dontbemed

Hướng dẫn lâm sàng theo y học chứng cứ

Sử dụng thuốc lợi tiểu ở bệnh nhân suy tim

MỤC LỤC

GIỚI THIỆU

Đánh giá và tối ưu hóa tình trạng thể tích là một thành phần thiết yếu trong điều trị bệnh nhân suy tim tâm thu hoặc tâm trương (HF) 1. Loại bỏ dịch ngoại bào dư thừa bằng thuốc lợi tiểu để điều trị phù ngoại biên và/hoặc phổi là một trong những trụ cột của quản lý thể tích. Trái ngược với các liệu pháp HF khác, chẳng hạn như thuốc ức chế angiotensin, thuốc chẹn beta và thuốc đối kháng aldosterone, dữ liệu kết quả có hạn cho liệu pháp lợi tiểu. Tuy nhiên, đối với phần lớn bệnh nhân NF, thuốc lợi tiểu là thiết yếu để kiểm soát tình trạng thể tích.

Các vấn đề liên quan đến việc sử dụng thuốc lợi tiểu, cũng như hạn chế natri và dịch, ở bệnh nhân HF sẽ được xem xét tại đây. Việc đánh giá, bao gồm cả đánh giá tình trạng thể tích, và quản lý tổng thể NF được thảo luận riêng. (Xem “Suy tim: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán ở người lớn” và “Tiếp cận chẩn đoán và đánh giá suy tim mất bù cấp tính ở người lớn” và “Điều trị và tiên lượng suy tim với phân suất tống máu bảo tồn” và “Điều trị suy tim mất bù cấp tính: Các cân nhắc chung”.)

HIỆU QUẢ VÀ AN TOÀN

Thuốc lợi tiểu là nền tảng trong điều trị tình trạng quá tải thể tích ở bệnh nhân suy tim (NF). Tuy nhiên, ít thử nghiệm lâm sàng nghiên cứu tác động của liệu pháp lợi tiểu đối với các kết quả lâm sàng.

Một phân tích tổng hợp về điều trị lợi tiểu trong suy tim mạn tính (NF) đã cho thấy tác dụng có lợi đối với các kết quả lâm sàng, mặc dù chỉ có các thử nghiệm nhỏ 2. Ba thử nghiệm với tổng số 202 bệnh nhân suy tim mạn tính (HF) đã tìm thấy sự giảm tỷ lệ tử vong khi sử dụng thuốc lợi tiểu so với giả dược (tỷ số chênh [OR] 0.24, 95% CI 0.07-0.83). Tỷ lệ nhập viện do suy tim nặng hơn đã giảm nhờ thuốc lợi tiểu so với giả dược trong hai thử nghiệm với tổng số 169 bệnh nhân (OR 0.07, 95% CI 0.01-0.52). Những kết quả này phù hợp với dữ liệu từ các nghiên cứu quan sát cũng như các thử nghiệm lợi tiểu cho thấy sự cải thiện nhanh chóng tình trạng khó thở ở bệnh nhân được điều trị chủ yếu bằng thuốc lợi tiểu 3,4.

Tuy nhiên, dữ liệu quan sát đã nêu lên những lo ngại về an toàn khi điều trị suy tim (HF) bằng thuốc lợi tiểu. Một số nghiên cứu chưa được kiểm soát đã phát hiện ra rằng liều lượng thuốc lợi tiểu cao hơn có liên quan đến các kết quả xấu hơn, bao gồm cả tử vong 4. Việc sử dụng thuốc lợi tiểu không bảo tồn kali để điều trị HF đã được liên kết với tử vong do rối loạn nhịp tim 5. Tuy nhiên, những quan sát này bị nhiễu bởi các chỉ định sử dụng thuốc lợi tiểu liều cao (ví dụ: nhu cầu về liều lượng cao hơn của thuốc lợi tiểu quai có thể là dấu hiệu của HF nặng hơn với nguy cơ tử vong tăng cao).

Nồng độ urê máu và creatinine huyết thanh thường tăng trong quá trình điều trị HF bằng thuốc lợi tiểu, và cần theo dõi cẩn thận chức năng thận và điện giải. Các vấn đề này được thảo luận bên dưới. (Xem ‘Ảnh hưởng đến chức năng thận’ bên dưới.)

NGUYÊN TẮC CHUNG

Các vấn đề chính cần xem xét về liệu pháp lợi tiểu ở bệnh nhân suy tim (HF) bao gồm hạn chế muối và nước, việc lựa chọn và liều lượng lợi tiểu, các hậu quả huyết động học của việc lợi tiểu, cải thiện khả năng sống sót với kháng aldosterone, và các tác động khác nhau lên sức cản mạch máu toàn thân.

Hạn chế natri và dịch

Cách tiếp cận việc hạn chế natri và dịch cùng các khía cạnh tự quản lý khác ở bệnh nhân NF được thảo luận riêng. (Xem “Tự quản lý suy tim” và “Tự quản lý suy tim”, phần về ‘Lĩnh vực và phương pháp tự quản lý’.)

Sử dụng thuốc lợi tiểu

Hầu hết bệnh nhân bị suy tim (HF) và quá tải thể tích ban đầu được điều trị bằng sự kết hợp của thuốc lợi tiểu vòng uống (như furosemide, torsemide, hoặc bumetanide) và chế độ ăn ít natri. Ba biểu hiện chính của quá tải thể tích trong HF là ứ đọng phổi, phù ngoại biên và tăng áp lực tĩnh mạch cảnh (xem “Suy tim: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán ở người lớn”). Việc tiêm tĩnh mạch các thuốc lợi tiểu vòng (dưới dạng bolus hoặc truyền liên tục) thường được yêu cầu trong trường hợp suy tim cấp để đạt được lợi tiểu nhanh hoặc trong bệnh nặng, trường hợp này có thể có kháng lợi tiểu. (Xem ‘Ứ đọng kháng trị’ bên dưới.)

Thuốc lợi tiểu vòng thường được yêu cầu để kiểm soát dịch và giảm triệu chứng, nhưng nguy cơ tử vong do rối loạn nhịp có thể tăng lên nếu xảy ra hạ kali máu 5. Tuy nhiên, dữ liệu hỗ trợ quan sát này có thể bị nhầm lẫn bởi thực tế là nhu cầu sử dụng thuốc lợi tiểu vòng có thể tương quan với HF nặng hơn và nguy cơ tử vong tăng cao.

Đối kháng Aldosterone bằng spironolactone hoặc eplerenone có thể được thêm vào thuốc lợi tiểu vòng để tăng lợi tiểu vừa phải và giảm thiểu mất kali. Quan trọng hơn, các thuốc này cải thiện khả năng sống sót ở bệnh nhân HF tâm thu. Lợi ích của các chất đối kháng aldosterone ở bệnh nhân HF được cho là tương đối độc lập với tác dụng lợi tiểu của chúng và có thể là do ảnh hưởng có lợi đối với tái cấu trúc tim mạch và các tác dụng khác. Eplerenone là chất đối kháng aldosterone đặc hiệu hơn, liên quan đến ít tác dụng phụ hơn nhưng đắt hơn nhiều so với spironolactone gốc.

Các chất chống viêm không steroid là một trong những loại thuốc nên tránh ở bệnh nhân HF, một phần vì chúng gây cản trở phản ứng với thuốc lợi tiểu. (Xem “Các loại thuốc nên tránh hoặc sử dụng thận trọng ở bệnh nhân suy tim”, mục ‘Thuốc chống viêm không steroid’.)

Sử dụng thuốc lợi tiểu vòng

Lựa chọn thuốc lợi tiểu vòng

Ở bệnh nhân suy tim (HF) cần liệu pháp lợi tiểu, furosemide, torsemide, hoặc bumetanide có thể được sử dụng làm liệu pháp ban đầu; cả ba loại thuốc này nhìn chung đều hiệu quả và dung nạp tốt. Chúng tôi thường bắt đầu liệu pháp lợi tiểu bằng đường uống với furosemide; thuốc này hiệu quả ở hầu hết bệnh nhân, liều dùng của nó quen thuộc với hầu hết các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe, và nó có thể dễ dàng chuyển đổi giữa dạng tĩnh mạch và dạng uống nếu cần.

Người ta đã gợi ý rằng các đặc tính dược lý của thuốc lợi tiểu vòng ưu tiên sử dụng torsemide hoặc bumetanide:

Furosemide có khả dụng sinh học chỉ khoảng 50 phần trăm và có sự biến thiên đáng kể giữa các bệnh nhân và trong cùng một bệnh nhân (khoảng từ 10 đến 90 phần trăm) 6,7, trong khi khả dụng sinh học của torsemide và bumetanide là 80 đến 100 phần trăm. Do đó, bệnh nhân không đáp ứng với furosemide có thể được kỳ vọng sẽ có đáp ứng lợi tiểu cải thiện (tức là lớn hơn, dễ dự đoán hơn) với torsemide hoặc bumetanide 8-10.

Torsemide có thời gian bán thải dài hơn furosemide và bumetanide, điều này được kỳ vọng sẽ góp phần vào đáp ứng lợi tiểu bền vững hơn, giảm nhu cầu liều lợi tiểu hàng ngày thứ hai.

Mặc dù khả dụng sinh học qua đường uống tốt hơn mang lại việc phân phối thuốc đến máu đáng tin cậy hơn, nhưng chính việc phân phối thuốc đến lòng ống thận mới quyết định hiệu quả lợi tiểu. Một nghiên cứu đa trung tâm trên 88 bệnh nhân được phân ngẫu nhiên dùng furosemide hoặc torsemide đường uống (thử nghiệm TRANSFORM-Mechanism) không tìm thấy lợi thế dược động học hoặc dược lực học đáng kể nào của torsemide so với furosemide 11. So với furosemide, lượng torsemide được đưa đến vị trí tác động trong ống thận ít hơn, và furosemide có thời gian bài tiết thuốc thận và natriuresis kéo dài hơn. Việc dùng torsemide với tỷ lệ tương đương liều 2:1 so với furosemide dẫn đến natriuresis lớn hơn, nhưng tỷ lệ tương đương liều khoảng 4:1 lại dẫn đến natriuresis tương tự. Liều torsemide cao hơn dẫn đến chức năng thận giảm nhẹ và tăng đáng kể renin, aldosterone và norepinephrine; do đó, natriuresis lớn hơn từ liều torsemide cao hơn đã được bù đắp bởi sự kích hoạt thần kinh nội tiết và rối loạn chức năng thận lớn hơn.

Một số thử nghiệm đã so sánh kết quả sau khi lợi tiểu với torsemide và furosemide:

Thử nghiệm TRANSFORM-NF bao gồm 2869 bệnh nhân HF được phân ngẫu nhiên dùng liều tương đương torsemide hoặc furosemide trước khi xuất viện. Cả hai nhóm đều có tỷ lệ tử vong tương tự (26 phần trăm) và tỷ lệ nhập viện lại (38 so với 40 phần trăm) 12. Thử nghiệm này bị giới hạn bởi thiết kế điều trị nhãn mở và việc chuyển đổi ngay lập tức từ torsemide sang furosemide (7 phần trăm) và từ furosemide sang torsemide (4 phần trăm). Cũng không có sự khác biệt nào giữa các nhóm liên quan đến các triệu chứng do bệnh nhân báo cáo hoặc chất lượng cuộc sống được đánh giá bằng Thang điểm Tóm tắt Lâm sàng Bảng câu hỏi Bệnh cơ tim Thành phố Kansas 13.

Một phân tích tổng hợp mạng lưới đã tổng hợp dữ liệu từ các thử nghiệm báo cáo hiệu quả tương đối của các thuốc lợi tiểu vòng (tức là, furosemide, torsemide, bumetanide, azosemide) đối với tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân, tử vong tim mạch, nhập viện liên quan đến HF, hạ kali máu và suy thận cấp 14. Nghiên cứu không tìm thấy sự khác biệt đáng kể nào giữa các thuốc lợi tiểu vòng về nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân, tử vong tim mạch hoặc hạ kali máu, trong khi torsemide có nguy cơ nhập viện HF thấp nhất và xu hướng giảm suy thận cấp. Một số đặc điểm của nghiên cứu này hạn chế khả năng khái quát hóa các phát hiện: hầu hết các thử nghiệm được đưa vào phân tích tổng hợp đều được thực hiện trước năm 2000, các thử nghiệm có các phương pháp luận đa dạng (ví dụ: liều lợi tiểu, thời gian theo dõi, định nghĩa điểm cuối), và torsemide chỉ vượt trội hơn các loại lợi tiểu khác đối với hai trong năm kết quả được kiểm tra.

Trong một trong những thử nghiệm lớn hơn được đưa vào phân tích tổng hợp mạng lưới, 234 bệnh nhân NF mạn tính được điều trị bằng furosemide (liều trung bình hàng ngày 136 mg/ngày) hoặc torsemide (liều trung bình hàng ngày 72 mg/ngày) 8 nhãn mở. Điểm cuối chính là tái nhập viện vì HF sau một năm thấp hơn đáng kể với torsemide (17 so với 32 phần trăm), nhưng tỷ lệ nhập viện do mọi nguyên nhân là tương tự giữa hai nhóm (76 so với 71 phần trăm). Hạn chế của thử nghiệm này là quy mô nhỏ và việc sử dụng các phương pháp điều trị nhãn mở.

Chỉ có ba nghiên cứu so sánh furosemide với bumetanide 10.

Liều dùng thuốc lợi tiểu vòng

Các vấn đề liên quan đến liều dùng thích hợp của thuốc lợi tiểu vòng ở bệnh nhân suy tim (HF) và điều trị phù kháng trị được thảo luận chi tiết ở nơi khác. (Xem “Thuốc lợi tiểu vòng: Liều dùng và các tác dụng phụ chính” và “Nguyên nhân và điều trị phù kháng trị ở người lớn”.)

Tóm tắt ngắn gọn:

Đáp ứng lợi tiểu đối với thuốc lợi tiểu vòng được mô tả bằng một đường cong đáp ứng liều lượng kiểu ngưỡng, liên kết tốc độ bài tiết lợi tiểu trong nước tiểu (phản ánh nồng độ lợi tiểu trong lòng ống thận) và mức độ natri niệu 15. Hầu như không có sự gia tăng natri niệu cho đến khi đạt đến nồng độ lợi tiểu lòng ống ngưỡng và, một khi vượt qua ngưỡng, mức độ natri niệu tăng lên cho đến khi đạt mức tối đa. Bệnh nhân suy tim (HF) có đáp ứng với liều lượng lợi tiểu nhất định kém hơn so với đối tượng bình thường vì hai lý do: giảm cung cấp lợi tiểu đến thận (và do đó ít vận chuyển lợi tiểu vào lòng ống) do lưu lượng máu thận giảm; và tăng tái hấp thu natri ở các vị trí khác do kích hoạt hệ thống renin-angiotensin-aldosterone và hệ thần kinh giao cảm gây ra bởi giảm tưới máu. Sự hấp thu qua đường ruột của thuốc lợi tiểu vòng uống có thể bị chậm ở bệnh nhân phù 15. Sự hấp thu chậm hơn sẽ tạo ra nồng độ đỉnh thấp hơn mặc dù tổng liều hấp thu tương tự như ở người khỏe mạnh 16, và điều này sẽ làm giảm tác dụng lợi tiểu nếu nồng độ ngưỡng không đạt được.

Phải xác định liều lợi tiểu hiệu quả. Liều khởi đầu thông thường là 20 đến 40 mg furosemide hoặc chất tương đương. Liều dùng tiếp theo được xác định bằng đáp ứng lợi tiểu. Do đó, nếu bệnh nhân không đáp ứng với 20 mg furosemide, liều nên được tăng lên 40 mg thay vì dùng cùng liều hai lần một ngày. Các liều tối đa đơn lẻ được thảo luận bên dưới. (Xem bên dưới ‘Điều trị ADHF’ và ‘Liệu pháp mạn tính’.)

Nếu bệnh nhân đã nhận liều thuốc lợi tiểu vòng tối đa và có tình trạng lợi tiểu một phần nhưng không đủ, thuốc lợi tiểu vòng có thể được dùng hai hoặc thậm chí ba lần một ngày.

Điều trị suy tim mất bù cấp (ADHF)

Bệnh nhân suy tim mất bù cấp (ADHF) và có bằng chứng quá tải dịch cần được điều trị kịp thời bằng thuốc lợi tiểu tĩnh mạch như một phần của phác đồ điều trị ban đầu. Việc bắt đầu sớm phác đồ lợi tiểu hiệu quả là quan trọng trong việc kiểm soát khó thở và các triệu chứng khác liên quan đến quá tải dịch, và ngoài ra, còn có thể cải thiện kết quả nhập viện.

Thuốc lợi tiểu tĩnh mạch (dù là bolus hay truyền liên tục) mạnh hơn liều uống tương đương và gây ra phản ứng lợi tiểu sớm hơn, đặc biệt khi có phù kẽ đáng kể trong đường tiêu hóa. Việc điều trị tổng thể ADHF được thảo luận chi tiết ở nơi khác. (Xem “Điều trị suy tim mất bù cấp: Các cân nhắc chung” và “Điều trị suy tim mất bù cấp: Các liệu pháp cụ thể”.)

Với liệu pháp tĩnh mạch ở bệnh nhân ADHF, việc lợi tiểu xảy ra trong vòng 30 phút, và đỉnh lợi tiểu thường là sau một đến hai giờ. Hầu hết bệnh nhân cần tiếp tục liệu pháp lợi tiểu sau liều ban đầu. Điều này có thể đạt được bằng cách dùng hai hoặc nhiều liều mỗi ngày hoặc bằng cách truyền tĩnh mạch liên tục.

Chúng tôi chuyển từ liều tĩnh mạch hiệu quả sang phác đồ uống khi các triệu chứng cấp tính của bệnh nhân đã ổn định để giúp đảm bảo rằng một liều ngoại trú hiệu quả đã được xác định và kê đơn.

Cách tiếp cận liệu pháp lợi tiểu và theo dõi đi kèm ở bệnh nhân ADHF và quá tải dịch được thảo luận thêm riêng. (Xem “Điều trị suy tim mất bù cấp: Các liệu pháp cụ thể”.)

Không có phác đồ liều tĩnh mạch đơn lẻ nào (bolus so với truyền liên tục; liều cao so với liều thấp) được chứng minh là vượt trội hơn các phác đồ khác, như được minh họa bởi các quan sát sau:

Một phân tích tổng hợp từ Viện Y tế Quốc gia và Xuất sắc Lâm sàng (NICE) đã bao gồm 10 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng so sánh các phác đồ furosemide tĩnh mạch khác nhau (chủ yếu là bolus so với truyền liên tục) 17. So sánh giữa bolus và truyền liên tục furosemide không cho thấy sự khác biệt rõ ràng nào về các kết quả như giảm cân, lượng nước tiểu, hoặc thay đổi chức năng thận; độc tính tai không được đánh giá. Một phân tích tổng hợp trước đó cho thấy ù tai và mất thính lực ít thường xuyên hơn với liệu pháp truyền liên tục, nhưng những tác dụng phụ này là tạm thời và không thường xuyên 18.

Dữ liệu tốt nhất đến từ thử nghiệm DOSE, được đưa vào phân tích tổng hợp NICE ở trên 3. Thử nghiệm này đã phân ngẫu nhiên 308 bệnh nhân nhận furosemide được truyền tĩnh mạch bằng bolus mỗi 12 giờ hoặc truyền liên tục và ở liều thấp (tương đương liều uống trước đó của bệnh nhân) hoặc liều cao (gấp 2,5 lần liều uống trước đó). Điểm cuối hiệu quả là đánh giá toàn diện các triệu chứng trong suốt 72 giờ, và điểm cuối an toàn là thay đổi nồng độ creatinine huyết thanh từ đường cơ sở đến 72 giờ. Chức năng thận xấu đi được định nghĩa là sự gia tăng nồng độ creatinine huyết thanh >0,3 mg/dL (>26,5 micromol/L) bất kỳ lúc nào trong 72 giờ sau khi phân ngẫu nhiên.

Các phát hiện sau đã được ghi nhận:

Không có sự khác biệt đáng kể nào về điểm cuối hiệu quả hoặc an toàn giữa bolus và truyền liên tục. Bệnh nhân được chỉ định liệu pháp bolus tĩnh mạch có nhiều khả năng cần tăng liều ở 48 giờ hơn; tuy nhiên, tổng liều furosemide trong 72 giờ ở nhóm bolus không khác biệt đáng kể so với nhóm truyền liên tục (592 so với 480 mg, p = 0,06).

Liều furosemide cao hơn, so với furosemide liều thấp, tạo ra sự mất dịch ròng, giảm cân và giảm khó thở lớn hơn, nhưng cũng gây ra tình trạng chức năng thận xấu đi tạm thời thường xuyên hơn (23 so với 14 phần trăm). Không có sự khác biệt đáng kể nào về đánh giá toàn diện các triệu chứng ở nhóm liều cao (p = 0,06); mức thay đổi trung bình của nồng độ creatinine huyết thanh dưới 0,1 mg/dL (9 micromol/L) ở cả hai nhóm.

Tóm lại, dữ liệu hiện có cho thấy liệu pháp lợi tiểu vòng truyền liên tục và bolus có hiệu quả tương tự ở bệnh nhân ADHF. Chưa có thử nghiệm nào so sánh hiệu quả của furosemide uống liều cao với các phác đồ tĩnh mạch.

Liệu pháp mạn tính

Bệnh nhân bị quá tải dịch và suy tim mạn tính (và những người đã ổn định sau suy tim mất bù cấp tính) thường được điều trị bằng thuốc lợi tiểu vòng uống.

Đối với bệnh nhân chưa được điều trị bằng thuốc lợi tiểu vòng trước đó:

Liều khởi đầu uống thông thường là 20 đến 40 mg furosemide hoặc chất tương đương một hoặc hai lần một ngày 1. Nếu bệnh nhân không đáp ứng với liều ban đầu, liều nên được tăng lên thay vì dùng cùng liều hai lần một ngày. Đối với bệnh nhân có tốc độ lọc cầu thận (GFR) bình thường, liều uống tối đa của furosemide là 40 đến 80 mg. Ở bệnh nhân suy thận, có thể dùng liều tối đa cao hơn là 160 đến 200 mg furosemide (liều hàng ngày tối đa 600 mg).

Liều uống ban đầu thông thường của torsemide là 10 đến 20 mg với liều tối đa cá nhân là 100 mg (liều hàng ngày tối đa 200 mg) 1.

Liều uống ban đầu thông thường của bumetanide là 0,5 đến 1,0 mg với liều tối đa cá nhân là 5 mg (liều hàng ngày tối đa 10 mg) 1.

Liều dùng ở bệnh nhân đã được điều trị bằng thuốc lợi tiểu vòng trước đó dựa trên đáp ứng với liệu pháp trước đó. Liều uống của furosemide xấp xỉ gấp đôi liều tĩnh mạch, nhưng khả dụng sinh học của liều uống thay đổi rất nhiều (trung bình khoảng 50 phần trăm, khoảng 10 đến 90 phần trăm) 19 và các yếu tố khác như tốc độ hấp thụ ảnh hưởng đến hiệu quả 20, vì vậy cần điều chỉnh liều cá nhân hóa.

Khi bệnh nhân đạt trạng thái thể tích dịch bình thường về mặt lâm sàng (ví dụ: đạt trọng lượng cơ thể “khô”), liều lợi tiểu nên được điều chỉnh xuống mức tối thiểu cần thiết để duy trì trạng thái thể tích dịch bình thường.

Liệu pháp tĩnh mạch được chỉ định ở những bệnh nhân không đáp ứng với liệu pháp uống tối đa. Phác đồ điều trị giống như mô tả ở trên đối với suy tim mất bù cấp tính. (Xem ‘Điều trị ADHF’ ở trên.)

Ảnh hưởng đến chức năng thận

Nồng độ nitơ ure máu (BUN) và creatinine huyết thanh thường tăng trong quá trình điều trị lợi tiểu suy tim, và cần theo dõi cẩn thận. Trong trường hợp không có nguyên nhân nào khác gây tăng BUN, sự tăng BUN không tương xứng so với creatinine huyết thanh (tỷ lệ BUN/creatinine huyết thanh >20:1) cho thấy tình trạng tiền thận với sự tái hấp thu ure thụ động tăng lên. Sự tăng ban đầu của BUN có thể đi kèm với mức creatinine huyết thanh ổn định, phản ánh GFR được bảo tồn. Việc tăng BUN hơn nữa cùng với sự tăng creatinine huyết thanh có khả năng xảy ra nếu tiếp tục lợi tiểu ở những bệnh nhân này. (Xem “Nguyên nhân và chẩn đoán bệnh tiền thận và hoại tử ống thận cấp trong tổn thương thận cấp ở người lớn”, phần ‘Tỷ lệ nitơ ure máu/creatinine huyết thanh’.)

Sự tăng creatinine huyết thanh không rõ nguyên nhân, phản ánh sự giảm GFR, có thể là dấu hiệu của giảm tưới máu đến thận và các cơ quan khác. Những bệnh nhân gặp tình trạng này trước khi đạt được trạng thái thể tích dịch bình thường có tiên lượng xấu hơn. Tuy nhiên, việc loại bỏ dịch vẫn có thể cần thiết để điều trị các dấu hiệu và triệu chứng sung huyết, đặc biệt là phù phổi. Mặt khác, creatinine huyết thanh ổn định cho thấy tưới máu đến thận (và do đó đến các cơ quan khác) đang được duy trì tốt và có thể tiếp tục lợi tiểu nếu bệnh nhân vẫn còn phù. (Xem “Hội chứng tim thận: Tiên lượng và điều trị”, phần ‘Thay đổi tốc độ lọc cầu thận trong điều trị suy tim’ và “Hội chứng tim thận: Định nghĩa, tỷ lệ mắc, chẩn đoán và sinh lý bệnh”.)

Những thay đổi về cung lượng tim và những thay đổi hệ quả về tưới máu thận không phải là yếu tố xác định duy nhất sự thay đổi GFR ở bệnh nhân suy tim. Trong số các bệnh nhân có áp lực tĩnh mạch trung tâm tăng cao, sự gia tăng áp lực tĩnh mạch thận liên quan có thể làm giảm GFR, trong khi việc giảm áp lực tĩnh mạch bằng thuốc lợi tiểu và các liệu pháp khác do đó có thể làm tăng GFR. (Xem “Hội chứng tim thận: Định nghĩa, tỷ lệ mắc, chẩn đoán và sinh lý bệnh”.)

Các hướng dẫn quản lý bệnh nhân suy tim với mức BUN và/hoặc creatinine huyết thanh tăng cao hoặc tăng bao gồm những điểm sau 21:

Các nguyên nhân tiềm ẩn khác gây tổn thương thận (ví dụ: sử dụng thuốc độc thận, tắc nghẽn đường tiết niệu) cần được đánh giá và xử lý.

Bệnh nhân có các triệu chứng hoặc dấu hiệu sung huyết nghiêm trọng, đặc biệt là phù phổi, cần tiếp tục loại bỏ dịch độc lập với sự thay đổi của GFR. Trong trường hợp áp lực tĩnh mạch trung tâm tăng cao, chức năng thận có thể cải thiện bằng lợi tiểu. (Xem “Hội chứng tim thận: Định nghĩa, tỷ lệ mắc, chẩn đoán và sinh lý bệnh”.)

Nếu mức BUN tăng và mức creatinine huyết thanh ổn định hoặc tăng tối thiểu, và bệnh nhân vẫn bị quá tải dịch, có thể tiếp tục lợi tiểu để đạt mục tiêu loại bỏ bằng chứng lâm sàng về giữ dịch với việc theo dõi cẩn thận chức năng thận. (Xem ‘Mục tiêu điều trị’ bên dưới.)

Nếu sự gia tăng creatinine huyết thanh phản ánh sự giảm thể tích tuần hoàn, thì cần xem xét giảm hoặc tạm ngừng điều trị lợi tiểu và/hoặc ức chế men chuyển (ACE) / chẹn thụ thể Angiotensin II (ARB). Có thể cần liệu pháp tăng lực co bóp bổ trợ. (Xem “Điều trị suy tim mất bù cấp tính: Các liệu pháp cụ thể”, phần ‘Thuốc tăng lực co bóp’.)

Nếu tình trạng sung huyết đáng kể vẫn tiếp diễn và không thể đạt được lợi tiểu đầy đủ, thì cần xem xét lọc siêu lọc hoặc lọc máu. (Xem “Điều trị thay thế thận (lọc máu) trong tổn thương thận cấp ở người lớn: Chỉ định, thời điểm và liều lọc máu”, phần ‘Chỉ định khẩn cấp’ và “Quản lý suy tim kháng trị với phân suất tống máu giảm”, phần ‘Lọc siêu lọc’.)

Mục tiêu điều trị

Mục tiêu của liệu pháp lợi tiểu là giảm các dấu hiệu và triệu chứng quá tải thể tích. Mục tiêu này cần được theo đuổi trong khi vẫn theo dõi các tác dụng phụ (xem “Điều trị suy tim mất bù cấp tính: Các liệu pháp cụ thể”):

Các mất cân bằng điện giải (đặc biệt là hạ kali máu, hạ magie máu và alkalosis chuyển hóa) phát triển trong quá trình lợi tiểu cần được điều trị kịp thời trong khi vẫn tiếp tục lợi tiểu.

Nếu huyết áp thấp hoặc chức năng thận xấu đi trước khi đạt được các mục tiêu điều trị, việc lợi tiểu có thể được làm chậm lại. Cần duy trì lợi tiểu cho đến khi loại bỏ tình trạng giữ dịch ngay cả khi điều này dẫn đến giảm huyết áp hoặc chức năng thận nhẹ đến trung bình không triệu chứng. Việc quá lo lắng về huyết áp thấp và tăng nitơ máu có thể dẫn đến việc sử dụng thuốc lợi tiểu không đầy đủ và tình trạng quá tải thể tích dai dẳng. Quá tải thể tích dai dẳng góp phần gây ra các triệu chứng tiếp diễn, có thể làm giảm hiệu quả của liệu pháp thuốc cho Suy tim (HF), và như được gợi ý trong nghiên cứu sau, có thể liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong.

Tầm quan trọng tiềm năng của việc loại bỏ dịch tích cực đã được gợi ý bởi một nghiên cứu quan sát trên 336 bệnh nhân nhập viện vì Suy tim (HF) 22. Những bệnh nhân bị cô đặc máu đáng kể (được định nghĩa là tăng ít nhất hai trong ba chỉ số sau: hematocrit, albumin huyết thanh và tổng protein huyết thanh) trong quá trình điều trị đã được dùng liều thuốc lợi tiểu quai cao hơn, giảm nhiều cân hơn và có sự giảm lớn hơn về áp lực đổ đầy nội tâm thất. Mặc dù cô đặc máu có liên quan chặt chẽ đến việc suy giảm chức năng thận (tỷ số chênh 5,3), nó cũng liên quan đến việc giảm lớn và đáng kể tỷ lệ tử vong trong 180 ngày (tỷ số nguy cơ điều chỉnh 0,16, KTC 95% 0,02-0,44).

Diễn biến của lợi tiểu và các biến chứng liên quan

Việc giảm cung lượng tim tiềm tàng do liệu pháp lợi tiểu vòng (xem ‘Áp lực đổ đầy và cung lượng tim’ bên dưới) có ý nghĩa quan trọng đối với diễn biến của quá trình lợi tiểu. Ở cả người bình thường và những người bị Suy tim (HF), sự kích hoạt tiếp theo của các cơ chế giữ natri (angiotensin II, aldosterone và norepinephrine) cũng như phì đại phụ thuộc lưu lượng ở ống xa sẽ hạn chế đáp ứng với liệu pháp lợi tiểu liên tục 23-25.

Ở bệnh nhân ổn định bị Suy tim, tình trạng mất cân bằng natri và kali là lớn nhất trong vài ngày đầu tiên của liệu pháp lợi tiểu vòng (với hầu hết lượng natri mất đi thường xảy ra sau liều đầu tiên). Thời gian cần thiết để đạt được trạng thái ổn định mới (khi lượng bài tiết natri và kali bằng lượng nạp vào) phụ thuộc vào mức độ quá tải dịch ban đầu khi bắt đầu điều trị, nhưng trung bình là hai tuần (hình 1). Khi đạt được trạng thái ổn định mới, liệu pháp lợi tiểu liên tục sẽ duy trì lượng dịch mất đi đã đạt được nhưng sẽ không gây mất dịch hoặc kali thêm trừ khi liều được tăng lên, thêm một loại lợi tiểu thứ hai, hoặc có sự thay đổi về mức độ Suy tim hoặc lượng natri nạp vào. Do đó, việc theo dõi mức điện giải huyết thanh là cần thiết nếu chế độ lợi tiểu được tăng cường hoặc nghi ngờ có sự thay đổi về mức độ Suy tim hoặc lượng natri nạp vào. (Xem “Diễn biến các biến chứng điện giải do lợi tiểu vòng và thiazide”.)

Nguy cơ hạ kali máu được giảm thiểu bằng cách điều trị đồng thời bằng chất đối kháng aldosterone. Khi được sử dụng để lợi tiểu hoặc tác dụng bảo tồn kali, có thể cần liều cao hơn spironolactone.

Chất đối kháng aldosterone (spironolactone hoặc eplerenone) được ưu tiên hơn chất chặn kênh natri (amiloride hoặc triamterene) vì bằng chứng cho thấy liệu pháp đối kháng aldosterone cải thiện kết quả bệnh nhân và mức aldosterone cao góp phần gây bệnh tim mạch ở bệnh nhân bị Suy tim. Ngoài ra, tình trạng tăng aldosterone có thể góp phần gây kháng lợi tiểu, một tác dụng có thể được giảm thiểu bằng liệu pháp đối kháng aldosterone 26.

Tăng kali máu là một biến chứng tiềm tàng của liệu pháp đối kháng aldosterone, đặc biệt ở những bệnh nhân cũng được điều trị bằng chất ức chế angiotensin (thuốc ức chế ACE, ARB, hoặc chất ức chế thụ thể angiotensin-neprilysin), những người có chức năng thận suy giảm, hoặc những người có chức năng tim xấu đi.

Thời gian điều trị

Khi bắt đầu, điều trị bằng thuốc lợi tiểu thường được tiếp tục vô thời hạn để kiểm soát dịch trừ khi chức năng tim cải thiện. Tuy nhiên, liều thuốc lợi tiểu nên được cân nhắc lại sau khi bệnh nhân được dùng các loại thuốc suy tim (NF) khác. Đánh giá cân nặng hàng ngày của bệnh nhân có thể là phương pháp hiệu quả nhất để ghi lại tình trạng lợi tiểu hiệu quả 1. Để so sánh chính xác, các phép đo hàng ngày nên sử dụng cùng một loại cân và nên được thực hiện vào cùng một thời điểm mỗi ngày, thường là vào buổi sáng, trước khi ăn và sau khi đi tiểu. (Xem “Tự quản lý suy tim”.)

Điều trị dài hạn có thể được hỗ trợ bằng cách yêu cầu bệnh nhân ghi lại cân nặng hàng ngày và cho phép họ thực hiện các thay đổi liều lượng được xác định trước nếu cân nặng tăng hoặc giảm ngoài phạm vi quy định. Tăng cân hơn 0,9 kg có liên quan đến nguy cơ nhập viện do suy tim (NF) tăng lên; những mức tăng cân này thường bắt đầu ít nhất một tuần trước khi nhập viện 27,28. Trong quá trình theo dõi dài hạn, cân nặng mục tiêu của bệnh nhân có thể thay đổi theo thời gian khi khối lượng cơ thể khô thay đổi cùng với sự dao động về tình trạng dinh dưỡng.

Có một nhóm bệnh nhân ổn định với suy tim (HF) ít nghiêm trọng hơn có thể ngưng thuốc lợi tiểu. Vấn đề này đã được giải quyết trực tiếp trong một thử nghiệm lâm sàng kéo dài 12 tuần trên 41 bệnh nhân bị suy tim (HF) ổn định đã được điều trị bằng thuốc lợi tiểu nhưng không phải thuốc ức chế men chuyển (ACE) 29. Thuốc lợi tiểu đã được ngưng và các bệnh nhân được phân ngẫu nhiên thành nhóm lisinopril hoặc giả dược. Xác suất không dùng thuốc lợi tiểu sau sáu tuần là 71 phần trăm ở những bệnh nhân không có tiền sử tăng huyết áp, có phân suất tống máu tâm thất trái trên 27 phần trăm và đã được kiểm soát bằng liều furosemide (hoặc chất tương đương) 40 mg/ngày trở xuống.

CÁC TÁC ĐỘNG HUYẾT ĐỘNG

Áp lực đổ đầy và cung lượng tim

Tổn thất dịch do thuốc lợi tiểu làm giảm thể tích nội mạch và áp lực mao mạch, cho phép huy động dịch phù từ khoảng kẽ. Việc tái đổ đầy hệ mạch bằng dịch kẽ có nguồn gốc từ tất cả các giường mao mạch diễn ra với thời gian bán hủy khoảng 20 phút. Ảnh hưởng tổng thể là huyết động học toàn thân được duy trì trừ khi tốc độ lợi tiểu cực kỳ nhanh.

Mặc dù thường có cải thiện triệu chứng rõ rệt và dung nạp tập thể dục tăng lên, việc giảm áp lực đổ đầy nội tâm do lợi tiểu có thể làm giảm cung lượng tim (lên đến 20 phần trăm) 30 bằng cách giảm tiền tải tâm thất và làm tăng kích hoạt thần kinh nội tiết (ví dụ: nồng độ renin và norepinephrine trong huyết tương cao hơn) 31,32. Tuy nhiên, một số bệnh nhân ban đầu có ít hoặc không giảm cung lượng tim vì họ đang ở phần bằng phẳng của đường cong Frank-Starling, nơi sự thay đổi áp lực cuối tâm trương thất trái ít hoặc không ảnh hưởng đến hiệu suất tim (hình 2) 33.

Tăng creatinine huyết thanh không rõ nguyên nhân, phản ánh sự giảm tốc độ lọc cầu thận (GFR), là một dấu hiệu của giảm tưới máu mô.

Tăng mức creatinine huyết thanh trong quá trình điều trị suy tim (HF) có thể xảy ra trước khi đạt được trạng thái thể tích bình thường; những bệnh nhân này có tiên lượng xấu hơn. Tăng mức creatinine cũng có thể phản ánh tốc độ lợi tiểu vượt quá tốc độ dịch kẽ có thể được huy động, trong trường hợp đó, tốc độ lợi tiểu chậm hơn có thể được dung nạp mà không tăng mức creatinine. Mặt khác, mức creatinine huyết thanh ổn định cho thấy sự tưới máu đến thận (và do đó đến các cơ quan khác) đang được duy trì tốt và việc lợi tiểu có thể tiếp tục nếu bệnh nhân vẫn còn phù. (Xem “Hội chứng tim thận: Tiên lượng và điều trị”, phần ‘Thay đổi tốc độ lọc cầu thận trong điều trị suy tim’ và “Hội chứng tim thận: Định nghĩa, tỷ lệ mắc, chẩn đoán và sinh lý bệnh”.)

Tuy nhiên, những thay đổi về tưới máu thận không phải là yếu tố quyết định duy nhất của sự thay đổi GFR ở bệnh nhân suy tim giai đoạn nặng. Tắc nghẽn nặng của tĩnh mạch tạng dẫn đến tăng áp lực ổ bụng ở 60 phần trăm bệnh nhân nhập viện với suy tim giai đoạn nặng. Sự gia tăng áp lực tĩnh mạch thận liên quan có thể làm giảm GFR. Việc giảm áp lực ổ bụng ban đầu tăng cao bằng thuốc lợi tiểu và các liệu pháp khác đã được liên kết với sự gia tăng GFR, một mối quan hệ không thấy ở các biến số huyết động học khác (hình 3) 34. (Xem “Hội chứng tim thận: Định nghĩa, tỷ lệ mắc, chẩn đoán và sinh lý bệnh”.)

Tác dụng giãn tĩnh mạch trong phù phổi cấp tính

Khi được dùng cho bệnh nhân bị phù phổi do nhồi máu cơ tim cấp, tĩnh mạch furosemide thường gây giãn tĩnh mạch thoáng qua tương tự như morphine; tác dụng tổng thể là giảm áp lực đổ đầy tim và giảm phù phổi trước khi bắt đầu lợi tiểu 35. Các nghiên cứu trên động vật và người đã chỉ ra rằng thuốc lợi tiểu vòng làm tăng sản xuất prostaglandin giãn mạch tại thận và có thể là tại chỗ 36-39, và rằng phản ứng giãn tĩnh mạch có thể được ngăn ngừa bằng cách cắt thận hoặc dùng aspirin hoặc các thuốc chống viêm không steroid khác 36-40.

Co thắt mạch máu trong suy tim mạn tính

Một phản ứng huyết động cấp tính có hại có thể được thấy khi dùng thuốc lợi tiểu vòng qua đường tĩnh mạch cho bệnh nhân suy tim mạn tính giai đoạn nặng 41. Trong tình trạng này, có thể có sự gia tăng cấp tính nồng độ renin huyết tương và norepinephrine, dẫn đến co thắt tiểu động mạch và tăng huyết áp hệ thống; sự gia tăng afterload này sau đó gây ra giảm cung lượng tim và tăng tạm thời áp lực mao mạch phổi có thể kéo dài trong một giờ, với khả năng làm nặng thêm khó thở. May mắn thay, sau bốn giờ, áp lực mao mạch phổi giảm xuống dưới mức trước khi dùng thuốc lợi tiểu do cả việc lợi tiểu và giảm chất co mạch 41. Một phản ứng co mạch ban đầu tương tự đã được chứng minh ở bệnh nhân xơ gan 42.

Vẫn chưa rõ làm thế nào để dung hòa các tác động huyết động khác nhau của liệu pháp lợi tiểu này. Một khả năng là bệnh nhân suy tim mạn tính (hoặc xơ gan) có sự tăng cao dai dẳng trong việc giải phóng renin và angiotensin II (do giảm tưới máu thận) liên quan đến tăng sản các cơ quan tiết renin. Kết quả là, việc dùng thuốc lợi tiểu vòng có thể dẫn đến sự tăng quá mức việc giải phóng renin và co mạch hệ thống. So sánh, phản ứng tiền đình mạch prostaglandin có thể chiếm ưu thế ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp không bị tăng tiết renin mạn tính.

TẮC NGHẼN KHÁNG CỰ

Nguyên nhân

Bệnh nhân suy tim (HF) không đáp ứng với liều uống vừa phải của thuốc lợi tiểu vòng (ví dụ: furosemide 60 đến 80 mg mỗi ngày hoặc tương đương) cần được đánh giá các nguyên nhân tiềm ẩn gây kháng lợi tiểu, bao gồm:

Sự hiện diện của suy tim nặng (ví dụ: giảm cung lượng tim) hoặc bệnh thận nặng. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán suy tim nặng” và “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán suy tim nặng”, phần ‘Biểu hiện lâm sàng’.)

Hạ albumin máu, lượng natri hoặc dịch nạp cao. (Xem “Nguyên nhân và điều trị phù kháng trị ở người lớn”, phần ‘Nguyên nhân gây phù kháng trị’.)

Thiếu thể tích tuần hoàn có thể xảy ra.

Không tuân thủ chế độ lợi tiểu.

Không thể hấp thụ thuốc lợi đái tháo đường uống.

Các lựa chọn quản lý

Ở bệnh nhân có đáp ứng không đầy đủ với thuốc lợi tiểu, các can thiệp có thể bao gồm:

Thay đổi loại thuốc lợi tiểu – Furosemide đường uống furosemide có liên quan đến khả dụng sinh học đáng kể giữa các bệnh nhân và trong bệnh nhân. Do đó, những bệnh nhân có đáp ứng lợi tiểu không đầy đủ với furosemide đường uống ở liều tối đa khuyến nghị có thể đáp ứng với liều furosemide cao hơn hoặc thay thế furosemide bằng torsemide đường uống torsemide hoặc bumetanide>, những chất này được hấp thụ dễ đoán hơn. (Xem ‘Lựa chọn thuốc lợi tiểu vòng’ ở trên.)

Chuyển sang lợi tiểu tĩnh mạch – Bệnh nhân không đáp ứng với liệu pháp bằng đường uống có thể đáp ứng với việc cung cấp thuốc lợi tiểu đáng tin cậy hơn qua đường tiêm tĩnh mạch bằng liệu pháp bolus gián đoạn hoặc truyền tĩnh mạch liên tục. Cả hai phương pháp dùng thuốc này dường như có hiệu quả và độ an toàn tương tự ở bệnh nhân suy tim (HF). Hiệu quả của việc truyền tĩnh mạch liên tục chưa được đánh giá ở bệnh nhân phù kháng trị. (Xem ‘Điều trị ADHF’ ở trên.)

Thêm một thuốc lợi tiểu khác vào phác đồ – Việc sử dụng thuốc lợi tiểu quai với một tác nhân lợi tiểu khác (“liệu pháp kết hợp”) tăng cường lợi tiểu bằng cách ngăn chặn tái hấp thu natri tại các vị trí bổ sung trong nephron (hình 4). Ở bệnh nhân có dấu hiệu và triệu chứng phù nề, không đáp ứng với liều uống hàng ngày tổng cộng của furosemide ít nhất 200 mg (hoặc tương đương) hoặc liều tĩnh mạch furosemide ít nhất 200 mg hàng ngày (hoặc tương đương), các tác giả của chúng tôi thường thử liệu pháp lợi tiểu kết hợp ở những bệnh nhân có thể được theo dõi đầy đủ (xem bên dưới). Chúng tôi đề xuất thêm metolazone vào phác đồ lợi tiểu quai hiện có thay vì các tác nhân khác (bảng 1). Tuy nhiên, các thuốc lợi tiểu thiazide khác, chất đối kháng thụ thể mineralocorticoid (MRA), hoặc chất ức chế carbonic anhydrase là những lựa chọn hợp lý cho liệu pháp kết hợp.

Ở bệnh nhân nghi ngờ giảm hấp thu thuốc lợi đái tháo đường uống, việc sử dụng thuốc tiêm tĩnh mạch thay vì thuốc đường uống để tăng lợi tiểu là hợp lý. Ở bệnh nhân bị hạ kali máu dai dẳng, liệu pháp kết hợp với thuốc lợi tiểu giữ kali (ví dụ, amiloride, MRA) có thể được ưu tiên hơn liệu pháp kết hợp với các tác nhân khác.

Yêu cầu và liều lượng – Các yêu cầu của liệu pháp kết hợp bao gồm theo dõi hàng ngày đáp ứng lợi tiểu và điện giải, liều lượng giới hạn thời gian, và sự giám sát của nhà cung cấp dịch vụ có kinh nghiệm với phương pháp lợi tiểu này. Do những yêu cầu này, các chuyên gia của chúng tôi hiếm khi sử dụng liệu pháp kết hợp ở bệnh nhân ngoại trú để quản lý tình trạng thể tích cấp tính hoặc mạn tính.

Liều dùng – Liều ban đầu và liều tối đa của thuốc lợi tiểu được sử dụng trong liệu pháp kết hợp được liệt kê trong bảng (bảng 1).

Một số người đóng góp về chủ đề này thường dùng thuốc lợi tiểu thiazide (hoặc tác nhân khác) từ 30 đến 60 phút trước khi dùng liều bolus thuốc lợi tiểu vòng để tối đa hóa hiệu quả của liệu pháp kết hợp. Các người đóng góp khác không căn thời gian dùng thuốc lợi tiểu thiazide với việc dùng thuốc lợi tiểu vòng do thời gian bán thải dài của các tác nhân này, dẫn đến tình trạng phong tỏa natri kéo dài. Các người đóng góp của chúng tôi đồng ý rằng thời điểm dùng liều đầu tiên là quan trọng nhất và rằng, ở bệnh nhân đang truyền thuốc lợi tiểu vòng liên tục, thuốc thiazide hoặc tác nhân khác có thể được thêm vào bất kỳ lúc nào trong quá trình truyền.

Ở những bệnh nhân đáp ứng với liệu pháp kết hợp, liều lượng tiếp theo của thuốc lợi tiểu không vòng thường được dùng hàng ngày cho đến khi đạt được giảm thể tích đầy đủ hoặc bệnh nhân có đáp ứng lợi tiểu đầy đủ với liệu pháp đơn bằng thuốc lợi tiểu vòng.

Nếu sau sáu đến tám giờ sau liều ban đầu của liệu pháp lợi tiểu kết hợp mà tốc độ lợi tiểu chưa tăng đủ, chúng ta thường tăng gấp đôi liều lợi tiểu không vòng hoặc sử dụng lợi tiểu không vòng qua đường tĩnh mạch để tăng cường lợi tiểu. Nếu đáp ứng lợi tiểu vẫn không đủ, việc quản lý sẽ được cá nhân hóa và dựa trên mức độ nặng của tình trạng ứ trệ.

Cơ sở lý luận và bằng chứng – Việc sử dụng liệu pháp lợi tiểu kết hợp dựa trên kinh nghiệm của chúng tôi. Không có thử nghiệm chất lượng cao nào cho thấy sự ưu việt của một tác nhân so với tác nhân khác, hoặc thiết lập sự an toàn của liệu pháp kết hợp ở những bệnh nhân thực sự kháng với thuốc lợi tiểu vòng. Trong các lựa chọn cho liệu pháp kết hợp, hydrochlorothiazide và acetazolamide là những tác nhân duy nhất đã được đánh giá trong các thử nghiệm. Tuy nhiên, các thử nghiệm này có những vấn đề về phương pháp luận giới hạn việc áp dụng chúng cho bệnh nhân NF kháng với thuốc lợi tiểu vòng:

Trong một thử nghiệm bao gồm 320 bệnh nhân bị suy tim mất bù cấp tính được điều trị bằng thuốc lợi tiểu vòng, những bệnh nhân được phân ngẫu nhiên dùng hydrochlorothiazide hoặc giả dược có sự thay đổi tương tự về khó thở sau 72 giờ điều trị (diện tích dưới đường cong trung bình của thang điểm khó thở tương tự thị giác là 960 so với 720; giá trị p là 0,50), nhưng những bệnh nhân được dùng hydrochlorothiazide lại bị giảm cân nhiều hơn (-2,3 kg so với -1,5 kg ở nhóm giả dược; khoảng tin cậy 95% điều chỉnh từ -1,8 đến -0,42 kg) 43. Chức năng thận suy giảm và hạ kali máu phổ biến hơn ở nhóm dùng hydrochlorothiazide.

Nghiên cứu đã không báo cáo liều thuốc lợi tiểu tại thời điểm ghi danh và đã bị dừng sớm do việc tuyển sinh chậm.

Trong một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng trên 519 bệnh nhân nhập viện vì suy tim mất bù cấp tính, việc điều trị bằng thuốc lợi tiểu vòng tĩnh mạch đơn thuần (ở liều gấp đôi liều duy trì bằng đường uống ngoại trú) đã được so sánh với việc điều trị bằng thuốc lợi tiểu vòng kết hợp với acetazolamide 500 mg tĩnh mạch hàng ngày 44. Bệnh nhân dùng acetazolamide có lượng nước tiểu tích lũy và natri niệu cao hơn, tỷ lệ giảm sung huyết thành công cao hơn (42,2 so với 30,5 phần trăm), và thời gian nằm viện ngắn hơn (trung bình hình học 9 so với 10 ngày; sự khác biệt đã điều chỉnh 0,9 ngày, 95% CI 0,81-0,98). Tỷ lệ tử vong hoặc tái nhập viện sau ba tháng là tương tự (30 so với 28 phần trăm ở nhóm đối chứng; tỷ số nguy cơ 1,1, 95% CI 0,8-1,5). Kết quả tổng thể là tương tự đối với bệnh nhân bị suy tim với phân suất tống máu giảm và suy tim với phân suất tống máu bảo tồn, và tỷ lệ biến cố thận bất lợi là tương tự giữa các nhóm.

Thử nghiệm có một số hạn chế bao gồm kích thước mẫu, việc sử dụng thời gian để giảm phù nề làm kết quả chính, và việc các nhà điều tra không thể thay đổi liều thuốc lợi tiểu trong nhóm đối chứng. Ngoài ra, những bệnh nhân được nghiên cứu không thực sự kháng lợi tiểu; tiêu chí đưa vào yêu cầu liều lợi tiểu ngoại trú chỉ 40 mg của furosemide hoặc liều tương đương bumetanide hoặc torsemide.

Bổ sung nước muối ưu trương nước muối – Ở những bệnh nhân kháng lợi tiểu, việc dùng nước muối ưu trương nước muối là một phương pháp thay thế cho lọc máu hoặc lọc máu qua màng, chỉ nên được sử dụng sau khi đã thử các biện pháp can thiệp trên và chỉ bởi các nhà cung cấp dịch vụ có kinh nghiệm quản lý bệnh nhân bị NF và phù nề kháng thuốc lợi tiểu. Ở bệnh nhân suy tim (HF) kháng lợi tiểu, việc sử dụng nước muối ưu trương có thể làm tăng nồng độ natri toàn thân và, do đó, lượng nước toàn thân.

Cơ sở lý luận cho việc sử dụng dung dịch nước muối ưu trương bao gồm tác dụng thẩm thấu có thể thúc đẩy làm đầy khoang nội mạch và tăng lưu lượng máu thận có thể thúc đẩy tác dụng lợi tiểu. Một cơ chế tác dụng được đề xuất là tăng sản xuất yếu tố hoại tử khối u-alpha, có thể ức chế hoạt động đồng vận chuyển Na-K-2Cl và biểu hiện angiotensinogen 45.

Thiếu các thử nghiệm chất lượng cao về nước muối ưu trương saline, và do đó, tính an toàn và hiệu quả của phương pháp này còn chưa chắc chắn. Nhiều nghiên cứu đã gợi ý hiệu quả lợi tiểu lớn hơn và kết quả cải thiện từ việc kết hợp dung dịch nước muối ưu trương tĩnh mạch với furosemide tĩnh mạch so với chỉ dùng furosemide tĩnh mạch trong điều trị suy tim mất bù cấp tính 46,47:

Một phân tích tổng hợp bao gồm chín thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng so sánh dung dịch nước muối ưu trương tĩnh mạch nước muối cộng với furosemide tĩnh mạch với furosemide tĩnh mạch đơn thuần 48. Tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân được báo cáo trong năm thử nghiệm và thấp hơn khi kết hợp dung dịch nước muối ưu trương với furosemide so với furosemide đơn thuần (tỷ lệ nguy cơ 0.57, KTC 95% 0.44-0.74). Tuy nhiên, có sự không đồng nhất đáng kể giữa các nghiên cứu và không còn lợi ích đáng kể nào nếu loại trừ hai thử nghiệm thành phần 49,50.

Một phân tích tổng hợp bao gồm bốn nghiên cứu quan sát và mười thử nghiệm ngẫu nhiên cho thấy rằng sự kết hợp giữa dung dịch nước muối ưu trương và furosemide có liên quan đến việc giảm cân nhiều hơn (sự khác biệt trung bình [MD] 0,99 kg), giảm thời gian nằm viện (MD -2,72 ngày), tái nhập viện (nguy cơ tương đối [RR] 0,63), và tỷ lệ tử vong (RR 0,55) 46. Tuy nhiên, các phát hiện của phân tích này bị giới hạn bởi nguy cơ sai lệch đáng kể (ví dụ: sai lệch chọn lọc giữa các nghiên cứu, thiếu mù trong các thử nghiệm, báo cáo kết quả chọn lọc).

Lọc máu và siêu lọc – Ở những bệnh nhân không thể được quản lý bằng thuốc lợi tiểu và việc sử dụng thích hợp các tác nhân inotropic, vasopressors và hỗ trợ cơ học, lọc máu có thể được chỉ định. Các vấn đề liên quan đến việc sử dụng lọc máu ở bệnh nhân suy tim (HF) và vai trò của siêu lọc được thảo luận riêng (Xem “Quản lý suy tim ở bệnh nhân lọc máu” và “Quản lý suy tim kháng trị với phân suất tống máu giảm”, phần ‘Siêu lọc’.)

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN NGHỊ

Mục tiêu điều trị – Mục tiêu của liệu pháp lợi tiểu là loại bỏ bằng chứng lâm sàng về tình trạng giữ nước, chẳng hạn như tăng áp tĩnh mạch cảnh và phù ngoại biên. Mục tiêu này nên được theo đuổi trong khi theo dõi các tác dụng phụ. Tình trạng quá tải thể tích dai dẳng góp phần gây ra các triệu chứng tiếp diễn, có thể làm giảm hiệu quả của liệu pháp thuốc điều trị suy tim (HF), và có thể liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong. (Xem ‘Mục tiêu điều trị’ ở trên.)

Điều trị bằng thuốc lợi tiểu – Bệnh nhân bị suy tim và quá tải thể tích cần điều trị bằng thuốc lợi tiểu.

Loại thuốc tác nhân – Ở bệnh nhân bị suy tim cần điều trị bằng thuốc lợi tiểu, furosemide, torsemide, hoặc bumetanide có thể được sử dụng làm liệu pháp ban đầu; cả ba loại này nhìn chung đều hiệu quả và dung nạp tốt. Chúng ta thường bắt đầu liệu pháp lợi tiểu bằng đường uống với furosemide. Nếu bệnh nhân không thể lợi tiểu hiệu quả bằng furosemide liều cao (ví dụ, tổng liều hàng ngày ≥200 mg), chúng ta chuyển từ furosemide sang torsemide hoặc bumetanide. (Xem ‘Lựa chọn thuốc lợi tiểu quai’ ở trên.)

Bệnh nhân suy thận cần liều bolus tối đa cao hơn, lên đến 160 đến 200 mg furosemide, 100 đến 200 mg torsemide, hoặc 4 đến 8 mg bumetanide. (Xem “Nguyên nhân và điều trị phù kháng trị ở người lớn”.)

Đường dùng – Thuốc lợi tiểu tĩnh mạch (dưới dạng bolus hoặc truyền liên tục) có tác dụng mạnh hơn liều uống tương đương và đôi khi cần thiết đối với bệnh nặng hoặc không ổn định. (Xem ‘Điều trị ADHF’ ở trên.)

Liều dùng

Qua đường uống – Đối với bệnh nhân bị suy tim mạn tính hơn, liều uống khởi đầu thông thường là 20 đến 40 mg furosemide. Nếu bệnh nhân không đáp ứng với liều khởi đầu, liều nên được tăng lên thay vì cho cùng liều hai lần một ngày (xem ‘Liệu pháp mạn tính’ ở trên). Nếu có đáp ứng tốt nhưng ngắn, có thể cần dùng thuốc thường xuyên hơn.

Liều uống tối đa của furosemide là 40 đến 80 mg đối với bệnh nhân có tốc độ lọc cầu thận (GFR) bình thường. Ở bệnh nhân suy thận, có thể dùng liều tối đa cao hơn là 160 đến 200 mg furosemide (liều hàng ngày tối đa 600 mg).

Torsemide và bumetanide được hấp thu dễ đoán hơn furosemide. Liều uống khởi đầu thông thường của torsemide là 5 đến 10 mg với liều cá nhân tối đa 100 mg (liều hàng ngày tối đa 200 mg). Liều uống khởi đầu thông thường của bumetanide là 0,5 đến 1,0 mg với liều cá nhân tối đa 5 mg (liều hàng ngày tối đa 10 mg).

Qua đường tĩnh mạch – Liều bolus tĩnh mạch khởi đầu thông thường của furosemide là 20 đến 40 mg hoặc tối đa 2,5 lần liều uống trước đó không hiệu quả; nếu không đạt được đáp ứng, liều có thể được lặp lại sau mỗi hai giờ với việc tăng gấp đôi liều khi cần thiết lên đến liều tối đa. Ở bệnh nhân có GFR bình thường (thường được ước tính từ nồng độ creatinine huyết thanh), liều tĩnh mạch tối đa thường là 40 đến 80 mg furosemide, 20 đến 40 mg torsemide, hoặc 1 đến 2 mg bumetanide. Tuy nhiên, đôi khi cần liều cao hơn.

Theo dõi – Ở bệnh nhân ổn định với phác đồ lợi tiểu ổn định, các biến chứng về dịch và điện giải của liệu pháp lợi tiểu (ví dụ: giảm thể tích, hạ kali máu với thuốc lợi tiểu quai, và tăng kali máu với spironolactone) sẽ hoàn toàn sau hai đến ba tuần. (Xem ‘Quá trình lợi tiểu và các biến chứng liên quan’ ở trên.)

Tắc nghẽn kháng trị – Bệnh nhân bị suy tim không đáp ứng với liều uống vừa phải của thuốc lợi tiểu quai (ví dụ: furosemide 60 đến 80 mg hàng ngày hoặc tương đương) cần được đánh giá các nguyên nhân tiềm ẩn gây kháng lợi tiểu bao gồm suy tim tiến triển, bệnh thận tiến triển, giảm albumin máu, lượng dịch hoặc natri nạp vào cao, có thể bị giảm thể tích, không tuân thủ phác đồ lợi tiểu, và không thể hấp thu thuốc lợi tiểu qua đường uống. (Xem ‘Nguyên nhân’ ở trên.)

Ở bệnh nhân bị phù kháng trị mặc dù đã điều trị bằng thuốc lợi tiểu quai liều cao, các lựa chọn quản lý quá tải thể tích bao gồm (xem ‘Các lựa chọn quản lý’ ở trên):

Chuyển sang thuốc lợi tiểu quai uống hấp thu đáng tin cậy hơn (tức là torsemide hoặc bumetanide thay cho furosemide).

Sử dụng thuốc lợi tiểu tĩnh mạch.

Ở bệnh nhân đáp ứng tiêu chí theo dõi, thêm thuốc lợi tiểu thiazide hoặc thuốc lợi tiểu không quai khác để tăng cường lợi tiểu (bảng 1). Chúng tôi đề nghị thêm metolazone vào phác đồ thuốc lợi tiểu quai hiện có (Grade 2C).

Thực hiện lọc máu (hemofiltration) nếu các biện pháp khác không thành công.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

  1. Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D, et al. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation 2022; 145:e895.
  2. Faris R, Flather MD, Purcell H, et al. Diuretics for heart failure. Cochrane Database Syst Rev 2006; :CD003838.
  3. Felker GM, Lee KL, Bull DA, et al. Diuretic strategies in patients with acute decompensated heart failure. N Engl J Med 2011; 364:797.
  4. Felker GM, O'Connor CM, Braunwald E, Heart Failure Clinical Research Network Investigators. Loop diuretics in acute decompensated heart failure: necessary? Evil? A necessary evil? Circ Heart Fail 2009; 2:56.
  5. Cooper HA, Dries DL, Davis CE, et al. Diuretics and risk of arrhythmic death in patients with left ventricular dysfunction. Circulation 1999; 100:1311.
  6. Brater DC. Diuretic therapy. N Engl J Med 1998; 339:387.
  7. Vargo DL, Kramer WG, Black PK, et al. Bioavailability, pharmacokinetics, and pharmacodynamics of torsemide and furosemide in patients with congestive heart failure. Clin Pharmacol Ther 1995; 57:601.
  8. Murray MD, Deer MM, Ferguson JA, et al. Open-label randomized trial of torsemide compared with furosemide therapy for patients with heart failure. Am J Med 2001; 111:513.
  9. Müller K, Gamba G, Jaquet F, Hess B. Torasemide vs. furosemide in primary care patients with chronic heart failure NYHA II to IV–efficacy and quality of life. Eur J Heart Fail 2003; 5:793.
  10. Wargo KA, Banta WM. A comprehensive review of the loop diuretics: should furosemide be first line? Ann Pharmacother 2009; 43:1836.
  11. Rao VS, Cox ZL, Ivey-Miranda JB, et al. Mechanistic Differences between Torsemide and Furosemide. J Am Soc Nephrol 2025; 36:99.
  12. Mentz RJ, Anstrom KJ, Eisenstein EL, et al. Effect of Torsemide vs Furosemide After Discharge on All-Cause Mortality in Patients Hospitalized With Heart Failure: The TRANSFORM-HF Randomized Clinical Trial. JAMA 2023; 329:214.
  13. Greene SJ, Velazquez EJ, Anstrom KJ, et al. Effect of Torsemide Versus Furosemide on Symptoms and Quality of Life Among Patients Hospitalized for Heart Failure: The TRANSFORM-HF Randomized Clinical Trial. Circulation 2023; 148:124.
  14. Täger T, Fröhlich H, Seiz M, et al. READY: relative efficacy of loop diuretics in patients with chronic systolic heart failure-a systematic review and network meta-analysis of randomised trials. Heart Fail Rev 2019; 24:461.
  15. Brater DC, Day B, Burdette A, Anderson S. Bumetanide and furosemide in heart failure. Kidney Int 1984; 26:183.
  16. Brater DC. Update in diuretic therapy: clinical pharmacology. Semin Nephrol 2011; 31:483.
  17. Acute heart failure: Diagnosing and managing acute heart failure in adults. National Clinical Guidance Centre; National Institute for Health and Clinical Excellence Guidance, London, 2014.
  18. Salvador DR, Rey NR, Ramos GC, Punzalan FE. Continuous infusion versus bolus injection of loop diuretics in congestive heart failure. Cochrane Database Syst Rev 2005; :CD003178.
  19. Shankar SS, Brater DC. Loop diuretics: from the Na-K-2Cl transporter to clinical use. Am J Physiol Renal Physiol 2003; 284:F11.
  20. Ellison DH. Clinical Pharmacology in Diuretic Use. Clin J Am Soc Nephrol 2019; 14:1248.
  21. Heart Failure Society of America, Lindenfeld J, Albert NM, et al. HFSA 2010 Comprehensive Heart Failure Practice Guideline. J Card Fail 2010; 16:e1.
  22. Testani JM, Chen J, McCauley BD, et al. Potential effects of aggressive decongestion during the treatment of decompensated heart failure on renal function and survival. Circulation 2010; 122:265.
  23. Bock HA, Stein JH. Diuretics and the control of extracellular fluid volume: role of counterregulation. Semin Nephrol 1988; 8:264.
  24. Ikram H, Chan W, Espiner EA, Nicholls MG. Haemodynamic and hormone responses to acute and chronic frusemide therapy in congestive heart failure. Clin Sci (Lond) 1980; 59:443.
  25. Loon NR, Wilcox CS, Unwin RJ. Mechanism of impaired natriuretic response to furosemide during prolonged therapy. Kidney Int 1989; 36:682.
  26. Schrier RW. Use of diuretics in heart failure and cirrhosis. Semin Nephrol 2011; 31:503.
  27. Chaudhry SI, Wang Y, Concato J, et al. Patterns of weight change preceding hospitalization for heart failure. Circulation 2007; 116:1549.
  28. Wolfel EE. Can we predict and prevent the onset of acute decompensated heart failure? Circulation 2007; 116:1526.
  29. Grinstead WC, Francis MJ, Marks GF, et al. Discontinuation of chronic diuretic therapy in stable congestive heart failure secondary to coronary artery disease or to idiopathic dilated cardiomyopathy. Am J Cardiol 1994; 73:881.
  30. Stampfer M, Epstein SE, Beiser GD, Braunwald E. Hemodynamic effects of diuresis at rest and during intense upright exercise in patients with impaired cardiac function. Circulation 1968; 37:900.
  31. Francis GS, Benedict C, Johnstone DE, et al. Comparison of neuroendocrine activation in patients with left ventricular dysfunction with and without congestive heart failure. A substudy of the Studies of Left Ventricular Dysfunction (SOLVD). Circulation 1990; 82:1724.
  32. Wang DJ, Gottlieb SS. Diuretics: still the mainstay of treatment. Crit Care Med 2008; 36:S89.
  33. Rose BD, Post TW. Clinical Physiology of Acid-Base and Electrolyte Disorders, 5th ed, McGraw-Hill, New York 2001. p.504.
  34. Mullens W, Abrahams Z, Skouri HN, et al. Elevated intra-abdominal pressure in acute decompensated heart failure: a potential contributor to worsening renal function? J Am Coll Cardiol 2008; 51:300.
  35. Dikshit K, Vyden JK, Forrester JS, et al. Renal and extrarenal hemodynamic effects of furosemide in congestive heart failure after acute myocardial infarction. N Engl J Med 1973; 288:1087.
  36. Bourland WA, Day DK, Williamson HE. The role of the kidney in the early nondiuretic action of furosemide to reduce elevated left atrial pressure in the hypervolemic dog. J Pharmacol Exp Ther 1977; 202:221.
  37. Johnston GD, Hiatt WR, Nies AS, et al. Factors modifying the early nondiuretic vascular effects of furosemide in man. The possible role of renal prostaglandins. Circ Res 1983; 53:630.
  38. Fujimura A, Ebihara A. Role of angiotensin II in renal prostaglandin E2 production after furosemide administration. Hypertension 1988; 11:491.
  39. Pickkers P, Dormans TP, Russel FG, et al. Direct vascular effects of furosemide in humans. Circulation 1997; 96:1847.
  40. Jhund PS, Davie AP, McMurray JJ. Aspirin inhibits the acute venodilator response to furosemide in patients with chronic heart failure. J Am Coll Cardiol 2001; 37:1234.
  41. Francis GS, Siegel RM, Goldsmith SR, et al. Acute vasoconstrictor response to intravenous furosemide in patients with chronic congestive heart failure. Activation of the neurohumoral axis. Ann Intern Med 1985; 103:1.
  42. Daskalopoulos G, Laffi G, Morgan T, et al. Immediate effects of furosemide on renal hemodynamics in chronic liver disease with ascites. Gastroenterology 1987; 92:1859.
  43. Trullàs JC, Morales-Rull JL, Casado J, et al. Combining loop with thiazide diuretics for decompensated heart failure: the CLOROTIC trial. Eur Heart J 2023; 44:411.
  44. Mullens W, Dauw J, Martens P, et al. Acetazolamide in Acute Decompensated Heart Failure with Volume Overload. N Engl J Med 2022; 387:1185.
  45. Gatzoflias S, Hao S, Ferreri NR. Induction of renal tumor necrosis factor-α and other autacoids and the beneficial effects of hypertonic saline in acute decompensated heart failure. Am J Physiol Renal Physiol 2021; 320:F1159.
  46. Covic A, Copur S, Tapoi L, et al. Efficiency of Hypertonic Saline in the Management of Decompensated Heart Failure: A Systematic Review and Meta-Analysis of Clinical Studies. Am J Cardiovasc Drugs 2021; 21:331.
  47. Griffin M, Soufer A, Goljo E, et al. Real World Use of Hypertonic Saline in Refractory Acute Decompensated Heart Failure: A U.S. Center's Experience. JACC Heart Fail 2020; 8:199.
  48. De Vecchis R, Esposito C, Ariano C, Cantatrione S. Hypertonic saline plus i.v. furosemide improve renal safety profile and clinical outcomes in acute decompensated heart failure: A meta-analysis of the literature. Herz 2015; 40:423.
  49. Paterna S, Fasullo S, Parrinello G, et al. Short-term effects of hypertonic saline solution in acute heart failure and long-term effects of a moderate sodium restriction in patients with compensated heart failure with New York Heart Association class III (Class C) (SMAC-HF Study). Am J Med Sci 2011; 342:27.
  50. Licata G, Di Pasquale P, Parrinello G, et al. Effects of high-dose furosemide and small-volume hypertonic saline solution infusion in comparison with a high dose of furosemide as bolus in refractory congestive heart failure: long-term effects. Am Heart J 2003; 145:459.