Tăng huyết áp áo choàng trắng và tăng huyết áp ẩn giấu

Sự khác biệt giữa các chỉ số huyết áp đo tại phòng khám và đo tại nhà có thể cho thấy tăng huyết áp “áo choàng trắng” (nếu huyết áp tại phòng khám cao và huyết áp tại nhà bình thường) hoặc tăng huyết áp “che giấu” (nếu huyết áp tại phòng khám bình thường và huyết áp tại nhà cao).

Bài viết này thảo luận về chẩn đoán, quản lý và tầm quan trọng tiên lượng của tăng huyết áp áo choàng trắng và tăng huyết áp che giấu.

Các thảo luận liên quan khác về tăng huyết áp có thể được tìm thấy riêng:

Ngưỡng huyết áp để xác định tăng huyết áp dựa trên các chỉ số huyết áp tại phòng khám và ngoài phòng khám được thảo luận ở nơi khác:

Tăng huyết áp áo trắng (hoặc hiệu ứng áo trắng) và tăng huyết áp che giấu (hoặc tăng huyết áp che giấu không kiểm soát) là phổ biến, có khả năng xuất hiện ở hơn 10 phần trăm tất cả bệnh nhân đo huyết áp tại phòng khám và ngoài phòng khám.

Trong các nghiên cứu cắt ngang, tỷ lệ mắc tăng huyết áp áo trắng dao động từ 10 đến 20 phần trăm và có vẻ cao nhất ở trẻ em, người lớn tuổi, phụ nữ, và những người có huyết áp tại phòng khám gần ngưỡng chẩn đoán 1-8. Hiệu ứng áo trắng phổ biến nhất ở những bệnh nhân tăng huyết áp kháng trị (tức là những người cần tối thiểu ba loại thuốc hạ huyết áp với liều lượng tối ưu để đạt được kiểm soát huyết áp đầy đủ).

Tăng huyết áp che giấu có mặt ở khoảng 10 đến 30 phần trăm người lớn có huyết áp tại phòng khám bình thường 9,10. Tăng huyết áp che giấu có thể phổ biến hơn ở nam giới 1, người Mỹ gốc Phi 11, và bệnh nhân đái tháo đường 12, bệnh thận mạn tính 13,14, và hội chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn 15.

Phương pháp tiếp cận của chúng tôi phù hợp với các hướng dẫn lớn 16,18,19 và phản ánh tỷ lệ mắc cao của tăng huyết áp che giấu và tăng huyết áp không kiểm soát che giấu. (Xem ‘Dịch tễ học’ ở trên.)

Tại Hoa Kỳ, hơn 30 phần trăm người trưởng thành không dùng thuốc hạ huyết áp và hơn 50 phần trăm người trưởng thành dùng thuốc hạ huyết áp đáp ứng tiêu chí để được đánh giá tăng huyết áp che giấu bằng các phép đo ngoài phòng khám 20.

Để chẩn đoán tăng huyết áp áo trắng, hiệu ứng áo trắng, tăng huyết áp tiềm ẩn và tăng huyết áp không kiểm soát tiềm ẩn, huyết áp cần được đo bằng kỹ thuật thích hợp 21-23 và máy đo huyết áp đã được xác nhận 24,25 cả tại phòng khám bác sĩ và ngoài phòng khám (sử dụng theo dõi huyết áp lưu động [ABPM] hoặc huyết áp tự đo [ЅMBP]). Cách tiếp cận ABPM và ЅMBP được thảo luận ở nơi khác. (Xem “Theo dõi huyết áp lưu động: Chỉ định và quy trình”.)

ABPM là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán tăng huyết áp, yếu tố dự đoán mạnh nhất nguy cơ tim mạch 5, và là phương pháp lý tưởng để xác nhận tăng huyết áp do áo choàng trắng nghi ngờ dựa trên SMBP bình thường 16,18,19. ABPM và SMBP có thể cho dữ liệu không nhất quán vì nhiều lý do, bao gồm 27-30:

Ví dụ, trong một nghiên cứu trên 1774 bệnh nhân đã trải qua cả hai kỹ thuật đo, tỷ lệ tăng huyết áp do áo choàng trắng cao hơn đáng kể theo SMBP so với ABPM; do đó, SMBP đã đánh giá quá cao tỷ lệ tăng huyết áp do áo choàng trắng và đánh giá thấp tỷ lệ tăng huyết áp (20 so với 13 phần trăm) 27. Trong số các bệnh nhân đã điều trị, tỷ lệ hiệu ứng áo choàng trắng tương tự theo SMBP và ABPM (19 phần trăm). Sử dụng ABPM làm tiêu chuẩn vàng, giá trị tiên đoán dương tính và âm tính của SMBP lần lượt là 41 và 94 phần trăm để xác định tăng huyết áp do áo choàng trắng. Giá trị tiên đoán dương tính và âm tính lần lượt là 53 và 88 phần trăm để xác định hiệu ứng áo choàng trắng. Những dữ liệu này và các dữ liệu khác hỗ trợ việc sử dụng SMBP như chiến lược đầu tiên để xác nhận chẩn đoán tăng huyết áp hoặc gợi ý khả năng tăng huyết áp do áo choàng trắng hoặc hiệu ứng áo choàng trắng 27-29. Nếu SMBP gợi ý tăng huyết áp do áo choàng trắng hoặc hiệu ứng, ABPM sẽ được sử dụng để xác nhận.

Bằng chứng so sánh ABPM với SMBP để chẩn đoán tăng huyết áp che giấu và tăng huyết áp không kiểm soát che giấu là mâu thuẫn 28,29,31. Tuy nhiên, phương pháp tiếp cận của chúng tôi nêu trên nhìn chung phù hợp với các hướng dẫn hiện đại 16,18,19. ABPM có thể vượt trội cho việc đánh giá và xác nhận ban đầu các tình trạng này do độ nhạy và giá trị tiên lượng cao hơn 21,32-35, nhưng SMBP có thể là lựa chọn tốt hơn cho việc theo dõi dài hạn và điều chỉnh thuốc do khả năng tái lập, khả năng dung nạp và tính khả thi cao hơn 21,35-37. (Xem ‘Tiên lượng của tăng huyết áp che giấu và tăng huyết áp không kiểm soát che giấu’ bên dưới và “Theo dõi huyết áp tự động: Chỉ định và quy trình”.)

Tương tự như tăng huyết áp áo trắng và hiệu ứng áo trắng (đã thảo luận ở trên), có thể có sự bất đồng chẩn đoán giữa SMBP và ABPM trong việc xác định tăng huyết áp che giấu và tăng huyết áp không kiểm soát che giấu 27-30,38,39. (Xem ‘Cách đánh giá tăng huyết áp áo trắng hoặc hiệu ứng áo trắng’ ở trên.)

Các ví dụ về sự bất đồng này bao gồm:

Một số khác biệt khi so sánh huyết áp tại nhà so với huyết áp tự động là do việc kết hợp các phép đo ban đêm với huyết áp tự động, nhưng không phải huyết áp tại nhà. Việc kết hợp các phép đo ban đêm làm tăng tỷ lệ tăng huyết áp che giấu và tăng huyết áp không kiểm soát che giấu bằng cách xác định những bệnh nhân bị tăng huyết áp ban đêm. Ví dụ, trong một nghiên cứu trên 738 cá nhân người Mỹ gốc Phi đã trải qua ABPM, tỷ lệ tăng huyết áp che giấu là 28 phần trăm nếu chỉ xem xét huyết áp ban ngày và 48 phần trăm khi chỉ sử dụng huyết áp ban đêm 11.

Việc quản lý cụ thể bệnh nhân bị tăng huyết áp cấp tính, từng đợt do tăng huyết áp dao động hoặc tăng huyết áp cơn (pseudopheochromocytoma) được thảo luận ở nơi khác:

Một ví dụ về mối liên hệ giữa tăng huyết áp hoặc hiệu ứng áo trắng với bệnh tim mạch đến từ một phân tích tổng hợp 26 nghiên cứu, trong đó bệnh nhân mắc tăng huyết áp áo trắng chưa được điều trị hoặc hiệu ứng áo trắng đã được điều trị (bệnh nhân điều trị tăng huyết áp với hiệu ứng áo trắng đo tại phòng khám) đã được theo dõi trong 3 đến 19 năm 5. So với những người có huyết áp bình thường, tăng huyết áp áo trắng chưa được điều trị có liên quan đến nguy cơ biến cố tim mạch cao hơn không đáng kể (tỷ số nguy cơ [HR] 1.26, 95% CI 1.00-1.54) và tăng nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân (HR 1.20, 95% CI 1.02-1.41). Không có mối liên hệ nào giữa hiệu ứng áo trắng đã được điều trị và các kết quả tim mạch này.

Ngoài nguy cơ tim mạch cao hơn, bệnh nhân được chẩn đoán tăng huyết áp áo trắng có nguy cơ phát triển tăng huyết áp kéo dài cao hơn ba đến bốn lần sau 7 đến 10 năm so với bệnh nhân huyết áp bình thường 4,51. Do đó, tất cả bệnh nhân tăng huyết áp áo trắng nên được theo dõi huyết áp ngoài phòng khám (bằng cách tự theo dõi huyết áp hoặc theo dõi huyết áp lưu động 24 giờ [ABPM]) ít nhất hàng năm, và những người có nguy cơ tim mạch cao nên tự theo dõi huyết áp thường xuyên hơn (ví dụ: hàng tháng).

Ngoài ra, một số nghiên cứu đã chứng minh mối liên hệ giữa tăng huyết áp che giấu với sự phát triển bệnh thận giai đoạn cuối ở những người mắc bệnh thận mạn tính 50,52-54.

1. Sheppard JP, Fletcher B, Gill P, et al. Predictors of the Home-Clinic Blood Pressure Difference: A Systematic Review and Meta-Analysis. Am J Hypertens 2016; 29:614.
2. Pierdomenico SD, Cuccurullo F. Prognostic value of white-coat and masked hypertension diagnosed by ambulatory monitoring in initially untreated subjects: an updated meta analysis. Am J Hypertens 2011; 24:52.
3. Niiranen TJ, Jula AM, Kantola IM, Reunanen A. Prevalence and determinants of isolated clinic hypertension in the Finnish population: the Finn-HOME study. J Hypertens 2006; 24:463.
4. Mancia G, Bombelli M, Brambilla G, et al. Long-term prognostic value of white coat hypertension: an insight from diagnostic use of both ambulatory and home blood pressure measurements. Hypertension 2013; 62:168.
5. Cohen JB, Lotito MJ, Trivedi UK, et al. Cardiovascular Events and Mortality in White Coat Hypertension: A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Intern Med 2019; 170:853.
6. Muxfeldt ES, Bloch KV, Nogueira Ada R, Salles GF. True resistant hypertension: is it possible to be recognized in the office? Am J Hypertens 2005; 18:1534.
7. Carey RM, Calhoun DA, Bakris GL, et al. Resistant Hypertension: Detection, Evaluation, and Management: A Scientific Statement From the American Heart Association. Hypertension 2018; 72:e53.
8. Verdecchia P, Palatini P, Schillaci G, et al. Independent predictors of isolated clinic ('white-coat') hypertension. J Hypertens 2001; 19:1015.
9. Wang YC, Shimbo D, Muntner P, et al. Prevalence of Masked Hypertension Among US Adults With Nonelevated Clinic Blood Pressure. Am J Epidemiol 2017; 185:194.
10. Peacock J, Diaz KM, Viera AJ, et al. Unmasking masked hypertension: prevalence, clinical implications, diagnosis, correlates and future directions. J Hum Hypertens 2014; 28:521.
11. Booth JN 3rd, Diaz KM, Seals SR, et al. Masked Hypertension and Cardiovascular Disease Events in a Prospective Cohort of Blacks: The Jackson Heart Study. Hypertension 2016; 68:501.
12. Franklin SS, Thijs L, Li Y, et al. Masked hypertension in diabetes mellitus: treatment implications for clinical practice. Hypertension 2013; 61:964.
13. Drawz PE, Alper AB, Anderson AH, et al. Masked Hypertension and Elevated Nighttime Blood Pressure in CKD: Prevalence and Association with Target Organ Damage. Clin J Am Soc Nephrol 2016; 11:642.
14. Mwasongwe SE, Tanner RM, Poudel B, et al. Ambulatory Blood Pressure Phenotypes in Adults Taking Antihypertensive Medication with and without CKD. Clin J Am Soc Nephrol 2020; 15:501.
15. Baguet JP, Lévy P, Barone-Rochette G, et al. Masked hypertension in obstructive sleep apnea syndrome. J Hypertens 2008; 26:885.
16. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Hypertension 2018; 71:e13.
17. US Preventive Services Task Force, Krist AH, Davidson KW, et al. Screening for Hypertension in Adults: US Preventive Services Task Force Reaffirmation Recommendation Statement. JAMA 2021; 325:1650.
18. Mancia G, Kreutz R, Brunström M, et al. 2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension: Endorsed by the International Society of Hypertension (ISH) and the European Renal Association (ERA). J Hypertens 2023; 41:1874.
19. Nerenberg KA, Zarnke KB, Leung AA, et al. Hypertension Canada's 2018 Guidelines for Diagnosis, Risk Assessment, Prevention, and Treatment of Hypertension in Adults and Children. Can J Cardiol 2018; 34:506.
20. Booth JN 3rd, Hubbard D, Sakhuja S, et al. Proportion of US Adults Recommended Out-of-Clinic Blood Pressure Monitoring According to the 2017 Hypertension Clinical Practice Guidelines. Hypertension 2019; 74:399.
21. Muntner P, Shimbo D, Carey RM, et al. Measurement of Blood Pressure in Humans: A Scientific Statement From the American Heart Association. Hypertension 2019; 73:e35.
22. American Heart Association and American Medical Association, Target:BP (Tools & Downloads) https://targetbp.org/tools-downloads/?sort=topic&topics=Patient-Measured%20BP& (Accessed on July 25, 2019).
23. Self-Measured Blood Pressure Monitoring: Actions Steps for Clinicians https://millionhearts.hhs.gov/files/MH_SMBP_Clinicians.pdf (Accessed on December 05, 2019).
24. Cohen JB, Padwal RS, Gutkin M, et al. History and Justification of a National Blood Pressure Measurement Validated Device Listing. Hypertension 2019; 73:258.
25. Sharman JE, O'Brien E, Alpert B, et al. Lancet Commission on Hypertension group position statement on the global improvement of accuracy standards for devices that measure blood pressure. J Hypertens 2020; 38:21.
26. Roerecke M, Kaczorowski J, Myers MG. Comparing Automated Office Blood Pressure Readings With Other Methods of Blood Pressure Measurement for Identifying Patients With Possible Hypertension: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Intern Med 2019; 179:351.
27. Kang YY, Li Y, Huang QF, et al. Accuracy of home versus ambulatory blood pressure monitoring in the diagnosis of white-coat and masked hypertension. J Hypertens 2015; 33:1580.
28. Niiranen TJ, Mäki J, Puukka P, et al. Office, home, and ambulatory blood pressures as predictors of cardiovascular risk. Hypertension 2014; 64:281.
29. Fagard RH, Van Den Broeke C, De Cort P. Prognostic significance of blood pressure measured in the office, at home and during ambulatory monitoring in older patients in general practice. J Hum Hypertens 2005; 19:801.
30. Sega R, Facchetti R, Bombelli M, et al. Prognostic value of ambulatory and home blood pressures compared with office blood pressure in the general population: follow-up results from the Pressioni Arteriose Monitorate e Loro Associazioni (PAMELA) study. Circulation 2005; 111:1777.
31. Shimbo D, Abdalla M, Falzon L, et al. Studies comparing ambulatory blood pressure and home blood pressure on cardiovascular disease and mortality outcomes: a systematic review. J Am Soc Hypertens 2016; 10:224.
32. Ohkubo T, Kikuya M, Metoki H, et al. Prognosis of "masked" hypertension and "white-coat" hypertension detected by 24-h ambulatory blood pressure monitoring 10-year follow-up from the Ohasama study. J Am Coll Cardiol 2005; 46:508.
33. Dolan E, Stanton A, Thijs L, et al. Superiority of ambulatory over clinic blood pressure measurement in predicting mortality: the Dublin outcome study. Hypertension 2005; 46:156.
34. Li Y, Thijs L, Hansen TW, et al. Prognostic value of the morning blood pressure surge in 5645 subjects from 8 populations. Hypertension 2010; 55:1040.
35. Muntner P, Einhorn PT, Cushman WC, et al. Blood Pressure Assessment in Adults in Clinical Practice and Clinic-Based Research: JACC Scientific Expert Panel. J Am Coll Cardiol 2019; 73:317.
36. Guo QH, Cheng YB, Zhang DY, et al. Comparison Between Home and Ambulatory Morning Blood Pressure and Morning Hypertension in Their Reproducibility and Associations With Vascular Injury. Hypertension 2019; 74:137.
37. Kronish IM, Kent S, Moise N, et al. Barriers to conducting ambulatory and home blood pressure monitoring during hypertension screening in the United States. J Am Soc Hypertens 2017; 11:573.
38. Stergiou GS, Kyriakoulis KG, McManus RJ, et al. Phenotypes of masked hypertension: Isolated ambulatory, isolated home and dual masked hypertension. J Hypertens 2020; 38:218.
39. Anstey DE, Muntner P, Bello NA, et al. Diagnosing Masked Hypertension Using Ambulatory Blood Pressure Monitoring, Home Blood Pressure Monitoring, or Both? Hypertension 2018; 72:1200.
40. Bromfield SG, Ngameni CA, Colantonio LD, et al. Blood Pressure, Antihypertensive Polypharmacy, Frailty, and Risk for Serious Fall Injuries Among Older Treated Adults With Hypertension. Hypertension 2017; 70:259.
41. Shimbo D, Barrett Bowling C, Levitan EB, et al. Short-Term Risk of Serious Fall Injuries in Older Adults Initiating and Intensifying Treatment With Antihypertensive Medication. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2016; 9:222.
42. Parati G, Agabiti-Rosei E, Bakris GL, et al. MASked-unconTrolled hypERtension management based on office BP or on ambulatory blood pressure measurement (MASTER) Study: a randomised controlled trial protocol. BMJ Open 2018; 8:e021038.
43. Pierdomenico SD, Pierdomenico AM, Coccina F, et al. Prognostic Value of Masked Uncontrolled Hypertension. Hypertension 2018; 72:862.
44. Mancia G, Facchetti R, Vanoli J, et al. White-Coat Hypertension Without Organ Damage: Impact on Long-Term Mortality, New Hypertension, and New Organ Damage. Hypertension 2022; 79:1057.
45. Stergiou GS, Asayama K, Thijs L, et al. Prognosis of white-coat and masked hypertension: International Database of HOme blood pressure in relation to Cardiovascular Outcome. Hypertension 2014; 63:675.
46. Asayama K, Thijs L, Li Y, et al. Setting thresholds to varying blood pressure monitoring intervals differentially affects risk estimates associated with white-coat and masked hypertension in the population. Hypertension 2014; 64:935.
47. Shimbo D, Muntner P. Should Out-of-Office Monitoring Be Performed for Detecting White Coat Hypertension? Ann Intern Med 2019; 170:890.
48. Pierdomenico SD, Pierdomenico AM, Coccina F, Porreca E. Prognosis of Masked and White Coat Uncontrolled Hypertension Detected by Ambulatory Blood Pressure Monitoring in Elderly Treated Hypertensive Patients. Am J Hypertens 2017; 30:1106.
49. Franklin SS, Thijs L, Hansen TW, et al. Significance of white-coat hypertension in older persons with isolated systolic hypertension: a meta-analysis using the International Database on Ambulatory Blood Pressure Monitoring in Relation to Cardiovascular Outcomes population. Hypertension 2012; 59:564.
50. Ku E, Hsu RK, Tuot DS, et al. Magnitude of the Difference Between Clinic and Ambulatory Blood Pressures and Risk of Adverse Outcomes in Patients With Chronic Kidney Disease. J Am Heart Assoc 2019; 8:e011013.
51. Tientcheu D, Ayers C, Das SR, et al. Target Organ Complications and Cardiovascular Events Associated With Masked Hypertension and White-Coat Hypertension: Analysis From the Dallas Heart Study. J Am Coll Cardiol 2015; 66:2159.
52. Rahman M, Wang X, Bundy JD, et al. Prognostic Significance of Ambulatory BP Monitoring in CKD: A Report from the Chronic Renal Insufficiency Cohort (CRIC) Study. J Am Soc Nephrol 2020; 31:2609.
53. Agarwal R, Andersen MJ. Prognostic importance of ambulatory blood pressure recordings in patients with chronic kidney disease. Kidney Int 2006; 69:1175.
54. Suzuki H, Nakamoto H, Okada H, et al. Self-measured systolic blood pressure in the morning is a strong indicator of decline of renal function in hypertensive patients with non-diabetic chronic renal insufficiency. Clin Exp Hypertens 2002; 24:249.