Đánh giá nguy cơ tim mạch trước phẫu thuật ngoài tim

Một số bệnh nhân trải qua phẫu thuật không tim mạch có nguy cơ xảy ra biến cố tim mạch bất lợi (ví dụ: thiếu máu cơ tim, nhồi máu cơ tim [MI], suy tim, rối loạn nhịp tim, đột quỵ hoặc tử vong tim). Nguy cơ này liên quan đến các yếu tố đặc thù của bệnh nhân và phẫu thuật. Việc xác định nguy cơ tăng cao cung cấp cho bệnh nhân, bác sĩ gây mê và bác sĩ phẫu thuật thông tin giúp họ hiểu rõ hơn về tỷ lệ lợi ích so với rủi ro của một thủ thuật và có thể dẫn đến các biện pháp can thiệp giảm thiểu nguy cơ.

Chủ đề này sẽ xem xét đánh giá tim mạch tiền phẫu ban đầu, bao gồm nỗ lực định lượng nguy cơ, và tập trung vào bệnh nhân mắc bệnh tim thiếu máu đã biết hoặc nghi ngờ. Việc đánh giá nguy cơ tim mạch ở các nhóm bệnh nhân cụ thể khác được thảo luận riêng:

Các biện pháp can thiệp để giảm nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân có nguy cơ perioperative tương đối cao được thảo luận riêng. (Xem “Quản lý nguy cơ tim mạch cho phẫu thuật không tim mạch”.)

Các mối quan tâm khác liên quan đến đánh giá tiền phẫu được thảo luận riêng:

Nguy cơ tim mạch trong phẫu thuật được định nghĩa khác nhau và có thể bao gồm nguy cơ thiếu máu và tổn thương cơ tim, nhồi máu cơ tim (MI), suy tim, rối loạn nhịp tim, đột quỵ và tử vong.

Tất cả bệnh nhân được lên lịch phẫu thuật không tim mạch nên được đánh giá nguy cơ biến cố tim mạch bất lợi trong phẫu thuật 3. Trong một số trường hợp, đánh giá này có thể tối thiểu, trong khi ở những trường hợp khác nó có thể rất rộng. Mục đích của đánh giá này là:

Tương tự như các khía cạnh khác của đánh giá tiền phẫu, đánh giá nguy cơ tim mạch có thể tiết lộ các vấn đề chưa được chẩn đoán hoặc điều trị tối ưu. Vì hầu hết các ca phẫu thuật là tự chọn, nên có thể có thời gian để tối ưu hóa việc quản lý các tình trạng được xác định trong quá trình đánh giá nguy cơ tiền phẫu.

Tỷ lệ các biến cố tim mạch nguy hiểm lớn trong phẫu thuật có thể đang giảm. Một nghiên cứu năm 2016 sử dụng thông tin từ cơ sở dữ liệu hành chính lớn về nhập viện bệnh viện Hoa Kỳ (2004 đến 2013) cho thấy tần suất các biến cố tim mạch và não mạch nguy hiểm lớn (MACCE; tử vong tại bệnh viện, tử vong do mọi nguyên nhân, nhồi máu cơ tim cấp [MI], hoặc đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp) đã giảm từ 3,1% xuống 2,6%, nhờ vào việc giảm tần suất tử vong và MI cấp trong phẫu thuật 4. Tỷ lệ đột quỵ thiếu máu cục bộ trong phẫu thuật đã tăng từ 0,52% vào năm 2004 lên 0,77% vào năm 2013. Những biến cố này phổ biến nhất sau phẫu thuật mạch máu, lồng ngực và ghép tạng. Tỷ lệ đột quỵ trong phẫu thuật được thảo luận chi tiết ở nơi khác (xem “Đột quỵ trong phẫu thuật sau phẫu thuật không tim, không động mạch cảnh và không thần kinh”, phần ‘Tỷ lệ mắc và yếu tố nguy cơ’); tuy nhiên, tỷ lệ các biến cố tim mạch nguy hiểm lớn trong phẫu thuật thay đổi rất nhiều dựa trên các yếu tố của bệnh nhân, nguy cơ nội tại của thủ thuật phẫu thuật, và kỹ năng cũng như kết quả báo cáo của trung tâm phẫu thuật 2, do đó cần đánh giá tiền phẫu và phân tầng nguy cơ cá nhân hóa.

Điều quan trọng là, việc xác định các định nghĩa cụ thể cho hầu hết các yếu tố nguy cơ đã được dựa trên tài liệu phi phẫu thuật hơn là các nghiên cứu trên bệnh nhân phẫu thuật.

Nguy cơ perioperative cao hơn thường liên quan đến các loại phẫu thuật sau:

Nguy cơ thấp hơn liên quan đến các loại phẫu thuật sau:

Tuy nhiên, có sự khác biệt lớn về nguy cơ phẫu thuật trong các danh mục này (bảng 2). Do đó, đánh giá chính xác nhất về nguy cơ phẫu thuật có thể đến từ các máy tính dựa trên web (ví dụ: máy tính ACS NSQIP) bao gồm đánh giá nguy cơ rất cụ thể theo thủ thuật và cũng bao gồm các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân. Khái niệm này được thảo luận chi tiết ở nơi khác. (Xem “Đánh giá tiền phẫu cho phẫu thuật không tim ở người lớn”, phần ‘Nguy cơ phẫu thuật’.)

Bệnh nhân trải qua phẫu thuật cấp cứu có nguy cơ cao hơn xảy ra biến cố tim mạch perioperative bất lợi ở bất kỳ mức độ nguy cơ nền nào 20. Ngoài ra, kinh nghiệm của cơ sở và/hoặc bác sĩ phẫu thuật cá nhân với thủ thuật có thể làm tăng hoặc giảm nguy cơ và nên được xem xét khi thảo luận nguy cơ với bệnh nhân.

Nguy cơ phẫu thuật được thảo luận chi tiết hơn ở nơi khác. (Xem “Đánh giá tiền phẫu cho phẫu thuật không tim ở người lớn”, phần ‘Nguy cơ phẫu thuật’.)

Khả năng chức năng có thể được đánh giá bằng cách yêu cầu bệnh nhân báo cáo khả năng thực hiện các hoạt động sinh hoạt hàng ngày, bằng các câu hỏi tham chiếu tiêu chuẩn hóa (ví dụ: khả năng leo hai tầng cầu thang) hoặc bằng bảng câu hỏi chính thức hơn (ví dụ: DASI). Việc hỏi bệnh nhân các câu hỏi tham chiếu được gọi là đánh giá chủ quan trong tài liệu.

Khả năng tập thể dục cũng có thể được đánh giá bằng kiểm tra thể lực tim phổi (CPET), mặc dù phương pháp này không được sử dụng để sàng lọc tiền phẫu định kỳ. (Xem “Kiểm tra thể lực tim phổi trong bệnh tim mạch”, phần ‘Ứng dụng lâm sàng’.)

Tình trạng chức năng có thể được thể hiện bằng đơn vị tương đương chuyển hóa (METs). Một MET được định nghĩa là mức tiêu thụ O₂ 3,5 mL/kg/phút, là mức tiêu thụ oxy khi nghỉ ngơi ở tư thế ngồi (xem “Kiểm tra thể lực tim phổi trong bệnh tim mạch”, phần ‘Đo lường hiệu suất tim’). Tình trạng chức năng kém theo truyền thống được xác định bằng việc bệnh nhân không thể thực hiện hoạt động tương đương 4 MET. Các câu hỏi tham chiếu được sử dụng trong đánh giá chủ quan là những câu hỏi đã được xác định là tương đương với các mức MET cụ thể, như mô tả dưới đây.

Mặc dù nghiên cứu ban đầu về nguồn gốc DASI đã đề xuất một công thức để chuyển đổi điểm số thành METs (bảng 4) 25, một nghiên cứu đã chỉ ra sự đồng thuận hạn chế với METs có nguồn gốc từ CPET; ước tính MET bằng DASI luôn cao hơn so với CPET 26. Một nghiên cứu so sánh giá trị dự đoán của DASI và CPET được mô tả dưới đây 27. (Xem ‘Giá trị và lựa chọn phương pháp đánh giá’ bên dưới.)

Trong phân tích theo dõi dữ liệu từ nghiên cứu Đo lường Khả năng chịu đựng Tập thể dục trước Phẫu thuật (METS), điểm DASI <34 (tương đương khoảng 5 METs dựa trên CPET) có liên quan đến tỷ lệ tử vong hoặc tổn thương cơ tim trong 30 ngày tăng lên (tỷ số chênh [OR] 1,05 cho mỗi điểm giảm 1 điểm dưới 34, 95% CI 1,01-1,05) 21. Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân không thể đạt điểm DASI là 34, và chúng tôi thích sử dụng điểm <25 (khoảng 4 METs) để xác định nguy cơ tăng cao. Nghiên cứu METS không có mẫu đủ lớn để nghiên cứu nhóm con có điểm DASI <25, nhưng vì ngưỡng này chỉ liên quan đến tỷ lệ biến chứng cao hơn một chút so với ngưỡng <34, nên nó có khả năng là một ngưỡng có ý nghĩa lâm sàng để xác định bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật tiền phẫu cao hơn.

Phương pháp tiếp cận này tương tự như các khuyến nghị xuất hiện trong hướng dẫn của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ/Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (ACC/AHA) và Hội Tim mạch Châu Âu (ESC) về đánh giá tim mạch tiền phẫu cho phẫu thuật không liên quan đến tim 3,12.

Trong một nghiên cứu tiền cứu hai cơ sở bao gồm khoảng 3000 bệnh nhân trên 50 tuổi được lên lịch phẫu thuật không liên quan đến tim theo kế hoạch với ít nhất một đêm nằm viện sau phẫu thuật, các khối tắc nhánh bó mạch trái và phải trên ECG tiền phẫu đã dự đoán nhồi máu cơ tim và tử vong sau phẫu thuật nhưng không có giá trị dự đoán hơn các chỉ số trong tiền sử bệnh nhân (ví dụ: phẫu thuật rủi ro cao và tiền sử bệnh tim thiếu máu cục bộ) 32.

Các dấu ấn sinh học (peptide natriuretic não [BNP] và troponin) có thể hữu ích cho một số bệnh nhân, như đã thảo luận ở đây.

Tuy nhiên, BNP/NT-proBNP có thể hữu ích ở những bệnh nhân mà quyết định thực hiện xét nghiệm tim mạch tiền phẫu chưa rõ ràng. Trong trường hợp này, giá trị BNP/NT-proBNP thấp có thể cho thấy nguy cơ của bệnh nhân tương đối thấp. Mức cao hơn sẽ cần thảo luận thêm và đưa ra quyết định chung giữa bệnh nhân, bác sĩ phẫu thuật và bác sĩ tư vấn.

BNP là một hormone natriuretic ban đầu được xác định trong não nhưng chủ yếu được giải phóng từ các tế bào cơ tim thất khi phản ứng với căng thẳng hoặc sự kéo giãn. Prohormone, proBNP được cắt thành BNP và một hạt cắt không hoạt động, NT-proBNP. Cả BNP và NT-proBNP đều tăng cao trong nhiều tình trạng bệnh lý, như được thể hiện trong một bảng (bảng 5). Mức độ của các hormone này có thể có giá trị tiên lượng cho việc phân tầng nguy cơ tim mạch quanh phẫu thuật. Điều này được thảo luận riêng. (Xem ‘Đo peptide natriuretic trong các tình huống không suy tim’, phần ‘Biến chứng sau phẫu thuật’.)

Các mức cắt tối ưu cho BNP và NT-proBNP để phân tầng nguy cơ quanh phẫu thuật vẫn chưa được xác định. Chúng tôi sử dụng NT-proBNP 200 pg/mL hoặc BNP 92 ng/L để giúp quyết định có nên thực hiện xét nghiệm gắng sức hoặc chụp mạch vành bằng CT (CCTA) hay không ở những bệnh nhân có nguy cơ tim mạch không rõ ràng mà việc xét nghiệm sẽ ảnh hưởng đến quản lý (thuật toán 1).

Sàng lọc troponin quanh phẫu thuật được thảo luận chi tiết ở nơi khác. (Xem “Nhồi máu hoặc tổn thương cơ tim quanh phẫu thuật sau phẫu thuật không tim”, phần ‘Bệnh nhân nguy cơ cao’.)

Hướng dẫn của ACC/AHA năm 2024 đề cập đến việc lấy mức troponin tiền phẫu ở bệnh nhân trải qua phẫu thuật không tim nguy cơ cao với bệnh tim mạch đã biết, tuổi ≥65 tuổi, hoặc tuổi ≥45 tuổi và các triệu chứng gợi ý bệnh tim mạch 3. Hướng dẫn của ESC năm 2022 khuyến nghị lấy troponin tiền phẫu ở bệnh nhân >65 tuổi hoặc có yếu tố nguy cơ tim mạch trải qua phẫu thuật từ trung bình đến nguy cơ cao 12.

Một nghiên cứu đoàn hệ tiền cứu tại một trung tâm về 732 bệnh nhân từ 45 tuổi trở lên trải qua phẫu thuật từ trung bình đến nguy cơ cao và có nguy cơ gặp các biến cố tim mạch và não mạch lớn bất lợi (MACCE) đã phát hiện mức troponin T độ nhạy cao cơ bản (hsTnT) tăng cao ở 42,1 phần trăm 41. Trong số các bệnh nhân có troponin T độ nhạy cao cơ bản tiền phẫu tăng cao (hsTnT; tức là ≥14 ng/L), 43,8 phần trăm bị tổn thương cơ tim cấp tính. Mức hsTnT cơ bản tăng cao có mặt ở hầu hết bệnh nhân (84 phần trăm) có bằng chứng tổn thương cơ tim cấp tính sau phẫu thuật và có liên quan chặt chẽ với kết cục này (tỷ số chênh 12,08, 95% CI 7,78-19,42).

Có một số công cụ hoặc chỉ số có sẵn để dự đoán rủi ro phẫu thuật, mỗi công cụ có những ưu điểm và nhược điểm riêng. Đối với những bệnh nhân có nguy cơ (tức là >65 tuổi hoặc >45 tuổi với bệnh tim mạch đã biết), chúng tôi đề xuất sử dụng kết hợp chỉ số nguy cơ tim mạch sửa đổi (RCRI) và một máy tính trực tuyến dựa trên cơ sở dữ liệu Cải tiến Chất lượng Phẫu thuật Quốc gia (NSQIP) (ví dụ: Nhồi máu cơ tim hoặc Ngừng tim [MICA] 1 hoặc Máy tính Nguy cơ Phẫu thuật của Trường Cao đẳng Phẫu thuật Hoa Kỳ [ACS-SRC]). Các hướng dẫn đánh giá rủi ro tiền phẫu khuyến nghị sử dụng công cụ đánh giá rủi ro cho bệnh nhân có nguy cơ 3,11. Trong hầu hết các trường hợp, các công cụ tính điểm rủi ro sẽ đưa ra kết quả tương tự khi được sử dụng đúng cách. Nếu kết quả khác biệt đáng kể, các bác sĩ lâm sàng nên xác định yếu tố rủi ro nào chịu trách nhiệm cho sự khác biệt và yếu tố nào là quan trọng nhất khi đánh giá rủi ro.

Điều quan trọng là bác sĩ lâm sàng phải hiểu cách các máy tính rủi ro được xây dựng, các nhóm bệnh nhân nào đã được nghiên cứu, các yếu tố rủi ro được xác định như thế nào và những kết quả nào đã được đo lường để sử dụng chúng một cách chính xác. Các vấn đề này được mô tả ngắn gọn dưới đây. Nói chung, các máy tính rủi ro phù hợp với nhau; tuy nhiên, nếu có sự khác biệt đáng kể, cần có thêm nghiên cứu và thảo luận để xác định công cụ nào phản ánh tốt nhất nguy cơ tim mạch ước tính của bệnh nhân cá nhân. Ngoài ra, bác sĩ lâm sàng phải xác định cách họ sẽ sử dụng các chỉ số này để thông báo cho bệnh nhân liên quan đến các quyết định quan trọng về việc tiến hành phẫu thuật hoặc bất kỳ can thiệp nào hoặc giá trị của việc đánh giá thêm.

Các công cụ đánh giá rủi ro phẫu thuật được thảo luận ở đây bao gồm các kết quả khác nhau và các khoảng thời gian khác nhau đối với các biến cố tim mạch. Ví dụ, RCRI được sử dụng để tính điểm rủi ro của một kết quả tổng hợp có thể xảy ra trong thời gian nằm viện sau phẫu thuật (bảng 6). Máy tính MICA cung cấp tỷ lệ phần trăm rủi ro chỉ đối với nhồi máu cơ tim (MI) hoặc ngừng tim nhưng là một kết quả xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật 1.

Các công cụ đánh giá rủi ro có thể được sử dụng để ước tính xem bệnh nhân có nguy cơ thấp, trung bình hay cao đối với các biến cố tim mạch bất lợi lớn. Tuy nhiên, tỷ lệ phần trăm rủi ro do các công cụ này cung cấp rất khác nhau, vì chúng được phát triển trong các nhóm bệnh nhân khác nhau và sử dụng các định nghĩa khác nhau về các yếu tố rủi ro, biến chứng sau phẫu thuật và theo dõi 42,43. Quan trọng là, các máy tính RCRI, ACS-SRC và MICA khi được xây dựng ban đầu đã không cung cấp ước tính về tổn thương cơ tim sau phẫu thuật không liên quan đến tim (MINS). Một số nghiên cứu xác nhận đã sửa đổi ước tính rủi ro bắt nguồn từ RCRI dựa trên các nghiên cứu bao gồm bệnh nhân phẫu thuật cấp cứu hoặc MINS làm kết quả, dẫn đến ước tính rủi ro cao hơn 11. Những kết quả tỷ lệ phần trăm rủi ro đó không nên được sử dụng trong các thuật toán đánh giá rủi ro hiện có vốn dựa trên các công cụ đánh giá rủi ro ban đầu (ví dụ: thuật toán của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ/Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ).

Chỉ số Nguy cơ Tim mạch AUB-HAS2 của Trung tâm Y tế Đại học Beirut (AUB) là công cụ tính điểm được phát triển gần đây nhất 44. Nó chưa được sử dụng rộng rãi ở Hoa Kỳ nhưng đã được thảo luận trong hướng dẫn năm 2022 của Hội Tim mạch Châu Âu 12.

Chúng tôi sử dụng nguy cơ ước tính của các biến cố tim mạch bất lợi lớn để phân loại bệnh nhân thành nhóm nguy cơ thấp hoặc cao hơn. (Xem ‘Sử dụng các công cụ đánh giá rủi ro’ ở trên.)

Nguy cơ sẽ giúp xác định xem phẫu thuật có nên tiến hành theo lịch trình hay liệu có cần xét nghiệm thêm (ví dụ: xét nghiệm gắng sức hoặc siêu âm tim) hay không. Xét nghiệm bổ sung chỉ được chỉ định nếu kết quả sẽ thay đổi việc ra quyết định hoặc quản lý quanh phẫu thuật. Các lựa chọn thay thế có thể bao gồm chuyển sang thủ thuật ít rủi ro hơn hoặc một phương pháp thay thế không phẫu thuật (ví dụ: xạ trị và/hoặc hóa trị hoặc chăm sóc giảm nhẹ), hoặc trì hoãn phẫu thuật để có thể thực hiện thủ thuật như tái thông mạch vành hoặc thay van tim (sơ đồ 1).

Đối với tất cả bệnh nhân:

Bệnh nhân cần phẫu thuật khẩn cấp hoặc cấp cứu có nguy cơ cao hơn gặp biến cố tim mạch trong phẫu thuật ở bất kỳ mức độ nguy cơ nền nào 20; trong hầu hết các trường hợp, lợi ích của việc tiến hành phẫu thuật lớn hơn rủi ro của việc chờ đợi để thực hiện các xét nghiệm bổ sung.

Tương tự, nếu bệnh nhân không chấp nhận tái thông mạch ngay cả khi xét nghiệm gắng sức dương tính, việc kiểm tra có thể không được chỉ định. (Xem ‘Thảo luận nguy cơ với bệnh nhân’ bên dưới.)

Tuy nhiên, nếu kết quả kiểm tra gắng sức cho thấy bệnh nhân có nguy cơ rất cao xảy ra các biến cố tim mạch bất lợi lớn, bác sĩ phẫu thuật có thể thay đổi quyết định phẫu thuật hoặc mức độ phẫu thuật dự kiến, ngay cả khi bệnh nhân không chấp nhận tái thông mạch.

Trong hướng dẫn của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ/Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (ACC/AHA) năm 2024 về đánh giá tim mạch tiền phẫu, kiểm tra gắng sức có thể được xem xét đối với bệnh nhân có nguy cơ cao xảy ra các biến cố tim mạch bất lợi lớn và khả năng chức năng kém hoặc không rõ nếu việc kiểm tra thêm sẽ ảnh hưởng đến việc ra quyết định hoặc chăm sóc tiền phẫu 3. Hướng dẫn của Hội Tim mạch Châu Âu năm 2022 tương tự nhưng linh hoạt hơn nhiều trong các khuyến nghị về kiểm tra gắng sức đối với bệnh nhân trải qua phẫu thuật rủi ro trung bình đến cao có khả năng chức năng kém và khả năng cao mắc bệnh động mạch vành hoặc nguy cơ lâm sàng cao, cũng như bệnh nhân không có triệu chứng với khả năng chức năng kém và tiền sử phẫu thuật bắc cầu động mạch vành hoặc can thiệp mạch vành qua da, hoặc có các yếu tố nguy cơ lâm sàng gây thiếu máu. Hướng dẫn của Hiệp hội Tim mạch Canada (CCS) không khuyến nghị đánh giá khả năng chức năng hoặc thực hiện kiểm tra gắng sức trong hướng dẫn hoặc thuật toán, mà thay vào đó dựa vào mức độ peptide natriuretic não hoặc peptide natriuretic pro-B-type N-terminal để xác định theo dõi tiền phẫu 11. (Xem ‘Peptide natriuretic não tiền phẫu’ ở trên.)

Kiểm tra gắng sức bằng tập thể dục (có hoặc không có hình ảnh) và kiểm tra gắng sức bằng thuốc có hình ảnh đã được nghiên cứu kỹ lưỡng ở bệnh nhân dự kiến trải qua phẫu thuật không liên quan đến tim. Mặc dù có mối liên hệ rõ ràng giữa mức độ thiếu máu cơ tim được tìm thấy và tiên lượng, nhưng không có bằng chứng nào cho thấy việc tái thông mạch dự phòng tiền phẫu để ngăn ngừa thiếu máu, ngoài liệu pháp y tế được khuyến nghị, có cải thiện kết quả 46-55.

Một số chuyên gia thường xuyên thực hiện chụp ảnh gắng sức tiền phẫu ở bệnh nhân dự kiến phẫu thuật mạch máu lớn là loại phẫu thuật vốn có nguy cơ cao thường được thực hiện ở bệnh nhân nguy cơ cao, và trong các ca phẫu thuật nguy cơ cao khác hoặc khi không thể xác định khả năng chức năng (ví dụ: thay khớp gối hoặc khớp háng). Tuy nhiên, chúng tôi đồng ý với hướng dẫn của ACC/AHA 3 rằng việc kiểm tra như vậy không nên được thực hiện thường quy ngay cả ở những bệnh nhân này chỉ vì thủ thuật phẫu thuật.

Kiểm tra gắng sức được thảo luận chi tiết ở nơi khác. (Xem “Lựa chọn xét nghiệm gắng sức tim tối ưu” và “Kiểm tra gắng sức để chẩn đoán bệnh động mạch vành tắc nghẽn”.)

CCTA được thảo luận chi tiết ở phần riêng. (Xem “Chẩn đoán hình ảnh tim mạch bằng CT và cộng hưởng từ ở người lớn”.)

Trong một phân tích tổng hợp 52 nghiên cứu về người lớn trải qua phẫu thuật ung thư, mức tiêu thụ oxy đỉnh cao (VO₂) cao hơn có liên quan đến tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật thấp hơn và không có biến chứng phổi 57.

CPET được thảo luận chi tiết riêng. (Xem “Kiểm tra thể lực tim phổi trong bệnh tim mạch”.)

Sự hiện diện của rối loạn chức năng tâm thu thất trái đáng kể, tắc nghẽn đường ra thất trái, hoặc bệnh tim van nặng có liên quan đến tiên lượng xấu hơn, đặc biệt là suy tim sau phẫu thuật, tại thời điểm phẫu thuật không tim.

Bác sĩ chăm sóc ban đầu của bệnh nhân nên thực hiện đánh giá ban đầu về rủi ro của từng bệnh nhân và nên bắt đầu thảo luận về rủi ro trước khi giới thiệu phẫu thuật. Cuối cùng, việc thảo luận về các rủi ro và lợi ích tiềm năng của phẫu thuật nên bao gồm sự phối hợp giữa bệnh nhân, bác sĩ chăm sóc ban đầu của họ, bác sĩ phẫu thuật, bác sĩ gây mê và bất kỳ chuyên gia tư vấn nào, bao gồm khái niệm ra quyết định chung. Tuy nhiên, đến thời điểm tư vấn phẫu thuật và thảo luận trực tiếp, bệnh nhân và bác sĩ phẫu thuật có thể đã có xu hướng nghiêng về quyết định phẫu thuật (hoặc không).

Trong một nghiên cứu quan sát tiền cứu tại một cơ sở duy nhất trên 45 bệnh nhân đã được tư vấn phẫu thuật cho khả năng cắt túi mật hoặc sửa thoát vị, đến thời điểm tư vấn, bệnh nhân và bác sĩ phẫu thuật đã có xu hướng nghiêng về một số quyết định nhất định do các sự kiện trước đó xảy ra ở nơi khác 58.

Ra quyết định chung với bệnh nhân là quan trọng vào thời điểm ra quyết định phẫu thuật, nhưng nó có những hạn chế 59. Ví dụ, nhiều bệnh nhân sẽ để bác sĩ phẫu thuật quyết định về việc phẫu thuật, trong khi những người khác có thể đã quyết định rằng họ muốn phẫu thuật bất chấp rủi ro. Điều quan trọng là phải hiểu khả năng chấp nhận rủi ro và sự sẵn lòng thay đổi quản lý của bệnh nhân dựa trên kết quả đánh giá tiền phẫu. Ở các bối cảnh khác, việc trình bày cho bệnh nhân các kịch bản tốt nhất và tồi tệ nhất có thể hữu ích cho việc ra quyết định chung, và điều này cũng có thể có lợi khi thảo luận về rủi ro tim mạch quanh phẫu thuật 60,61.

Tất cả các hướng dẫn lớn của các hiệp hội về đánh giá tim mạch tiền phẫu đều khuyến nghị đánh giá nguy cơ bệnh nhân và phẫu thuật trước mổ 3,11,12. Tuy nhiên, chúng khác nhau đáng kể về phương pháp đánh giá cho phẫu thuật chọn lọc.

1. Gupta PK, Gupta H, Sundaram A, et al. Development and validation of a risk calculator for prediction of cardiac risk after surgery. Circulation 2011; 124:381.
2. Liu JB, Liu Y, Cohen ME, et al. Defining the Intrinsic Cardiac Risks of Operations to Improve Preoperative Cardiac Risk Assessments. Anesthesiology 2018; 128:283.
3. Thompson A, Fleischmann KE, Smilowitz NR, et al. 2024 AHA/ACC/ACS/ASNC/HRS/SCA/SCCT/SCMR/SVM Guideline for Perioperative Cardiovascular Management for Noncardiac Surgery: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation 2024; 150:e351.
4. Smilowitz NR, Gupta N, Ramakrishna H, et al. Perioperative Major Adverse Cardiovascular and Cerebrovascular Events Associated With Noncardiac Surgery. JAMA Cardiol 2017; 2:181.
5. Livhits M, Ko CY, Leonardi MJ, et al. Risk of surgery following recent myocardial infarction. Ann Surg 2011; 253:857.
6. Tashiro T, Pislaru SV, Blustin JM, et al. Perioperative risk of major non-cardiac surgery in patients with severe aortic stenosis: a reappraisal in contemporary practice. Eur Heart J 2014; 35:2372.
7. Criqui MH, Langer RD, Fronek A, et al. Mortality over a period of 10 years in patients with peripheral arterial disease. N Engl J Med 1992; 326:381.
8. Wong T, Detsky AS. Preoperative cardiac risk assessment for patients having peripheral vascular surgery. Ann Intern Med 1992; 116:743.
9. Kelly R, Staines A, MacWalter R, et al. The prevalence of treatable left ventricular systolic dysfunction in patients who present with noncardiac vascular episodes: a case-control study. J Am Coll Cardiol 2002; 39:219.
10. Naesh O, Friis JT, Hindberg I, Winther K. Platelet function in surgical stress. Thromb Haemost 1985; 54:849.
11. Duceppe E, Parlow J, MacDonald P, et al. Canadian Cardiovascular Society Guidelines on Perioperative Cardiac Risk Assessment and Management for Patients Who Undergo Noncardiac Surgery. Can J Cardiol 2017; 33:17.
12. Halvorsen S, Mehilli J, Cassese S, et al. 2022 ESC Guidelines on cardiovascular assessment and management of patients undergoing non-cardiac surgery. Eur Heart J 2022; 43:3826.
13. Hallqvist L, Granath F, Bell M. Myocardial infarction after noncardiac surgery in Sweden: a national, retrospective observational cohort study. Br J Anaesth 2020; 125:47.
14. Bertges DJ, Neal D, Schanzer A, et al. The Vascular Quality Initiative Cardiac Risk Index for prediction of myocardial infarction after vascular surgery. J Vasc Surg 2016; 64:1411.
15. Bilimoria KY, Liu Y, Paruch JL, et al. Development and evaluation of the universal ACS NSQIP surgical risk calculator: a decision aid and informed consent tool for patients and surgeons. J Am Coll Surg 2013; 217:833.
16. Alrezk R, Jackson N, Al Rezk M, et al. Derivation and Validation of a Geriatric-Sensitive Perioperative Cardiac Risk Index. J Am Heart Assoc 2017; 6.
17. Lee TH, Marcantonio ER, Mangione CM, et al. Derivation and prospective validation of a simple index for prediction of cardiac risk of major noncardiac surgery. Circulation 1999; 100:1043.
18. Cohen ME, Liu Y, Ko CY, Hall BL. An Examination of American College of Surgeons NSQIP Surgical Risk Calculator Accuracy. J Am Coll Surg 2017; 224:787.
19. Davis C, Tait G, Carroll J, et al. The Revised Cardiac Risk Index in the new millennium: a single-centre prospective cohort re-evaluation of the original variables in 9,519 consecutive elective surgical patients. Can J Anaesth 2013; 60:855.
20. Mullen MG, Michaels AD, Mehaffey JH, et al. Risk Associated With Complications and Mortality After Urgent Surgery vs Elective and Emergency Surgery: Implications for Defining "Quality" and Reporting Outcomes for Urgent Surgery. JAMA Surg 2017; 152:768.
21. Wijeysundera DN, Beattie WS, Hillis GS, et al. Integration of the Duke Activity Status Index into preoperative risk evaluation: a multicentre prospective cohort study. Br J Anaesth 2020; 124:261.
22. Govil N, Parag K, Kumar B, et al. Translation, cultural adaptation, and validation of the duke activity status index in the hindi language. Ann Card Anaesth 2020; 23:315.
23. Coutinho-Myrrha MA, Dias RC, Fernandes AA, et al. Duke Activity Status Index for cardiovascular diseases: validation of the Portuguese translation. Arq Bras Cardiol 2014; 102:383.
24. Sánchez-Ropero EM, Vera-Giraldo CY, Navas-Ríos CM, et al. Validación para Colombia del cuestionario para la "Medición de la capacidad funcional en pacientes con falla cardíaca". Rev Colomb Cardiol 2018; 25:356.
25. Hlatky MA, Boineau RE, Higginbotham MB, et al. A brief self-administered questionnaire to determine functional capacity (the Duke Activity Status Index). Am J Cardiol 1989; 64:651.
26. Dewar A, Tetlow N, Stephens R, Whittle J. The Duke Activity Status Index compared with cardiopulmonary exercise testing in patients undergoing pre-operative assessment for cancer surgery. Anaesthesia 2023; 78:1505.
27. Wijeysundera DN, Pearse RM, Shulman MA, et al. Assessment of functional capacity before major non-cardiac surgery: an international, prospective cohort study. Lancet 2018; 391:2631.
28. Eagle KA, Berger PB, Calkins H, et al. ACC/AHA guideline update for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery–executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1996 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery). J Am Coll Cardiol 2002; 39:542.
29. Reilly DF, McNeely MJ, Doerner D, et al. Self-reported exercise tolerance and the risk of serious perioperative complications. Arch Intern Med 1999; 159:2185.
30. Lurati Buse GAL, Puelacher C, Gualandro DM, et al. Association between self-reported functional capacity and major adverse cardiac events in patients at elevated risk undergoing noncardiac surgery: a prospective diagnostic cohort study. Br J Anaesth 2021; 126:102.
31. Lurati Buse GA, Mauermann E, Ionescu D, et al. Risk assessment for major adverse cardiovascular events after noncardiac surgery using self-reported functional capacity: international prospective cohort study. Br J Anaesth 2023; 130:655.
32. van Klei WA, Bryson GL, Yang H, et al. The value of routine preoperative electrocardiography in predicting myocardial infarction after noncardiac surgery. Ann Surg 2007; 246:165.
33. Lurati Buse G, Bollen Pinto B, Abelha F, et al. ESAIC focused guideline for the use of cardiac biomarkers in perioperative risk evaluation. Eur J Anaesthesiol 2023; 40:888.
34. Rodseth RN, Biccard BM, Le Manach Y, et al. The prognostic value of pre-operative and post-operative B-type natriuretic peptides in patients undergoing noncardiac surgery: B-type natriuretic peptide and N-terminal fragment of pro-B-type natriuretic peptide: a systematic review and individual patient data meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2014; 63:170.
35. Duceppe E, Patel A, Chan MTV, et al. Preoperative N-Terminal Pro-B-Type Natriuretic Peptide and Cardiovascular Events After Noncardiac Surgery: A Cohort Study. Ann Intern Med 2020; 172:96.
36. Hlatky MA, Greenland P, Arnett DK, et al. Criteria for evaluation of novel markers of cardiovascular risk: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2009; 119:2408.
37. Shen JT, Xu M, Wu Y, et al. Association of pre-operative troponin levels with major adverse cardiac events and mortality after noncardiac surgery: A systematic review and meta-analysis. Eur J Anaesthesiol 2018; 35:815.
38. Humble CAS, Huang S, Jammer I, et al. Prognostic performance of preoperative cardiac troponin and perioperative changes in cardiac troponin for the prediction of major adverse cardiac events and mortality in noncardiac surgery: A systematic review and meta-analysis. PLoS One 2019; 14:e0215094.
39. Weber M, Luchner A, Seeberger M, et al. Incremental value of high-sensitive troponin T in addition to the revised cardiac index for peri-operative risk stratification in non-cardiac surgery. Eur Heart J 2013; 34:853.
40. Reed GW, Horr S, Young L, et al. Associations Between Cardiac Troponin, Mechanism of Myocardial Injury, and Long-Term Mortality After Noncardiac Vascular Surgery. J Am Heart Assoc 2017; 6.
41. Mases A, Beltrán de Heredia S, Gallart L, et al. Prediction of Acute Myocardial Injury in Noncardiac Surgery in Patients at Risk for Major Adverse Cardiovascular and Cerebrovascular Events: A Multivariable Risk Model. Anesth Analg 2023; 137:1116.
42. Glance LG, Faden E, Dutton RP, et al. Impact of the Choice of Risk Model for Identifying Low-risk Patients Using the 2014 American College of Cardiology/American Heart Association Perioperative Guidelines. Anesthesiology 2018; 129:889.
43. Cohn SL, Fernandez Ros N. Comparison of 4 Cardiac Risk Calculators in Predicting Postoperative Cardiac Complications After Noncardiac Operations. Am J Cardiol 2018; 121:125.
44. Dakik HA, Chehab O, Eldirani M, et al. A New Index for Pre-Operative Cardiovascular Evaluation. J Am Coll Cardiol 2019; 73:3067.
45. Gupta Perioperative Risk for Myocardial Infarction or Cardiac Arrest (MICA). MDCalc. Available at: https://www.mdcalc.com/calc/4038/gupta-perioperative-risk-myocardial-infarction-cardiac-arrest-mica (Accessed on March 06, 2023).
46. Auerbach A, Goldman L. Assessing and reducing the cardiac risk of noncardiac surgery. Circulation 2006; 113:1361.
47. Das MK, Pellikka PA, Mahoney DW, et al. Assessment of cardiac risk before nonvascular surgery: dobutamine stress echocardiography in 530 patients. J Am Coll Cardiol 2000; 35:1647.
48. Young EL, Karthikesalingam A, Huddart S, et al. A systematic review of the role of cardiopulmonary exercise testing in vascular surgery. Eur J Vasc Endovasc Surg 2012; 44:64.
49. Landesberg G, Mosseri M, Shatz V, et al. Cardiac troponin after major vascular surgery: the role of perioperative ischemia, preoperative thallium scanning, and coronary revascularization. J Am Coll Cardiol 2004; 44:569.
50. Labib SB, Goldstein M, Kinnunen PM, Schick EC. Cardiac events in patients with negative maximal versus negative submaximal dobutamine echocardiograms undergoing noncardiac surgery: importance of resting wall motion abnormalities. J Am Coll Cardiol 2004; 44:82.
51. Leppo J, Plaja J, Gionet M, et al. Noninvasive evaluation of cardiac risk before elective vascular surgery. J Am Coll Cardiol 1987; 9:269.
52. Carliner NH, Fisher ML, Plotnick GD, et al. Routine preoperative exercise testing in patients undergoing major noncardiac surgery. Am J Cardiol 1985; 56:51.
53. Sgura FA, Kopecky SL, Grill JP, Gibbons RJ. Supine exercise capacity identifies patients at low risk for perioperative cardiovascular events and predicts long-term survival. Am J Med 2000; 108:334.
54. Junejo MA, Mason JM, Sheen AJ, et al. Cardiopulmonary exercise testing for preoperative risk assessment before hepatic resection. Br J Surg 2012; 99:1097.
55. Morgan PB, Panomitros GE, Nelson AC, et al. Low utility of dobutamine stress echocardiograms in the preoperative evaluation of patients scheduled for noncardiac surgery. Anesth Analg 2002; 95:512.
56. Sheth T, Chan M, Butler C, et al. Prognostic capabilities of coronary computed tomographic angiography before non-cardiac surgery: prospective cohort study. BMJ 2015; 350:h1907.
57. Steffens D, Ismail H, Denehy L, et al. Preoperative Cardiopulmonary Exercise Test Associated with Postoperative Outcomes in Patients Undergoing Cancer Surgery: A Systematic Review and Meta-Analyses. Ann Surg Oncol 2021; 28:7120.
58. Clapp JT, Arriaga AF, Murthy S, et al. Surgical Consultation as Social Process: Implications for Shared Decision Making. Ann Surg 2019; 269:446.
59. Fleisher LA. The Value of Preoperative Assessment Before Noncardiac Surgery in the Era of Value-Based Care. Circulation 2017; 136:1769.
60. Wong ML, Nicosia FM, Smith AK, et al. "You have to be sure that the patient has the full picture": Adaptation of the Best Case/Worst Case communication tool for geriatric oncology. J Geriatr Oncol 2022; 13:606.
61. Taylor LJ, Nabozny MJ, Steffens NM, et al. A Framework to Improve Surgeon Communication in High-Stakes Surgical Decisions: Best Case/Worst Case. JAMA Surg 2017; 152:531.