dontbemed

Hướng dẫn lâm sàng theo y học chứng cứ

Viêm đường mật cấp: Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và xử trí

MỤC LỤC

GIỚI THIỆU

Viêm đường mật cấp tính là một hội chứng lâm sàng được đặc trưng bởi sốt, vàng da và đau bụng, phát triển do tình trạng ứ trệ và nhiễm trùng trong đường mật. Nó còn được gọi là viêm đường mật đi lên. Viêm đường mật ban đầu được Charcot mô tả là một bệnh nghiêm trọng và đe dọa tính mạng; tuy nhiên, hiện nay người ta nhận thấy mức độ nghiêm trọng có thể dao động từ nhẹ đến đe dọa tính mạng 1.

Chủ đề này sẽ xem xét các đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán và quản lý viêm đường mật cấp tính. Cách tiếp cận bệnh nhân viêm đường mật xơ hóa nguyên phát, quản lý sỏi ống mật chủ và quản lý nội soi các tắc nghẽn đường mật ác tính được thảo luận chi tiết ở nơi khác. (Xem “Viêm đường mật xơ hóa nguyên phát ở người lớn: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán” và “Viêm đường mật xơ hóa nguyên phát ở người lớn: Quản lý” và “Quản lý nội soi sỏi ống mật” và “Đặt stent nội soi cho tắc nghẽn đường mật ác tính”.)

DỊCH TỄ HỌC VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ

Các nguyên nhân thường gặp nhất gây tắc nghẽn đường mật ở bệnh nhân viêm đường mật cấp tính không đặt stent đường mật là sỏi đường mật (28 đến 70 phần trăm), hẹp đường mật lành tính (5 đến 28 phần trăm), và ác tính (10 đến 57 phần trăm) 2. Tắc nghẽn ác tính có thể do sự hiện diện của khối u ở túi mật, ống mật, hành túi mật, tá tràng, hoặc tuyến tụy. Hẹp đường mật lành tính có thể là bẩm sinh, sau nhiễm trùng (ví dụ: bệnh cholangiopathy do AIDS) hoặc viêm (ví dụ: viêm đường mật xơ cứng nguyên phát). (Xem “Bệnh cholangiopathy do AIDS” và “Viêm đường mật xơ cứng nguyên phát ở người lớn: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”.)

Viêm đường mật cấp tính cũng có thể xảy ra sau nội soi mật tụy ngược dòng (0,5 đến 1,7 phần trăm), đặc biệt là nội soi mật tụy ngược dòng điều trị sau khi đặt stent, hoặc sau phẫu thuật do tổn thương đường mật, hoặc do vị nối mật-ruột bị hẹp (cắt tụy-tá tràng, ghép gan, cắt gan, và nối gan-hỗng tràng Roux-en-Y). Hiếm khi, ống mật chủ xa có thể bị tắc bởi thức ăn, sỏi, hoặc mảnh vụn ở bệnh nhân có vị nối mật-ruột (hội chứng Sump) 3.

Các nguyên nhân hiếm gặp khác gây tắc nghẽn dẫn đến viêm đường mật cấp tính bao gồm chèn ép ngoài đường mật do túi thừa quanh hành tá tràng (hội chứng Lemmel), viêm thứ phát do viêm tụy cấp, hoặc sỏi bị kẹt ở ống túi mật hoặc cổ túi mật (hội chứng Mirizzi). Các nguyên nhân nội tại gây tắc nghẽn đường mật bao gồm cục máu đông và nhiễm ký sinh trùng (chủ yếu là sán lá gan và giun tròn Ascaris). Các mảnh giun sót lại có thể là ổ phát triển sỏi đường mật và gây viêm đường mật hoại tử tái phát. (Xem “Viêm đường mật hoại tử tái phát”, mục ‘Nguyên nhân’.)

SINH SINH LÝ BỆNH

Viêm đường mật cấp tính chủ yếu do nhiễm trùng vi khuẩn ở bệnh nhân bị tắc nghẽn đường mật. Các vi sinh vật thường đi lên từ tá tràng; sự lây lan qua máu từ tĩnh mạch cửa là nguồn nhiễm trùng hiếm gặp 4.

Cơ chế xâm nhập vi khuẩn vào đường mật – Các cơ chế ngăn ngừa vi khuẩn xâm nhập vào đường mật bao gồm cơ Oddi, hoạt động như một hàng rào cơ học hiệu quả chống lại sự trào ngược từ tá tràng và nhiễm trùng vi khuẩn đi lên. Ngoài ra, hành động rửa liên tục của mật, cùng với hoạt tính kháng khuẩn của muối mật, giúp duy trì tính vô trùng của mật. IgA tiết và chất nhầy đường mật có lẽ hoạt động như các yếu tố chống bám dính, ngăn ngừa sự định cư của vi khuẩn.

Vi khuẩn có thể xâm nhập vào đường mật khi các cơ chế hàng rào bình thường bị gián đoạn. Điều này xảy ra sau nội soi rạch cơ Oddi, phẫu thuật ống mật chủ, hoặc đặt stent đường mật. Viêm đường mật cấp tính thường phát triển sau khi thao tác nội soi hoặc qua da với việc dẫn lưu đường mật không hoàn toàn hoặc là biến chứng muộn của tắc nghẽn stent đường mật. Tắc nghẽn đường mật làm tăng áp lực trong lòng mật và dẫn đến tăng tính thấm của các tiểu ống mật, cho phép vi khuẩn và độc tố từ tuần hoàn cửa đi vào đường mật 2. Áp lực tăng cao cũng thuận lợi cho sự di chuyển của vi khuẩn từ mật vào tuần hoàn hệ thống, làm tăng nguy cơ nhiễm trùng huyết 4. Ngoài ra, tăng áp lực đường mật ảnh hưởng bất lợi đến một số cơ chế phòng vệ của vật chủ bao gồm tế bào Kupffer, lưu lượng mật và sản xuất IgA 4. (Xem “Các biến cố bất lợi do nhiễm trùng liên quan đến nội soi ngược dòng mật tụy (ERCP)”, phần ‘Viêm đường mật cấp tính’.)

Vi khuẩn cũng có thể đi qua cơ Oddi một cách tự phát với số lượng nhỏ. Sự hiện diện của vật lạ, chẳng hạn như sỏi hoặc stent, sau đó có thể hoạt động như một ổ chứa cho sự định cư của vi khuẩn. Mật lấy từ bệnh nhân không bị tắc nghẽn là vô trùng hoặc gần như vô trùng 5. So sánh, khoảng 70 phần trăm tất cả bệnh nhân bị sỏi mật có bằng chứng vi khuẩn trong mật 5,6. Bệnh nhân bị sỏi ống mật chủ có xác suất nuôi cấy mật dương tính cao hơn so với những người bị sỏi túi mật hoặc ống túi mật 5.

Vi sinh vật học – Nuôi cấy mật, sỏi ống và stent đường mật bị tắc dương tính trong hơn 90 phần trăm trường hợp viêm đường mật cấp tính, cho thấy sự phát triển hỗn hợp của vi khuẩn gram âm và gram dương. Các vi khuẩn được phân lập phổ biến nhất có nguồn gốc từ đại tràng 7. E. coli là vi khuẩn gram âm chính được phân lập (25 đến 50 phần trăm), tiếp theo là Klebsiella (15 đến 20 phần trăm) và các loài Enterobacter (5 đến 10 phần trăm). Các vi khuẩn gram dương phổ biến nhất là các loài Enterococcus (10 đến 20 phần trăm). Vi khuẩn kỵ khí, như Bacteroides và Clostridia, thường có mặt như một phần của nhiễm trùng hỗn hợp, nhưng tần suất của chúng bị đánh giá thấp bởi các kỹ thuật nuôi cấy tiêu chuẩn. Việc phục hồi vi khuẩn kỵ khí có vẻ phổ biến hơn sau các đợt nhiễm trùng hoặc phẫu thuật lặp lại trên cây mật.

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

Biểu hiện kinh điển của viêm đường mật cấp tính là sốt, đau bụng và vàng da (bộ ba Charcot), mặc dù chỉ 50 đến 75 phần trăm bệnh nhân viêm đường mật cấp tính có cả ba dấu hiệu 8. Các triệu chứng phổ biến nhất của viêm đường mật cấp tính là sốt và đau bụng, được thấy ở khoảng 80 phần trăm bệnh nhân. Vàng da được thấy ở 60 đến 70 phần trăm bệnh nhân 9.

Ngoài sốt, đau bụng và vàng da, bệnh nhân viêm đường mật nặng (mủ) có thể có tụt huyết áp và thay đổi trạng thái tinh thần (bộ năm Reynolds). Tụt huyết áp có thể là triệu chứng khởi phát duy nhất ở người lớn tuổi hoặc những người dùng glucocorticoid.

Bệnh nhân viêm đường mật cấp tính cũng có thể có các biến chứng từ nhiễm khuẩn huyết, bao gồm áp xe gan, nhiễm trùng huyết, rối loạn chức năng đa cơ quan và sốc.

TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN

Nghi ngờ lâm sàng và đánh giá

Viêm đường mật cấp tính cần được nghi ngờ ở bệnh nhân có sốt, đau bụng và vàng da. (Xem “Sỏi ống mật chủ: Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và quản lý”.)

Ở bệnh nhân có sốt, đau bụng, vàng da (triệu chứng Charcot) và xét nghiệm gan bất thường, chúng tôi tiến hành nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) để xác nhận chẩn đoán và dẫn lưu đường mật. (Xem ‘Lựa chọn thủ thuật’ bên dưới và ‘Dẫn lưu nội soi’ bên dưới.)

Đối với tất cả các bệnh nhân khác nghi ngờ viêm đường mật cấp tính, chúng tôi thực hiện siêu âm bụng để tìm giãn hoặc sỏi ống mật chủ. CT bụng được thực hiện ở bệnh nhân đau bụng và ở bệnh nhân nghi ngờ viêm đường mật cấp tính có siêu âm bụng bình thường.

Nếu siêu âm bụng và CT bình thường ở bệnh nhân nghi ngờ viêm đường mật cấp tính, chúng tôi thực hiện chụp cộng hưởng từ mật tụy (MRCP) (hình 1) 10,11. Đối với bệnh nhân không thể thực hiện MRCP nhưng có tăng bilirubin liên hợp gợi ý tắc nghẽn đường mật, chúng tôi tiến hành ERCP. Nếu xét nghiệm gan bình thường hoặc nếu bệnh nhân mang thai hoặc có nguy cơ cao gặp biến chứng từ ERCP, chúng tôi thực hiện siêu âm nội soi để tìm bằng chứng sỏi hoặc tắc nghẽn ống mật. Nếu kết quả ERCP hoặc EUS âm tính với bệnh đường mật, cần xem xét các nguyên nhân khác. (Xem ‘Chẩn đoán phân biệt’ bên dưới.)

Các xét nghiệm phòng thí nghiệm

Đánh giá phòng thí nghiệm để xác định chẩn đoán và mức độ nghiêm trọng bao gồm công thức máu toàn phần, điện giải đồ, bảng xét nghiệm chuyển hóa toàn diện, thời gian prothrombin (PT) và tỷ lệ chuẩn hóa quốc tế PT. Xét nghiệm thai nên được thực hiện ở tất cả phụ nữ trong độ tuổi sinh sản. Cấy máu nên được thực hiện ở tất cả bệnh nhân nghi ngờ viêm đường mật để giúp định hướng liệu pháp kháng sinh. Các mẫu nuôi cấy cũng nên được lấy từ mật hoặc stent được loại bỏ bằng nội soi mật tụy ngược dòng 12. (Xem ‘Đánh giá mức độ nghiêm trọng của bệnh’ bên dưới và ‘Dẫn lưu nội soi’ bên dưới.)

Các xét nghiệm phòng thí nghiệm ở bệnh nhân viêm đường mật thường cho thấy tăng số lượng bạch cầu với ưu thế bạch cầu trung tính, và mô hình bất thường xét nghiệm gan ứ mật, với tăng nồng độ alkaline phosphatase huyết thanh, gamma-glutamyl transpeptidase và bilirubin (chủ yếu liên hợp) 9. Tuy nhiên, có thể thấy mô hình hoại tử tế bào gan cấp tính, trong đó aminotransferase có thể cao tới 2000 IU/L 13. Mô hình này phản ánh sự hình thành microáp xe trong gan. (Xem ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở trên và “Áp xe gan do mủ”, mục ‘Biểu hiện lâm sàng’.)

Chẩn đoán hình ảnh

Siêu âm bụng – Các dấu hiệu gợi ý viêm đường mật cấp bao gồm giãn đường mật hoặc bằng chứng về nguyên nhân cơ bản. Siêu âm bụng có độ đặc hiệu cao đối với giãn đường mật và sỏi ống mật (94 đến 100 phần trăm), nhưng độ nhạy để phát hiện giãn đường mật và tắc mật dao động từ 38 đến 91 phần trăm 14-16. Siêu âm có ưu điểm là một xét nghiệm không xâm lấn có thể thực hiện tại giường bệnh ở bệnh nhân nguy kịch. Tuy nhiên, nó phụ thuộc vào người thực hiện và có thể âm tính khi chỉ có sỏi nhỏ trong đường mật (xảy ra ở 10 đến 20 phần trăm trường hợp) hoặc khi tắc cấp tính mà đường mật chưa kịp giãn ra (hình ảnh 2).

Chụp CT bụng – Chụp CT có độ nhạy cao để xác định giãn đường mật và có thể xác định hẹp đường mật (ví dụ: ung thư đường mật, ung thư tuyến tụy hoặc viêm đường mật xơ hóa) nhưng CT thông thường có độ nhạy thấp đối với sỏi ống mật (25 đến 90 phần trăm) 17-20. CT xoắn ốc đã cho thấy hiệu suất cải thiện so với CT thông thường đối với sỏi ống mật, với độ nhạy từ 65 đến 88 và độ đặc hiệu từ 73 đến 97 phần trăm 21. Nhược điểm của chụp CT bao gồm chi phí cao hơn so với siêu âm bụng và phơi nhiễm bức xạ.

Chụp cộng hưởng từ/chụp mật tụy qua cộng hưởng từ (MRI/MRCP) – MRI/MRCP được sử dụng để chẩn đoán hình ảnh khi chẩn đoán không rõ ràng mặc dù đã siêu âm bụng hoặc CT. MRCP có thể xác định rõ đường mật mà không cần chất tương phản và có độ chính xác chẩn đoán cao hơn trong việc xác định nguyên nhân tắc mật so với CT và siêu âm bụng 22. Các phát hiện hình ảnh trong viêm đường mật cấp bao gồm tăng cường độ tín hiệu xung quanh đường mật trên ảnh T2 và tăng cường không đồng nhất của thành đường mật trên ảnh T1 có chất tương phản 23.

Siêu âm nội soi đường mật – EUS đôi khi được sử dụng như một công cụ chẩn đoán để đánh giá nghi ngờ sỏi ống mật cho khi bệnh nhân không thể thực hiện MRCP và có thể mang tính điều trị. (Xem ‘Dẫn lưu nội soi’ bên dưới.)

Chẩn đoán

Chẩn đoán viêm đường mật cấp tính được đưa ra nếu bệnh nhân có bằng chứng viêm toàn thân với một trong các dấu hiệu sau:

Sốt và/hoặc ớn lạnh run.

Bằng chứng xét nghiệm về phản ứng viêm (số lượng bạch cầu bất thường, tăng protein C-reactive huyết thanh, hoặc các thay đổi khác gợi ý viêm).

và cả hai điều sau:

Bằng chứng ứ mật: Bilirubin ≥2 mg/dL hoặc các xét nghiệm hóa học gan bất thường (phosphatase kiềm tăng, gamma-glutamyl transpeptidase, alanine aminotransferase, hoặc aspartate aminotransferase, tăng >1,5 lần giới hạn trên bình thường).

Chẩn đoán hình ảnh với giãn đường mật hoặc bằng chứng về nguyên nhân cơ bản (ví dụ: hẹp, sỏi, hoặc stent).

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Chẩn đoán phân biệt của viêm đường mật cấp bao gồm các nguyên nhân khác gây đau bụng góc phần tư trên bên phải và sốt. Viêm đường mật cấp có thể được phân biệt với hầu hết các tình trạng này dựa trên tiền sử lâm sàng (ví dụ: rò mật cần được xem xét sau phẫu thuật cắt túi mật nội soi), khám thực thể, xét nghiệm phòng thí nghiệm, chẩn đoán hình ảnh bụng và nội soi mật tụy ngược dòng. (Xem ‘Chẩn đoán hình ảnh’ ở trên.)

Viêm túi mật cấp – Bệnh nhân viêm túi mật cấp có thể xuất hiện sốt và đau bụng. Tuy nhiên, bệnh nhân viêm túi mật cấp không nên có mức bilirubin hoặc phosphatase kiềm tăng đáng kể trừ khi có quá trình thứ phát gây ứ mật. Ngoài ra, chẩn đoán hình ảnh bụng trong viêm túi mật cấp thường cho thấy ống mật chủ bình thường, thành túi mật dày và dấu hiệu Murphy trên siêu âm. (Xem “Viêm túi mật do sỏi cấp: Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán”, phần ‘Phương pháp chẩn đoán’.)

Rò mật – Rò mật là biến chứng của tổn thương ống mật, thường là biến chứng của phẫu thuật cắt túi mật nội soi. Bệnh nhân xuất hiện sốt và đau bụng và/hoặc cổ trướng mật. Trên chẩn đoán hình ảnh bụng, bệnh nhân thường có các ổ tụ dịch giới hạn, khu trú trong hố túi mật (hình ảnh 3) hoặc xung quanh gan, hoặc có thể bị viêm phúc mạc mật lan tỏa, rõ rệt. (Xem “Biến chứng của phẫu thuật cắt túi mật nội soi”, phần ‘Rò mật (tổn thương loại A, C, D)’.)

Viêm tụy – Bệnh nhân viêm tụy thường xuất hiện đau bụng vùng thượng vị cấp tính. Ở một số bệnh nhân, cơn đau có thể ở góc phần tư trên bên phải. Bệnh nhân viêm tụy cấp có nồng độ lipase hoặc amylase huyết thanh tăng gấp ba lần hoặc hơn giới hạn trên bình thường, và tuyến tụy to khu trú hoặc lan tỏa trên chụp cắt lớp vi tính (CT) bụng hoặc chụp cộng hưởng từ có tiêm thuốc tương phản. (Xem “Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và diễn biến tự nhiên của viêm tụy cấp”, phần ‘Chẩn đoán’.)

Áp xe gan – Bệnh nhân áp xe gan có thể xuất hiện đau góc phần tư trên bên phải, tăng men gan hoặc tăng bilirubin máu. Siêu âm và CT có thể phân biệt giữa áp xe gan và viêm đường mật cấp. (Xem “Áp xe gan do mủ”, phần ‘Chẩn đoán’.)

QUẢN LÝ

Đánh giá mức độ nghiêm trọng của bệnh

Viêm đường mật nặng (mủ)

Viêm đường mật cấp tính được coi là nặng nếu nó đi kèm với sự khởi phát rối loạn chức năng ở ít nhất một trong các cơ quan/hệ thống sau:

Rối loạn chức năng tim mạch – Hạ huyết áp cần dopamine ≥5 micrograms/kg mỗi phút, hoặc bất kỳ liều lượng norepinephrine nào

Rối loạn chức năng thần kinh – Rối loạn ý thức

Rối loạn chức năng hô hấp – Tỷ lệ PaO2/FiO2 <300

Rối loạn chức năng thận – Thiểu niệu, creatinine huyết thanh >2.0 mg/dl

Rối loạn chức năng gan – Thời gian prothrombin – tỷ lệ chuẩn hóa quốc tế >1.5

Rối loạn chức năng huyết học – Số lượng tiểu cầu <100.000/mm

Viêm đường mật cấp độ trung bình

Viêm đường mật cấp được coi là mức độ trung bình nếu nó đi kèm với bất kỳ hai trong số các yếu tố sau:

Số lượng bạch cầu bất thường (>12.000/mm3, <4.000/mm3)

Sốt 39°C (102.2°F)

Tuổi (≥75 tuổi)

Tăng bilirubin máu (bilirubin toàn phần ≥5 mg/dl)

Giảm albumin máu

Viêm đường mật cấp tính nhẹ

Viêm đường mật cấp tính nhẹ không đáp ứng tiêu chí cho viêm đường mật từ trung bình đến nặng khi chẩn đoán ban đầu.

Các biện pháp chung

Chăm sóc hỗ trợ

Bệnh nhân được chẩn đoán viêm đường mật cấp tính nên được nhập viện. Tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng, bệnh nhân viêm đường mật cấp tính cần truyền dịch tĩnh mạch và điều chỉnh các rối loạn điện giải liên quan, cũng như thuốc giảm đau để kiểm soát cơn đau. Ngoài ra, bệnh nhân cần được theo dõi chặt chẽ tình trạng suy chức năng cơ quan và sốc nhiễm trùng. (Xem “Hội chứng nhiễm trùng huyết ở người lớn: Dịch tễ học, định nghĩa, biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và tiên lượng”.)

Kháng sinh

Nói chung, các phác đồ kinh nghiệm cho nhiễm trùng ổ bụng bao gồm các chất kháng khuẩn có hoạt tính chống lại liên cầu khuẩn đường ruột, coliform và kỵ khí. Việc lựa chọn kháng sinh nên xem xét liệu nhiễm trùng là mắc phải tại cộng đồng hay liên quan đến chăm sóc sức khỏe, cũng như các yếu tố nguy cơ cá nhân bị nhiễm vi khuẩn kháng thuốc và nguy cơ biến chứng (bảng 1). Chúng tôi khuyến nghị các phác đồ kháng sinh sau cho bệnh nhân viêm đường mật cấp tính dựa trên nhóm nguy cơ cá nhân của họ 24:

Đối với bệnh nhân viêm đường mật cấp tính mắc phải tại cộng đồng có nguy cơ thấp đến trung bình (bảng 2). Nhiễm trùng ổ bụng mắc phải tại cộng đồng nguy cơ thấp là những trường hợp có mức độ từ nhẹ đến trung bình và không có các yếu tố nguy cơ kháng kháng sinh hoặc thất bại điều trị. Các yếu tố nguy cơ này bao gồm đi du lịch gần đây đến các khu vực trên thế giới có tỷ lệ vi sinh vật kháng kháng sinh cao, biết rõ việc mang mầm bệnh bằng các vi sinh vật đó, tuổi cao, tình trạng suy giảm miễn dịch, hoặc các bệnh đồng mắc y tế lớn khác.

Đối với bệnh nhân viêm đường mật cấp tính mắc phải tại cộng đồng có nguy cơ cao (bảng 3). Nhiễm trùng ổ bụng mắc phải tại cộng đồng nguy cơ cao là những trường hợp nặng hoặc ở bệnh nhân có nguy cơ cao bị biến chứng hoặc kháng kháng sinh.

Đối với bệnh nhân viêm đường mật cấp tính liên quan đến chăm sóc sức khỏe (bảng 4).

Các tác nhân kháng khuẩn được chọn sau đó nên được điều chỉnh theo kết quả nuôi cấy và độ nhạy cảm khi chúng có sẵn. Thời gian dùng kháng sinh phụ thuộc vào mức độ kiểm soát nhiễm trùng và sự ổn định lâm sàng của bệnh nhân 7,24,25. Sau khi nguồn nhiễm trùng được kiểm soát, liệu pháp kháng khuẩn cho bệnh nhân viêm đường mật cấp tính được tiếp tục thêm từ bốn đến năm ngày. Liệu pháp kháng sinh cho nhiễm trùng ổ bụng, bao gồm viêm đường mật cấp tính và thời gian điều trị, được thảo luận chi tiết ở nơi khác. (Xem “Phương pháp kháng sinh đối với nhiễm trùng ổ bụng ở người lớn”, phần ‘Điều trị kháng sinh kinh nghiệm’.)

Dẫn lưu mật

Thời điểm dựa trên mức độ nghiêm trọng của bệnh

70 đến 80 phần trăm bệnh nhân viêm đường mật cấp tính đáp ứng với việc quản lý ban đầu bằng liệu pháp kháng sinh. Ở bệnh nhân viêm đường mật từ nhẹ đến trung bình, việc dẫn lưu đường mật nên được thực hiện trong vòng 24 đến 48 giờ 2,26,27. (Xem ‘Đánh giá mức độ nghiêm trọng của bệnh’ ở trên.)

Bệnh nhân viêm đường mật từ nhẹ đến trung bình không đáp ứng với việc quản lý bảo tồn trong 24 giờ, và bệnh nhân viêm đường mật nặng (mủ) cần giảm áp đường mật khẩn cấp (trong vòng 24 giờ). (Xem ‘Đánh giá mức độ nghiêm trọng của bệnh’ ở trên.)

Lựa chọn thủ thuật

Phẫu thuật nội soi cơ vòng kết hợp lấy sỏi và/hoặc đặt stent (tùy thuộc vào nguyên nhân tắc nghẽn) là phương pháp điều trị được ưu tiên để thiết lập dẫn lưu đường mật trong viêm đường mật cấp (hình ảnh 2). Tuy nhiên, đôi khi chụp ngược dòng mật tụy nội soi (ERCP) không khả thi về mặt kỹ thuật, hoặc không thiết lập được dẫn lưu đường mật. Trong những trường hợp như vậy, dẫn lưu đường mật thường có thể đạt được bằng dẫn lưu đường mật có hướng dẫn bằng EUS. Chụp đường mật qua da qua gan hoặc giảm áp bằng phẫu thuật hiếm khi được thực hiện và chỉ dành cho các trường hợp dẫn lưu nội soi thất bại hoặc không khả dụng. (Xem “Quản lý sỏi ống mật nội soi” và “Đặt stent nội soi cho tắc nghẽn đường mật ác tính” và “Chụp đường mật qua da qua gan ở người lớn” và “Khám ống mật chủ bằng phẫu thuật”.)

Dẫn lưu nội soi

Sỏi ống mật chủ có thể được loại bỏ thành công ở 90 đến 95 phần trăm bệnh nhân sau khi rạch cơ vòng. Dẫn lưu nội soi liên quan đến tỷ lệ tử vong và bệnh tật tổng thể thấp hơn đáng kể so với giảm áp bằng phẫu thuật (tỷ lệ tử vong từ 4,7 đến 10 phần trăm so với 10 đến 50 phần trăm) 28-31.

Việc lấy sỏi thường được thực hiện bằng ống thông hút bóng hoặc giỏ dây. Sỏi lớn hoặc sỏi bị tắc cần tán sỏi cơ học hoặc nội soi mật tụy với tán sỏi điện thủy lực hoặc laser để phân mảnh trước khi loại bỏ. Trước khi tiêm chất cản quang, nhiều bác sĩ nội soi đã hút dịch mật để loại bỏ mật và mủ nhằm cố gắng giảm áp hệ thống đường mật và giảm nguy cơ gây nhiễm trùng huyết khi tiêm chất cản quang. Không nên thực hiện chụp mật kín ở bệnh nhân viêm đường mật cấp tính vì nó có thể thúc đẩy sự phát triển của nhiễm trùng huyết (hình 1). (Xem “Quản lý sỏi ống mật chủ bằng nội soi”.)

Đặt stent trong ống mật mà không thực hiện rạch cơ vòng trước có vẻ cho phép dẫn lưu đầy đủ và có thể là một lựa chọn khác cho bệnh nhân có rối loạn đông máu 32. Đặt ống thông mũi mật là một lựa chọn khác ở bệnh nhân có rối loạn đông máu tiềm ẩn ngăn cản việc rạch cơ vòng, ở những người mà việc dẫn lưu không đầy đủ do có sỏi lớn, hoặc ở những người quá bệnh để rời khỏi đơn vị chăm sóc đặc biệt và trải qua thủ thuật bằng chụp X-quang huỳnh quang. Thủ thuật này cho phép giảm áp chủ động của ống mật chủ bằng cách hút, và cung cấp đường dẫn để rửa hệ thống đường mật 33,34. Tuy nhiên, các ống thông có thể bị bung ra ngoài một cách vô tình.

Một lựa chọn thay thế khác cho ERCP để dẫn lưu đường mật là chụp mật tụy qua nội soi có hướng dẫn bằng EUS với dẫn lưu đường mật và đặt stent ở bệnh nhân có nguy cơ cao bị biến chứng với ERCP và trường hợp ERCP thất bại hoặc không thể thực hiện do giải phẫu phẫu thuật thay đổi hoặc khối u tá tràng hoặc ampulla gây tắc nghẽn. (Xem “Siêu âm nội soi điều trị”, phần ‘Chụp mật tụy qua nội soi có hướng dẫn bằng EUS’.)

Dẫn lưu qua da

Dẫn lưu đường mật qua gan qua da được thực hiện khi dẫn lưu nội soi không khả dụng hoặc không thành công (ví dụ: nối Roux-en-Y hoặc cắt Whipple hoặc hẹp tá tràng). Chụp đường mật qua gan qua da (PTC) bao gồm việc đưa kim qua gan vào ống mật, sau đó tiêm chất cản quang để làm rõ các ống mật. PTC cho phép nhiều can thiệp điều trị, bao gồm dẫn lưu mật bị nhiễm trùng, lấy sỏi đường mật, nong các hẹp đường mật lành tính, hoặc đặt stent qua các hẹp ác tính. Tuy nhiên, dẫn lưu đường mật qua gan qua da yêu cầu hệ thống đường mật giãn và xâm lấn hơn so với ERCP. (Xem “Chụp đường mật qua gan qua da ở người lớn”.)

Một lựa chọn thay thế khác cho ERCP để dẫn lưu đường mật là đặt ống chọc túi mật qua da ở bệnh nhân có túi mật còn nguyên vẹn.

Dẫn lưu phẫu thuật

Dẫn lưu phẫu thuật cho viêm đường mật cấp tính được dành cho những bệnh nhân mà các phương pháp dẫn lưu đường mật khác không thể thực hiện hoặc đã thất bại. Đối với bệnh nhân bị viêm đường mật cấp tính do sỏi gây tắc nghẽn, việc giải áp đường mật có thể được thực hiện bằng cách khám ống mật chủ bằng phương pháp mở hoặc nội soi, loại bỏ sỏi ống mật chủ, có hoặc không đặt ống T. Ở những bệnh nhân ổn định huyết động có sỏi mật, có thể thực hiện cắt túi mật cùng lúc (xem “Khám ống mật chủ bằng phẫu thuật”). Đối với bệnh nhân bị viêm đường mật cấp tính do tắc nghẽn đường mật ác tính, các lựa chọn phẫu thuật bao gồm cắt bỏ (ví dụ: cắt Whipple hoặc cắt ống mật), bắc cầu (ví dụ: nối gan-hỗng tràng), và dẫn lưu bằng ống T (xem “Cắt bỏ và tái tạo ống mật”). Đối với bệnh nhân bị tổn thương/tắc nghẽn đường mật do y tế, phẫu thuật sửa chữa (ví dụ: nối gan-hỗng tràng) là cần thiết (xem “Sửa chữa tổn thương ống mật chủ”). Tuy nhiên, trong thực hành hiện đại, hiếm khi viêm đường mật cấp tính cần dẫn lưu bằng phẫu thuật.

Giải quyết nguyên nhân tiền gây bệnh tiềm ẩn

Ngoài liệu pháp kháng khuẩn và dẫn lưu đường mật, việc quản lý nguyên nhân tiềm ẩn là cần thiết để ngăn ngừa tái phát.

Ở bệnh nhân có sỏi mật, phẫu thuật cắt túi mật theo kế hoạch sau khi viêm đường mật đã được giải quyết được khuyến nghị để ngăn ngừa các cơn đau quặn mật và biến chứng của bệnh sỏi mật trong tương lai. Tỷ lệ viêm đường mật tái phát là cao ngay cả sau khi đã thực hiện phẫu thuật rạch cơ vòng 21. (Xem “Cắt túi mật nội soi”, phần ‘Chỉ định’.)

Ở bệnh nhân bị hẹp đường mật lành tính, do biến chứng của tổn thương ống mật, có thể cần liệu pháp nội soi hoặc phẫu thuật sửa chữa. (Xem “Sửa chữa tổn thương ống mật chủ”, phần ‘Các lựa chọn sửa chữa’ và “Quản lý biến chứng đường mật sau cắt túi mật nội soi”, phần ‘Hẹp đường mật’.)

Ở bệnh nhân viêm đường mật pyogenic tái phát, có thể cần theo dõi nội soi định kỳ để loại bỏ càng nhiều sỏi càng tốt và/hoặc phẫu thuật cắt đoạn gan mật bị ảnh hưởng với nối mật-ruột. (Xem “Viêm đường mật pyogenic tái phát”, phần ‘Phòng ngừa biến chứng lâu dài’.)

Ở bệnh nhân bị hẹp ác tính, việc quản lý thường là đặt stent tại thời điểm dẫn lưu đường mật nội soi. Loại cụ thể được chọn sẽ phụ thuộc vào tuổi thọ của bệnh nhân và khả năng tắc stent. (Xem “Đặt stent nội soi cho tắc nghẽn đường mật ác tính”.)

Bệnh nhân mang thai

Nói chung, phụ nữ bị viêm đường mật cấp tính khi mang thai được điều trị tương tự như bệnh nhân không mang thai, bằng kháng sinh và dẫn lưu đường mật. Tuy nhiên, việc lựa chọn kháng sinh phải tính đến độc tính tiềm tàng đối với thai nhi. Ngoài ra, cần sử dụng che chắn thai nhi trong quá trình chụp huỳnh quang và giảm thiểu thời gian phơi sáng. (Xem “Bệnh sỏi mật khi mang thai”, mục ‘Sỏi ống mật/viêm đường mật’ và ‘Kháng sinh’ ở trên.)

TIÊN LƯỢNG

Tỷ lệ tử vong được báo cáo đối với viêm đường mật cấp tính rất khác nhau, dao động từ 2 đến 65 phần trăm 2. Các nghiên cứu về bệnh nhân viêm đường mật nặng được điều trị vào những năm 1970 cho thấy tỷ lệ tử vong vượt quá 50 phần trăm 35,36. Với những tiến bộ trong điều trị, tỷ lệ tử vong do viêm đường mật đã giảm, với các nghiên cứu gần đây có tỷ lệ tử vong là 11 phần trăm trở xuống 29,37-41. Tuy nhiên, mặc dù đã được cải thiện, tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân viêm đường mật cấp tính nặng vẫn còn cao (20 đến 30 phần trăm) 31,42.

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN NGHỊ

Bệnh sử lâm sàng – Biểu hiện kinh điển của viêm đường mật cấp tính là sốt, đau bụng và vàng da (tam chứng Charcot), mặc dù chỉ 50 đến 75 phần trăm bệnh nhân viêm đường mật cấp tính có cả ba dấu hiệu này. Các triệu chứng phổ biến nhất của viêm đường mật cấp tính là sốt và đau bụng. Lú lẫn và tụt huyết áp có thể xảy ra ở bệnh nhân viêm đường mật nặng (ngũ chứng Reynolds). Tụt huyết áp có thể là triệu chứng khởi phát duy nhất ở người lớn tuổi hoặc những người dùng glucocorticoid. Bệnh nhân viêm đường mật cấp tính cũng có thể có các biến chứng bao gồm áp xe gan, nhiễm trùng huyết, rối loạn chức năng đa cơ quan và sốc. (Xem ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở trên.)

Chẩn đoán >- Cần nghi ngờ viêm đường mật cấp tính ở bệnh nhân có sốt, đau bụng và vàng da.

Chẩn đoán viêm đường mật cấp tính đòi hỏi bằng chứng viêm toàn thân với một trong các dấu hiệu sau:

Sốt và/hoặc rét run.

Bằng chứng xét nghiệm về phản ứng viêm (số lượng bạch cầu bất thường, tăng protein C-reactive huyết thanh, hoặc các thay đổi khác gợi ý viêm).

và cả hai điều sau:

Bằng chứng ứ mật: Bilirubin ≥2 mg/dL hoặc các xét nghiệm hóa học gan bất thường (phosphatase kiềm, gamma-glutamyl transpeptidase, alanine aminotransferase, hoặc aspartate aminotransferase, tăng >1,5 lần giới hạn trên bình thường).

Chẩn đoán hình ảnh với giãn đường mật hoặc bằng chứng về nguyên nhân cơ bản (ví dụ: hẹp, sỏi, hoặc stent).

Đánh giá ban đầu

Ở bệnh nhân có sốt, đau bụng, vàng da (tam chứng Charcot), và các xét nghiệm gan bất thường, chúng tôi tiến hành nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) để xác nhận chẩn đoán và cung cấp dẫn lưu đường mật. (Xem ‘Lựa chọn thủ thuật’ ở trên và ‘Dẫn lưu nội soi’ ở trên.)

Ở tất cả các bệnh nhân khác nghi ngờ viêm đường mật cấp tính, chúng tôi thực hiện siêu âm bụng để tìm giãn đường mật chung hoặc sỏi. Chụp cắt lớp vi tính (CT) bụng được thực hiện ở bệnh nhân đau bụng và ở bệnh nhân siêu âm bụng bình thường để loại trừ các nguyên nhân khác. Nếu siêu âm và CT bụng bình thường ở bệnh nhân nghi ngờ viêm đường mật cấp tính, chúng tôi thực hiện chụp cộng hưởng từ đường mật tụy (MRCP) (hình ảnh 1). Đối với bệnh nhân không thể thực hiện MRCP nhưng có tăng bilirubin liên hợp gợi ý tắc nghẽn đường mật, chúng tôi tiến hành ERCP. Nếu các xét nghiệm gan bình thường hoặc nếu bệnh nhân mang thai hoặc có nguy cơ cao gặp biến chứng từ ERCP, chúng tôi thực hiện siêu âm nội soi để tìm bằng chứng sỏi hoặc tắc nghẽn đường mật.

Chăm sóc hỗ trợ – Bệnh nhân nghi ngờ viêm đường mật cấp tính nên được nhập viện để đánh giá và quản lý. Quản lý viêm đường mật cấp tính bao gồm theo dõi và điều trị nhiễm trùng huyết, cung cấp kháng sinh, và thiết lập dẫn lưu đường mật. (Xem ‘Quản lý’ ở trên.)

Kháng sinh – Việc lựa chọn kháng sinh cần xem xét liệu nhiễm trùng là do cộng đồng hay liên quan đến chăm sóc sức khỏe, cũng như các yếu tố nguy cơ cá nhân bị nhiễm vi khuẩn kháng thuốc và nguy cơ kết quả xấu (bảng 1 và bảng 2 và bảng 3 và bảng 4). Sau khi có kết quả cấy máu, liệu pháp nên được điều chỉnh. Sau khi nguồn nhiễm trùng được kiểm soát, liệu pháp kháng khuẩn cho bệnh nhân viêm đường mật cấp tính được tiếp tục trong khoảng thời gian bổ sung từ bốn đến năm ngày. (Xem ‘Kháng sinh’ ở trên.)

Dẫn lưu đường mật

Thời điểm dựa trên mức độ nghiêm trọng của bệnh – Dẫn lưu đường mật là cần thiết ở tất cả bệnh nhân viêm đường mật cấp tính. Thời điểm dẫn lưu đường mật phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của bệnh. Ở bệnh nhân viêm đường mật từ nhẹ đến trung bình, dẫn lưu đường mật nên được thực hiện trong vòng 24 đến 48 giờ. Bệnh nhân viêm đường mật từ nhẹ đến trung bình không đáp ứng với quản lý bảo tồn trong 24 giờ và bệnh nhân viêm đường mật nặng (mủ) cần giảm áp đường mật khẩn cấp (trong vòng 24 giờ). (Xem ‘Đánh giá mức độ nghiêm trọng của bệnh’ ở trên.)

Lựa chọn thủ thuật dẫn lưu >- Chúng tôi khuyến nghị nội soi rạch cơ vòng kết hợp lấy sỏi và/hoặc đặt stent để thiết lập dẫn lưu đường mật trong viêm đường mật cấp tính thay vì chỉ điều trị bằng kháng sinh (Cấp độ 1B). Nếu giảm áp nội soi không khả thi về mặt kỹ thuật hoặc không thiết lập được dẫn lưu đường mật, dẫn lưu đường mật thường có thể đạt được bằng chụp mật qua da qua nội soi. Giảm áp bằng phẫu thuật đối với viêm đường mật cấp tính có nhiều biến chứng hơn và chỉ dành cho những bệnh nhân mà các phương pháp dẫn lưu đường mật khác không thể thực hiện hoặc đã thất bại. (Xem ‘Dẫn lưu đường mật’ ở trên.)

Quản lý nguyên nhân cơ bản – Ngoài liệu pháp kháng sinh và dẫn lưu đường mật, việc quản lý nguyên nhân cơ bản là cần thiết để ngăn ngừa tái phát. Ở bệnh nhân sỏi mật, điều này bao gồm phẫu thuật cắt túi mật theo kế hoạch sau khi viêm đường mật đã được giải quyết để ngăn ngừa các cơn đau quặn mật và các biến chứng của bệnh sỏi mật. (Xem ‘Giải quyết nguyên nhân tiền đề cơ bản’ ở trên.)

TÀI LIỆU THAM KHẢO

  1. Boey JH, Way LW. Acute cholangitis. Ann Surg 1980; 191:264.
  2. Kimura Y, Takada T, Kawarada Y, et al. Definitions, pathophysiology, and epidemiology of acute cholangitis and cholecystitis: Tokyo Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2007; 14:15.
  3. Huibregtse K, Carr-Locke DL, Cremer M, et al. Biliary stent occlusion–a problem solved with self-expanding metal stents? European Wallstent Study Group. Endoscopy 1992; 24:391.
  4. Sung JY, Costerton JW, Shaffer EA. Defense system in the biliary tract against bacterial infection. Dig Dis Sci 1992; 37:689.
  5. Csendes A, Becerra M, Burdiles P, et al. Bacteriological studies of bile from the gallbladder in patients with carcinoma of the gallbladder, cholelithiasis, common bile duct stones and no gallstones disease. Eur J Surg 1994; 160:363.
  6. Ohdan H, Oshiro H, Yamamoto Y, et al. Bacteriological investigation of bile in patients with cholelithiasis. Surg Today 1993; 23:390.
  7. van den Hazel SJ, Speelman P, Tytgat GN, et al. Role of antibiotics in the treatment and prevention of acute and recurrent cholangitis. Clin Infect Dis 1994; 19:279.
  8. Saik RP, Greenburg AG, Farris JM, Peskin GW. Spectrum of cholangitis. Am J Surg 1975; 130:143.
  9. Mosler P. Diagnosis and management of acute cholangitis. Curr Gastroenterol Rep 2011; 13:166.
  10. Lee MG, Lee HJ, Kim MH, et al. Extrahepatic biliary diseases: 3D MR cholangiopancreatography compared with endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Radiology 1997; 202:663.
  11. Soto JA, Yucel EK, Barish MA, et al. MR cholangiopancreatography after unsuccessful or incomplete ERCP. Radiology 1996; 199:91.
  12. Negm AA, Schott A, Vonberg RP, et al. Routine bile collection for microbiological analysis during cholangiography and its impact on the management of cholangitis. Gastrointest Endosc 2010; 72:284.
  13. Attasaranya S, Fogel EL, Lehman GA. Choledocholithiasis, ascending cholangitis, and gallstone pancreatitis. Med Clin North Am 2008; 92:925.
  14. Pasanen PA, Partanen KP, Pikkarainen PH, et al. A comparison of ultrasound, computed tomography and endoscopic retrograde cholangiopancreatography in the differential diagnosis of benign and malignant jaundice and cholestasis. Eur J Surg 1993; 159:23.
  15. Lapis JL, Orlando RC, Mittelstaedt CA, Staab EV. Ultrasonography in the diagnosis of obstructive jaundice. Ann Intern Med 1978; 89:61.
  16. Abboud PA, Malet PF, Berlin JA, et al. Predictors of common bile duct stones prior to cholecystectomy: a meta-analysis. Gastrointest Endosc 1996; 44:450.
  17. Anderson SW, Lucey BC, Varghese JC, Soto JA. Accuracy of MDCT in the diagnosis of choledocholithiasis. AJR Am J Roentgenol 2006; 187:174.
  18. Anderson SW, Rho E, Soto JA. Detection of biliary duct narrowing and choledocholithiasis: accuracy of portal venous phase multidetector CT. Radiology 2008; 247:418.
  19. Neitlich JD, Topazian M, Smith RC, et al. Detection of choledocholithiasis: comparison of unenhanced helical CT and endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Radiology 1997; 203:753.
  20. Kiriyama S, Kozaka K, Takada T, et al. Tokyo Guidelines 2018: diagnostic criteria and severity grading of acute cholangitis (with videos). J Hepatobiliary Pancreat Sci 2018; 25:17.
  21. ASGE Standards of Practice Committee, Maple JT, Ben-Menachem T, et al. The role of endoscopy in the evaluation of suspected choledocholithiasis. Gastrointest Endosc 2010; 71:1.
  22. Singh A, Mann HS, Thukral CL, Singh NR. Diagnostic Accuracy of MRCP as Compared to Ultrasound/CT in Patients with Obstructive Jaundice. J Clin Diagn Res 2014; 8:103.
  23. Eun HW, Kim JH, Hong SS, Kim YJ. Assessment of acute cholangitis by MR imaging. Eur J Radiol 2012; 81:2476.
  24. Solomkin JS, Mazuski JE, Bradley JS, et al. Diagnosis and management of complicated intra-abdominal infection in adults and children: guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2010; 50:133.
  25. Srinu D, Shah J, Jena A, et al. Conventional vs Short Duration of Antibiotics in Patients With Moderate or Severe Cholangitis: Noninferiority Randomized Trial. Am J Gastroenterol 2024; 119:176.
  26. Hui CK, Lai KC, Yuen MF, et al. Acute cholangitis–predictive factors for emergency ERCP. Aliment Pharmacol Ther 2001; 15:1633.
  27. Salek J, Livote E, Sideridis K, Bank S. Analysis of risk factors predictive of early mortality and urgent ERCP in acute cholangitis. J Clin Gastroenterol 2009; 43:171.
  28. Lai EC, Mok FP, Tan ES, et al. Endoscopic biliary drainage for severe acute cholangitis. N Engl J Med 1992; 326:1582.
  29. Chijiiwa K, Kozaki N, Naito T, et al. Treatment of choice for choledocholithiasis in patients with acute obstructive suppurative cholangitis and liver cirrhosis. Am J Surg 1995; 170:356.
  30. Leese T, Neoptolemos JP, Baker AR, Carr-Locke DL. Management of acute cholangitis and the impact of endoscopic sphincterotomy. Br J Surg 1986; 73:988.
  31. Lai EC, Tam PC, Paterson IA, et al. Emergency surgery for severe acute cholangitis. The high-risk patients. Ann Surg 1990; 211:55.
  32. Hui CK, Lai KC, Yuen MF, et al. Does the addition of endoscopic sphincterotomy to stent insertion improve drainage of the bile duct in acute suppurative cholangitis? Gastrointest Endosc 2003; 58:500.
  33. Leung JW, Cotton PB. Endoscopic nasobiliary catheter drainage in biliary and pancreatic disease. Am J Gastroenterol 1991; 86:389.
  34. Lee DW, Chan AC, Lam YH, et al. Biliary decompression by nasobiliary catheter or biliary stent in acute suppurative cholangitis: a prospective randomized trial. Gastrointest Endosc 2002; 56:361.
  35. Andrew DJ, Johnson SE. Acute suppurative cholangitis, a medical and surgical emergency. A review of ten years experience emphasizing early recognition. Am J Gastroenterol 1970; 54:141.
  36. Shimada H, Nakagawara G, Kobayashi M, et al. Pathogenesis and clinical features of acute cholangitis accompanied by shock. Jpn J Surg 1984; 14:269.
  37. Csendes A, Diaz JC, Burdiles P, et al. Risk factors and classification of acute suppurative cholangitis. Br J Surg 1992; 79:655.
  38. Himal HS, Lindsay T. Ascending cholangitis: surgery versus endoscopic or percutaneous drainage. Surgery 1990; 108:629.
  39. Thompson JE Jr, Pitt HA, Doty JE, et al. Broad spectrum penicillin as an adequate therapy for acute cholangitis. Surg Gynecol Obstet 1990; 171:275.
  40. Tai DI, Shen FH, Liaw YF. Abnormal pre-drainage serum creatinine as a prognostic indicator in acute cholangitis. Hepatogastroenterology 1992; 39:47.
  41. Thompson J, Bennion RS, Pitt HA. An analysis of infectious failures in acute cholangitis. HPB Surg 1994; 8:139.
  42. Liu TJ. Acute biliary septic shock. HPB Surg 1990; 2:177.