Huyết áp mục tiêu ở người lớn bị tăng huyết áp

Tỷ lệ mắc bệnh tăng huyết áp cao trên toàn thế giới, và điều trị tăng huyết áp là một trong những lý do phổ biến nhất để khám tại phòng khám đối với người lớn không mang thai và sử dụng thuốc kê đơn 1-3.

Bài viết này thảo luận tổng quan về quản lý ban đầu (tức là khi nào bắt đầu liệu pháp thuốc hạ huyết áp và với bao nhiêu tác nhân) và huyết áp mục tiêu (HA) ở người lớn bị tăng huyết áp.

Các vấn đề khác ở người lớn tăng huyết áp được trình bày riêng:

Các chi tiết bổ sung về đo huyết áp, bao gồm các khía cạnh thực tế của ABPM, SMBP và đo huyết áp tại phòng khám tiêu chuẩn hóa (bao gồm AOBPM), được trình bày riêng. (Xem “Tăng huyết áp ở người lớn: Đo và chẩn đoán huyết áp”.)

Chúng tôi phân loại các phương pháp không tiêu chuẩn hóa này là “tạm thời” vì chúng là các phương pháp thường được sử dụng trong thực hành lâm sàng. Do thiếu tiêu chuẩn hóa, các phương pháp đo tạm thời có thể khác nhau giữa các phòng khám và nhà cung cấp dịch vụ y tế, và cung cấp chỉ số huyết áp khác biệt đáng kể so với các chỉ số thu được bằng các phương pháp ưu tiên; trung bình, chỉ số huyết áp tâm thu tạm thời cao hơn từ 5 đến 15 mmHg so với các chỉ số thu được bằng các phương pháp ưu tiên, mặc dù có sự khác biệt đáng kể giữa các cá nhân. (Xem “Tăng huyết áp ở người lớn: Đo và chẩn đoán huyết áp”, phần ‘Phương pháp đo huyết áp’ và ‘Điều chỉnh mục tiêu huyết áp dựa trên chiến lược đo huyết áp’ bên dưới.)

Bệnh nhân không có bất kỳ đặc điểm nào trong số này được coi là nguy cơ thấp hơn; chúng tôi khuyến nghị một mục tiêu ít tích cực hơn ở những bệnh nhân này. (Xem ‘Mục tiêu huyết áp ít tích cực hơn ở bệnh nhân nguy cơ thấp’ bên dưới.)

Nói chung, các quyết định điều trị nên được đưa ra dựa trên lợi ích và tác hại tuyệt đối của một phương pháp điều trị cụ thể và không dựa trên lợi ích và tác hại tương đối. Giả sử, ví dụ, rằng việc giảm huyết áp 10/5 mmHg tạo ra mức giảm nguy cơ tương đối 20 phần trăm (tức là nguy cơ tương đối [RR] là 0,80) đối với các biến cố tim mạch lớn. Bây giờ giả sử có hai bệnh nhân tăng huyết áp:

Thông thường, mức giảm nguy cơ tương đối của một phương pháp điều trị là tương tự ở các bệnh nhân và quần thể khác nhau với nguy cơ nền tảng khác nhau 9. Do đó, đối với cả hai bệnh nhân được trình bày ở trên, liệu pháp hạ huyết áp làm giảm huyết áp tâm thu 10 mmHg sẽ giảm nguy cơ tương đối của các biến cố tim mạch 20 phần trăm. Tuy nhiên, bệnh nhân thứ nhất sẽ có mức giảm nguy cơ tuyệt đối là 0,6 phần trăm (từ 3 phần trăm xuống 2,4 phần trăm), và bệnh nhân thứ hai sẽ có mức giảm nguy cơ tuyệt đối là 4 phần trăm (từ 20 phần trăm xuống 16 phần trăm). Trong một quần thể tương tự bệnh nhân thứ nhất, 167 bệnh nhân sẽ cần liệu pháp hạ huyết áp trong 10 năm để ngăn ngừa một biến cố tim mạch lớn; trong một quần thể tương tự bệnh nhân thứ hai, 25 bệnh nhân sẽ cần điều trị trong 10 năm để ngăn ngừa một biến cố.

Kết luận từ ví dụ giả định này, rằng lợi ích tuyệt đối từ liệu pháp lớn hơn ở bệnh nhân nguy cơ cao so với bệnh nhân nguy cơ thấp mặc dù mức giảm nguy cơ tương đối là tương tự, được hỗ trợ bởi nhiều nghiên cứu khác nhau 10,11.

Ví dụ, trong một phân tích tổng hợp (meta-analysis) năm 2014 về 11 thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh liệu pháp hạ huyết áp với giả dược, bệnh nhân đã được phân tầng nguy cơ theo nguy cơ ước tính 5 năm mắc biến cố tim mạch lớn (tức là nhồi máu cơ tim, đột quỵ, suy tim) bằng cách sử dụng thông tin ngoài huyết áp của họ, bao gồm tuổi, giới tính, chỉ số khối cơ thể và tiền sử bệnh tim mạch, hút thuốc và đái tháo đường 11. Nguy cơ tương đối của các biến cố tim mạch lớn đã giảm đáng kể nhờ liệu pháp hạ huyết áp ở mức độ tương tự bất kể nguy cơ tổng thể 5 năm. Tuy nhiên, lợi ích tuyệt đối đã thay đổi đáng kể, ví dụ:

Nếu sử dụng các phương pháp thông thường, mục tiêu huyết áp tâm thu cao hơn (5 mmHg) có thể phù hợp. Trung bình, chỉ số huyết áp tâm thu thường cao hơn từ 5 đến 15 mmHg khi đo thông thường so với đo ưu tiên do hiệu ứng “áo choàng trắng” và vì các phép đo thông thường được thực hiện mà không có sự chuẩn bị và kỹ thuật thích hợp cho bệnh nhân 5,12-16.

Một số nghiên cứu đã báo cáo sự khác biệt thậm chí còn đáng kể hơn giữa đo lường ưu tiên và đo lường thông thường 14. Tuy nhiên, sự khác biệt trung bình về huyết áp này giữa các phương pháp áp dụng cho quần thể và không phải cá nhân. Một số bệnh nhân không trải qua hiệu ứng áo choàng trắng, và do đó có một số không chắc chắn trong việc đặt mục tiêu cho bệnh nhân được quản lý bằng các phép đo thông thường. (Xem “Chiến lược đo huyết áp ưu tiên” ở trên và “Tăng huyết áp ở người lớn: Đo và chẩn đoán huyết áp” và “Theo dõi huyết áp khi đi lại: Chỉ định và quy trình”.)

Có những dữ liệu mạnh mẽ hỗ trợ các quyết định điều trị ở một số nhóm bệnh nhân, chẳng hạn như những người có huyết áp tăng cao nghiêm trọng (ví dụ: huyết áp tâm trương ≥110 mmHg), những người có nguy cơ tim mạch cao, và người lớn tuổi. Tuy nhiên, dữ liệu còn yếu và phần lớn gián tiếp đối với nhiều nhóm bệnh nhân khác. Do đó, phán đoán lâm sàng tốt và việc ra quyết định chung giữa bệnh nhân và nhà cung cấp dịch vụ là tối quan trọng.

Các mục tiêu huyết áp thấp hơn ở nhóm nguy cơ cao có liên quan đến một bộ phận lớn dân số 17. Việc theo đuổi việc hạ huyết áp tích cực hơn ở những bệnh nhân này có khả năng hiệu quả về chi phí, mặc dù cần nhiều thuốc và theo dõi bổ sung 18-21.

Khi điều trị theo mục tiêu này, bệnh nhân có thể đạt huyết áp thấp hơn mục tiêu. Với điều kiện bệnh nhân không phát triển các triệu chứng, tác dụng phụ hoặc biến cố bất lợi do phác đồ điều trị, việc giảm hoặc ngưng thuốc hạ huyết áp là không cần thiết 22,23.

Dữ liệu tốt nhất đến từ Thử nghiệm Can thiệp Huyết áp Tâm thu (SPRINT), một thử nghiệm đa trung tâm, ngẫu nhiên, nhãn mở được thực hiện tại Hoa Kỳ 22,23. SPRINT đã ghi danh 9361 bệnh nhân từ 50 tuổi trở lên, hơn 90% trong số họ đang được điều trị bằng thuốc hạ huyết áp, và có huyết áp tâm thu từ 130 đến 180 mmHg. Ngoài ra, họ phải có một hoặc nhiều yếu tố nguy cơ bổ sung sau đây đối với bệnh tim mạch: tuổi lớn hơn hoặc bằng 75 tuổi, bệnh tim mạch rõ ràng về mặt lâm sàng (tức là, bệnh động mạch vành, động mạch ngoại biên, hoặc mạch máu não đã được ghi nhận trước đó [ngoại trừ đột quỵ]), bệnh tim mạch dưới lâm sàng (tức là, điểm vôi hóa động mạch vành tăng cao bằng chụp cắt lớp vi tính (CT), phì đại tâm thất trái, hoặc chỉ số mắt cá chân-cánh tay <0.9), tốc độ lọc cầu thận ước tính (eGFR) từ 20 đến 59 mL/phút/1.73 m⊃2, hoặc Điểm Nguy cơ Framingham 10 năm lớn hơn hoặc bằng 15 phần trăm. SPRINT đã loại trừ bệnh nhân đái tháo đường, suy tim triệu chứng, tiền sử đột quỵ, protein niệu (≥1 g/ngày tổng protein hoặc ≥600 mg/ngày albumin), và cư dân viện dưỡng lão. Tuổi trung bình ban đầu là 68 tuổi, chỉ số khối lượng cơ thể trung bình là 30 kg/m⊃2, Điểm Nguy cơ Framingham 10 năm trung bình là 20 phần trăm, và huyết áp trung bình là 140/78 mmHg. Bệnh tim mạch lâm sàng hoặc dưới lâm sàng có mặt ở 22 phần trăm bệnh nhân.

Bệnh nhân được phân ngẫu nhiên vào nhóm điều trị tiêu chuẩn (mục tiêu huyết áp tâm thu <140 mmHg) hoặc nhóm điều trị chuyên sâu (mục tiêu huyết áp tâm thu <120 mmHg); mục tiêu huyết áp tâm trương ở cả hai nhóm là <90 mmHg. Huyết áp trong quá trình thử nghiệm được đo bằng AOBPM có giám sát hoặc không giám sát. AOBPM được thảo luận chi tiết ở nơi khác. (Xem ‘Các chiến lược đo huyết áp ưu tiên’ ở trên và “Tăng huyết áp ở người lớn: Đo và chẩn đoán huyết áp”, phần ‘Các phương pháp đo huyết áp’.)

Liệu pháp hạ huyết áp bao gồm chất ức chế men chuyển angiotensin (ACE) hoặc chất chẹn thụ thể angiotensin (ARB; nhưng không cả hai), chất chẹn kênh canxi dihydropyridine tác dụng kéo dài (thường là amlodipine), hoặc thuốc lợi tiểu giống thiazide (ví dụ, chlorthalidone thay vì hydrochlorothiazide) hoặc sự kết hợp của các loại thuốc này để đạt mục tiêu huyết áp; các loại thuốc hạ huyết áp khác được thêm vào nếu cần thiết. Thuốc được rút bỏ tích cực trong nhóm điều trị tiêu chuẩn nếu huyết áp tâm thu dưới 130 đến 135 mmHg, ngay cả ở bệnh nhân không triệu chứng. Ở cả hai nhóm, thuốc đã được thay đổi hoặc ngừng nếu bệnh nhân gặp tác dụng phụ, và, sau một năm, khoảng một nửa số bệnh nhân trong nhóm điều trị chuyên sâu đạt huyết áp tâm thu dưới 120 mmHg; huyết áp tâm thu trung bình ở hai nhóm sau một năm lần lượt là 121 và 136 mmHg, và số lượng trung bình các loại thuốc hạ huyết áp được sử dụng là 2,8 và 1,8.

Thử nghiệm đã được dừng sớm vì lợi ích sau thời gian theo dõi trung vị là 3,33 năm; các phát hiện chính từ SPRINT như sau:

Các phát hiện từ SPRINT cho thấy rằng, ở những người lớn tuổi, bị tăng huyết áp, không đái tháo đường và có nguy cơ cao mắc bệnh tim mạch, việc nhắm mục tiêu AOBPM xuống <120 mmHg có thể giảm tỷ lệ tử vong và ngăn ngừa các biến cố tim mạch. Tuy nhiên, nhiều yếu tố khác nhau có thể ảnh hưởng đến tính áp dụng của các phát hiện này:

Một thử nghiệm lớn khác, thử nghiệm Hiệu quả của điều trị hạ huyết áp tâm thu tích cực trong việc giảm nguy cơ biến cố mạch máu (ESPRIT), đã phân ngẫu nhiên 11.255 bệnh nhân Trung Quốc bị tăng huyết áp có nguy cơ tim mạch cao (nhiều người trong số họ mắc bệnh tim mạch xơ vữa có sẵn, và một tỷ lệ lớn mắc bệnh đái tháo đường) vào nhóm kiểm soát huyết áp tích cực hơn so với nhóm ít tích cực hơn 33. Các mục tiêu (huyết áp tâm thu <120 so với <140 mmHg) và thiết kế nghiên cứu tương tự như SPRINT. Sau 3,4 năm, bệnh nhân trong nhóm tích cực có tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân thấp hơn (2,8 so với 3,6 phần trăm) và tử vong do tim mạch (1,1 so với 1,7 phần trăm). Tỷ lệ đột quỵ và suy tim cũng thấp hơn, mặc dù sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê.

Ngoài ra, các phân tích tổng hợp chất lượng cao đã phát hiện rằng việc hạ huyết áp mạnh hơn so với ít mạnh hơn mang lại lợi ích tim mạch 34-38. Ví dụ, một phân tích tổng hợp của bảy thử nghiệm mục tiêu HA kết hợp 72.138 bệnh nhân đã tìm thấy sự giảm đáng kể các biến cố tim mạch lớn (tỷ số nguy cơ [HR] 0.78, 95% CI 0.70-0.87) và tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân (HR 0.89, 95% CI 0.79-0.99) với mục tiêu HA tâm thu <130 mmHg so với các mục tiêu cao hơn 34. Trong một tập hợp con gồm bốn thử nghiệm và 26.612 bệnh nhân, việc nhắm mục tiêu HA tâm thu <120 mmHg, so với mục tiêu <140 mmHg, đã giảm đáng kể các biến cố tim mạch lớn (HR 0.82, 95% CI 0.74-0.91) và giảm không đáng kể tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân (HR 0.85, 95% CI 0.71-1.01).

Bằng chứng ủng hộ mục tiêu huyết áp (HA) thấp hơn cũng đến từ các thử nghiệm nghiên cứu tác động của việc bổ sung thuốc hạ huyết áp, so với giả dược, vào phác đồ điều trị hiện có ở bệnh nhân mắc bệnh tim mạch đã biết và có HA nền đã dưới 140 mmHg (sử dụng các phép đo tiêu chuẩn). Hầu hết, nhưng không phải tất cả, các thử nghiệm đối chứng giả dược này, bao gồm Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE), European Trial on Reduction of Cardiac Events with Perindopril in Stable Coronary Artery Disease (EUROPA), Prevention of Events with Angiotensin-Converting Enzyme Inhibition (PEACE), Comparison of Amlodipine versus Enalapril to Limit Occurrences of Thrombosis (CAMELOT), Telmisartan Randomised Assessment Study in ACE Intolerant Subjects with Cardiovascular Disease (TRANSCEND), và Nateglinide và Valsartan in Impaired Glucose Tolerance Outcomes Research (NAVIGATOR), đã đánh giá giả thuyết rằng các chất ức chế ACE hoặc ARBs có thể mang lại lợi ích tim mạch trực tiếp và có ý nghĩa lâm sàng 39-51.

Một phân tích tổng hợp năm 2009 tập trung vào bảy thử nghiệm giới hạn liệu pháp ở thuốc ức chế men chuyển (ACEI) hoặc thuốc chẹn thụ thể Angiotensin (ARB) so với giả dược ở bệnh nhân mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ và chức năng tâm thu thất trái được bảo tồn 52. Trong sáu thử nghiệm, liệu pháp ACEI (bao gồm HOPE, EUROPA, CAMELOT và PEACE) đã giảm đáng kể cả tỷ lệ tử vong toàn bộ (RR 0.87, 95% CI 0.81-0.94) và nhồi máu cơ tim không tử vong (RR 0.83, 95% CI 0.73-0.94). Một hạn chế của phân tích tổng hợp này là nó không phân biệt được giữa việc ức chế angiotensin và việc giảm huyết áp đạt được như là cơ chế lợi ích. Hạn chế này đã được khắc phục trong một phân tích tổng hợp năm 2011 bao gồm 25 thử nghiệm đối chứng giả dược với hơn 63.000 bệnh nhân, trong đó điều trị tích cực bao gồm tất cả các nhóm thuốc hạ huyết áp chính, bao gồm ACEI, ARB, thuốc chẹn beta, thuốc chẹn kênh canxi, thuốc lợi tiểu, hoặc liệu pháp kết hợp 53. Liệu pháp bằng thuốc đã giảm đáng kể nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân và nhồi máu cơ tim ở mức độ tương đương với phân tích tổng hợp trước đó (tổng hợp RR 0.87, 95% CI 0.80-0.95 và 0.80, 95% CI 0.69-0.93, tương ứng), cho thấy không có lợi ích cụ thể nào từ liệu pháp bằng thuốc ức chế angiotensin so với các loại thuốc hạ huyết áp khác. Thay vào đó, lợi ích được quan sát có khả năng là do việc giảm huyết áp. Giảm nguy cơ tuyệt đối đối với tử vong do mọi nguyên nhân và nhồi máu cơ tim lần lượt là 14 và 13 trên 1000 người được điều trị.

Tuy nhiên, các khuyến nghị dựa trên SPRINT, ESPRIT và các phân tích tổng hợp này không nên nhất thiết phải áp dụng cho bệnh nhân có nguy cơ thấp xảy ra biến cố tim mạch. Ví dụ, trong thử nghiệm HOPE thứ ba (HOPE-3; được thảo luận bên dưới), những bệnh nhân có nguy cơ thấp hoặc trung bình mắc biến cố tim mạch mà huyết áp (BP) là <140/<90 mmHg đã không được hưởng lợi từ liệu pháp hạ huyết áp, trong khi những người có BP >143 mmHg đã được hưởng lợi 54. (Xem ‘Mục tiêu huyết áp ít tích cực hơn ở bệnh nhân nguy cơ thấp’ bên dưới.)

Tuy nhiên, bệnh nhân bị bệnh động mạch lớn (ví dụ: động mạch cảnh trong, động mạch não giữa, động mạch đốt sống hoặc động mạch thân nền) có ý nghĩa huyết động mà chưa được điều chỉnh có thể phát triển các triệu chứng thiếu máu cục bộ với việc hạ huyết áp tích cực và có nguy cơ cao tái phát đột quỵ 55,56. Những bệnh nhân này cần một mục tiêu ít tích cực hơn. (Xem “Điều trị tăng huyết áp để phòng ngừa đột quỵ thứ phát” và “Đánh giá hẹp động mạch cảnh”.)

Thử nghiệm chính đánh giá các mục tiêu huyết áp cụ thể ở bệnh nhân bị đột quỵ thiếu máu cục bộ là nghiên cứu Phòng ngừa Thứ phát Đột quỵ Tiểu dưới vỏ (SPS3), nghiên cứu này đã phân ngẫu nhiên 3020 bệnh nhân (tuổi trung bình 63 tuổi) bị nhồi máu lacunar gần đây (từ hai tuần đến sáu tháng) cho mục tiêu huyết áp tâm thu là 130 đến 149 mmHg hoặc dưới 130 mmHg (sử dụng các phép đo tiêu chuẩn hóa) 57. Điều trị được thực hiện theo nhãn mở, sử dụng các loại thuốc từ mỗi nhóm lớn thuốc điều trị tăng huyết áp được bác sĩ địa phương kê đơn. Sau một năm, huyết áp tâm thu trung bình đạt được của nhóm mục tiêu cao hơn và nhóm mục tiêu thấp hơn lần lượt là 138 và 127 mmHg, và sự khác biệt trung bình 11 mmHg giữa hai nhóm được duy trì trong suốt thời gian nghiên cứu. Bệnh nhân được chỉ định vào nhóm mục tiêu huyết áp thấp hơn đã được điều trị bằng số lượng thuốc điều trị tăng huyết áp lớn hơn so với nhóm mục tiêu cao hơn (trung bình 2,4 so với 1,8). Các kết quả sau đây đã được báo cáo 57:

Do đó, kết quả SPS3 cho thấy, nhưng không thiết lập, rằng mục tiêu huyết áp tâm thu dưới 130 mmHg (sử dụng phép đo huyết áp tiêu chuẩn hóa) là có lợi và an toàn để ngăn ngừa đột quỵ tái phát ở bệnh nhân bị đột quỵ thiếu máu cục bộ mạch máu nhỏ.

Ngoài SPS3, các phát hiện từ các thử nghiệm khác cũng cho thấy huyết áp thấp hơn có liên quan đến kết quả tốt hơn. Ví dụ, thử nghiệm Prevention After Stroke-Blood Pressure (PAST-BP) đã chỉ định 529 bệnh nhân có tiền sử đột quỵ hoặc TIA và huyết áp tâm thu ít nhất 125 mmHg vào việc hạ huyết áp tích cực (mục tiêu huyết áp tâm thu <130 mmHg) hoặc hạ huyết áp tiêu chuẩn (mục tiêu huyết áp tâm thu <140 mmHg) 58. Thử nghiệm này có nhiều hạn chế, bao gồm tỷ lệ bỏ cuộc gần 30 phần trăm, số lượng sự kiện thấp và sự phân tách huyết áp tâm thu tối thiểu giữa nhóm tích cực và nhóm tiêu chuẩn (lần lượt là 127 so với 129 mmHg). Tuy nhiên, tỷ lệ các biến cố tim mạch lớn không giảm đáng kể ở nhóm điều trị tích cực (1 so với 5 sự kiện).

Mặc dù không phải là thử nghiệm về huyết áp mục tiêu, phân tích hậu kỳ của thử nghiệm Perindopril Bảo vệ Chống Đột quỵ Tái phát (PROGRESS) đã giải quyết vấn đề liệu huyết áp cơ bản có ảnh hưởng đến lợi ích từ liệu pháp điều trị tăng huyết áp hay không, bao gồm cả khả năng bệnh nhân có huyết áp bình thường (<120 mmHg tâm thu) tại thời điểm ban đầu có thể bị hại từ liệu pháp này 59. Trong số bệnh nhân ở nhóm liệu pháp tăng huyết áp kết hợp, việc giảm nguy cơ tương đối đột quỵ là tương tự ở mọi mức độ huyết áp tâm thu cơ bản (dao động từ <120 đến ≥160 mmHg). Điều này cho thấy không có hại từ liệu pháp ở bệnh nhân có huyết áp cơ bản thấp; tuy nhiên, có quá ít sự kiện (sáu) trong nhóm phụ 146 bệnh nhân có huyết áp tâm thu <120 mmHg tại thời điểm ban đầu nên không thể tin tưởng vào những kết quả này.

Một loạt các thử nghiệm khác ở bệnh nhân bị đột quỵ trước đó đã kiểm tra huyết áp đạt được (thay vì mục tiêu); hầu hết, nhưng không phải tất cả, đều thấy rằng huyết áp đạt được thấp hơn có liên quan đến ít đột quỵ tái phát hơn 59-62.

Đối với bệnh nhân suy tim với phân suất tống máu bảo tồn (HFpEF), chúng tôi đề xuất huyết áp mục tiêu là <120 đến 125/<80 mmHg (phương pháp đo ưu tiên) hoặc 125 đến 130/<80 mmHg (phép đo thông thường). Các mục tiêu này phù hợp với các bệnh nhân khác có nguy cơ tim mạch cao. (Xem “Điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân suy tim”.)

Mặc dù nhiều thử nghiệm và phân tích tổng hợp đã chỉ ra rằng việc giảm huyết áp tích cực hơn có thể làm giảm tỷ lệ suy tim mới và tỷ lệ mắc bệnh liên quan đến suy tim, nhưng không có thử nghiệm cụ thể nào về huyết áp mục tiêu ở bệnh nhân HFrEF hoặc HFpEF. Do đó, các mục tiêu đề xuất của chúng tôi ở bệnh nhân suy tim dựa trên dữ liệu chất lượng thấp.

Các phép đo huyết áp thông thường và ưu tiên đã được định nghĩa và thảo luận ở trên. (Xem “Chiến lược đo huyết áp” ở trên.)

Sự hỗ trợ cho các khuyến nghị của chúng tôi đến từ các thử nghiệm ngẫu nhiên, phân tích tổng hợp và các nghiên cứu quan sát lớn 33,35-37,63-69.

Thử nghiệm Blood Pressure Control Target in Diabetes (BPROAD) đã ghi danh 12.821 bệnh nhân đái tháo đường type 2, tăng huyết áp và nguy cơ tim mạch cao (được xác định bằng bệnh tim mạch có sẵn, bệnh thận mạn tính, hoặc ít nhất hai yếu tố nguy cơ tim mạch bổ sung) 70. Bệnh nhân được phân vào nhóm có mục tiêu HA tâm thu dưới 120 mmHg hoặc mục tiêu HA tâm thu dưới 140 mmHg; thuật toán theo dõi và liệu pháp hạ huyết áp tương tự như được sử dụng trong thử nghiệm SPRINT (được thảo luận ở trên). Áp lực tâm thu trung bình đạt được ở hai nhóm lần lượt là 122 và 133 mmHg. Tại thời điểm theo dõi trung bình là 4,2 năm, bệnh nhân được chỉ định giảm HA tích cực có tỷ lệ mắc biến cố tim mạch tổng hợp thấp hơn, bao gồm đột quỵ không tử vong, nhồi máu cơ tim không tử vong, suy tim và tử vong do tim mạch (6,1 so với 7,7 phần trăm; HR 0,79, 95% CI 0,69-0,90). Tỷ lệ mắc của từng thành phần riêng lẻ của điểm cuối tổng hợp và tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân cũng thấp hơn với việc giảm HA tích cực, mặc dù những kết quả này không có ý nghĩa thống kê. Các biến cố bất lợi là tương tự giữa hai nhóm điều trị.

Thử nghiệm Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) đã ghi danh 4733 bệnh nhân đái tháo đường type 2 và có bệnh tim mạch đã biết hoặc ít nhất hai yếu tố nguy cơ tim mạch bổ sung. Bệnh nhân được phân ngẫu nhiên vào nhóm có mục tiêu HA tâm thu dưới 120 mmHg hoặc mục tiêu HA tâm thu dưới 140 mmHg. HA được đo bằng AOBPM. Các mục tiêu đã đạt được; HA tâm thu trung bình đạt được ở hai nhóm lần lượt là 119 và 134 mmHg, so với 139/76 mmHg tại thời điểm ban đầu.

Tại thời điểm theo dõi trung bình là 4,7 năm, các phát hiện sau đã được ghi nhận 64,69:

Mặc dù kết quả từ ACCORD cho thấy việc giảm HA tích cực không làm giảm các biến cố tim mạch ngoài đột quỵ, bệnh nhân cũng được phân ngẫu nhiên vào nhóm kiểm soát đường huyết tích cực hoặc tiêu chuẩn (tức là đây là thử nghiệm nhân tố hai-bằng-hai), và tác động của việc giảm HA tích cực cũng có thể được phân tích theo việc chỉ định kiểm soát đường huyết 69. So với bệnh nhân được chỉ định HA/kiểm soát đường huyết tiêu chuẩn, tỷ số HR đối với các biến cố tim mạch lớn ở những người được chỉ định HA tích cực/kiểm soát đường huyết tiêu chuẩn và HA tích cực/kiểm soát đường huyết tích cực lần lượt là 0,74 (95% CI 0,55-1,00) và 0,71 (95% CI 0,52-0,96). Kết quả này quan trọng vì mục tiêu đường huyết tích cực được thực hiện trong thử nghiệm ACCORD không được khuyến nghị (do tỷ lệ bệnh tim mạch và tử vong cao hơn). Tuy nhiên, lợi ích của mục tiêu HA thấp hơn có thể không mở rộng sang bệnh nhân có kiểm soát đường huyết tương đối nghiêm ngặt.

Ngoài các phát hiện từ BPROAD, ACCORD và ESPRIT, ba phân tích tổng hợp chất lượng cao đã phát hiện ra rằng việc giảm HA tích cực hơn mang lại lợi ích tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường 35-37. Ví dụ, một phân tích tổng hợp của 19 thử nghiệm mục tiêu HA (bao gồm 5 thử nghiệm bệnh nhân đái tháo đường) kết hợp 44.989 bệnh nhân đã tìm thấy sự giảm đáng kể các biến cố tim mạch lớn với việc giảm HA tích cực hơn so với giảm HA ít tích cực hơn (RR 0,86, 95% CI 0,78-0,96) 35. Tác động của việc giảm HA tích cực trong 5 thử nghiệm bệnh nhân đái tháo đường tương tự (RR 0,83, 95% CI 0,71-0,96) so với tác động trong các thử nghiệm khác. Tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân cũng thấp hơn với điều trị tích cực, nhưng điều này không có ý nghĩa thống kê (RR 0,91, 95% CI 0,81-1,03).

Một kết luận tương tự đã đạt được trong một phân tích tổng hợp mạng lưới so sánh kết quả ở 59.934 bệnh nhân đái tháo đường được ghi danh trong 30 thử nghiệm mục tiêu HA (bao gồm 12 thử nghiệm bệnh nhân đái tháo đường và 18 thử nghiệm với nhóm con đái tháo đường) 71. So với các nhóm HA cao hơn, bệnh nhân đạt HA tâm thu từ 120 đến 124 mmHg có tỷ lệ bệnh tim mạch lớn thấp nhất (HR 0,73, 95% CI 0,52-1,02) và đột quỵ (HR 0,19, 95% CI 0,07-0,57).

Dựa trên dữ liệu từ các thử nghiệm mục tiêu HA ở bệnh nhân đái tháo đường, cộng với dữ liệu gián tiếp từ SPRINT (bao gồm bệnh nhân, giống như những người mắc bệnh đái tháo đường, có nguy cơ tim mạch cao) 22,23,72, chúng tôi khuyến nghị mục tiêu huyết áp tâm thu là 120 đến 125 mmHg nếu sử dụng các lần đọc ưu tiên hoặc 125 đến 130 mmHg nếu sử dụng phép đo thông thường để đo HA, thay vì mục tiêu huyết áp tâm thu dưới 140 mmHg. Mục tiêu huyết áp tâm trương là <80 mmHg. Các khuyến nghị này phù hợp rộng rãi với những khuyến nghị của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ, vốn gợi ý đạt được HA thấp hơn (dưới 130 mmHg) 73.

Lời khuyên của chúng tôi phù hợp với các hướng dẫn từ tuyên bố thực hành lâm sàng về Bệnh thận: Cải thiện Kết quả Toàn cầu 74 và chủ yếu được biện minh bằng việc giảm nguy cơ mắc bệnh tim mạch và tử vong, chứ không phải bằng việc giảm sự tiến triển của CKD 75.

Nhìn chung, bằng chứng tốt nhất ủng hộ các điểm sau:

Một số phân tích tổng hợp đã tổng hợp các tác động của việc hạ huyết áp tích cực hơn đối với sự tiến triển của CKD, cũng như nguy cơ tử vong, ở bệnh nhân có và không có protein niệu 76-80. Protein niệu được định nghĩa khác nhau trong các nghiên cứu này là tỷ lệ protein/creatinine lớn hơn 0,22 g/g hoặc lượng protein niệu 24 giờ lớn hơn 300 mg. Các ví dụ sau mang tính minh họa:

Ba thử nghiệm mục tiêu BP lớn ở bệnh nhân CKD (AASK, MDRD và SPRINT) bao gồm các quần thể bệnh nhân khác nhau, kiểm tra các mục tiêu BP khác nhau và sử dụng các phương pháp khác nhau để đo BP. Tuy nhiên, như đã lưu ý ở trên, cả ba đều đi đến kết luận tương tự về lợi ích của việc hạ huyết áp tích cực hơn:

Tuy nhiên, chúng tôi đề xuất mục tiêu HA tâm thu ít tích cực hơn là 135 đến 140 mmHg (đo thông thường) hoặc 130 đến 135 mmHg (đo ưu tiên) ở bệnh nhân có tuổi thọ giảm, ví dụ, do gánh nặng bệnh đồng mắc cao. Cá thể hóa việc quản lý HA là chìa khóa ở nhóm dân số này vì lợi ích lâm sàng từ việc kiểm soát tích cực khó có thể đạt được trong vòng một đến hai năm 85. Chúng tôi cũng cá thể hóa mục tiêu và chia sẻ việc ra quyết định với bệnh nhân và người chăm sóc ở những người bị hạ huyết áp tư thế, suy nhược nặng, người mắc chứng sa sút trí tuệ, và/hoặc ở bệnh nhân không thể đi lại hoặc được thể chế hóa (ví dụ, cư trú tại cơ sở điều dưỡng có kỹ năng).

Mục tiêu HA ở người lớn tuổi, được đo bằng AOBPM, đã được nghiên cứu trong SPRINT 86. SPRINT đã tuyển một nhóm phụ gồm hơn 2600 người lớn đi lại từ 75 tuổi trở lên với HA nền là 142/71 mmHg (phù hợp với tăng huyết áp tâm thu cô lập), bao gồm 349 người được phân loại là khỏe, 1456 người kém khỏe và 815 người suy nhược theo chỉ số suy nhược đã được xác nhận. Sau 3,1 năm, tỷ lệ cả điểm cuối tim mạch chính và tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân thấp hơn đáng kể ở những người được chỉ định giảm HA tâm thu tích cực hơn (mục tiêu <120 mmHg; HA tâm thu trung bình đạt được 123) so với giảm HA tâm thu ít tích cực hơn (mục tiêu <140 mmHg; HA tâm thu trung bình đạt được 135) (lần lượt là 2,6 so với 3,8 phần trăm và 1,8 so với 2,6 phần trăm). Lợi ích từ việc kiểm soát HA tích cực hơn đã có mặt ở cả người lớn tuổi khỏe và suy nhược. Các biến cố bất lợi nghiêm trọng là tương tự ở hai nhóm điều trị và không phụ thuộc vào mức độ suy nhược.

Một phân tích tổng hợp về 10.857 người trưởng thành mắc bệnh tăng huyết áp từ 65 tuổi trở lên đã kết hợp các kết quả này từ SPRINT với ba thử nghiệm mục tiêu HA ngẫu nhiên lớn khác 87. Sau thời gian theo dõi trung bình 3,1 năm, việc giảm HA tích cực hơn so với ít tích cực hơn đã làm giảm tỷ lệ các biến cố tim mạch bất lợi lớn (3,7 so với 5,2 phần trăm), tử vong do tim mạch (1,1 so với 1,7 phần trăm), và suy tim (1,3 so với 2,0 phần trăm). Tỷ lệ đột quỵ và nhồi máu cơ tim cũng thấp hơn, nhưng kết quả không có ý nghĩa thống kê. Tương tự, một thử nghiệm tiếp theo trên 199 bệnh nhân tăng huyết áp nguy cơ cao từ ≥75 tuổi cho thấy việc giảm HA tích cực (mục tiêu huyết áp tâm thu 24 giờ ≤130 so với ≤145 mmHg) đã làm giảm tỷ lệ mắc bệnh tim mạch sau ba năm (4 so với 17 phần trăm); ngoài ra, tất cả bệnh nhân đều có tổn thương chất trắng tăng tín hiệu ở não khi nền, và liệu pháp tích cực đã làm chậm sự tích lũy các tổn thương này 88.

Một thử nghiệm lớn được công bố sau phân tích tổng hợp này đã phân nhóm 8511 người Trung Quốc từ 60 đến 80 tuổi vào chiến lược mục tiêu HA tích cực hơn (áp lực tâm thu mục tiêu <130 mmHg) hoặc ít tích cực hơn (áp lực tâm thu <150 mmHg) 89. Khi nền, tuổi trung bình là 66 tuổi, HA trung bình là 146/82 mmHg, và 65 phần trăm có Điểm Nguy cơ Framingham tính toán lớn hơn hoặc bằng 15 phần trăm. HA tâm thu đạt được, được đánh giá bằng HA tại phòng khám tiêu chuẩn hóa (bảng 2), là 127 mmHg ở nhóm tích cực hơn và 136 mmHg ở nhóm ít tích cực hơn. Sau 3,3 năm, tỷ lệ đột quỵ (1,1 so với 1,7 phần trăm), hội chứng mạch vành cấp (1,3 so với 1,9 phần trăm), và suy tim (0,1 so với 0,3 phần trăm) đã giảm nhẹ với việc giảm HA tích cực. Tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân không khác biệt đáng kể (1,6 so với 1,5 phần trăm). Hạ huyết áp phổ biến hơn ở nhóm tích cực, nhưng các biến cố bất lợi lớn khác (ví dụ: ngất xỉu, gãy xương, suy giảm chức năng thận) là tương tự giữa các nhóm. Các phát hiện từ thử nghiệm này nhìn chung phù hợp với các phát hiện từ SPRINT, mặc dù quần thể nghiên cứu có nguy cơ thấp hơn khi nền và sự khác biệt về HA tâm thu đạt được nhỏ hơn so với SPRINT.

Mục tiêu HA có thể không dễ đạt được ở người lớn tuổi, đặc biệt là những người có huyết áp tâm thu nền lớn hơn 160 mmHg. Nếu việc đạt được mục tiêu HA tỏ ra khó khăn hoặc quá sức đối với những bệnh nhân như vậy, áp lực tâm thu đạt được với hai hoặc ba thuốc hạ huyết áp (ngay cả khi cao hơn mục tiêu) có thể là một mục tiêu tạm thời hợp lý. Khi đạt đến liệu pháp dung nạp tối đa và kiểm soát HA vẫn chưa tối ưu, thì những nỗ lực bổ sung để khuyến khích người lớn tuổi thay đổi lối sống lành mạnh có thể tạo điều kiện kiểm soát HA tốt hơn.

Một hạn chế tiềm năng khi đạt được mục tiêu HA là việc giảm HA có thể làm suy giảm chức năng tinh thần, dẫn đến các biểu hiện như lú lẫn hoặc buồn ngủ. Ở những bệnh nhân như vậy, liệu pháp hạ huyết áp nên được giảm, và áp lực tâm thu nên được phép tăng lên mức mà các triệu chứng này tự hết. Sau đó, việc giảm HA dần dần và chậm hơn có thể được theo đuổi nhằm cố gắng đạt được mục tiêu HA 31.

Một mối lo ngại khi điều trị cho bệnh nhân cao tuổi bị tăng huyết áp tâm thu cô lập là áp lực tâm trương thấp sau điều trị có thể làm suy giảm tưới máu mô (đặc biệt là tưới máu cơ tim) và có khả năng làm tăng nguy cơ tim mạch (tức là “đường cong chữ J”) (hình 3 và hình 4) 94-99.

Nhiều nghiên cứu quan sát dài hạn trên bệnh nhân tăng huyết áp đã báo cáo điểm thấp nhất của các biến chứng tim mạch ở áp lực tâm trương khoảng 80 mmHg. Do đó, tỷ lệ mắc các biến chứng tim mạch cao hơn ở những người đạt áp lực tâm trương lớn hơn 80 đến 85 mmHg, cũng như ở những người đạt áp lực tâm trương ít hơn 75 đến 80 mmHg (và đặc biệt là dưới 70 mmHg) 91,97,99-107.

Mặc dù áp lực tâm trương đạt được thấp hơn có liên quan đến kết quả xấu hơn (cả tim mạch và không tim mạch) trong các nghiên cứu này, nhưng phát hiện này có mặt ở cả bệnh nhân được điều trị và không được điều trị (tức là điều trị bằng giả dược) và cả ở bệnh nhân thử nghiệm được chỉ định mục tiêu huyết áp ít nghiêm ngặt hơn (hình 5) 108,109. Những phát hiện này cho thấy rằng kết quả xấu hơn ở áp lực tâm trương thấp có thể được giải thích bởi tình trạng sức khỏe kém ở những bệnh nhân có áp lực tâm trương thấp chứ không nhất thiết là tác dụng phụ của liệu pháp hạ huyết áp. (Xem “Điều trị tăng huyết áp ở người cao tuổi, đặc biệt là tăng huyết áp tâm thu cô lập”, phần về ‘Tầm quan trọng của áp lực tâm trương’.)

Tuy nhiên, có thể có một ngưỡng huyết áp tâm trương mà bên dưới đó các biến cố tim mạch bất lợi có thể tăng lên ở bệnh nhân cao tuổi, đặc biệt là những người mắc bệnh tim mạch vành vì phần lớn quá trình đổ đầy động mạch vành xảy ra trong thì tâm trương. Tuy nhiên, giả thuyết này vẫn chưa được kiểm tra trong một thử nghiệm ngẫu nhiên.

Dữ liệu tốt nhất đến từ SPRINT và ESPRIT, được trình bày chi tiết ở trên. (Xem ‘Bệnh nhân mắc bệnh tim mạch xơ vữa đã được xác định’ ở trên.)

Một tiêu chí bao gồm trong SPRINT là nguy cơ 10 năm ước tính mắc biến cố tim mạch trong tương lai từ 15 phần trăm trở lên; 7103 bệnh nhân đáp ứng tiêu chí này (76 phần trăm số người được ghi danh) 22,23. Trong nhóm phụ này, việc hạ HA tích cực đã làm giảm đáng kể tỷ lệ nhồi máu cơ tim, hội chứng mạch vành cấp, đột quỵ, suy tim hoặc tử vong do tim mạch (4,0 so với 5,6 phần trăm).

Một phân tích tổng hợp sau đó trên 16 thử nghiệm mục tiêu HA và 52.235 bệnh nhân đã kiểm tra các tác động tương đối và tuyệt đối của việc hạ HA tích cực hơn so với ít tích cực hơn 10. Giảm tiêu chuẩn 10/5 mmHg huyết áp tâm thu/huyết áp tâm trương đã dẫn đến 10:

Do đó, bệnh nhân có nguy cơ biến cố bệnh tim mạch 10 năm ước tính từ 10 phần trăm trở lên dường như nhận được lợi ích quan trọng từ việc hạ HA tích cực, mặc dù có khả năng lợi ích lớn hơn ở những người có nguy cơ từ 15 phần trăm trở lên so với những người có nguy cơ từ 10 đến 14 phần trăm.

Tuy nhiên, có một số bất đồng ý kiến giữa các tác giả và biên tập viên. Một số chuyên gia cho rằng bệnh nhân nguy cơ thấp mắc tăng huyết áp giai đoạn 2 (tức là bệnh nhân có huyết áp tâm thu ít nhất 140 mmHg hoặc huyết áp tâm trương ít nhất 90 mmHg và do đó đủ điều kiện điều trị chống tăng huyết áp) nên có mục tiêu huyết áp tương tự như bệnh nhân có nguy cơ cao.

Lợi ích tuyệt đối của việc hạ huyết áp thấp hơn nhiều ở bệnh nhân nguy cơ thấp so với bệnh nhân nguy cơ cao, mặc dù mức giảm nguy cơ tương đối là tương tự. (Xem ‘Tại sao nguy cơ nền tảng lại quan trọng: Nguy cơ tuyệt đối so với nguy cơ tương đối’ ở trên.)

Không có thử nghiệm nào về mục tiêu huyết áp (tức là các thử nghiệm so sánh các mục tiêu huyết áp khác nhau) ở bệnh nhân nguy cơ thấp. Tuy nhiên, có ba thử nghiệm lớn ở bệnh nhân nguy cơ thấp so sánh liệu pháp chống tăng huyết áp với giả dược. Hai trong số này (thử nghiệm của Hội đồng Nghiên cứu Y khoa [MRC] và thử nghiệm Phát hiện và Theo dõi Tăng huyết áp [HDFP]) đã ghi danh bệnh nhân có huyết áp nền ≥140/≥90 mmHg; trong thử nghiệm còn lại (HOPE-3), khoảng hai phần ba dân số nghiên cứu có huyết áp khi nhập viện là <140/<90 mmHg. Cả ba thử nghiệm đều thực hiện đo huyết áp tiêu chuẩn tại phòng khám. Nói chung, các nghiên cứu này cho thấy lợi ích từ việc hạ huyết áp xuống <140/<90 mmHg nhưng không xuống <130/<80 mmHg:

Mặc dù các dữ liệu này không ủng hộ mục tiêu huyết áp dưới 130/80 mmHg ở bệnh nhân nguy cơ thấp, HOPE-3 đã theo dõi bệnh nhân chỉ trong năm đến sáu năm. Bởi vì việc hạ huyết áp ở những bệnh nhân như vậy có khả năng làm giảm nguy cơ tương đối, và bởi vì huyết áp khó có khả năng giảm tự nhiên, việc điều trị xuống dưới ngưỡng này cuối cùng có thể tạo ra sự giảm nguy cơ tuyệt đối quan trọng trong dài hạn. Do đó, một số chuyên gia đóng góp cho, cũng như một số tuyên bố hướng dẫn 1, đề xuất mục tiêu huyết áp tích cực hơn cho bệnh nhân nguy cơ thấp với tuổi thọ dài hơn ngoài bệnh nhân nguy cơ cao.

Nhiều tổ chức chuyên nghiệp đã xuất bản các hướng dẫn quản lý tăng huyết áp; những hướng dẫn được ban hành sau khi xuất bản thử nghiệm SPRINT, và đã kết hợp kết quả của thử nghiệm này vào khuyến nghị của họ, bao gồm hướng dẫn của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ/Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (ACC/AHA) năm 2017 1, hướng dẫn của Hội Tim mạch Châu Âu năm 2024 113, hướng dẫn của Chương trình Giáo dục Tăng huyết áp Canada (CHEP) năm 2020 114, hướng dẫn của Quỹ Tim mạch Quốc gia Úc năm 2016 115, hướng dẫn của Viện Xuất sắc về Sức khỏe và Chăm sóc Quốc gia, hướng dẫn của Hiệp hội Bác sĩ Nội khoa/Học viện Bác sĩ Gia đình Hoa Kỳ (ACP/AAFP) 116, và hướng dẫn Bệnh Thận: Cải thiện Kết quả Toàn cầu năm 2021 (bảng 3) 74. Các hướng dẫn ACC/AHA, ESH, CHEP và Quỹ Tim mạch Quốc gia Úc hiện tại tương tự về cơ bản với các khuyến nghị của. Tuy nhiên, hướng dẫn của ACP/AAFP khác với khuyến nghị của chúng tôi bằng cách đề xuất huyết áp tâm thu mục tiêu là <150 mmHg ở người trưởng thành từ 60 tuổi trở lên cộng với việc xem xét mục tiêu <140 mmHg ở bệnh nhân có nguy cơ tim mạch cao. Chúng tôi không đồng ý với ACP/AAFP, như đã lưu ý ở trên. (Xem ‘Đánh giá nguy cơ tim mạch cơ bản’ ở trên.)

1. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Hypertension 2018; 71:e13.
2. Muntner P, Carey RM, Gidding S, et al. Potential US Population Impact of the 2017 ACC/AHA High Blood Pressure Guideline. Circulation 2018; 137:109.
3. Egan BM, Zhao Y, Axon RN. US trends in prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension, 1988-2008. JAMA 2010; 303:2043.
4. Cheung AK, Whelton PK, Muntner P, et al. International Consensus on Standardized Clinic Blood Pressure Measurement – A Call to Action. Am J Med 2023; 136:438.
5. Pappaccogli M, Di Monaco S, Perlo E, et al. Comparison of Automated Office Blood Pressure With Office and Out-Off-Office Measurement Techniques. Hypertension 2019; 73:481.
6. Roerecke M, Kaczorowski J, Myers MG. Comparing Automated Office Blood Pressure Readings With Other Methods of Blood Pressure Measurement for Identifying Patients With Possible Hypertension: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Intern Med 2019; 179:351.
7. Wohlfahrt P, Cífková R, Krajčoviechová A, et al. Comparison of three office blood pressure measurement techniques and their effect on hypertension prevalence in the general population. J Hypertens 2020; 38:656.
8. Bakris G, Sorrentino M. Redefining Hypertension – Assessing the New Blood-Pressure Guidelines. N Engl J Med 2018; 378:497.
9. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists' Collaboration. Pharmacological blood pressure lowering for primary and secondary prevention of cardiovascular disease across different levels of blood pressure: an individual participant-level data meta-analysis. Lancet 2021; 397:1625.
10. Thomopoulos C, Parati G, Zanchetti A. Effects of blood pressure lowering on outcome incidence in hypertension: 7. Effects of more vs. less intensive blood pressure lowering and different achieved blood pressure levels – updated overview and meta-analyses of randomized trials. J Hypertens 2016; 34:613.
11. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists' Collaboration, Sundström J, Arima H, et al. Blood pressure-lowering treatment based on cardiovascular risk: a meta-analysis of individual patient data. Lancet 2014; 384:591.
12. Bakris GL. The Implications of Blood Pressure Measurement Methods on Treatment Targets for Blood Pressure. Circulation 2016; 134:904.
13. Myers MG, Kaczorowski J, Dawes M, Godwin M. Automated office blood pressure measurement in primary care. Can Fam Physician 2014; 60:127.
14. Filipovský J, Seidlerová J, Kratochvíl Z, et al. Automated compared to manual office blood pressure and to home blood pressure in hypertensive patients. Blood Press 2016; 25:228.
15. Drawz PE, Pajewski NM, Bates JT, et al. Effect of Intensive Versus Standard Clinic-Based Hypertension Management on Ambulatory Blood Pressure: Results From the SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial) Ambulatory Blood Pressure Study. Hypertension 2017; 69:42.
16. Andreadis EA, Geladari CV, Angelopoulos ET, et al. Attended and Unattended Automated Office Blood Pressure Measurements Have Better Agreement With Ambulatory Monitoring Than Conventional Office Readings. J Am Heart Assoc 2018; 7.
17. Bress AP, Tanner RM, Hess R, et al. Generalizability of SPRINT Results to the U.S. Adult Population. J Am Coll Cardiol 2016; 67:463.
18. Bress AP, Bellows BK, King JB, et al. Cost-Effectiveness of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control. N Engl J Med 2017; 377:745.
19. Moise N, Huang C, Rodgers A, et al. Comparative Cost-Effectiveness of Conservative or Intensive Blood Pressure Treatment Guidelines in Adults Aged 35-74 Years: The Cardiovascular Disease Policy Model. Hypertension 2016; 68:88.
20. Richman IB, Fairley M, Jørgensen ME, et al. Cost-effectiveness of Intensive Blood Pressure Management. JAMA Cardiol 2016; 1:872.
21. Bress AP, Kramer H, Khatib R, et al. Potential Deaths Averted and Serious Adverse Events Incurred From Adoption of the SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial) Intensive Blood Pressure Regimen in the United States: Projections From NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey). Circulation 2017; 135:1617.
22. SPRINT Research Group, Lewis CE, Fine LJ, et al. Final Report of a Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control. N Engl J Med 2021; 384:1921.
23. SPRINT Research Group, Wright JT Jr, Williamson JD, et al. A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control. N Engl J Med 2015; 373:2103.
24. Rocco MV, Sink KM, Lovato LC, et al. Effects of Intensive Blood Pressure Treatment on Acute Kidney Injury Events in the Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT). Am J Kidney Dis 2018; 71:352.
25. Yamout H, Bakris GL. Consequences of Overinterpreting Serum Creatinine Increases when Achieving BP Reduction: Balancing Risks and Benefits of BP Reduction in Hypertension. Clin J Am Soc Nephrol 2018; 13:9.
26. Beddhu S, Rocco MV, Toto R, et al. Effects of Intensive Systolic Blood Pressure Control on Kidney and Cardiovascular Outcomes in Persons Without Kidney Disease: A Secondary Analysis of a Randomized Trial. Ann Intern Med 2017; 167:375.
27. Zhang WR, Craven TE, Malhotra R, et al. Kidney Damage Biomarkers and Incident Chronic Kidney Disease During Blood Pressure Reduction: A Case-Control Study. Ann Intern Med 2018; 169:610.
28. Collard D, Brouwer TF, Peters RJG, et al. Creatinine Rise During Blood Pressure Therapy and the Risk of Adverse Clinical Outcomes in Patients With Type 2 Diabetes Mellitus. Hypertension 2018; 72:1337.
29. Bakris GL, Agarwal R. Creatinine Bump Following Antihypertensive Therapy. Hypertension 2018; 72:1274.
30. Berlowitz DR, Foy CG, Kazis LE, et al. Effect of Intensive Blood-Pressure Treatment on Patient-Reported Outcomes. N Engl J Med 2017; 377:733.
31. SPRINT MIND Investigators for the SPRINT Research Group, Williamson JD, Pajewski NM, et al. Effect of Intensive vs Standard Blood Pressure Control on Probable Dementia: A Randomized Clinical Trial. JAMA 2019; 321:553.
32. SPRINT MIND Investigators for the SPRINT Research Group, Nasrallah IM, Pajewski NM, et al. Association of Intensive vs Standard Blood Pressure Control With Cerebral White Matter Lesions. JAMA 2019; 322:524.
33. Liu J, Li Y, Ge J, et al. Lowering systolic blood pressure to less than 120 mm Hg versus less than 140 mm Hg in patients with high cardiovascular risk with and without diabetes or previous stroke: an open-label, blinded-outcome, randomised trial. Lancet 2024; 404:245.
34. Whelton PK, O'Connell S, Mills KT, He J. Optimal Antihypertensive Systolic Blood Pressure: A Systematic Review and Meta-Analysis. Hypertension 2024; 81:2329.
35. Xie X, Atkins E, Lv J, et al. Effects of intensive blood pressure lowering on cardiovascular and renal outcomes: updated systematic review and meta-analysis. Lancet 2016; 387:435.
36. Emdin CA, Rahimi K, Neal B, et al. Blood pressure lowering in type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2015; 313:603.
37. Ettehad D, Emdin CA, Kiran A, et al. Blood pressure lowering for prevention of cardiovascular disease and death: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2016; 387:957.
38. Bangalore S, Toklu B, Gianos E, et al. Optimal Systolic Blood Pressure Target After SPRINT: Insights from a Network Meta-Analysis of Randomized Trials. Am J Med 2017; 130:707.
39. Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators, Yusuf S, Sleight P, et al. Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. N Engl J Med 2000; 342:145.
40. Dagenais GR, Yusuf S, Bourassa MG, et al. Effects of ramipril on coronary events in high-risk persons: results of the Heart Outcomes Prevention Evaluation Study. Circulation 2001; 104:522.
41. Bosch J, Yusuf S, Pogue J, et al. Use of ramipril in preventing stroke: double blind randomised trial. BMJ 2002; 324:699.
42. Sleight P, Yusuf S, Pogue J, et al. Blood-pressure reduction and cardiovascular risk in HOPE study. Lancet 2001; 358:2130.
43. Svensson P, de Faire U, Sleight P, et al. Comparative effects of ramipril on ambulatory and office blood pressures: a HOPE Substudy. Hypertension 2001; 38:E28.
44. Fox KM, EURopean trial On reduction of cardiac events with Perindopril in stable coronary Artery disease Investigators. Efficacy of perindopril in reduction of cardiovascular events among patients with stable coronary artery disease: randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial (the EUROPA study). Lancet 2003; 362:782.
45. Daly CA, Fox KM, Remme WJ, et al. The effect of perindopril on cardiovascular morbidity and mortality in patients with diabetes in the EUROPA study: results from the PERSUADE substudy. Eur Heart J 2005; 26:1369.
46. Brugts JJ, Boersma E, Chonchol M, et al. The cardioprotective effects of the angiotensin-converting enzyme inhibitor perindopril in patients with stable coronary artery disease are not modified by mild to moderate renal insufficiency: insights from the EUROPA trial. J Am Coll Cardiol 2007; 50:2148.
47. Nissen SE, Tuzcu EM, Libby P, et al. Effect of antihypertensive agents on cardiovascular events in patients with coronary disease and normal blood pressure: the CAMELOT study: a randomized controlled trial. JAMA 2004; 292:2217.
48. Braunwald E, Domanski MJ, Fowler SE, et al. Angiotensin-converting-enzyme inhibition in stable coronary artery disease. N Engl J Med 2004; 351:2058.
49. Telmisartan Randomised AssessmeNt Study in ACE iNtolerant subjects with cardiovascular Disease (TRANSCEND) Investigators, Yusuf S, Teo K, et al. Effects of the angiotensin-receptor blocker telmisartan on cardiovascular events in high-risk patients intolerant to angiotensin-converting enzyme inhibitors: a randomised controlled trial. Lancet 2008; 372:1174.
50. NAVIGATOR Study Group, McMurray JJ, Holman RR, et al. Effect of valsartan on the incidence of diabetes and cardiovascular events. N Engl J Med 2010; 362:1477.
51. Poole-Wilson PA, Lubsen J, Kirwan BA, et al. Effect of long-acting nifedipine on mortality and cardiovascular morbidity in patients with stable angina requiring treatment (ACTION trial): randomised controlled trial. Lancet 2004; 364:849.
52. Baker WL, Coleman CI, Kluger J, et al. Systematic review: comparative effectiveness of angiotensin-converting enzyme inhibitors or angiotensin II-receptor blockers for ischemic heart disease. Ann Intern Med 2009; 151:861.
53. Thompson AM, Hu T, Eshelbrenner CL, et al. Antihypertensive treatment and secondary prevention of cardiovascular disease events among persons without hypertension: a meta-analysis. JAMA 2011; 305:913.
54. Lonn EM, Bosch J, López-Jaramillo P, et al. Blood-Pressure Lowering in Intermediate-Risk Persons without Cardiovascular Disease. N Engl J Med 2016; 374:2009.
55. Amin-Hanjani S, Turan TN, Du X, et al. Higher Stroke Risk with Lower Blood Pressure in Hemodynamic Vertebrobasilar Disease: Analysis from the VERiTAS Study. J Stroke Cerebrovasc Dis 2017; 26:403.
56. Mazighi M, Tanasescu R, Ducrocq X, et al. Prospective study of symptomatic atherothrombotic intracranial stenoses: the GESICA study. Neurology 2006; 66:1187.
57. SPS3 Study Group, Benavente OR, Coffey CS, et al. Blood-pressure targets in patients with recent lacunar stroke: the SPS3 randomised trial. Lancet 2013; 382:507.
58. Mant J, McManus RJ, Roalfe A, et al. Different systolic blood pressure targets for people with history of stroke or transient ischaemic attack: PAST-BP (Prevention After Stroke–Blood Pressure) randomised controlled trial. BMJ 2016; 352:i708.
59. Arima H, Chalmers J, Woodward M, et al. Lower target blood pressures are safe and effective for the prevention of recurrent stroke: the PROGRESS trial. J Hypertens 2006; 24:1201.
60. Arima H, Chalmers J. PROGRESS: Prevention of Recurrent Stroke. J Clin Hypertens (Greenwich) 2011; 13:693.
61. Rodgers A, MacMahon S, Gamble G, et al. Blood pressure and risk of stroke in patients with cerebrovascular disease. The United Kingdom Transient Ischaemic Attack Collaborative Group. BMJ 1996; 313:147.
62. Ovbiagele B, Diener HC, Yusuf S, et al. Level of systolic blood pressure within the normal range and risk of recurrent stroke. JAMA 2011; 306:2137.
63. Adamsson Eryd S, Gudbjörnsdottir S, Manhem K, et al. Blood pressure and complications in individuals with type 2 diabetes and no previous cardiovascular disease: national population based cohort study. BMJ 2016; 354:i4070.
64. ACCORD Study Group, Cushman WC, Evans GW, et al. Effects of intensive blood-pressure control in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 2010; 362:1575.
65. Schrier RW, Estacio RO, Esler A, Mehler P. Effects of aggressive blood pressure control in normotensive type 2 diabetic patients on albuminuria, retinopathy and strokes. Kidney Int 2002; 61:1086.
66. Howard BV, Roman MJ, Devereux RB, et al. Effect of lower targets for blood pressure and LDL cholesterol on atherosclerosis in diabetes: the SANDS randomized trial. JAMA 2008; 299:1678.
67. Buckley LF, Dixon DL, Wohlford GF 4th, et al. Effect of intensive blood pressure control in patients with type 2 diabetes mellitus over 9 years of follow-up: A subgroup analysis of high-risk ACCORDION trial participants. Diabetes Obes Metab 2018; 20:1499.
68. Aggarwal R, Steinkamp J, Chiu N, et al. Intensive Blood Pressure Targets for Diabetic and Other High-Risk Populations: A Pooled Individual Patient Data Analysis. Hypertension 2018; 71:833.
69. Margolis KL, O'Connor PJ, Morgan TM, et al. Outcomes of combined cardiovascular risk factor management strategies in type 2 diabetes: the ACCORD randomized trial. Diabetes Care 2014; 37:1721.
70. Bi Y, Li M, Liu Y, et al. Intensive Blood-Pressure Control in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2025; 392:1155.
71. Yang Q, Zheng R, Wang S, et al. Systolic Blood Pressure Control Targets to Prevent Major Cardiovascular Events and Death in Patients With Type 2 Diabetes: A Systematic Review and Network Meta-Analysis. Hypertension 2023; 80:1640.
72. Perkovic V, Rodgers A. Redefining Blood-Pressure Targets–SPRINT Starts the Marathon. N Engl J Med 2015; 373:2175.
73. American Diabetes Association Professional Practice Committee. 10. Cardiovascular Disease and Risk Management: Standards of Care in Diabetes-2025. Diabetes Care 2025; 48:S207.
74. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Blood Pressure Work Group. KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease. Kidney Int 2021; 99:S1.
75. Cheung AK, Rahman M, Reboussin DM, et al. Effects of Intensive BP Control in CKD. J Am Soc Nephrol 2017; 28:2812.
76. Lv J, Ehteshami P, Sarnak MJ, et al. Effects of intensive blood pressure lowering on the progression of chronic kidney disease: a systematic review and meta-analysis. CMAJ 2013; 185:949.
77. Upadhyay A, Earley A, Haynes SM, Uhlig K. Systematic review: blood pressure target in chronic kidney disease and proteinuria as an effect modifier. Ann Intern Med 2011; 154:541.
78. Ku E, Gassman J, Appel LJ, et al. BP Control and Long-Term Risk of ESRD and Mortality. J Am Soc Nephrol 2017; 28:671.
79. Tsai WC, Wu HY, Peng YS, et al. Association of Intensive Blood Pressure Control and Kidney Disease Progression in Nondiabetic Patients With Chronic Kidney Disease: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Intern Med 2017; 177:792.
80. Malhotra R, Nguyen HA, Benavente O, et al. Association Between More Intensive vs Less Intensive Blood Pressure Lowering and Risk of Mortality in Chronic Kidney Disease Stages 3 to 5: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Intern Med 2017; 177:1498.
81. Agodoa LY, Appel L, Bakris GL, et al. Effect of ramipril vs amlodipine on renal outcomes in hypertensive nephrosclerosis: a randomized controlled trial. JAMA 2001; 285:2719.
82. Appel LJ, Wright JT Jr, Greene T, et al. Intensive blood-pressure control in hypertensive chronic kidney disease. N Engl J Med 2010; 363:918.
83. Klahr S, Levey AS, Beck GJ, et al. The effects of dietary protein restriction and blood-pressure control on the progression of chronic renal disease. Modification of Diet in Renal Disease Study Group. N Engl J Med 1994; 330:877.
84. Sarnak MJ, Greene T, Wang X, et al. The effect of a lower target blood pressure on the progression of kidney disease: long-term follow-up of the modification of diet in renal disease study. Ann Intern Med 2005; 142:342.
85. Chen T, Shao F, Chen K, et al. Time to Clinical Benefit of Intensive Blood Pressure Lowering in Patients 60 Years and Older With Hypertension: A Secondary Analysis of Randomized Clinical Trials. JAMA Intern Med 2022; 182:660.
86. Williamson JD, Supiano MA, Applegate WB, et al. Intensive vs Standard Blood Pressure Control and Cardiovascular Disease Outcomes in Adults Aged ≥75 Years: A Randomized Clinical Trial. JAMA 2016; 315:2673.
87. Bavishi C, Bangalore S, Messerli FH. Outcomes of Intensive Blood Pressure Lowering in Older Hypertensive Patients. J Am Coll Cardiol 2017; 69:486.
88. White WB, Wakefield DB, Moscufo N, et al. Effects of Intensive Versus Standard Ambulatory Blood Pressure Control on Cerebrovascular Outcomes in Older People (INFINITY). Circulation 2019; 140:1626.
89. Zhang W, Zhang S, Deng Y, et al. Trial of Intensive Blood-Pressure Control in Older Patients with Hypertension. N Engl J Med 2021; 385:1268.
90. Somes GW, Pahor M, Shorr RI, et al. The role of diastolic blood pressure when treating isolated systolic hypertension. Arch Intern Med 1999; 159:2004.
91. Messerli FH, Mancia G, Conti CR, et al. Dogma disputed: can aggressively lowering blood pressure in hypertensive patients with coronary artery disease be dangerous? Ann Intern Med 2006; 144:884.
92. Lee TC, Cavalcanti RB, McDonald EG, et al. Diastolic Hypotension May Attenuate Benefits from Intensive Systolic Targets: Secondary Analysis of a Randomized Controlled Trial. Am J Med 2018; 131:1228.
93. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA 2003; 289:2560.
94. Khan NA, Rabkin SW, Zhao Y, et al. Effect of Lowering Diastolic Pressure in Patients With and Without Cardiovascular Disease: Analysis of the SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial). Hypertension 2018; 71:840.
95. Staessen JA, Gasowski J, Wang JG, et al. Risks of untreated and treated isolated systolic hypertension in the elderly: meta-analysis of outcome trials. Lancet 2000; 355:865.
96. Franklin SS, Larson MG, Khan SA, et al. Does the relation of blood pressure to coronary heart disease risk change with aging? The Framingham Heart Study. Circulation 2001; 103:1245.
97. Pastor-Barriuso R, Banegas JR, Damián J, et al. Systolic blood pressure, diastolic blood pressure, and pulse pressure: an evaluation of their joint effect on mortality. Ann Intern Med 2003; 139:731.
98. Protogerou AD, Safar ME, Iaria P, et al. Diastolic blood pressure and mortality in the elderly with cardiovascular disease. Hypertension 2007; 50:172.
99. Vidal-Petiot E, Ford I, Greenlaw N, et al. Cardiovascular event rates and mortality according to achieved systolic and diastolic blood pressure in patients with stable coronary artery disease: an international cohort study. Lancet 2016; 388:2142.
100. Kaplan NM. What is goal blood pressure for the treatment of hypertension? Arch Intern Med 2001; 161:1480.
101. Farnett L, Mulrow CD, Linn WD, et al. The J-curve phenomenon and the treatment of hypertension. Is there a point beyond which pressure reduction is dangerous? JAMA 1991; 265:489.
102. D'Agostino RB, Belanger AJ, Kannel WB, Cruickshank JM. Relation of low diastolic blood pressure to coronary heart disease death in presence of myocardial infarction: the Framingham Study. BMJ 1991; 303:385.
103. Berl T, Hunsicker LG, Lewis JB, et al. Impact of achieved blood pressure on cardiovascular outcomes in the Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial. J Am Soc Nephrol 2005; 16:2170.
104. Dorresteijn JA, van der Graaf Y, Spiering W, et al. Relation between blood pressure and vascular events and mortality in patients with manifest vascular disease: J-curve revisited. Hypertension 2012; 59:14.
105. Sleight P, Redon J, Verdecchia P, et al. Prognostic value of blood pressure in patients with high vascular risk in the Ongoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial study. J Hypertens 2009; 27:1360.
106. Cooper-DeHoff RM, Gong Y, Handberg EM, et al. Tight blood pressure control and cardiovascular outcomes among hypertensive patients with diabetes and coronary artery disease. JAMA 2010; 304:61.
107. Böhm M, Schumacher H, Teo KK, et al. Achieved blood pressure and cardiovascular outcomes in high-risk patients: results from ONTARGET and TRANSCEND trials. Lancet 2017; 389:2226.
108. Kalkman DN, Brouwer TF, Vehmeijer JT, et al. J Curve in Patients Randomly Assigned to Different Systolic Blood Pressure Targets: An Experimental Approach to an Observational Paradigm. Circulation 2017; 136:2220.
109. Boutitie F, Gueyffier F, Pocock S, et al. J-shaped relationship between blood pressure and mortality in hypertensive patients: new insights from a meta-analysis of individual-patient data. Ann Intern Med 2002; 136:438.
110. MRC trial of treatment of mild hypertension: principal results. Medical Research Council Working Party. Br Med J (Clin Res Ed) 1985; 291:97.
111. Five-year findings of the hypertension detection and follow-up program. I. Reduction in mortality of persons with high blood pressure, including mild hypertension. Hypertension Detection and Follow-up Program Cooperative Group. JAMA 1979; 242:2562.
112. Hypertension Detection and Follow-up Program Cooperative Group. The effect of treatment on mortality in "mild" hypertension: results of the hypertension detection and follow-up program. N Engl J Med 1982; 307:976.
113. McEvoy JW, McCarthy CP, Bruno RM, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension. Eur Heart J 2024; 45:3912.
114. Rabi DM, McBrien KA, Sapir-Pichhadze R, et al. Hypertension Canada's 2020 Comprehensive Guidelines for the Prevention, Diagnosis, Risk Assessment, and Treatment of Hypertension in Adults and Children. Can J Cardiol 2020; 36:596.
115. Gabb GM, Mangoni AA, Anderson CS, et al. Guideline for the diagnosis and management of hypertension in adults – 2016. Med J Aust 2016; 205:85.
116. Qaseem A, Wilt TJ, Rich R, et al. Pharmacologic Treatment of Hypertension in Adults Aged 60 Years or Older to Higher Versus Lower Blood Pressure Targets: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians and the American Academy of Family Physicians. Ann Intern Med 2017; 166:430.