Tiếp cận bệnh nhân có xét nghiệm gan bất thường

Các xét nghiệm gan bất thường thường được phát hiện ở bệnh nhân không triệu chứng vì nhiều bộ xét nghiệm máu sàng lọc thường bao gồm chúng 1. Một khảo sát dựa trên dân số ở Hoa Kỳ được thực hiện từ năm 1999 đến năm 2002 ước tính rằng alanine aminotransferase (AԼT) bất thường có mặt ở 8,9 phần trăm người được khảo sát. Mặc dù thuật ngữ “xét nghiệm chức năng gan” (LFTs) được sử dụng phổ biến, nhưng nó không chính xác và có khả năng gây hiểu lầm vì nhiều xét nghiệm phản ánh sức khỏe của gan không phải là thước đo trực tiếp chức năng của nó. Hơn nữa, các xét nghiệm sinh hóa gan thường được sử dụng có thể bất thường ngay cả ở những bệnh nhân có gan khỏe mạnh.

Các enzyme gan thường được đo trong huyết thanh bao gồm:

Các xét nghiệm chức năng tổng hợp gan bao gồm:

AԼT, AST, alkaline phosphatase, và bilirubin là các dấu ấn sinh hóa của tổn thương gan. Albumin, bilirubin và thời gian prothrombin là các dấu ấn của chức năng tổng hợp.

Tăng enzyme gan thường phản ánh tổn thương gan hoặc tắc mật, trong khi albumin huyết thanh hoặc thời gian prothrombin bất thường có thể được thấy trong bối cảnh suy giảm chức năng tổng hợp gan. Bilirubin huyết thanh, một phần, đo khả năng giải độc chất chuyển hóa và vận chuyển các anion hữu cơ vào mật của gan.

Bài tổng quan này sẽ cung cấp cái nhìn tổng quan về việc đánh giá bệnh nhân có các xét nghiệm sinh hóa và chức năng gan bất thường. Phương pháp tiếp cận của chúng tôi phần lớn phù hợp với hướng dẫn lâm sàng năm 2017 của Trường Cao đẳng Tiêu hóa Hoa Kỳ về đánh giá các xét nghiệm sinh hóa gan bất thường 2. Các hướng dẫn khác cũng đã được xuất bản 3. Các thảo luận chi tiết về các xét nghiệm riêng lẻ và đánh giá không xâm lấn xơ gan được trình bày riêng:

Việc đánh giá ban đầu của bệnh nhân có kết quả xét nghiệm gan bất thường bao gồm việc thu thập tiền sử để xác định các yếu tố nguy cơ tiềm ẩn gây bệnh gan và thực hiện khám thực thể để tìm kiếm manh mối về nguyên nhân cũng như các dấu hiệu của bệnh gan mạn tính. Các xét nghiệm tiếp theo được xác định dựa trên thông tin thu thập được từ tiền sử và khám thực thể, cũng như mô hình các bất thường xét nghiệm. (Xem Các mô hình bất thường xét nghiệm gan bên dưới.) (Các Đường dẫn Liên quan: .)

Uống rượu là nguyên nhân phổ biến gây bệnh gan, mặc dù việc thu thập tiền sử chính xác có thể khó khăn. Một số định nghĩa đã được đề xuất về việc cấu thành mức tiêu thụ rượu đáng kể 4. Chúng tôi định nghĩa tiêu thụ rượu đáng kể là mức tiêu thụ trung bình >210 gram rượu mỗi tuần ở nam giới hoặc >140 gram rượu mỗi tuần ở nữ giới trong ít nhất hai năm, một định nghĩa phù hợp với hướng dẫn chung năm 2012 từ Hiệp hội Tiêu hóa Hoa Kỳ, Hiệp hội Hoa Kỳ về Nghiên cứu Bệnh Gan và Trường Cao đẳng Tiêu hóa Hoa Kỳ 5,6. Một ly tiêu chuẩn (360 mL [12 oz] bia, 150 mL [5 oz] rượu vang, hoặc 45 mL [1.5 oz] rượu mạnh 80 độ) chứa khoảng 14 gram rượu. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán bệnh gan nhiễm mỡ và xơ gan do rượu”, phần ‘Đánh giá chẩn đoán’.)

Khi hỏi về việc sử dụng thuốc, cần tìm hiểu tất cả các loại thuốc đã sử dụng, lượng đã uống và thời gian sử dụng. Việc sử dụng thuốc không giới hạn ở các loại thuốc kê đơn, mà còn bao gồm các loại thuốc không kê đơn, thực phẩm chức năng và việc sử dụng ma túy bất hợp pháp. Các dấu hiệu gợi ý độc tính thuốc bao gồm việc không có bệnh lý nào trước khi dùng thuốc, bệnh lý lâm sàng hoặc bất thường sinh hóa phát triển sau khi bắt đầu dùng thuốc, và sự cải thiện sau khi ngừng thuốc. Nếu nghi ngờ phản ứng miễn dịch, bệnh lý thường tái phát khi tái tiếp xúc với chất gây bệnh; tuy nhiên, không khuyến cáo việc tái thử. (Xem “Tổn thương gan do thuốc” và “Độc tính gan do thuốc thảo dược và thực phẩm chức năng”.)

Các yếu tố nguy cơ gây viêm gan virus bao gồm các phơi nhiễm qua đường tiêm truyền tiềm năng (ví dụ: sử dụng ma túy qua đường tĩnh mạch, truyền máu trước năm 1992), đi du lịch đến các khu vực lưu hành viêm gan, và tiếp xúc với bệnh nhân bị vàng da. Viêm gan B và C lây truyền qua đường máu, trong khi viêm gan A và E lây truyền từ người sang người qua đường phân-miệng (thường qua thực phẩm bị ô nhiễm). Viêm gan E cấp tính không phổ biến ở Hoa Kỳ, nhưng cần được xem xét ở những bệnh nhân sống hoặc đã đi du lịch đến Châu Á, Châu Phi, Trung Đông hoặc Trung Mỹ và ngày càng được thấy ở Châu Âu do tiêu thụ thịt lợn và thịt thú rừng bị ô nhiễm. (Xem “Dịch tễ học, lây truyền và phòng ngừa nhiễm vi-rút viêm gan B” và “Dịch tễ học và lây truyền nhiễm vi-rút viêm gan C” và “Nhiễm vi-rút viêm gan A ở người lớn: Dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán” và “Nhiễm vi-rút viêm gan E”.)

Bệnh nhân nên được hỏi về các tình trạng liên quan đến bệnh gan mật, chẳng hạn như suy tim bên phải (bệnh gan ứ trệ), đái tháo đường, tăng sắc tố da, viêm khớp, suy sinh dục và bệnh cơ tim giãn (hemochromatosis), béo phì (bệnh gan nhiễm mỡ liên quan đến rối loạn chuyển hóa), mang thai (sỏi mật), bệnh viêm ruột (viêm đường mật xơ hóa nguyên phát, sỏi mật), bệnh khí phế thũng khởi phát sớm (thiếu hụt alpha-1 antitrypsin), bệnh celiac và bệnh tuyến giáp. (Xem “Bệnh gan ứ trệ” và “Các đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán bệnh gan nhiễm mỡ liên quan đến rối loạn chuyển hóa (bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu) ở người lớn”, phần ‘Yếu tố nguy cơ và tình trạng liên quan’ và “Sỏi mật: Dịch tễ học, yếu tố nguy cơ và phòng ngừa”, phần ‘Yếu tố nguy cơ’ và “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán bệnh hemochromatosis di truyền”.)

Cuối cùng, bệnh nhân nên được hỏi về việc tiếp xúc nghề nghiệp hoặc giải trí với các chất độc gan (ví dụ: hái nấm). Các ví dụ về viêm gan do tiếp xúc với chất độc gan bao gồm các hóa chất công nghiệp như vinyl chloride và các loại nấm Amanita phalloides và Amanita verna, chứa một chất độc gan mạnh (amatoxin). (Xem “Ngộ độc nấm chứa amatoxin (ví dụ: Amanita phalloides): Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và điều trị”.)

Khám bụng nên tập trung vào kích thước và độ cứng của gan, kích thước của lá lách (lá lách sờ được to gấp hai đến ba lần), và đánh giá tình trạng tạng phủ (thường bằng cách xác định xem có sóng dịch, độ mờ dịch chuyển, hoặc phình hai bên hông hay không). Bệnh nhân xơ gan có thể có thùy trái gan to (có thể sờ dưới xương ức) và lá lách to (dễ nhận thấy nhất khi bệnh nhân ở tư thế nằm nghiêng bên phải).

Gan to rõ rệt, cứng, có nốt hoặc khối bụng rõ ràng gợi ý ác tính. Gan to, đau có thể do viêm gan do virus hoặc do rượu hoặc, ít thường xuyên hơn, gan bị ứ trệ cấp tính thứ phát do suy tim bên phải hoặc hội chứng Budd-Chiari 7. Đau dữ dội vùng thượng vị phải với dấu Murphy dương tính (ngừng hô hấp khi hít vào khi ấn vào vùng thượng vị phải) gợi ý viêm túi mật hoặc, thỉnh thoảng, viêm đường mật đi lên. Tạng phủ khi có vàng da gợi ý xơ gan hoặc ác tính có lan đến phúc mạc.

Giá trị R (còn được gọi là hệ số R) có thể giúp xác định loại tổn thương gan có khả năng xảy ra (tế bào gan so với ứ mật) ở bệnh nhân có aminotransferase và alkaline phosphatase tăng.

Tỷ lệ AST trên ALT cũng có thể tăng từ 2:1 trở lên ở bệnh nhân bị viêm gan nhiễm mỡ do rối loạn chức năng chuyển hóa.

Một kiểu mẫu tăng AST cao hơn ALT với tỷ lệ dưới hai có thể được quan sát thấy ở bệnh nhân xơ gan do viêm gan virus và bệnh Wilson cấp tính. (Xem “Bệnh Wilson: Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và quá trình tự nhiên”.)

Trong trường hợp tổn thương tế bào gan, alanine aminotransferase (AԼT) và aspartate aminotransferase (AЅT) được giải phóng từ tế bào gan, dẫn đến tăng nồng độ trong huyết thanh. Chẩn đoán phân biệt cho tình trạng aminotransferase huyết thanh tăng cao là rộng và bao gồm viêm gan virus, độc tính gan do thuốc hoặc độc tố, bệnh gan liên quan đến rượu, viêm gan thiếu máu cục bộ và xâm nhập ác tính. Việc đánh giá nên tính đến các yếu tố nguy cơ mắc bệnh gan của bệnh nhân cũng như các phát hiện từ khám thực thể có thể chỉ ra một chẩn đoán cụ thể. (Xem ‘Tiền sử’ ở trên và ‘Khám thực thể’ ở trên.) (Các con đường liên quan: .)

Các xét nghiệm bổ sung được chỉ định trong các trường hợp cụ thể bao gồm:

Nếu các xét nghiệm trên âm tính, chúng tôi thường tiến hành sinh thiết gan nếu men aminotransferase huyết thanh tăng cấp tính không giảm hoặc không hồi phục, hoặc nếu bệnh nhân có dấu hiệu suy gan cấp. Nếu mức tăng dưới năm lần giới hạn trên bình thường và bệnh nhân có vẻ khỏe mạnh, chúng tôi có thể theo dõi bệnh nhân và kiểm tra men gan sau mỗi ba đến sáu tháng.

Chúng tôi thường bắt đầu đánh giá với các mục sau:

Ở bệnh nhân có tiền sử uống rượu đáng kể, chúng tôi không thực hiện xét nghiệm bổ sung nếu các xét nghiệm viêm gan virus và hemochromatosis âm tính. Đối với bệnh nhân có nồng độ xét nghiệm gan thấp hơn năm lần giới hạn trên bình thường, chúng tôi thường kiểm tra lại các xét nghiệm gan sau ba đến sáu tháng và chỉ tiến hành các xét nghiệm trên nếu chúng vẫn tăng 2. Nếu có các yếu tố nguy cơ mắc bệnh gan nhiễm mỡ liên quan đến rối loạn chuyển hóa (ví dụ: béo phì, đái tháo đường), việc điều trị của chúng nên được tối ưu hóa.

Nếu đánh giá ban đầu không xác định được nguồn gốc có khả năng gây tăng aminotransferase và không có yếu tố nguy cơ mắc bệnh gan nhiễm mỡ liên quan đến rối loạn chuyển hóa, chúng tôi sẽ xét nghiệm các mục sau:

Nếu nguồn gốc của các bất thường xét nghiệm gan vẫn chưa rõ ràng, chúng tôi có thể xét nghiệm các mục sau:

Sinh thiết gan thường được xem xét ở những bệnh nhân mà tất cả các xét nghiệm trên đều không rõ nguyên nhân 26. Tuy nhiên, trong một số trường hợp, phương pháp tốt nhất có thể là theo dõi và quản lý các yếu tố nguy cơ mắc bệnh gan nhiễm mỡ liên quan đến rối loạn chuyển hóa.

Chúng tôi đề xuất theo dõi và quản lý ở những bệnh nhân có mức ALT và AST thấp hơn năm lần giới hạn trên bình thường và không xác định được bệnh gan mạn tính bằng các xét nghiệm không xâm lấn trên 2. Chúng tôi sử dụng ước tính bảo thủ cho giới hạn trên bình thường đối với aminotransferase (khoảng 33 đơn vị/L đối với nam và 25 đơn vị/L đối với nữ). Ở những bệnh nhân như vậy, chúng tôi theo dõi các xét nghiệm sinh hóa và chức năng gan của họ sau mỗi sáu tháng. Phương pháp này được hỗ trợ bởi các nghiên cứu cho thấy kết quả sinh thiết chỉ ảnh hưởng đến việc quản lý ở một thiểu số bệnh nhân như vậy 27,28. Ví dụ, trong một nghiên cứu trên 87 bệnh nhân, kết quả sinh thiết gan bình thường ở gần một nửa số bệnh nhân và chỉ có ý nghĩa điều trị quan trọng ở 15% 28. Hơn nữa, theo dõi lâm sàng theo dõi có thể là một chiến lược tiết kiệm chi phí hơn để quản lý các bệnh nhân không triệu chứng với các dấu ấn virus, chuyển hóa và tự miễn âm tính và aminotransferase tăng mạn tính 29.

Chúng tôi đề xuất sinh thiết gan ở những bệnh nhân có ALT và AST liên tục lớn hơn gấp đôi giới hạn trên bình thường (trong hơn sáu tháng), đặc biệt nếu xét nghiệm không xâm lấn cho thấy khả năng xơ hóa gan tiến triển 26. Thỉnh thoảng, sinh thiết sẽ cung cấp một chẩn đoán không ngờ hoặc dẫn đến thay đổi trong quản lý 22. Tuy nhiên, trong hầu hết các trường hợp, sinh thiết chứng minh sự trấn an cho bệnh nhân và bác sĩ bằng cách xác nhận rằng không có bằng chứng về bệnh gan nghiêm trọng hoặc tiến triển. (Xem “Đánh giá không xâm lấn xơ hóa gan: Tổng quan về xét nghiệm huyết thanh và khám hình ảnh”.)

Vàng mật có thể phát triển trong bối cảnh tắc nghẽn đường mật ngoài gan hoặc trong gan (bảng 4). Ở bệnh nhân bị vàng mật, phosphatase kiềm thường tăng ít nhất gấp bốn lần giới hạn trên bình thường. Mức độ tăng phosphatase kiềm huyết thanh không phân biệt được vàng mật ngoài gan với vàng mật trong gan. Mức độ tăng thấp là không đặc hiệu và có thể thấy trong nhiều loại bệnh gan khác, chẳng hạn như viêm gan virus, các bệnh xâm nhập gan, và bệnh gan do ứ trệ. Gamma-glutamyl transpeptidase (GGT) cũng có thể tăng trong bối cảnh vàng mật. Tuy nhiên, mức GGT huyết thanh tăng cao đã được báo cáo trong nhiều tình trạng khác nhau. Bệnh nhân có kiểu vàng mật chủ yếu thường được siêu âm góc phần tư trên bên phải để xác định thêm vàng mật là trong gan hay ngoài gan; trường hợp sau được gợi ý bởi sự giãn nở của đường mật. (Các đường dẫn liên quan: .)

Để xác nhận rằng sự tăng phosphatase kiềm cô lập là do gan chứ không phải do xương, cần thực hiện xét nghiệm mức GGT hoặc mức 5′-nucleotidase huyết thanh. Các xét nghiệm này thường tăng song song với phosphatase kiềm trong các rối loạn gan nhưng không tăng trong các rối loạn xương. Phosphatase kiềm huyết thanh tăng kèm với GGT hoặc 5′-nucleotidase bình thường nên gợi ý đánh giá các bệnh về xương.

Phosphatase kiềm xương tăng cho thấy tình trạng chuyển hóa xương cao, có thể do nhiều rối loạn bao gồm gãy xương đang lành, osteomalacia, tăng parathyroid, cường giáp, bệnh Paget xương, sarcoma xương và di căn xương. Chúng tôi thường giới thiệu những bệnh nhân này đến bác sĩ nội tiết để đánh giá. Các xét nghiệm ban đầu có thể bao gồm đo canxi huyết thanh, hormone parathyroid, vitamin D 25-hydroxy và chụp hình bằng scintigraphy xương. (Xem “Sinh lý xương và các dấu ấn sinh hóa chuyển hóa xương”, phần ‘Dấu ấn chuyển hóa xương’ và “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán bệnh Paget xương”, phần ‘Biểu hiện lâm sàng’ và “Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và điều trị osteomalacia ở người lớn”, phần ‘Đánh giá chẩn đoán và nguyên nhân’.)

Sự giãn đường mật trên siêu âm cho thấy ứ mật ngoài gan, trong khi việc không có giãn đường mật cho thấy ứ mật trong gan. Tuy nhiên, siêu âm có thể không phát hiện giãn ống trong trường hợp ứ mật ngoài gan ở bệnh nhân bị tắc nghẽn một phần đường mật hoặc ở bệnh nhân xơ gan hoặc viêm đường mật xơ hóa nguyên phát, trong đó sẹo ngăn cản các ống trong gan giãn nở.

Việc đánh giá tiếp theo phụ thuộc vào việc siêu âm gợi ý ứ mật ngoài gan hay ứ mật trong gan. (Xem ‘Ứ mật ngoài gan’ bên dưới và ‘Ứ mật trong gan’ bên dưới.)

Nếu siêu âm cho thấy tắc nghẽn do sỏi hoặc ác tính, hoặc nếu tình trạng vàng mật khởi phát cấp tính, cần thực hiện nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) để xác nhận chẩn đoán và hỗ trợ dẫn lưu đường mật. Nếu tình trạng vàng mật là mạn tính hoặc siêu âm cho thấy giãn đường mật mà không có nguyên nhân rõ ràng hoặc ở bệnh nhân có nguy cơ cao thực hiện ERCP, cần thực hiện chụp cộng hưởng từ đường mật (MRCP) hoặc chụp cắt lớp vi tính (CT). Trong một số trường hợp, siêu âm nội soi có thể giúp xác định tắc nghẽn. Sau đó, ERCP có thể được thực hiện nếu có bằng chứng về sỏi, hẹp hoặc ác tính gây tắc nghẽn. Nếu kết quả ERCP hoặc MRCP âm tính với bệnh đường mật, cần xem xét sinh thiết gan. (Xem “Tổng quan về nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) ở người lớn”, phần ‘Lựa chọn bệnh nhân’.)

Ở bệnh nhân bị cholestasis nội gan, cần kiểm tra kháng thể chống ty thể (AMA), kháng thể nhân, và kháng thể chống cơ trơn. Nếu có mặt, AMA rất gợi ý PBC, và trong một số trường hợp được chọn, sinh thiết gan có thể được xem xét để xác nhận chẩn đoán. (Xem “Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và tiên lượng viêm đường mật nguyên phát”, mục ‘Chẩn đoán’.)

Nếu không có AMA, các xét nghiệm bổ sung bao gồm:

Nếu các xét nghiệm trên âm tính và phosphatase kiềm liên tục cao hơn gấp hai lần giới hạn trên bình thường trong hơn sáu tháng, chúng tôi sẽ thực hiện sinh thiết gan. Sinh thiết gan có thể cho thấy bằng chứng bệnh xâm nhập (ví dụ: sarcoidosis, ác tính) hoặc các nguyên nhân khác gây cholestasis, chẳng hạn như hội chứng ống mật biến mất và thiếu ống mật vô căn ở người trưởng thành.

Nếu phosphatase kiềm dưới hai lần giới hạn trên bình thường, tất cả các xét nghiệm sinh hóa gan khác đều bình thường và bệnh nhân không có triệu chứng, chúng tôi đề nghị chỉ theo dõi, vì việc xét nghiệm thêm khó có khả năng ảnh hưởng đến việc quản lý 27.

Mức GGT huyết thanh tăng cao đã được báo cáo trong nhiều tình trạng lâm sàng khác nhau, bao gồm bệnh tụy, nhồi máu cơ tim, suy thận, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, đái tháo đường và nghiện rượu. Giá trị GGT huyết thanh cao cũng được tìm thấy ở bệnh nhân dùng các loại thuốc như phenytoin và barbiturate. GGT nhạy trong việc phát hiện bệnh gan mật, nhưng tính hữu ích của nó bị hạn chế bởi việc thiếu tính đặc hiệu.

GGT tăng cao kèm theo các xét nghiệm sinh hóa gan khác bình thường (bao gồm cả phosphatase kiềm bình thường) không nên dẫn đến việc khám xét toàn diện để tìm bệnh gan. Chúng tôi đề xuất chỉ sử dụng GGT để đánh giá sự tăng của các xét nghiệm enzyme huyết thanh khác (ví dụ: để xác nhận nguồn gốc gan của phosphatase kiềm tăng cao hoặc để hỗ trợ nghi ngờ lạm dụng rượu ở bệnh nhân có aspartate aminotransferase [AЅT] tăng và tỷ lệ AST so với alanine aminotransferase lớn hơn 2:1). (Xem “Các chỉ số enzyme của ứ mật gan (phosphatase kiềm, 5′-nucleotidase, gamma-glutamyl transpeptidase)”.)

Bước đầu tiên trong việc đánh giá bệnh nhân bị tăng bilirubin cao một thành phần là phân tách bilirubin để xác định xem tình trạng tăng bilirubin chủ yếu là liên hợp (tăng bilirubin trực tiếp) hay không liên hợp (tăng bilirubin gián tiếp). Tăng bilirubin không liên hợp trong huyết thanh là do sản xuất quá mức, suy giảm hấp thu, hoặc rối loạn liên hợp bilirubin. Tăng bilirubin liên hợp là do giảm bài tiết vào các ống mật hoặc rò rỉ sắc tố từ tế bào gan vào huyết thanh. (Xem “Phương pháp chẩn đoán ở người lớn bị vàng da hoặc tăng bilirubin không triệu chứng”.) (Các con đường liên quan: .)

Các rối loạn tan máu mắc phải bao gồm thiếu máu tán huyết vi mạch (ví dụ: hội chứng tan máu urê huyết), hemoglobin niệu ban đêm cơn và tan máu miễn dịch. Tạo hồng cầu không hiệu quả xảy ra trong trường hợp thiếu cobalamin, folate và sắt.

Bệnh nhân mắc cả hai tình trạng này có vàng da không triệu chứng, thường xảy ra trong thập kỷ thứ hai của cuộc đời. Khuyết tật trong hội chứng Dubin-Johnson là sự bài tiết bilirubin bị thay đổi của tế bào gan vào đường mật, trong khi hội chứng Rotor là do sự tái hấp thu bilirubin bị khiếm khuyết của gan bởi các tế bào gan 33.

Các bất thường trong xét nghiệm chức năng tổng hợp của gan, chẳng hạn như thời gian prothrombin và mức albumin huyết thanh, thường được thấy ở bệnh nhân mắc bệnh gan mạn tính kèm theo các bất thường xét nghiệm gan khác. Những bệnh nhân này nên được đánh giá theo kiểu mẫu bất thường xét nghiệm gan chủ đạo. (Xem ‘Các kiểu mẫu bất thường xét nghiệm gan’ ở trên.)

Tuy nhiên, các bất thường cô lập về thời gian prothrombin hoặc albumin thường là do các nguyên nhân khác ngoài bệnh gan. Việc đánh giá các bất thường này được thảo luận ở nơi khác. (Xem “Ứng dụng lâm sàng của các xét nghiệm đông máu”, phần ‘Thời gian prothrombin (PT) và INR’ và “Tổng quan về protein niệu nặng và hội chứng thận hư” và “Bệnh viêm ruột mất protein” và “Suy dinh dưỡng ở trẻ em trong môi trường nguồn lực hạn chế: Đánh giá lâm sàng”.)

Cần xem xét việc chuyển tuyến đến bác sĩ tiêu hóa hoặc bác sĩ gan học đối với bệnh nhân có tăng chỉ số sinh hóa gan dai dẳng, không rõ nguyên nhân (≥2 lần giới hạn trên bình thường của aminotransferase hoặc 1,5 lần giới hạn trên bình thường của alkaline phosphatase) và đối với bệnh nhân được xem xét sinh thiết gan. Chúng tôi sử dụng ước tính thận trọng cho giới hạn trên bình thường của aminotransferase (khoảng 33 đơn vị/L đối với nam và 25 đơn vị/L đối với nữ) vì các giới hạn cao hơn được báo cáo bởi nhiều phòng thí nghiệm có khả năng đánh giá thấp mức độ tăng aminotransferase. (Xem ‘Aminotransferase huyết thanh tăng cao’ ở trên.)

Nếu các xét nghiệm gan trở lại bình thường hoặc vẫn tăng nhẹ (<2 lần giới hạn trên bình thường của aminotransferase hoặc ít hơn 1,5 lần giới hạn trên bình thường của alkaline phosphatase), việc theo dõi là hợp lý trong hầu hết các trường hợp. Đối với những bệnh nhân như vậy, chúng tôi sẽ theo dõi các xét nghiệm sinh hóa và chức năng gan của họ sau mỗi sáu tháng. Việc chuyển tuyến những bệnh nhân này đến bác sĩ tiêu hóa hoặc bác sĩ gan học là hợp lý nếu các xét nghiệm sinh hóa gan vẫn tăng cao mà không có lời giải thích rõ ràng, nếu chúng tăng lên sau đó, hoặc nếu các đặc điểm cụ thể của trường hợp yêu cầu.

1. Pratt DS, Kaplan MM. Evaluation of abnormal liver-enzyme results in asymptomatic patients. N Engl J Med 2000; 342:1266.
2. Kwo PY, Cohen SM, Lim JK. ACG Clinical Guideline: Evaluation of Abnormal Liver Chemistries. Am J Gastroenterol 2017; 112:18.
3. Newsome PN, Cramb R, Davison SM, et al. Guidelines on the management of abnormal liver blood tests. Gut 2018; 67:6.
4. Liangpunsakul S, Chalasani N. What should we recommend to our patients with NAFLD regarding alcohol use? Am J Gastroenterol 2012; 107:976.
5. Chalasani N, Younossi Z, Lavine JE, et al. The diagnosis and management of non-alcoholic fatty liver disease: practice guideline by the American Gastroenterological Association, American Association for the Study of Liver Diseases, and American College of Gastroenterology. Gastroenterology 2012; 142:1592.
6. Chalasani N, Younossi Z, Lavine JE, et al. The diagnosis and management of non-alcoholic fatty liver disease: practice Guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases, American College of Gastroenterology, and the American Gastroenterological Association. Hepatology 2012; 55:2005.
7. Myers RP, Cerini R, Sayegh R, et al. Cardiac hepatopathy: clinical, hemodynamic, and histologic characteristics and correlations. Hepatology 2003; 37:393.
8. Moussavian SN, Becker RC, Piepmeyer JL, et al. Serum gamma-glutamyl transpeptidase and chronic alcoholism. Influence of alcohol ingestion and liver disease. Dig Dis Sci 1985; 30:211.
9. Cohen JA, Kaplan MM. The SGOT/SGPT ratio–an indicator of alcoholic liver disease. Dig Dis Sci 1979; 24:835.
10. Gitlin N, Serio KM. Ischemic hepatitis: widening horizons. Am J Gastroenterol 1992; 87:831.
11. Fuchs S, Bogomolski-Yahalom V, Paltiel O, Ackerman Z. Ischemic hepatitis: clinical and laboratory observations of 34 patients. J Clin Gastroenterol 1998; 26:183.
12. Henrion J, Schapira M, Luwaert R, et al. Hypoxic hepatitis: clinical and hemodynamic study in 142 consecutive cases. Medicine (Baltimore) 2003; 82:392.
13. Lok AS, McMahon BJ. Chronic hepatitis B. Hepatology 2007; 45:507.
14. Reutemann B, Gordon FD. Evaluation of the Patient with Markedly Abnormal Liver Enzymes. Clin Liver Dis 2023; 27:1.
15. Expert Panel on Gastrointestinal Imaging, Arif-Tiwari H, Porter KK, et al. ACR Appropriateness Criteria® Abnormal Liver Function Tests. J Am Coll Radiol 2023; 20:S302.
16. Mohamed MF, Wadhavkar N, Elfanagely Y, et al. Etiologies and Outcomes of Transaminase Elevation > 1000 IU/L: A Systematic Review and Meta-Analysis. Dig Dis Sci 2023; 68:2843.
17. Dalton HR, Hunter JG, Bendall R. Autochthonous hepatitis E in developed countries and HEV/HIV coinfection. Semin Liver Dis 2013; 33:50.
18. Scobie L, Dalton HR. Hepatitis E: source and route of infection, clinical manifestations and new developments. J Viral Hepat 2013; 20:1.
19. Davern TJ, Chalasani N, Fontana RJ, et al. Acute hepatitis E infection accounts for some cases of suspected drug-induced liver injury. Gastroenterology 2011; 141:1665.
20. Litin SC, O'Brien JF, Pruett S, et al. Macroenzyme as a cause of unexplained elevation of aspartate aminotransferase. Mayo Clin Proc 1987; 62:681.
21. Daniel S, Ben-Menachem T, Vasudevan G, et al. Prospective evaluation of unexplained chronic liver transaminase abnormalities in asymptomatic and symptomatic patients. Am J Gastroenterol 1999; 94:3010.
22. Skelly MM, James PD, Ryder SD. Findings on liver biopsy to investigate abnormal liver function tests in the absence of diagnostic serology. J Hepatol 2001; 35:195.
23. Tapper EB, Saini SD, Sengupta N. Extensive testing or focused testing of patients with elevated liver enzymes. J Hepatol 2017; 66:313.
24. Poterucha JJ, Friedman LS. Evaluation of abnormal liver biochemical test results: Does the hare finally beat the tortoise? J Hepatol 2017; 66:273.
25. Castillo NE, Vanga RR, Theethira TG, et al. Prevalence of abnormal liver function tests in celiac disease and the effect of a gluten-free diet in the US population. Am J Gastroenterol 2015; 110:1216.
26. Tapper EB, Lok AS. Use of Liver Imaging and Biopsy in Clinical Practice. N Engl J Med 2017; 377:756.
27. Sorbi D, McGill DB, Thistle JL, et al. An assessment of the role of liver biopsies in asymptomatic patients with chronic liver test abnormalities. Am J Gastroenterol 2000; 95:3206.
28. Pietri O, Chicaud M, Andreani T, et al. Unexplained Chronically Elevated Aminotransferases: Liver Biopsy Gives Major Information with Therapeutic Implication in One Patient Out of Seven. Dig Dis Sci 2025; 70:1178.
29. Das A, Post AB. Should liver biopsy be done in asymptomatic patients with chronically elevated transaminases: A cost-utility analysis (abstract). Gastroenterology 1998; 114:A9.
30. Vítek L, Tiribelli C. Gilbert's syndrome revisited. J Hepatol 2023; 79:1049.
31. Watson KJ, Gollan JL. Gilbert's syndrome. Baillieres Clin Gastroenterol 1989; 3:337.
32. Halilbasic E, Claudel T, Trauner M. Bile acid transporters and regulatory nuclear receptors in the liver and beyond. J Hepatol 2013; 58:155.
33. van de Steeg E, Stránecký V, Hartmannová H, et al. Complete OATP1B1 and OATP1B3 deficiency causes human Rotor syndrome by interrupting conjugated bilirubin reuptake into the liver. J Clin Invest 2012; 122:519.