Điều trị và tiên lượng suy tim phân suất tống máu bảo tồn (HFpEF)

(Xem “Suy tim với phân suất tống máu bảo tồn: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”.)

(Xem “Sinh lý bệnh của suy tim với phân suất tống máu bảo tồn”.)

(Xem “Rối loạn chức năng tâm trương tâm thất trái không triệu chứng”.)

●(Các Đường dẫn Liên quan: .)

Liều dùng – Chúng tôi ưu tiên sử dụng empagliflozin 10 mg hàng ngày hoặc dapagliflozin 10 mg hàng ngày. Nếu bệnh nhân đã dùng một thuốc ức chế SGLT2 khác, chúng tôi tiếp tục điều trị bằng tác nhân đó thay vì bắt đầu empagliflozin hoặc dapagliflozin; chúng tôi tin rằng các chất ức chế SGLT2 có tác dụng chung trong điều trị NFpEF.

Biện pháp phòng ngừa – Thuốc ức chế SGLT2 nên tránh ở những bệnh nhân có các đặc điểm sau:

Tất cả bệnh nhân đái tháo đường type 1.

Có bệnh đái tháo đường type 2 kèm theo nhiễm toan ceton đái tháo đường (DKA) trước đó hoặc tình trạng có nguy cơ gây DKA (bao gồm suy tụy, nghiện thuốc hoặc rượu, nhịn ăn kéo dài). (Xem “Thuốc ức chế đồng vận chuyển natri-glucose 2 để điều trị tăng đường huyết trong đái tháo đường type 2”.)

Bệnh nhân mang thai.

Thuốc ức chế SGLT2 nên được sử dụng thận trọng trong các trường hợp sau:

Giảm thể tích hoặc hạ huyết áp triệu chứng.

Tốc độ lọc cầu thận ước tính (eGFR) <20 mL/phút trên 1,73 m², bệnh thận giai đoạn cuối, hoặc chức năng thận suy giảm nhanh.

Tiền sử nhiễm trùng đường tiết niệu phức tạp hoặc nhiễm trùng tiết niệu sinh dục.

Sự hiện diện của các yếu tố nguy cơ cắt cụt bàn chân (bao gồm những người bị thần kinh bệnh, biến dạng bàn chân, bệnh mạch máu và/hoặc tiền sử loét bàn chân). Bệnh nhân dùng thuốc ức chế SGLT2 nên được theo dõi các dấu hiệu và triệu chứng loét bàn chân.

Trong một phân tích tổng hợp bao gồm bệnh nhân mắc NFpEF được đặc trưng hóa tốt, việc chỉ định ngẫu nhiên thuốc chủ vận thụ thể GLP-1 đã giảm tỷ lệ xấu đi của NF (HR 0.56, 95% CI 0.38-0.82) nhưng không giảm tỷ lệ tử vong tim mạch (HR 0.86, 95% CI 0.67-1.12) 19.

Trong một thử nghiệm bao gồm 731 bệnh nhân bị Suy tim (NF), BMI ít nhất 30, và LVEF ít nhất 50 phần trăm, những bệnh nhân được phân công ngẫu nhiên điều trị bằng tirzepatide có tỷ lệ nhập viện vì suy tim (ΗF) thấp hơn so với điều trị giả dược (3,3 so với 7,1; HR 0,44, 95% CI 0,22-0,87) 20. Tỷ lệ tử vong do tim mạch (2,2 so với 1,4 phần trăm ở nhóm giả dược) và tử vong do mọi nguyên nhân (5,2 so với 4,1 phần trăm) là tương tự giữa các nhóm. Ở tuần thứ 52, chất lượng cuộc sống tăng hơn ở nhóm tirzepatide so với nhóm giả dược (thay đổi điểm Thang đo Bệnh cơ tim Thành phố Kansas [KCCQ] là 19,5 điểm so với 12,7; chênh lệch trung vị 6,9, 95% CI 3,3-10,6). Bệnh nhân được chỉ định tirzepatide có nhiều khả năng ngừng điều trị được chỉ định do các triệu chứng tiêu hóa (4,1 phần trăm so với không).

Trong một phân tích tổng hợp các thử nghiệm bao gồm 3743 bệnh nhân mắc NFpEF được phân ngẫu nhiên sang semaglutide hoặc giả dược, việc chỉ định semaglutide đã giảm tỷ lệ biến cố NF xấu đi so với việc chỉ định giả dược (1,1 so với 1,8 biến cố trên 100 người-năm [EPPY]; HR 0,59, 95% CI 0,41-0,82), trong khi tỷ lệ tử vong tim mạch là tương tự (1,2 so với 1,4 EPPY) 21. Một phân tích nhóm con cho thấy những bệnh nhân có BMI ≥35 kg/m² có nhiều khả năng hưởng lợi từ semaglutide hơn những bệnh nhân có BMI thấp hơn (HR 0,49, 95% CI 0,33-0,70 so với HR 0,96, 95% CI 0,67-1,38 ở những bệnh nhân có BMI <35 kg/m²).

Trong một thử nghiệm bao gồm 616 bệnh nhân mắc ΗFpEF, béo phì (BMI ≥30) và đái tháo đường, những bệnh nhân được chỉ định semaglutide đã có sự cải thiện lớn hơn về chất lượng cuộc sống (thay đổi điểm KCCQ 13,7 so với 6,4 điểm; 95% CI cho sự khác biệt 4,1-10,4 điểm) và tỷ lệ nhập viện hoặc thăm khám NF khẩn cấp thấp hơn (2,3 so với 5,9 phần trăm; HR 0,4, 95% CI 0,15-0,92) so với những bệnh nhân nhận giả dược 22. Tỷ lệ tử vong tương tự giữa hai nhóm (1,9 so với 3,3 phần trăm ở nhóm giả dược). Ở nhóm semaglutide, mức giảm cân trung bình là -9,8 phần trăm trọng lượng cơ thể ban đầu sau 52 tuần.

Trong một thử nghiệm bao gồm 529 bệnh nhân mắc NFpEF và BMI ≥30 không mắc bệnh đái tháo đường, những bệnh nhân được phân ngẫu nhiên điều trị bằng semaglutide trong 52 tuần có điểm chất lượng cuộc sống cao hơn (thay đổi điểm KCCQ là 16,6 so với 8,7 điểm; 95% CI cho sự khác biệt là 4,8-10,9) và tăng khoảng cách đi bộ trung bình sáu phút (21,5 so với 1,2 mét; 95% CI cho sự khác biệt là 8,6-32,1) so với giả dược 23. Phân tích thứ cấp cũng cho thấy tỷ lệ nhập viện cấp tính do suy tim thấp hơn ở những người được chỉ định semaglutide (0,3 so với 4,2 EPPY; HR 0,08, 95% CI 0,0-0,42). Mức thay đổi trung bình cân nặng là -13,3 phần trăm với semaglutide và -2,6 phần trăm với giả dược (sự khác biệt ước tính là -10,7 phần trăm; 95% CI -11,9 đến -9,4).

Đối với viên nén spironolactone, liều ban đầu là 12,5 mg mỗi ngày một lần, được điều chỉnh khi dung nạp trong hai tuần để đạt liều tối đa dung nạp. Liều mục tiêu là 25 đến 50 mg, với điều kiện không có tăng kali máu giới hạn liều, suy giảm chức năng thận, hoặc hạ huyết áp (thuật toán 2).

Đối với eplerenone, liều ban đầu là 25 mg mỗi ngày một lần, được điều chỉnh sau bốn tuần lên 50 mg, tùy theo khả năng dung nạp.

Đối với finerenone, liều ban đầu là 20 mg mỗi ngày một lần, tăng lên 40 mg mỗi ngày một lần đối với bệnh nhân có eGFR >60 mL/min trên 1,73 m² và 10 mg mỗi ngày một lần, tăng lên 20 mg mỗi ngày một lần ở bệnh nhân có eGFR thấp hơn 26.

Trong một phân tích tổng hợp các thử nghiệm bao gồm FINEARTS và TOPCAT, liệu pháp MRA đã giảm tỷ lệ nhập viện vì HF (HR 0,82, 95% CI 0,74-0,90) nhưng không giảm tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân (HR 0,94, 95% CI 0,85-1,03) so với giả dược 27.

Trong một thử nghiệm (FINEARTS) bao gồm 6001 bệnh nhân NF với phân suất tống máu giảm nhẹ và HFpEF (LVEF ≥50 phần trăm ở 64 phần trăm), việc phân công ngẫu nhiên điều trị bằng finerenone đã giảm tỷ lệ nhập viện không theo kế hoạch hoặc khám cấp cứu vì HF so với giả dược (tỷ lệ nguy cơ 0,82, 95% CI 0,71-0,94) 26. Tỷ lệ tử vong tương tự giữa các nhóm điều trị (16 so với 17 phần trăm; HR 0,93, 95% CI 0,83-1,06), và tác dụng lên triệu chứng và chất lượng cuộc sống là tối thiểu.

Một phân tích hậu nghiệm cho thấy tác dụng điều trị của finerenone đối với các sự kiện NF xấu đi là tương tự ở bệnh nhân nhận hoặc không nhận chất ức chế SGLT2 28.

Trong một thử nghiệm (TOPCAT) bao gồm 3445 bệnh nhân HF có triệu chứng và LVEF ≥45 phần trăm (trung vị 56 phần trăm) được phân công ngẫu nhiên bằng spironolactone hoặc giả dược, việc nhập viện vì HF ít thường xuyên hơn ở nhóm spironolactone so với nhóm giả dược (12,0 phần trăm so với 14,2 phần trăm; HR 0,83, 95% CI 0,69-0,99) 25. Tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân và nhập viện do mọi nguyên nhân tương tự ở nhóm spironolactone và nhóm giả dược. So với nhóm đối chứng, nhóm spironolactone có tỷ lệ tăng kali máu cao hơn (19 so với 9 phần trăm) và tỷ lệ tăng mức creatinine cao hơn (10 so với 7 phần trăm).

Trong các phân tích nhóm tập trung vào các tác động khu vực, hiệu quả của spironolactone lớn hơn ở Châu Mỹ (kết quả chính 27 so với 32 phần trăm với giả dược) so với Nga và Georgia (9 so với 8 phần trăm với giả dược). Ngoài ra, mức độ tuân thủ cao hơn ở Châu Mỹ so với Nga và Georgia (mức canrenone lần lượt là 30 so với 3) 29,30. Những khác biệt này cho thấy việc tuân thủ quy trình thử nghiệm kém hơn bên ngoài Châu Mỹ và đặt ra câu hỏi về tính xác thực của chẩn đoán HFpEF ở nhóm bệnh nhân này.

Sacubitril-valsartan – Sacubitril-valsartan có vai trò chưa rõ ràng trong điều trị bệnh nhân HFpEF do không có tác dụng rõ ràng lên tỷ lệ tử vong hoặc nhập viện NF và tăng nguy cơ hạ huyết áp và phù mạch. Tuy nhiên, các hiệp hội chuyên môn và Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ gợi ý rằng sacubitril-valsartan là một lựa chọn điều trị cho bệnh nhân NFpEF dựa trên các thử nghiệm và phân tích nhóm con bao gồm 7,10,31-34:

Thử nghiệm PARAGON-ΗF đã so sánh các kết quả lâm sàng với sacubitril-valsartan so với valsartan ở 4796 bệnh nhân suy tim (NF) từ lớp II đến IV theo NYHA, LVEF ≥45 phần trăm (trung vị 57 phần trăm), và mức peptide natriuretic tăng cao 32. Tại thời điểm theo dõi trung vị là 35 tháng, không có sự giảm đáng kể nào về số lần nhập viện vì suy tim (ΗF) ở nhóm sacubitril-valsartan (10 so với 12 sự kiện trên 100 bệnh nhân-năm; tỷ lệ nguy cơ 0.85, 95% CI 0.72-1.00), và tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân là tương tự giữa các nhóm (14 và 15 phần trăm). Bệnh nhân trong nhóm sacubitril-valsartan có tỷ lệ huyết áp thấp và phù mạch cao hơn, và tỷ lệ tăng kali máu và các biến cố thận bất lợi thấp hơn (tử vong do suy thận, bệnh thận giai đoạn cuối, hoặc giảm eGFR ≥50 phần trăm so với ban đầu). Huyết áp tâm thu trung bình tại thời điểm tám tháng thấp hơn 4.5 mmHg (95% CI 3.6-5.4) ở nhóm sacubitril-valsartan.

Mặc dù có thể bị thiên vị, các phân tích nhóm con cho thấy rằng một số nhóm bệnh nhân (ví dụ: những người có LVEF thấp hơn [50 đến 55 phần trăm ở nam, 50 đến 60 phần trăm ở nữ] hoặc nhập viện NF gần đây) có thể được hưởng lợi từ liệu pháp sacubitril-valsartan hơn những người khác 33,34.

Trong một thử nghiệm được công bố sau thử nghiệm PARAGON-HF, việc phân bổ ngẫu nhiên sacubitril-valsartan đã làm giảm mức peptide natriuretic loại B (BNP) nhưng không mang lại cải thiện đáng kể về khoảng cách đi bộ sáu phút, chất lượng cuộc sống, hoặc phân loại NYHA so với chăm sóc y tế tiêu chuẩn 35. Trong trường hợp không có lợi ích rõ ràng về tỷ lệ tử vong, tái nhập viện do suy tim (như trên), khả năng chức năng và chất lượng cuộc sống, chúng tôi không coi sự thay đổi của BNP là lý do để sử dụng sacubitril-valsartan.

Thuốc ức chế men chuyển – Chúng tôi không sử dụng thuốc ức chế men chuyển như phương pháp điều trị chính cho HFpEF, mặc dù nhiều bệnh nhân mắc NFpEF có thể có chỉ định điều trị bằng thuốc ức chế men chuyển (ví dụ: đái tháo đường, nhồi máu cơ tim cấp, Bệnh thận mạn tính (CKD)) 36,37.

Hiệu quả lâm sàng của thuốc ức chế ACE ở bệnh nhân HFpEF đã được đánh giá trong thử nghiệm PEP-CΗF, bao gồm 850 bệnh nhân ≥70 tuổi với LVEF >40 phần trăm và bằng chứng siêu âm tim về rối loạn chức năng tâm trương 38. Các bệnh nhân được phân ngẫu nhiên dùng thuốc ức chế ACE (perindopril) hoặc giả dược. Nhìn chung, thuốc ức chế ACE không có tác động đến điểm cuối chính (12 so với 13 phần trăm ở nhóm giả dược; HR 0.92, 95% CI 0.7-1.21) hoặc đến việc nhập viện vì suy tim (15 so với 17 phần trăm ở nhóm giả dược; HR 0.86, 95% CI 0.6-1.2). Các bệnh nhân được điều trị bằng perindopril đã có sự cải thiện đáng kể về phân lớp chức năng và khoảng cách đi bộ sáu phút.

Thuốc chẹn thụ thể Angiotensin II – Chúng tôi không sử dụng liệu pháp đơn ARB như một phương pháp điều trị chính cho HFpEF. Tuy nhiên, liệu pháp đơn ARB là liệu pháp tuyến đầu để điều trị tăng huyết áp ở nhiều bệnh nhân đái tháo đường hoặc CKD. (Xem ‘Liệu pháp ban đầu (thuốc ức chế SGLT2)’ ở trên.)

Các thử nghiệm đối chứng giả dược chưa xác lập hiệu quả của liệu pháp đơn ARB là phương pháp điều trị ưu tiên cho NFpEF:

Trong thử nghiệm CHARM-Preserved, 3023 bệnh nhân bị suy tim (NF) có triệu chứng (gần như tất cả đều ở hạng II hoặc III NYHA) và LVEF >40 phần trăm cùng huyết áp được kiểm soát đã được phân ngẫu nhiên vào nhóm candesartan (liều trung bình sau sáu tháng: 25 mg) hoặc giả dược 39. LVEF trung bình là 54 phần trăm. Tại thời điểm theo dõi trung vị là 37 tháng, có sự khác biệt nhỏ nhưng không chắc chắn về tỷ lệ nhập viện do NF (16 so với 18 phần trăm; HR điều chỉnh 0.84, 95% CI 0.70-1.00) và tỷ lệ tử vong tim mạch tương tự (11 phần trăm ở cả hai nhóm). So với bệnh nhân NFpEF trong cộng đồng, CHARM-Preserved bao gồm nhiều nam giới hơn và nhiều bệnh nhân có LVEF giảm nhẹ (từ 40 đến 49 phần trăm).

Trong thử nghiệm I-PRESERVE, 4128 bệnh nhân bị suy tim có triệu chứng (gần như tất cả đều ở phân độ II hoặc III NYHA), huyết áp được kiểm soát và LVEF ≥45 phần trăm đã được phân ngẫu nhiên sử dụng irbesartan 300 mg hàng ngày irbesartan hoặc giả dược 40. LVEF trung bình là 59 phần trăm. Sau thời gian theo dõi trung bình là 49,5 tháng, không có sự khác biệt đáng kể nào về điểm cuối chính là tử vong vì bất kỳ nguyên nhân nào hoặc nhập viện vì nguyên nhân tim mạch. Cũng không có sự khác biệt đáng kể nào về các kết quả thứ cấp, bao gồm tử vong hoặc nhập viện vì NF, tử vong vì bất kỳ nguyên nhân nào, nhập viện vì nguyên nhân tim mạch và chất lượng cuộc sống.

Thuốc chẹn beta – Chúng tôi không sử dụng thuốc chẹn beta như một phương pháp điều trị chính cho HFpEF, nhưng thuốc chẹn beta có thể được sử dụng để điều trị hội chứng mạch vành mạn tính, để kiểm soát nhịp tim trong rung nhĩ, hoặc để điều trị tăng huyết áp. (Xem “Thuốc chẹn beta trong quản lý hội chứng mạch vành mạn tính” và “Quản lý rung nhĩ: Kiểm soát nhịp điệu so với kiểm soát tần số”.)

Một phân tích tổng hợp cấp độ bệnh nhân cá nhân từ 11 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng về thuốc chẹn beta, bao gồm bệnh nhân bị HFpEF, đã không tìm thấy bằng chứng lợi ích ở nhóm nhỏ bệnh nhân có nhịp xoang với LVEF ≥50 phần trăm 41.

Thuốc chẹn kênh canxi – Ở bệnh nhân bị HFpEF, thuốc chẹn kênh canxi thường được sử dụng như liệu pháp tuyến thứ ba hoặc thứ tư cho tăng huyết áp.

Nitrat – Bằng chứng về hiệu quả còn thiếu, và một thử nghiệm ngẫu nhiên cho thấy việc sử dụng isosorbide mononitrate có thể làm giảm mức độ hoạt động thể chất ở bệnh nhân HFpEF.

Trong thử nghiệm về Ảnh hưởng của Nitrat lên Khả năng Chịu hoạt động ở Bệnh suy tim với Phân suất tống máu bảo tồn (NEAT-HFpEF), 110 bệnh nhân NFpEF đã được phân ngẫu nhiên vào phác đồ isosorbide mononitrate trong sáu tuần (tăng dần từ 30 lên 60 lên 120 mg mỗi ngày) hoặc giả dược, sau đó chuyển đổi sang nhóm còn lại trong sáu tuần 42. Ở những bệnh nhân được chỉ định dùng isosorbide mononitrate, mức độ hoạt động hàng ngày thấp hơn đáng kể so với giả dược (hiệu số trung bình -439 đơn vị gia tốc kế; 95% CI -792 đến -86). Mức độ hoạt động hàng ngày với liều 120 mg isosorbide mononitrate tương tự như giả dược (hiệu số trung bình -381 đơn vị gia tốc kế; 95% CI -780 đến 17; p = 0.06). Mức độ hoạt động giảm đáng kể khi tăng liều isosorbide mononitrate. Không có sự khác biệt đáng kể nào về quãng đường đi bộ sáu phút, điểm chất lượng cuộc sống, hoặc mức độ proBNP N-terminal giữa các nhóm điều trị.

Chất ức chế phosphodiesterase-5 – Mặc dù một thử nghiệm tiền cứu về sildenafil đã gợi ý cải thiện các dấu hiệu huyết động và hình thái của mức độ nghiêm trọng của ΗFpEF 43, hai thử nghiệm tiếp theo về sildenafil và một thử nghiệm khác đánh giá tadalafil đã không cho thấy sự cải thiện về khả năng chịu đựng tập thể dục hoặc kết quả lâm sàng:

Thử nghiệm RELAX là một nghiên cứu đa trung tâm, ngẫu nhiên, mù đôi, có kiểm soát giả dược về sildenafil (20 mg ba lần mỗi ngày, tăng liều lên 60 mg ba lần mỗi ngày) với 216 bệnh nhân NFpEF 44. Các bệnh nhân có LVEF >50 phần trăm và BNP tăng cao hoặc áp lực mao mạch phổi đo xâm lấn. Ở tuần thứ 24, sildenafil không có tác dụng lên khả năng tập thể dục hoặc tình trạng lâm sàng.

Một thử nghiệm khác chỉ ghi danh bệnh nhân NFpEF và tăng huyết áp phổi cũng không cho thấy lợi ích nào với sildenafil so với giả dược 45.

Một thử nghiệm kiểm tra một chất ức chế phosphodiesterase-5 khác (tadalafil) ở NFpEF đã bị dừng sớm trước khi hoàn thành ghi danh cho thấy không có bằng chứng cải thiện điểm cuối chính là thời gian đến sự kiện tổng hợp đầu tiên của nhập viện NF được xác định hoặc tử vong do mọi nguyên nhân, và có tín hiệu nguy cơ tăng tử vong do mọi nguyên nhân 46.

Digoxin – Mặc dù digoxin được sử dụng để quản lý rung nhĩ với nhịp thất kiểm soát kém ở người mắc NFpEF, nó không phải là liệu pháp hiệu quả cho HFpEF có triệu chứng. Thử nghiệm phụ DІG, một nghiên cứu song song với thử nghiệm DΙG, đã đánh giá vai trò của digoxin ở bệnh nhân NF và LVEF >45 phần trăm 47,48. Với thời gian theo dõi trung bình là 37 tháng, digoxin không có tác dụng lên tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân hoặc nguyên nhân cụ thể, hoặc nhập viện do mọi nguyên nhân hoặc tim mạch 47.

Chất đối kháng endothelin – Các thử nghiệm về chất đối kháng endothelin (ví dụ: macitentan) chưa chứng minh lợi ích rõ ràng ở bệnh nhân ΗFpEF 49,50.

Theo dõi huyết động có thể cấy ghép – Đối với những bệnh nhân được chọn lọc cao mắc ΗFpEF có triệu chứng suy tim NYHA lớp II đến III kháng trị và nhiều lần nhập viện mặc dù đã quản lý bệnh mạn tính truyền thống, thiết bị theo dõi áp lực PA không dây, từ xa là một lựa chọn. Việc sử dụng thiết bị này mang tính cá nhân hóa cao dựa trên các bệnh đi kèm và mức độ nghiêm trọng của bệnh của bệnh nhân, cũng như các giá trị và sở thích của họ.

Theo dõi áp lực PA từ xa yêu cầu cấy một cảm biến nhỏ, từ xa vào PA trong một quy trình tương tự như đặt ống thông tim phải. Khi về nhà, bệnh nhân sử dụng một chiếc gối có bộ thu tích hợp để lấy các chỉ số áp lực PA hàng ngày, sau đó được truyền và hiển thị cho đội ngũ y tế của bệnh nhân. Mục tiêu của việc theo dõi là quản lý tình trạng thể tích của bệnh nhân bằng cách sử dụng xu hướng áp lực PA như một thước đo thay thế cho áp lực đổ đầy tâm thất. Một nghiên cứu cho thấy rằng những thay đổi về áp lực PA xảy ra trước khi suy tim nặng hơn 19±17 ngày đối với bệnh nhân mắc ΗFpEF và 29±22 ngày đối với bệnh nhân mắc HFrEF 4.

Các thử nghiệm kiểm tra hiệu quả của theo dõi áp lực PA cho thấy theo dõi huyết động có thể giảm số lần nhập viện vì suy tim. Tuy nhiên, các nghiên cứu này không giới hạn ở bệnh nhân mắc NFpEF và có các vấn đề về phương pháp luận (ví dụ: tuyển sinh và xác định sự kiện trong đại dịch coronavirus 2019 [COVID-19], vi phạm quy trình thử nghiệm, thiếu mù) làm hạn chế khả năng khái quát hóa của chúng. Các thử nghiệm bao gồm:

Trong một thử nghiệm bao gồm 348 bệnh nhân mắc ΗF (khoảng 72 phần trăm mắc HFrEF), triệu chứng suy tim NYHA lớp III và tiền sử nhập viện vì ΗF, những bệnh nhân được chỉ định theo dõi huyết động từ xa có tỷ lệ nhập viện vì ΗF thấp hơn (sự kiện trên bệnh nhân năm [EPPY] 0,38 so với 0,68 ở nhóm đối chứng; tỷ số nguy cơ [HR] 0,56, 95% CI 0,38-0,84) và điểm chất lượng cuộc sống cao hơn (điểm Bảng câu hỏi Bệnh cơ tim Thành phố Kansas [KCCQ] 7,1 so với -0,1 điểm; chênh lệch 7,1, 95% CI 1,1-12,8) nhưng tỷ lệ tử vong tương tự (0,14 EPPY) 51. Peptide natriuretic pro-B loại N-terminal giảm ở nhóm được chỉ định theo dõi huyết động từ xa (trung vị 2377 xuống 1708 pg/mL) nhưng không giảm ở nhóm đối chứng (1907 xuống 1607 pg/mL). Việc chỉ định điều trị không được che giấu, điều này có thể đã gây ra sai lệch. Ảnh hưởng của theo dõi huyết động từ xa đối với các lần nhập viện vì ΗF không khác biệt rõ ràng giữa bệnh nhân có LVEF <40 hoặc ≥40 phần trăm (p-tương tác 0,48).

Trong một thử nghiệm bao gồm bệnh nhân mắc triệu chứng ΗF NYHA lớp II đến IV và NFpEF hoặc HFrEF (LVEF >50 phần trăm ở 32 phần trăm), những bệnh nhân được chỉ định ngẫu nhiên theo dõi áp lực PA từ xa có sự giảm không đáng kể về tỷ lệ nhập viện vì NF (0,41 so với 0,50 EPPY ở nhóm chăm sóc thông thường; HR 0,83, 95% CI 0,68-1,01). Tỷ lệ tử vong tương tự giữa hai nhóm (0,094 so với 0,086 EPPY ở nhóm đối chứng; HR 1,09, 95% CI 0,7-1,7) 52. Tuy nhiên, trong phân tích độ nhạy được xác định trước về các sự kiện xảy ra trước khi tuyên bố đại dịch COVID-19, điều trị được hướng dẫn bởi thiết bị theo dõi áp lực PA đã giảm đáng kể nguy cơ nhập viện vì ΗF (0,38 so với 0,53 EPPY; HR 0,72, 95% CI 0,57-0,92).

Trong phân tích nhóm con được xác định trước của bệnh nhân có LVEF >40 phần trăm, tỷ lệ kết hợp của tử vong do mọi nguyên nhân, nhập viện vì ΗF và khám cấp cứu vì ΗF (kết quả chính) là tương tự giữa nhóm theo dõi áp lực PA và nhóm đối chứng (0,44 so với 0,52 EPPY; HR 0,85, 95% CI 0,64-1,14). Ảnh hưởng của theo dõi áp lực PA đối với các lần nhập viện vì ΗF không được báo cáo cho nhóm con này, cũng như kết quả của phân tích độ nhạy COVID-19.

Trong thử nghiệm CHAMPION ở bệnh nhân mắc NFpEF hoặc HFrEF (LVEF ≥40 phần trăm ở 22 phần trăm) và triệu chứng NF NYHA lớp III, những bệnh nhân được chỉ định ngẫu nhiên theo dõi áp lực PA từ xa có nguy cơ nhập viện liên quan đến ΗF thấp hơn sau sáu tháng (31 so với 44 phần trăm ở nhóm chăm sóc thông thường; HR 0,70, 95% CI 0,60-0,84) 53. Có tỷ lệ biến chứng liên quan đến thiết bị hoặc hệ thống là 1,5 phần trăm. Trong phân tích nhóm con thăm dò của bệnh nhân có LVEF ≥40 phần trăm, quản lý được hướng dẫn bằng thiết bị đã giảm tỷ lệ nhập viện liên quan đến ΗF (0,18 so với 0,33 EPPY; HR 0,54, 0,38-0,7) 54. Đáng chú ý, nhà tài trợ nghiên cứu đã đưa ra lời khuyên điều trị cho các nhà cung cấp dịch vụ cho bệnh nhân trong nhóm điều trị, điều này có thể đã làm sai lệch kết quả thử nghiệm về phía nhóm điều trị 55.

Thiết bị thông liên nhĩ – Ở bệnh nhân mắc ΗFpEF, việc đặt thiết bị thông liên nhĩ có thể giảm áp lực tâm nhĩ trái khi nghỉ ngơi và khi tập thể dục 56,57. Tuy nhiên, chúng tôi không thường xuyên thực hiện thủ thuật này ở bệnh nhân mắc HFpEF; một thử nghiệm nghiên cứu các tác động lâu dài của thủ thuật này đã không cho thấy lợi ích và gợi ý khả năng gây hại 58,59.

Điện cực kích thích – Ở bệnh nhân mắc NFpEF, các thử nghiệm can thiệp điện cực kích thích hoặc không hiệu quả hoặc có tác dụng tích cực và cỡ mẫu nhỏ. Do đó, bệnh nhân mắc NFpEF chỉ nên được cấy máy tạo nhịp tim hoặc lập trình máy tạo nhịp tim phù hợp với bất kỳ bất thường nhịp tim hiện có nào. (Xem “Điện cực kích thích tim vĩnh viễn: Tổng quan về thiết bị và chỉ định”.)

Các bệnh nhân được đưa vào các thử nghiệm về điện cực kích thích khác nhau đáng kể dựa trên tác dụng dự kiến của việc kích thích (ví dụ: tăng cung lượng tim khi tập thể dục, tăng nhịp tim dự trữ khi nghỉ ngơi). Các thử nghiệm về điện cực kích thích ở bệnh nhân mắc NFpEF bao gồm:

Trong một thử nghiệm tại một trung tâm bao gồm 29 bệnh nhân mắc ΗFpEF giai đoạn C và suy giảm khả năng nhịp tim (tức là, dự trữ nhịp tim thấp), tất cả bệnh nhân đều được cấy hệ thống tạo nhịp hai buồng với kích thích nhĩ thích ứng tốc độ khi gắng sức, và hiệu suất tập thể dục được đánh giá theo thiết kế chuyển đổi 60. Mức tiêu thụ oxy đỉnh (VO₂) tương tự dù hệ thống bật hay tắt (10,7 so với 10,4 mL/kg/phút; chênh lệch 0,3 mL/kg/phút, 95% CI -0,5 đến 1,0). Các biến cố bất lợi liên quan đến hệ thống tạo nhịp xảy ra ở 21 phần trăm người tham gia.

Trong một thử nghiệm tại một trung tâm bao gồm 107 bệnh nhân mắc HFpEF giai đoạn B hoặc C với AAI hoặc hệ thống tạo nhịp hai buồng có sẵn, những bệnh nhân được chỉ định tốc độ kích thích dự phòng được xác định bằng một phương trình (“kích thích tăng tốc cá nhân hóa”) có chất lượng cuộc sống được cải thiện so với giới hạn tốc độ thấp hơn được đặt ở 60 nhịp mỗi phút (Điểm Minnesota Sống với Suy tim 26 đến 9 so với 19 đến 27, p<0,001) 61. Các biến cố lâm sàng ít phổ biến hơn ở nhóm kích thích tăng tốc cá nhân hóa (4 so với 17). Cỡ mẫu nhỏ, việc che giấu không hoàn chỉnh và kết quả chủ quan của thử nghiệm này hạn chế việc ứng dụng rộng rãi của phương pháp tiếp cận này.

Tỷ lệ mắc bệnh – Kết quả về tỷ lệ mắc bệnh ở HFrEF và HFpEF là tương tự 62-67. Các chỉ số này bao gồm tỷ lệ và tần suất nhập viện vì HF, tình trạng triệu chứng được đo bằng các bất thường trong tiêu thụ oxy cơ tim, quãng đường đi bộ sáu phút, điểm số bảng câu hỏi Minnesota Living with Heart Failure, và các chỉ số chất lượng cuộc sống khác. Do đó, bệnh nhân NFpEF có gánh nặng bệnh tật tương đương với bệnh nhân HFrEF.

Tỷ lệ tử vong – Tiên lượng của bệnh nhân NFpEF (tức là HF có triệu chứng) ít được xác định rõ hơn so với bệnh nhân HFrEF. Dữ liệu dựa trên quần thể bệnh nhân nhập viện đã cho thấy tỷ lệ tử vong tương tự ở bệnh nhân HFpEF và HFrEF 63,68. Tuy nhiên, một phân tích tổng hợp lớn bao gồm các nghiên cứu và thử nghiệm dựa vào cộng đồng đã quan sát thấy tỷ lệ tử vong thấp hơn ở HFpEF so với HFrEF (tỷ số nguy cơ điều chỉnh [HR] 0.68, 95% CI 0.64-0.71) 69. Vì rối loạn chức năng tâm trương phổ biến ở đối tượng trong nhóm tuổi có nguy cơ mắc HFpEF, nên có khả năng HFpEF có thể bị chẩn đoán quá mức ở bệnh nhân có bằng chứng siêu âm tim về rối loạn chức năng tâm trương và một hội chứng lâm sàng mô phỏng HF (nhưng không phải do HF) như bệnh phổi, béo phì, bệnh thận, hoặc suy giảm thể chất.

Các yếu tố dự đoán độc lập gây tử vong ở bệnh nhân HFpEF trong các nghiên cứu khác nhau bao gồm tuổi cao hơn, giới tính nam, phân loại của Hiệp hội Tim mạch New York (NYHA), LVEF thấp hơn, mức độ CAD, bệnh động mạch ngoại biên, đái tháo đường, chức năng thận suy giảm, mức độ rối loạn chức năng tâm trương được đánh giá bằng siêu âm Doppler, nồng độ peptide natriuretic huyết tương tăng cao, tăng huyết áp phổi, rối loạn chức năng tâm thất phải, AF, và độ rộng phân bố hồng cầu tăng 70-76.

Nguyên nhân tử vong – Tỷ lệ tử vong tim mạch và không tim mạch ở bệnh nhân NFpEF đã khác nhau giữa các thử nghiệm và nghiên cứu dịch tễ học, với tỷ lệ tử vong không tim mạch cao hơn trong các nghiên cứu dựa trên quần thể 77.

Phương thức tử vong đã được đánh giá ở bệnh nhân NFpEF có triệu chứng (HF NYHA lớp II đến IV với LVEF ≥45 phần trăm) tham gia thử nghiệm I-Preserve 78. Tỷ lệ tử vong hàng năm là 5 phần trăm. Sáu mươi phần trăm trường hợp tử vong là tim mạch (26 phần trăm đột ngột, 14 phần trăm HF, 5 phần trăm nhồi máu cơ tim và 9 phần trăm đột quỵ), 30 phần trăm là không tim mạch (bao gồm ung thư và nhiễm trùng/sepsis), và 10 phần trăm là do nguyên nhân không rõ.

Trong một nghiên cứu dựa vào cộng đồng không bao gồm những người tham gia thử nghiệm, tỷ lệ tử vong không tim mạch cao hơn đáng kể, có thể phản ánh tình trạng suy nhược và gánh nặng bệnh đồng mắc cao hơn được thấy ở bệnh nhân trong dân số chung so với những người tham gia thử nghiệm 79.

Quản lý chung – Đối với bệnh nhân suy tim với phân suất tống máu bảo tồn (HFpEF), các mục tiêu điều trị là giảm triệu chứng suy tim, tăng tình trạng chức năng và giảm nguy cơ nhập viện. (Xem ‘Quản lý chung’ ở trên.)

Quản lý các tình trạng liên quan – Các tình trạng thường gặp liên quan đến HFpEF bao gồm tăng huyết áp, rung nhĩ (AF), bệnh động mạch vành (CAD), tăng lipid máu, thiếu máu, đái tháo đường, bệnh thận mạn tính (CKD), và rối loạn hô hấp khi ngủ. Nói chung, các tình trạng này được quản lý bằng cách tiếp cận tương tự như cách tiếp cận được sử dụng để điều trị cho dân số chung hoặc các dạng NF khác. (Xem ‘Quản lý các tình trạng liên quan’ ở trên.)

Quản lý quá tải thể tích – Bệnh nhân mắc ΗFpEF và quá tải thể tích cần liệu pháp lợi tiểu. Phương pháp điều trị thông thường là sử dụng thuốc lợi tiểu vòng. Ở những bệnh nhân bị quá tải thể tích nhẹ và có khả năng hưởng lợi từ liệu pháp ức chế đồng vận chuyển natri-glucose 2 (SGLT2), tác dụng lợi tiểu của thuốc ức chế SGLT2 có thể điều trị đầy đủ tình trạng quá tải thể tích. (Xem ‘Quản lý quá tải thể tích’ ở trên.)

Điều trị bằng thuốc

Liệu pháp ban đầu (thuốc ức chế SGLT2) – Ở bệnh nhân mắc HFpEF (phân suất tống máu thất trái [LVEF] ≥50 phần trăm) có triệu chứng từ loại II đến loại III của Hiệp hội Tim mạch New York (NYHA), chúng tôi đề xuất điều trị bằng thuốc ức chế SGLT2 (thuật toán 1) (Loại 2B). Ở bệnh nhân không thể dùng thuốc ức chế SGLT2 (ví dụ: chi phí, nguy cơ nhiễm trùng), việc bắt đầu điều trị bằng chất đối kháng thụ thể mineralocorticoid (MRA) là hợp lý. Chúng tôi thường bắt đầu bằng thuốc ức chế SGLT2 trước khi bổ sung các liệu pháp khác. Liều dùng và các biện pháp phòng ngừa cho thuốc ức chế SGLT2 đã được xem xét chi tiết ở trên. (Xem ‘Liệu pháp ban đầu (thuốc ức chế SGLT2)’ ở trên.)

Liệu pháp bổ sung cho bệnh nhân béo phì (chất chủ vận thụ thể GLP-1) – Ở bệnh nhân mắc ΗFpEF và béo phì (chỉ số khối cơ thể [BMI] ≥30), chúng tôi đề xuất liệu pháp bằng chất chủ vận thụ thể peptide giống glucagon (GLP-1) và các biện pháp thay đổi lối sống để giảm cân thay vì chỉ các biện pháp thay đổi lối sống (thuật toán 1) (Cấp độ 2B). (Xem ‘Liệu pháp bổ sung cho bệnh nhân béo phì (chất chủ vận GLP-1)’ ở trên.)

Các liệu pháp dược lý thứ cấp – Ở bệnh nhân đang được điều trị tối ưu bằng thuốc lợi tiểu và chất ức chế SGTL2, có hoặc không có chất chủ vận thụ thể GLP-1, và có các triệu chứng suy tim (HF) NYHA lớp II đến III dai dẳng, chúng tôi đề xuất bổ sung MRA (thuật toán 2 và thuật toán 1) (Cấp độ 2C). Bệnh nhân bắt đầu dùng MRA nên có nguy cơ thấp bị tăng kali máu và có chức năng thận bình thường. Chúng tôi không ưu tiên loại MRA này hơn loại khác.

Các liệu pháp khác – Liệu pháp với sacubitril-valsartan, một chất ức chế men chuyển angiotensin (ACE), hoặc chất chặn thụ thể angiotensin II (ARB) có thể mang lại lợi ích cho bệnh nhân NFpEF có các bệnh đi kèm cụ thể (ví dụ: CKD) nhưng không phải là tác nhân ưu tiên để điều trị ΗFpEF. (Xem ‘Các liệu pháp khác’ ở trên.)

Các liệu pháp không hiệu quả – Nitrat hữu cơ, chất ức chế phosphodiesterase-5, và digoxin không hiệu quả trong điều trị HFpEF. Các tác nhân này có thể được sử dụng để điều trị các tình trạng khác (ví dụ: đau thắt ngực trong hội chứng mạch vành mạn tính, kiểm soát nhịp trong rung nhĩ). (Xem ‘Các liệu pháp không hiệu quả’ ở trên.)

Liệu pháp dựa trên thiết bị – Chúng tôi không thường xuyên sử dụng liệu pháp dựa trên thiết bị (ví dụ: thiết bị shunt liên nhĩ, thiết bị theo dõi áp lực động mạch phổi từ xa) để điều trị bệnh nhân bị HFpEF. (Xem ‘Liệu pháp dựa trên thiết bị’ ở trên.)

Tiên lượng – Ở bệnh nhân mắc ΗFpEF, tỷ lệ mắc bệnh và tử vong cao hơn so với dân số chung, và nguyên nhân tử vong phổ biến nhất là tim mạch. (Xem ‘Tiên lượng’ ở trên.)