dontbemed

Hướng dẫn lâm sàng theo y học chứng cứ

Liệu pháp hạ huyết áp trong dự phòng đột quỵ cấp hai

MỤC LỤC

GIỚI THIỆU

Tăng huyết áp là một yếu tố nguy cơ chính gây đột quỵ và cơn thiếu máu não thoáng qua (TIA) 1. Nguy cơ này có thể giảm bằng việc kiểm soát huyết áp dai dẳng 2. (Xem “Tổng quan về phòng ngừa ban đầu bệnh tim mạch ở người lớn”, mục ‘Tăng huyết áp’.)

Ngoài ra, ở những bệnh nhân bị đột quỵ hoặc TIA, liệu pháp hạ huyết áp có thể giảm tỷ lệ tái phát. (Xem ‘Quản lý sau giai đoạn cấp tính của đột quỵ’ bên dưới.)

Chủ đề này sẽ xem xét việc quản lý huyết áp để phòng ngừa đột quỵ tái phát, bao gồm thời điểm bắt đầu (hoặc tái lập) liệu pháp hạ huyết áp sau đột quỵ hoặc TIA, việc lựa chọn thuốc hạ huyết áp và quản lý bệnh nhân không tăng huyết áp. Mục tiêu huyết áp dài hạn ở bệnh nhân mắc bệnh mạch máu não được trình bày ở nơi khác. (Xem “Mục tiêu huyết áp ở người lớn bị tăng huyết áp”, mục ‘Tiền sử đột quỵ thiếu máu cục bộ hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua’.)

Chẩn đoán các loại đột quỵ và giảm yếu tố nguy cơ để phòng ngừa thứ phát đột quỵ ngoài kiểm soát huyết áp được thảo luận riêng:

(Xem “Chẩn đoán lâm sàng các loại đột quỵ”.)

(Xem “Tổng quan về phòng ngừa thứ phát đột quỵ thiếu máu cục bộ”.)

ĐIỀU TRỊ TRONG GIAI ĐOẠN CẤP TÍNH CỦA ĐỘT QUỴ

Điều trị tăng huyết áp có thể là mối quan tâm cấp bách ở bệnh nhân bị đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp tính, xuất huyết nội não, hoặc xuất huyết dưới nhện. Tuy nhiên, việc quản lý huyết áp trong giai đoạn cấp tính của đột quỵ khác với liệu pháp mạn tính. Quản lý huyết áp cấp tính được thảo luận chi tiết ở nơi khác cho từng loại đột quỵ chính:

(Xem “Đánh giá và quản lý đột quỵ cấp tính ban đầu”, phần ‘Quản lý huyết áp’.)

(Xem “Xuất huyết nội não tự phát: Điều trị cấp tính và tiên lượng”, phần ‘Quản lý huyết áp’.)

(Xem “Xuất huyết dưới nhện do phình mạch: Điều trị và tiên lượng”, phần ‘Kiểm soát huyết áp’.)

Các phần sau đây cung cấp cái nhìn tổng quan ngắn gọn về quản lý huyết áp trong giai đoạn cấp tính của đột quỵ, vốn nhất thiết phải chuyển sang các quyết định về quản lý tăng huyết áp dài hạn.

Đối tượng nào nên được điều trị bằng liệu pháp dược lý?

Tương tự như các hướng dẫn của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA) và Hiệp hội Đột quỵ Hoa Kỳ (ASA), chúng tôi khuyến nghị nối lại liệu pháp hạ huyết áp cho những bệnh nhân đã được điều trị trước đó, ổn định về thần kinh, mắc bệnh tăng huyết áp để phòng ngừa đột quỵ tái phát và phòng ngừa các biến cố mạch máu khác 3. Ngoài ra, chúng tôi khuyến nghị bắt đầu liệu pháp hạ huyết áp cho những bệnh nhân chưa được điều trị trước đó, ổn định về thần kinh, mắc bất kỳ loại đột quỵ hoặc cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua (TIA) nào có huyết áp ổn định cao hơn mức mục tiêu (table 1) 4.

Khi nào bắt đầu (hoặc tái lập) liệu pháp hạ huyết áp

Thời điểm thích hợp để bắt đầu hoặc tái lập liệu pháp thuốc hạ huyết áp ở bệnh nhân tăng huyết áp bị đột quỵ hoặc TIA có thể khác nhau tùy thuộc vào một số yếu tố, bao gồm cơ chế đột quỵ (ví dụ: đột quỵ thiếu máu cục bộ hay xuất huyết), sự ổn định thần kinh và các vấn đề y tế đi kèm.

Bệnh nhân bị cơn thiếu máu não thoáng qua (TIA) – Ở bệnh nhân TIA, những người theo định nghĩa đã hồi phục về mức nền thần kinh và không có bằng chứng nào khác về nhồi máu, chúng ta bắt đầu (hoặc tái lập) liệu pháp thuốc hạ huyết áp bằng đường uống mà không trì hoãn thêm. (Xem “Đánh giá và quản lý ban đầu cơn thiếu máu não thoáng qua và đột quỵ thiếu máu cục bộ nhẹ”.)

Bệnh nhân bị đột quỵ thiếu máu cục bộ – Ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp tính, huyết áp tăng thường được dung nạp (tức là “tăng huyết áp cho phép”) trong 24 đến 48 giờ đầu sau khi đột quỵ (giai đoạn cấp tính của đột quỵ thiếu máu cục bộ) để về mặt lý thuyết tăng lưu lượng máu não và giảm sự lan rộng của vùng nhồi máu thiếu máu cục bộ. Các trường hợp ngoại lệ cần điều trị là bệnh nhân tăng huyết áp cực độ (>220/120 mmHg), suy tạng cấp tính khác liên quan đến tăng huyết áp (ví dụ: tim), bệnh động mạch vành thiếu máu cục bộ đang hoạt động, bóc tách động mạch chủ, và tiền sản giật/sản giật. Ngoài ra, việc hạ huyết áp là phù hợp ở những ứng viên điều trị tái thông có mức huyết áp tăng dai dẳng lớn hơn 185/110 mmHg. (Xem “Đánh giá và quản lý ban đầu đột quỵ cấp tính”, phần ‘Huyết áp trong đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp tính’ và “Quản lý bóc tách động mạch chủ loại B cấp tính”.)

Ngoài giai đoạn cấp tính, chúng ta tiếp cận thời điểm bắt đầu hoặc tiếp tục dùng thuốc hạ huyết áp như sau:

Đối với bệnh nhân tăng huyết áp có sự cải thiện hoặc ổn định về thần kinh và có thể nuốt thuốc uống an toàn hoặc nhận qua ống thông ăn, chúng ta bắt đầu (hoặc tái lập) liệu pháp thuốc hạ huyết áp 24 đến 48 giờ sau khi đột quỵ thiếu máu cục bộ và trong quá trình nằm viện.

Đối với bệnh nhân tăng huyết áp có tình trạng thần kinh không ổn định với các khiếm khuyết dao động hoặc suy giảm tiến triển, chúng ta trì hoãn việc bắt đầu hoặc tiếp tục liệu pháp thuốc hạ huyết áp cho đến khi các khiếm khuyết liên quan đến đột quỵ đã ổn định hoặc đạt mức thấp nhất vì việc hạ huyết áp có thể gây ra các triệu chứng thiếu máu cục bộ. Điều này được thảo luận chi tiết ở phần riêng. (Xem “Đánh giá và quản lý ban đầu đột quỵ cấp tính”, phần ‘Huyết áp trong đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp tính’.)

Bệnh nhân bị xuất huyết nội não – Ở bệnh nhân xuất huyết nội não tự phát (ICH), thường cần điều trị hạ huyết áp bằng đường tĩnh mạch trong giai đoạn cấp tính (xem “Xuất huyết nội não tự phát: Điều trị cấp tính và tiên lượng”, phần ‘Quản lý huyết áp’). Sau đó, liệu pháp hạ huyết áp bằng đường tĩnh mạch sẽ được chuyển sang dùng bằng đường uống, khi thích hợp.

Bệnh nhân bị xuất huyết dưới nhện – Ở bệnh nhân xuất huyết dưới nhện, những người thường được quản lý ban đầu tại đơn vị chăm sóc đặc biệt, liệu pháp hạ huyết áp để phòng ngừa thứ phát được bắt đầu nếu huyết áp tưới máu não được đánh giá là đầy đủ, bằng cách đo trực tiếp hoặc bằng đánh giá tình trạng nhận thức của bệnh nhân. (Xem “Xuất huyết dưới nhện do phình mạch: Điều trị và tiên lượng”, phần ‘Kiểm soát huyết áp’.)

QUẢN LÝ SAU GIAI ĐOẠN CẤP TÍNH CỦA ĐỘT LOẠN NÃO

Lựa chọn thuốc hạ huyết áp dài hạn

Ở bệnh nhân có tiền sử đột quỵ hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua (TIA), liệu pháp hạ huyết áp có thể ngăn ngừa đột quỵ và tử vong tim mạch trong tương lai. Việc lựa chọn thuốc tương tự ở những bệnh nhân đã từng bị đột quỵ hoặc TIA so với các bệnh nhân tăng huyết áp khác:

Liệu pháp đơn được khuyến nghị khi huyết áp thấp hơn 20/10 mmHg so với mục tiêu. Mặc dù các nghiên cứu lớn nhất về phòng ngừa đột quỵ thứ phát đã kiểm tra tác dụng của thuốc ức chế men chuyển (ACE inhibitors), thuốc chẹn thụ thể angiotensin (ARBs), và thuốc lợi tiểu, nhưng không có bằng chứng thuyết phục nào ủng hộ một nhóm thuốc hạ huyết áp nào hơn nhóm khác khi sử dụng đơn trị liệu để phòng ngừa thứ phát ở những bệnh nhân này. Thuốc ức chế ACE, ARBs, thuốc chẹn kênh canxi và thuốc lợi tiểu đều là những lựa chọn hợp lý cho liệu pháp đơn hạ huyết áp ban đầu. (Xem “Lựa chọn liệu pháp thuốc trong tăng huyết áp nguyên phát (thiếu căn bản)”.)

Có một số bằng chứng từ các thử nghiệm lâm sàng cho thấy thuốc chẹn beta có thể không làm giảm nguy cơ đột quỵ so với thuốc ức chế angiotensin (thuốc ức chế ACE hoặc ARB), thuốc chẹn kênh canxi, và trong một số thử nghiệm, giả dược 5-7. Do đó, trừ khi có chỉ định thuyết phục để sử dụng, thuốc chẹn beta không nên được sử dụng để phòng ngừa đột quỵ tái phát.

Liệu pháp kết hợp được khuyến nghị khi huyết áp cao hơn hoặc bằng 20/10 mmHg so với mục tiêu. Chúng tôi sử dụng sự kết hợp giữa thuốc ức chế angiotensin cộng với thuốc chẹn kênh canxi dihydropyridine tác dụng kéo dài ở những bệnh nhân nên bắt đầu điều trị bằng hai tác nhân. Cách tiếp cận này phù hợp với các khuyến nghị của chúng tôi cho những bệnh nhân tăng huyết áp khác chưa bị đột quỵ hoặc TIA. (Xem “Lựa chọn liệu pháp thuốc trong tăng huyết áp nguyên phát (thiếu căn bản)”.)

Trong một phân tích tổng hợp của tám thử nghiệm và hơn 35.000 bệnh nhân có tiền sử đột quỵ hoặc TIA, liệu pháp thuốc hạ huyết áp đã giảm tỷ lệ đột quỵ (8,7 so với 10,1 phần trăm) và tử vong tim mạch (4,0 so với 4,7 phần trăm) 8. Ngoài ra, tỷ lệ các biến cố tim mạch bất lợi lớn cũng giảm không đáng kể (13,6 so với 15,1 phần trăm).

Các nghiên cứu lớn nhất được đưa vào phân tích tổng hợp này (các thử nghiệm Nghiên cứu Bảo vệ chống Đột quỵ Tái phát bằng Perindopril [PROGRESS], Phác đồ Phòng ngừa để Tránh Đột quỵ Lần hai Hiệu quả [PRoFESS], và Nghiên cứu Điều trị Hạ huyết áp sau Đột quỵ [PATS]) đã kiểm tra thuốc ức chế ACE, ARBs, và thuốc lợi tiểu; do đó, nhiều chuyên gia và hướng dẫn của Hội Tim mạch Hoa Kỳ (ACC)/Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA) năm 2017 khuyến nghị thuốc ức chế ACE và thuốc lợi tiểu cho bệnh nhân có tiền sử đột quỵ hoặc TIA 4,9-11. Tuy nhiên, trong một số phân tích tổng hợp, tác dụng của thuốc chẹn kênh canxi không khác biệt về mặt thống kê so với thuốc ức chế angiotensin và thuốc lợi tiểu 12-14. Ngoài ra, đối với những bệnh nhân cần hai tác nhân hạ huyết áp, thuốc chẹn kênh canxi cộng với thuốc ức chế ACE (hoặc ARB) là một sự kết hợp tuyệt vời. (Xem “Lựa chọn liệu pháp thuốc trong tăng huyết áp nguyên phát (thiếu căn bản)”.)

Huyết áp mục tiêu

Bệnh nhân bị đột quỵ thiếu máu cục bộ hoặc TIA và bệnh xơ vữa động mạch

Phần lớn bệnh nhân bị đột quỵ thiếu máu cục bộ hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua (TІA) có nguy cơ cao xảy ra các biến cố tim mạch xơ vữa trong tương lai. Do đó, ở hầu hết các bệnh nhân này, chúng tôi sử dụng mục tiêu huyết áp tích cực hơn, nếu dung nạp được (bảng 1). Bệnh nhân có triệu chứng khi hạ huyết áp tích cực có thể cần mục tiêu ít tích cực hơn.

Mục tiêu huyết áp ở những bệnh nhân có nguy cơ cao này được thảo luận chi tiết ở nơi khác. (Xem “Mục tiêu huyết áp ở người lớn bị tăng huyết áp”, phần về ‘Tiền sử đột quỵ thiếu máu cục bộ hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua’.)

Bệnh nhân bị đột quỵ thiếu máu cục bộ không có bệnh xơ vữa động mạch

Chúng tôi không coi đột quỵ hoặc TIA gây ra bởi hiện tượng huyết khối tim (ví dụ: rung nhĩ) hoặc bởi tắc mạch nghịch lý là bằng chứng của bệnh tim mạch xơ vữa động mạch.

Do đó, ở những bệnh nhân không có nguy cơ cao khác đối với các biến cố tim mạch xơ vữa động mạch trong tương lai, chúng tôi sử dụng mục tiêu huyết áp ít nghiêm ngặt hơn so với những bệnh nhân có nguy cơ cao hơn (bảng 1). Mục tiêu huyết áp ở những bệnh nhân có nguy cơ thấp này được thảo luận chi tiết ở nơi khác. (Xem “Mục tiêu huyết áp ở người lớn bị tăng huyết áp”, phần ‘Mục tiêu huyết áp ít nghiêm ngặt hơn ở bệnh nhân nguy cơ thấp’.)

Tuy nhiên, bệnh nhân bị đột quỵ huyết khối tim có thể bị suy tim hoặc các loại bệnh tim khác cho thấy mục tiêu huyết áp thấp hơn.

Bệnh nhân bị xuất huyết nội não

Để phòng ngừa xuất huyết nội não tái phát (ΙCH) ở bệnh nhân bị ІCN tự phát, chúng tôi đề xuất mục tiêu huyết áp tích cực hơn, tương tự như mục tiêu ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máu do bệnh xơ vữa (bảng 1).

Trong thử nghiệm PROGRESS, trong nhóm phụ gồm 611 bệnh nhân tăng huyết áp có tiền sử ІCΗ, việc giảm huyết áp khiêm tốn 9/4 mmHg đã tạo ra mức giảm tương đối 49 phần trăm nguy cơ đột quỵ tái phát (95% CI 18-68 phần trăm) 15. Các phân tích hậu nghiệm cho thấy mối liên hệ giữa việc hạ huyết áp và giảm nguy cơ đột quỵ mạnh hơn ở những đối tượng có tiền sử ІCH so với những người có tiền sử đột quỵ thiếu máu và rằng nguy cơ tái phát thấp nhất có ở những bệnh nhân có mức huyết áp theo dõi thấp nhất 16. (Xem “Xuất huyết nội não tự phát: Phòng ngừa thứ phát và tiên lượng dài hạn”, phần ‘Quản lý huyết áp’.)

Bệnh nhân bị xuất huyết dưới nhện

Tăng huyết áp là một yếu tố nguy cơ chính gây xuất huyết dưới nhện. Tuy nhiên, huyết áp mục tiêu tối ưu để phòng ngừa xuất huyết dưới nhện tái phát vẫn chưa được biết đến; đối với những bệnh nhân không có nguy cơ cao khác về các biến cố tim mạch xơ vữa, một mục tiêu huyết áp ít nghiêm ngặt hơn như được xác định trong bảng là hợp lý (bảng 1).

Tốc độ đạt được mục tiêu

Giảm huyết áp từ từ (ví dụ: khoảng 10 phần trăm mỗi ngày, mặc dù chưa có sự đồng thuận về định nghĩa giảm dần) được khuyến nghị ở bệnh nhân mắc bệnh mạch máu não hoặc tăng huyết áp không kiểm soát từ lâu, trừ khi có tình trạng tăng huyết áp cấp tính.

Phản ứng bình thường đối với việc giảm huyết áp cấp tính là duy trì tưới máu mô bằng cách giãn mạch tiền mao mạch tự điều chỉnh. Vì lưu lượng bằng áp suất chia cho sức cản, việc giảm song song cả hai thông số này cho phép duy trì lưu lượng. Phản ứng này có thể bị suy giảm ở bệnh nhân tăng huyết áp mạn tính, bao gồm cả những người chưa từng bị đột quỵ.

Tăng huyết áp dai dẳng dẫn đến dày động mạch tiểu vành ở não và các tuần hoàn khác. Một phần là sự thích nghi phù hợp vì nó ngăn chặn sự gia tăng áp suất được truyền đến tuần hoàn mao mạch 17.

Tuy nhiên, dày động mạch tiểu vành cũng có thể hạn chế khả năng duy trì tưới máu khi huyết áp được hạ bằng liệu pháp hạ huyết áp vì phản ứng giãn mạch thường bị suy giảm. Kết quả là, giới hạn huyết áp thấp hơn mà tại đó tưới máu não được duy trì cao hơn ở đối tượng tăng huyết áp so với đối tượng huyết áp bình thường (hình 1) 18. Nói chung, các triệu chứng thiếu máu cục bộ khó xảy ra trừ khi huyết áp giảm cấp tính hơn 25 phần trăm so với mức cơ bản; do đó, việc giảm huyết áp từ từ khoảng 10 phần trăm mỗi ngày thường được dung nạp tốt.

Việc giảm huyết áp từ từ có thể được hỗ trợ bằng cách theo dõi huyết áp tại nhà. (Xem “Đánh giá và điều trị tình trạng tăng huyết áp cấp tính ở người lớn” và “Theo dõi huyết áp khi đi lại: Chỉ định và quy trình”.)

KHUYẾN NGHỊ CỦA CÁC BÁC SĨ KHÁC

Hướng dẫn phòng ngừa đột quỵ tái phát và cơn thiếu máu não thoáng qua (TIA) do Hiệp hội Đột quỵ Hoa Kỳ (ASA) và Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA) ban hành năm 2021 khuyến nghị bắt đầu điều trị huyết áp cho bệnh nhân chưa được điều trị trước đó bị đột quỵ thiếu máu cục bộ hoặc TIA, những người sau vài ngày đầu (vì huyết áp thường cao hơn mức cơ bản khi xuất hiện) có huyết áp ổn định là ≥130 mmHg tâm thu hoặc ≥80 mmHg tâm trương 19. Hướng dẫn cũng khuyến nghị tiếp tục điều trị huyết áp cho bệnh nhân đã được điều trị trước đó bị tăng huyết áp đã biết, nhằm phòng ngừa cả đột quỵ tái phát và các biến cố mạch máu khác ở những người bị đột quỵ thiếu máu cục bộ hoặc TIA và đã qua ba ngày đầu sau khi khởi phát đột quỵ. Mục tiêu huyết áp đề xuất là <130/<80 mmHg là hợp lý để phòng ngừa đột quỵ thứ phát ở tất cả bệnh nhân. Các hướng dẫn phòng ngừa đột quỵ thứ phát của Châu Âu, Canada và Châu Á có mục tiêu huyết áp tương tự như hướng dẫn của Hoa Kỳ 20.

Đối với bệnh nhân bị xuất huyết nội não (ICH), hướng dẫn năm 2022 từ AHA/ASA đề xuất mục tiêu huyết áp là <130 mmHg tâm thu và <80 mmHg tâm trương 21.

Chúng tôi nhìn chung đồng ý với các khuyến nghị này, mặc dù cách tiếp cận của chúng tôi đối với mục tiêu huyết áp phức tạp hơn. (Xem “Mục tiêu huyết áp ở người lớn bị tăng huyết áp”, phần ‘Tiền sử đột quỵ thiếu máu cục bộ hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua’.)

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN NGHỊ

Ai nên được điều trị bằng thuốc hạ huyết áp – Sau giai đoạn cấp tính của đột quỵ, liệu pháp hạ huyết áp nên được tiếp tục ở những bệnh nhân đã được điều trị trước đó, ổn định về thần kinh và có tiền sử tăng huyết áp, nhằm phòng ngừa đột quỵ tái phát và phòng ngừa các biến cố mạch máu khác. Ngoài ra, liệu pháp hạ huyết áp nên được bắt đầu ở những bệnh nhân ổn định về thần kinh, chưa được điều trị trước đó, mắc bất kỳ loại đột quỵ hoặc TIA nào và có huyết áp đo được cao hơn mức mục tiêu (bảng 1). (Xem ‘Ai nên được điều trị bằng liệu pháp dược lý?’ ở trên.)

Thời điểm điều trị bằng thuốc – Thời điểm thích hợp để bắt đầu hoặc tái lập liệu pháp thuốc hạ huyết áp ở bệnh nhân tăng huyết áp bị đột quỵ hoặc TIA là khác nhau (xem Thời điểm bắt đầu (hoặc tái lập) liệu pháp hạ huyết áp ở trên):

Ở bệnh nhân bị TIA, chúng ta bắt đầu (hoặc khôi phục lại) liệu pháp thuốc hạ huyết áp đường uống mà không chậm trễ thêm.

Đối với bệnh nhân bị đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp tính và tăng huyết áp, những người có tình trạng thần kinh cải thiện hoặc ổn định và có thể nuốt an toàn các loại thuốc uống hoặc nhận chúng qua ống ăn qua sonde, chúng tôi bắt đầu (hoặc tái lập) liệu pháp thuốc hạ huyết áp từ 24 đến 48 giờ sau khi khởi phát đột quỵ thiếu máu cục bộ và trong quá trình nằm viện. Đối với bệnh nhân tăng huyết áp có tình trạng thần kinh không ổn định với các thiếu hụt dao động hoặc suy giảm tiến triển, chúng tôi trì hoãn việc bắt đầu hoặc tiếp tục liệu pháp thuốc hạ huyết áp cho đến khi các thiếu hụt liên quan đến đột quỵ đã ổn định hoặc đạt mức thấp nhất, vì việc hạ huyết áp có thể gây ra các triệu chứng thiếu máu cục bộ.

Ở bệnh nhân bị xuất huyết nội não tự phát (ICN), thường cần điều trị hạ huyết áp bằng đường tĩnh mạch trong giai đoạn cấp tính. Ở bệnh nhân bị xuất huyết dưới nhện, liệu pháp hạ huyết áp để phòng ngừa thứ phát được bắt đầu nếu áp lực tưới máu não được đánh giá là đầy đủ, bằng cách đo trực tiếp hoặc bằng đánh giá tình trạng nhận thức của bệnh nhân.

Lựa chọn phác đồ điều trị – Việc lựa chọn thuốc tương tự ở những bệnh nhân đã từng bị đột quỵ hoặc TIA so với các bệnh nhân tăng huyết áp khác. Thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACE), thuốc chẹn thụ thể angiotensin (ARBs), thuốc chẹn kênh canxi và thuốc lợi tiểu đều là những lựa chọn hợp lý cho liệu pháp đơn thuốc hạ huyết áp ban đầu. Trừ khi có chỉ định rõ ràng để sử dụng, thuốc chẹn beta không nên được dùng để phòng ngừa đột quỵ tái phát. (Xem ‘Lựa chọn thuốc hạ huyết áp lâu dài’ ở trên và “Lựa chọn liệu pháp thuốc trong tăng huyết áp nguyên phát (cơ bản)”.)

Mục tiêu huyết áp – Phần lớn bệnh nhân bị đột quỵ thiếu máu cục bộ hoặc TIA có nguy cơ cao xảy ra biến cố tim mạch xơ vữa trong tương lai. Do đó, ở hầu hết các bệnh nhân như vậy, chúng tôi sử dụng mục tiêu huyết áp tích cực hơn, nếu dung nạp được (bảng 1). Bệnh nhân có triệu chứng khi hạ huyết áp tích cực có thể cần mục tiêu ít tích cực hơn. (Xem “Mục tiêu huyết áp ở người lớn bị tăng huyết áp” và “Bệnh nhân bị đột quỵ thiếu máu cục bộ hoặc TIA và bệnh xơ vữa” ở trên.)

Chúng tôi không coi đột quỵ thiếu máu cục bộ hoặc TIA gây ra bởi hiện tượng cardioembolism (ví dụ: rung nhĩ) hoặc bởi tắc mạch nghịch lý là bằng chứng của bệnh tim mạch xơ vữa. Do đó, ở những bệnh nhân này mà không có nguy cơ cao nào khác đối với biến cố tim mạch xơ vữa trong tương lai, chúng tôi sử dụng mục tiêu huyết áp ít nghiêm ngặt hơn so với những bệnh nhân có nguy cơ cao hơn (bảng 1). (Xem “Mục tiêu huyết áp ở người lớn bị tăng huyết áp” và “Bệnh nhân bị đột quỵ thiếu máu cục bộ không có bệnh xơ vữa” ở trên.)

Để phòng ngừa ICH tái phát ở bệnh nhân ICH tự phát, chúng tôi đề xuất mục tiêu huyết áp tích cực hơn, tương tự như mục tiêu ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máu cục bộ do bệnh xơ vữa động mạch (bảng 1). (Xem ‘Bệnh nhân xuất huyết nội sọ’ ở trên.)

Huyết áp mục tiêu tối ưu để phòng ngừa xuất huyết dưới nhện tái phát là chưa rõ; đối với những bệnh nhân không có nguy cơ cao khác về các biến cố tim mạch xơ vữa, một mục tiêu huyết áp ít nghiêm ngặt hơn như được xác định trong bảng là hợp lý (bảng 1). (Xem ‘Bệnh nhân bị xuất huyết dưới nhện’ ở trên.)

Mức độ nhanh chóng để đạt được huyết áp mục tiêu – Giảm huyết áp từ từ (ví dụ: khoảng 10 phần trăm mỗi ngày, mặc dù chưa có sự đồng thuận về định nghĩa giảm dần) được khuyến nghị ở bệnh nhân có bệnh mạch máu não đã biết hoặc tăng huyết áp không kiểm soát từ lâu, trừ khi có tình trạng cấp cứu tăng huyết áp. (Xem ‘Tốc độ đạt được mục tiêu’ ở trên.)

TÀI LIỆU THAM KHẢO

  1. Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, et al. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002; 360:1903.
  2. Messerli FH, Bangalore S. Blood pressure and stroke: findings from recent trials. J Am Coll Cardiol 2011; 57:114.
  3. Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR, et al. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2014; 45:2160.
  4. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Hypertension 2018; 71:e13.
  5. Wiysonge CS, Bradley H, Mayosi BM, et al. Beta-blockers for hypertension. Cochrane Database Syst Rev 2007; :CD002003.
  6. Bangalore S, Parkar S, Grossman E, Messerli FH. A meta-analysis of 94,492 patients with hypertension treated with beta blockers to determine the risk of new-onset diabetes mellitus. Am J Cardiol 2007; 100:1254.
  7. Bangalore S, Wild D, Parkar S, et al. Beta-blockers for primary prevention of heart failure in patients with hypertension insights from a meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2008; 52:1062.
  8. Zonneveld TP, Richard E, Vergouwen MD, et al. Blood pressure-lowering treatment for preventing recurrent stroke, major vascular events, and dementia in patients with a history of stroke or transient ischaemic attack. Cochrane Database Syst Rev 2018; 7:CD007858.
  9. PROGRESS Collaborative Group. Randomised trial of a perindopril-based blood-pressure-lowering regimen among 6,105 individuals with previous stroke or transient ischaemic attack. Lancet 2001; 358:1033.
  10. Yusuf S, Diener HC, Sacco RL, et al. Telmisartan to prevent recurrent stroke and cardiovascular events. N Engl J Med 2008; 359:1225.
  11. Liu L, Wang Z, Gong L, et al. Blood pressure reduction for the secondary prevention of stroke: a Chinese trial and a systematic review of the literature. Hypertens Res 2009; 32:1032.
  12. Lee M, Saver JL, Hong KS, et al. Renin-Angiotensin system modulators modestly reduce vascular risk in persons with prior stroke. Stroke 2012; 43:113.
  13. Chen GJ, Yang MS. The effects of calcium channel blockers in the prevention of stroke in adults with hypertension: a meta-analysis of data from 273,543 participants in 31 randomized controlled trials. PLoS One 2013; 8:e57854.
  14. Wang WT, You LK, Chiang CE, et al. Comparative Effectiveness of Blood Pressure-lowering Drugs in Patients who have Already Suffered From Stroke: Traditional and Bayesian Network Meta-analysis of Randomized Trials. Medicine (Baltimore) 2016; 95:e3302.
  15. Chapman N, Huxley R, Anderson C, et al. Effects of a perindopril-based blood pressure-lowering regimen on the risk of recurrent stroke according to stroke subtype and medical history: the PROGRESS Trial. Stroke 2004; 35:116.
  16. Arima H, Chalmers J, Woodward M, et al. Lower target blood pressures are safe and effective for the prevention of recurrent stroke: the PROGRESS trial. J Hypertens 2006; 24:1201.
  17. Rashid P, Leonardi-Bee J, Bath P. Blood pressure reduction and secondary prevention of stroke and other vascular events: a systematic review. Stroke 2003; 34:2741.
  18. Strandgaard S, Olesen J, Skinhoj E, Lassen NA. Autoregulation of brain circulation in severe arterial hypertension. Br Med J 1973; 1:507.
  19. Kleindorfer DO, Towfighi A, Chaturvedi S, et al. 2021 Guideline for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2021; 52:e364.
  20. McGurgan IJ, Kelly PJ, Turan TN, Rothwell PM. Long-Term Secondary Prevention: Management of Blood Pressure After a Transient Ischemic Attack or Stroke. Stroke 2022; 53:1085.
  21. Greenberg SM, Ziai WC, Cordonnier C, et al. 2022 Guideline for the Management of Patients With Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2022; 53:e282.