Yếu cơ hô hấp do bệnh lý thần kinh cơ: Biểu hiện lâm sàng và đánh giá

Các cơ hít vào bao gồm:

Cơ quan trọng nhất điều hòa quá trình hít vào là cơ hoành, được chi phối bởi các dây thần kinh hoành (gốc cổ thứ ba đến thứ năm).

Các cơ liên sườn ngoài được chi phối bởi các rễ thần kinh ngực. Các cơ liên sườn ngăn ngừa lồng ngực bị xẹp vào trong trong quá trình co cơ hoành khi hít vào. Khi bị ảnh hưởng, chuyển động vào trong của lồng ngực được thấy trong quá trình hít vào.

Các cơ phụ trợ của hô hấp bao gồm cơ ngực lớn và cơ ngực nhỏ, cơ thang (các rễ thần kinh cổ C4 đến C8), cơ trám, và cơ ức đòn chũm (rễ cổ C1 đến C4 và cả dây thần kinh sọ XI), và cơ cánh tay trước, cơ cánh tay sau trên, và cơ nâng vai.

Các cơ thở ra là các cơ thành bụng (cơ thẳng bụng, cơ xiên, và cơ ngang bụng), được chi phối bởi các rễ thần kinh ngực và thắt lưng dưới, và các cơ liên sườn trong được chi phối bởi các rễ thần kinh ngực. Thở ra thường là thụ động và không yêu cầu sử dụng các cơ này. Tuy nhiên, các cơ này được huy động cho việc thở ra gắng sức (ví dụ, trong khi tập thể dục hoặc ho). Liệt mềm của các cơ thành bụng dẫn đến việc nội dung bụng di chuyển về phía đuôi, xa khỏi cơ hoành. Cơ hoành có hình vòm ít dốc hơn và do đó, kém hiệu quả hơn trong quá trình hít vào.

Các cơ đường thở trên, quan trọng đối với chức năng thân khối, bao gồm môi, lưỡi, vòm miệng, hầu họng, thanh quản và thanh âm.

Giai đoạn hít vào tạo ra một thể tích khí thở ra nhanh và lớn thông qua thanh quản mở. Sự yếu cơ của cơ hô hấp làm giảm thể tích khí thở vào, hạn chế thể tích và lưu lượng khí trong giai đoạn thở ra tiếp theo. Sự yếu cơ của cơ đường thở trên dẫn đến việc mở thanh quản không đầy đủ, do đó cũng làm giảm thể tích khí thở vào và lưu lượng thở ra sau đó.

Giai đoạn nén được đặc trưng bởi việc đóng thanh quản, dẫn đến tăng đáng kể áp lực trong lồng ngực dương cần thiết cho việc tống đờm đầy đủ. Sự yếu cơ của cơ đường thở trên gây ra việc đóng thanh quản không đầy đủ. Việc đóng thanh quản không đầy đủ dẫn đến giai đoạn hít vào kém hiệu quả hơn (do rò rỉ một phần thể tích khí thở vào) và giai đoạn nén kém.

Giai đoạn thở ra là nơi thanh quản mở ra cho phép lưu lượng thở ra đỉnh cao do sự giải phóng đột ngột khí có áp và sự nén đường thở làm bong đờm bám vào thành đường thở. Sự yếu cơ của cơ thở ra hạn chế sự gia tăng áp lực trong lồng ngực dương, làm giảm lưu lượng thở ra đỉnh và sự nén đường thở động.

Cấp tính – Triệu chứng thường phát triển cấp tính ở bệnh nhân mắc hội chứng Guillain-Barré, chấn thương hoặc nhồi máu tủy sống hoặc thần kinh hoành cấp tính, áp xe ngoài màng cứng, ngộ độc cấp tính, thuốc, rối loạn chuyển hóa, uốn ván hoặc nhiễm trùng khác, hoặc cơn myasthenic cấp tính.

Mạn tính – Bệnh nhân mắc các rối loạn khác có thể xuất hiện chậm trong nhiều tháng. Những bệnh này bao gồm bệnh nhân mắc xơ cứng teo cơ (ALS), bệnh đa xơ cứng, khối u tủy sống, nhược cơ, bệnh syringomyelia, loạn dưỡng cơ, và loạn dưỡng cơ co giật.

Tái phát hoặc cấp tính trên mạn tính – Triệu chứng ở bệnh nhân mắc bệnh đa xơ cứng và nhược cơ có thể tái phát không liên tục. Khi bệnh nhân mắc rối loạn thần kinh cơ mạn tính phát triển biến chứng như viêm phổi hít, các triệu chứng cấp tính trên mạn tính cũng có thể được quan sát thấy.

Tiến triển – Một số rối loạn thần kinh cơ là tiến triển như ALS, teo cơ tủy sống, hội chứng sau bại liệt, và syringomyelia.

Khó thở

Hụt hơi khi nằm (Orthopnea)

Thở nhanh nông (tức là nhịp thở nhanh kèm giảm thể tích khí lưu thông)

Sử dụng cơ hô hấp phụ

Nghịch lý lồng ngực-bụng (bụng di chuyển vào trong khi hít vào; nặng hơn khi nằm ngửa)

Xét nghiệm bao gồm các bài kiểm tra chức năng phổi (PFTs), kiểm tra sức mạnh cơ hô hấp (đặc biệt là áp lực hít vào và thở ra tối đa [MΙP, MEP] và áp lực hít vào mũi khi ngửi [ЅNIP]), và phân tích khí máu động mạch. (Xem bên dưới ‘Kiểm tra chức năng phổi’ và ‘Kiểm tra sức mạnh cơ hô hấp’ và ‘Phân tích khí máu động mạch’.)

Khi nghi ngờ yếu cơ hoành, chúng tôi thực hiện chụp X-quang ngực ở tư thế đứng và kiểm tra sức mạnh cơ hoành. (Xem bên dưới ‘Chức năng cơ hoành’.)

Nếu bệnh nhân có các triệu chứng liên quan đến giấc ngủ, nghi ngờ giảm thông khí liên quan đến giấc ngủ, hoặc xác nhận suy yếu cơ hô hấp, chúng tôi thường yêu cầu bệnh nhân trải qua nghiên cứu giấc ngủ (polysomnogram). (Xem bên dưới ‘Nghiên cứu giấc ngủ’.)

Cuối cùng, ở những người nghi ngờ ho yếu, chúng tôi đánh giá sức mạnh ho để xác nhận suy yếu cơ hô hấp và định hướng liệu pháp trong tương lai. (Xem bên dưới ‘Đánh giá sức mạnh ho’.)

Mô hình hạn chế trên đo phế dung – Hạn chế là điển hình ở bệnh nhân yếu cơ hô hấp. Nó được xác định là giảm thể tích thở ra gắng sức trong một giây (FEV₁), giảm dung tích sống gắng sức (FVC) và dung tích sống (VC), tỷ lệ FEV₁/FVC bình thường (>70 phần trăm dự đoán), và giảm tổng dung tích phổi (TLC). Bệnh nhân có yếu cơ chủ yếu ở thì thở ra cũng cho thấy giảm thể tích dự trữ thở ra (ERV) và tăng thể tích còn lại (RV) sao cho tỷ lệ RV/TLC bình thường hoặc tăng 14. (Xem “Tổng quan về kiểm tra chức năng phổi ở người lớn”.)

VC (còn được gọi là VC chậm) có thể là chỉ số đáng tin cậy hơn yếu cơ hô hấp so với FVC vì nó không bị ảnh hưởng bởi tắc nghẽn luồng khí đồng thời. VC là thể tích khí tối đa có thể được tống ra từ hít vào đầy đủ trong khi FVC đo cùng một thứ, chỉ là bệnh nhân thở ra với tốc độ và nỗ lực tối đa. Ở bệnh nhân bị tắc nghẽn đồng thời, VC thường cao hơn FVC, với sự khác biệt liên quan trực tiếp đến mức độ tắc nghẽn.

Giảm FVC hoặc VC ở tư thế ngồi và nằm ngửa – Việc thực hiện PFTs ở tư thế nằm ngửa có thể gặp nhiều thách thức về mặt thực tế. Khi khả thi, FVC hoặc VC ở tư thế nằm ngửa thấp hơn 10 phần trăm so với FVC hoặc VC ở tư thế ngồi là bằng chứng hỗ trợ chẩn đoán yếu cơ hô hấp (bình thường thấp hơn 5 đến 10 phần trăm 15).

Giảm VC >30 phần trăm khi nằm ngửa so với tư thế ngồi là dấu hiệu của yếu cơ hoành hai bên cô lập hoặc không cân xứng và có thể đáng tin cậy hơn áp lực hít vào tối đa (PImax) trong trường hợp này 16,17. Tuy nhiên, giảm VC ít đặc hiệu hơn cho yếu cơ hô hấp so với PImax 18,19.

Đáng chú ý là VC giảm muộn trong bệnh thần kinh cơ tiến triển (ví dụ: xơ cứng teo cơ một bên) trong khi PImax giảm sớm hơn và tương quan tốt hơn với sự tiến triển của bệnh 20. (Xem “Các xét nghiệm sức mạnh cơ hô hấp”, phần ‘Diễn biến lâm sàng và tiêu chí phát hiện thay đổi’ và “Quản lý bệnh xơ cứng teo cơ một bên dựa trên triệu chứng”, phần ‘Các xét nghiệm phổi’.)

Thay đổi đáng kể ở VC là kết quả của tác động của trọng lực lên các cơ quan bụng và lưu lượng máu lồng ngực, cũng như sự thay đổi về hình dạng và tải trọng của cơ hoành (hình 1).

Giảm MVV – MVV là thể tích không khí có thể hít vào và thở ra tối đa và nhanh chóng trong vòng một phút (thường được đo trong 15 giây). MVV thường giảm ở bệnh nhân yếu cơ hô hấp và có giá trị nhất khi đo trong quá trình tập thể dục.

DLCO được bảo tồn – DLCO thường được bảo tồn ở bệnh nhân yếu thần kinh cơ, với điều kiện không có bệnh nhu mô phổi (ví dụ: bệnh phổi kẽ hoặc xẹp phổi), tắc nghẽn hoặc mạch máu đi kèm dẫn đến sự không phù hợp giữa thông khí/tưới máu. (Xem “Khả năng khuếch tán

Chẩn đoán hình ảnh ngực (ví dụ: chụp X-quang ngực thẳng đứng, chụp cắt lớp vi tính ngực [CT], và chụp cộng hưởng từ [MRI])

Điện cơ đồ cơ hoành (EMG)

Chẩn đoán hình ảnh cơ hoành (ví dụ: nghiệm pháp hít bằng huỳnh quang, vận động hoặc độ dày siêu âm cơ hoành 25,26)

Kích thích thần kinh hoành (điện hoặc từ) 27-29

Kích thích thần kinh hoành kết hợp và điện cơ đồ cơ hoành đo độ trễ thần kinh hoành và biên độ điện thế hoạt động cơ phức hợp (CMAP) 30

Áp lực xuyên cơ hoành khi hít (Sniff Pdi)

Áp lực miệng co giật là một xét nghiệm không phổ biến và cần được xác nhận thêm 31

Siêu âm (độ dày) 32

EMG

MRI 32

Áp lực thở ra tối đa – MEP <60 cm H₂O gợi ý rằng cơn ho của bệnh nhân không hiệu quả 34. (Xem “Các xét nghiệm sức mạnh cơ hô hấp”, phần ‘Áp lực thở ra tối đa (PEmax)’.)

Lưu lượng ho đỉnh – Lưu lượng ho đỉnh (PCF) được đo bằng cách yêu cầu bệnh nhân hít thở đầy đủ và sau đó ho mạnh qua mặt nạ hoặc ống ngậm gắn vào máy đo lưu lượng đỉnh. PCF <160 L/phút xác định bệnh nhân bị ho không hiệu quả. Bệnh nhân có PCF từ 160 đến 270 L/phút có nguy cơ nhiễm trùng đường hô hấp, điều này có thể làm giảm thêm sức mạnh cơ 35-37.

Đường cong lưu lượng ho thở ra – Việc thiếu sự tăng đột biến tạm thời trong lưu lượng thở ra so với vòng lặp lưu lượng-thể tích tối đa (tức là các đợt ho tăng đột ngột) có liên quan đến giảm hiệu quả ho (hình 2) 38.

Khác – Áp lực dạ dày là một xét nghiệm xâm lấn có thể được đánh giá sau các nỗ lực ho hoặc kích thích và phản ánh sức mạnh cơ bụng.

Bệnh phổi hạn chế – Bệnh nhân bị hạn chế chức năng phổi có thể mắc bệnh màng phổi, phế g, kẽ hoặc lồng ngực (bao gồm cả béo phì) để giải thích sự hạn chế này. Việc phân biệt có thể đạt được bằng các phương pháp sau:

Tiền sử và khám lâm sàng – Trong khi các triệu chứng như khó thở có thể chồng chéo giữa các nguyên nhân liên quan đến hạn chế, ho khan là bất thường ở những người suy yếu cơ hô hấp trừ khi có tình trạng hít sặc mạn tính. Ngoài ra, các triệu chứng giảm thông khí vào ban đêm là không phổ biến ở bệnh nhân mắc bệnh phổi màng phổi, phế g và kẽ.

CT ngực độ phân giải cao – Hầu hết các rối loạn màng phổi, phế g, kẽ và lồng ngực có thể được nhận thấy trên CT ngực và thường không có ở bệnh nhân suy yếu thần kinh cơ, trừ khi họ có bệnh đồng mắc (ví dụ: viêm đa cơ). Cần có thêm các nghiên cứu (ví dụ: sinh thiết phổi, dẫn lưu dịch tràn) trước khi xác nhận sự hiện diện của suy yếu cơ hô hấp. (Xem “Tiếp cận bệnh nhân người lớn mắc bệnh phổi kẽ: Xét nghiệm chẩn đoán” và “Phân tích dịch màng phổi ở người lớn bị tràn dịch màng phổi”.)

Kiểm tra chức năng phổi – Ở bệnh nhân suy yếu cơ hô hấp, dung tích sống gắng sức (FVC) giảm so với dung tích phổi toàn bộ (TԼC). Khi các cơ thở ra bị ảnh hưởng, thể tích còn lại (RV) tăng, tỷ lệ RV/TԼC có thể tăng và thể tích dự trữ thở ra (ERV) giảm. Ở bệnh nhân mắc bệnh phổi kẽ, FVC và TԼC cũng nên giảm tương tự, tỷ lệ RV/TԼC giảm và ERV bình thường.

Bệnh nhân béo phì với chỉ số khối cơ thể (BMI) >40 kg/m² có các kết quả chức năng phổi (PFTs) tương tự một số bệnh nhân suy yếu cơ hô hấp (ví dụ: tỷ lệ RV/TLC bình thường hoặc tăng và ERV giảm). Béo phì có thể được xác định bằng cách tính BMI.

Bệnh nhân có khả năng khuếch tán carbon monoxide (DLCO) được bảo tồn với thể tích phổi giảm có thể bị suy yếu cơ hô hấp hoặc các tình trạng của thành ngực hoặc màng phổi, những tình trạng này thường được phân biệt dễ dàng bằng CT ngực. (Xem “Bệnh thành ngực và sinh lý hạn chế”.)

Sức mạnh cơ hô hấp – Các chỉ số về sức mạnh cơ hô hấp kém thường bình thường ở bệnh nhân mắc bệnh phổi hạn chế không bị suy yếu cơ hô hấp. (Xem ‘Kiểm tra sức mạnh cơ hô hấp’ ở trên.)

Nguyên nhân gây tăng CO₂ máu – Tương tự, các nguyên nhân có thể gây tăng CO₂ máu nên được loại trừ một cách hợp lý bằng các xét nghiệm phòng thí nghiệm thường quy (ví dụ: xét nghiệm chức năng tuyến giáp, rối loạn chuyển hóa) và tiền sử khám lâm sàng (bảng 3). (Xem “Cơ chế, nguyên nhân và tác động của tăng CO₂ máu”.)

Suy tim – Đối với bệnh nhân có triệu chứng khó thở và khó thở khi nằm, siêu âm tim là cần thiết để phân biệt suy yếu cơ hô hấp với suy tim. Đáng chú ý, suy tim cũng có thể xảy ra như một biểu hiện của một số rối loạn thần kinh cơ, chẳng hạn như loạn dưỡng cơ Duchenne. (Xem “Siêu âm tim xuyên ngực: Giải phẫu tim bình thường và các chế độ xem bằng tomograph” và “Loạn dưỡng cơ Duchenne và Becker: Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán”, phần ‘Bệnh cơ tim’.)

Nỗ lực kém – Khi áp lực hít vào và thở ra tối đa (MІP, MEP), áp lực hít vào mũi (ЅNΙP), và/hoặc thông khí tự nguyện tối đa (MVV) giảm, trong một số trường hợp, kết quả thấp có thể phản ánh nỗ lực kém hoặc khó khăn khi thực hiện các thao tác. MVV thấp cũng có thể thấy ở bệnh phổi hạn chế. Độ chính xác chẩn đoán cho suy yếu cơ hít vào được cải thiện khi cả MIP và ЅNIP được đo và khi được diễn giải trong bối cảnh lâm sàng thích hợp. Việc diễn giải kết quả kiểm tra sức mạnh cơ hô hấp bất thường được thảo luận ở nơi khác. (Xem “Các xét nghiệm sức mạnh cơ hô hấp”.)

Rối loạn hô hấp khi ngủ – Triệu chứng giảm thông khí vào ban đêm nên yêu cầu nghiên cứu giấc ngủ, có thể phân biệt các sự kiện trung ương và tắc nghẽn và gợi ý liệu pháp thích hợp. (Xem “Trình bày lâm sàng và chẩn đoán ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn ở người lớn” và “Đánh giá rối loạn hô hấp khi ngủ ở bệnh nhân người lớn mắc rối loạn thần kinh cơ và thành ngực”.)

Liệt cơ hoành (xem “Đánh giá chẩn đoán ở người lớn bị liệt hoành hai bên” và “Chẩn đoán và quản lý liệt hoành đơn phương không do chấn thương (hoàn toàn hoặc một phần) ở người lớn”)

Xơ cứng teo cơ bên (ALS) (xem “Quản lý xơ cứng teo cơ bên dựa trên triệu chứng”, phần ‘Quản lý chức năng hô hấp’)

Hội chứng Guillain-Barré (xem “Hội chứng Guillain-Barré ở người lớn: Điều trị và tiên lượng”, phần ‘Tình trạng thông khí’)

Khủng hoảng myasthenia (xem “Khủng hoảng myasthenia”, phần ‘Đánh giá chức năng hô hấp’)

Loạn dưỡng cơ myotonic (xem “Loạn dưỡng cơ myotonic: Nguyên nhân, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán”, phần ‘Chức năng hô hấp’ và “Loạn dưỡng cơ myotonic: Điều trị và tiên lượng”, phần ‘Chức năng hô hấp và giấc ngủ’)

Teo cơ tủy sống (xem “Teo cơ tủy sống”, phần ‘Phổi’)

Đa xơ cứng (xem “Biểu hiện của đa xơ cứng ở người lớn”, phần ‘Rối loạn giấc ngủ’)

Tỷ lệ mắc – Yếu cơ hô hấp có thể là một vấn đề nghiêm trọng ở bệnh nhân mắc nhiều loại rối loạn thần kinh cơ (bảng 1). Tỷ lệ mắc thay đổi tùy thuộc vào rối loạn cơ bản. (Xem ‘Giới thiệu’ ở trên và ‘Tỷ lệ mắc’ ở trên.)

Đặc điểm lâm sàng – Các đặc điểm lâm sàng có thể là cấp tính, mạn tính, cấp tính trên mạn tính, tái phát, hoặc tiến triển tùy thuộc vào nguyên nhân. Sự đóng góp của việc liên quan đến đường thở hít vào, thở ra và đường thở trên thay đổi tùy theo rối loạn cơ bản (bảng 2) và xác định triệu chứng nào chiếm ưu thế (bảng 2). Nói chung, yếu cơ hô hấp nặng hơn khi ngủ. (Xem ở trên ‘Biểu hiện lâm sàng’ và ‘Thời điểm khởi phát’.)

Giảm thông khí ban đêm – Ở bệnh nhân suy yếu cơ hô hấp mạn tính, giảm thông khí ban đêm thường là biểu hiện đầu tiên, biểu hiện bằng việc ngạt thở khi ngủ, buồn ngủ quá mức ban ngày, đau đầu buổi sáng, mệt mỏi, suy giảm nhận thức hoặc cảm xúc, và mất ngủ (tức là, các triệu chứng tương tự như ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn). (Xem ‘Giảm thông khí ban đêm’ ở trên.)

Giảm thông khí khi tỉnh – Ở bệnh nhân mắc bệnh cấp tính hoặc tiến triển, giảm thông khí ban ngày có thể biểu hiện bằng khó thở, khó thở tư thế, thở nhanh, nông, sử dụng cơ phụ và nghịch lý lồng ngực-bụng. (Xem ‘Giảm thông khí khi tỉnh’ ở trên.)

Ho yếu – Ho không hiệu quả thể hiện ở những người bị yếu cơ hô hấp, cơ thở ra và cơ đường hô hấp trên (ví dụ: rối loạn cơ vùng hầu họng). Những bệnh nhân này có các triệu chứng làm sạch chất tiết kém và viêm phổi hít. Bệnh nhân bị rối loạn cơ vùng hầu họng có thể có thêm các triệu chứng chảy nước dãi, khó nói, khó nuốt, nhai yếu, yếu mặt, nói bằng mũi, hoặc lưỡi thè ra. (Xem “Ho không hiệu quả” ở trên và “Rối loạn cơ vùng hầu họng” ở trên.)

Đánh giá chẩn đoán – Bệnh nhân nghi ngờ yếu cơ hô hấp nên được thực hiện xét nghiệm chức năng phổi (PFTs) để chứng minh tình trạng hạn chế, và xét nghiệm sức mạnh cơ hô hấp để chứng minh yếu cơ hô hấp (ví dụ: áp lực hít vào và thở ra tối đa và áp lực hít vào mũi khi ngửi). Cần lấy khí máu động mạch và/hoặc theo dõi carbon dioxide trong khi ngủ để chứng minh tình trạng tăng CO2 máu (hypercapnia). Đối với các bệnh nhân khác nghi ngờ rối loạn chức năng cơ hoành, khó thở khi ngủ, hoặc ho yếu, có thể cần chụp ảnh ngực, xét nghiệm chức năng cơ hoành, nghiên cứu giấc ngủ tại phòng thí nghiệm, hoặc xét nghiệm sức mạnh ho. (Xem ‘Đánh giá chẩn đoán’ ở trên và “Xét nghiệm sức mạnh cơ hô hấp”.)

Chẩn đoán – Chẩn đoán suy yếu cơ hô hấp được thực hiện bằng cách sử dụng một tập hợp các dấu hiệu lâm sàng, sinh lý và trao đổi khí hỗ trợ. (Xem ‘Chẩn đoán’ ở trên.)

Chẩn đoán có thể được đưa ra một cách chắc chắn ở hầu hết các bệnh nhân mắc rối loạn thần kinh cơ đã biết, những người có các triệu chứng nhất quán, tăng CO2 máu vào ban đêm hoặc ban ngày, hạn chế chức năng phổi (PFTs), và bằng chứng yếu cơ hô hấp khi kiểm tra sức mạnh. (Xem ‘Chẩn đoán’ ở trên.)

Bệnh nhân bị hạn chế cần phải loại trừ bệnh màng phổi, phế g, kẽ, hoặc lồng ngực (bao gồm béo phì) bằng tiền sử, khám lâm sàng, PFTs, và CT ngực độ phân giải cao. Ngoài ra, các nguyên nhân liên quan đến tăng CO2 máu nên được loại trừ một cách hợp lý (bảng 3) và bệnh nhân có triệu chứng khó thở và khó thở khi nằm thẳng nên được siêu âm tim để loại trừ suy tim sung huyết. (Xem ‘Chẩn đoán phân biệt’ ở trên.)

Cần đánh giá bổ sung cho rối loạn thần kinh cơ nghi ngờ, nếu chưa xác định có thể cần. Việc nghiên cứu các rối loạn như liệt cơ hoành, xơ cứng teo cơ bên, hội chứng Guillain-Barré, khủng hoảng myasthenic, loạn dưỡng cơ myotonic và teo cơ tủy sống được mô tả riêng. (Xem “Đánh giá chẩn đoán ở người lớn bị liệt cơ hoành hai bên” và “Chẩn đoán và quản lý liệt cơ hoành đơn phương không do chấn thương (hoàn toàn hoặc một phần) ở người lớn” và ‘Nghiên cứu rối loạn tiềm ẩn’ ở trên và “Quản lý xơ cứng teo cơ bên dựa trên triệu chứng”, phần ‘Quản lý chức năng hô hấp’ và “Khủng hoảng myasthenic”, phần ‘Đánh giá chức năng hô hấp’ và “Loạn dưỡng cơ myotonic: Nguyên nhân, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán”, phần ‘Chức năng hô hấp’ và “Teo cơ tủy sống”, phần ‘Phổi’ và “Hội chứng Guillain-Barré ở người lớn: Điều trị và tiên lượng”, phần ‘Tình trạng thông khí’.)