Định nghĩa, yếu tố nguy cơ và đánh giá tăng huyết áp kháng trị

Bệnh nhân bị tăng huyết áp dai dẳng mặc dù đã dùng nhiều loại thuốc có nguy cơ cao xảy ra các biến cố tim mạch bất lợi và có khả năng cao hơn những người bị tăng huyết áp được kiểm soát là do một nguyên nhân thứ phát (tức là có thể xác định được), nguyên nhân này thường ít nhất là có thể đảo ngược một phần.

Định nghĩa, tỷ lệ mắc, các yếu tố nguy cơ và đánh giá tăng huyết áp kháng trị sẽ được xem xét tại đây. Các nguyên nhân cụ thể gây tăng huyết áp thứ phát sẽ được đề cập ngắn gọn. Việc điều trị và tiên lượng của tăng huyết áp kháng trị, các chỉ định giới thiệu đến chuyên gia tăng huyết áp, và cách xác định bệnh nhân cần sàng lọc tăng huyết áp thứ phát được thảo luận ở nơi khác:

Huyết áp mục tiêu được trình bày riêng:

Các tiêu chí trên xác định bệnh nhân bị tăng huyết áp kháng trị bề ngoài. Trong số các bệnh nhân kháng trị bề ngoài, tăng huyết áp kháng trị thực sự được phân biệt với kháng trị giả bằng cách xác nhận huyết áp cao hơn mục tiêu khi đo tại phòng khám bằng kỹ thuật thích hợp (bảng 1), bằng cách xác nhận tăng huyết áp không kiểm soát bằng các phép đo ngoài phòng khám (tức là theo dõi huyết áp lưu động hoặc theo dõi huyết áp tại nhà), và bằng cách xem xét và loại trừ việc không tuân thủ điều trị hạ huyết áp (thuật toán 1) 1. (Xem ‘Tăng huyết áp bề ngoài, thực sự và giả kháng trị’ bên dưới.)

Mặc dù bệnh nhân tăng huyết áp kháng trị có thể bị tăng cả huyết áp tâm thu và tâm trương, nhưng tăng huyết áp tâm thu cô lập là phổ biến. Trong thử nghiệm điều trị hạ huyết áp và giảm lipid để phòng ngừa nhồi máu cơ tim (ALLHAT) với hơn 33.000 bệnh nhân tăng huyết áp được điều trị bằng các loại thuốc hạ huyết áp khác nhau, chỉ 67 phần trăm người tham gia đạt huyết áp tâm thu dưới 140 mmHg, trong khi 92 phần trăm đạt huyết áp tâm trương dưới 90 mmHg 4. Điều trị tăng huyết áp tâm thu cô lập ở người lớn tuổi kháng trị có thể khó khăn hơn vì việc tăng cường phác đồ điều trị có thể dẫn đến huyết áp tâm trương thấp không chấp nhận được. (Xem “Điều trị tăng huyết áp ở người lớn tuổi, đặc biệt là tăng huyết áp tâm thu cô lập”, phần ‘Tăng huyết áp kháng trị’ và “Điều trị tăng huyết áp ở người lớn tuổi, đặc biệt là tăng huyết áp tâm thu cô lập”.)

Tăng huyết áp kháng trị không đồng nghĩa với tăng huyết áp không kiểm soát vì tăng huyết áp kháng trị không phải là nguyên nhân duy nhất gây tăng huyết áp không kiểm soát. Các nguyên nhân khác bao gồm phác đồ điều trị không đầy đủ và kháng trị giả. (Xem ‘Tăng huyết áp bề ngoài, thực sự và giả kháng trị’ bên dưới.)

Dựa trên nhịp tim cao dai dẳng và việc không đáp ứng với liệu pháp lợi tiểu tích cực ở những bệnh nhân tăng huyết áp kháng trị, các tác giả gợi ý rằng việc điều trị thất bại ở những bệnh nhân này có thể là do các cơ chế thần kinh (ví dụ: tăng hoạt động giao cảm). Điều này trái ngược với suy nghĩ thông thường rằng tăng huyết áp kháng trị chủ yếu là do sự giãn nở thể tích dịch ngoại bào dai dẳng.

Tăng huyết áp áo trắng có mặt ở tới 20 đến 30 phần trăm bệnh nhân, có thể dẫn đến chẩn đoán sai về tăng huyết áp hoặc, ở bệnh nhân đã biết tăng huyết áp, bệnh kháng trị. Hiệu ứng áo trắng phổ biến hơn ở những bệnh nhân tăng huyết áp kháng trị, với tỷ lệ mắc được báo cáo từ 37 đến 44 phần trăm trong bốn nghiên cứu 14-17. (Xem “Theo dõi huyết áp lưu động: Chỉ định và quy trình”.)

Bệnh nhân bị hiệu ứng áo trắng có tổn thương cơ quan đích ít nghiêm trọng hơn và có vẻ có nguy cơ tim mạch thấp hơn so với những bệnh nhân bị tăng huyết áp dai dẳng trong quá trình theo dõi lưu động 14-16,18. (Xem bên dưới “Theo dõi huyết áp lưu động và tại nhà”.)

Tỷ lệ mắc tăng huyết áp kháng trị thực sự chưa được biết đến. Một vấn đề lớn là không phải tất cả bệnh nhân tăng huyết áp không kiểm soát đều bị tăng huyết áp kháng trị như đã định nghĩa ở trên. Nhiều người không được kiểm soát do tuân thủ kém hoặc phác đồ điều trị không đầy đủ. (Xem ‘Tăng huyết áp kháng trị’ ở trên.)

Trong một mẫu không chọn lọc, dựa trên dân số gồm 15.968 người trưởng thành tại Hoa Kỳ, tỷ lệ tăng huyết áp kháng trị rõ rệt là 8,9 phần trăm trong tất cả các cá nhân bị tăng huyết áp (được định nghĩa là huyết áp tâm thu ≥140 mmHg hoặc tâm trương ≥90 mmHg) và 12,8 phần trăm trong số những người được điều trị bằng thuốc hạ huyết áp 19. Ở các nhóm dân số được chọn lọc gồm bệnh nhân tăng huyết áp tìm kiếm dịch vụ chăm sóc y tế, tỷ lệ này có thể cao hơn, dao động từ 12,3 phần trăm ở Tây Ban Nha đến 16 phần trăm ở đông nam Hoa Kỳ khi định nghĩa tăng huyết áp là ≥140/≥90 mmHg 14,19-22. Tỷ lệ này thấp hơn đáng kể trong một số nghiên cứu khác 23,24. Ví dụ, trong một nghiên cứu trên 205.570 bệnh nhân mới được chẩn đoán tăng huyết áp và được theo dõi tại một tổ chức duy trì sức khỏe lớn, chỉ có 2 phần trăm vẫn kháng trị điều trị sau 1,5 năm theo dõi 23.

Phân tích các đơn thuốc thuốc hạ huyết áp được viết tại Hoa Kỳ cho thấy tỷ lệ tăng huyết áp khó kiểm soát hơn đang gia tăng 25. Tỷ lệ bệnh nhân tăng huyết áp nhận ba loại thuốc huyết áp trở lên đã tăng từ 14% lên 24% trong khoảng thời gian từ năm 1994 đến năm 2004. Các lý do có thể khiến tăng huyết áp khó kiểm soát tăng bao gồm sự gia tăng về độ tuổi trung bình và cân nặng trung bình của dân số. Dữ liệu về tăng huyết áp kháng trị không được cung cấp.

Các đặc điểm của bệnh nhân dự đoán tăng huyết áp khó kiểm soát bao gồm huyết áp nền cao hơn (đặc biệt là tâm thu), sự hiện diện của phì đại tâm thất trái (đặc biệt qua siêu âm tim), tuổi cao, béo phì, bệnh thận mạn tính và đái tháo đường 17,24,26.

Các yếu tố có khả năng hồi phục góp phần gây tăng huyết áp kháng trị bao gồm liệu pháp dưới mức tối ưu, lối sống và chế độ ăn uống, thuốc men và các chế phẩm thảo dược có thể làm tăng huyết áp, và các nguyên nhân thứ phát của tăng huyết áp.

Sự đóng góp của muối ăn vào tăng huyết áp kháng trị đã được nghiên cứu trong một thử nghiệm ngẫu nhiên, trong đó 12 bệnh nhân tăng huyết áp kháng trị được phân bổ vào chế độ ăn natri thấp (50 mEq/ngày) hoặc cao (250 mEq/ngày) trong một tuần 30. Sau giai đoạn rửa trôi hai tuần, bệnh nhân được chuyển sang chế độ ăn còn lại. Chuyển từ chế độ ăn muối cao sang chế độ ăn muối thấp có liên quan đến việc giảm huyết áp tại phòng khám trung bình là 23/9 mmHg và giảm huyết áp lưu hành 24 giờ là 20/10 mmHg.

Các NSAIDs làm tăng huyết áp có thể can thiệp vào tác dụng hạ huyết áp của hầu hết mọi tác nhân ngoại trừ thuốc chẹn kênh canxi 28. Cơ chế được giả định khiến huyết áp tăng là do giảm bài tiết natri, từ đó làm tăng thể tích nội mạch. (Xem “NSAIDs và acetaminophen: Tác động lên huyết áp và tăng huyết áp”.)

Các tác nhân khác có thể góp phần gây tăng huyết áp bao gồm các chất mô phỏng tác dụng giao cảm (viên uống giảm cân, thuốc thông mũi, chất kích thích giống amphetamine), glucocorticoid, chế phẩm thảo dược, thuốc tránh thai chứa estrogen, chất ức chế calcineurin và thuốc chống trầm cảm 32-35. (Xem “Phương pháp tránh thai nội tiết ở phụ nữ bị tăng huyết áp và các yếu tố nguy cơ tim mạch khác” và “Dược lý của chất ức chế calcineurin”.)

Tất cả các rối loạn này đều được xem xét chi tiết ở nơi khác trong các bài đánh giá chủ đề thích hợp. Thảo luận sau đây sẽ giới hạn ở mối liên hệ của chúng với tăng huyết áp kháng trị.

Trong nghiên cứu lớn nhất được công bố trên 1616 bệnh nhân tăng huyết áp kháng trị, 11 phần trăm đáp ứng tiêu chuẩn tăng aldosteron nguyên phát 40. Trong số các bệnh nhân tăng aldosteron nguyên phát, chỉ có 46 phần trăm bị hạ kali máu.

Dựa trên những quan sát này, chúng tôi đề xuất sàng lọc ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn ở bệnh nhân tăng huyết áp kháng trị có một hoặc nhiều yếu tố nguy cơ sau: béo phì, ngáy to, và/hoặc buồn ngủ ban ngày. (Xem “Trình bày lâm sàng và chẩn đoán ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn ở người lớn”.)

Việc điều trị ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn bằng áp lực đường thở dương cung cấp lợi ích hạ huyết áp thường khiêm tốn ở bệnh nhân tăng huyết áp. Tác dụng ở tăng huyết áp kháng trị chưa được nghiên cứu kỹ lưỡng. (Xem “Ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn và bệnh tim mạch ở người lớn”, phần về ‘Tăng huyết áp’.)

Chẩn đoán tăng huyết áp kháng trị phụ thuộc vào việc đo huyết áp chính xác 26. Để tránh kết quả đo cao giả, điều đặc biệt quan trọng là yêu cầu bệnh nhân ngồi yên lặng trong ba đến năm phút trước khi đo, sử dụng kích cỡ vòng đo phù hợp (vòng đo lớn người lớn đối với phần lớn bệnh nhân tăng huyết áp kháng trị), và hỗ trợ cánh tay ở mức tim trong quá trình đo. Huyết áp nên được đo ở cả hai cánh tay, và cánh tay có huyết áp cao hơn sẽ được sử dụng để thực hiện các lần đo sau.

Các thành phần khác của việc đo huyết áp này được thảo luận riêng. (Xem “Tăng huyết áp ở người lớn: Đo và chẩn đoán huyết áp”.)

Các dấu hiệu lâm sàng cần nghi ngờ tăng huyết áp áo trắng bao gồm tăng huyết áp tại phòng không được kiểm soát tốt mà không có bằng chứng tổn thương cơ quan đích (như phì đại tâm thất trái trên siêu âm tim) hoặc các triệu chứng gợi ý giảm tưới máu 47. Mặt khác, tăng huyết áp kháng trị thực sự có khả năng xảy ra khi huyết áp tâm thu tại phòng là ≥180 mmHg và/hoặc bệnh nhân có bằng chứng siêu âm tim hoặc điện tâm đồ về phì đại tâm thất trái 15. (Xem “Giám sát huyết áp lưu động: Chỉ định và quy trình”.)

Tăng huyết áp kháng trị thực sự chỉ có thể được phân biệt với tăng huyết áp do áo trắng ở bệnh nhân tăng huyết áp đã được điều trị bằng các phép đo huyết áp ngoài phòng 15. Điều này được thực hiện tốt nhất bằng giám sát lưu động 24 giờ, mặc dù các đánh giá tại nhà và nơi làm việc có thể được sử dụng nếu người ta tự tin rằng huyết áp đang được đo chính xác. Lý tưởng nhất là tất cả bệnh nhân tăng huyết áp kháng trị nên được giám sát lưu động hoặc tự đo (tại nhà).

Nếu các chỉ số ngoài phòng bằng hoặc dưới mức mục tiêu mong muốn trong khi các chỉ số tại phòng vẫn cao, các chỉ số tại nhà hoặc tại phòng có thể được sử dụng để hướng dẫn điều chỉnh thuốc. Ngoài các phép đo ngoài phòng, sự tăng đột ngột huyết áp tại phòng có thể được giảm thiểu bằng cách để y tá hoặc kỹ thuật viên đo huyết áp thay vì bác sĩ (hình 1) 48.

Giám sát lưu động và huyết áp tự đo (tại nhà) cũng là các yếu tố dự đoán tốt hơn các phép đo huyết áp tại phòng về tỷ lệ mắc bệnh tim mạch (ví dụ: tổn thương cơ quan đích) và tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân tăng huyết áp kháng trị. (Xem “Điều trị tăng huyết áp kháng trị”.)

Việc đánh giá bệnh nhân nghi ngờ tăng huyết áp kháng trị cần xác nhận tình trạng kháng trị thực sự, xác định các yếu tố đóng góp bao gồm các nguyên nhân thứ phát gây tăng huyết áp, và ghi nhận tổn thương cơ quan đích bao gồm bệnh võng mạc, phì đại tâm thất trái và bệnh thận 1.

Tình trạng kháng trị giả được loại trừ bằng cách đánh giá việc tuân thủ điều trị và xác định huyết áp chính xác. (Xem ‘Tăng huyết áp rõ, thực và giả kháng trị’ ở trên.)

Bệnh nhân cũng nên được hỏi về các biểu hiện có thể có của các nguyên nhân thứ phát gây tăng huyết áp, chẳng hạn như pheochromocytoma và hội chứng Cushing. (Xem “Đánh giá tăng huyết áp thứ phát”.)

Sàng lọc bệnh tăng aldosteron nguyên phát cũng được khuyến nghị tại lần khám ban đầu nếu có thể vì, trong nghiên cứu lớn nhất được công bố trên 1616 bệnh nhân tăng huyết áp kháng trị, 11 phần trăm đáp ứng tiêu chí tăng aldosteron nguyên phát, và chỉ 46 phần trăm trong số họ bị hạ kali máu 40. Mặc dù có khuyến nghị này, việc sàng lọc tăng aldosteron nguyên phát chỉ được thực hiện ở một thiểu số nhỏ bệnh nhân tăng huyết áp kháng trị (2 phần trăm trong một nghiên cứu lớn) 49. (Xem ‘Định nghĩa’ ở trên và ‘Tăng aldosteron nguyên phát’ ở trên.)

Sàng lọc tăng aldosteron nguyên phát bắt đầu bằng việc đo nồng độ aldosterone huyết tương (PAC) và hoạt độ renin huyết tương (PRA) vào buổi sáng để xác định xem bệnh nhân có PAC tăng hoặc bình thường cao, PRA bị ức chế, và tỷ lệ PAC/PRA tăng cao hay không. Một số thuốc hạ huyết áp có thể làm thay đổi tỷ lệ này, và một số loại cần được ngưng trước khi xét nghiệm. Nếu tỷ lệ này gợi ý tăng aldosteron nguyên phát, cần đánh giá thêm để xác nhận chẩn đoán. Các vấn đề này được thảo luận chi tiết ở nơi khác.

Ngoài xét nghiệm máu, cần thu thập mẫu nước tiểu 24 giờ vào thời điểm xét nghiệm máu khi bệnh nhân ăn uống bình thường để xác định lượng thải natri, độ thanh thải creatinine và lượng thải aldosterone. Lượng thải natri qua nước tiểu cho phép ước tính lượng natri ăn vào khẩu phần ăn trừ khi bệnh nhân gần đây (trong vòng hai tuần qua) bắt đầu dùng thuốc lợi tiểu hoặc có sự tăng liều gần đây.

Bệnh nhân tăng huyết áp kháng trị nên được đánh giá về u tủy thượng thận nếu họ có các biểu hiện gợi ý như tăng huyết áp từng cơn, đánh trống ngực và/hoặc đổ mồ hôi, hoặc run rẩy. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán u tủy thượng thận”.)

Đối với những bệnh nhân tăng huyết áp kháng trị không có bất kỳ yếu tố nguy cơ nào trong số này, chúng tôi sẽ trì hoãn sàng lọc bệnh mạch máu thận cho đến khi phần đánh giá tăng huyết áp kháng trị còn lại là âm tính. Các phương pháp sàng lọc ưu tiên được thảo luận ở nơi khác. (Xem “Thiết lập chẩn đoán tăng huyết áp mạch máu thận”.)

Do độ đặc hiệu thấp, các nghiên cứu chẩn đoán hình ảnh không nên được thực hiện để sàng lọc u tuyến thượng thận nếu không có bằng chứng sinh hóa về các khối u hoạt động hormone. (Xem “Trình bày lâm sàng và đánh giá các khối u vỏ thượng thận”.)

1. Carey RM, Calhoun DA, Bakris GL, et al. Resistant Hypertension: Detection, Evaluation, and Management: A Scientific Statement From the American Heart Association. Hypertension 2018; 72:e53.
2. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Hypertension 2018; 71:e13.
3. Williams B, Mancia G, Spiering W, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J 2018; 39:3021.
4. Cushman WC, Ford CE, Cutler JA, et al. Success and predictors of blood pressure control in diverse North American settings: the antihypertensive and lipid-lowering treatment to prevent heart attack trial (ALLHAT). J Clin Hypertens (Greenwich) 2002; 4:393.
5. Dudenbostel T, Siddiqui M, Oparil S, Calhoun DA. Refractory Hypertension: A Novel Phenotype of Antihypertensive Treatment Failure. Hypertension 2016; 67:1085.
6. Dudenbostel T, Acelajado MC, Pisoni R, et al. Refractory Hypertension: Evidence of Heightened Sympathetic Activity as a Cause of Antihypertensive Treatment Failure. Hypertension 2015; 66:126.
7. Egan BM, Zhao Y, Li J, et al. Prevalence of optimal treatment regimens in patients with apparent treatment-resistant hypertension based on office blood pressure in a community-based practice network. Hypertension 2013; 62:691.
8. Calhoun DA. Apparent and true resistant hypertension: why not the same? J Am Soc Hypertens 2013; 7:509.
9. Grigoryan L, Pavlik VN, Hyman DJ. Characteristics, drug combinations and dosages of primary care patients with uncontrolled ambulatory blood pressure and high medication adherence. J Am Soc Hypertens 2013; 7:471.
10. de Jager RL, de Beus E, Beeftink MM, et al. Impact of Medication Adherence on the Effect of Renal Denervation: The SYMPATHY Trial. Hypertension 2017; 69:678.
11. Jung O, Gechter JL, Wunder C, et al. Resistant hypertension? Assessment of adherence by toxicological urine analysis. J Hypertens 2013; 31:766.
12. Tomaszewski M, White C, Patel P, et al. High rates of non-adherence to antihypertensive treatment revealed by high-performance liquid chromatography-tandem mass spectrometry (HP LC-MS/MS) urine analysis. Heart 2014; 100:855.
13. Siddiqui M, Judd EK, Dudenbostel T, et al. Antihypertensive Medication Adherence and Confirmation of True Refractory Hypertension. Hypertension 2020; 75:510.
14. de la Sierra A, Segura J, Banegas JR, et al. Clinical features of 8295 patients with resistant hypertension classified on the basis of ambulatory blood pressure monitoring. Hypertension 2011; 57:898.
15. Muxfeldt ES, Bloch KV, Nogueira Ada R, Salles GF. True resistant hypertension: is it possible to be recognized in the office? Am J Hypertens 2005; 18:1534.
16. Redon J, Campos C, Narciso ML, et al. Prognostic value of ambulatory blood pressure monitoring in refractory hypertension: a prospective study. Hypertension 1998; 31:712.
17. de la Sierra A, Banegas JR, Oliveras A, et al. Clinical differences between resistant hypertensives and patients treated and controlled with three or less drugs. J Hypertens 2012; 30:1211.
18. Pierdomenico SD, Lapenna D, Bucci A, et al. Cardiovascular outcome in treated hypertensive patients with responder, masked, false resistant, and true resistant hypertension. Am J Hypertens 2005; 18:1422.
19. Persell SD. Prevalence of resistant hypertension in the United States, 2003-2008. Hypertension 2011; 57:1076.
20. Muxfeldt ES, Nogueira Ada R, Salles GF, Bloch KV. Demographic and clinical characteristics of hypertensive patients in the internal medicine outpatient clinic of a university hospital in Rio de Janeiro. Sao Paulo Med J 2004; 122:87.
21. Sim JJ, Bhandari SK, Shi J, et al. Characteristics of resistant hypertension in a large, ethnically diverse hypertension population of an integrated health system. Mayo Clin Proc 2013; 88:1099.
22. Egan BM, Zhao Y, Rehman SU, et al. Treatment resistant hypertension in a community-based practice network (abstract). J Clin Hypertens (Greenwich) 2009; OR-12:A6.
23. Daugherty SL, Powers JD, Magid DJ, et al. Incidence and prognosis of resistant hypertension in hypertensive patients. Circulation 2012; 125:1635.
24. Ebinger JE, Gluckman TJ, Magraner J, et al. Characterization of Individuals With Apparent Resistant Hypertension Using Contemporary Guidelines: Insights From CV-QUIC. Hypertension 2023; 80:1845.
25. Ma J, Lee KV, Stafford RS. Changes in antihypertensive prescribing during US outpatient visits for uncomplicated hypertension between 1993 and 2004. Hypertension 2006; 48:846.
26. Braam B, Taler SJ, Rahman M, et al. Recognition and Management of Resistant Hypertension. Clin J Am Soc Nephrol 2017; 12:524.
27. Berlowitz DR, Ash AS, Hickey EC, et al. Inadequate management of blood pressure in a hypertensive population. N Engl J Med 1998; 339:1957.
28. Amar J, Chamontin B, Genes N, et al. Why is hypertension so frequently uncontrolled in secondary prevention? J Hypertens 2003; 21:1199.
29. Weber MA, Schiffrin EL, White WB, et al. Clinical practice guidelines for the management of hypertension in the community a statement by the American Society of Hypertension and the International Society of Hypertension. J Hypertens 2014; 32:3.
30. Pimenta E, Gaddam KK, Oparil S, et al. Effects of dietary sodium reduction on blood pressure in subjects with resistant hypertension: results from a randomized trial. Hypertension 2009; 54:475.
31. Chan CC, Reid CM, Aw TJ, et al. Do COX-2 inhibitors raise blood pressure more than nonselective NSAIDs and placebo? An updated meta-analysis. J Hypertens 2009; 27:2332.
32. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, et al. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 2007; 25:1105.
33. Setaro JF, Black HR. Refractory hypertension. N Engl J Med 1992; 327:543.
34. Fugh-Berman A. Herb-drug interactions. Lancet 2000; 355:134.
35. Licht CM, de Geus EJ, Seldenrijk A, et al. Depression is associated with decreased blood pressure, but antidepressant use increases the risk for hypertension. Hypertension 2009; 53:631.
36. Gaddam KK, Nishizaka MK, Pratt-Ubunama MN, et al. Characterization of resistant hypertension: association between resistant hypertension, aldosterone, and persistent intravascular volume expansion. Arch Intern Med 2008; 168:1159.
37. Taler SJ, Textor SC, Augustine JE. Resistant hypertension: comparing hemodynamic management to specialist care. Hypertension 2002; 39:982.
38. Azizi M, Sapoval M, Gosse P, et al. Optimum and stepped care standardised antihypertensive treatment with or without renal denervation for resistant hypertension (DENERHTN): a multicentre, open-label, randomised controlled trial. Lancet 2015; 385:1957.
39. Stergiou GS, Myers MG, Reid JL, et al. Setting-up a blood pressure and vascular protection clinic: requirements of the European Society of Hypertension. J Hypertens 2010; 28:1780.
40. Douma S, Petidis K, Doumas M, et al. Prevalence of primary hyperaldosteronism in resistant hypertension: a retrospective observational study. Lancet 2008; 371:1921.
41. Calhoun DA, Nishizaka MK, Zaman MA, et al. Hyperaldosteronism among black and white subjects with resistant hypertension. Hypertension 2002; 40:892.
42. Eide IK, Torjesen PA, Drolsum A, et al. Low-renin status in therapy-resistant hypertension: a clue to efficient treatment. J Hypertens 2004; 22:2217.
43. Gonçalves SC, Martinez D, Gus M, et al. Obstructive sleep apnea and resistant hypertension: a case-control study. Chest 2007; 132:1858.
44. Logan AG, Perlikowski SM, Mente A, et al. High prevalence of unrecognized sleep apnoea in drug-resistant hypertension. J Hypertens 2001; 19:2271.
45. Pratt-Ubunama MN, Nishizaka MK, Boedefeld RL, et al. Plasma aldosterone is related to severity of obstructive sleep apnea in subjects with resistant hypertension. Chest 2007; 131:453.
46. Parati G, Lombardi C, Hedner J, et al. Recommendations for the management of patients with obstructive sleep apnoea and hypertension. Eur Respir J 2013; 41:523.
47. Mejia AD, Egan BM, Schork NJ, Zweifler AJ. Artefacts in measurement of blood pressure and lack of target organ involvement in the assessment of patients with treatment-resistant hypertension. Ann Intern Med 1990; 112:270.
48. Mancia G, Parati G, Pomidossi G, et al. Alerting reaction and rise in blood pressure during measurement by physician and nurse. Hypertension 1987; 9:209.
49. Jaffe G, Gray Z, Krishnan G, et al. Screening Rates for Primary Aldosteronism in Resistant Hypertension: A Cohort Study. Hypertension 2020; 75:650.