dontbemed

Hướng dẫn lâm sàng theo y học chứng cứ

Các kỹ thuật dẫn lưu áp xe da

MỤC LỤC

GIỚI THIỆU

Bài viết này sẽ xem xét chẩn đoán phân biệt và quy trình rạch dẫn lưu các ổ áp xe da. Các vấn đề về dịch tễ học, vi sinh vật, điều trị và phòng ngừa áp xe da được thảo luận riêng.

(Xem “Áp xe da ở người lớn: Điều trị”.)

(Xem “Nhiễm trùng da và mô mềm ở trẻ em >28 ngày: Đánh giá và quản lý”, phần về ‘Nhiễm trùng mô mềm mủ/thất lỏng’.)

(Xem “Viêm mô tế bào và viêm t้ำy ở người lớn: Điều trị”.)

ĐỊNH NGHĨA

Áp xe da có thể được phân biệt với viêm g lông, nhọt và nhọt lớn (carbuncles) như sau:

Viêm g lông – Viêm g lông là một nhiễm trùng vi khuẩn nông của g lông với chất mủ trong lớp biểu bì (hình 1).

Nhọt – Nhọt là một nốt viêm có ranh giới rõ ràng, đau, có mủ, liên quan đến g lông và thường phát sinh từ viêm g lông có sẵn. Nhọt có thể xảy ra ở bất kỳ vị trí nào có g lông, đặc biệt ở những vùng bị ma sát và ẩm ướt (ví dụ: mặt, cổ, nách, bẹn, đùi và mông). Vết thương có thể lan vào lớp hạ bì và mô dưới da và thường là ổ phát triển cho viêm mô tế bào và áp xe da.

Nhọt lớn (Carbuncle) – Nhọt lớn là sự hợp nhất của nhiều g lông bị viêm thành một khối viêm duy nhất với dịch mủ chảy ra từ nhiều g lông (hình 2).

Áp xe da – Áp xe da là sự tích tụ mủ trong lớp hạ bì và các mô da sâu hơn. Áp xe da biểu hiện dưới dạng các nốt sần đau, nhạy cảm, phù nề và đỏ, thường có mụn mủ và được bao quanh bởi vành sưng đỏ (hình 3).

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Các đặc điểm và hình thái bệnh lý trong quá khứ thường giúp phân biệt áp xe da với các tình trạng khác trong chẩn đoán phân biệt. Theo quy tắc, việc rạch và dẫn lưu không được chỉ định cho các bệnh này:

Khối mạch máu – Các áp xe nằm gần các mạch máu lớn phải được phân biệt với phình mạch nhiễm trùng, giả phình mạch và các dị dạng mạch máu trước khi thực hiện rạch và dẫn lưu (hình 4). Việc rạch vào cấu trúc mạch máu mô phỏng áp xe, đặc biệt là động mạch hoặc dị dạng động tĩnh mạch, có thể dẫn đến xuất huyết gây tử vong 1,2. (Xem “Tổng quan về phình động mạch nhiễm trùng (nhiễm nấm)” và “Dị dạng tĩnh mạch động mạch mắc phải ở chi dưới” và “Dị dạng động tĩnh mạch ở chi” và “Dị dạng tĩnh mạch”.)

Việc xác định dị dạng mạch máu có thể được thực hiện bằng nhiều cách, bao gồm khám thực thể (ví dụ: có thể có tiếng thổi hoặc cảm giác rung; mạch ngoại vi có thể giảm) và siêu âm Doppler, là xét nghiệm được ưu tiên 1.

Nhiễm giòi (Myiasis) – Nhiễm giòi botfly là một bệnh nhiễm trùng da do ấu trùng của giòi botfly gây ra và cần được nghi ngờ ở những người đi du lịch trở về từ Trung hoặc Nam Mỹ 3-5. Bệnh nhân thường ghi nhận một vết côn trùng cắn rõ ràng, thay vì lành, nó từ từ lớn lên theo thời gian thành một nốt có đường kính từ 1 đến 3 cm (hình 5 và hình 6). Bệnh nhân có thể có cảm giác ngứa, bò hoặc đau nhói từng cơn. Một lượng nhỏ dịch huyết thanh mủ có thể chảy ra từ tổn thương. (Xem “Các tổn thương da ở người đi du lịch trở về”, mục ‘Nhiễm giòi’.)

Kerion – Bệnh nhân bị nhiễm nấm da đầu tinea capitis có thể phát triển một khối da đầu sưng, đau, tiết dịch gọi là kerion. Đây là phản ứng viêm dị ứng với nhiễm nấm chứ không phải là áp xe da thực sự (hình 7). Mặc dù có thể chỉ định kháng sinh điều trị nhiễm trùng thứ phát do Staphylococcus aureus, nhưng không nên thực hiện rạch và dẫn lưu. (Xem “Tinea capitis: Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán”.)

Viêm mụn sẩn do Herpes (Herpetic whitlow) – Viêm mụn sẩn do Herpes (nhiễm virus herpes simplex [HSV] ở ngón tay) xảy ra như một biến chứng của nhiễm herpes miệng hoặc bộ phận sinh dục nguyên phát qua vết rách da. Ngoài ban đỏ, sưng và đau, viêm mụn sẩn do Herpes được đặc trưng bởi sự hiện diện của các tổn thương dạng mụn nước hoặc mụn mủ (hình 8). Bệnh nhân cũng có thể bị sốt, hạch lympho và hạch bạch huyết vùng nách hoặc khuỷu tay. (Xem “Dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán nhiễm virus herpes simplex loại 1”, mục ‘Biểu hiện da’.)

Chẩn đoán viêm mụn sẩn do Herpes được nghi ngờ dựa trên tiền sử phơi nhiễm cũng như sự hiện diện của các mụn nước, khi soi bằng phết Tzanck, cho thấy các tế bào khổng lồ đa nhân. Điều quan trọng là phải phân biệt viêm mụn sẩn với viêm mô tế bào (felon); không nên thực hiện rạch và dẫn lưu đối với viêm mụn sẩn vì nó có thể dẫn đến nhiễm trùng vi khuẩn thứ cấp làm chậm quá trình lành vết thương. (Xem “Dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán nhiễm virus herpes simplex loại 1”, mục ‘Chẩn đoán’ và “Viêm da quanh móng”, mục ‘Chẩn đoán’.)

Viêm mô hạt do tụ cầu (Hidradenitis suppurativa) – Viêm mô hạt do tụ cầu là một bệnh viêm tái phát mạn tính ảnh hưởng đến tuyến apocrine. Nó cần được xem xét ở bất kỳ bệnh nhân nào có các trường hợp nhọt tái phát ở bẹn, mông và nách (hình 9 và hình 10 và hình 11). Viêm mô hạt do tụ cầu có thể liên quan đến các áp xe da nhiều và tái phát. (Xem “Viêm mô hạt do tụ cầu: Sinh bệnh học, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán”.)

Nhiễm trùng lây qua đường tình dục – Một số nhiễm trùng lây qua đường tình dục có thể biểu hiện bằng một hoặc nhiều vết loét bộ phận sinh dục và các hạch bạch huyết bẹn mủ hóa, bao gồm giang mai hạt, bệnh lậu và bệnh viêm hạch giang mai tĩnh mạch. Chẩn đoán có thể yêu cầu xét nghiệm chuyên sâu. (Xem “Tiếp cận bệnh nhân có vết loét bộ phận sinh dục”.)

Bệnh mô hạt (Botryomycosis) – Bệnh mô hạt, còn được gọi là nhiễm trùng giả nấm do vi khuẩn, là một nhiễm trùng mạn tính, mủ hóa, đặc trưng bởi phản ứng viêm dạng hạt với các mầm bệnh vi khuẩn (hình 12). Tên gọi này xuất phát từ suy đoán sai lầm rằng nó là một bệnh nhiễm nấm. Tác nhân phổ biến nhất được xác định trong các tổn thương mô hạt là S. aureus. (Xem “Bệnh mô hạt”.)

Bệnh Sporotrichosis – Sporotrichosis da lympho là dạng sporotrichosis phổ biến nhất được thấy trong thực hành lâm sàng. Vài ngày đến vài tuần sau khi cấy nấm trên da, một nốt sần phát triển tại vị trí cấy. Tổn thương ban đầu này thường loét nhưng có thể vẫn ở dạng nốt với ban đỏ phủ bên trên; dịch tiết từ tổn thương không có mủ rõ rệt và không có mùi (hình 13A-B). (Xem “Điều trị sporotrichosis” và “Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán sporotrichosis”, mục ‘Viêm bạch huyết dạng nốt’.)

Bệnh do vết cào của mèo – Bệnh do vết cào của mèo thường là một bệnh tự giới hạn, đặc trưng bởi hạch bạch huyết vùng đau sau khi bị mèo cào. Bartonella henselae là tác nhân gây bệnh này. Các mụn mủ có thể xuất hiện tại vị trí bị cào, và 25 đến 30 phần trăm bệnh nhân phát triển các hạch bạch huyết mủ hóa. Cần tránh rạch và dẫn lưu do nguy cơ sẹo và hình thành rò. (Xem “Vi sinh vật, dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán bệnh do vết cào của mèo”, mục ‘Biểu hiện da’ và “Vi sinh vật, dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán bệnh do vết cào của mèo”, mục ‘Hạch bạch huyết’.)

CHỈ ĐỊNH

Khoảng 2 phần trăm các lần khám tại phòng cấp cứu là để đánh giá các ổ áp xe da. Hầu hết các tổn thương này do Staphylococcus aureus gây ra, và nhiều bệnh nhân này cần phải rạch và dẫn lưu. (Xem “Viêm mô tế bào và áp xe da: Dịch tễ học, vi sinh vật, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”, phần ‘Vi sinh vật’.)

Hầu hết các bệnh nhân bị áp xe da nên được rạch và dẫn lưu 6-9. Ở những bệnh nhân có áp xe nhỏ tự dẫn lưu, bác sĩ lâm sàng có thể chọn theo dõi để xem tình trạng tự hết.

Chọc hút bằng kim là không đủ để dẫn lưu áp xe đầy đủ. Ví dụ, trong một thử nghiệm không mù về rạch và dẫn lưu so với chọc hút bằng kim có hướng dẫn siêu âm các ổ áp xe da ở 101 người lớn, rạch và dẫn lưu có khả năng giải quyết áp xe thành công cao hơn nhiều vào ngày thứ bảy so với chọc hút bằng kim (tương ứng 80 so với 26 phần trăm) 10.

Bệnh nhân được theo dõi có thể được điều trị bằng kháng sinh đường uống có hoạt tính chống lại S. aureus kháng methicillin (MRSA), tùy thuộc vào tình huống lâm sàng và tỷ lệ lưu hành MRSA tại địa phương. Vai trò của kháng sinh trong áp xe da và việc quản lý các ổ áp xe bị nhiễm MRSA được thảo luận riêng. (Xem “Viêm mô tế bào và viêm tongo ở người lớn: Điều trị”.)

Bệnh nhân được theo dõi nên đắp các miếng gạc ấm lên vùng bị nhiễm trùng vài lần mỗi ngày để thúc đẩy dẫn lưu.

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Mặc dù hầu hết bệnh nhân bị áp xe da có thể an toàn thực hiện rạch và dẫn lưu trong môi trường được theo dõi (ví dụ: phòng cấp cứu), họ trước tiên nên được đánh giá về các chống chỉ định có thể xảy ra, bao gồm những điều sau (thuật toán 1) 11:

Vị trí áp xe – Các ổ áp xe sau đây có tỷ lệ biến chứng cao hoặc yêu cầu chuyên môn giải phẫu và nên được bác sĩ phẫu thuật dẫn lưu:

Áp xe quanh trực tràng.

Áp xe cổ trước và bên có khả năng phát sinh từ g bẩm sinh (ví dụ: g ống tuyến giáp, g nhánh, u g dạng giun).

Áp xe bàn tay (không bao gồm viêm móng và viêm ngón tay cái).

Áp xe gần các dây thần kinh hoặc mạch máu quan trọng (ví dụ: dây thần kinh mặt, động mạch cảnh, động mạch đùi).

Áp xe ở tam giác trung tâm của mặt được tạo thành bởi khóe miệng và sống mũi. Những tổn thương này có nguy cơ viêm tĩnh mạch nhiễm trùng và lan rộng vào nội sọ qua xoang hang. Chúng được điều trị bằng chườm ấm, kháng sinh phổ rộng và theo dõi chặt chẽ với khoa tai mũi họng 12.

Áp xe vú, đặc biệt là những cái gần quầng vú và núm vú. (Xem “Áp xe vú nguyên phát”.)

Loại áp xe – Các ổ áp xe tái phát và nhiều ổ kết nối với nhau cần được loại bỏ trong phòng mổ bởi bác sĩ phẫu thuật để đánh giá và xử lý bất kỳ vết rò nào (hình 11). Các ổ áp xe lớn (>5 cm khi sờ hoặc siêu âm) có thể được quản lý tốt nhất bằng phẫu thuật.

Áp xe nấm không nên được điều trị bằng rạch và dẫn lưu. (Xem “Hạch viêm lao”.)

Yếu tố bệnh nhân – Những cá nhân có thể gây khó khăn trong quản lý đường thở hoặc thông khí hoặc có nguy cơ hít phải có chống chỉ định tương đối đối với dẫn lưu áp xe dưới gây mê thủ thuật. (Xem “Gây mê thủ thuật ở người lớn tại phòng cấp cứu: Cân nhắc chung, chuẩn bị, theo dõi và giảm thiểu biến chứng” và “Gây mê thủ thuật ở trẻ em: Phương pháp tiếp cận”.)

Bệnh nhân có rối loạn chảy máu tiềm ẩn nên được điều chỉnh rối loạn đông máu trước khi thực hiện thủ thuật.

Bác sĩ lâm sàng nên xác định xem bệnh nhân có dị ứng với lidocaine, epinephrine, hay latex và tránh tiếp xúc trong quá trình thủ thuật.

CHUẨN BỊ

Siêu âm tại giường

Ở bệnh nhân có áp xe rõ ràng trên khám lâm sàng, rạch và dẫn lưu mà không cần siêu âm tại giường (US) là một lựa chọn ban đầu hợp lý. Ở bệnh nhân bị nhiễm trùng da và mô mềm có các dấu hiệu khám lâm sàng không rõ ràng về áp xe, mức độ của áp xe không rõ qua khám, hoặc không thể dẫn lưu đầy đủ, chúng tôi đề xuất siêu âm tại giường (nếu có thiết bị và nhân viên được đào tạo) để hỗ trợ dẫn lưu áp xe thay vì chỉ dựa vào khám lâm sàng.

Khi được thực hiện bởi nhân viên y tế được đào tạo và có kinh nghiệm, siêu âm tại giường có độ chính xác chẩn đoán cao về sự hiện diện của áp xe da và mô mềm (hình 1) so với viêm mô tế bào (hình 2) và có thể xác định kích thước, độ sâu và vị trí của áp xe. Siêu âm tại giường cũng có thể xác định sự hiện diện của nhiều ổ áp xe kết nối (chống chỉ định đối với rạch và dẫn lưu đơn thuần, vì phương pháp này không cung cấp điều trị đầy đủ cho các vết rò). Ngoài ra, nó đôi khi có thể xác định các bất thường (ví dụ: mạch máu liền kề hoặc các phát hiện không điển hình gợi ý chẩn đoán thay thế) chống chỉ định rạch và dẫn lưu đơn thuần tại phòng cấp cứu (ED) 13,14. (Xem ‘Chống chỉ định’ ở trên.)

Hơn nữa, ngay cả khi chẩn đoán áp xe là rõ ràng về mặt lâm sàng, bằng chứng hạn chế cho thấy siêu âm tại giường có thể giảm tỷ lệ thất bại lâm sàng. Ví dụ, trong một thử nghiệm nhỏ trên 107 người lớn được dẫn lưu áp xe tại phòng cấp cứu, tỷ lệ thất bại lâm sàng 10 ngày sau thủ thuật thấp hơn ở những bệnh nhân được đánh giá bằng khám lâm sàng và US so với chỉ khám lâm sàng (4 so với 17 phần trăm [chênh lệch nguy cơ 13 phần trăm, 95% CI 0-19 phần trăm, tỷ số chênh điều chỉnh 0,2, 95% CI 0.04-0.97]) 15. Kết quả này cần được xác nhận trong một nghiên cứu lớn hơn.

Trong một phân tích tổng hợp 14 nghiên cứu (13 được thực hiện tại ED), việc sử dụng siêu âm tại giường có liên quan đến việc thay đổi quản lý chính xác ở 10 phần trăm bệnh nhân (số lượng cần điều trị: 10) và thay đổi không chính xác ở 0,7 phần trăm bệnh nhân (số lượng cần gây hại: 142). Siêu âm tại giường có độ nhạy và độ đặc hiệu gộp lần lượt là 95 và 85 phần trăm 16. Tiêu chuẩn vàng trong hầu hết các nghiên cứu là mủ khi rạch và dẫn lưu. Lợi ích lớn nhất của US được thấy ở trẻ em và bệnh nhân có các dấu hiệu lâm sàng không rõ ràng về áp xe. Trong nghiên cứu quan sát tiền cứu lớn nhất được đưa vào phân tích tổng hợp này (1200 người lớn bị nhiễm trùng da và mô mềm), US đã thay đổi quản lý ở khoảng 1 phần trăm bệnh nhân khi các bác sĩ lâm sàng chắc chắn về sự hiện diện hay vắng mặt của áp xe, so với 24 phần trăm bệnh nhân khi các dấu hiệu lâm sàng không rõ ràng. Hầu hết các thay đổi đều phù hợp ở cả hai nhóm. 17. Do đó, siêu âm tại giường dường như mang lại lợi ích lớn nhất cho bệnh nhân có các dấu hiệu khám lâm sàng không rõ ràng về áp xe.

Phòng ngừa viêm nội tâm mạc

Ở những bệnh nhân có nguy cơ bị viêm nội tâm mạc do vi khuẩn (ví dụ: bệnh nhân mắc bệnh tim bẩm sinh tím chưa được sửa chữa, van nhân tạo, đặt đường truyền trung tâm, hoặc bệnh tim do thấp khớp), cần phòng ngừa bằng kháng sinh có tác dụng chống lại tụ cầu khuẩn và liên cầu khuẩn beta-lysin trước khi rạch và dẫn lưu. (Xem “Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng ở trẻ em”, mục ‘Yếu tố nguy cơ’ và “Áp xe da ở người lớn: Điều trị”, mục ‘Thời điểm dùng kháng sinh’ và “Phòng ngừa viêm nội tâm mạc: Phòng ngừa bằng kháng sinh và các biện pháp khác”.)

Tư vấn cho bệnh nhân

Trước khi bắt đầu thủ thuật, hãy giải thích đầy đủ bản chất của thủ thuật cũng như các rủi ro và hậu quả có thể xảy ra. Đối với trẻ em, hãy giải thích thủ thuật theo cách phù hợp với lứa tuổi và thực hiện sự đồng ý có hiểu biết với bệnh nhân hoặc người chăm sóc.

Nhấn mạnh các đặc điểm quan trọng sau của việc rạch và dẫn lưu:

Áp xe có thể lớn hơn nhiều so với vẻ bề ngoài. Do đó, nó có thể cần một vết rạch dài hơn so với mong đợi của bệnh nhân.

Cần dự đoán sẹo, bao gồm cả khả năng hình thành sẹo lồi (keloid).

Tái phát tương đối phổ biến, đặc biệt ở bệnh nhân bị viêm g lông mủ (hidradenitis suppurativa) hoặc g bã nhờn bị nhiễm trùng.

An thần và giảm đau

Thiếu kiểm soát cơn đau đầy đủ là yếu tố hạn chế phổ biến nhất trong việc đạt được rạch và dẫn lưu đầy đủ 6,18. Hầu hết bệnh nhân có thể được gây an thần và giảm đau thích hợp tại Khoa Cấp cứu (ED). Gây tê tại chỗ là đủ cho hầu hết các ổ áp xe đơn giản ở thanh thiếu niên và người lớn. Trẻ nhỏ và bệnh nhân có ổ áp xe lớn, đặc biệt là ở vùng lông mu, thường xuyên cần gây an thần và giảm đau qua đường tiêm tĩnh mạch ngoài gây tê tại chỗ để đạt được kiểm soát cơn đau đầy đủ và cho phép hoàn thành thủ thuật thành công. (Xem “Gây an thần thủ thuật ở trẻ em: Phương pháp tiếp cận” và “Gây an thần thủ thuật ở người lớn tại khoa cấp cứu: Các cân nhắc chung, chuẩn bị, theo dõi và giảm thiểu biến chứng”.)

Gây tê tại chỗ

Để tăng cường an thần thủ thuật, hãy sử dụng phương pháp gây tê vùng, nếu có thể. Truyền thấm tại chỗ kém hiệu quả hơn gây tê vùng do độ pH thấp của mô nhiễm trùng, làm giảm tỷ lệ thuốc tê ở dạng không tích điện và hoạt động hơn. (Xem “Truyền thấm dưới da thuốc tê tại chỗ”.)

Hoặc, sử dụng phương pháp gây tê vùng bằng thuốc tê tại chỗ (ví dụ: lidocaine 1 hoặc 2 phần trăm lidocaine). Có thể tiêm bằng một vết chọc nếu kim được đưa vào đỉnh ổ áp xe và bơm tiêm được giữ song song với da và xoay để phân tán thuốc tê xung quanh.

Thuốc tê tại chỗ (ví dụ: prilocaine-lidocaine, lidocaine liposomal, hoặc gel tetracaine) có thể được áp dụng trước khi tiêm tại chỗ hoặc gây tê để giảm đau thủ thuật hơn nữa. (Xem “Ứng dụng lâm sàng của thuốc tê tại chỗ ở trẻ em”.)

Cẩn thận để tránh tiêm liều lượng thuốc tê độc hại. Đối với lidocaine, liều độc là 4 mg/kg; đối với lidocaine với epinephrine, liều độc là 7 mg/kg. (Xem “Truyền thấm dưới da thuốc tê tại chỗ”.)

KỸ THUẬT RẠN VÀ DẪN MÁU

Thiết bị

Chuẩn bị các vật liệu sau cho quy trình:

Găng tay vô trùng, khăn trải, và gạc 4×4 inch

Kính bảo hộ hoặc các vật dụng bảo vệ mắt khác (ví dụ: khẩu trang phẫu thuật có tấm che tích hợp)

Dung dịch sát trùng (ví dụ: dung dịch chlorhexidine hoặc povidone-iodine)

Thuốc tê tại chỗ (ví dụ: lidocaine 1 hoặc 2 phần trăm)

Ống tiêm 3 đến 10 mL và kim cỡ 25, 27 hoặc 30

Tăm bông nuôi cấy

Lưỡi dao số 11 và tay cầm dao mổ

Kẹp cầm máu cong

Kẹp

Kéo

Ống tiêm không kim 30 đến 60 mL với catheter tĩnh mạch (IV) cỡ 19 hoặc thiết bị rửa không kim có bảo vệ bắn tóe (ví dụ: Zerowet Splashield)

Bát chứa dung dịch saline vô trùng

Vật liệu đóng gói (ví dụ: iodoform hoặc băng gạc trơn)

Băng vết thương tùy chọn

Vết rạch

Sau khi làm sạch bề mặt da và đạt được giảm đau đầy đủ, rạch da bằng lưỡi dao mổ số 11. (Xem ‘Giảm đau và an thần’ ở trên và ‘Gây tê tại chỗ’ ở trên.)

Thực hiện một vết rạch thẳng đơn giản dọc theo toàn bộ chiều dài của ổ áp xe, với vết rạch tuân theo các nếp gấp tự nhiên của da. Tránh các vết rạch hình chữ thập hoặc hình elip vì chúng có thể gây ra sẹo xấu. Nếu ổ áp xe nằm ở vùng thẩm mỹ hoặc vùng da bị căng, có thể sử dụng vết rạch nhát dao để hạn chế tổn thương mô và sẹo.

Cấy mẫu

Trước khi xuất hiện nhiễm trùng *Staphylococcus aureus* kháng methicillin mắc phải tại cộng đồng (cMRSA), việc cấy mẫu không được thực hiện thường quy khi rạch và dẫn lưu một ổ áp xe đơn giản, và khi có được cũng không thường xuyên thay đổi việc chăm sóc của những bệnh nhân khỏe mạnh khác.

Cấy mẫu vết thương vẫn không cần thiết ở những bệnh nhân khỏe mạnh sẽ không nhận kháng sinh sau khi dẫn lưu áp xe.

Tuy nhiên, do sự gia tăng tỷ lệ nhiễm trùng cMRSA và các kiểu kháng thuốc đang phát triển, chúng tôi đề xuất lấy mẫu để nhuộm Gram, cấy và xét nghiệm độ nhạy cảm nếu bệnh nhân được điều trị bằng kháng sinh và đáp ứng một trong các tiêu chí sau 19:

Nhiễm trùng cục bộ nặng (ví dụ: viêm mô tế bào lan rộng, g lông mu)

Dấu hiệu nhiễm trùng toàn thân (ví dụ: sốt hoặc mất ổn định huyết động)

Tiền sử áp xe tái phát hoặc nhiều ổ

Thất bại với điều trị kháng sinh ban đầu

Độ tuổi cực đoan (trẻ sơ sinh hoặc người lớn tuổi)

Suy giảm miễn dịch

Cấy mẫu vết thương cũng có thể thích hợp cho những bệnh nhân khỏe mạnh khác nhận kháng sinh sau khi dẫn lưu áp xe và sống ở những khu vực mà độ nhạy kháng sinh của *S. aureus* chưa rõ hoặc thay đổi nhanh chóng. (Xem “Nhiễm trùng da và mô mềm ở trẻ em >28 ngày: Đánh giá và quản lý”, phần ‘Đánh giá phòng thí nghiệm’ và “Staphylococcus aureus kháng methicillin (MRSA) ở người lớn: Điều trị nhiễm trùng da và mô mềm”, phần ‘Tiếp cận lâm sàng’.)

Đối với các ổ áp xe cần rạch và dẫn lưu, dịch cấy mẫu có thể được lấy bằng cách ngoáy vật liệu mủ. Ở những bệnh nhân được chọn, chẳng hạn như vật chủ suy giảm miễn dịch hoặc người dùng ma túy qua đường tĩnh mạch, việc cô lập các sinh vật kỵ khí có thể được tăng cường bằng cách chọc hút bằng kim tiêm qua da được làm sạch thích hợp (ví dụ: bằng chlorhexidine) trước khi rạch và dẫn lưu 6,18. (Xem “Thu thập và vận chuyển mẫu vi sinh vật”, phần ‘Thu thập mẫu’.)

Vai trò của kháng sinh ở bệnh nhân trải qua dẫn lưu áp xe da và lựa chọn kháng sinh được thảo luận chi tiết hơn ở nơi khác. (Xem “Viêm mô tế bào và viêm tongo ở người lớn: Điều trị”.)

Thăm dò và rửa

Sau khi rạch, dùng kẹp (hemostat) để thăm dò khoang áp xe nhằm phá vỡ các ổ g, xác định dị vật và đảm bảo thoát dịch đúng cách. Không được dùng ngón tay đeo găng hoặc dao mổ để thăm dò. Ngón tay đeo găng có thể bị thương bởi dị vật sắc nhọn, và dao mổ có thể gây tổn thương mô hoặc tạo ra đường thông giả hoặc rò. Việc thăm dò vết thương gây đau và có thể cần gây tê bổ sung.

Rửa khoang áp xe nhiều bằng dung dịch nước muối đẳng trương saline cho đến khi tất cả mủ nhìn thấy được được loại bỏ 20. (Xem “Đánh giá và chuẩn bị đóng vết thương nhỏ”, phần ‘Rửa’.)

Đóng vết thương

Sau khi rạch, dẫn lưu, thăm dò và rửa, chúng tôi đề xuất để các ổ áp xe mở để lành bằng cách tự lành thứ phát (đóng vết thương thứ phát).

Ở người lớn trước đây khỏe mạnh, không có ban đỏ đáng kể xung quanh rộng hơn 5 cm hoặc dấu hiệu nhiễm trùng toàn thân, việc đóng vết thương nguyên phát bằng chỉ không tiêu và kỹ thuật đệm dọc là một lựa chọn (hình 1). Tuy nhiên, bằng chứng hiện có có chất lượng thấp và không chỉ ra lợi ích rõ ràng cho việc đóng vết thương nguyên phát đối với áp xe so với việc lành bằng cách tự lành thứ phát 21,22. Nếu đặt chỉ, việc theo dõi vết thương chặt chẽ phải được đảm bảo để đánh giá tình trạng tái tích tụ mủ. Ngoài ra, việc đóng vết thương nguyên phát nên tránh ở những bệnh nhân có các tình trạng sau:

Suy giảm miễn dịch (ví dụ: đái tháo đường, liệu pháp ức chế miễn dịch mạn tính hoặc HIV)

Dấu hiệu nhiễm trùng toàn thân (ví dụ: sốt, ớn lạnh, tụt huyết áp)

Viêm mô tế bào đáng kể (>5 cm ban đỏ xung quanh)

Hơn nữa, các nghiên cứu đánh giá việc đóng vết thương nguyên phát chưa được thực hiện ở trẻ em. Do thiếu lợi ích rõ ràng ở người lớn và sự lo lắng cũng như đau đớn tiềm tàng liên quan đến việc cắt chỉ, bằng chứng hiện có không ủng hộ việc đóng vết thương nguyên phát sau khi dẫn lưu áp xe da ở bệnh nhân nhi.

Việc đóng vết thương bằng cách tự lành thứ phát là phương pháp tiếp cận truyền thống để quản lý áp xe và dựa trên nguyên tắc tránh đặt vật lạ vào vết thương bị nhiễm bẩn. Bằng chứng về việc đóng vết thương nguyên phát đối với áp xe như sau:

Trong một phân tích tổng hợp về bảy thử nghiệm (915 bệnh nhân), việc đóng vết thương đệm dọc nguyên phát áp xe sau khi dẫn lưu bằng chỉ không tiêu có quá trình lành thương nhanh hơn đáng kể về mặt lâm sàng (8 so với 15 ngày) và ít tái phát hơn (8 so với 11 phần trăm, mặc dù không có ý nghĩa thống kê) so với việc lành bằng cách tự lành thứ phát 21. Tuy nhiên, các nghiên cứu này khác nhau về vị trí và kích thước áp xe, vị trí dẫn lưu (ngoại trú so với phòng mổ) và việc sử dụng kháng sinh. Hơn nữa, hầu hết các nghiên cứu này được thực hiện trước khi xuất hiện S. aureus kháng methicillin và được đánh giá là chất lượng kém 21.

Trong một thử nghiệm gần đây hơn với 56 người lớn khỏe mạnh được rạch và dẫn lưu áp xe tại phòng cấp cứu (ED), việc lành thương hoặc thất bại điều trị không khác biệt đáng kể giữa đóng nguyên phát hoặc đóng thứ phát (60 đến 70 phần trăm lành và khoảng 30 phần trăm thất bại điều trị với cả hai kết quả được đánh giá sau bảy ngày) 22. Tuy nhiên, 6 trên 27 bệnh nhân được đóng nguyên phát đã yêu cầu cắt chỉ sau 48 giờ do tái tích tụ mủ.

Đặt vật liệu độn hoặc ống dẫn lưu

Chỉ định

Sau khi rạch và dẫn lưu, chúng tôi đề xuất đặt gạc (packing) vào bất kỳ khoang áp xe nào đáp ứng bất kỳ tiêu chí nào sau:

Áp xe đường kính >5 cm

Áp xe ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch hoặc bệnh nhân đái tháo đường

Trái ngược với các ổ áp xe đường kính >5 cm, các thử nghiệm nhỏ trên trẻ em và người lớn có hệ miễn dịch khỏe mạnh cho thấy việc đặt gạc vào các vết thương rộng ≤5 cm không ngăn ngừa được nhu cầu các thủ thuật dẫn lưu thêm và có thể gây đau hơn ở một số bệnh nhân 23-25.

Kỹ thuật

Sau khi thăm dò và rửa, đặt vật liệu vào khoang để ngăn ngừa việc đóng các mép vết thương. Tránh đặt vật liệu quá chặt vì áp lực quá mức có thể gây hoại tử mô 6.

Băng gạc vô trùng, gạc iodoform, hoặc các dải hydrofiber chứa bạc (ví dụ: Aquacel Ag) có thể được sử dụng để lấp đầy khoang áp xe. Một phần vật liệu đặt khoảng 1 cm có thể hoạt động như một bấc để dẫn lưu và tạo điều kiện loại bỏ vật liệu đặt sau này 6,18. Vết thương được để hở và một lớp băng thấm hút được đặt lên trên. Trong một thử nghiệm không mù đã so sánh việc đặt hydrofiber chứa bạc so với gạc iodoform ở 92 người lớn được rạch và dẫn lưu tại phòng cấp cứu, hydrofiber chứa bạc có liên quan đến giảm đau từ 48 đến 72 giờ và giảm kích thước khoang áp xe nhanh hơn 26.

Dẫn lưu Penrose hoặc ống thông có thể được ưu tiên ở bệnh nhân bị áp xe lông mu và khi việc theo dõi không chắc chắn. Trong những trường hợp này, đặt một ống dẫn lưu Penrose tách đôi hoặc một ống thông có đầu bóng (ví dụ: Foley) hoặc đầu phình (ví dụ: Malecot) vào khoang và cố định nó bằng chỉ khâu tự tiêu tại mép vết thương. Cắt phần ống thừa cách bề mặt da khoảng 2 cm. Kỹ thuật này phù hợp với bất kỳ ổ áp xe nào, ngoại trừ những ổ nằm trên mặt 6. Một số chuyên gia không thường xuyên đặt vật liệu vào áp xe lông mu sau khi dẫn lưu cấp tính để giảm thiểu các lần tái khám. Việc đặt vật liệu vào áp xe lông mu có thể không giảm nhu cầu can thiệp lại và có thể gây đau hơn cho một số bệnh nhân. (Xem “Bệnh lông mu”.)

KỸ THUẬT DẪN LƯU VÒNG

Kỹ thuật dẫn lưu vòng là một phương pháp thay thế cho rạch và dẫn lưu, có thể ít đau hơn cho bệnh nhân, tránh việc đặt vật liệu độn, và có thể giảm nhu cầu theo dõi 27-29. Phương pháp này cũng để lại ít sẹo hơn và có thể ngăn ngừa tái phát áp xe, đặc biệt ở trẻ em 27.

Trước khi thực hiện thủ thuật, xác định áp xe, cung cấp dự phòng viêm nội tâm mạc, và đảm bảo gây mê và giảm đau cần thiết như mô tả riêng. (Xem ‘Chuẩn bị’ ở trên.)

Dụng cụ:

Lidocaine 1 hoặc 2 phần trăm lidocaine

Ống tiêm và kim cỡ 25

Dung dịch sát trùng (ví dụ: povidone-iodine hoặc chlorhexidine)

Gạc

Dẫn lưu Penrose cỡ một phần tư inch, dây thun vô trùng hoặc vòng mạch máu

Nước muối saline vô trùng và ống tiêm để rửa

Lưỡi dao số 11

Kẹp cầm máu đầu cong nhỏ

Kỹ thuật (hình 2) 29,30:

Sau khi làm sạch bề mặt da, rạch một vết nhỏ qua vị trí áp xe. Đặt kẹp cầm máu cong và phá vỡ bất kỳ sự dính nào.

Sau khi xác định mép áp xe bằng kẹp cầm máu, tạo căng da tại vị trí này và rạch một vết khác qua đầu kẹp cầm máu, không quá 4 cm so với vết rạch đầu tiên.

Nén vết thương để dẫn lưu hết mủ có thể. Nuôi cấy nếu thích hợp. (Xem ‘Nuôi cấy’ ở trên.)

Rửa bằng saline vô trùng qua vết rạch trên áp xe cho đến khi dịch chảy ra trong.

Đặt mép dẫn lưu (dẫn lưu Penrose, dây thun vô trùng, hoặc vòng mạch máu) vào một trong các vết rạch.

Đặt kẹp cầm máu cong vào vết rạch còn lại và luồn nó qua khoang áp xe để kẹp dẫn lưu, sau đó kéo nó qua lỗ.

Lấy cả hai đầu tự do của dẫn lưu, thắt nút ít nhất bốn lần nhưng không gây căng da.

Băng bằng gạc.

Yêu cầu bệnh nhân hoặc người chăm sóc lắc dẫn lưu qua lại hàng ngày để khuyến khích dẫn lưu mủ thêm.

Khi việc dẫn lưu ngừng (thường là trong 7 đến 10 ngày), dẫn lưu có thể được bệnh nhân hoặc chuyên gia y tế loại bỏ bằng cách giữ một đầu và cắt dẫn lưu.

Bằng chứng hạn chế từ một đánh giá hệ thống về một thử nghiệm nhỏ và ba nghiên cứu quan sát (tổng cộng 470 bệnh nhân) cho thấy tỷ lệ thất bại của kỹ thuật dẫn lưu vòng có thể thấp hơn so với rạch và dẫn lưu (lần lượt là 4 so với 9 phần trăm [OR 2.63; 95% CI 1.03-6.63]); tuy nhiên, các nghiên cứu được đưa vào có nguy cơ sai lệch vừa phải 27. Trong thử nghiệm được đưa vào đánh giá này, bệnh nhân đánh giá kỹ thuật dẫn lưu vòng ít đau hơn so với rạch và dẫn lưu 31. Trong một thử nghiệm nhỏ sau đó với 238 người lớn không được đưa vào đánh giá trên, tỷ lệ thất bại cũng thấp hơn đối với bệnh nhân được dẫn lưu vòng so với những người được rạch và dẫn lưu mặc dù sự khác biệt này không đáng kể 32. Độ tin cậy vào các phát hiện của nghiên cứu này bị hạn chế bởi số lượng lớn bệnh nhân bị mất dấu theo dõi.

LIỆU PHÁP KHÁNG SINH

Các quyết định về liệu pháp kháng sinh cho áp xe da được thảo luận riêng và tóm tắt trong thuật toán (thuật toán 1). (Xem “Áp xe da ở người lớn: Điều trị”, phần ‘Liệu pháp kháng khuẩn’ và “Nhiễm trùng da và mô mềm ở trẻ em >28 ngày: Đánh giá và quản lý”, phần ‘Nhiễm trùng mô mềm mủ/tràn’.)

PHÒNG NGỪA UỐN VÁN

Xác định tình trạng tiêm phòng uốn ván của bệnh nhân và cung cấp thuốc dự phòng nếu cần thiết (bảng 1). (Xem “Tiêm vắc-xin uốn ván-hiện thương cho người lớn” và “Tiêm chủng bạch hầu, uốn ván và ho gà ở trẻ em từ 6 tuần đến 6 tuổi”, mục ‘Lịch trình’ và “Tiêm chủng bạch hầu, uốn ván và ho gà ở trẻ em từ 7 đến 18 tuổi”, mục ‘Quản lý vết thương’.)

HƯỚNG DẪN SAU KHI XUẤT VIỆN

Khi xuất viện, bác sĩ lâm sàng nên hướng dẫn bệnh nhân hoặc người chăm sóc tìm kiếm sự chăm sóc y tế nếu xảy ra bất kỳ điều nào sau đây:

Sốt hoặc ớn lạnh

Tái tích tụ mủ tại khu vực đó

Tăng đau hoặc đỏ da

Các vệt đỏ

Sưng tăng

Bệnh nhân nên quay lại để tái khám vết thương trong vòng 24 đến 48 giờ. Việc đánh giá lại có thể được thực hiện bởi bác sĩ chăm sóc ban đầu của bệnh nhân.

CHĂM SÓC SAU ĐIỀU TRỊ

Việc chăm sóc tiếp theo phụ thuộc vào việc quản lý áp xe ban đầu.

Rạch và dẫn lưu

Vết thương hở

Vết thương hở nên được băng bằng gạc khô cho đến khi lành hoàn toàn. Băng vết thương sẽ được tháo ra trước khi ngâm vết thương (xem bên dưới) và thay bằng băng mới sau khi quá trình ngâm đã hoàn tất.

Không đặt gạc hoặc dẫn lưu – Nếu áp xe đang giảm, bệnh nhân có thể ngâm vết thương vài lần một ngày trong nước ấm pha xà phòng và quay lại khám lần cuối sau 7 đến 10 ngày hoặc sớm hơn nếu có dấu hiệu nhiễm trùng toàn thân (ví dụ: sốt kèm viêm mô tế bào lan rộng) hoặc tái phát áp xe.

Đã đặt gạc – Nếu việc dẫn lưu đã ngừng vào thời điểm kiểm tra vết thương ban đầu, bác sĩ lâm sàng nên loại bỏ gạc và hướng dẫn bệnh nhân bắt đầu ngâm nước ấm vài lần mỗi ngày cho đến khi vết thương lành.

Nếu dịch mủ vẫn tiếp tục chảy, bác sĩ lâm sàng nên loại bỏ gạc cũ và đặt lại gạc vào khoang. Việc đánh giá lại vết thương nên được thực hiện sau 24 đến 48 giờ. Miễn là dịch mủ vẫn tiếp tục chảy, gạc nên được thay mỗi 24 đến 48 giờ. Phác đồ này được tiếp tục cho đến khi dịch chảy ngừng và mô hạt xuất hiện. Tại thời điểm này, không cần đặt gạc thêm. Khi không còn cần đặt gạc, bệnh nhân có thể bắt đầu ngâm nước ấm ẩm vài lần mỗi ngày cho đến khi vết thương lành, thường là trong 7 đến 10 ngày 1,2,6.

Đã đặt dẫn lưu – Nếu dịch vẫn tiếp tục chảy, hãy để dẫn lưu tại chỗ và băng lại vết thương. Nếu dịch đã ngừng chảy ít nhất 24 giờ, hãy loại bỏ chỉ cố định (nếu còn) và kéo dẫn lưu ra khoảng 1 cm. Gắn một kim ghim an toàn mới gần kim ghim cũ và sau đó cắt phần ống thừa giữa các kim ghim. Lặp lại quy trình này sau mỗi 24 đến 48 giờ cho đến khi dẫn lưu được loại bỏ hoàn toàn hoặc tự rơi ra.

Vết thương khâu

Việc quản lý các vết thương khâu khác nhau tùy thuộc vào sự hiện diện của mủ tái tích tụ:

Nếu không có sự tái tích tụ, bệnh nhân có thể xuất viện với hướng dẫn giữ vết thương sạch và quay lại để cắt chỉ sau bảy ngày kể từ ngày rạch và dẫn lưu ban đầu. Bệnh nhân có thể tắm rửa tại thời điểm này nhưng nên tránh ngâm vết thương đã khâu.

Nếu đã xảy ra tái tích tụ, chỉ khâu nên được loại bỏ và áp xe cần được rửa sạch để loại bỏ mủ. Các ổ áp xe nhỏ có thể được quản lý tương tự như các vết thương hở mà không cần đóng gói hoặc dẫn lưu như đã mô tả ở trên. Các ổ áp xe thích hợp để đóng gói (>5 cm đường kính hoặc áp xe lông mu) nên được đóng gói và quản lý thêm như đã mô tả ở trên. Trong một thử nghiệm về đóng kín nguyên phát so với đóng kín thứ cấp của các ổ áp xe, 6 trong số 27 bệnh nhân khỏe mạnh được đóng kín nguyên phát sau khi rạch và dẫn lưu áp xe đã yêu cầu cắt chỉ trong vòng 48 giờ do tái tích tụ mủ 22.

Kỹ thuật dẫn lưu vòng

Việc dẫn lưu sau khi đặt vòng có thể kéo dài đến 7 đến 10 ngày và điều này là chấp nhận được. Bệnh nhân hoặc người chăm sóc nên được khuyến khích cử động vòng hàng ngày để thúc đẩy quá trình dẫn lưu.

Tuy nhiên, tình trạng đỏ da tăng xung quanh ổ áp xe hoặc sưng tấy tăng ở khu vực bị ảnh hưởng cho thấy nhiễm trùng lan rộng và cần được đánh giá lại kịp thời để xác định nhu cầu rạch và dẫn lưu chính thức, và tùy thuộc vào mức độ bệnh, nhu cầu kháng sinh tĩnh mạch (IV).

Khi quá trình dẫn lưu đã ngừng, vòng có thể được cắt và loại bỏ.

BIẾN CHỨNG PHÁT SINH

Biến chứng của việc rạch và dẫn lưu là hiếm gặp 6,18. Chúng thường là do dẫn lưu không đầy đủ hoặc quá mạnh:

Dẫn lưu không đầy đủ có thể dẫn đến sự lan rộng tại chỗ, dẫn đến phát triển áp xe lớn hơn, sau đó có thể là viêm xương tủy, viêm bao gân, viêm huyết khối tĩnh mạch nhiễm trùng, viêm cân hoại tử, hoặc hình thành rò.

Dẫn lưu quá mạnh, đặc biệt bằng cách bóc tách sắc bén, có thể làm tổn thương các cấu trúc lân cận (ví dụ: dây thần kinh và mạch máu) và có thể dẫn đến nhiễm trùng máu.

Các biến chứng đặc biệt có khả năng xảy ra khi rạch và dẫn lưu áp xe mặt ở tam giác được hình thành bởi sống mũi và khóe miệng. Phương pháp tiếp cận này có nguy cơ viêm tĩnh mạch nhiễm trùng và lan rộng vào nội sọ qua xoang hang 12. (Xem ‘Chống chỉ định’ ở trên.)

Nhiễm trùng liên quan đến mũi và vùng quanh miệng có thể bị biến chứng bởi áp xe ổ mắt 33 hoặc huyết khối xoang hang. Nhiễm trùng máu dẫn đến phát triển nhiễm trùng thứ cấp ở các vị trí xa có thể gây ra bệnh tật đáng kể hoặc thậm chí tử vong.

TÀI NGUYÊN BỔ SUNG

Một video hướng dẫn chất lượng cao về quy trình này có sẵn ở nơi khác 11.

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN NGHỊ

Định nghĩa – Áp xe da là các khối mủ tích tụ trong lớp hạ bì và các mô da sâu hơn, biểu hiện dưới dạng các nốt sần đau, sưng, trũng và đỏ, thường được phủ bởi một nhọt và được bao quanh bởi vành sưng đỏ (hình 3). (Xem ‘Định nghĩa’ ở trên.)

Chuẩn bị – Trước khi thực hiện rạch và dẫn lưu, cần kiểm tra các tình trạng da khác có thể mô phỏng áp xe như khối mạch máu, giun sán (myiasis), kerion, mụn nước herpes, viêm g lông tiết mủ (hidradenitis suppurativa), hạch bạch huyết vùng, bệnh botryomycosis và bệnh sporotrichosis. (Xem ‘Chẩn đoán phân biệt’ ở trên.)

Ở bệnh nhân có áp xe rõ ràng trên khám lâm sàng, việc rạch và dẫn lưu mà không cần siêu âm tại giường là một lựa chọn ban đầu hợp lý. Nếu có thiết bị siêu âm và nhân viên được đào tạo, siêu âm tại giường có thể được sử dụng để phân biệt áp xe da (hình 1) với viêm mô tế bào (hình 2). Siêu âm có thể đặc biệt hữu ích nếu có các dấu hiệu khám lâm sàng không rõ ràng về áp xe, mức độ áp xe không rõ qua khám, hoặc không thể đạt được dẫn lưu đầy đủ. (Xem ‘Siêu âm tại giường’ ở trên.)

Giảm đau – Hầu hết các áp xe đơn giản ở thanh thiếu niên và người lớn có thể được kiểm soát bằng gây tê tại chỗ. Trẻ nhỏ và bệnh nhân có áp xe lớn, đặc biệt là ở vùng lông mu, thường cần gây mê và giảm đau qua đường tiêm ngoài việc gây tê tại chỗ để đạt được kiểm soát cơn đau đầy đủ và cho phép hoàn thành thủ thuật thành công. (Xem ‘Gây mê và giảm đau’ ở trên.)

Kỹ thuật – Thủ thuật rạch và dẫn lưu được tóm tắt trong bảng (bảng 2). Danh sách các thiết bị cần thiết được cung cấp trong văn bản. (Xem ‘Kỹ thuật rạch và dẫn lưu’ ở trên.)

Kỹ thuật dẫn lưu vòng (hình 2) là một phương pháp thay thế cho rạch và dẫn lưu truyền thống, có thể ít đau hơn cho bệnh nhân, tránh việc đặt gạc, và có thể giảm nhu cầu theo dõi. Phương pháp này cũng để lại ít sẹo hơn và có thể ngăn ngừa tái phát áp xe, đặc biệt ở trẻ em. (Xem ‘Kỹ thuật dẫn lưu vòng’ ở trên.)

Lấy cấy vết thương – Cấy vết thương không cần thiết ở những bệnh nhân khỏe mạnh sẽ không được dùng kháng sinh sau khi dẫn lưu áp xe. Chúng tôi lấy mẫu để nhuộm Gram, nuôi cấy và xét nghiệm độ nhạy nếu bệnh nhân được điều trị bằng kháng sinh và đáp ứng một trong các tiêu chí sau (xem ‘Cấy’ ở trên):

Nhiễm trùng cục bộ nặng (ví dụ: viêm mô tế bào lan rộng, g lông mu)

Dấu hiệu nhiễm trùng toàn thân (ví dụ: sốt hoặc mất ổn định huyết động)

Tiền sử áp xe tái phát hoặc nhiều ổ

Không đáp ứng với điều trị kháng sinh ban đầu

Tuổi cực đoan (trẻ sơ sinh hoặc người lớn tuổi)

Suy giảm miễn dịch

Các vùng mà độ nhạy kháng sinh của Staphylococcus aureus không rõ hoặc thay đổi nhanh chóng

Băng vết thương – Chúng tôi đề xuất rằng những bệnh nhân có các đặc điểm sau nên được băng vết thương ổ áp xe sau khi rạch và dẫn lưu (Cấp độ 2C):

Áp xe đường kính >5 cm

Áp xe g lông mu

Áp xe ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch

Đóng vết thương – Chúng tôi đề xuất để các ổ áp xe hở để lành bằng cách thứ phát (đóng thứ phát) (Cấp độ 2C). (Xem ‘Đóng vết thương’ ở trên.)

Chăm sóc sau mổ – Bệnh nhân nên được hướng dẫn tái khám kiểm tra vết thương trong vòng 24 đến 48 giờ. Các quyết định về liệu pháp kháng sinh cho áp xe da được thảo luận riêng (xem ‘Hướng dẫn xuất viện’ ở trên và “Áp xe da ở người lớn: Điều trị”, phần ‘Liệu pháp kháng khuẩn’). Miễn là dịch mủ vẫn còn, băng vết thương nên được thay mỗi 24 đến 48 giờ. (Xem ‘Chăm sóc sau mổ’ ở trên.)

TÀI LIỆU THAM KHẢO

  1. Sivitz AB, Lam SH, Ramirez-Schrempp D, et al. Effect of bedside ultrasound on management of pediatric soft-tissue infection. J Emerg Med 2010; 39:637.
  2. Halvorson GD, Halvorson JE, Iserson KV. Abscess incision and drainage in the emergency department–Part I. J Emerg Med 1985; 3:227.
  3. Halvorson GD, Halvorson JE, Iserson KV. Abscess incision and drainage in the emergency department (Part 2). J Emerg Med 1985; 3:295.
  4. Johnston M, Dickinson G. An unexpected surprise in a common boil. J Emerg Med 1996; 14:779.
  5. Brewer TF, Wilson ME, Gonzalez E, Felsenstein D. Bacon therapy and furuncular myiasis. JAMA 1993; 270:2087.
  6. Butler K. Incision and drainage. In: Clinical Procedures in Emergency Medicine, 5th ed, Roberts JR, Hedges JR (Eds), Saunder Elsevier, Philadelphia 2010. p.657.
  7. Meislin HW, Lerner SA, Graves MH, et al. Cutaneous abscesses. Anaerobic and aerobic bacteriology and outpatient management. Ann Intern Med 1977; 87:145.
  8. Meislin HW, McGehee MD, Rosen P. Management and microbiology of cutaneous abscesses. JACEP 1978; 7:186.
  9. Gewirtzman A, Rabinovitz H. Botfly infestation (myiasis) masquerading as furunculosis. Cutis 1999; 63:71.
  10. Gaspari RJ, Resop D, Mendoza M, et al. A randomized controlled trial of incision and drainage versus ultrasonographically guided needle aspiration for skin abscesses and the effect of methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Ann Emerg Med 2011; 57:483.
  11. Fitch MT, Manthey DE, McGinnis HD, et al. Videos in clinical medicine. Abscess incision and drainage. N Engl J Med 2007; 357:e20.
  12. Derkson DJ. Incision and drainage of an abscess. In: Procedures for Primary Care Physicians, 1st ed, Pfenninger J, Fowler GC (Eds), Mosby, St. Louis 1994. p.50.
  13. Squire BT, Fox JC, Anderson C. ABSCESS: applied bedside sonography for convenient evaluation of superficial soft tissue infections. Acad Emerg Med 2005; 12:601.
  14. Blaivas M, Adhikari S. Unexpected findings on point-of-care superficial ultrasound imaging before incision and drainage. J Ultrasound Med 2011; 30:1425.
  15. Gaspari RJ, Sanseverino A, Gleeson T. Abscess Incision and Drainage With or Without Ultrasonography: A Randomized Controlled Trial. Ann Emerg Med 2019; 73:1.
  16. Gottlieb M, Avila J, Chottiner M, Peksa GD. Point-of-Care Ultrasonography for the Diagnosis of Skin and Soft Tissue Abscesses: A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Emerg Med 2020; 76:67.
  17. Mower WR, Crisp JG, Krishnadasan A, et al. Effect of Initial Bedside Ultrasonography on Emergency Department Skin and Soft Tissue Infection Management. Ann Emerg Med 2019; 74:372.
  18. Daly L, Durani Y. Incision and drainage of a cutaneous abscess. In: Textbook of Pediatric Emergency Procedures, 2nd ed, King C, Henretig FM (Eds), Lippincott, Williams and Wilkins, Philadelphia 2008. p.1079.
  19. Abrahamian FM, Shroff SD. Use of routine wound cultures to evaluate cutaneous abscesses for community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Ann Emerg Med 2007; 50:66.
  20. Korownyk C, Allan GM. Evidence-based approach to abscess management. Can Fam Physician 2007; 53:1680.
  21. Singer AJ, Thode HC Jr, Chale S, et al. Primary closure of cutaneous abscesses: a systematic review. Am J Emerg Med 2011; 29:361.
  22. Singer AJ, Taira BR, Chale S, et al. Primary versus secondary closure of cutaneous abscesses in the emergency department: a randomized controlled trial. Acad Emerg Med 2013; 20:27.
  23. Leinwand M, Downing M, Slater D, et al. Incision and drainage of subcutaneous abscesses without the use of packing. J Pediatr Surg 2013; 48:1962.
  24. O'Malley GF, Dominici P, Giraldo P, et al. Routine packing of simple cutaneous abscesses is painful and probably unnecessary. Acad Emerg Med 2009; 16:470.
  25. Kessler DO, Krantz A, Mojica M. Randomized trial comparing wound packing to no wound packing following incision and drainage of superficial skin abscesses in the pediatric emergency department. Pediatr Emerg Care 2012; 28:514.
  26. Alimov V, Lovecchio F, Sinha M, et al. Use of a silver-containing hydrofiber dressing for filling abscess cavity following incision and drainage in the emergency department: a randomized controlled trial. Adv Skin Wound Care 2013; 26:20.
  27. Gottlieb M, Peksa GD. Comparison of the loop technique with incision and drainage for soft tissue abscesses: A systematic review and meta-analysis. Am J Emerg Med 2018; 36:128.
  28. Long B, April MD. Is Loop Drainage Technique More Effective for Treatment of Soft Tissue Abscess Compared With Conventional Incision and Drainage? Ann Emerg Med 2019; 73:19.
  29. Tsoraides SS, Pearl RH, Stanfill AB, et al. Incision and loop drainage: a minimally invasive technique for subcutaneous abscess management in children. J Pediatr Surg 2010; 45:606.
  30. Ladde JG, Baker S, Rodgers CN, Papa L. The LOOP technique: a novel incision and drainage technique in the treatment of skin abscesses in a pediatric ED. Am J Emerg Med 2015; 33:271.
  31. Özturan İU, Doğan NÖ, Karakayalı O, et al. Comparison of loop and primary incision & drainage techniques in adult patients with cutaneous abscess: A preliminary, randomized clinical trial. Am J Emerg Med 2017; 35:830.
  32. Schechter-Perkins EM, Dwyer KH, Amin A, et al. Loop Drainage Is Noninferior to Traditional Incision and Drainage of Cutaneous Abscesses in the Emergency Department. Acad Emerg Med 2020; 27:1150.
  33. Mahasin Z, Saleem M, Quick CA. Multiple bilateral orbital abscesses secondary to nasal furunculosis. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2001; 58:167.