho bệnh nhân người lớn bị chảy máu mũi (thuật toán 1). Một danh sách các thiết bị có thể cần thiết để quản lý chảy máu mũi được cung cấp (bảng 1).

Chảy máu ngừng với các biện pháp bảo tồn

Đôi khi chảy máu cam trước nhẹ tự hết mà không cần can thiệp trước khi đánh giá lâm sàng hoặc với nỗ lực cầm máu ban đầu được mô tả ở trên. Nếu không có nguồn chảy máu trước rõ ràng và chảy máu đã ngừng, mũi chỉ nên được đặt gạc nếu chảy máu tái phát nhanh chóng 40. (Xem ‘Cầm máu ban đầu’ ở trên.)

Việc theo dõi bệnh nhân khoảng 30 phút để kiểm tra chảy máu tái phát là hợp lý. Những bệnh nhân này nên được xuất viện với thuốc mỡ kháng sinh để phủ niêm mạc, thoa bằng đầu ngón tay hoặc tăm bông ba lần mỗi ngày trong ba ngày.

Quá trình tự nhiên của chảy máu cam tự hết chưa được mô tả rõ. Ở bệnh nhân trẻ tuổi hơn, tỷ lệ chảy máu tái phát có vẻ tương đối thấp (khoảng một trong ba hoặc bốn trường hợp) 52. Xét đến sự khó chịu khi đặt gạc và hiệu quả của các biện pháp bảo tồn trong hầu hết các trường hợp, việc bệnh nhân không tái phát có thể bỏ qua việc đặt gạc là hợp lý.

Đốt điện/Đốt hóa chất

Nếu nguồn chảy máu phía trước được xác định, phương pháp điều trị hàng đầu bao gồm đốt hóa chất hoặc đốt điện 41,53. Đốt hóa chất thường được thực hiện bằng que nitrat bạc, được sử dụng theo cách sau. Sau khi xác định rằng gây tê tại chỗ là đủ, áp dụng đầu dụng cụ lên một khu vực nhỏ xung quanh vị trí chảy máu. Bắt đầu từ ngoại vi của khu vực nhỏ này và di chuyển về phía trung tâm, bắt đầu từ gần. Tránh đốt các khu vực lớn và loại bỏ nitrat bạc dư thừa bằng tăm bông 40,50. Video minh họa việc đốt bằng que nitrat bạc có thể được tìm thấy trong tài liệu tham khảo sau 54.

Đốt được áp dụng trong vài giây (không quá 10 giây), cho đến khi hình thành kết tủa trắng (hình 5). Cả hai loại đốt đều có thể gây chảy nước mũi và đóng vảy. Tránh đốt quá mức vách ngăn, điều này có thể dẫn đến loét và thủng. Hiếm khi, nếu có, cả hai bên vách ngăn nên được đốt trong cùng một buổi để tránh hoại tử mô 1.

Mặc dù nitrat bạc cần độ ẩm để hoạt động, nó chỉ hoạt động trên bề mặt tương đối không chảy máu; bản thân điểm chảy máu không thể được đốt cho đến khi cầm máu đạt được bằng cách đốt gần, các chất co mạch như giọt oxymetazoline, hoặc bằng việc chèn ép bằng tay. (Xem ‘Chèn ép ban đầu’ ở trên.)

Hút có thể được sử dụng để làm khô các khu vực bị chảy máu nhẹ. Đốt điện hoạt động tốt như nhau 55 nhưng cũng không hiệu quả trên bề mặt có máu. Đốt có thể cực kỳ đau nếu bệnh nhân bị gây tê không đầy đủ. Giả sử cầm máu đạt được bằng đốt, những bệnh nhân này nên bôi thuốc mỡ kháng sinh bằng đầu ngón tay hoặc tăm bông ba lần mỗi ngày trong ba ngày.

Băng mũi

Nếu đốt điện không thành công, bước tiếp theo trong quản lý tình trạng chảy máu mũi trước nghi ngờ là băng mũi để cầm máu cục bộ 41,53. Có nhiều lựa chọn băng mũi khác nhau (hình 6). Trước khi đặt băng mũi, bệnh nhân lo lắng có thể được dùng một liều nhỏ tiêm tĩnh mạch của thuốc an thần, chẳng hạn như lorazepam.

Bông thông mũi

Bông thông mũi được đặt dễ dàng nhất. Chúng thường được làm bằng Merocel (hình 6 và hình 3), một loại polymer xốp mở tổng hợp có vẻ cung cấp môi trường kém thuận lợi hơn cho Staphylococcus aureus (S. aureus) so với việc đặt gạc truyền thống 56. (Xem bên dưới ‘Kháng sinh và hội chứng sốc độc’.)

Bông Merocel dễ sử dụng và hiệu quả. Nó được đặt như sau:

Định vị bệnh nhân đúng cách và tiền xử lý bằng thuốc tê tại chỗ (ví dụ: lidocaine 2 phần trăm) và thuốc co mạch tại chỗ (ví dụ: oxymetazoline). Việc định vị và tiền xử lý bệnh nhân đúng cách đã được thảo luận ở trên. (Xem ở trên ‘Khám thực thể’.)

Phủ thuốc mỡ bacitracin lên bông để tạo điều kiện đặt và có thể giảm nguy cơ hội chứng sốc độc.

Đưa ống thông bằng cách trượt nó dọc theo sàn khoang mũi cho đến khi vòng vải nhựa gần nằm trong lỗ mũi.

Lỗ mũi lớn có thể được đặt bằng hai miếng bông (nhớ để lộ đầu của cả hai để lấy ra); lỗ mũi nhỏ có thể được đặt bằng bông nhi hoặc bông người lớn được cắt bằng kéo màng mắt.

Giãn bông bằng cách truyền khoảng 10 mL dung dịch nước muối sinh lý, hoặc dung dịch bacitracin nếu có. Có thể sử dụng ống thông mạch 22 gauge trên bơm tiêm chứa nước muối sinh lý để giãn phần sâu của bông trước và tăng tốc độ khuếch tán.

Băng gạc mũi

Băng mũi có thể được thực hiện bằng cách sử dụng gạc ruy băng, loại được cung cấp theo chiều dài 180 cm (72 inch), mặc dù phương pháp này đòi hỏi kỹ năng cao hơn. Gạc được tẩm bằng petrolatum (ví dụ: Xeroform) hoặc bismuth subnitrate và iodoform paste (BIPP). Quy trình bao gồm việc xếp các lớp gạc theo kiểu xếp nếp, bắt đầu từ sàn khoang mũi.

Để đặt băng gạc, hãy kẹp gạc bằng kẹp bayonet, để lại một phần đuôi khoảng 10 cm (4 inch) 16. Tiếp theo, nhẹ nhàng đưa gạc vào sâu nhất có thể trong khoang mũi mà không chạm vào thành vòm họng mũi. Sau đó, kẹp thêm 8 đến 10 cm gạc và đưa nó lên trên lớp trước đó. Lặp lại quy trình này cho đến khi mũi được băng chặt.

Một thử nghiệm ngẫu nhiên nhỏ đã phát hiện không có sự khác biệt giữa tampon Merocel và băng gạc tẩm BIPP (tương tự Xeroform) trong việc kiểm soát chảy máu mũi 57.

Catheter bóng mũi

Nhìn chung, catheter bóng dễ sử dụng hơn việc dùng gạc cầm máu, đặc biệt đối với các bác sĩ ít kinh nghiệm thực hiện việc đóng gạc. Tuy nhiên, các kỹ thuật này có lẽ có hiệu quả tương đương. Cả hai quy trình đều gây khó chịu và có thể cần sử dụng opioid tiêm hoặc thuốc chống lo âu.

Nhiều sản phẩm kiểu bóng có sẵn để cầm máu mũi trước và sau. Bóng Epistat và Storz T-3100 có lòng mạch cho phép cung cấp oxy và cả bóng trước và sau. (Xem ‘Điều trị chảy máu sau’ bên dưới.)

Rapid Rhino là một catheter bóng với bóng khí lớn, áp suất thấp được bao bọc trong lưới cellulose carboxymethyl hóa (CMC), có chiều dài 5 cm cho chảy máu trước và 7,5 cm cho chảy máu mũi sau. Rapid Rhino trở nên trơn khi ngâm trong nước 30 giây, giúp việc đặt dễ dàng hơn. Khi tiếp xúc với máu, các sợi CMC hoạt động để thúc đẩy huyết khối.

Cách đặt Rapid Rhino như sau 58:

Định vị bệnh nhân đúng cách và tiền xử lý bằng thuốc tê tại chỗ (ví dụ: lidocaine 2 phần trăm) và thuốc co mạch tại chỗ (ví dụ: oxymetazoline). Việc định vị và tiền xử lý bệnh nhân đúng cách đã được thảo luận ở trên. (Xem ‘Khám thực thể’ ở trên.)

Ngâm catheter trong nước vô trùng 30 giây. KHÔNG sử dụng nước muối sinh lý và KHÔNG bôi chất bôi trơn hoặc kháng sinh tại chỗ, vì chúng làm hỏng các sợi CMC.

Đưa catheter vào bằng cách trượt dọc theo sàn khoang mũi cho đến khi vòng vải nhựa gần nằm trong lỗ mũi.

Bơm hơi vào catheter chỉ bằng xi lanh 20 mL; ngừng bơm khi vòng đệm (cuff) dẫn khí tròn và cứng. Lượng khí thích hợp khác nhau tùy thuộc vào kích thước khoang mũi.

Sau 10 đến 15 phút, đánh giá lại vòng đệm dẫn khí. Thêm khí nếu nó không còn tròn và cứng. Dán vòng đệm dẫn khí vào má bệnh nhân.

Kết quả của hai thử nghiệm ngẫu nhiên nhỏ và dữ liệu quan sát cho thấy không có sự khác biệt giữa nút mũi và catheter bóng Rapid Rhino trong việc kiểm soát chảy máu mũi, nhưng lưu ý rằng Rapid Rhino dường như gây ít khó chịu hơn và dễ đặt hơn 59-61. Không có sự khác biệt đáng kể nào về chảy máu tái phát sau khi tháo các thiết bị.

Bọt và gel tiền đông máu

Các sản phẩm gel và bọt thúc đẩy quá trình tiền đông máu đang được phát triển và thử nghiệm để điều trị chảy máu mũi. Quixil, một loại keo fibrin, an toàn và có lẽ hiệu quả tương đương với đốt điện và vật liệu nhét mũi 62. Floseal, một gel thrombin có nguồn gốc từ bò, có liên quan đến tỷ lệ chảy máu tái phát thấp hơn tuyệt đối 26 phần trăm so với vật liệu nhét mũi và dễ đưa vào hơn, đồng thời được cả bác sĩ và bệnh nhân đánh giá là hài lòng hơn trong một thử nghiệm ngẫu nhiên trên 70 bệnh nhân bị chảy máu mũi trước cấp tính 63. Trong một nghiên cứu tiền cứu khác, FloSeal đã kiểm soát hiệu quả các vết chảy máu sau ở 8/10 bệnh nhân mà vật liệu cầm máu ban đầu của họ thất bại 64.

Surgicel, Gelfoam và Avitene, tất cả đều là các vật liệu cầm máu dễ định hình phổ biến, đã được mô tả trong các bài đánh giá hoặc loạt ca bệnh nhỏ là hữu ích trong chảy máu mũi kháng đốt điện 14,36. Các vật liệu này có thể được cắt thành kích thước thích hợp bằng kéo mống mắt và sau đó được áp dụng trực tiếp vào nguồn chảy máu bằng kẹp bayonet. Sau khi áp dụng, vật liệu nên được giữ tại chỗ bằng lực ép mạnh trong khoảng một phút để đảm bảo độ bám dính.

Axit Tranexamic

Bằng chứng về việc sử dụng axit tranexamic (TXA) để điều trị chảy máu mũi đang ngày càng tăng, và chúng tôi tin rằng nó đóng vai trò trong việc quản lý các trường hợp khó điều trị. Đối với những bệnh nhân như vậy, phương pháp tiếp cận của chúng tôi là sử dụng một tampon Merocel bão hòa với 500 mg công thức TXA tiêm tĩnh mạch, thay cho nước muối sinh lý. Chưa có thử nghiệm nào đánh giá phương pháp này, và việc hóa hơi và nén đơn giản có thể hiệu quả và ít xâm lấn hơn 65. Tất cả các can thiệp này nên được thực hiện thận trọng ở những bệnh nhân có nguy cơ cao về huyết khối toàn thân (ví dụ: bệnh mạch vành hoặc mạch máu não đã biết), vì sự hấp thụ toàn thân TXA qua mũi chưa được xác định rõ.

Một phân tích tổng hợp của bảy thử nghiệm ngẫu nhiên và một nghiên cứu quan sát liên quan đến 1299 bệnh nhân chảy máu mũi cho thấy, so với nhóm đối chứng, những bệnh nhân được điều trị bằng TXA có khả năng ngừng chảy máu cao hơn đáng kể trong lần đánh giá lại đầu tiên (OR 3.5; 95% CI 1.3-9.7) và ít có khả năng tái phát chảy máu cần điều trị trong khoảng 24 đến 72 giờ (OR 0.37; 95% CI 0.20-0.66) 66. Tuy nhiên, không phải tất cả các nghiên cứu đều ủng hộ việc sử dụng TXA. Trong thử nghiệm lớn nhất từ trước đến nay, thử nghiệm đa trung tâm NoPAC (đã bị loại khỏi phân tích tổng hợp), 500 đối tượng được phân ngẫu nhiên để nhận 10 đến 20 phút điều trị bằng gạc thấm 200 mg TXA hoặc nước muối sinh lý sau khi cả hai đều được quản lý ban đầu bằng cách nén hoặc chườm đá 67. Không tìm thấy sự khác biệt đáng kể nào giữa các nhóm về nhu cầu đóng gói tại phòng cấp cứu hoặc trong bảy ngày tiếp theo. Những hạn chế của thử nghiệm này bao gồm liều TXA ban đầu thấp hơn, tỷ lệ nhập viện tương đối cao, cho thấy nhóm bệnh nhân nặng hơn, và tỷ lệ sử dụng thuốc chống đông máu cao ở bệnh nhân.

Chảy máu dai dẳng

Nếu tình trạng chảy máu vẫn tiếp diễn mặc dù đã thực hiện đóng gói ban đầu, khoang mũi đối diện có thể được đóng gói, từ đó tạo ra lực đối kháng để thúc đẩy việc cầm máu. Một số bác sĩ lâm sàng chỉ định tham vấn tai mũi họng khi cần đóng gói hai bên, mặc dù nguy cơ hít sặc, biến chứng thiếu oxy và thất bại điều trị là nhỏ trong trường hợp này 57,68. Trong hầu hết các trường hợp, việc theo dõi trong 24 đến 48 giờ với bác sĩ chuyên khoa là đủ.

Đóng gói mũi trong trường hợp chảy máu trước có tỷ lệ thành công khoảng 90 đến 95 phần trăm 57,68. Nếu việc đóng gói trước hai bên không đạt được cầm máu, khả năng nguồn chảy máu ở phía sau sẽ tăng lên đáng kể. Bệnh nhân bị chảy máu sau cần được đóng gói phía sau và có thể cần nhập viện. (Xem ‘Điều trị chảy máu sau’ bên dưới.)

Bệnh nhân mắc bệnh giãn mạch xuất huyết di truyền (NΗT) có thể bị chảy máu mũi tái phát nghiêm trọng và kháng trị với các biện pháp quản lý thông thường. Việc quản lý chảy máu mũi liên quan đến ΗNT được thảo luận riêng. (Xem “Giãn mạch xuất huyết di truyền (HHT): Đánh giá và điều trị các tổn thương mạch máu cụ thể”, phần ‘Chảy máu mũi’.)

Kháng sinh và hội chứng sốc độc

Tỷ lệ mắc hội chứng sốc độc (TЅЅ) sau khi đặt vật liệu mũi sau phẫu thuật được ước tính khoảng 16 trên 100.000 lần đặt vật liệu. Mặc dù tỷ lệ mắc trong trường hợp đặt vật liệu mũi ban đầu chưa được xác định, các bác sĩ lâm sàng và bệnh nhân nên cảnh giác với các dấu hiệu của hội chứng sốc độc (sốt, hạ huyết áp, bong tróc da, và tăng đỏ niêm mạc). (Xem “Hội chứng sốc độc do Staphylococcus”.)

Kháng sinh toàn thân dường như ít hữu ích trong việc giảm mang mầm bệnh Staphylococcus aureus (S. aureus) 56,69,70. Không có nghiên cứu nào trực tiếp kiểm tra ảnh hưởng của kháng sinh toàn thân đối với tỷ lệ TSS vì đây là một sự kiện rất hiếm. Ngoài việc thiếu bằng chứng về hiệu quả của kháng sinh, các biến chứng bất lợi đáng kể có thể xảy ra thường xuyên hơn TЅЅ nếu kháng sinh được sử dụng thường quy. Các biến chứng này bao gồm phản ứng dị ứng và sự phát triển của các chủng vi khuẩn kháng kháng sinh.

Việc sử dụng kháng sinh cũng được đề xuất để phòng ngừa nhiễm trùng xoang vi khuẩn thứ cấp, nhưng một lần nữa, không có nghiên cứu nào ủng hộ phương pháp này. Nhiều nghiên cứu quan sát trên bệnh nhân được điều trị bằng vật liệu mũi trước cho tình trạng chảy máu mũi báo cáo nguy cơ nhiễm trùng tối thiểu, nếu có 71-74.

Tuy nhiên, mặc dù thiếu bằng chứng về hiệu quả, nhiều chuyên gia tai mũi họng (ENT) vẫn thích cung cấp dự phòng chống TЅЅ và kháng sinh thường được kê đơn cho bệnh nhân đặt vật liệu mũi trong suốt thời gian đặt vật liệu 57,60,63,68,75-77. Chúng tôi thích tránh dùng kháng sinh và tin rằng chúng không nên được dùng thường quy để phòng ngừa nhiễm trùng ở bệnh nhân đặt vật liệu mũi trước. Quyết định kê đơn kháng sinh phải được cá nhân hóa phù hợp với bệnh nhân. Có thể hợp lý để điều trị cho những bệnh nhân có nguy cơ nhiễm trùng cao hơn, chẳng hạn như người mắc bệnh đái tháo đường, người cao tuổi, hoặc người bị suy giảm miễn dịch.

Nếu được kê đơn, nên chọn kháng sinh có tác dụng bao phủ Staphylococcus, chẳng hạn như amoxicillin-clavulanate hoặc cephalosporin thế hệ thứ nhất; có thể sử dụng tại chỗ mupirocin 75.

Theo dõi

Nếu các dấu hiệu sinh tồn và chức năng hô hấp vẫn bình thường sau khi đặt vật liệu, bệnh nhân có thể được chuyển đến chuyên khoa để theo dõi an toàn trong vòng 24 đến 48 giờ, với lời khuyên là nên đến phòng cấp cứu sớm hơn nếu tình trạng chảy máu tái phát.

Một số bác sĩ lâm sàng chọn tham khảo ý kiến chuyên khoa tai mũi họng khẩn cấp khi tình trạng chảy máu mũi trước cấp tính tiến triển đến mức cần đặt vật liệu hai bên, mặc dù nguy cơ hít sặc, biến chứng thiếu oxy và thất bại điều trị là nhỏ trong trường hợp này 57,68. Trong hầu hết các trường hợp, việc theo dõi trong 24 đến 48 giờ là đủ.

Sau 24 đến 48 giờ, việc kiểm tra kỹ lưỡng hơn có thể được thực hiện, mặc dù các khối u hoặc bất thường khác có thể đã bị bỏ sót trong tình trạng cấp tính thì hiếm khi được tìm thấy. Vật liệu đặt mũi, đặc biệt là Merocel, nên được tái hydrat hóa bằng các giọt nước muối sinh lý trước khi lấy ra để đảm bảo sự thoải mái cho bệnh nhân.

Việc chuyển đến chuyên khoa có thể không cần thiết đối với bệnh nhân khỏe mạnh có dấu hiệu sinh tồn ổn định và chảy máu không phức tạp từ nguồn rõ ràng được kiểm soát bằng đốt điện đơn giản hoặc đặt vật liệu một lần. Những bệnh nhân này nên được đánh giá lại khi vật liệu được lấy ra sau 48 giờ. Việc giới thiệu đến bác sĩ tai mũi họng là cần thiết đối với những bệnh nhân không đáp ứng TẤT CẢ các tiêu chí này, hoặc đối với những bệnh nhân mà bác sĩ lâm sàng có thắc mắc hoặc lo ngại.

Phòng ngừa

Bệnh nhân bị chảy máu mũi trước không phức tạp nên được khuyên ngủ trong môi trường ẩm. Mặc dù chưa có bằng chứng về hiệu quả 78, thuốc mỡ kháng khuẩn tại chỗ (ví dụ: mupirocin) hoặc kháng sinh (ví dụ: bacitracin) có thể được thoa nhẹ lên niêm mạc mũi bằng tăm bông nhằm ngăn ngừa tái phát. Hướng các loại thuốc xịt mũi tránh xa vách ngăn có thể giảm nguy cơ chảy máu mũi.

ĐIỀU TRỊ CHẢY MÁU MŨI PHÍA SAU

Việc quản lý cấp tính chảy máu mũi phía sau khác với chảy máu mũi phía trước, mặc dù nó cũng dựa trên nguyên tắc nút cầm máu. Trong số các phương pháp đóng gói phía sau được mô tả, chúng tôi ưu tiên ống thông bóng. Nếu không có ống thông bóng, các giải pháp thay thế bao gồm ống thông Foley và vật liệu nhồi bông.

Một danh sách các thiết bị có thể cần thiết để quản lý chảy máu mũi được cung cấp (bảng 1). Cần tham khảo ý kiến bác sĩ tai mũi họng ngay lập tức nếu chảy máu nặng và không thể kiểm soát bằng cách đóng gói phía sau.

Ống thông bóng

Ống thông bóng được phát triển để đơn giản hóa việc đặt bông nhét mũi sau. Các ví dụ bao gồm Epistat và Storz T-3100. Một mẫu ống thông bóng kết hợp một bóng sau nhỏ và một bóng trước lớn. Các ống thông bóng hai bóng như vậy được đưa vào như sau:

Định vị bệnh nhân đúng cách và tiền xử lý bằng thuốc gây tê tại chỗ (ví dụ: lidocaine 2 phần trăm) và thuốc co mạch tại chỗ (ví dụ: oxymetazoline). Việc định vị và tiền xử lý bệnh nhân đúng cách đã được thảo luận ở trên. (Xem ‘Khám thể chất’ ở trên.)

Đưa ống thông dọc theo sàn khoang mũi cho đến khi vòng giữ đạt đến lối vào lỗ mũi.

Sục bóng sau bằng 10 mL nước vô trùng.

Kéo ống thông nhẹ nhàng cho đến khi nó mắc vào choana sau trong họng mũi.

Sau khi bóng sau đã vào vị trí, sục bóng trước bằng 30 mL nước vô trùng. Nếu bệnh nhân bị đau dữ dội hoặc lệch vách ngăn mũi hoặc vòm miệng mềm, hãy xả bóng trước từ từ cho đến khi cơn đau hoặc sự lệch vị trí giảm bớt.

Lót và bảo vệ cánh mũi và lối vào lỗ mũi khi cần thiết để ngăn áp lực quá mức.

Một số ống thông bóng được thiết kế để sử dụng với không khí. Epistat II có một bóng sau và một nút nhét mũi Merocel trước. Một số thiết bị được xây dựng xung quanh một đường dẫn khí trung tâm để hỗ trợ hô hấp bằng mũi. Tất cả các ống thông bóng được thiết kế để kiểm soát chảy máu tạm thời và KHÔNG được để lại quá ba ngày.

Catheter Foley

Nếu không có catheter bóng, tamponade sau có thể đạt được bằng cách đặt catheter Foley từ 10 đến 14 French bằng cách tiếp cận sau:

Định vị bệnh nhân đúng cách và tiền xử lý bằng thuốc tê tại chỗ (ví dụ: lidocaine 2 phần trăm) và thuốc co mạch tại chỗ (ví dụ: oxymetazoline). Việc định vị và tiền xử lý bệnh nhân đúng cách đã được thảo luận ở trên. (Xem ‘Khám thực thể’ ở trên.)

Trước khi đặt, bôi trơn catheter bằng chất bôi trơn phù hợp, không chứa dầu mỏ và cắt đầu catheter để giảm thiểu kích ứng các cấu trúc sau.

Đưa catheter dọc theo sàn mũi cho đến khi nó có thể nhìn thấy ở hầu họng sau.

Đổ một phần bóng bằng 5 đến 7 mL nước vô trùng.

Kéo nhẹ catheter cho đến khi nó nằm sát vách sau ở vòm mũi sau.

Hoàn thành việc đổ bóng bằng cách thêm 5 mL nước vô trùng khác. Đau hoặc căng ở vòm miệng mềm cho thấy đổ quá nhiều.

Kẹp catheter tại chỗ bằng kẹp rốn hoặc kẹp chữ C nhỏ, tương tự như kẹp ống thông mũi dạ dày. Đặt miếng đệm giữa kẹp và cánh mũi để ngăn áp lực quá mức, điều này nếu không sẽ dẫn đến hoại tử.

Một số bác sĩ lâm sàng thích đổ bóng bằng không khí để giảm thiểu nguy cơ hít sặc trong trường hợp bóng bị hỏng (điều này chưa được báo cáo trong bối cảnh này). Tuy nhiên, việc sử dụng không khí trong bóng được thiết kế cho chất lỏng có liên quan đến xẹp sớm 76,79.

Nhiều bác sĩ vẫn đặt vật liệu nút mũi trước tại điểm này vì, nếu không tiếp xúc hoàn hảo, một ít máu sẽ tụ ở phía trước và chảy ra qua lỗ mũi. Hơn nữa, một số đợt chảy máu cam liên quan đến cả nguồn trước và sau, đặc biệt trong trường hợp rối loạn đông máu hoặc giãn mao mạch xuất huyết di truyền. Hãy đảm bảo duy trì lực kéo nhẹ trên catheter Foley khi đặt vật liệu nút mũi trước để tránh làm bong vật liệu trước đó 40.

Lưu ý rằng các sản phẩm gốc dầu mỏ được sử dụng để nút (như BIPP hoặc thuốc mỡ bacitracin) có thể làm hỏng cao su của bóng, có khả năng dẫn đến vỡ 76.

Đặt bông nhồi

Trước khi có bóng và ống thông Foley, việc chèn ép được thực hiện bằng cách đặt bông. Quá trình này bao gồm việc đưa một ống cao su màu đỏ cỡ nhỏ qua mũi và lấy nó ra khỏi hầu họng bằng kẹp vòng (hình 6). Sau đó, một gói bông được buộc vào đầu miệng của ống, để lại dây buộc dài. Ống sau đó được rút qua mũi, đồng thời dùng ngón tay dẫn gói bông ra phía sau, cho đến khi nó nằm sát vách sau của lỗ mũi trong vòm mũi họng. Các dây buộc lúc này phải nhô ra qua mũi. Một gói bông hoặc cuộn gạc thứ hai được cố định vào đầu mũi của dây buộc, áp vào lỗ mũi để neo giữ gói bông. Khi đặt loại bông nhồi phía sau như vậy, việc đặt bông phía trước cũng thường cần thiết.

Mặc dù việc đặt bông phía sau trực tiếp đã bị thay thế ở nhiều cơ sở tại Hoa Kỳ, một thử nghiệm nhỏ ở châu Âu, so sánh kỹ thuật này với thiết bị bóng hai ngăn, đã chứng minh rằng nó vẫn là một giải pháp thay thế hiệu quả và an toàn 80.

Loại bông nhồi phía sau này thường đòi hỏi phải nhập viện vì lo ngại các biến chứng thiếu oxy, cũng như nguy cơ ngạt thở nếu bông bị bung ra.

NHẬP VIỆN

Hầu hết các bệnh nhân nghi ngờ chảy máu từ nguồn sau cần phải nhập viện và được theo dõi tim mạch. Bệnh viện cũng có thể cần thiết cho những bệnh nhân có vật liệu bịt mũi phía trước mà không thể được kỳ vọng quay lại để theo dõi kịp thời hoặc những người có bệnh nền nghiêm trọng hoặc các triệu chứng đáng lo ngại.

Việc giữ vật liệu bịt mũi kéo dài (hơn 72 giờ) làm tăng nguy cơ biến chứng, bao gồm hoại tử, hội chứng sốc độc, nhiễm trùng xoang hoặc mũi nước mắt, và bong ra. Ở khoảng 24 đến 48 giờ, bác sĩ tư vấn có khả năng loại bỏ vật liệu bịt để kiểm tra vị trí; chăm sóc tiếp theo có thể bao gồm theo dõi, bịt lại và theo dõi, can thiệp phẫu thuật, hoặc tắc mạch động mạch trong phòng X quang can thiệp.

QUẢN LÝ BỆNH NHÂN MẮC COVID-19 HOẶC BỆNH TƯƠNG TỰ

Bệnh nhân có nhiễm trùng đã biết hoặc nghi ngờ với bệnh coronavirus 2019 (COVID-19) hoặc bệnh hô hấp lây nhiễm cao tương tự, người đến khám vì chảy máu mũi nên được quản lý bằng các biện pháp phòng ngừa tiêu chuẩn chống lây truyền. Điều này bao gồm việc sử dụng thiết bị bảo hộ cá nhân thích hợp. Các biện pháp phòng ngừa này được xem xét chi tiết riêng. (Xem “COVID-19: Phòng ngừa lây nhiễm cho người nhiễm SARS-CoV-2”, phần ‘Phòng ngừa lây nhiễm trong cơ sở chăm sóc sức khỏe’.)

Các bước bổ sung để ngăn ngừa lây truyền đặc biệt ở bệnh nhân chảy máu mũi có thể bao gồm những điều sau: 81,82:

Thực hiện đánh giá và điều trị trong phòng có luồng không khí âm nếu có thể.

Tránh sử dụng các loại xịt (ví dụ, oxymetazoline giọt có thể được sử dụng thay cho xịt); bôi thuốc tại chỗ trực tiếp hoặc qua gạc hoặc miếng bông.

Sử dụng vật liệu hấp thụ (ví dụ: Surgicel) để đóng gói trước ban đầu, nếu có, nhằm giảm nguy cơ tái phơi nhiễm khi tháo vật liệu đóng gói.

BIẾN CHỨNG PHÁT SINH

Một đánh giá hồi cứu trên 250 bệnh nhân nhập viện vì chảy máu mũi (bao gồm cả chảy máu trước và sau) cho thấy tỷ lệ biến chứng là 3% 14. Các biến chứng bao gồm dính niêm mạc (dính trong mũi), hít sặc, đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim và giảm thể tích tuần hoàn.

Nguy cơ của việc đặt vật liệu phía sau mũi KHÔNG bao gồm “phản xạ mũi-phổi” giả định, vốn từng được cho là nguyên nhân gây giảm thông khí và giảm áp lực oxy động mạch ở bệnh nhân đặt vật liệu mũi phía sau, dẫn đến khuyến nghị phẫu thuật sớm 83. Các nghiên cứu đã không xác định được những thay đổi sinh lý có thể quy cho việc đặt vật liệu phía sau mũi. Ví dụ, một báo cáo về 10 tình nguyện viên khỏe mạnh trải qua việc đặt vật liệu mũi phía sau không tìm thấy thay đổi nào về chức năng phổi hoặc tim 84, và một nghiên cứu tiền cứu trên 19 bệnh nhân nhập viện đặt vật liệu phía sau mũi được theo dõi bằng máy đo oxy xung liên tục trong tổng cộng 1200 giờ bệnh nhân chỉ tìm thấy hai đợt giảm oxy thoáng qua, cả hai đều do nguyên nhân khác 46.

THẤT BẠI TRỊ LIỆU

Việc quản lý các trường hợp thất bại điều trị bảo tồn khác nhau tùy thuộc vào nguồn lực sẵn có và tình huống lâm sàng. Điều trị bằng phẫu thuật thường được thực hiện nội soi và có thể bao gồm thắt động mạch khoang sàng hoặc động mạch sàng trước (hình 3) 29,75,85. Thuyên tắc mạch bằng chụp mạch ngày càng phổ biến, với kết quả xấp xỉ điều trị bằng phẫu thuật (khoảng 90%) 86-88. Tỷ lệ biến chứng nặng (ví dụ: đột quỵ, mù lòa) với phương pháp thuyên tắc là khoảng bốn phần trăm 15.

Một số nghiên cứu đã cố gắng xác định khả năng thành công và chi phí tương đối của việc đóng gói và theo dõi, phẫu thuật và thuyên tắc 28,29,38,75,89. Việc giải thích kết quả bị cản trở bởi số lượng bệnh nhân nhỏ (dao động từ 9 đến 106), việc không thể thực hiện các thử nghiệm mù, và những thay đổi liên tục trong quản lý bằng phẫu thuật và không phẫu thuật. Ví dụ, các so sánh trước đây giữa quản lý y tế và phẫu thuật thường liên quan đến dữ liệu thu thập trước khi sử dụng rộng rãi các kỹ thuật nội soi 77.

Mặc dù dữ liệu còn hạn chế, một bác sĩ tư vấn tai mũi họng có khả năng sẽ đưa ra khuyến nghị điều trị dứt điểm dựa trên các yếu tố cá nhân của bệnh nhân, chuyên môn cá nhân và nguồn lực sẵn có. Đóng gói mũi và nhập viện để theo dõi vẫn là một lựa chọn khả thi thay thế cho các phương pháp tiếp cận cầm máu mũi khó chảy máu (epistaxis) đòi hỏi công nghệ cao hơn.

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN NGHỊ

Giải phẫu và dịch tễ học – Hầu hết các trường hợp chảy máu mũi (epistaxis) là chảy máu trước, xảy ra ở đám rối Kiesselbach (hình 4); chảy máu sau có thể gây xuất huyết đáng kể. Chảy máu trước thường xuất phát từ chấn thương; các nguyên nhân khác gây chảy máu trước và sau bao gồm rối loạn đông máu hoặc tiểu cầu, tổn thương mạch máu, khối u mũi và giãn mao mạch di truyền. Tăng huyết áp không gây, nhưng có thể kéo dài, chảy máu mũi. (Xem ‘Giải phẫu’ ở trên và ‘Nguyên nhân’ ở trên.)

Xét nghiệm phòng thí nghiệm – Chúng tôi đề nghị không yêu cầu xét nghiệm đông máu thường quy; chúng chỉ được chỉ định cho bệnh nhân dùng thuốc chống đông máu. Thực hiện công thức máu toàn phần và xét nghiệm nhóm máu và tương hợp chéo cho tất cả bệnh nhân chảy máu nhiều. (Xem ‘Xét nghiệm đông máu và các xét nghiệm khác’ ở trên.)

Can thiệp ban đầu – Các biện pháp ban đầu cho bệnh nhân bị chảy máu mũi nên bao gồm đánh giá đường thở và sự ổn định huyết động (thuật toán 1), sau đó yêu cầu bệnh nhân thực hiện các thao tác cầm máu cơ bản (hình 1 và hình 2). (Xem ‘Đánh giá ban đầu’ ở trên và ‘Cầm máu ban đầu’ ở trên.)

Chảy máu trước – Mũi nên được kiểm tra bằng dụng cụ soi mũi. Nếu thấy nguồn chảy máu trước, chúng tôi đề nghị đốt bằng nitrat bạc hoặc đốt điện (Cấp độ 2B). Cả hai bên vách ngăn không nên được đốt cùng lúc, để tránh hoại tử vách ngăn. Nếu không xác định được nguồn chảy máu, bệnh nhân nên được hướng dẫn kỹ thuật cầm máu cơ bản và được chỉ thị quay lại nếu chảy máu tái phát. (Xem ‘Khám thực thể’ ở trên và ‘Đốt’ ở trên.)

Nếu chảy máu tiếp tục mặc dù đã đốt, cần đặt vật liệu nhồi mũi vào khoang mũi trước. Đốt nội soi là một lựa chọn thay thế, nếu có sẵn. Chúng tôi đề nghị sử dụng tampon mũi hoặc ống thông bóng mũi thay vì vật liệu nhồi mũi bằng gạc (Cấp độ 2B). Các vật liệu này dễ áp dụng và dung nạp tốt hơn vật liệu nhồi bằng gạc, mặc dù các phương pháp điều trị này có vẻ hiệu quả như nhau trong việc kiểm soát chảy máu. Trong các trường hợp kháng trị với các biện pháp này, chúng tôi đề nghị sử dụng tampon mũi Merocel được bão hòa với 500 mg công thức IV của acid tranexamic (Cấp độ 2C). (Xem ‘Nhồi mũi’ ở trên và ‘Bọt và gel tạo huyết khối’ ở trên.)

Kháng sinh dự phòng – Việc sử dụng kháng sinh dự phòng thích hợp ở bệnh nhân có vật liệu nhồi mũi vẫn còn gây tranh cãi. Chúng tôi đề nghị không dùng kháng sinh thường quy để phòng ngừa nhiễm trùng ở bệnh nhân có vật liệu nhồi mũi trước (Cấp độ 2C). Quyết định kê đơn kháng sinh phải được cá nhân hóa phù hợp cho từng bệnh nhân. Có thể hợp lý để điều trị cho những bệnh nhân có nguy cơ nhiễm trùng cao hơn. Bệnh nhân nên được bác sĩ chuyên khoa tai mũi họng (TMH) đánh giá trong vòng 24 đến 48 giờ sau khi đặt vật liệu nhồi và cần được cảnh báo về các triệu chứng gợi ý hội chứng sốc độc. (Xem ‘Kháng sinh và hội chứng sốc độc’ ở trên và ‘Theo dõi’ ở trên.)

Chảy máu sau – Bệnh nhân tiếp tục chảy máu sau khi nhồi mũi trước rất có thể bị chảy máu sau, và cần nhồi sau bằng ống thông bóng mũi hoặc ống thông Foley chuyên dụng. Các sản phẩm gốc dầu mỏ (ví dụ: thuốc mỡ bacitracin) có thể làm hỏng bóng và nên tránh khi nhồi sau. (Xem ‘Điều trị chảy máu sau’ ở trên.)

Hầu hết các bệnh nhân cần nhồi sau nên được nhập viện để theo dõi và đánh giá nhu cầu can thiệp thêm bằng phẫu thuật hoặc nút mạch chụp mạch. (Xem ‘Nhập viện’ ở trên.)

TÀI LIỆU THAM KHẢO

  1. Kucik CJ, Clenney T. Management of epistaxis. Am Fam Physician 2005; 71:305.
  2. Petruson B, Rudin R. The frequency of epistaxis in a male population sample. Rhinology 1975; 13:129.
  3. Villwock JA, Jones K. Recent trends in epistaxis management in the United States: 2008-2010. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg 2013; 139:1279.
  4. Kotecha B, Fowler S, Harkness P, et al. Management of epistaxis: a national survey. Ann R Coll Surg Engl 1996; 78:444.
  5. Pallin DJ, Chng YM, McKay MP, et al. Epidemiology of epistaxis in US emergency departments, 1992 to 2001. Ann Emerg Med 2005; 46:77.
  6. Tomkinson A, Roblin DG, Flanagan P, et al. Patterns of hospital attendance with epistaxis. Rhinology 1997; 35:129.
  7. Daniell HW. Estrogen prevention of recurrent epistaxis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1995; 121:354.
  8. Fishpool SJ, Tomkinson A. Patterns of hospital admission with epistaxis for 26,725 patients over an 18-year period in Wales, UK. Ann R Coll Surg Engl 2012; 94:559.
  9. Nunez DA, McClymont LG, Evans RA. Epistaxis: a study of the relationship with weather. Clin Otolaryngol Allied Sci 1990; 15:49.
  10. Okafor BC. Epistaxis: a clinical study of 540 cases. Ear Nose Throat J 1984; 63:153.
  11. Juselius H. Epistaxis. A clinical study of 1,724 patients. J Laryngol Otol 1974; 88:317.
  12. Lund VJ, Preziosi P, Hercberg S, et al. Yearly incidence of rhinitis, nasal bleeding, and other nasal symptoms in mature women. Rhinology 2006; 44:26.
  13. Manfredini R, Gallerani M, Portaluppi F. Seasonal variation in the occurrence of epistaxis. Am J Med 2000; 108:759.
  14. Pollice PA, Yoder MG. Epistaxis: a retrospective review of hospitalized patients. Otolaryngol Head Neck Surg 1997; 117:49.
  15. Schlosser RJ. Clinical practice. Epistaxis. N Engl J Med 2009; 360:784.
  16. Alvi A, Joyner-Triplett N. Acute epistaxis. How to spot the source and stop the flow. Postgrad Med 1996; 99:83.
  17. Yaniv D, Zavdy O, Sapir E, et al. The Impact of Traditional Anticoagulants, Novel Anticoagulants, and Antiplatelets on Epistaxis. Laryngoscope 2021; 131:1946.
  18. Meirinho S, Relvas R, Alves G. Drug-Induced Epistaxis: An Often-Neglected Adverse Effect. Curr Drug Saf 2018; 13:74.
  19. Nitu IC, Perry DJ, Lee CA. Clinical experience with the use of clotting factor concentrates in oral anticoagulation reversal. Clin Lab Haematol 1998; 20:363.
  20. Lavy J. Epistaxis in anticoagulated patients: educating an at-risk population. Br J Haematol 1996; 95:195.
  21. Liu JK, Gottfried ON, Amini A, Couldwell WT. Aneurysms of the petrous internal carotid artery: anatomy, origins, and treatment. Neurosurg Focus 2004; 17:E13.
  22. Chen D, Concus AP, Halbach VV, Cheung SW. Epistaxis originating from traumatic pseudoaneurysm of the internal carotid artery: diagnosis and endovascular therapy. Laryngoscope 1998; 108:326.
  23. Ponte C, Águeda AF, Luqmani RA. Clinical features and structured clinical evaluation of vasculitis. Best Pract Res Clin Rheumatol 2018; 32:31.
  24. Hart RG, Pearce LA. In vivo antithrombotic effect of aspirin: dose versus nongastrointestinal bleeding. Stroke 1993; 24:138.
  25. Beran M, Petruson B. Occurrence of epistaxis in habitual nose-bleeders and analysis of some etiological factors. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec 1986; 48:297.
  26. Tay HL, Evans JM, McMahon AD, MacDonald TM. Aspirin, nonsteroidal anti-inflammatory drugs, and epistaxis. A regional record linkage case control study. Ann Otol Rhinol Laryngol 1998; 107:671.
  27. Byun H, Chung JH, Lee SH, et al. Association of Hypertension With the Risk and Severity of Epistaxis. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg 2020; 147:1.
  28. Schaitkin B, Strauss M, Houck JR. Epistaxis: medical versus surgical therapy: a comparison of efficacy, complications, and economic considerations. Laryngoscope 1987; 97:1392.
  29. Pritikin JB, Caldarelli DD, Panje WR. Endoscopic ligation of the internal maxillary artery for treatment of intractable posterior epistaxis. Ann Otol Rhinol Laryngol 1998; 107:85.
  30. Elden L, Montanera W, Terbrugge K, et al. Angiographic embolization for the treatment of epistaxis: a review of 108 cases. Otolaryngol Head Neck Surg 1994; 111:44.
  31. Abrich V, Brozek A, Boyle TR, et al. Risk factors for recurrent spontaneous epistaxis. Mayo Clin Proc 2014; 89:1636.
  32. Min HJ, Kang H, Choi GJ, Kim KS. Association between Hypertension and Epistaxis: Systematic Review and Meta-analysis. Otolaryngol Head Neck Surg 2017; 157:921.
  33. Petruson B, Rudin R, Svärdsudd K. Is high blood pressure an aetiological factor in epistaxis? ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec 1977; 39:155.
  34. Lubianca Neto JF, Fuchs FD, Facco SR, et al. Is epistaxis evidence of end-organ damage in patients with hypertension? Laryngoscope 1999; 109:1111.
  35. Lubianca-Neto JF, Bredemeier M, Carvalhal EF, et al. A study of the association between epistaxis and the severity of hypertension. Am J Rhinol 1998; 12:269.
  36. Viehweg TL, Roberson JB, Hudson JW. Epistaxis: diagnosis and treatment. J Oral Maxillofac Surg 2006; 64:511.
  37. McGarry GW, Gatehouse S, Hinnie J. Relation between alcohol and nose bleeds. BMJ 1994; 309:640.
  38. Druce HM, Spector SL, Fireman P, et al. Double-blind study of intranasal ipratropium bromide in nonallergic perennial rhinitis. Ann Allergy 1992; 69:53.
  39. Wu EL, Harris WC, Babcock CM, et al. Epistaxis Risk Associated with Intranasal Corticosteroid Sprays: A Systematic Review and Meta-analysis. Otolaryngol Head Neck Surg 2019; 161:18.
  40. Riviello RJ. Otolaryngologic procedures. In: Clinical Procedures in Emergency Medicine, 4th, Roberts JR, Hedges JR (Eds), WB Saunders, Philadelphia 2004. p.1300.
  41. Tunkel DE, Anne S, Payne SC, et al. Clinical Practice Guideline: Nosebleed (Epistaxis) Executive Summary. Otolaryngol Head Neck Surg 2020; 162:8.
  42. Seikaly H. Epistaxis. N Engl J Med 2021; 384:944.
  43. Thaha MA, Nilssen EL, Holland S, et al. Routine coagulation screening in the management of emergency admission for epistaxis–is it necessary? J Laryngol Otol 2000; 114:38.
  44. Shakeel M, Trinidade A, Iddamalgoda T, et al. Routine clotting screen has no role in the management of epistaxis: reiterating the point. Eur Arch Otorhinolaryngol 2010; 267:1641.
  45. Krempl GA, Noorily AD. Use of oxymetazoline in the management of epistaxis. Ann Otol Rhinol Laryngol 1995; 104:704.
  46. Loftus BC, Blitzer A, Cozine K. Epistaxis, medical history, and the nasopulmonary reflex: what is clinically relevant? Otolaryngol Head Neck Surg 1994; 110:363.
  47. Grossman E, Messerli FH, Grodzicki T, Kowey P. Should a moratorium be placed on sublingual nifedipine capsules given for hypertensive emergencies and pseudoemergencies? JAMA 1996; 276:1328.
  48. Katz RI, Hovagim AR, Finkelstein HS, et al. A comparison of cocaine, lidocaine with epinephrine, and oxymetazoline for prevention of epistaxis on nasotracheal intubation. J Clin Anesth 1990; 2:16.
  49. Groudine SB, Hollinger I, Jones J, DeBouno BA. New York State guidelines on the topical use of phenylephrine in the operating room. The Phenylephrine Advisory Committee. Anesthesiology 2000; 92:859.
  50. Middleton PM. Epistaxis. Emerg Med Australas 2004; 16:428.
  51. Shehab Z, Pahor A. A valuable device in the management of epistaxis. J Laryngol Otol 1997; 111:361.
  52. Mudunuri RK, Murthy MA. The Treatment of Spontaneous Epistaxis: Conservative vs Cautery. J Clin Diagn Res 2012; 6:1523.
  53. Tunkel DE, Anne S, Payne SC, et al. Clinical Practice Guideline: Nosebleed (Epistaxis). Otolaryngol Head Neck Surg 2020; 162:S1.
  54. Gudis DA, Soler ZM. Nasal Cauterization with Silver Nitrate for Recurrent Epistaxis. N Engl J Med 2021; 384:e101.
  55. Toner JG, Walby AP. Comparison of electro and chemical cautery in the treatment of anterior epistaxis. J Laryngol Otol 1990; 104:617.
  56. Breda SD, Jacobs JB, Lebowitz AS, Tierno PM Jr. Toxic shock syndrome in nasal surgery: a physiochemical and microbiologic evaluation of Merocel and NuGauze nasal packing. Laryngoscope 1987; 97:1388.
  57. Corbridge RJ, Djazaeri B, Hellier WP, Hadley J. A prospective randomized controlled trial comparing the use of merocel nasal tampons and BIPP in the control of acute epistaxis. Clin Otolaryngol Allied Sci 1995; 20:305.
  58. Rapid Rhino Rev A Techguide. handbook.muh.ie/heent/ent/RR117%20gb%20Rev%20A%20Techguide%20Epistaxis.pdf (Accessed on April 7, 2009).
  59. Badran K, Malik TH, Belloso A, Timms MS. Randomized controlled trial comparing Merocel and RapidRhino packing in the management of anterior epistaxis. Clin Otolaryngol 2005; 30:333.
  60. Singer AJ, Blanda M, Cronin K, et al. Comparison of nasal tampons for the treatment of epistaxis in the emergency department: a randomized controlled trial. Ann Emerg Med 2005; 45:134.
  61. Gudziol V, Mewes T, Mann WJ. Rapid Rhino: A new pneumatic nasal tamponade for posterior epistaxis. Otolaryngol Head Neck Surg 2005; 132:152.
  62. Vaiman M, Segal S, Eviatar E. Fibrin glue treatment for epistaxis. Rhinology 2002; 40:88.
  63. Mathiasen RA, Cruz RM. Prospective, randomized, controlled clinical trial of a novel matrix hemostatic sealant in patients with acute anterior epistaxis. Laryngoscope 2005; 115:899.
  64. Côté D, Barber B, Diamond C, Wright E. FloSeal hemostatic matrix in persistent epistaxis: prospective clinical trial. J Otolaryngol Head Neck Surg 2010; 39:304.
  65. Akkan S, Çorbacıoğlu ŞK, Aytar H, et al. Evaluating Effectiveness of Nasal Compression With Tranexamic Acid Compared With Simple Nasal Compression and Merocel Packing: A Randomized Controlled Trial. Ann Emerg Med 2019; 74:72.
  66. Janapala RN, Tran QK, Patel J, et al. Efficacy of topical tranexamic acid in epistaxis: A systematic review and meta-analysis. Am J Emerg Med 2022; 51:169.
  67. Reuben A, Appelboam A, Stevens KN, et al. The Use of Tranexamic Acid to Reduce the Need for Nasal Packing in Epistaxis (NoPAC): Randomized Controlled Trial. Ann Emerg Med 2021; 77:631.
  68. McGlashan JA, Walsh R, Dauod A, et al. A comparative study of calcium sodium alginate (Kaltostat) and bismuth tribromophenate (Xeroform) packing in the management of epistaxis. J Laryngol Otol 1992; 106:1067.
  69. Pennekamp A, Tschirky P, Grossenbacher R. [Significance of Staphylococcus aureus in nose operations. Risk of toxic shock syndrome?]. HNO 1995; 43:664.
  70. Jacobson JA, Stevens MH, Kasworm EM. Evaluation of single-dose cefazolin prophylaxis for toxic shock syndrome. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1988; 114:326.
  71. Biswas D, Mal RK. Are systemic prophylactic antibiotics indicated with anterior nasal packing for spontaneous epistaxis? Acta Otolaryngol 2009; 129:179.
  72. Tran QK, Rehan MA, Haase DJ, et al. Prophylactic antibiotics for anterior nasal packing in emergency department: A systematic review and meta-analysis of clinically-significant infections. Am J Emerg Med 2020; 38:983.
  73. Pepper C, Lo S, Toma A. Prospective study of the risk of not using prophylactic antibiotics in nasal packing for epistaxis. J Laryngol Otol 2012; 126:257.
  74. Murano T, Brucato-Duncan D, Ramdin C, Keller S. Prophylactic systemic antibiotics for anterior epistaxis treated with nasal packing in the ED. Am J Emerg Med 2019; 37:726.
  75. Rejas Ugena E, Trinidad Ruiz G, Alvarez Domínguez J, et al. [Utility of the surgical treatment for severe epistaxis by endoscopic approach of sphenopalatine and ethmoidal arteries]. Acta Otorrinolaringol Esp 2006; 57:228.
  76. McFerran DJ, Edmonds SE. The use of balloon catheters in the treatment of epistaxis. J Laryngol Otol 1993; 107:197.
  77. Goddard JC, Reiter ER. Inpatient management of epistaxis: outcomes and cost. Otolaryngol Head Neck Surg 2005; 132:707.
  78. Burton MJ, Dorée CJ. Interventions for recurrent idiopathic epistaxis (nosebleeds) in children. Cochrane Database Syst Rev 2004; :CD004461.
  79. Rashid M, Karagama Y. Inflation of Foley catheters for postnasal packing. J Laryngol Otol 2010; 124:997.
  80. García Callejo FJ, Muñoz Fernández N, Achiques Martínez MT, et al. [Nasal packing in posterior epistaxis. Comparison of two methods]. Acta Otorrinolaringol Esp 2010; 61:196.
  81. D'Aguanno V, Ralli M, Greco A, de Vincentiis M. Clinical Recommendations for Epistaxis Management During the COVID-19 Pandemic. Otolaryngol Head Neck Surg 2020; 163:75.
  82. Bathula SSR, Patrick T, Srikantha L. Epistaxis management on COVID-19-positive patients: Our early case experience and treatment. Clin Case Rep 2020; 8:2195.
  83. Sessions RB. Nasal Hemorrhage. Otolaryngol Clin North Am 1973; 6:727.
  84. Jacobs JR, Levine LA, Davis H, et al. Posterior packs and the nasopulmonary reflex. Laryngoscope 1981; 91:279.
  85. Abdelkader M, Leong SC, White PS. Endoscopic control of the sphenopalatine artery for epistaxis: long-term results. J Laryngol Otol 2007; 121:759.
  86. Tseng EY, Narducci CA, Willing SJ, Sillers MJ. Angiographic embolization for epistaxis: a review of 114 cases. Laryngoscope 1998; 108:615.
  87. Moshaver A, Harris JR, Liu R, et al. Early operative intervention versus conventional treatment in epistaxis: randomized prospective trial. J Otolaryngol 2004; 33:185.
  88. Christensen NP, Smith DS, Barnwell SL, Wax MK. Arterial embolization in the management of posterior epistaxis. Otolaryngol Head Neck Surg 2005; 133:748.
  89. Monte ED, Belmont MJ, Wax MK. Management paradigms for posterior epistaxis: A comparison of costs and complications. Otolaryngol Head Neck Surg 1999; 121:103.