dontbemed

Y học chứng cứ cho bác sĩ lâm sàng

, , ,

Tiếp cận bệnh nhân có xét nghiệm gan bất thường

GIỚI THIỆU

Các xét nghiệm gan bất thường thường xuyên được phát hiện ở những bệnh nhân không có triệu chứng vì nhiều bảng xét nghiệm máu tầm soát thường bao gồm chúng 1. Một cuộc khảo sát dựa trên dân số tại Hoa Kỳ được thực hiện từ năm 1999 đến 2002 ước tính rằng chỉ số alanine aminotransferase (ALT) bất thường xuất hiện ở 8,9% số người được hỏi. Mặc dù thuật ngữ “xét nghiệm chức năng gan” (LFTs) được sử dụng phổ biến, nhưng nó không chính xác và có khả năng gây hiểu lầm vì nhiều xét nghiệm phản ánh tình trạng sức khỏe của gan không phải là thước đo trực tiếp chức năng của nó. Hơn nữa, các xét nghiệm sinh hóa gan thường được sử dụng có thể bất thường ngay cả ở những bệnh nhân có gan khỏe mạnh.

Các enzyme gan thường được đo trong huyết thanh bao gồm:

  • Các aminotransferase huyết thanh: alanine aminotransferase (ALT; trước đây gọi là SGPT) và aspartate aminotransferase (AST; trước đây gọi là SGOT)
  • Alkaline phosphatase
  • Gamma-glutamyl transpeptidase
  • 5′-nucleotidase
  • Lactate dehydrogenase (LDH)

Các xét nghiệm chức năng tổng hợp của gan bao gồm:

  • Albumin huyết thanh
  • Thời gian prothrombin/tỷ số chuẩn hóa quốc tế (INR)

ALT, AST, alkaline phosphatase và bilirubin là các chỉ dấu sinh hóa của tổn thương gan. Albumin, bilirubin và thời gian prothrombin là các chỉ dấu của chức năng tổng hợp.

Sự gia tăng các enzyme gan thường phản ánh tổn thương gan hoặc tắc nghẽn đường mật, trong khi albumin huyết thanh hoặc thời gian prothrombin bất thường có thể thấy trong bối cảnh suy giảm chức năng tổng hợp của gan. Bilirubin huyết thanh, một phần, đo lường khả năng của gan trong việc giải độc các chất chuyển hóa và vận chuyển các anion hữu cơ vào mật.

Bài tổng quan chủ đề này sẽ cung cấp cái nhìn tổng quát về việc đánh giá bệnh nhân có các xét nghiệm sinh hóa và chức năng gan bất thường. Cách tiếp cận của chúng tôi phần lớn phù hợp với hướng dẫn lâm sàng năm 2017 của Trường Đại học Tiêu hóa Hoa Kỳ về đánh giá các chỉ số sinh hóa gan bất thường 2. Các hướng dẫn khác cũng đã được công bố 3. Các thảo luận chi tiết về từng xét nghiệm riêng lẻ và đánh giá không xâm lấn về xơ gan được trình bày riêng biệt:

ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU

Việc đánh giá ban đầu cho bệnh nhân có xét nghiệm gan bất thường bao gồm thu thập bệnh sử để xác định các yếu tố nguy cơ tiềm ẩn gây bệnh gan và thực hiện thăm khám thực thể để tìm kiếm các manh mối về nguyên nhân cũng như các dấu hiệu của bệnh gan mạn tính. Các xét nghiệm tiếp theo sẽ được xác định dựa trên thông tin thu thập được từ bệnh sử, thăm khám thực thể cũng như kiểu hình bất thường của xét nghiệm. (Xem ‘Các kiểu hình bất thường của xét nghiệm gan’ bên dưới.)

Bệnh sử

Một bệnh sử chi tiết đóng vai trò trung tâm trong việc đánh giá bệnh nhân có xét nghiệm gan bất thường. Bệnh sử cần xác định xem bệnh nhân có tiếp xúc với bất kỳ tác nhân gây độc cho gan tiềm ẩn nào không (bao gồm rượu và thuốc), có nguy cơ bị viêm gan virus không, có mắc các rối loạn khác liên quan đến bệnh gan không, hoặc có các triệu chứng liên quan đến bệnh gan hay tình trạng tiền đề có thể gây bệnh hay không.

Việc tiêu thụ rượu là một nguyên nhân phổ biến gây bệnh gan, mặc dù việc thu thập bệnh sử chính xác có thể gặp khó khăn. Một số định nghĩa đã được đề xuất cho việc thế nào được coi là tiêu thụ rượu đáng kể 4. Chúng tôi định nghĩa tiêu thụ rượu đáng kể là mức tiêu thụ trung bình >210 gam rượu mỗi tuần ở nam giới hoặc >140 gam rượu mỗi tuần ở phụ nữ trong khoảng thời gian ít nhất là hai năm, một định nghĩa phù hợp với hướng dẫn chung năm 2012 từ Hiệp hội Tiêu hóa Hoa Kỳ, Hiệp hội Nghiên cứu các bệnh về gan Hoa Kỳ và Trường Đại học Tiêu hóa Hoa Kỳ 5,6. Một đơn vị đồ uống chuẩn (360 mL bia, 150 mL rượu vang, hoặc 45 mL rượu mạnh 80-proof) chứa khoảng 14 gam rượu. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán gan nhiễm mỡ và xơ gan do rượu”, phần về ‘Đánh giá chẩn đoán’.)

Việc đặt câu hỏi về sử dụng thuốc cần làm rõ tất cả các loại thuốc đã sử dụng, liều lượng và thời gian sử dụng. Việc sử dụng thuốc không chỉ giới hạn ở thuốc kê đơn mà còn bao gồm cả thuốc không kê đơn, thực phẩm chức năng và thảo dược, cũng như việc sử dụng thuốc bất hợp pháp. Các đặc điểm gợi ý độc tính do thuốc bao gồm: không có bệnh lý trước khi dùng thuốc, bệnh lý lâm sàng hoặc bất thường sinh hóa phát triển sau khi bắt đầu dùng thuốc, và cải thiện sau khi ngừng thuốc. Nếu nghi ngờ phản ứng miễn dịch, bệnh thường sẽ tái phát khi tái sử dụng chất gây bệnh; tuy nhiên, không khuyến khích việc thử thách lại. (Xem “Tổn thương gan do thuốc” và “Độc tính gan do thuốc thảo dược và thực phẩm chức năng”.)

Các yếu tố nguy cơ của viêm gan virus bao gồm khả năng phơi nhiễm qua đường máu (ví dụ: tiêm chích ma túy, truyền máu trước năm 1992), du lịch đến các vùng lưu hành viêm gan, và tiếp xúc với bệnh nhân bị vàng da. Viêm gan B và C lây truyền qua đường máu, trong khi viêm gan A và E lây truyền từ người sang người qua đường phân-miệng (thường qua thực phẩm bị ô nhiễm). Viêm gan E cấp tính không phổ biến ở Hoa Kỳ, nhưng cần được xem xét ở những bệnh nhân sống hoặc đã từng du lịch đến Châu Á, Châu Phi, Trung Đông hoặc Trung Mỹ và ngày càng được ghi nhận nhiều hơn ở Châu Âu do tiêu thụ thịt lợn và thịt thú rừng bị nhiễm bệnh. (Xem “Dịch tễ học, lây truyền và phòng ngừa nhiễm virus viêm gan B”, “Dịch tễ học và lây truyền nhiễm virus viêm gan C”, “Nhiễm virus viêm gan A ở người lớn: Dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán” và “Nhiễm virus viêm gan E”.)

Bệnh nhân cần được hỏi về các tình trạng liên quan đến bệnh gan mật, như suy tim phải (bệnh gan do sung huyết), đái tháo đường, tăng sắc tố da, viêm khớp, suy sinh dục và bệnh cơ tim giãn (bệnh huyết sắc tố), béo phì (bệnh gan nhiễm mỡ liên quan đến rối loạn chuyển hóa), thai kỳ (sỏi mật), bệnh viêm ruột (viêm đường mật xơ cứng nguyên phát, sỏi mật), khí phế thũng khởi phát sớm (thiếu hụt alpha-1 antitrypsin), bệnh celiac và bệnh tuyến giáp. (Xem “Bệnh gan do sung huyết”, “Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán bệnh gan nhiễm mỡ liên quan đến rối loạn chuyển hóa (bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu) ở người lớn”, phần về ‘Các yếu tố nguy cơ và các tình trạng liên quan’, “Sỏi mật: Dịch tễ học, yếu tố nguy cơ và phòng ngừa”, phần về ‘Các yếu tố nguy cơ’ và “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán bệnh huyết sắc tố di truyền”.)

Cuối cùng, bệnh nhân nên được hỏi về việc tiếp xúc nghề nghiệp hoặc giải trí với các chất độc gan (ví dụ: hái nấm). Ví dụ về viêm gan do phơi nhiễm với các chất độc cho gan bao gồm hóa chất công nghiệp như vinyl chloride và các loại nấm Amanita phalloides và Amanita verna, vốn chứa một loại độc tố gan mạnh (amatoxin). (Xem “Ngộ độc nấm chứa amatoxin (ví dụ: Amanita phalloides): Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và điều trị”.)

Khám thực thể

Khám thực thể có thể gợi ý sự hiện diện của bệnh gan và cung cấp manh mối về nguyên nhân cơ bản:

  • Teo cơ vùng thái dương và cơ vùng gần cho thấy bệnh đã kéo dài.
  • Các dấu hiệu của bệnh gan bao gồm: sao mạch, lòng bàn tay son, nữ hóa tuyến vú và tuần hoàn bàng hệ cửa chủ (dấu đầu sứa).
  • Cổ trướng hoặc bệnh não gan có thể thấy ở những bệnh nhân xơ gan mất bù.
  • Co rút Dupuytren, phì đại tuyến mang tai và teo tinh hoàn thường thấy trong xơ gan do rượu tiến triển và đôi khi ở các loại xơ gan khác.
  • Hạch thượng đòn trái to (hạch Virchow) hoặc nốt quanh rốn (nốt Sister Mary Joseph) gợi ý một bệnh lý ác tính ở ổ bụng.
  • Tăng áp lực tĩnh mạch cảnh, một dấu hiệu của suy tim phải, gợi ý tình trạng gan sung huyết.
  • Tràn dịch màng phổi phải, khi không có cổ trướng rõ ràng trên lâm sàng, có thể thấy trong bệnh xơ gan tiến triển.
  • Các dấu hiệu và triệu chứng về thần kinh và tâm thần có thể thấy ở bệnh nhân mắc bệnh Wilson.

Khám bụng nên tập trung vào kích thước và độ chắc của gan, kích thước của lách (lách sờ thấy được là đã to gấp hai đến ba lần bình thường) và đánh giá cổ trướng (thường bằng cách xác định xem có dấu hiệu sóng vỗ, gõ đục vùng thấp hoặc bè ở hai bên sườn hay không). Bệnh nhân xơ gan có thể có thùy trái của gan to (có thể sờ thấy dưới mỏm ức) và lách to (dễ nhận biết nhất khi bệnh nhân nằm nghiêng bên phải).

Gan to, cứng, có nốt hoặc khối u bụng rõ ràng gợi ý bệnh lý ác tính. Gan to, ấn đau có thể do viêm gan do virus hoặc do rượu, hoặc ít gặp hơn là gan sung huyết cấp tính thứ phát sau suy tim phải hoặc hội chứng Budd-Chiari 7. Đau dữ dội vùng hạ sườn phải kèm theo dấu hiệu Murphy dương tính (ngưng thở khi hít vào trong lúc ấn vào hạ sườn phải) gợi ý viêm túi mật hoặc đôi khi là viêm đường mật cấp. Cổ trướng khi có vàng da gợi ý bệnh xơ gan hoặc bệnh lý ác tính có di căn phúc mạc.

Xét nghiệm cận lâm sàng

Kiểu hình bất thường của các xét nghiệm gan có thể gợi ý nguyên nhân cơ bản gây bệnh gan của bệnh nhân, chủ yếu là do tổn thương tế bào gan (tăng aminotransferase) hoặc ứ mật (tăng alkaline phosphatase). Ngoài ra, mức độ bất thường của các xét nghiệm gan và tỷ lệ aspartate aminotransferase (AST) trên alanine aminotransferase (ALT) có thể làm cho một số chẩn đoán trở nên khả thi hơn hoặc ít khả thi hơn. ALT là một chỉ dấu đặc hiệu hơn cho tổn thương gan so với AST.

Các kiểu hình bất thường của xét nghiệm gan

Các bất thường trong xét nghiệm gan thường có thể được nhóm vào một trong số các kiểu hình sau. Dựa trên thời gian, các bất thường có thể là cấp tính, bán cấp hoặc mạn tính tùy thuộc vào việc chúng đã tồn tại dưới sáu tuần (cấp tính), từ sáu tuần đến sáu tháng (bán cấp) hoặc hơn sáu tháng (mạn tính). Dựa trên kiểu hình tăng, các bất thường xét nghiệm gan có thể được phân loại thành tổn thương tế bào gan, ứ mật hoặc tăng bilirubin máu đơn thuần.

  • Kiểu hình tổn thương tế bào gan:
    • Sự gia tăng không cân xứng của các aminotransferase huyết thanh so với alkaline phosphatase.
    • Bilirubin huyết thanh có thể tăng.
    • Các xét nghiệm chức năng tổng hợp có thể bất thường.
  • Kiểu hình ứ mật:
    • Sự gia tăng không cân xứng của alkaline phosphatase so với các aminotransferase huyết thanh.
    • Bilirubin huyết thanh có thể tăng.
    • Các xét nghiệm chức năng tổng hợp có thể bất thường.
  • Tăng bilirubin máu đơn thuần: Như tên gọi, những bệnh nhân bị tăng bilirubin máu đơn thuần có nồng độ bilirubin tăng trong khi các aminotransferase huyết thanh và alkaline phosphatase vẫn ở mức bình thường.

Giá trị R (còn được gọi là chỉ số R) có thể giúp xác định loại tổn thương gan có khả năng xảy ra (tổn thương tế bào gan so với ứ mật) ở những bệnh nhân có nồng độ aminotransferase và alkaline phosphatase tăng cao.

$$\text{R} = \frac{\text{ALT} \div \text{ULN ALT}}{\text{alkaline phosphatase} \div \text{ULN alkaline phosphatase}}$$

ULN: Giới hạn trên của mức bình thường.

Giá trị R được diễn giải như sau:

  • ≥5: Tổn thương tế bào gan.
  • >2 đến <5: Kiểu hình hỗn hợp.
  • ≤2: Tổn thương ứ mật.

Vì bilirubin huyết thanh có thể tăng cao rõ rệt trong cả tình trạng tổn thương tế bào gan và ứ mật, nên nó không hữu ích trong việc phân biệt giữa hai tình trạng này. Các bệnh lý tế bào gan phổ biến liên quan đến tăng bilirubin và vàng da bao gồm viêm gan do virus và do nhiễm độc (bao gồm thuốc, liệu pháp thảo dược và rượu) và xơ gan giai đoạn cuối do bất kỳ nguyên nhân nào (bảng 1).

Nếu cả aminotransferase huyết thanh và alkaline phosphatase đều tăng, các bất thường xét nghiệm gan sẽ được đặc trưng bởi bất thường chiếm ưu thế (ví dụ: nếu aminotransferase huyết thanh cao gấp 10 lần giới hạn trên của mức bình thường và alkaline phosphatase cao gấp đôi giới hạn trên của mức bình thường, các bất thường xét nghiệm gan sẽ được đặc trưng là chủ yếu do tổn thương tế bào gan); tuy nhiên, việc phân biệt này không phải lúc nào cũng khả thi. Mức độ tăng aminotransferase đôi khi có thể giúp phân biệt giữa quá trình tổn thương tế bào gan và ứ mật. Trong khi các giá trị ALT và AST thấp hơn tám lần giới hạn trên của mức bình thường có thể thấy ở cả bệnh gan do tế bào gan hoặc do ứ mật, thì các giá trị cao hơn từ 25 lần giới hạn trên của mức bình thường trở lên chủ yếu được thấy trong các bệnh lý tế bào gan.

Các xét nghiệm chức năng tổng hợp bất thường có thể thấy ở cả tổn thương tế bào gan và ứ mật. Nồng độ albumin huyết thanh thấp gợi ý một quá trình mạn tính, chẳng hạn như xơ gan hoặc ung thư, trong khi albumin bình thường gợi ý một quá trình cấp tính hơn, chẳng hạn như viêm gan virus hoặc sỏi ống mật chủ. Thời gian prothrombin kéo dài cho thấy sự thiếu hụt vitamin K do kém hấp thu tại ruột hoặc rối loạn chức năng tế bào gan đáng kể. Việc thời gian prothrombin không cải thiện sau khi dùng vitamin K qua đường tiêm gợi ý tổn thương tế bào gan nghiêm trọng. (Xem “Các xét nghiệm về khả năng sinh tổng hợp của gan (ví dụ: albumin, các yếu tố đông máu, thời gian prothrombin)”.)

Tỷ số AST trên ALT

Hầu hết các nguyên nhân gây tổn thương tế bào gan đều đi kèm với mức aspartate aminotransferase (AST) huyết thanh thấp hơn alanine aminotransferase (ALT). Tỷ số AST trên ALT từ 2:1 trở lên gợi ý bệnh gan do rượu, đặc biệt là trong bối cảnh tăng gamma-glutamyl transpeptidase 8. Trong một nghiên cứu trên 271 bệnh nhân mắc bệnh gan đã được xác nhận bằng sinh thiết, hơn 90% bệnh nhân có tỷ số AST trên ALT từ hai trở lên mắc bệnh gan do rượu 9. Tỷ lệ này tăng lên hơn 96% khi tỷ số lớn hơn ba. Ngoài ra, 70% bệnh nhân được biết mắc bệnh gan do rượu có tỷ số AST trên ALT lớn hơn hai. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán gan nhiễm mỡ và xơ gan do rượu”, phần về ‘Các xét nghiệm và sinh hóa gan’.)

Tỷ số AST trên ALT cũng có thể tăng từ 2:1 trở lên ở những bệnh nhân bị viêm gan nhiễm mỡ liên quan đến rối loạn chuyển hóa.

Kiểu hình AST tăng cao hơn ALT với tỷ số nhỏ hơn hai có thể được quan sát thấy ở những bệnh nhân bị xơ gan do viêm gan virus và bệnh Wilson cấp tính. (Xem “Bệnh Wilson: Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và diễn tiến tự nhiên”.)

Mức độ tăng AST và ALT

Mức độ tăng aspartate aminotransferase (AST) và alanine aminotransferase (ALT) thay đổi tùy thuộc vào nguyên nhân gây tổn thương tế bào gan 10-14. Mặc dù các giá trị có thể thay đổi ở từng bệnh nhân, dưới đây là các kiểu hình AST và ALT điển hình:

  • Bệnh gan nhiễm mỡ do rượu: AST <8 lần giới hạn trên của mức bình thường; ALT <5 lần giới hạn trên của mức bình thường.
  • Bệnh gan nhiễm mỡ liên quan đến rối loạn chuyển hóa: AST và ALT <4 lần giới hạn trên của mức bình thường.
  • Viêm gan virus cấp tính hoặc viêm gan liên quan đến độc tố có vàng da: AST và ALT >25 lần giới hạn trên của mức bình thường.
  • Viêm gan do thiếu máu cục bộ (bệnh gan do thiếu máu cục bộ, gan sốc, viêm gan do thiếu oxy): AST và ALT >50 lần giới hạn trên của mức bình thường (ngoài ra, mức lactate dehydrogenase thường tăng rõ rệt).
  • Nhiễm virus viêm gan C mạn tính: Độ biến thiên rộng, thường từ mức bình thường đến dưới hai lần giới hạn trên của mức bình thường, hiếm khi vượt quá 10 lần giới hạn trên của mức bình thường.
  • Nhiễm virus viêm gan B mạn tính: Mức độ thay đổi; AST và ALT có thể bình thường ở những người mang virus không hoạt động, trong khi hầu hết bệnh nhân viêm gan B mạn tính có mức tăng nhẹ đến trung bình (khoảng gấp đôi giới hạn trên của mức bình thường); khi bệnh đợt cấp, mức độ thường hơn 10 lần giới hạn trên của mức bình thường.

Các bất thường xét nghiệm khác

Bệnh nhân mắc bệnh Wilson cấp tính có thể bị thiếu máu tán huyết Coombs âm tính, tỷ lệ alkaline phosphatase (đơn vị/L) trên bilirubin toàn phần (mg/dL) dưới hai hoặc alkaline phosphatase bình thường/dưới mức bình thường. Bệnh nhân suy gan cấp do bệnh Wilson thường có tỷ số AST trên ALT lớn hơn 2,2 và tỷ số alkaline phosphatase trên bilirubin toàn phần nhỏ hơn 4. (Xem “Bệnh Wilson: Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và diễn tiến tự nhiên”, phần về ‘Bệnh gan’.)

TĂNG AMINOTRANSFERASE HUYẾT THANH

Trong tình trạng tổn thương tế bào gan, alanine aminotransferase (ALT) và aspartate aminotransferase (AST) được giải phóng từ các tế bào gan, dẫn đến tăng nồng độ trong huyết thanh. Chẩn đoán phân biệt đối với tình trạng tăng aminotransferase huyết thanh rất rộng, bao gồm viêm gan virus, độc tính gan do thuốc hoặc độc tố, bệnh gan do rượu, viêm gan do thiếu máu cục bộ và thâm nhiễm ác tính. Việc đánh giá nên xem xét các yếu tố nguy cơ mắc bệnh gan của bệnh nhân cũng như các kết quả từ thăm khám thực thể có thể hướng đến một chẩn đoán cụ thể. (Xem ‘Bệnh sử’ ở trên và ‘Khám thực thể’ ở trên.)

Suy gan cấp

Suy gan cấp được đặc trưng bởi tổn thương tế bào gan cấp tính với các xét nghiệm gan thường cao hơn 10 lần giới hạn trên của mức bình thường, bệnh não gan và thời gian prothrombin kéo dài (tỷ số chuẩn hóa quốc tế lớn hơn hoặc bằng 1,5). Việc đánh giá bệnh nhân suy gan cấp được thảo luận chi tiết ở phần khác. (Xem “Suy gan cấp ở người lớn: Nguyên nhân, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”, phần về ‘Chẩn đoán’.)

Tăng rõ rệt mà không có suy gan

Những bệnh nhân có mức tăng aminotransferase rõ rệt hoặc nghiêm trọng (khoảng 15 lần giới hạn trên của mức bình thường trở lên) thường bị viêm gan cấp tính, mặc dù trong một số trường hợp, có thể có bệnh gan mạn tính tiềm ẩn (ví dụ: bệnh Wilson hoặc đợt cấp của virus viêm gan B). Sự gia tăng ồ ạt các aminotransferase (>5.000 U/L) thường là do viêm gan do thiếu máu cục bộ hoặc do thuốc. Các nguyên nhân khác gây tăng AST ồ ạt bao gồm tiêu cơ vân và sốc nhiệt.

Chẩn đoán phân biệt

Mức độ tăng aminotransferase huyết thanh rõ rệt có thể được thấy trong các trường hợp sau:

  • Độc tính do Acetaminophen (paracetamol)
  • Phản ứng thuốc đặc ứng
  • Viêm gan virus cấp tính (viêm gan A, B, C, D, E; virus herpes simplex; virus varicella zoster; virus Epstein-Barr; cytomegalovirus [CMV]); các nhiễm virus khác; hoặc đợt cấp của viêm gan virus mạn tính (viêm gan B)
  • Viêm gan do rượu
  • Viêm gan tự miễn
  • Bệnh Wilson
  • Viêm gan do thiếu máu cục bộ
  • Hội chứng Budd-Chiari
  • Hội chứng tắc nghẽn xoang (bệnh tắc tĩnh mạch gan)
  • Hội chứng HELLP (tán huyết, tăng enzym gan, tiểu cầu thấp) và đôi khi là gan nhiễm mỡ cấp tính trong thai kỳ
  • Thâm nhiễm ác tính (thường gặp nhất là ung thư vú, ung thư phổi tế bào nhỏ, u lympho, u hắc tố hoặc đa u tủy xương)
  • Cắt bỏ một phần gan
  • Phơi nhiễm độc tố, bao gồm ngộ độc nấm
  • Nhiễm trùng huyết
  • Sốc nhiệt
  • Các rối loạn cơ (các rối loạn cơ mắc phải [ví dụ: viêm đa cơ], co giật và vận động mạnh [ví dụ: chạy đường dài])

Đánh giá tình trạng tăng aminotransferase rõ rệt

Đối với những bệnh nhân có mức tăng aminotransferase huyết thanh rõ rệt, chúng tôi thực hiện các xét nghiệm sau 14-16:

  • Nồng độ Acetaminophen
  • Sàng lọc độc chất
  • Các xét nghiệm huyết thanh học viêm gan virus cấp tính:
    • Kháng thể IgM kháng virus viêm gan A
    • Kháng nguyên bề mặt viêm gan B (HBsAg), kháng thể IgM kháng kháng nguyên lõi viêm gan B (anti-HBc), kháng thể kháng HBsAg (anti-HBs)
    • Kháng thể kháng virus viêm gan C (anti-HCV), RNA virus viêm gan C
  • Trong một số trường hợp (dựa trên bệnh sử và các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân): các kháng thể kháng virus herpes simplex, kháng thể kháng varicella zoster, kháng thể kháng CMV, kháng nguyên CMV và đối với virus Epstein-Barr thì xét nghiệm kháng thể heterophile.
  • Xét nghiệm thai trong huyết thanh ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ mà chưa biết có thai hay không.
  • Các chỉ dấu tự miễn (kháng thể kháng nhân, kháng thể kháng cơ trơn, kháng thể kháng microsome gan/thận loại 1, IgG).
  • Siêu âm bụng qua thành bụng với hình ảnh Doppler để tìm bằng chứng tắc nghẽn mạch máu (ví dụ: hội chứng Budd-Chiari).

Các xét nghiệm bổ sung được chỉ định trong những trường hợp cụ thể bao gồm:

Nếu các xét nghiệm trên âm tính, chúng tôi thường tiến hành sinh thiết gan nếu tình trạng tăng cấp tính aminotransferase huyết thanh không tự giải quyết hoặc không giảm, hoặc nếu bệnh nhân có dấu hiệu tiến triển thành suy gan cấp. Nếu mức tăng dưới năm lần giới hạn trên của mức bình thường và bệnh nhân có vẻ ổn định, chúng tôi có thể theo dõi bệnh nhân bằng cách kiểm tra các xét nghiệm gan định kỳ mỗi ba đến sáu tháng.

Tăng nhẹ đến trung bình

Tăng nhẹ đến trung bình nồng độ aminotransferase huyết thanh (dưới 15 lần giới hạn trên của mức bình thường) thường được thấy trong các bệnh gan mạn tính, mặc dù các trường hợp tăng thoáng qua cũng có thể xuất hiện ở những bệnh nhân bị tổn thương gan nhẹ (ví dụ: sử dụng acetaminophen ở liều không gây độc).

Chẩn đoán phân biệt

Các tình trạng liên quan đến tăng nhẹ đến trung bình aminotransferase huyết thanh bao gồm (bảng 2):

  • Sử dụng thuốc
  • Viêm gan virus mạn tính (viêm gan B, C, D)
  • Bệnh gan do rượu
  • Bệnh huyết sắc tố (hemochromatosis)
  • Bệnh gan nhiễm mỡ liên quan đến rối loạn chuyển hóa
  • Viêm gan tự miễn
  • Bệnh Wilson
  • Thiếu hụt alpha-1 antitrypsin
  • Bệnh gan do sung huyết
  • Bệnh giảm ống mật ở người lớn
  • Thâm nhiễm ác tính (thường gặp nhất là ung thư vú, ung thư phổi tế bào nhỏ, u lympho, u hắc tố hoặc đa u tủy xương)
  • Các rối loạn cơ (ví dụ: các sai sót bẩm sinh về chuyển hóa cơ dưới lâm sàng)
  • Rối loạn tuyến giáp
  • Bệnh celiac
  • Suy tuyến thượng thận
  • Chán ăn tâm thần
  • Macro-AST (tăng AST trong huyết tương mức độ trung bình do sự hiện diện của các phức hợp AST-Ig [thường là IgG]) 20

Đánh giá tình trạng tăng aminotransferase nhẹ hoặc trung bình

Việc đánh giá ban đầu đối với bệnh nhân có nồng độ aminotransferase huyết thanh tăng nhẹ đến trung bình bao gồm xét nghiệm tầm soát bệnh gan nhiễm mỡ liên quan đến rối loạn chuyển hóa, viêm gan virus mạn tính và bệnh huyết sắc tố (bảng 3). Phần lớn bệnh nhân chưa xác định được chẩn đoán sau khi đã khai thác bệnh sử và làm xét nghiệm sẽ mắc bệnh gan nhiễm mỡ hoặc viêm gan nhiễm mỡ liên quan đến rối loạn chuyển hóa hoặc bệnh gan do rượu 21,22, và việc đánh giá ban đầu hướng tới các nguyên nhân phổ biến gây tăng aminotransferase có thể giúp tiết kiệm chi phí 21-24.

Chúng tôi thường bắt đầu đánh giá bằng các xét nghiệm sau:

Ở bệnh nhân có tiền sử tiêu thụ rượu đáng kể, chúng tôi không thực hiện thêm xét nghiệm nếu các xét nghiệm về viêm gan virus và bệnh huyết sắc tố âm tính. Đối với bệnh nhân có xét nghiệm gan tăng dưới năm lần giới hạn trên của mức bình thường, chúng tôi thường kiểm tra lại các xét nghiệm gan sau ba đến sáu tháng và chỉ thực hiện các bước đánh giá chuyên sâu nêu trên nếu các chỉ số này vẫn tăng 2. Nếu có các yếu tố nguy cơ của bệnh gan nhiễm mỡ liên quan đến rối loạn chuyển hóa (ví dụ: béo phì, đái tháo đường), việc điều trị các yếu tố này cần được tối ưu hóa.

Nếu đánh giá ban đầu không xác định được nguồn gốc khả nghi gây tăng aminotransferase và không có yếu tố nguy cơ của bệnh gan nhiễm mỡ liên quan đến rối loạn chuyển hóa, chúng tôi sẽ kiểm tra các tình trạng sau:

Nếu nguồn gốc của các bất thường xét nghiệm gan vẫn chưa rõ ràng, chúng tôi có thể xét nghiệm các tình trạng sau:

Sinh thiết gan thường được xem xét ở những bệnh nhân mà tất cả các xét nghiệm trên đều không mang lại kết quả 26. Tuy nhiên, trong một số bối cảnh, phương án tốt nhất có thể là theo dõi chờ đợi và quản lý các yếu tố nguy cơ của bệnh gan nhiễm mỡ liên quan đến rối loạn chuyển hóa.

Chúng tôi đề nghị theo dõi chờ đợi ở những bệnh nhân có nồng độ ALT và AST thấp hơn năm lần giới hạn trên của mức bình thường và không xác định được tình trạng bệnh gan mạn tính nào qua các xét nghiệm không xâm lấn nêu trên 2. Chúng tôi sử dụng ước tính thận trọng cho giới hạn trên của mức bình thường đối với aminotransferase (khoảng 33 đơn vị/L ở nam giới và 25 đơn vị/L ở nữ giới). Ở những bệnh nhân này, chúng tôi theo dõi các xét nghiệm chức năng và sinh hóa gan định kỳ mỗi sáu tháng. Cách tiếp cận này được hỗ trợ bởi các nghiên cứu cho thấy kết quả sinh thiết chỉ ảnh hưởng đến việc quản lý ở một thiểu số bệnh nhân như vậy 27,28. Ví dụ, trong một nghiên cứu trên 87 bệnh nhân, kết quả sinh thiết gan là bình thường ở gần một nửa số bệnh nhân và chỉ có ý nghĩa điều trị quan trọng ở 15% trường hợp 28. Hơn nữa, theo dõi lâm sàng chờ đợi có thể là một chiến lược hiệu quả về chi phí hơn để quản lý các bệnh nhân không triệu chứng có các chỉ dấu virus, chuyển hóa và tự miễn âm tính cùng với tình trạng tăng aminotransferase mạn tính 29.

Chúng tôi đề nghị thực hiện sinh thiết gan ở những bệnh nhân có nồng độ ALT và AST tăng dai dẳng hơn hai lần giới hạn trên của mức bình thường (trong hơn sáu tháng), đặc biệt nếu các xét nghiệm không xâm lấn cho thấy khả năng cao bị xơ hóa gan tiến triển 26. Đôi khi, sinh thiết sẽ cung cấp một chẩn đoán không ngờ tới hoặc dẫn đến thay đổi phương pháp điều trị 22. Tuy nhiên, trong hầu hết các trường hợp, sinh thiết mang lại sự an tâm cho cả bệnh nhân và bác sĩ lâm sàng khi xác nhận rằng không có bằng chứng về bệnh gan nghiêm trọng hoặc tiến triển. (Xem “Đánh giá không xâm lấn về xơ hóa gan: Tổng quan về các xét nghiệm huyết thanh học và các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh”.)

TĂNG ALKALINE PHOSPHATASE

Tình trạng ứ mật có thể phát triển trong bối cảnh tắc nghẽn đường mật ngoài gan hoặc trong gan (bảng 4). Ở những bệnh nhân bị ứ mật, alkaline phosphatase thường tăng ít nhất gấp bốn lần giới hạn trên của mức bình thường. Mức độ tăng alkaline phosphatase huyết thanh không giúp phân biệt giữa ứ mật ngoài gan và ứ mật trong gan. Các mức độ tăng thấp hơn thường không đặc hiệu và có thể thấy ở nhiều loại bệnh gan khác, chẳng hạn như viêm gan virus, các bệnh lý thâm nhiễm tại gan và bệnh gan do sung huyết. Gamma-glutamyl transpeptidase (GGT) cũng có thể tăng trong tình trạng ứ mật. Tuy nhiên, mức GGT huyết thanh tăng cao đã được báo cáo trong rất nhiều tình trạng khác. Những bệnh nhân có kiểu hình ứ mật chiếm ưu thế thường được thực hiện siêu âm vùng hạ sườn phải để mô tả đặc điểm rõ hơn về tình trạng ứ mật là trong gan hay ngoài gan; tình trạng ứ mật ngoài gan được gợi ý bởi sự giãn đường mật.

Xác nhận alkaline phosphatase tăng có nguồn gốc từ gan

Nếu một bệnh nhân bị tăng đơn độc alkaline phosphatase, bước đầu tiên trong quá trình đánh giá là xác nhận nó có nguồn gốc từ gan, vì alkaline phosphatase có thể đến từ các nguồn khác như xương và nhau thai (thuật toán 1). Tuy nhiên, nếu có những bất thường trong các xét nghiệm hóa sinh gan khác hoặc các chỉ dấu chức năng gan, đặc biệt là bilirubin tăng cao, thì việc xác nhận thường không cần thiết.

Để xác nhận sự gia tăng đơn độc của alkaline phosphatase là từ gan chứ không phải từ xương, cần thực hiện xét nghiệm nồng độ GGT hoặc 5′-nucleotidase huyết thanh. Các xét nghiệm này thường tăng song song với alkaline phosphatase trong các bệnh lý gan nhưng không tăng trong các bệnh lý xương. Khi alkaline phosphatase huyết thanh tăng nhưng GGT hoặc 5′-nucleotidase bình thường, cần thực hiện đánh giá các bệnh lý về xương.

Alkaline phosphatase xương tăng cao là dấu hiệu của tình trạng chu chuyển xương cao, có thể do một số rối loạn bao gồm gãy xương đang lành, nhuyễn xương, cường cận giáp, cường giáp, bệnh Paget xương, sarcoma xương và di căn xương. Chúng tôi thường giới thiệu những bệnh nhân như vậy đến bác sĩ nội tiết để đánh giá. Các xét nghiệm ban đầu có thể bao gồm đo canxi huyết thanh, hormone tuyến cận giáp, 25-hydroxy vitamin D và chẩn đoán hình ảnh bằng xạ hình xương. (Xem “Sinh lý xương và các chỉ dấu sinh hóa về chu chuyển xương”, phần về ‘Các chỉ dấu về chu chuyển xương’, “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán bệnh Paget xương”, phần về ‘Biểu hiện lâm sàng’ và “Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và điều trị nhuyễn xương ở người lớn”, phần về ‘Đánh giá chẩn đoán và nguyên nhân’.)

Đánh giá tăng alkaline phosphatase tại gan

Việc xét nghiệm ở bệnh nhân có alkaline phosphatase tăng do nguồn gốc tại gan thường bắt đầu bằng siêu âm vùng hạ sườn phải để đánh giá nhu mô gan và các ống mật.

Sự hiện diện của tình trạng giãn đường mật trên siêu âm gợi ý ứ mật ngoài gan, trong khi sự vắng mặt của giãn đường mật gợi ý ứ mật trong gan. Tuy nhiên, siêu âm có thể không phát hiện được tình trạng giãn ống mật trong trường hợp ứ mật ngoài gan ở những bệnh nhân bị tắc nghẽn một phần ống mật, hoặc ở những bệnh nhân bị xơ gan hay viêm đường mật xơ cứng nguyên phát, nơi mà tình trạng sẹo ngăn cản các ống mật trong gan giãn ra.

Việc đánh giá tiếp theo phụ thuộc vào việc siêu âm gợi ý ứ mật ngoài gan hay ứ mật trong gan. (Xem ‘Ứ mật ngoài gan’ bên dưới và ‘Ứ mật trong gan’ bên dưới.)

Ứ mật ngoài gan

Mặc dù siêu âm có thể chỉ ra tình trạng ứ mật ngoài gan, nhưng nó hiếm khi xác định được vị trí hoặc nguyên nhân gây tắc nghẽn. Ống mật xa là một vùng đặc biệt khó quan sát bằng siêu âm do hơi trong ruột che lấp. Các nguyên nhân tiềm ẩn gây ứ mật ngoài gan bao gồm (bảng 4):

Nếu siêu âm gợi ý tắc nghẽn do sỏi hoặc ác tính, hoặc nếu khởi phát tình trạng ứ mật là cấp tính, nên thực hiện nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) để xác nhận chẩn đoán và hỗ trợ dẫn lưu đường mật. Nếu tình trạng ứ mật là mạn tính, hoặc siêu âm cho thấy giãn đường mật mà không rõ nguyên nhân, hoặc ở những bệnh nhân có nguy cơ cao khi thực hiện ERCP, nên tiến hành chụp đường mật tụy cộng hưởng từ (MRCP) hoặc cắt lớp vi tính (CT). Trong một số trường hợp, siêu âm nội soi có thể giúp xác định vị trí tắc nghẽn. Sau đó, ERCP có thể được thực hiện nếu có bằng chứng của sỏi, chít hẹp hoặc khối u gây tắc nghẽn. Nếu kết quả ERCP hoặc MRCP âm tính với bệnh lý đường mật, nên cân nhắc sinh thiết gan. (Xem “Tổng quan về nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) ở người lớn”, phần về ‘Lựa chọn bệnh nhân’.)

Ứ mật trong gan

Có rất nhiều nguyên nhân gây ứ mật trong gan (bảng 4), bao gồm độc tính do thuốc, viêm đường mật tiên phát (PBC), viêm đường mật xơ cứng nguyên phát, viêm gan virus, ứ mật trong thai kỳ, ứ mật lành tính sau phẫu thuật, các bệnh lý thâm nhiễm, nuôi dưỡng tĩnh mạch toàn phần, bệnh đường mật sau nhiễm COVID-19 và bệnh đường mật do thiếu máu cục bộ. Trong nhiều trường hợp, nguyên nhân có thể được xác định dựa trên tiền sử của bệnh nhân. Nếu nghi ngờ ứ mật do thuốc, việc ngừng thuốc gây bệnh thường dẫn đến tình trạng ứ mật được giải quyết, mặc dù quá trình này có thể mất vài tháng. Nếu không xác định được nguyên nhân, cần thực hiện thêm các xét nghiệm bổ sung.

Ở những bệnh nhân bị ứ mật trong gan, cần kiểm tra kháng thể kháng ty thể (AMA), kháng thể kháng nhân và kháng thể kháng cơ trơn. Nếu có, AMA gợi ý rất mạnh đến PBC, và trong một số trường hợp được lựa chọn, sinh thiết gan có thể được xem xét để xác nhận chẩn đoán. (Xem “Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và tiên lượng viêm đường mật tiên phát”, phần về ‘Chẩn đoán’.)

Nếu không có AMA, các xét nghiệm bổ sung bao gồm:

Nếu các xét nghiệm trên âm tính và nồng độ alkaline phosphatase tăng dai dẳng hơn hai lần giới hạn trên của mức bình thường trong hơn sáu tháng, chúng tôi tiến hành sinh thiết gan. Sinh thiết gan có thể tiết lộ bằng chứng của một bệnh lý thâm nhiễm (ví dụ: bệnh sarcoidosis, bệnh ác tính) hoặc các nguyên nhân gây ứ mật khác, chẳng hạn như hội chứng mất ống mật và bệnh giảm ống mật người lớn vô căn.

Nếu alkaline phosphatase tăng dưới hai lần giới hạn trên của mức bình thường, tất cả các xét nghiệm sinh hóa gan khác đều bình thường và bệnh nhân không có triệu chứng, chúng tôi đề nghị chỉ theo dõi, vì các xét nghiệm sâu hơn khó có khả năng làm thay đổi hướng điều trị 27.

TĂNG GAMMA-GLUTAMYL TRANSPEPTIDASE (GGT) ĐƠN ĐỘC

Nồng độ GGT huyết thanh tăng đã được báo cáo trong nhiều tình trạng lâm sàng khác nhau, bao gồm bệnh tụy, nhồi máu cơ tim, suy thận, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, đái tháo đường và nghiện rượu. Các giá trị GGT huyết thanh cao cũng được tìm thấy ở những bệnh nhân đang sử dụng thuốc như phenytoin và barbiturat. GGT nhạy trong việc phát hiện bệnh gan mật, nhưng tính hữu dụng của nó bị hạn chế do thiếu tính đặc hiệu.

GGT tăng cao trong khi các xét nghiệm sinh hóa gan khác đều bình thường (bao gồm cả alkaline phosphatase bình thường) không nên dẫn đến việc tầm soát toàn diện về bệnh gan. Chúng tôi đề nghị chỉ sử dụng GGT để đánh giá mức độ tăng của các xét nghiệm enzym huyết thanh khác (ví dụ: để xác nhận nguồn gốc từ gan của alkaline phosphatase tăng cao hoặc để hỗ trợ nghi ngờ lạm dụng rượu ở bệnh nhân có aspartate aminotransferase [AST] tăng và tỷ số AST trên alanine aminotransferase lớn hơn 2:1). (Xem “Các chỉ số enzym của tình trạng ứ mật tại gan (alkaline phosphatase, 5′-nucleotidase, gamma-glutamyl transpeptidase)”.)

TĂNG BILIRUBIN MÁU ĐƠN ĐỘC

Bước đầu tiên trong việc đánh giá bệnh nhân bị tăng bilirubin máu đơn độc là phân đoạn bilirubin để xác định xem tình trạng tăng bilirubin máu chủ yếu là dạng kết hợp (tăng bilirubin máu trực tiếp) hay dạng không kết hợp (tăng bilirubin máu gián tiếp). Sự gia tăng bilirubin không kết hợp trong huyết thanh là kết quả của tình trạng sản xuất quá mức, suy giảm khả năng hấp thu hoặc suy giảm khả năng kết hợp của bilirubin. Sự gia tăng bilirubin kết hợp là do giảm bài tiết vào các ống mật nhỏ hoặc rò rỉ sắc tố từ các tế bào gan vào huyết thanh. (Xem “Cách tiếp cận chẩn đoán ở người lớn bị vàng da hoặc tăng bilirubin máu không triệu chứng”.)

Tăng bilirubin máu không kết hợp (gián tiếp)

Tăng bilirubin máu không kết hợp có thể được quan sát thấy trong một số rối loạn (bảng 5). Những rối loạn này có thể được chia thành các bệnh lý liên quan đến tình trạng sản xuất bilirubin quá mức (như tán huyết và tạo hồng cầu không hiệu quả) và các rối loạn liên quan đến suy giảm khả năng hấp thu hoặc kết hợp bilirubin tại gan (như hội chứng Gilbert, hội chứng Crigler-Najjar và tác dụng của một số loại thuốc). Quá trình đánh giá thường bao gồm kiểm tra tình trạng thiếu máu tán huyết cũng như khai thác tiền sử để xác định xem bệnh nhân có mắc hội chứng Gilbert hay không. Ở bệnh nhân có tiền sử phù hợp với hội chứng Gilbert (ví dụ: vàng da phát triển trong thời gian căng thẳng hoặc nhịn ăn), nồng độ aminotransferase và alkaline phosphatase huyết thanh bình thường, và tăng bilirubin máu không kết hợp nhẹ (<4 mg/dL), thì không cần thực hiện thêm các xét nghiệm khác 2,30. Xét nghiệm di truyền có thể xác nhận chẩn đoán trong các trường hợp có sự nhầm lẫn về chẩn đoán. Ở những bệnh nhân bị tăng bilirubin máu không kết hợp dai dẳng hoặc xấu đi không rõ nguyên nhân, tăng bilirubin máu có triệu chứng, hoặc aminotransferase bất thường, cần thực hiện sinh thiết gan. (Xem “Hội chứng Gilbert”, phần về ‘Đánh giá chẩn đoán’.)

Tán huyết

Tình trạng tán huyết thường có thể được phát hiện bằng cách kiểm tra phết máu ngoại vi hoặc thực hiện đếm hồng cầu lưới và định lượng haptoglobin huyết thanh. Các rối loạn tán huyết gây sản xuất heme quá mức có thể là di truyền hoặc mắc phải. Các rối loạn di truyền bao gồm hồng cầu hình cầu, bệnh hồng cầu hình liềm và thiếu hụt enzym hồng cầu, chẳng hạn như pyruvate kinase hoặc glucose-6-phosphate dehydrogenase. Trong những tình trạng này, bilirubin huyết thanh hiếm khi vượt quá 5 mg/dL (86 micromol/L). Các mức cao hơn có thể xảy ra khi có tình trạng suy giảm chức năng gan hoặc thận đồng thời, hoặc tán huyết cấp tính. (Xem “Chẩn đoán thiếu máu tán huyết ở người lớn”.)

Các rối loạn tán huyết mắc phải bao gồm thiếu máu tán huyết vi mạch (ví dụ: hội chứng tán huyết tăng ure máu), huyết sắc tố niệu kịch phát ban đêm và tán huyết miễn dịch. Tạo hồng cầu không hiệu quả xảy ra trong tình trạng thiếu hụt cobalamin, folate và sắt.

Suy giảm khả năng hấp thu hoặc kết hợp tại gan

Suy giảm khả năng hấp thu hoặc kết hợp bilirubin tại gan nên được xem xét khi loại trừ tán huyết. Điều này thường phổ biến nhất là do một số loại thuốc nhất định (bao gồm rifampin và probenecid) làm giảm khả năng hấp thu bilirubin tại gan, hoặc do hội chứng Gilbert (một rối loạn di truyền phổ biến liên quan đến tăng bilirubin máu không kết hợp) 30. Ít phổ biến hơn nhiều, tăng bilirubin máu gián tiếp có thể do hai rối loạn di truyền khác: hội chứng Crigler-Najjar loại I và II.

Các nghiên cứu ở các quần thể phương Tây ước tính rằng hội chứng Gilbert ảnh hưởng đến khoảng 3 đến 7 phần trăm dân số, với nam giới da trắng chiếm ưu thế hơn so với nữ giới theo tỷ lệ từ 2 đến 7:1 31. Khả năng kết hợp bilirubin bị suy giảm là do giảm hoạt tính của enzym bilirubin uridine diphosphate (UDP) glucuronosyltransferase. Các bệnh nhân bị ảnh hưởng có tình trạng tăng bilirubin máu không kết hợp nhẹ với nồng độ trong huyết thanh hầu như luôn dưới 6 mg/dL (103 micromol/L). Nồng độ trong huyết thanh có thể dao động và vàng da thường chỉ được phát hiện trong các giai đoạn ốm hoặc nhịn ăn. Ở một người trưởng thành khỏe mạnh khác có tình trạng tăng bilirubin máu không kết hợp nhẹ và không có bằng chứng tán huyết, chẩn đoán giả định hội chứng Gilbert có thể được thực hiện mà không cần xét nghiệm thêm. (Xem “Hội chứng Gilbert”.)

Hội chứng Crigler-Najjar loại I là một tình trạng cực kỳ hiếm gặp ở trẻ sơ sinh và được đặc trưng bởi vàng da nghiêm trọng (bilirubin >20 mg/dL [342 micromol/L]) và suy giảm thần kinh do vàng da nhân. Hội chứng Crigler-Najjar loại II phổ biến hơn loại I. Bệnh nhân sống đến tuổi trưởng thành với nồng độ bilirubin huyết thanh dao động từ 6 đến 25 mg/dL (103 đến 428 micromol/L). Hoạt tính của enzym bilirubin UDP glucuronosyltransferase thường hiện diện nhưng bị giảm rất nhiều. Hoạt tính của enzym này có thể được kích thích bằng cách dùng phenobarbital, điều này có thể làm giảm nồng độ bilirubin huyết thanh ở những bệnh nhân này. (Xem “Hội chứng Crigler-Najjar”.)

Tăng bilirubin máu kết hợp (trực tiếp)

Sự gia tăng đơn độc bilirubin kết hợp được tìm thấy trong hai tình trạng di truyền hiếm gặp: hội chứng Dubin-Johnson và hội chứng Rotor. Cần nghi ngờ hội chứng Dubin-Johnson và hội chứng Rotor ở những bệnh nhân bị tăng bilirubin máu nhẹ (với phân đoạn phản ứng trực tiếp khoảng 50%) khi không có các bất thường khác trong các xét nghiệm sinh hóa gan tiêu chuẩn. Nồng độ alkaline phosphatase và gamma-glutamyl transpeptidase huyết thanh bình thường giúp phân biệt các tình trạng này với các rối loạn liên quan đến tắc nghẽn đường mật. Việc phân biệt giữa các hội chứng này là có thể thực hiện được nhưng không cần thiết về mặt lâm sàng do bản chất lành tính của chúng. Ở trẻ em, các rối loạn di truyền khác gây ra bởi đột biến ở một trong số các loại chất vận chuyển muối mật có thể cần được xem xét 32. (Xem “Các rối loạn di truyền liên quan đến tăng bilirubin máu kết hợp”.)

Bệnh nhân mắc cả hai tình trạng này đều có biểu hiện vàng da không triệu chứng, thường xuất hiện ở thập kỷ thứ hai của cuộc đời. Khiếm khuyết trong hội chứng Dubin-Johnson là sự thay đổi bài tiết bilirubin từ tế bào gan vào các ống mật, trong khi hội chứng Rotor là do sự khiếm khuyết trong quá trình tái hấp thu bilirubin bởi các tế bào gan 33.

CÁC BẤT THƯỜNG ĐƠN ĐỘC TRONG CÁC XÉT NGHIỆM CHỨC NĂNG TỔNG HỢP

Các bất thường trong các xét nghiệm chức năng tổng hợp của gan, chẳng hạn như thời gian prothrombin và nồng độ albumin huyết thanh, thường thấy ở bệnh nhân mắc bệnh gan mạn tính cùng với các bất thường khác trong xét nghiệm gan. Những bệnh nhân này nên được đánh giá dựa trên kiểu hình bất thường chiếm ưu thế của xét nghiệm gan. (Xem ‘Các kiểu hình bất thường của xét nghiệm gan’ ở trên.)

Tuy nhiên, các bất thường đơn độc về thời gian prothrombin hoặc albumin thường do các nguyên nhân khác ngoài bệnh gan. Việc đánh giá các bất thường này được thảo luận ở phần khác. (Xem “Sử dụng lâm sàng các xét nghiệm đông máu”, phần về ‘Thời gian prothrombin (PT) và INR’, “Tổng quan về protein niệu nặng và hội chứng thận hư”, “Bệnh lý dạ dày ruột mất protein” và “Suy dinh dưỡng ở trẻ em trong môi trường hạn chế nguồn lực: Đánh giá lâm sàng”.)

KHI NÀO CẦN CHUYỂN TUYẾN CHUYÊN KHOA

Việc chuyển tuyến đến bác sĩ tiêu hóa hoặc bác sĩ gan mật nên được xem xét đối với bệnh nhân có nồng độ xét nghiệm sinh hóa gan tăng dai dẳng không rõ nguyên nhân (≥2 lần giới hạn trên của mức bình thường đối với các aminotransferase hoặc 1,5 lần giới hạn trên của mức bình thường đối với alkaline phosphatase) và đối với những bệnh nhân đang được xem xét để sinh thiết gan. Chúng tôi sử dụng ước tính thận trọng cho giới hạn trên của mức bình thường đối với aminotransferase (khoảng 33 đơn vị/L cho nam giới và 25 đơn vị/L cho nữ giới) vì các giới hạn cao hơn do nhiều phòng thí nghiệm báo cáo có khả năng đánh giá thấp mức độ tăng aminotransferase. (Xem ‘Tăng aminotransferase huyết thanh’ ở trên.)

Nếu các xét nghiệm gan trở về bình thường hoặc chỉ tăng nhẹ (<2 lần giới hạn trên của mức bình thường đối với các aminotransferase hoặc dưới 1,5 lần giới hạn trên của mức bình thường đối với alkaline phosphatase), quản lý theo dõi là hợp lý trong hầu hết các trường hợp. Ở những bệnh nhân như vậy, chúng tôi sẽ theo dõi các xét nghiệm chức năng và sinh hóa gan định kỳ mỗi sáu tháng. Việc chuyển những bệnh nhân này đến bác sĩ tiêu hóa hoặc bác sĩ gan mật là hợp lý nếu các xét nghiệm sinh hóa gan vẫn tăng mà không có lời giải thích rõ ràng, nếu các chỉ số này tăng lên sau đó, hoặc nếu có các đặc điểm cụ thể của trường hợp bệnh đòi hỏi phải làm như vậy.

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN NGHỊ

Các xét nghiệm sinh hóa và chức năng gan – Các xét nghiệm máu thường được thực hiện để đánh giá sức khỏe của gan bao gồm nồng độ enzyme gan (alanine aminotransferase [ALT], aspartate aminotransferase [AST], alkaline phosphatase, gamma-glutamyl transpeptidase [GGT]), các xét nghiệm chức năng tổng hợp của gan (albumin, thời gian prothrombin/tỷ số chuẩn hóa quốc tế) và nồng độ bilirubin huyết thanh. (Xem ‘Giới thiệu’ ở trên.)

Đánh giá ban đầu các xét nghiệm sinh hóa và chức năng gan bất thường – Đánh giá ban đầu bao gồm việc khai thác bệnh sử để xác định các yếu tố nguy cơ tiềm ẩn gây bệnh gan và thực hiện thăm khám thực thể để tìm kiếm các manh mối về nguyên nhân cũng như các dấu hiệu của bệnh gan mạn tính. Các xét nghiệm tiếp theo được xác định dựa trên thông tin thu thập được từ bệnh sử và thăm khám thực thể, cũng như kiểu hình bất thường của xét nghiệm gan (bảng 3 và thuật toán 1). (Xem ‘Đánh giá ban đầu’ ở trên.)

Các kiểu hình bất thường của xét nghiệm gan – Các bất thường xét nghiệm sinh hóa gan thường có thể được nhóm vào một trong số các kiểu hình: tổn thương tế bào gan, ứ mật, hoặc tăng bilirubin máu đơn thuần. Bệnh nhân có quá trình tổn thương tế bào gan thường có sự gia tăng không cân xứng của các aminotransferase huyết thanh so với alkaline phosphatase, trong khi những bệnh nhân có quá trình ứ mật có kết quả ngược lại. Bilirubin huyết thanh có thể tăng cao rõ rệt trong cả tình trạng tổn thương tế bào gan và ứ mật, do đó không nhất thiết hữu ích trong việc phân biệt giữa hai tình trạng này. Các xét nghiệm chức năng tổng hợp bất thường có thể thấy ở cả tổn thương tế bào gan và ứ mật. (Xem ‘Các kiểu hình bất thường của xét nghiệm gan’ ở trên.)

Bệnh nhân tăng aminotransferase huyết thanh – Trong tình trạng tổn thương tế bào gan, ALT và AST được giải phóng từ các tế bào gan, dẫn đến tăng nồng độ trong huyết thanh. Chẩn đoán phân biệt đối với tình trạng tăng aminotransferase huyết thanh rất rộng, bao gồm bệnh gan nhiễm mỡ liên quan đến rối loạn chuyển hóa, viêm gan virus, độc tính gan do thuốc hoặc độc tố, bệnh gan do rượu, thiếu máu cục bộ tại gan và thâm nhiễm ác tính. Việc đánh giá nên tính đến các yếu tố nguy cơ mắc bệnh gan của bệnh nhân cũng như các kết quả từ thăm khám thực thể có thể hướng đến một chẩn đoán cụ thể. Việc đánh giá thường bao gồm xét nghiệm viêm gan virus và bệnh tự miễn (bảng 3). Đôi khi, có thể cần phải sinh thiết gan. (Xem ‘Tăng aminotransferase huyết thanh’ ở trên.)

Bệnh nhân ứ mật – Tình trạng ứ mật có thể phát triển trong bối cảnh tắc nghẽn đường mật ngoài gan hoặc trong gan (bảng 4). Ở bệnh nhân ứ mật, alkaline phosphatase thường tăng ít nhất gấp bốn lần giới hạn trên của mức bình thường. Các mức độ tăng thấp hơn thường không đặc hiệu và có thể thấy ở nhiều loại bệnh gan khác, như viêm gan virus, các bệnh lý thâm nhiễm tại gan và bệnh gan do sung huyết. Bệnh nhân có kiểu hình ứ mật chiếm ưu thế thường được thực hiện siêu âm vùng hạ sườn phải để mô tả đặc điểm rõ hơn về tình trạng ứ mật là trong gan hay ngoài gan. (Xem ‘Tăng alkaline phosphatase’ ở trên.)

Sự hiện diện của giãn đường mật trên siêu âm gợi ý ứ mật ngoài gan, có thể do sỏi mật, chít hẹp hoặc ác tính. Sự vắng mặt của giãn đường mật gợi ý ứ mật trong gan. Có nhiều nguyên nhân gây ứ mật trong gan (bảng 4), bao gồm độc tính do thuốc, viêm đường mật tiên phát, viêm đường mật xơ cứng nguyên phát, viêm gan virus, ứ mật khi mang thai, ứ mật lành tính sau phẫu thuật, các bệnh lý thâm nhiễm, nuôi dưỡng tĩnh mạch toàn phần và các bệnh đường mật khác. Các xét nghiệm tiếp theo để xác định nguyên nhân cơ bản có thể bao gồm kiểm tra kháng thể kháng ty thể, chụp đường mật tụy cộng hưởng từ, cắt lớp vi tính, siêu âm nội soi, và/hoặc nội soi mật tụy ngược dòng (thuật toán 1). (Xem ‘Đánh giá tăng alkaline phosphatase tại gan’ ở trên.)

Bệnh nhân tăng bilirubin máu đơn thuần – Việc đánh giá tăng bilirubin máu đơn thuần bắt đầu bằng việc xác định xem tình trạng tăng bilirubin máu chủ yếu là dạng kết hợp (tăng bilirubin máu trực tiếp) hay dạng không kết hợp (tăng bilirubin máu gián tiếp). Sự gia tăng bilirubin không kết hợp trong huyết thanh là kết quả của tình trạng sản xuất quá mức, suy giảm khả năng hấp thu hoặc suy giảm khả năng kết hợp của bilirubin. Việc đánh giá tăng bilirubin máu không kết hợp thường bao gồm kiểm tra tình trạng thiếu máu tán huyết cũng như khai thác bệnh sử để xác định xem bệnh nhân có mắc hội chứng Gilbert hay không. Ở bệnh nhân có bệnh sử phù hợp với hội chứng Gilbert (ví dụ: vàng da phát triển trong thời gian căng thẳng hoặc nhịn ăn), nồng độ aminotransferase và alkaline phosphatase huyết thanh bình thường, và tăng bilirubin máu không kết hợp nhẹ (<4 mg/dL), thì không cần thực hiện thêm xét nghiệm khác. (Xem ‘Tăng bilirubin máu đơn thuần’ ở trên và ‘Tăng bilirubin máu không kết hợp (gián tiếp)’ ở trên.)

Sự gia tăng đơn độc bilirubin kết hợp được tìm thấy trong hai tình trạng di truyền hiếm gặp: hội chứng Dubin-Johnson và hội chứng Rotor, cũng như các rối loạn di truyền vận chuyển mật khác ở trẻ em. Cần nghi ngờ hội chứng Dubin-Johnson và hội chứng Rotor ở những bệnh nhân bị tăng bilirubin máu nhẹ (với phân đoạn phản ứng trực tiếp khoảng 50%) khi không có các bất thường khác trong các xét nghiệm sinh hóa gan tiêu chuẩn. Nồng độ alkaline phosphatase và GGT huyết thanh bình thường giúp phân biệt các tình trạng này với các rối loạn liên quan đến tắc nghẽn đường mật. Việc phân biệt giữa các hội chứng này là có thể thực hiện được nhưng không cần thiết về mặt lâm sàng do bản chất lành tính của chúng. (Xem ‘Tăng bilirubin máu kết hợp (trực tiếp)’ ở trên.)

Tài liệu tham khảo

  1. Pratt DS, Kaplan MM. Evaluation of abnormal liver-enzyme results in asymptomatic patients. N Engl J Med 2000; 342:1266.
  2. Kwo PY, Cohen SM, Lim JK. ACG Clinical Guideline: Evaluation of Abnormal Liver Chemistries. Am J Gastroenterol 2017; 112:18.
  3. Newsome PN, Cramb R, Davison SM, et al. Guidelines on the management of abnormal liver blood tests. Gut 2018; 67:6.
  4. Liangpunsakul S, Chalasani N. What should we recommend to our patients with NAFLD regarding alcohol use? Am J Gastroenterol 2012; 107:976.
  5. Chalasani N, Younossi Z, Lavine JE, et al. The diagnosis and management of non-alcoholic fatty liver disease: practice guideline by the American Gastroenterological Association, American Association for the Study of Liver Diseases, and American College of Gastroenterology. Gastroenterology 2012; 142:1592.
  6. Chalasani N, Younossi Z, Lavine JE, et al. The diagnosis and management of non-alcoholic fatty liver disease: practice Guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases, American College of Gastroenterology, and the American Gastroenterological Association. Hepatology 2012; 55:2005.
  7. Myers RP, Cerini R, Sayegh R, et al. Cardiac hepatopathy: clinical, hemodynamic, and histologic characteristics and correlations. Hepatology 2003; 37:393.
  8. Moussavian SN, Becker RC, Piepmeyer JL, et al. Serum gamma-glutamyl transpeptidase and chronic alcoholism. Influence of alcohol ingestion and liver disease. Dig Dis Sci 1985; 30:211.
  9. Cohen JA, Kaplan MM. The SGOT/SGPT ratio–an indicator of alcoholic liver disease. Dig Dis Sci 1979; 24:835.
  10. Gitlin N, Serio KM. Ischemic hepatitis: widening horizons. Am J Gastroenterol 1992; 87:831.
  11. Fuchs S, Bogomolski-Yahalom V, Paltiel O, Ackerman Z. Ischemic hepatitis: clinical and laboratory observations of 34 patients. J Clin Gastroenterol 1998; 26:183.
  12. Henrion J, Schapira M, Luwaert R, et al. Hypoxic hepatitis: clinical and hemodynamic study in 142 consecutive cases. Medicine (Baltimore) 2003; 82:392.
  13. Lok AS, McMahon BJ. Chronic hepatitis B. Hepatology 2007; 45:507.
  14. Reutemann B, Gordon FD. Evaluation of the Patient with Markedly Abnormal Liver Enzymes. Clin Liver Dis 2023; 27:1.
  15. Expert Panel on Gastrointestinal Imaging, Arif-Tiwari H, Porter KK, et al. ACR Appropriateness Criteria® Abnormal Liver Function Tests. J Am Coll Radiol 2023; 20:S302.
  16. Mohamed MF, Wadhavkar N, Elfanagely Y, et al. Etiologies and Outcomes of Transaminase Elevation > 1000 IU/L: A Systematic Review and Meta-Analysis. Dig Dis Sci 2023; 68:2843.
  17. Dalton HR, Hunter JG, Bendall R. Autochthonous hepatitis E in developed countries and HEV/HIV coinfection. Semin Liver Dis 2013; 33:50.
  18. Scobie L, Dalton HR. Hepatitis E: source and route of infection, clinical manifestations and new developments. J Viral Hepat 2013; 20:1.
  19. Davern TJ, Chalasani N, Fontana RJ, et al. Acute hepatitis E infection accounts for some cases of suspected drug-induced liver injury. Gastroenterology 2011; 141:1665.
  20. Litin SC, O'Brien JF, Pruett S, et al. Macroenzyme as a cause of unexplained elevation of aspartate aminotransferase. Mayo Clin Proc 1987; 62:681.
  21. Daniel S, Ben-Menachem T, Vasudevan G, et al. Prospective evaluation of unexplained chronic liver transaminase abnormalities in asymptomatic and symptomatic patients. Am J Gastroenterol 1999; 94:3010.
  22. Skelly MM, James PD, Ryder SD. Findings on liver biopsy to investigate abnormal liver function tests in the absence of diagnostic serology. J Hepatol 2001; 35:195.
  23. Tapper EB, Saini SD, Sengupta N. Extensive testing or focused testing of patients with elevated liver enzymes. J Hepatol 2017; 66:313.
  24. Poterucha JJ, Friedman LS. Evaluation of abnormal liver biochemical test results: Does the hare finally beat the tortoise? J Hepatol 2017; 66:273.
  25. Castillo NE, Vanga RR, Theethira TG, et al. Prevalence of abnormal liver function tests in celiac disease and the effect of a gluten-free diet in the US population. Am J Gastroenterol 2015; 110:1216.
  26. Tapper EB, Lok AS. Use of Liver Imaging and Biopsy in Clinical Practice. N Engl J Med 2017; 377:756.
  27. Sorbi D, McGill DB, Thistle JL, et al. An assessment of the role of liver biopsies in asymptomatic patients with chronic liver test abnormalities. Am J Gastroenterol 2000; 95:3206.
  28. Pietri O, Chicaud M, Andreani T, et al. Unexplained Chronically Elevated Aminotransferases: Liver Biopsy Gives Major Information with Therapeutic Implication in One Patient Out of Seven. Dig Dis Sci 2025; 70:1178.
  29. Das A, Post AB. Should liver biopsy be done in asymptomatic patients with chronically elevated transaminases: A cost-utility analysis (abstract). Gastroenterology 1998; 114:A9.
  30. Vítek L, Tiribelli C. Gilbert's syndrome revisited. J Hepatol 2023; 79:1049.
  31. Watson KJ, Gollan JL. Gilbert's syndrome. Baillieres Clin Gastroenterol 1989; 3:337.
  32. Halilbasic E, Claudel T, Trauner M. Bile acid transporters and regulatory nuclear receptors in the liver and beyond. J Hepatol 2013; 58:155.
  33. van de Steeg E, Stránecký V, Hartmannová H, et al. Complete OATP1B1 and OATP1B3 deficiency causes human Rotor syndrome by interrupting conjugated bilirubin reuptake into the liver. J Clin Invest 2012; 122:519.

Có thể bạn quan tâm