Điều trị tăng huyết áp ở người cao tuổi, đặc biệt là tăng huyết áp tâm thu đơn độc

Tăng huyết áp là một vấn đề phổ biến ở người cao tuổi (từ 60 đến 65 tuổi), với tỷ lệ mắc bệnh cao tới 70 đến hơn 80 phần trăm 1-3. Ví dụ, tại Hoa Kỳ, tăng huyết áp, được định nghĩa là huyết áp tâm thu ≥130 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥80 mmHg, đã được quan sát thấy ở 76 phần trăm người trưởng thành từ 65 đến 74 tuổi và 82 phần trăm người trưởng thành từ 75 tuổi trở lên tham gia Khảo sát Sức khỏe và Dinh dưỡng Quốc gia (NHANES) 1.

Tỷ lệ kiểm soát tăng huyết áp thấp hơn ở bệnh nhân lớn tuổi. Trong nghiên cứu được đề cập ở trên, việc kiểm soát huyết áp dưới 130/80 mmHg ở những người đang dùng thuốc hạ huyết áp đạt được bởi lần lượt 54, 50, 46 và 33 phần trăm cá nhân ở độ tuổi 20 đến 54 tuổi, 55 đến 64 tuổi, 65 đến 74 tuổi và 75 tuổi trở lên 1.

Một vấn đề liên quan là nguy cơ phát triển tăng huyết áp theo thời gian ở người cao tuổi huyết áp bình thường. Vấn đề này đã được đề cập trong hai báo cáo từ Nghiên cứu Tim mạch Framingham, định nghĩa tăng huyết áp là huyết áp tâm thu ≥140 và/hoặc huyết áp tâm trương ≥90 mmHg:

Bài viết này trình bày về tăng huyết áp tâm thu cô lập (ISH) và hiệu quả của liệu pháp thuốc hạ huyết áp ở người lớn tuổi. Chẩn đoán và đánh giá tăng huyết áp cùng các khuyến nghị của chúng tôi về mục tiêu huyết áp được thảo luận ở nơi khác:

THACT thường được định nghĩa là huyết áp tâm thu trên 160 mmHg, với huyết áp tâm trương dưới 90 mmHg 6-8. Tuy nhiên, sử dụng các định nghĩa từ Hướng dẫn Huyết áp của Trường Cao đẳng Tim mạch Hoa Kỳ/Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ năm 2017 2, huyết áp tâm thu 130 mmHg là giới hạn trên bình thường ở mọi lứa tuổi.

THACT chủ yếu xảy ra ở bệnh nhân lớn tuổi. Dữ liệu từ Nghiên cứu Tim mạch Framingham và Khảo sát Sức khỏe và Dinh dưỡng Quốc gia (NHANES) cho thấy huyết áp tâm thu tăng và huyết áp tâm trương giảm sau tuổi 60 ở cả đối tượng huyết áp bình thường và tăng huyết áp chưa được điều trị 9 và THACT chiếm 60 đến 80 phần trăm các trường hợp tăng huyết áp ở người lớn tuổi 10,11. Hơn nữa, huyết áp tâm thu và huyết áp mạch có vẻ là các yếu tố dự đoán chính của bệnh mạch vành ở người lớn tuổi; ngược lại, huyết áp tâm trương là yếu tố dự đoán chính dưới 50 tuổi, và cả ba chỉ số này đều là các yếu tố dự đoán bằng nhau trong độ tuổi từ 50 đến 59 12.

Sự tăng huyết áp mạch ở bệnh nhân THACT chủ yếu là do giảm độ giãn nở động mạch. THACT cũng có thể là kết quả của việc tăng cung lượng tim do thiếu máu, cường giáp, suy van động mạch chủ, dị dạng động tĩnh mạch, hoặc bệnh Paget xương 13.

THACT (khi được định nghĩa là huyết áp tâm thu ≥140 mmHg và huyết áp tâm trương <90 mmHg) có liên quan đến nguy cơ nhồi máu cơ tim, phì đại tâm thất trái, rối loạn chức năng thận, đột quỵ và tử vong tim mạch tăng gấp hai đến bốn lần 14,15. Ngay cả ở những bệnh nhân cũng bị tăng huyết áp tâm trương, nguy cơ tim mạch vẫn tương quan chặt chẽ hơn với huyết áp tâm thu hơn là huyết áp tâm trương 16.

Tầm quan trọng tương đối của huyết áp tâm thu, tâm trương và huyết áp mạch khác nhau ở bệnh nhân trẻ hơn 12,17. (Xem “Tăng huyết áp mạch”.)

Tuy nhiên, các quan sát về kết quả xấu hơn ở bệnh nhân lớn tuổi với huyết áp tâm trương thấp hơn chủ yếu đến từ các nghiên cứu quần thể hoặc từ huyết áp nền trong các thử nghiệm lâm sàng, chứ không phải sau điều trị trong các thử nghiệm lâm sàng. Ví dụ, trong thử nghiệm SHEP, huyết áp nền trung bình là 170/77 mmHg và huyết áp đạt được là 143/68 mmHg ở nhóm điều trị và 155/72 mmHg ở nhóm dùng giả dược; độ tuổi trung bình là 72 tuổi 19. Mặc dù huyết áp tâm trương đạt được thấp, nhóm điều trị vẫn có kết quả tốt hơn đáng kể, bao gồm ít biến cố bệnh tim mạch vành hơn. Một huyết áp tâm thu trung bình tương tự và huyết áp tâm trương cao hơn (143/78 mmHg) đã đạt được ở nhóm điều trị trong thử nghiệm HYVET trên những người rất già (độ tuổi trung bình 84 tuổi) 20. (Xem ‘Thử nghiệm SHEP’ bên dưới và ‘Thử nghiệm HYVET’ bên dưới.)

Khi điều trị cho bệnh nhân lớn tuổi mắc ISH, không có dữ liệu rõ ràng nào cung cấp hướng dẫn liên quan đến huyết áp tâm trương tối thiểu có thể dung nạp được. Một phân tích từ thử nghiệm SHEP cho thấy sự gia tăng đáng kể các biến cố tim mạch khi huyết áp tâm trương ≤60 mmHg ở nhóm điều trị tích cực 21. Một đường cong chữ J cũng được ghi nhận trong các nghiên cứu khác. Ví dụ, trong nghiên cứu Rotterdam quan sát, nguy cơ đột quỵ tăng bắt đầu ở huyết áp tâm trương dưới 65 mmHg 22. Trong thử nghiệm INVEST trên bệnh nhân tăng huyết áp mắc bệnh động mạch vành, nguy cơ nhồi máu cơ tim tăng bắt đầu ở huyết áp tâm trương từ 61 đến 70 mmHg và tăng khoảng 2,5 lần ở huyết áp tâm trương ≤60 mmHg; tuy nhiên, mối liên hệ này đã giảm ở những người đã trải qua tái thông mạch vành 23.

Những quan sát này không chứng minh mối quan hệ nhân quả giữa huyết áp tâm trương thấp hơn và các kết quả bất lợi. Trong một phân tích tổng hợp bao gồm hai thử nghiệm về ISH, một đường cong hình chữ J về tỷ lệ tử vong đã được ghi nhận với cả huyết áp tâm thu (hình 1) và huyết áp tâm trương (hình 2) 24. Tuy nhiên, đường cong chữ J được thấy ở cả bệnh nhân được điều trị và không được điều trị và không đặc hiệu cho tỷ lệ tử vong tim mạch. Các tác giả kết luận rằng đường cong chữ J có thể được giải thích bởi tình trạng sức khỏe kém liên quan đến huyết áp thấp hơn, chứ không phải là tác dụng bất lợi của liệu pháp hạ huyết áp (hình 3).

Tóm lại, mặc dù các kết quả bất lợi chỉ có thể quy cho việc hạ huyết áp quá mức bằng thuốc hạ huyết áp có lẽ không phổ biến ở bệnh nhân mắc ISH, nhưng các biến cố tim mạch vẫn có thể xảy ra nếu huyết áp tâm trương giảm xuống dưới mức cần thiết để duy trì tưới máu cho các cơ quan quan trọng, đặc biệt là tim. Chúng tôi đề xuất huyết áp tâm trương sau điều trị tối thiểu, khi sử dụng các phép đo tại phòng khám thông thường, là 60 mmHg nói chung. (Xem ‘Mục tiêu huyết áp’ bên dưới.)

Điều trị tăng huyết áp ở tất cả bệnh nhân, không phụ thuộc vào tuổi tác, bao gồm thay đổi lối sống và liệu pháp hạ huyết áp.

Đặc biệt, lượng natri trong chế độ ăn uống nên được hạn chế ở mức vừa phải, từ 100 đến 120 mEq/ngày (2300 đến 2800 mg/ngày) vì tác dụng tăng huyết áp của việc dư thừa natri và hiệu quả hạ huyết áp của việc hạn chế natri tăng dần theo tuổi tác 26. (Xem “Chế độ ăn trong điều trị và phòng ngừa tăng huyết áp”.)

Hiệu quả của việc hạn chế muối và giảm cân ở bệnh nhân lớn tuổi bị tăng huyết áp đã được chứng minh trong Thử nghiệm Can thiệp Không dùng Thuốc ở Người Cao tuổi (TONE), bao gồm 975 người cao tuổi (từ 60 đến 80 tuổi) có huyết áp <145/<85 mmHg khi dùng một loại thuốc hạ huyết áp; trong số này, 585 người bị béo phì 27. Bệnh nhân được phân ngẫu nhiên vào nhóm chăm sóc thông thường hoặc hạn chế muối, và đối với những người bị béo phì, nhóm giảm cân hoặc can thiệp kết hợp giữa hạn chế muối và giảm cân. Những người được chỉ định hạn chế muối có mức bài tiết natri giảm 40 mEq/ngày; ở những người béo phì, chế độ ăn giảm calo và tăng hoạt động thể chất có liên quan đến việc giảm cân ổn định 4,7 kg. Các thông số này không thay đổi ở nhóm chăm sóc thông thường. Sau ba tháng can thiệp, việc ngưng thuốc hạ huyết áp đã được thực hiện.

Người lớn tuổi trong TONE tương đối khỏe mạnh và không bao gồm những cá nhân trên 80 tuổi 28. Giảm đáng kể khối lượng cơ, sức mạnh và mật độ khoáng xương có thể xảy ra khi giảm cân ở người lớn tuổi; mặc dù, những tác động này được giảm thiểu bằng việc tập thể dục aerobic và kháng lực đi kèm. Dựa trên bằng chứng, hướng dẫn của Hiệp hội Tăng huyết áp Châu Âu năm 2023 không khuyến nghị giảm cân cho người lớn từ 80 tuổi trở lên trừ khi béo phì nghiêm trọng và không có lo ngại về tình trạng yếu hoặc suy dinh dưỡng 25. Ở những cá nhân này, việc giảm cân cùng với hoạt động thể chất, bao gồm cả tập kháng lực, được khuyến nghị để giảm thiểu các tác dụng phụ.

Điểm cuối chính là chẩn đoán tăng huyết áp, điều trị bằng thuốc hạ huyết áp hoặc biến cố tim mạch sau 30 tháng. So với chăm sóc thông thường, việc giảm huyết áp lớn hơn 2,6/1,1 mmHg khi chỉ hạn chế muối, lớn hơn 3,2/0,3 mmHg khi chỉ giảm cân, và lớn hơn 4,5/2,6 mmHg khi kết hợp cả hai can thiệp. Điểm cuối chính xảy ra ít thường xuyên hơn ở những bệnh nhân nhận can thiệp tích cực so với những người nhận chăm sóc thông thường; cụ thể, tỷ lệ thấp hơn khi chỉ hạn chế muối (62 so với 76 phần trăm) và, ở những người béo phì, chỉ giảm cân (61 so với 74 phần trăm), và kết hợp hạn chế muối và giảm cân (56 so với 84 phần trăm).

Bệnh nhân lớn tuổi có thể gặp khó khăn trong việc tuân thủ chế độ ăn kiêng giảm muối vì hai lý do:

Tổng tỷ lệ tử vong có tương quan trực tiếp với huyết áp tâm thu khi nhập nghiên cứu, nhưng lại nghịch với huyết áp tâm trương. Tuy nhiên, huyết áp tâm trương không liên quan đáng kể đến kết quả đối với các biến cố tử vong và không tử vong kết hợp.

Những kết quả này đánh giá thấp lợi ích thực sự của việc điều trị hiệu quả so với không điều trị ISH, như được minh họa bằng các phát hiện trong thử nghiệm SHEP được mô tả ở phần tiếp theo 19. Chỉ khoảng 70 phần trăm bệnh nhân được điều trị đạt được huyết áp mục tiêu trong quá trình nghiên cứu, nhưng kết quả của những người không đáp ứng đã được đưa vào phân tích. Ngoài ra, sự gia tăng huyết áp đã đòi hỏi phải sử dụng thuốc hạ huyết áp ở 13 phần trăm bệnh nhân dùng giả dược sau một năm và 44 phần trăm sau năm năm.

Các thử nghiệm trong phân tích tổng hợp đều có huyết áp tâm thu trung bình ban đầu từ 160 mmHg trở lên 6. Ngoài ra, các thử nghiệm này đã không đạt được huyết áp tâm thu dưới 140 mmHg, mặc dù hai thử nghiệm có kết quả thuận lợi đã đạt huyết áp tâm thu trung bình từ 140 đến 145 mmHg. Chưa có thử nghiệm nào được thực hiện trên bệnh nhân mắc ISH với huyết áp tâm thu ban đầu từ 140 đến 159 mmHg 33.

Huyết áp đạt được là 143/68 mmHg với liệu pháp tích cực và 155/72 mmHg với giả dược. Mặc dù có nguy cơ tiềm ẩn của huyết áp tâm trương tương đối thấp, tỷ lệ đột quỵ trong khoảng bốn đến năm năm thấp hơn đáng kể ở bệnh nhân được điều trị (5,5 so với 8,2 phần trăm với giả dược) (hình 4). Một mức giảm tương tự từ một phần ba đến một phần tư đã được ghi nhận về tỷ lệ các biến cố tim mạch, mặc dù xu hướng này không hoàn toàn có ý nghĩa thống kê 34. Những lợi ích này được ghi nhận ở cả nam và nữ và ở tất cả các nhóm tuổi, bao gồm cả bệnh nhân trên 80 tuổi, những người là trọng tâm của thử nghiệm HYVET. (Xem ‘thử nghiệm HYVET’ bên dưới.)

Các phân tích sâu hơn cho thấy liệu pháp tích cực có liên quan đến việc giảm chỉ số khối tâm thất trái (-13 so với +6 phần trăm với giả dược) 35 và rằng việc giảm các biến cố tim mạch không được thấy ở 7,2 phần trăm bệnh nhân bị hạ kali máu (kali huyết thanh dưới 3,5 mEq/L) 36.

Sau bốn năm, đã ghi nhận sự giảm đáng kể các điểm cuối đột quỵ (7,9 so với 13,7 điểm cuối tổng cộng trên 1000 bệnh nhân-năm), và các điểm cuối tim mạch tử vong và không tử vong. Ước tính rằng việc điều trị cho 1000 bệnh nhân trong năm năm sẽ ngăn ngừa 53 điểm cuối tim mạch và 29 trường hợp đột quỵ. Phân tích nhóm nhỏ cho thấy lợi ích giảm tỷ lệ tử vong tăng đáng kể với huyết áp tâm thu cao hơn khi vào nghiên cứu, giảm khi tuổi tăng 37, và rõ rệt hơn ở bệnh nhân đái tháo đường 38. (Xem “Điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường”.)

Trong một tập hợp con của Syst-Eur, dự án sa sút trí tuệ mạch máu của hơn 2400 bệnh nhân, liệu pháp hạ huyết áp đã làm giảm đáng kể tỷ lệ sa sút trí tuệ so với giả dược (3,8 so với 7,7 trường hợp trên 1000 bệnh nhân-năm) 39. Ước tính rằng việc điều trị cho 1000 bệnh nhân trong năm năm sẽ ngăn ngừa 19 trường hợp sa sút trí tuệ.

Hydrochlorothiazide cộng với amiloride đã giảm đáng kể tỷ lệ đột quỵ, biến cố mạch vành và tất cả các biến cố tim mạch lần lượt là 31, 44 và 35 phần trăm. Ngược lại, atenolol không tạo ra sự giảm đáng kể nào ở các điểm cuối này. Những phát hiện tương tự đã được ghi nhận trong các thử nghiệm khác, trong đó các thuốc chẹn beta có liên quan đến kết quả tim mạch xấu hơn so với các loại thuốc hạ huyết áp khác, một tác dụng chủ yếu giới hạn ở bệnh nhân trên 60 tuổi 41,42.

Điểm cuối chính là đột quỵ tử vong hoặc không tử vong. Sau hai năm, liệu pháp tích cực có liên quan đến việc giảm đáng kể đột quỵ tử vong (6,5 so với 10,7 phần trăm) và giảm gần đáng kể tất cả các trường hợp đột quỵ (12,4 so với 17,7 phần trăm, p<0.06). Tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân đã giảm từ 59,6 trên 1000 người/năm ở nhóm giả dược xuống còn 47,2 trên 1000 người/năm ở nhóm điều trị tích cực.

Các tác giả gợi ý rằng kết quả của HYVET ủng hộ mục tiêu huyết áp dưới 150/80 mmHg ở bệnh nhân được điều trị trên 80 tuổi và hiệu quả của việc giảm huyết áp thêm cần được xác lập.

Các kết quả từ SPRINT ở nhóm nhỏ các cá nhân từ 75 tuổi trở lên được thảo luận dưới đây. (Xem ‘Mục tiêu huyết áp’ dưới đây.)

Liệu pháp thuốc nên được bắt đầu ở bệnh nhân cao huyết áp lớn tuổi nếu thay đổi lối sống không đủ.

Do đó, huyết áp khi nằm và khi đứng nên được đo ở bệnh nhân lớn tuổi trước khi bắt đầu điều trị hạ huyết áp (bất kể huyết áp được đo tại phòng khám hay tại nhà). Hạ huyết áp tư thế được chẩn đoán khi, trong vòng hai phút đứng yên, có một hoặc nhiều dấu hiệu sau:

Yếu, mệt mỏi hoặc chóng mặt sau bữa ăn có thể là dấu hiệu của hạ huyết áp sau ăn, điều này có thể được xác minh bằng cách đo huyết áp kịp thời. Điều này được thảo luận chi tiết ở nơi khác. (Xem “Cơ chế, nguyên nhân và đánh giá hạ huyết áp tư thế”.)

Tuy nhiên, SPRINT đã tìm thấy lợi ích tương tự từ việc hạ huyết áp nhiều hơn so với ít hơn ở cả người lớn tuổi khỏe mạnh và suy nhược (từ 75 tuổi trở lên). Các kết quả này được trình bày dưới đây. (Xem ‘Mục tiêu huyết áp’ bên dưới.)

Nguyên tắc chung về hiệu quả tương đương về mặt kết quả tim mạch này áp dụng cho liệu pháp đơn nhưng dường như không áp dụng cho liệu pháp hạ huyết áp kết hợp. Như được mô tả bên dưới, sự kết hợp của chất ức chế angiotensin và thuốc chẹn kênh canxi dihydropyridine tác dụng kéo dài dường như mang lại sự giảm đáng kể các biến cố tim mạch ở mức huyết áp đạt được tương đương với chất ức chế angiotensin và thuốc lợi tiểu thiazide. (Xem ‘thử nghiệm ACCOMPLISH về liệu pháp kết hợp’ bên dưới.)

Khoảng 57 phần trăm bệnh nhân trên 65 tuổi. Về kết quả lâm sàng tại thời điểm theo dõi gần năm năm, các kết quả sau đã được báo cáo ở bệnh nhân từ 65 tuổi trở lên:

Do đó, cả ba thuốc hạ huyết áp đều liên quan đến tỷ lệ tử vong tim mạch và tổng thể và tỷ lệ nhồi máu cơ tim không tử vong như nhau, một phát hiện phù hợp với các thử nghiệm so sánh nhỏ hơn ở người lớn tuổi, chẳng hạn như STOP-Hypertension-2 60. Tỷ lệ thấp hơn của một số kết quả thứ cấp với chlorthalidone trong ALLHAT có thể phản ánh ít nhất một phần áp lực máu đạt được thấp hơn, thay vì lợi ích thuốc cụ thể 59. Ngoài ra, tính ưu việt của chlorthalidone so với lisinopril trong việc ngăn ngừa một số điểm cuối thứ cấp có thể là do sự hiện diện của một số lượng đáng kể bệnh nhân da đen trải qua phản ứng hạ huyết áp kém hơn với lisinopril so với chlorthalidone; chlorthalidone và lisinopril cho kết quả tương tự ở bệnh nhân da trắng 61. (Xem “Lựa chọn liệu pháp thuốc điều trị tăng huyết áp nguyên phát (thiếu)”.)

Nhiều bệnh nhân lớn tuổi bị tăng huyết áp có chỉ định cụ thể cho thuốc ức chế ACE hoặc thuốc chẹn thụ thể Angiotensin II (ARB), bao gồm suy tim, nhồi máu cơ tim trước đó và bệnh thận mạn tính protein niệu.

Thử nghiệm ACCOMPLISH được thảo luận chi tiết ở nơi khác. (Xem “Lựa chọn liệu pháp thuốc trong tăng huyết áp nguyên phát (thiếu căn nguyên)”.)

Nói chung, ba nhóm thuốc được coi là liệu pháp tuyến đầu để điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân lớn tuổi: thuốc lợi tiểu thiazide liều thấp đến trung bình (ví dụ: 12,5 đến 25 mg/ngày chlorthalidone), thuốc chẹn kênh canxi tác dụng kéo dài (thường là dihydropyridines), và chất ức chế ACE hoặc ARBs 69.

Ở những bệnh nhân lớn tuổi có khả năng cần dùng thuốc thứ hai (ví dụ: cao hơn mục tiêu hơn 10/5 mmHg hoặc không đạt được huyết áp mục tiêu bằng liệu pháp đơn), chúng tôi và nhiều chuyên gia tăng huyết áp thực hành theo kết quả của thử nghiệm ACCOMPLISH được mô tả ở trên, trong đó có sự cải thiện đáng kể về kết quả ở cùng mức huyết áp đạt được với benazepril cộng với amlodipine so với benazepril cộng với hydrochlorothiazide. (Xem ‘Thử nghiệm ACCOMPLISH về liệu pháp kết hợp’ ở trên.)

Do đó, chúng tôi ưu tiên liệu pháp ban đầu bằng thuốc chẹn kênh canxi dihydropyridine tác dụng kéo dài. Nếu cần liệu pháp bổ sung, có thể thêm chất ức chế ACE/ARB tác dụng kéo dài để đạt được phác đồ kết hợp mong muốn. Đề xuất này hơi khác so với các hướng dẫn của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ/Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (ACC/AHA) và Hiệp hội Tăng huyết áp Châu Âu/Hiệp hội Tim mạch Châu Âu (ESH/ESC), vốn gợi ý rằng liệu pháp đơn có thể bao gồm chất ức chế ACE (hoặc ARB), thuốc chẹn kênh canxi tác dụng kéo dài, hoặc thuốc lợi tiểu thiazide và rằng liệu pháp kết hợp có thể bao gồm bất kỳ hai trong ba loại thuốc này 2,70. (Xem ‘Thuốc chẹn kênh canxi tác dụng kéo dài’ ở trên và “Lựa chọn liệu pháp thuốc trong tăng huyết áp nguyên phát (thiếu máu)”.)

Với tất cả các loại thuốc, cần tránh hạ huyết áp tư thế vì nguy cơ té ngã tăng cao ở bệnh nhân lớn tuổi. (Xem ‘Vấn đề hạ huyết áp tư thế’ ở trên.)

Các quan sát bổ sung đến từ báo cáo của Khảo sát Sức khỏe và Dinh dưỡng Quốc gia (NHANES) bao gồm 13.375 người trưởng thành tăng huyết áp có độ tuổi trung bình là 59 tuổi 73. Tăng huyết áp không kiểm soát được định nghĩa, vào thời điểm đó, là huyết áp ≥140/≥90 mmHg ở bệnh nhân được điều trị bằng một hoặc hai loại thuốc hạ huyết áp.

Các phát hiện sau được ghi nhận từ năm 2005 đến năm 2008:

Những quan sát này cho thấy các bác sĩ lâm sàng ngần ngại bổ sung loại thuốc hạ huyết áp thứ hai và thứ ba ở bệnh nhân lớn tuổi bị tăng huyết áp không kiểm soát, mặc dù họ có nguy cơ cao bị biến chứng lâm sàng do tăng huyết áp dai dẳng. Tuy nhiên, bệnh nhân tăng huyết áp lớn tuổi có nhiều khả năng bị suy nhược, bị hạ huyết áp tư thế và có huyết áp tâm trương thấp hơn so với bệnh nhân tăng huyết áp trẻ tuổi, tất cả những điều này có thể hạn chế liệu pháp hạ huyết áp. (Xem ‘Vấn đề hạ huyết áp tư thế’ ở trên.)

Do đó, mặc dù đã có những tiến bộ đáng kể trong việc thu hẹp khoảng cách kiểm soát tăng huyết áp giữa tất cả người trưởng thành trẻ tuổi và lớn tuổi bị tăng huyết áp 43, nhưng có thể không khả thi hoặc thận trọng để thu hẹp hoàn toàn khoảng cách này. Tuy nhiên, sự kết hợp giữa liệu pháp hạ huyết áp và các thay đổi lối sống được mô tả ở trên sẽ dẫn đến kiểm soát huyết áp ở tỷ lệ lớn hơn ở bệnh nhân lớn tuổi. (Xem ‘Thay đổi lối sống’ ở trên.)

Các vấn đề liên quan đến tăng huyết áp kháng trị, bao gồm cách tiếp cận chung để điều trị, được thảo luận chi tiết ở nơi khác. (Xem “Định nghĩa, yếu tố nguy cơ và đánh giá tăng huyết áp kháng trị” và “Điều trị tăng huyết áp kháng trị”.)

Huyết áp mục tiêu phụ thuộc một phần vào tuổi của bệnh nhân và liệu họ có các yếu tố nguy cơ đáng kể nào đối với bệnh tim mạch và thận hay không. Huyết áp mục tiêu, và cụ thể là huyết áp mục tiêu được khuyến nghị của chúng tôi cho các nhóm bệnh nhân khác nhau, được thảo luận chi tiết ở nơi khác. Tuy nhiên, nói chung, khuyến nghị của chúng tôi đối với hầu hết người lớn tuổi bị tăng huyết áp là đạt huyết áp tâm thu từ 125 đến 135 mmHg nếu sử dụng các phép đo huyết áp thủ công tiêu chuẩn hoặc huyết áp tâm thu từ 120 đến 125 mmHg nếu sử dụng các phép đo tự động tại phòng khám mà không giám sát. (Xem “Tăng huyết áp ở người lớn: Đo lường và chẩn đoán huyết áp” và “Huyết áp mục tiêu ở người lớn bị tăng huyết áp” và “Điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường” và “Điều trị hạ huyết áp và sự tiến triển của bệnh thận mạn tính không do đái tháo đường ở người lớn” và “Điều trị hạ huyết áp để phòng ngừa đột quỵ thứ phát”.)

Huyết áp mục tiêu ở người lớn tuổi đã được nghiên cứu trong Thử nghiệm Can thiệp Huyết áp Tâm thu (SPRINT) 74. SPRINT đã tuyển một nhóm phụ gồm hơn 2600 người lớn đi lại từ 75 tuổi trở lên với huyết áp nền là 142/71 mmHg (phù hợp với ISH), bao gồm 349 người được phân loại là khỏe mạnh, 1456 người ít khỏe mạnh và 815 người suy nhược theo chỉ số suy nhược đã được xác nhận. Sau 3,1 năm, tỷ lệ cả điểm cuối tim mạch chính và tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân đều thấp hơn đáng kể ở những người được chỉ định giảm huyết áp tích cực hơn (huyết áp tâm thu tự động, không giám sát trung bình đạt 123) so với những người giảm huyết áp ít tích cực hơn (huyết áp tâm thu tự động, không giám sát trung bình đạt 135) (lần lượt là 2,6 so với 3,8 phần trăm và 1,8 so với 2,6 phần trăm). Lợi ích từ việc kiểm soát huyết áp tích cực hơn có mặt ở cả người lớn tuổi khỏe mạnh và suy nhược. Các biến cố bất lợi nghiêm trọng là tương tự ở cả hai nhóm điều trị và không phụ thuộc vào mức độ suy nhược.

Một phân tích tổng hợp của 10.857 người lớn bị tăng huyết áp từ 65 tuổi trở lên đã kết hợp những kết quả này từ SPRINT với ba thử nghiệm huyết áp mục tiêu ngẫu nhiên lớn khác 75. Sau thời gian theo dõi trung bình 3,1 năm, việc giảm huyết áp tích cực hơn so với ít tích cực hơn đã làm giảm tỷ lệ các biến cố tim mạch bất lợi lớn (3,7 so với 5,2 phần trăm), tỷ lệ tử vong do tim mạch (1,1 so với 1,7 phần trăm), và suy tim (1,3 so với 2,0 phần trăm). Tỷ lệ đột quỵ và nhồi máu cơ tim cũng thấp hơn, nhưng kết quả không có ý nghĩa thống kê.

Trong một thử nghiệm tiếp theo, 8511 người lớn tuổi Trung Quốc đã được phân ngẫu nhiên vào mục tiêu huyết áp tích cực (huyết áp tâm thu 110 đến 129 mmHg) hoặc mục tiêu tiêu chuẩn (huyết áp tâm thu 130 đến 159 mmHg); độ tuổi trung bình là 66 tuổi và huyết áp nền trung bình là 146/82 mmHg 76. Huyết áp tâm thu đạt được là 127 mmHg ở nhóm tích cực và 135 mmHg ở nhóm tiêu chuẩn. Sau 3,3 năm, kiểm soát huyết áp tích cực hơn đã giảm tỷ lệ đột quỵ (1,1 so với 1,7 phần trăm), hội chứng mạch vành cấp (1,3 so với 1,9 phần trăm), và suy tim cấp (0,1 so với 0,3 phần trăm); tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân không khác biệt giữa các nhóm.

Mục tiêu huyết áp có thể không dễ đạt được, đặc biệt ở bệnh nhân lớn tuổi có huyết áp tâm thu nền lớn hơn 160 mmHg. Nếu việc đạt được huyết áp mục tiêu tỏ ra khó khăn hoặc quá sức đối với bệnh nhân, huyết áp tâm thu đạt được với hai hoặc ba thuốc hạ huyết áp (ngay cả khi cao hơn mục tiêu) có thể là một mục tiêu tạm thời hợp lý. Khi đạt đến liệu pháp dung nạp tối đa và kiểm soát huyết áp vẫn chưa tối ưu, thì những nỗ lực bổ sung để khuyến khích người lớn tuổi thay đổi lối sống lành mạnh có thể tạo điều kiện kiểm soát huyết áp tốt hơn.

Một hạn chế tiềm năng khi đạt được huyết áp mục tiêu là việc hạ huyết áp có thể làm suy giảm chức năng tinh thần, dẫn đến các biểu hiện như lú lẫn hoặc buồn ngủ. Ở những bệnh nhân như vậy, liệu pháp hạ huyết áp nên được giảm bớt, và huyết áp tâm thu nên được phép tăng lên mức mà các triệu chứng này được giải quyết.

Một mối quan tâm khác khi điều trị bệnh nhân lớn tuổi bị ISH là huyết áp tâm trương thấp sau điều trị có thể làm suy giảm tưới máu mô (đặc biệt là tưới máu mạch vành) và có thể làm tăng nguy cơ tim mạch 6,12,17,18. Tuy nhiên, như đã lưu ý ở trên, huyết áp tâm trương thấp hơn có liên quan đến kết quả xấu hơn (cả tim mạch và không tim mạch) ở cả bệnh nhân được điều trị và không được điều trị (hình 2) 24. Những phát hiện này cho thấy rằng kết quả xấu hơn có thể được giải thích bởi tình trạng sức khỏe kém liên quan đến huyết áp thấp, chứ không phải là tác dụng phụ của liệu pháp hạ huyết áp. (Xem ‘Tầm quan trọng của huyết áp tâm trương’ ở trên.)

Mặc dù có những quan sát này, có thể có một ngưỡng huyết áp tâm trương mà dưới đó các biến cố tim mạch bất lợi có thể tăng lên ở bệnh nhân lớn tuổi, đặc biệt là các biến cố bệnh tim mạch vành. Khi điều trị bệnh nhân bị ISH, một số người đề xuất huyết áp tâm trương sau điều trị tối thiểu từ 55 đến 60 mmHg (sử dụng huyết áp tại phòng khám) 21,23. Tuy nhiên, việc giảm huyết áp tâm thu xuống mục tiêu, ngay cả khi huyết áp tâm trương giảm xuống dưới ngưỡng này, có thể làm giảm nguy cơ đột quỵ (trong khi có khả năng làm tăng các biến cố mạch vành) 77, và do đó việc ra quyết định chung là phù hợp.

1. Muntner P, Carey RM, Gidding S, et al. Potential US Population Impact of the 2017 ACC/AHA High Blood Pressure Guideline. Circulation 2018; 137:109.
2. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Hypertension 2018; 71:e13.
3. Bundy JD, Mills KT, Chen J, et al. Estimating the Association of the 2017 and 2014 Hypertension Guidelines With Cardiovascular Events and Deaths in US Adults: An Analysis of National Data. JAMA Cardiol 2018; 3:572.
4. Vasan RS, Larson MG, Leip EP, et al. Assessment of frequency of progression to hypertension in non-hypertensive participants in the Framingham Heart Study: a cohort study. Lancet 2001; 358:1682.
5. Vasan RS, Beiser A, Seshadri S, et al. Residual lifetime risk for developing hypertension in middle-aged women and men: The Framingham Heart Study. JAMA 2002; 287:1003.
6. Staessen JA, Gasowski J, Wang JG, et al. Risks of untreated and treated isolated systolic hypertension in the elderly: meta-analysis of outcome trials. Lancet 2000; 355:865.
7. National High Blood Pressure Education Program Working Group Report on Hypertension in the Elderly. National High Blood Pressure Education Program Working Group. Hypertension 1994; 23:275.
8. National Institute for Health and Clinical Excellence. Hypertension: management of hypertension in adults in primary care (NICE clinical guideline update). http://www.nice.org.uk (Accessed on January 21, 2009).
9. Franklin SS, Gustin W 4th, Wong ND, et al. Hemodynamic patterns of age-related changes in blood pressure. The Framingham Heart Study. Circulation 1997; 96:308.
10. Franklin SS, Jacobs MJ, Wong ND, et al. Predominance of isolated systolic hypertension among middle-aged and elderly US hypertensives: analysis based on National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) III. Hypertension 2001; 37:869.
11. Kannel WB. Blood pressure as a cardiovascular risk factor: prevention and treatment. JAMA 1996; 275:1571.
12. Franklin SS, Larson MG, Khan SA, et al. Does the relation of blood pressure to coronary heart disease risk change with aging? The Framingham Heart Study. Circulation 2001; 103:1245.
13. Chobanian AV. Clinical practice. Isolated systolic hypertension in the elderly. N Engl J Med 2007; 357:789.
14. Izzo JL Jr, Levy D, Black HR. Clinical Advisory Statement. Importance of systolic blood pressure in older Americans. Hypertension 2000; 35:1021.
15. Young JH, Klag MJ, Muntner P, et al. Blood pressure and decline in kidney function: findings from the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP). J Am Soc Nephrol 2002; 13:2776.
16. Neaton JD, Wentworth D. Serum cholesterol, blood pressure, cigarette smoking, and death from coronary heart disease. Overall findings and differences by age for 316,099 white men. Multiple Risk Factor Intervention Trial Research Group. Arch Intern Med 1992; 152:56.
17. Pastor-Barriuso R, Banegas JR, Damián J, et al. Systolic blood pressure, diastolic blood pressure, and pulse pressure: an evaluation of their joint effect on mortality. Ann Intern Med 2003; 139:731.
18. Protogerou AD, Safar ME, Iaria P, et al. Diastolic blood pressure and mortality in the elderly with cardiovascular disease. Hypertension 2007; 50:172.
19. Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension. Final results of the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP). SHEP Cooperative Research Group. JAMA 1991; 265:3255.
20. Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, et al. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. N Engl J Med 2008; 358:1887.
21. Somes GW, Pahor M, Shorr RI, et al. The role of diastolic blood pressure when treating isolated systolic hypertension. Arch Intern Med 1999; 159:2004.
22. Vokó Z, Bots ML, Hofman A, et al. J-shaped relation between blood pressure and stroke in treated hypertensives. Hypertension 1999; 34:1181.
23. Messerli FH, Mancia G, Conti CR, et al. Dogma disputed: can aggressively lowering blood pressure in hypertensive patients with coronary artery disease be dangerous? Ann Intern Med 2006; 144:884.
24. Boutitie F, Gueyffier F, Pocock S, et al. J-shaped relationship between blood pressure and mortality in hypertensive patients: new insights from a meta-analysis of individual-patient data. Ann Intern Med 2002; 136:438.
25. Mancia G, Kreutz R, Brunström M, et al. 2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension: Endorsed by the International Society of Hypertension (ISH) and the European Renal Association (ERA). J Hypertens 2023; 41:1874.
26. Appel LJ, Espeland MA, Easter L, et al. Effects of reduced sodium intake on hypertension control in older individuals: results from the Trial of Nonpharmacologic Interventions in the Elderly (TONE). Arch Intern Med 2001; 161:685.
27. Whelton PK, Appel LJ, Espeland MA, et al. Sodium reduction and weight loss in the treatment of hypertension in older persons: a randomized controlled trial of nonpharmacologic interventions in the elderly (TONE). TONE Collaborative Research Group. JAMA 1998; 279:839.
28. DiMilia PR, Mittman AC, Batsis JA. Benefit-to-Risk Balance of Weight Loss Interventions in Older Adults with Obesity. Curr Diab Rep 2019; 19:114.
29. Staessen JA, Richart T, Verdecchia P. Reducing blood pressure in people of different ages. BMJ 2008; 336:1080.
30. Staessen JA, Fagard R, Thijs L, et al. Randomised double-blind comparison of placebo and active treatment for older patients with isolated systolic hypertension. The Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) Trial Investigators. Lancet 1997; 350:757.
31. Liu L, Wang JG, Gong L, et al. Comparison of active treatment and placebo in older Chinese patients with isolated systolic hypertension. Systolic Hypertension in China (Syst-China) Collaborative Group. J Hypertens 1998; 16:1823.
32. Staessen JA, Richart T, Birkenhäger WH. Less atherosclerosis and lower blood pressure for a meaningful life perspective with more brain. Hypertension 2007; 49:389.
33. Chaudhry SI, Krumholz HM, Foody JM. Systolic hypertension in older persons. JAMA 2004; 292:1074.
34. Kostis JB, Davis BR, Cutler J, et al. Prevention of heart failure by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension. SHEP Cooperative Research Group. JAMA 1997; 278:212.
35. Ofili EO, Cohen JD, St Vrain JA, et al. Effect of treatment of isolated systolic hypertension on left ventricular mass. JAMA 1998; 279:778.
36. Franse LV, Pahor M, Di Bari M, et al. Hypokalemia associated with diuretic use and cardiovascular events in the Systolic Hypertension in the Elderly Program. Hypertension 2000; 35:1025.
37. Staessen JA, Fagard R, Thijs L, et al. Subgroup and per-protocol analysis of the randomized European Trial on Isolated Systolic Hypertension in the Elderly. Arch Intern Med 1998; 158:1681.
38. Tuomilehto J, Rastenyte D, Birkenhäger WH, et al. Effects of calcium-channel blockade in older patients with diabetes and systolic hypertension. Systolic Hypertension in Europe Trial Investigators. N Engl J Med 1999; 340:677.
39. Forette F, Seux ML, Staessen JA, et al. Prevention of dementia in randomised double-blind placebo-controlled Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) trial. Lancet 1998; 352:1347.
40. Medical Research Council trial of treatment of hypertension in older adults: principal results. MRC Working Party. BMJ 1992; 304:405.
41. Khan N, McAlister FA. Re-examining the efficacy of beta-blockers for the treatment of hypertension: a meta-analysis. CMAJ 2006; 174:1737.
42. Messerli FH, Grossman E, Goldbourt U. Are beta-blockers efficacious as first-line therapy for hypertension in the elderly? A systematic review. JAMA 1998; 279:1903.
43. Egan BM, Li J, Shatat IF, et al. Closing the gap in hypertension control between younger and older adults: National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) 1988 to 2010. Circulation 2014; 129:2052.
44. Julius S, Kjeldsen SE, Weber M, et al. Outcomes in hypertensive patients at high cardiovascular risk treated with regimens based on valsartan or amlodipine: the VALUE randomised trial. Lancet 2004; 363:2022.
45. Mariampillai JE, Eskås PA, Heimark S, et al. A Case for Less Intensive Blood Pressure Control: It Matters to Achieve Target Blood Pressure Early and Sustained Below 140/90mmHg. Prog Cardiovasc Dis 2016; 59:209.
46. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 2013; 31:1281.
47. Benetos A, Petrovic M, Strandberg T. Hypertension Management in Older and Frail Older Patients. Circ Res 2019; 124:1045.
48. Pajewski NM, Berlowitz DR, Bress AP, et al. Intensive vs Standard Blood Pressure Control in Adults 80 Years or Older: A Secondary Analysis of the Systolic Blood Pressure Intervention Trial. J Am Geriatr Soc 2020; 68:496.
49. Vanhanen H, Thijs L, Birkenhäger W, et al. Associations of orthostatic blood pressure fall in older patients with isolated systolic hypertension. Syst-Eur Investigators. J Hypertens 1996; 14:943.
50. Applegate WB, Davis BR, Black HR, et al. Prevalence of postural hypotension at baseline in the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP) cohort. J Am Geriatr Soc 1991; 39:1057.
51. Gangavati A, Hajjar I, Quach L, et al. Hypertension, orthostatic hypotension, and the risk of falls in a community-dwelling elderly population: the maintenance of balance, independent living, intellect, and zest in the elderly of Boston study. J Am Geriatr Soc 2011; 59:383.
52. Tinetti ME, Han L, Lee DS, et al. Antihypertensive medications and serious fall injuries in a nationally representative sample of older adults. JAMA Intern Med 2014; 174:588.
53. Butt DA, Mamdani M, Austin PC, et al. The risk of hip fracture after initiating antihypertensive drugs in the elderly. Arch Intern Med 2012; 172:1739.
54. Benetos A, Labat C, Rossignol P, et al. Treatment With Multiple Blood Pressure Medications, Achieved Blood Pressure, and Mortality in Older Nursing Home Residents: The PARTAGE Study. JAMA Intern Med 2015; 175:989.
55. Odden MC, Peralta CA, Haan MN, Covinsky KE. Rethinking the association of high blood pressure with mortality in elderly adults: the impact of frailty. Arch Intern Med 2012; 172:1162.
56. Rosendorff C, Lackland DT, Allison M, et al. Treatment of hypertension in patients with coronary artery disease: a scientific statement from the American Heart Association, American College of Cardiology, and American Society of Hypertension. Circulation 2015; 131:e435.
57. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists' Collaboration, Turnbull F, Neal B, et al. Effects of different regimens to lower blood pressure on major cardiovascular events in older and younger adults: meta-analysis of randomised trials. BMJ 2008; 336:1121.
58. Law MR, Morris JK, Wald NJ. Use of blood pressure lowering drugs in the prevention of cardiovascular disease: meta-analysis of 147 randomised trials in the context of expectations from prospective epidemiological studies. BMJ 2009; 338:b1665.
59. ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial. Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic: The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA 2002; 288:2981.
60. Hansson L, Lindholm LH, Ekbom T, et al. Randomised trial of old and new antihypertensive drugs in elderly patients: cardiovascular mortality and morbidity the Swedish Trial in Old Patients with Hypertension-2 study. Lancet 1999; 354:1751.
61. Wright JT Jr, Probstfield JL, Cushman WC, et al. ALLHAT findings revisited in the context of subsequent analyses, other trials, and meta-analyses. Arch Intern Med 2009; 169:832.
62. Jamerson K, Weber MA, Bakris GL, et al. Benazepril plus amlodipine or hydrochlorothiazide for hypertension in high-risk patients. N Engl J Med 2008; 359:2417.
63. Wing LM, Reid CM, Ryan P, et al. A comparison of outcomes with angiotensin-converting–enzyme inhibitors and diuretics for hypertension in the elderly. N Engl J Med 2003; 348:583.
64. Davis BR, Furberg CD, Wright JT Jr, et al. ALLHAT: setting the record straight. Ann Intern Med 2004; 141:39.
65. Frohlich ED. Treating hypertension – what are we to believe? N Engl J Med 2003; 348:639.
66. Lindholm LH, Carlberg B, Samuelsson O. Should beta blockers remain first choice in the treatment of primary hypertension? A meta-analysis. Lancet 2005; 366:1545.
67. Bradley HA, Wiysonge CS, Volmink JA, et al. How strong is the evidence for use of beta-blockers as first-line therapy for hypertension? Systematic review and meta-analysis. J Hypertens 2006; 24:2131.
68. Rosendorff C, Black HR, Cannon CP, et al. Treatment of hypertension in the prevention and management of ischemic heart disease: a scientific statement from the American Heart Association Council for High Blood Pressure Research and the Councils on Clinical Cardiology and Epidemiology and Prevention. Circulation 2007; 115:2761.
69. James PA, Oparil S, Carter BL, et al. 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014; 311:507.
70. Williams B, Mancia G, Spiering W, et al. 2018 Practice Guidelines for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension. Blood Press 2018; 27:314.
71. Egan BM, Bland VJ, Brown AL, et al. Hypertension in african americans aged 60 to 79 years: statement from the international society of hypertension in blacks. J Clin Hypertens (Greenwich) 2015; 17:252.
72. Egan BM, Li J, Wagner CS. Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT) and Target Systolic Blood Pressure in Future Hypertension Guidelines. Hypertension 2016; 68:318.
73. Egan BM, Zhao Y, Axon RN, et al. Uncontrolled and apparent treatment resistant hypertension in the United States, 1988 to 2008. Circulation 2011; 124:1046.
74. Williamson JD, Supiano MA, Applegate WB, et al. Intensive vs Standard Blood Pressure Control and Cardiovascular Disease Outcomes in Adults Aged ≥75 Years: A Randomized Clinical Trial. JAMA 2016; 315:2673.
75. Bavishi C, Bangalore S, Messerli FH. Outcomes of Intensive Blood Pressure Lowering in Older Hypertensive Patients. J Am Coll Cardiol 2017; 69:486.
76. Zhang W, Zhang S, Deng Y, et al. Trial of Intensive Blood-Pressure Control in Older Patients with Hypertension. N Engl J Med 2021; 385:1268.
77. Malyszko J, Muntner P, Rysz J, Banach M. Blood pressure levels and stroke: J-curve phenomenon? Curr Hypertens Rep 2013; 15:575.