Lượng muối tiêu thụ và tăng huyết áp

Natri, thường được tiêu thụ dưới dạng natri clorua (muối ăn), là một thành phần chính trong nguồn cung cấp thực phẩm của chúng ta. Mặc dù natri có thể được tiêu thụ dưới dạng không chứa clorua (bicarbonat natri [tức là baking soda] và glutamate monosodium [MSG]), muối cung cấp khoảng 90 phần trăm natri trong chế độ ăn uống 1. Ở Hoa Kỳ, lượng natri thường được báo cáo bằng miligam hoặc milimol natri, trong khi ở các nơi khác trên thế giới, trong các tài liệu khoa học và khuyến nghị, lượng natri được báo cáo bằng gam muối (natri clorua) thay vì chỉ là natri (để chuyển đổi giữa các đơn vị: gam muối x 393 = miligam natri; milimol natri x 23 = miligam natri).

Mối quan hệ giữa lượng natri nạp vào và huyết áp (HA), cũng như tác động của việc giảm natri ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát không biến chứng (trước đây gọi là tăng huyết áp “thiếu căn nguyên”), được thảo luận trong bài đánh giá chủ đề này.

Tầm quan trọng của việc giảm lượng natri nạp vào, cũng như loại bỏ dịch bằng thuốc lợi tiểu, để kiểm soát huyết áp quản lý thể tích ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính được thảo luận ở nơi khác:

Mối quan hệ của các yếu tố khác với sự phát triển của tăng huyết áp, việc đánh giá bệnh nhân tăng huyết áp, và việc quản lý tăng huyết áp nói chung và ở các nhóm dân số cụ thể được thảo luận ở nơi khác:

Con người có khả năng sống sót với mức tiêu thụ natri cực đoan, từ <200 mg (10 mmol)/ngày natri ở người Yanomami ở Brazil đến >10.300 mg (450 mmol)/ngày ở miền Bắc Nhật Bản 2. Khả năng sống sót của con người ở mức tiêu thụ natri cực thấp phản ánh khả năng của cơ thể người bình thường trong việc bảo tồn natri bằng cách giảm đáng kể lượng natri mất qua nước tiểu và mồ hôi. Ở trạng thái ổn định, lượng natri tối thiểu cần thiết để thay thế lượng mất được ước tính là 180 mg (8 mmol)/ngày 3.

Mức tiêu thụ natri ở Hoa Kỳ và Châu Âu là cao 4,5. Ví dụ, dựa trên dữ liệu từ nghiên cứu Khảo sát Sức khỏe và Dinh dưỡng Quốc gia, lượng natri trung bình ước tính ở Hoa Kỳ là khoảng 3600 mg/ngày 4, vượt quá cả giới hạn trên khuyến nghị 2300 mg/ngày do Hướng dẫn Dinh dưỡng Hoa Kỳ năm 2015 đặt ra 6 và giới hạn nghiêm ngặt hơn là 1500 mg/ngày do Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ đặt ra 7. Lượng hấp thụ trung bình là khoảng 4200 mg/ngày ở nam giới và khoảng 3000 mg/ngày ở nữ giới. Việc tiêu thụ natri cao hơn ở nam giới so với nữ giới chủ yếu là do lượng natri hấp thụ có mối tương quan cao với tổng lượng thức ăn tiêu thụ, và nam giới tiêu thụ nhiều hơn đáng kể so với nữ giới, đặc biệt trong những năm trẻ và trung niên (hình 1).

Mặc dù nhiều người thích vị mặn, nhưng khẩu vị mặn là thứ dễ thay đổi và giảm dần khi mọi người dần tiếp xúc với chế độ ăn ít natri 8. Do sự phổ biến trong nguồn cung cấp thực phẩm, ngay cả những người tiêu dùng có động lực cũng thấy khó giảm lượng muối nạp vào. Khoảng 80 phần trăm lượng natri hấp thụ ở Hoa Kỳ đến từ nhà hàng và thực phẩm đóng gói, trong khi một lượng nhỏ hơn đáng kể đến từ các nguồn tùy ý (tức là do cá nhân thêm vào trong bữa ăn và chế biến thực phẩm) (hình 2) 1.

Các bệnh liên quan đến huyết áp (HA) (ví dụ: bệnh tim mạch vành, đột quỵ, suy tim và bệnh thận giai đoạn cuối [ESKD]) là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử vong trên toàn thế giới 9. Nguy cơ mắc các bệnh liên quan đến HA tăng dần trong toàn bộ phạm vi HA, bao gồm cả mức huyết áp không cao và cao huyết áp 10. Ước tính 47 phần trăm các trường hợp bệnh tim mạch vành và 54 phần trăm các trường hợp đột quỵ có thể do huyết áp tăng cao 9. Một khía cạnh cơ bản của dịch bệnh huyết áp tăng cao là sự gia tăng HA liên quan đến tuổi tác ở cả trẻ em và người lớn.

Mức HA ở một cá nhân và, rộng hơn, ở một quần thể phản ánh sự kết hợp của nhiều yếu tố ảnh hưởng: các yếu tố di truyền làm tăng HA và các yếu tố khác làm giảm HA, các yếu tố môi trường (ví dụ: chế độ ăn uống, cân nặng), các đặc điểm sinh lý (ví dụ: tuổi tác), và các yếu tố lâm sàng (ví dụ: chức năng thận). Trong số này, chế độ ăn uống, bao gồm lượng natri nạp vào, là một trong số ít các yếu tố quyết định HA mà cá nhân có thể điều chỉnh.

Giảm natri trong chế độ ăn uống giúp hạ huyết áp ở cả người không tăng huyết áp và người tăng huyết áp, trong suốt vòng đời từ trẻ em 12 đến người lớn tuổi 13. Hơn 100 thử nghiệm đã nghiên cứu mối quan hệ giữa lượng natri tiêu thụ và huyết áp. Bằng chứng tốt nhất hiện có chỉ ra mối quan hệ trực tiếp giữa lượng natri tiêu thụ và tăng huyết áp; trung bình, khi lượng natri giảm, huyết áp cũng giảm 14-16. Nói chung, mức độ giảm huyết áp do giảm natri lớn hơn ở bệnh nhân da đen 17-19, người trung niên và người lớn tuổi, những người bị tăng huyết áp (với hiệu quả lớn hơn ở bệnh nhân bị tăng huyết áp nặng hơn) 16,17,20, và có khả năng là cả ở bệnh nhân đái tháo đường hoặc bệnh thận. Mặc dù mức giảm huyết áp được quan sát ở trẻ em và người lớn không tăng huyết áp khi giảm natri là nhỏ, bằng chứng tốt nhất hiện có cho thấy việc giảm natri có thể làm chậm và ngăn ngừa tiềm tàng sự khởi phát của tăng huyết áp 21 và do đó, có khả năng giảm nguy cơ bệnh tim mạch 22. (Xem bên dưới ‘Ảnh hưởng của natri đối với bệnh tim mạch’.)

Giảm natri trong chế độ ăn uống cũng làm giảm sự tăng huyết áp liên quan đến tuổi tác. Vì huyết áp tăng theo tuổi, khoảng 90% người trưởng thành cuối cùng sẽ bị tăng huyết áp 23. Nhiều nghiên cứu, bao gồm cả thử nghiệm DASH-Sodium (Phương pháp ăn uống để ngăn ngừa Tăng huyết áp) đã chứng minh rằng việc giảm natri làm giảm huyết áp ở người lớn tuổi hơn so với người trẻ tuổi 17. Ví dụ, ở những người không bị tăng huyết áp, huyết áp giảm 7 mmHg ở những người >45 tuổi so với 3.7 mmHg ở những người ≤45 tuổi. Những kết quả này cho thấy việc giảm natri trong chế độ ăn uống có khả năng làm giảm sự tăng huyết áp theo tuổi và cũng xác nhận quan sát đã được ghi nhận rõ ràng rằng các thành viên của các quần thể biệt lập (ví dụ: người Yanomami) tiêu thụ chế độ ăn ít natri có mức tăng huyết áp liên quan đến tuổi tác nhỏ hơn so với những người ở các quần thể có lượng natri nạp vào cao hơn 24,25.

Ngoài các thử nghiệm tập trung vào việc giảm lượng natri nạp vào, một số thử nghiệm đã ghi nhận rằng việc thay thế muối ăn thông thường bằng các chất thay thế muối giàu kali cũng giúp hạ huyết áp 26,27. Trong một phân tích tổng hợp các thử nghiệm ngẫu nhiên, chất thay thế muối đã làm giảm huyết áp tâm thu/huyết áp tâm trương trung bình 4.6/1.6 mmHg 28. Tuy nhiên, cần có những nỗ lực để nâng cao nhận thức và khả năng tiếp cận các chất thay thế muối giàu kali, vì các chất thay thế muối không được sử dụng phổ biến ở hầu hết các quốc gia 29.

Phản ứng huyết áp không đồng nhất với việc tăng lượng natri có thể phản ánh sự khác biệt sinh học thực sự giữa các cá nhân, sự biến thiên ngẫu nhiên và sự thiếu chính xác trong đo huyết áp, hoặc cả hai. Các phép đo huyết áp ở một cá nhân trong trạng thái ổn định rất biến thiên, và do đó, nhiều khác biệt quan sát được trong phản ứng huyết áp với natri có khả năng đại diện cho sự biến thiên ngẫu nhiên (tức là lỗi đo lường). Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu, chủ yếu được thực hiện trên động vật gặm nhấm, cho thấy rằng sự khác biệt sinh học thực sự tiềm ẩn cũng có khả năng đóng góp 30. Hầu hết các bất thường di truyền được phát hiện cho đến nay ở động vật gặm nhấm tăng huyết áp SS liên quan đến việc điều chỉnh bài niệu natri. Thật vậy, hầu hết các nghiên cứu cơ chế đã chỉ ra rối loạn chức năng thận dưới lâm sàng, đặc biệt là việc bài tiết natri của thận, là một nguyên nhân gây nhạy cảm với muối 31. Tuy nhiên, các con đường khác, bao gồm điều chỉnh lưu lượng máu khu vực 32, lưu trữ natri qua da, và miễn dịch bẩm sinh, đang nổi lên, phần lớn từ nghiên cứu sử dụng các kỹ thuật điều tra di truyền hiện đại 33-35.

Các nghiên cứu trên người cho thấy rằng tuổi tác, chủng tộc-dân tộc, giới tính, mức độ mỡ, và các tình trạng lâm sàng nhất định (tăng huyết áp, đái tháo đường và bệnh thận mạn tính) có thể ảnh hưởng đến phản ứng huyết áp với muối. Đối với một số yếu tố này, bằng chứng còn chưa đủ để đưa ra kết luận mạnh mẽ vì tác động của việc giảm muối đã không được đánh giá đồng thời ở nhóm so sánh. Ví dụ, một số thử nghiệm đã kiểm tra tác động huyết áp của việc giảm muối ở bệnh nhân đái tháo đường 36, nhưng không có thử nghiệm nào kiểm tra tác động này đồng thời ở bệnh nhân không bị đái tháo đường. Ngoài ra, hầu hết các phân tích tổng hợp chỉ tổng hợp dữ liệu đã xuất bản trên nhiều nghiên cứu thay vì phân tích dữ liệu cấp độ cá nhân; những nghiên cứu như vậy không phù hợp để xác định các nhóm phụ là SS. Ngược lại, một số nghiên cứu, chẳng hạn như thử nghiệm DASH-Sodium, đã đồng thời kiểm tra tác động của muối ở cả hai giới tính, ở bệnh nhân da đen và da trắng, theo độ tuổi, và trên một phạm vi huyết áp nền rộng 17,18,37.

Nhìn chung, một khối lượng bằng chứng mạnh mẽ và nhất quán đã ghi nhận những điều sau:

Bằng chứng ít nhất quán hơn cho thấy phụ nữ có thể nhạy cảm với muối hơn nam giới và rằng độ nhạy cảm với muối có thể tăng lên khi cân nặng cao hơn. Ít thử nghiệm đã kiểm tra tác động của việc giảm muối lên huyết áp ở các quần thể dân tộc khác 41,42 và ở những người mắc bệnh đái tháo đường hoặc bệnh thận mạn tính.

Giảm natri qua chế độ ăn uống, bằng cách tăng giải phóng renin, làm cho huyết áp phụ thuộc hơn vào angiotensin II và do đó, phản ứng hơn với liệu pháp bằng chất ức chế men chuyển angiotensin (ACE) hoặc chất chặn thụ thể angiotensin II (ARB) 45. Hệ thống renin-angiotensin kém phản ứng có thể là một lý do khiến bệnh nhân da đen có vẻ nhạy cảm hơn với việc giảm natri so với bệnh nhân da trắng. Ngay cả những bệnh nhân được điều trị bằng sự kết hợp của thuốc lợi tiểu và chất ức chế ACE cũng được hưởng lợi từ việc giảm lượng natri nạp vào (ví dụ, từ 195 xuống 105 mEq/ngày); trong trường hợp này, huyết áp trung bình giảm trung bình 9/3 mmHg 45.

Nhiều thử nghiệm đã ghi nhận rằng việc giảm natri làm giảm lượng protein niệu 46. Ở bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính protein niệu đã được điều trị bằng chất ức chế ACE, việc giảm lượng natri nạp vào làm giảm đáng kể cả huyết áp và protein niệu ở mức độ lớn hơn so với việc bổ sung ARB vào chất ức chế ACE 43. (Xem “Điều trị tăng huyết áp và tiến triển bệnh thận mạn tính không đái tháo đường ở người lớn”, phần ‘Tầm quan trọng của lượng muối nạp vào’ và “Tổng quan về tăng huyết áp trong bệnh thận cấp và mạn tính”.)

Lượng natri nạp vào dường như không có ảnh hưởng quan trọng đến mức độ kiểm soát huyết áp đạt được bằng thuốc chẹn kênh canxi 47. Điều này có thể là do tình trạng niệu natri xảy ra sau khi bắt đầu dùng thuốc chẹn kênh canxi, tương tự như trường hợp thấy ở thuốc lợi tiểu 48. Tác dụng lợi natri của việc chặn kênh canxi có thể gây ngạc nhiên khi xét đến biến chứng phổ biến là phù ngoại biên ở bệnh nhân được điều trị bằng thuốc chẹn kênh canxi dihydropyridine. Tuy nhiên, phù nề trong trường hợp này là do sự tái phân bố dịch từ không gian mạch máu vào khoảng kẽ chứ không phải do giữ natri ở thận. (Xem “Các tác dụng phụ và tính an toàn chính của thuốc chẹn kênh canxi”.)

Một số nghiên cứu đã ước tính lợi ích sức khỏe cộng đồng và tiết kiệm chi phí có thể quy cho tác động hạ huyết áp của việc giảm lượng natri nạp vào. Trong một nghiên cứu, việc giảm lượng muối ăn vào 3 g/ngày được dự đoán sẽ tiết kiệm từ 194.000 đến 392.000 năm sống điều chỉnh theo chất lượng và giảm đáng kể chi phí chăm sóc sức khỏe, đồng thời giảm số ca tử vong hàng năm từ 44.000 đến 92.000 50,51.

Các chất thay thế muối, trong đó một phần natri clorua được thay thế bằng kali clorua, đã được nghiên cứu để đánh giá tác động của việc giảm natri đối với các kết quả tim mạch và tỷ lệ tử vong 27,28,52. Trong một phân tích tổng hợp của năm thử nghiệm ngẫu nhiên với 24,306 người tham gia, các chất thay thế muối đã giảm nguy cơ tương đối tử vong do mọi nguyên nhân 11 phần trăm, tử vong tim mạch 13 phần trăm và các biến cố tim mạch 11 phần trăm 28.

Nhiều nghiên cứu quan sát đã kiểm tra mối quan hệ giữa lượng natri nạp vào hoặc lượng natri bài tiết với bệnh tim mạch, và hầu hết đều thấy rằng việc nạp natri cao làm tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch và tử vong 5,53,54. Trong có lẽ là bằng chứng mạnh mẽ nhất về mối quan hệ trực tiếp, tiến triển, một phân tích tổng hợp các nghiên cứu quan sát đã ghi nhận rằng việc nạp natri cao hơn, ước tính từ nhiều mẫu nước tiểu 24 giờ, có liên quan đến tăng nguy cơ tim mạch theo cách tăng dần, theo liều lượng, mà không có bằng chứng về tác hại ở mức bài tiết natri thấp hơn 53. Những dữ liệu này trái ngược với một số nghiên cứu quan sát cho thấy nguy cơ tăng ở cả mức nạp natri cao và mức nạp hoặc bài tiết natri thấp (tức là, quan sát thấy mối quan hệ hình chữ U hoặc J) 55,56. Tuy nhiên, những phát hiện nghịch lý như vậy có thể là do những hạn chế về phương pháp luận, chẳng hạn như việc sử dụng một mẫu nước tiểu tại chỗ (thay vì nhiều mẫu 24 giờ) để ước tính lượng natri thông thường của một cá nhân và khả năng những cá nhân có nguy cơ cao mắc bệnh tim mạch chọn giảm lượng natri nạp vào (tức là, nguyên nhân đảo ngược) 57.

Việc đánh giá lượng natri nạp vào gặp nhiều thách thức về phương pháp luận 57. Cả lỗi hệ thống và lỗi ngẫu nhiên trong việc đo lường lượng natri ăn vào đều phổ biến. Tiêu chuẩn vàng vẫn là đo lượng natri bài tiết qua nước tiểu từ nhiều mẫu 24 giờ chất lượng cao, nhưng ngay cả những ước tính này cũng có thể không chính xác do các vấn đề thu thập (phổ biến nhất là thu thập thiếu). Ngoài ra, do sự biến thiên lớn trong nội bộ cá nhân theo ngày, cần thực hiện các phép đo lặp lại trong nhiều ngày để có được ước tính chính xác về lượng nạp thông thường của một cá nhân 58,59. Sự biến thiên này phản ánh cả sự thay đổi lớn hàng ngày trong lượng natri nạp vào cũng như sự thay đổi trong bài tiết qua nước tiểu ngay cả khi lượng nạp là cố định 60.

Chế độ ăn ít muối được khuyến nghị trong tất cả các hướng dẫn quốc tế và quốc gia như một thành phần của liệu pháp không dùng thuốc đối với tăng huyết áp nguyên phát (trước đây gọi là tăng huyết áp “thiếu căn nguyên”) 73,74.

1. Harnack LJ, Cogswell ME, Shikany JM, et al. Sources of Sodium in US Adults From 3 Geographic Regions. Circulation 2017; 135:1775.
2. Institute of Medicine (U.S.). Panel on Dietary Reference Intakes for Electrolytes and Water. Dietary reference intakes for water, potassium, sodium, chloride, and sulfate. National Academies Press, Washington, DC 2005. https://www.nap.edu/read/10925/chapter/1 (Accessed on December 12, 2016).
3. Dahl LK. Salt and hypertension. Am J Clin Nutr 1972; 25:231.
4. What we eat in America, NHANES 2015-2016. Agricultural Research Service. https://www.ars.usda.gov/arsuserfiles/80400530/pdf/1516/table_1_nin_gen_15.pdf (Accessed on December 19, 2023).
5. Song J, Tan M, Wang C, et al. Salt intake, blood pressure and cardiovascular disease mortality in England, 2003-2018. J Hypertens 2023; 41:1713.
6. McGuire S. Scientific Report of the 2015 Dietary Guidelines Advisory Committee. Washington, DC: US Departments of Agriculture and Health and Human Services, 2015. Adv Nutr 2016; 7:202.
7. Lloyd-Jones DM, Hong Y, Labarthe D, et al. Defining and setting national goals for cardiovascular health promotion and disease reduction: the American Heart Association's strategic Impact Goal through 2020 and beyond. Circulation 2010; 121:586.
8. Bertino M, Beauchamp GK, Engelman K. Long-term reduction in dietary sodium alters the taste of salt. Am J Clin Nutr 1982; 36:1134.
9. Lawes CM, Vander Hoorn S, Rodgers A, International Society of Hypertension. Global burden of blood-pressure-related disease, 2001. Lancet 2008; 371:1513.
10. Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, et al. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002; 360:1903.
11. Appel LJ, Brands MW, Daniels SR, et al. Dietary approaches to prevent and treat hypertension: a scientific statement from the American Heart Association. Hypertension 2006; 47:296.
12. He FJ, MacGregor GA. Importance of salt in determining blood pressure in children: meta-analysis of controlled trials. Hypertension 2006; 48:861.
13. Whelton PK, Appel LJ, Espeland MA, et al. Sodium reduction and weight loss in the treatment of hypertension in older persons: a randomized controlled trial of nonpharmacologic interventions in the elderly (TONE). TONE Collaborative Research Group. JAMA 1998; 279:839.
14. Graudal NA, Hubeck-Graudal T, Jurgens G. Effects of low sodium diet versus high sodium diet on blood pressure, renin, aldosterone, catecholamines, cholesterol, and triglyceride. Cochrane Database Syst Rev 2017; 4:CD004022.
15. Mozaffarian D, Fahimi S, Singh GM, et al. Global sodium consumption and death from cardiovascular causes. N Engl J Med 2014; 371:624.
16. Filippini T, Malavolti M, Whelton PK, et al. Blood Pressure Effects of Sodium Reduction: Dose-Response Meta-Analysis of Experimental Studies. Circulation 2021; 143:1542.
17. Vollmer WM, Sacks FM, Ard J, et al. Effects of diet and sodium intake on blood pressure: subgroup analysis of the DASH-sodium trial. Ann Intern Med 2001; 135:1019.
18. Bray GA, Vollmer WM, Sacks FM, et al. A further subgroup analysis of the effects of the DASH diet and three dietary sodium levels on blood pressure: results of the DASH-Sodium Trial. Am J Cardiol 2004; 94:222.
19. Wright JT Jr, Rahman M, Scarpa A, et al. Determinants of salt sensitivity in black and white normotensive and hypertensive women. Hypertension 2003; 42:1087.
20. Juraschek SP, Miller ER 3rd, Weaver CM, Appel LJ. Effects of Sodium Reduction and the DASH Diet in Relation to Baseline Blood Pressure. J Am Coll Cardiol 2017; 70:2841.
21. Effects of weight loss and sodium reduction intervention on blood pressure and hypertension incidence in overweight people with high-normal blood pressure. The Trials of Hypertension Prevention, phase II. The Trials of Hypertension Prevention Collaborative Research Group. Arch Intern Med 1997; 157:657.
22. He FJ, MacGregor GA. Salt reduction lowers cardiovascular risk: meta-analysis of outcome trials. Lancet 2011; 378:380.
23. Vasan RS, Beiser A, Seshadri S, et al. Residual lifetime risk for developing hypertension in middle-aged women and men: The Framingham Heart Study. JAMA 2002; 287:1003.
24. Intersalt: an international study of electrolyte excretion and blood pressure. Results for 24 hour urinary sodium and potassium excretion. Intersalt Cooperative Research Group. BMJ 1988; 297:319.
25. Mueller NT, Noya-Alarcon O, Contreras M, et al. Association of Age With Blood Pressure Across the Lifespan in Isolated Yanomami and Yekwana Villages. JAMA Cardiol 2018; 3:1247.
26. Sodium and Potassium Intake: Effects on Chronic Disease Outcomes and Risks, Newberry SJ, Chung M, Anderson CAM, Chen C, Fu Z, Tang A, Zhao N, Booth M, Marks J, Hollands S, Motala A, Larkin J, Shanman R, Hempel S. (Eds), Agency for Healthcare Research and Quality (US), Rockville (MD) 2018.
27. Brand A, Visser ME, Schoonees A, Naude CE. Replacing salt with low-sodium salt substitutes (LSSS) for cardiovascular health in adults, children and pregnant women. Cochrane Database Syst Rev 2022; 8:CD015207.
28. Yin X, Rodgers A, Perkovic A, et al. Effects of salt substitutes on clinical outcomes: a systematic review and meta-analysis. Heart 2022; 108:1608.
29. Ajenikoko A, Ide N, Shivashankar R, et al. Core Strategies to Increase the Uptake and Use of Potassium-Enriched Low-Sodium Salt. Nutrients 2021; 13.
30. Elijovich F, Weinberger MH, Anderson CA, et al. Salt Sensitivity of Blood Pressure: A Scientific Statement From the American Heart Association. Hypertension 2016; 68:e7.
31. Johnson RJ, Herrera-Acosta J, Schreiner GF, Rodriguez-Iturbe B. Subtle acquired renal injury as a mechanism of salt-sensitive hypertension. N Engl J Med 2002; 346:913.
32. Kurtz TW, DiCarlo SE, Pravenec M, Morris RC Jr. The American Heart Association Scientific Statement on salt sensitivity of blood pressure: Prompting consideration of alternative conceptual frameworks for the pathogenesis of salt sensitivity? J Hypertens 2017; 35:2214.
33. Machnik A, Neuhofer W, Jantsch J, et al. Macrophages regulate salt-dependent volume and blood pressure by a vascular endothelial growth factor-C-dependent buffering mechanism. Nat Med 2009; 15:545.
34. Kopp C, Linz P, Wachsmuth L, et al. (23)Na magnetic resonance imaging of tissue sodium. Hypertension 2012; 59:167.
35. Wiig H, Schröder A, Neuhofer W, et al. Immune cells control skin lymphatic electrolyte homeostasis and blood pressure. J Clin Invest 2013; 123:2803.
36. Suckling RJ, He FJ, Macgregor GA. Altered dietary salt intake for preventing and treating diabetic kidney disease. Cochrane Database Syst Rev 2010; :CD006763.
37. Sacks FM, Svetkey LP, Vollmer WM, et al. Effects on blood pressure of reduced dietary sodium and the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) diet. DASH-Sodium Collaborative Research Group. N Engl J Med 2001; 344:3.
38. Pimenta E, Gaddam KK, Oparil S, et al. Effects of dietary sodium reduction on blood pressure in subjects with resistant hypertension: results from a randomized trial. Hypertension 2009; 54:475.
39. Aburto NJ, Ziolkovska A, Hooper L, et al. Effect of lower sodium intake on health: systematic review and meta-analyses. BMJ 2013; 346:f1326.
40. Morris RC Jr, Sebastian A, Forman A, et al. Normotensive salt sensitivity: effects of race and dietary potassium. Hypertension 1999; 33:18.
41. Graudal NA, Hubeck-Graudal T, Jürgens G. Effects of low-sodium diet vs. high-sodium diet on blood pressure, renin, aldosterone, catecholamines, cholesterol, and triglyceride (Cochrane Review). Am J Hypertens 2012; 25:1.
42. He J, Gu D, Chen J, et al. Gender difference in blood pressure responses to dietary sodium intervention in the GenSalt study. J Hypertens 2009; 27:48.
43. Slagman MC, Waanders F, Hemmelder MH, et al. Moderate dietary sodium restriction added to angiotensin converting enzyme inhibition compared with dual blockade in lowering proteinuria and blood pressure: randomised controlled trial. BMJ 2011; 343:d4366.
44. Ram CV, Garrett BN, Kaplan NM. Moderate sodium restriction and various diuretics in the treatment of hypertension. Arch Intern Med 1981; 141:1015.
45. Singer DR, Markandu ND, Sugden AL, et al. Sodium restriction in hypertensive patients treated with a converting enzyme inhibitor and a thiazide. Hypertension 1991; 17:798.
46. Wright JA, Cavanaugh KL. Dietary sodium in chronic kidney disease: a comprehensive approach. Semin Dial 2010; 23:415.
47. Weir MR, Hall PS, Behrens MT, Flack JM. Salt and blood pressure responses to calcium antagonism in hypertensive patients. Hypertension 1997; 30:422.
48. Larochelle P. Renal tubular effects of calcium antagonists. Kidney Int Suppl 1992; 36:S49.
49. Whelton PK, Appel LJ, Sacco RL, et al. Sodium, blood pressure, and cardiovascular disease: further evidence supporting the American Heart Association sodium reduction recommendations. Circulation 2012; 126:2880.
50. Bibbins-Domingo K, Chertow GM, Coxson PG, et al. Projected effect of dietary salt reductions on future cardiovascular disease. N Engl J Med 2010; 362:590.
51. Zhang D, Cogswell ME, Wang G, Bowman BA. Evidence of Dietary Improvement and Preventable Costs of Cardiovascular Disease. Am J Cardiol 2017; 120:1681.
52. Neal B, Wu Y, Feng X, et al. Effect of Salt Substitution on Cardiovascular Events and Death. N Engl J Med 2021; 385:1067.
53. Ma Y, He FJ, Sun Q, et al. 24-Hour Urinary Sodium and Potassium Excretion and Cardiovascular Risk. N Engl J Med 2022; 386:252.
54. Cook NR, Appel LJ, Whelton PK. Lower levels of sodium intake and reduced cardiovascular risk. Circulation 2014; 129:981.
55. O'Donnell M, Mente A, Rangarajan S, et al. Urinary sodium and potassium excretion, mortality, and cardiovascular events. N Engl J Med 2014; 371:612.
56. Mente A, O'Donnell M, Rangarajan S, et al. Urinary sodium excretion, blood pressure, cardiovascular disease, and mortality: a community-level prospective epidemiological cohort study. Lancet 2018; 392:496.
57. Cobb LK, Anderson CA, Elliott P, et al. Methodological issues in cohort studies that relate sodium intake to cardiovascular disease outcomes: a science advisory from the American Heart Association. Circulation 2014; 129:1173.
58. Liu K, Stamler J. Assessment of sodium intake in epidemiological studies on blood pressure. Ann Clin Res 1984; 16 Suppl 43:49.
59. Weaver CM, Martin BR, McCabe GP, et al. Individual variation in urinary sodium excretion among adolescent girls on a fixed intake. J Hypertens 2016; 34:1290.
60. Rakova N, Jüttner K, Dahlmann A, et al. Long-term space flight simulation reveals infradian rhythmicity in human Na(+) balance. Cell Metab 2013; 17:125.
61. Frohlich ED, Varagic J. Sodium directly impairs target organ function in hypertension. Curr Opin Cardiol 2005; 20:424.
62. He FJ, MacGregor GA. A comprehensive review on salt and health and current experience of worldwide salt reduction programmes. J Hum Hypertens 2009; 23:363.
63. Brady TM, Horst G, Appel LJ, et al. Dietary sodium intake and sodium load is associated with arterial stiffness in children and young adults. J Hypertens 2022; 40:292.
64. Jula AM, Karanko HM. Effects on left ventricular hypertrophy of long-term nonpharmacological treatment with sodium restriction in mild-to-moderate essential hypertension. Circulation 1994; 89:1023.
65. Gates PE, Tanaka H, Hiatt WR, Seals DR. Dietary sodium restriction rapidly improves large elastic artery compliance in older adults with systolic hypertension. Hypertension 2004; 44:35.
66. Jablonski KL, Gates PE, Pierce GL, Seals DR. Low dietary sodium intake is associated with enhanced vascular endothelial function in middle-aged and older adults with elevated systolic blood pressure. Ther Adv Cardiovasc Dis 2009; 3:347.
67. Joossens JV, Hill MJ, Elliott P, et al. Dietary salt, nitrate and stomach cancer mortality in 24 countries. European Cancer Prevention (ECP) and the INTERSALT Cooperative Research Group. Int J Epidemiol 1996; 25:494.
68. Cappuccio FP, Kalaitzidis R, Duneclift S, Eastwood JB. Unravelling the links between calcium excretion, salt intake, hypertension, kidney stones and bone metabolism. J Nephrol 2000; 13:169.
69. Lin PH, Ginty F, Appel LJ, et al. The DASH diet and sodium reduction improve markers of bone turnover and calcium metabolism in adults. J Nutr 2003; 133:3130.
70. Amer M, Woodward M, Appel LJ. Effects of dietary sodium and the DASH diet on the occurrence of headaches: results from randomised multicentre DASH-Sodium clinical trial. BMJ Open 2014; 4:e006671.
71. Chen L, Zhang Z, Chen W, et al. Lower Sodium Intake and Risk of Headaches: Results From the Trial of Nonpharmacologic Interventions in the Elderly. Am J Public Health 2016; 106:1270.
72. Kleinewietfeld M, Manzel A, Titze J, et al. Sodium chloride drives autoimmune disease by the induction of pathogenic TH17 cells. Nature 2013; 496:518.
73. Kotchen TA, Cowley AW Jr, Frohlich ED. Salt in health and disease–a delicate balance. N Engl J Med 2013; 368:2531.
74. Strom BL, Anderson CA, Ix JH. Sodium reduction in populations: insights from the Institute of Medicine committee. JAMA 2013; 310:31.
75. US Department of Agriculture, US Department of Health and Human Services. Dietary guidelines for Americans, 2020-2025, 9th ed. Dietary Guidelines, December 2020. https://www.dietaryguidelines.gov/sites/default/files/2020-12/Dietary_Guidelines_for_Americans_2020-2025.pdf (Accessed on December 19, 2023).
76. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Blood Pressure Work Group. KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease. Kidney Int 2021; 99:S1.
77. Tobe SW, Stone JA, Anderson T, et al. Canadian Cardiovascular Harmonized National Guidelines Endeavour (C-CHANGE) guideline for the prevention and management of cardiovascular disease in primary care: 2018 update. CMAJ 2018; 190:E1192.
78. Cobb LK, Appel LJ, Anderson CA. Strategies to reduce dietary sodium intake. Curr Treat Options Cardiovasc Med 2012; 14:425.
79. Greer RC, Marklund M, Anderson CAM, et al. Potassium-Enriched Salt Substitutes as a Means to Lower Blood Pressure: Benefits and Risks. Hypertension 2020; 75:266.