Xử trí nguy cơ tim mạch cho phẫu thuật ngoài tim

Các biến chứng tim mạch, chẳng hạn như nhồi máu cơ tim (MI), suy tim, hoặc tử vong do bệnh tim mạch vành, đặt ra một số rủi ro đáng kể nhất cho bệnh nhân trải qua phẫu thuật lớn không liên quan đến tim. Chủ đề này sẽ thảo luận về các can thiệp tiềm năng để giảm thiểu rủi ro này ở những bệnh nhân có nguy cơ nền tương đối cao. Các vấn đề sau đây liên quan đến bệnh nhân trải qua phẫu thuật không liên quan đến tim sẽ được thảo luận riêng:

Nguy cơ biến chứng tim mạch trong phẫu thuật cần được đánh giá ở tất cả bệnh nhân. Đánh giá rủi ro được thảo luận chi tiết ở phần riêng. (Xem “Đánh giá nguy cơ tim mạch trước phẫu thuật không liên quan đến tim”.)

Đối với bệnh nhân cần phẫu thuật khẩn cấp hoặc cấp cứu và có bệnh động mạch vành đã biết hoặc nghi ngờ, suy tim, hoặc bệnh van tim nặng, chúng tôi đề xuất tham khảo ý kiến bác sĩ tim mạch khẩn cấp. Trong hầu hết các trường hợp, sẽ không thực hiện các xét nghiệm tim mạch bổ sung, nhưng có thể đưa ra các gợi ý về theo dõi và quản lý thuốc.

Hiếm khi, bệnh nhân có thể bị hội chứng mạch vành cấp hoặc suy tim mất bù và cần phẫu thuật không tim mạch khẩn cấp hoặc cấp cứu. Trong những tình huống lâm sàng khó khăn này, cần xem xét cẩn thận lợi ích và rủi ro của các chiến lược khác nhau. Không có cách tiếp cận đơn lẻ nào có thể áp dụng trong tình huống này. Đối với những bệnh nhân này, chúng tôi đặc biệt khuyến nghị nên tham khảo ý kiến bác sĩ tim mạch.

Đối với bệnh nhân mắc hội chứng mạch vành cấp (ACS), phẫu thuật không tim theo kế hoạch thường được trì hoãn để quản lý ACS (bao gồm tái thông mạch khẩn cấp và liệu pháp chống kết tập tiểu cầu kép) và, ở bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim (MI) không cần tái thông mạch vành, để giảm nguy cơ nhồi máu cơ tim và tử vong quanh phẫu thuật, vốn cao nhất sớm sau MI, như đã thảo luận riêng. (Xem “Đánh giá nguy cơ tim trước phẫu thuật không tim”, mục ‘Quản lý dựa trên nguy cơ’.)

Đối với bệnh nhân bị MI cấp chưa được tái thông mạch, phẫu thuật không tim theo kế hoạch thường được trì hoãn ít nhất 60 ngày 1. Đối với bệnh nhân được tái thông mạch vành, thời điểm phẫu thuật không tim theo kế hoạch phần lớn được xác định bằng việc xem xét nguy cơ ngưng sớm liệu pháp chống kết tập tiểu cầu kép (để phẫu thuật có thể diễn ra) và hậu quả của việc trì hoãn phẫu thuật (ví dụ: chất lượng cuộc sống kém hoặc lo ngại về sự tiến triển của ung thư). Các vấn đề này được thảo luận riêng. (Xem “Phẫu thuật không tim sau can thiệp mạch vành qua da” và “Tổng quan về quản lý cấp tính các hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên” và “Tổng quan về quản lý không cấp tính nhồi máu cơ tim không ST chênh lên và đau thắt ngực không ổn định” và “Tổng quan về quản lý cấp tính nhồi máu cơ tim ST chênh lên” và “Tổng quan về quản lý không cấp tính nhồi máu cơ tim ST chênh lên”.)

Đối với bệnh nhân bị tổn thương hoặc nhồi máu cơ tim cấp cần phẫu thuật không tim khẩn cấp/cấp cứu, nguy cơ trì hoãn phẫu thuật so với việc tiến hành phẫu thuật ngay lập tức đòi hỏi phải đánh giá cá nhân hóa. Một yếu tố cần xem xét là liệu tổn thương hoặc nhồi máu cơ tim có khả năng là do căng thẳng sinh lý liên quan đến chỉ định phẫu thuật (ví dụ: sự kích thích giao cảm và chảy máu liên quan đến gãy hông dẫn đến tổn thương cơ tim) hay tổn thương hoặc nhồi máu cơ tim đã dẫn đến nhu cầu phẫu thuật (ví dụ: bệnh nhân bị MI và sau đó bị ngã và gãy hông). Khi căng thẳng sinh lý liên quan đến chỉ định phẫu thuật là nguyên nhân gây tổn thương hoặc nhồi máu cơ tim, việc loại bỏ tác nhân sinh lý bằng phẫu thuật không tim có thể cải thiện tiên lượng của bệnh nhân.

Trong thử nghiệm HIP ATTACK-1, bệnh nhân bị gãy hông được phân ngẫu nhiên vào nhóm phẫu thuật tăng tốc (tức là phẫu thuật trong vòng sáu giờ kể từ khi chẩn đoán) hoặc thời điểm phẫu thuật tiêu chuẩn 2. Trong nhóm phụ 322 bệnh nhân có nồng độ troponin tăng khi nhập viện vì gãy hông, các phân tích nhóm phụ cho thấy phẫu thuật tăng tốc dẫn đến giảm tỷ lệ tử vong (17 ca tử vong [10 phần trăm] trong số 163 bệnh nhân phẫu thuật tăng tốc so với 36 ca tử vong [23 phần trăm] trong số 159 bệnh nhân chăm sóc tiêu chuẩn; tỷ số nguy cơ 0,43, KTC 95% 0,24-0,77). Thử nghiệm HIP ATTACK-2 đang phân ngẫu nhiên bệnh nhân bị tổn thương cơ tim và gãy hông vào nhóm phẫu thuật tăng tốc hoặc chăm sóc tiêu chuẩn để xác định xem hiệu ứng nhóm phụ trong HIP ATTACK-1 có thực tế hay không.

Ngoại trừ bệnh nhân mắc hội chứng mạch vành cấp, chúng tôi không khuyến nghị tái tưới máu cơ tim trước phẫu thuật không tim để cải thiện kết quả hồi sức sau phẫu thuật không tim 1. Tuy nhiên, một số bệnh nhân, chẳng hạn như những người bị bệnh động mạch vành thân chung trái đáng kể, sẽ cần tái tưới máu bằng phẫu thuật bắc cầu động mạch vành hoặc can thiệp mạch vành qua da để cải thiện khả năng sống sót lâu dài hoặc, trong một số trường hợp, để cải thiện chất lượng cuộc sống của họ. Thời điểm tái tưới máu so với phẫu thuật không tim dự kiến nên được xác định bằng lợi ích và rủi ro tương đối khi chọn thực hiện một thủ thuật trước thủ thuật kia. Quyết định về thời điểm nên được thảo luận với bệnh nhân.

Hạn chế tiềm tàng của việc thực hiện tái tưới máu động mạch vành trước phẫu thuật không tim phụ thuộc vào hình thức tái tưới máu. Nhiều bệnh nhân trải qua phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (CABG) cần hoặc muốn hồi phục sau thủ thuật này trong hai đến ba tháng trước khi thực hiện phẫu thuật không tim theo kế hoạch. Một số phẫu thuật có thể được thực hiện sớm nhất là bốn tuần sau CABG miễn là xương ức đã lành đến mức có thể chịu được bất kỳ căng thẳng nào liên quan đến phẫu thuật và hồi phục không tim.

Đối với bệnh nhân trải qua đặt stent động mạch vành, phẫu thuật không tim theo kế hoạch sẽ cần được hoãn cho đến sau thời gian tối thiểu được khuyến nghị của liệu pháp chống kết tập tiểu cầu kép đối với từng loại stent nhằm giảm thiểu các biến cố tim mạch bất lợi. Vấn đề này được thảo luận chi tiết ở nơi khác. (Xem “Phẫu thuật không tim sau can thiệp mạch vành qua da”.).

Nếu việc trì hoãn phẫu thuật không tim là một lựa chọn đối với những bệnh nhân cần tái tưới máu động mạch vành để kéo dài khả năng sống sót lâu dài, chúng tôi tin rằng việc tiến hành chụp mạch vành chẩn đoán ở những bệnh nhân có các dấu hiệu nguy cơ cao khi xét nghiệm không xâm lấn (ví dụ: khuyết tật thành trước lớn có thể hồi phục, nhiều khuyết tật có thể hồi phục, thiếu máu cục bộ xảy ra ở nhịp tim thấp, các bất thường vận động thành do căng thẳng rộng và giãn mạch thiếu máu thoáng qua) là hợp lý. Tuy nhiên, bằng chứng hiện có không mạnh mẽ và cho thấy rằng bệnh nhân mắc bệnh động mạch vành ổn định không được hưởng lợi từ tái tưới máu dự phòng trước phẫu thuật không tim 3-6.

Thử nghiệm Phòng ngừa Tái tưới máu Động mạch Vành là một nghiên cứu so sánh ngẫu nhiên giữa tái tưới máu dự kiến trước phẫu thuật (bằng can thiệp mạch vành qua da [PCI] hoặc CABG) và không có kế hoạch tái tưới máu động mạch vành trước phẫu thuật ở bệnh nhân mắc bệnh mạch vành ổn định trải qua phẫu thuật mạch máu lớn 6,7. Cả hai nhóm đều được điều trị y tế thông thường với khoảng 80 phần trăm cả hai nhóm dùng thuốc chẹn beta và aspirin và hơn 50 phần trăm dùng statin và chất ức chế men chuyển angiotensin. Trong số 5859 bệnh nhân được lên lịch phẫu thuật mạch máu, 1190 người được coi là có nguy cơ tim mạch tăng cao (dựa trên các yếu tố lâm sàng và/hoặc xét nghiệm gắng sức) và không có loại trừ nào khác đối với việc tham gia (phẫu thuật mạch máu khẩn cấp hoặc bệnh đồng mắc nặng). Những bệnh nhân này đã được chụp mạch vành; thêm 680 bệnh nhân bị loại vì bệnh động mạch vành thân chung trái, rối loạn chức năng tâm thất trái nặng (phân suất tống máu tâm thất trái [LVEF] ≤20 phần trăm), hẹp van động mạch chủ nặng, hoặc giải phẫu mạch vành không phù hợp để tái tưới máu. 510 bệnh nhân còn lại (trong số 1190 bệnh nhân) được phân ngẫu nhiên vào nhóm tái tưới máu dự kiến trước phẫu thuật hoặc nhóm không có kế hoạch tái tưới máu động mạch vành trước phẫu thuật. Một phần ba đối tượng nghiên cứu mắc bệnh động mạch vành ba mạch. Trong số những người được chỉ định tái tưới máu, 38 phần trăm trải qua CABG, 55 phần trăm trải qua PCI và 7 phần trăm không được tái tưới máu. Đáng chú ý, 5,8 phần trăm bệnh nhân trong nhóm tái tưới máu bị nhồi máu cơ tim (MI) và 1,7 phần trăm tử vong trước phẫu thuật mạch máu theo kế hoạch của họ. Các kết quả sau đã được quan sát:

Các nghiên cứu quan sát đã tìm thấy kết quả tương đương 8 hoặc cải thiện với tái tưới máu trước phẫu thuật không tim 9-12.

Thảo luận về cách tiếp cận bệnh nhân được đưa ra quyết định PCI trước phẫu thuật không tim được tìm thấy ở nơi khác. (Xem “Phẫu thuật không tim sau can thiệp mạch vành qua da”.)

Dựa trên bằng chứng tốt nhất hiện có, chúng tôi không khuyến nghị liệu pháp chẹn beta dự phòng để cải thiện kết quả phẫu thuật quanh thời kỳ mổ đối với phẫu thuật không liên quan đến tim. Mặc dù có bằng chứng cho thấy việc bắt đầu điều trị để giảm nguy cơ nhồi máu cơ tim (MI) quanh thời kỳ mổ, chúng tôi không bắt đầu chẹn beta trước phẫu thuật vì chúng làm tăng nguy cơ tử vong và đột quỵ. (Xem bên dưới ‘Bệnh nhân không có chỉ định điều trị dài hạn’.)

Chúng tôi tiếp tục sử dụng chẹn beta ở những bệnh nhân đang dùng chúng vì các chỉ định như tăng huyết áp, kiểm soát nhịp tim rung nhĩ, kiểm soát đau thắt ngực, suy tim, hoặc MI trước đó. (Xem bên dưới ‘Bệnh nhân đang dùng chẹn beta’.)

Đối với những bệnh nhân được lên lịch phẫu thuật không liên quan đến tim mà đáng lẽ phải được bắt đầu dùng chẹn beta vì một chỉ định thích hợp (ví dụ: suy tim, đau thắt ngực, tăng huyết áp, sau MI), chúng tôi cố gắng tránh bắt đầu chẹn beta trước phẫu thuật, đặc biệt nếu khoảng thời gian giữa lúc bắt đầu và phẫu thuật ít hơn hai đến bốn tuần.

Thử nghiệm lớn nhất để đánh giá hiệu quả và độ an toàn của thuốc chẹn beta dự phòng, POISE-1, đã phân ngẫu nhiên 8351 bệnh nhân có hoặc có nguy cơ mắc bệnh xơ vữa động mạch (hầu hết có chỉ số nguy cơ tim được sửa đổi [RCRI] là 1 hoặc 2) (bảng 1) trải qua phẫu thuật không liên quan đến tim (42 phần trăm phẫu thuật mạch máu) bằng metoprolol (metoprolol succinate giải phóng có kiểm soát [CR] 100 mg) hoặc giả dược, được bắt đầu hai đến bốn giờ trước phẫu thuật và lặp lại từ 0 đến 6 giờ sau phẫu thuật tùy thuộc vào huyết động của bệnh nhân 17. Sau đó, ngày hôm sau phẫu thuật, bệnh nhân được dùng 200 mg metoprolol hoặc giả dược hàng ngày trong 30 ngày. Thuốc nghiên cứu được dùng nếu nhịp tim ≥50 nhịp/phút và huyết áp tâm thu ≥100 mmHg. Nếu bệnh nhân không đáp ứng các tiêu chí này nhưng sau đó đáp ứng, liều metoprolol CR của họ sẽ giảm xuống còn 100 mg hàng ngày.

Các phát hiện sau đây đã được ghi nhận sau 30 ngày:

Tình trạng hạ huyết áp có ý nghĩa lâm sàng xảy ra thường xuyên hơn đáng kể ở nhóm metoprolol (15 so với 9,7 phần trăm). Phân tích hậu nghiệm cho thấy hạ huyết áp chiếm ít nhất một phần ba số ca tử vong và 15 phần trăm số ca đột quỵ. Tần suất hạ huyết áp cao hơn ở nhóm metoprolol làm dấy lên khả năng rằng lịch trình (hai đến bốn giờ trước phẫu thuật) hoặc liều lượng (100 mg metoprolol tác dụng kéo dài) của thuốc chẹn beta không an toàn. Thử nghiệm POISE-1 nhấn mạnh tầm quan trọng của việc tránh hạ huyết áp nếu sử dụng thuốc chẹn beta. Hiện chưa rõ liệu liều thấp hơn hoặc bắt đầu sớm hơn (ví dụ: 30 ngày trước phẫu thuật) có làm giảm tần suất hạ huyết áp và các biến cố lớn (ví dụ: tử vong và đột quỵ) trong khi vẫn duy trì hiệu quả đầy đủ để mang lại lợi ích (giảm nguy cơ MI) hay không.

Để đưa ra góc nhìn về nguy cơ đột quỵ tăng cao, các điều tra viên POISE-1 đã thực hiện phân tích tổng hợp của sáu thử nghiệm (bao gồm POISE, DIPOM và MaVS, đo đột quỵ không gây tử vong là điểm cuối). Việc sử dụng thuốc chẹn beta quanh phẫu thuật có liên quan đến nguy cơ đột quỵ không gây tử vong tăng đáng kể (HR 2,19, 95% CI 1,26-3,78). Mặc dù POISE-1 chiếm gần 80 phần trăm bệnh nhân trong phân tích tổng hợp, nguy cơ tương đối của đột quỵ không gây tử vong trong năm thử nghiệm trước POISE-1 cũng cao hơn nhưng không có ý nghĩa thống kê (HR 2,98, 95% CI 0,74-12,0). Nhiều phân tích tổng hợp khác đã xác nhận sự gia tăng tỷ lệ tử vong và đột quỵ trong các nghiên cứu mà liệu pháp thuốc chẹn beta được bắt đầu trong vòng 24 giờ phẫu thuật 17-22. Ví dụ, một phân tích tổng hợp năm 2014 đã xác định 16 thử nghiệm ngẫu nhiên và một nghiên cứu đoàn hệ (bao gồm 12.043 bệnh nhân) trong đó thuốc chẹn beta được bắt đầu trong vòng 24 giờ phẫu thuật. Loại trừ các thử nghiệm DECREASE, vốn đã bị bác bỏ 18,23-26, có sự gia tăng 30 phần trăm nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân trong 30 ngày (tỷ số nguy cơ [RR] 1,30, 95% CI 1,03-1,63) 21,27. Mặc dù thuốc chẹn beta đã giảm nguy cơ MI không gây tử vong (RR 0,72, 95% CI 0,59-0,86), chúng lại làm tăng nguy cơ đột quỵ không gây tử vong (RR 1,86, 95% CI 1,09-3,66).

Hầu hết các bệnh nhân được ghi danh trong POISE-1, như đã thảo luận ở trên, có RCRI là 1 hoặc 2 (bảng 1). Một số chuyên gia đã gợi ý rằng liệu pháp thuốc chẹn beta có thể có giá trị ở bệnh nhân có RCRI ≥3. Bằng chứng cho thấy thuốc chẹn beta có lợi ở những bệnh nhân nguy cơ cao hơn này đến từ ba nghiên cứu quan sát 28-30. Tuy nhiên, thông tin về liều lượng và thời điểm bắt đầu điều trị còn hạn chế trong các nghiên cứu quan sát này. Mặc dù ba nghiên cứu quan sát về bệnh nhân nguy cơ cao này gợi ý lợi ích tiềm năng từ thuốc chẹn beta, chúng tôi lo ngại về khả năng thiên vị trong lựa chọn bệnh nhân và nhiễu còn sót lại. Trong một nghiên cứu lớn khớp điểm xu hướng, việc sử dụng thuốc chẹn beta bảo vệ tim trong hơn 30 ngày trước phẫu thuật có liên quan đến giảm nguy cơ tử vong, trong khi việc sử dụng thuốc chẹn beta ngắn hạn không liên quan đến sự khác biệt về tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân đái tháo đường 31. Phân tích nhóm phụ POISE a priori, dựa trên điểm RCRI, đã không hỗ trợ hiệu quả nhóm phụ ở bệnh nhân có điểm RCRI cao hơn. Hơn nữa, không có dữ liệu thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng đáng tin cậy nào chứng minh rằng liệu pháp thuốc chẹn beta là an toàn trong thời kỳ quanh phẫu thuật ở bệnh nhân có điểm RCRI cao.

Do đó, cho đến khi có bằng chứng tốt hơn, chúng tôi đề nghị không bắt đầu thuốc chẹn beta ở những bệnh nhân không có chỉ định dài hạn cho liệu pháp này chỉ vì họ có nguy cơ cao theo tính toán bằng điểm RCRI từ ba trở lên (bảng 1).

Bệnh nhân bắt đầu điều trị bằng thuốc chẹn beta hơn hai đến bốn tuần trước phẫu thuật nên được theo dõi bằng các tiêu chuẩn chăm sóc bình thường khi bắt đầu thuốc chẹn beta. (Xem “Thuốc chẹn beta trong quản lý hội chứng mạch vành mạn tính”, phần ‘Mục tiêu điều trị’.)

Đối với bệnh nhân được xác định là cần điều trị bằng thuốc chẹn beta dài hạn trong vòng hai đến bốn tuần trước phẫu thuật, chúng tôi chưa chắc chắn về phương pháp tối ưu. Chúng tôi cân bằng lợi ích tiềm năng khi bắt đầu trước phẫu thuật với nguy cơ tăng có thể gây tử vong hoặc đột quỵ do mọi nguyên nhân (xem ‘Bệnh nhân không có chỉ định điều trị dài hạn’ ở trên). Chăm sóc được cá nhân hóa. Đối với nhiều bệnh nhân này, chúng tôi chờ đến sau phẫu thuật để bắt đầu chẹn beta, vì lợi ích tiềm năng (ví dụ: sống sót ở bệnh nhân HFrEF) là không chắc chắn hoặc nhỏ trong thời gian ngắn, trong khi nguy cơ đột quỵ hoặc tử vong quanh phẫu thuật tăng lên. (Xem “Quản lý suy tim quanh phẫu thuật ở bệnh nhân trải qua phẫu thuật không tim mạch”, phần ‘Quản lý thuốc’.)

Nếu quyết định bắt đầu thuốc chẹn beta trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật không tim mạch, tác động của thuốc (ví dụ: huyết áp, nhịp tim, triệu chứng) nên được theo dõi chặt chẽ bằng các lần tái khám, và việc điều chỉnh liều nên được thực hiện thận trọng. Nếu chỉ định bắt đầu thuốc chẹn beta là tăng huyết áp hoặc làm chậm nhịp thất trong rung nhĩ, có thể thận trọng hơn là không nhắm đến kiểm soát huyết áp tối ưu hoặc kiểm soát nhịp độ, tương ứng, trước phẫu thuật.

Ngoài ra, chúng tôi không khuyến nghị chuyển sang loại khác, vì bằng chứng cho thấy một tác nhân nào đó tốt hơn đáng kể so với tác nhân khác có những hạn chế đáng kể. (Xem ‘Lựa chọn tác nhân’ bên dưới.)

Bằng chứng về việc tăng các biến cố bất lợi như đột quỵ và tử vong do mọi nguyên nhân đến từ thử nghiệm POISE-1, các thử nghiệm nhỏ hơn (xem ‘Bệnh nhân không có chỉ định điều trị dài hạn’ ở trên), và từ các nghiên cứu quan sát. Trong một nghiên cứu năm 2015 về 14.644 bệnh nhân tăng huyết áp dùng thuốc chẹn beta và 40.676 bệnh nhân dùng các liệu pháp hạ huyết áp khác, điểm cuối chính của các biến cố tim mạch bất lợi lớn (tử vong tim mạch, đột quỵ thiếu máu cục bộ không tử vong, nhồi máu cơ tim không tử vong) tại 30 ngày xảy ra ở 1,3 phần trăm nhóm trước và 0,8 phần trăm nhóm sau (tỷ lệ chênh điều chỉnh 1,29, 95% CI 1,01-1,65) 33. Một sự gia tăng tử vong tương tự đã được quan sát thấy.

Về liều dùng trong thời kỳ phẫu thuật, việc giảm liều có thể giảm nguy cơ hạ huyết áp trong thời kỳ phẫu thuật. Trong POISE-1, 9,7 phần trăm bệnh nhân trong nhóm dùng giả dược bị hạ huyết áp có ý nghĩa lâm sàng. Do đó, một liều thuốc chẹn beta được điều chỉnh có vẻ hiệu quả trước phẫu thuật khó có thể cho biết liều thuốc chẹn beta nào an toàn sau phẫu thuật khi tình trạng hạ huyết áp có ý nghĩa lâm sàng là phổ biến. Các bác sĩ tiếp tục điều trị bằng thuốc chẹn beta trong bối cảnh phẫu thuật có thể muốn xem xét việc giảm liều trong 48 giờ đầu sau phẫu thuật.

Đối với bệnh nhân không thể uống thuốc chẹn beta trong thời kỳ quanh phẫu thuật, có thể sử dụng atenolol hoặc metoprolol qua đường tĩnh mạch 13,17.

Trong POISE-1 và các nghiên cứu khác, việc sử dụng thuốc chẹn beta có liên quan đến hạ huyết áp trong thời kỳ phẫu thuật, điều này có thể xảy ra ở tối đa 15 phần trăm bệnh nhân này 17. (Xem ‘Bệnh nhân không có chỉ định điều trị dài hạn’ ở trên.)

Tuy nhiên, vì POISE-1 không ghi danh bệnh nhân dùng thuốc chẹn beta dài hạn, các quan sát về huyết áp trong POISE-1 có thể không áp dụng trực tiếp cho bệnh nhân điều trị dài hạn. Cơ chế mà thuốc chẹn beta liên quan đến việc tăng tỷ lệ đột quỵ và tử vong trong các nghiên cứu được trích dẫn ở trên chưa được biết nhưng có thể liên quan đến tỷ lệ hạ huyết áp tăng cao được thấy ở những bệnh nhân này. Ngoài ra, việc giảm lưu lượng máu não có thể rõ rệt hơn ở những bệnh nhân dùng thuốc chẹn beta kém chọn lọc, đặc biệt là trong trường hợp thiếu máu (xem bên dưới).

Cho đến khi một thử nghiệm có đủ sức mạnh được thực hiện để cung cấp thông tin trực tiếp về vấn đề này, các bác sĩ sẽ phải cá nhân hóa việc quản lý tiền phẫu cho từng bệnh nhân bị chẹn beta mạn tính. Việc giảm liều thuốc chẹn beta nên được xem xét ở bệnh nhân có huyết áp tâm thu <115 mmHg. Khuyến nghị này dựa trên ý kiến chuyên gia hơn là bằng chứng.

Tuy nhiên, hướng dẫn trước trong hai hướng dẫn này đưa ra các khuyến nghị sau đây mà chúng tôi khác biệt:

Cách tiếp cận của chúng tôi đối với việc sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu kép sau PCI được thảo luận riêng. (Xem “Phẫu thuật không liên quan đến tim sau can thiệp mạch vành qua da”.)

Khuyến nghị tránh sử dụng aspirin trong quá trình phẫu thuật chủ yếu dựa trên kết quả của thử nghiệm POISE-2 lớn. POISE-2 là một thử nghiệm thiết kế nhân tố hai-bằng-hai cho phép so sánh riêng biệt aspirin với giả dược và clonidine với giả dược ở 10.010 bệnh nhân mắc hoặc có nguy cơ mắc bệnh xơ vữa, những người đang trải qua phẫu thuật không liên quan đến tim 45. (Xem ‘Clonidine’ bên dưới.)

Các bệnh nhân được lên lịch phẫu thuật nội mạch cảnh, phẫu thuật võng mạc hoặc phẫu thuật nội sọ đã bị loại trừ. Bệnh nhân được ghi danh vào một trong hai nhóm aspirin: Nhóm Khởi động (n = 5628) ghi danh những bệnh nhân không dùng aspirin mạn tính và Nhóm Tiếp tục (n = 4382) ghi danh những bệnh nhân dùng aspirin mạn tính nhưng đã ngừng aspirin ít nhất ba ngày trước phẫu thuật. Bệnh nhân bắt đầu aspirin/giả dược (200 mg) ngay trước phẫu thuật và tiếp tục dùng hàng ngày (100 mg) trong 30 ngày ở Nhóm Khởi động và trong bảy ngày ở Nhóm Tiếp tục (sau đó bệnh nhân tiếp tục dùng aspirin thông thường). Kết quả chính là tử vong hoặc MI không gây tử vong sau 30 ngày là tương tự ở cả hai nhóm (lần lượt là 7 so với 7,1 phần trăm; tỷ số nguy cơ [HR] 0,99, 95% CI 0,86-1,15). Phát hiện này tương tự giữa những người dùng aspirin dài hạn và những người không dùng. Như dự kiến, chảy máu lớn phổ biến hơn ở nhóm dùng aspirin (4,6 so với 3,8 phần trăm; HR 1,23, 95% CI 1,01-1,49).

Trái ngược với nhóm chung, phân tích nhóm nhỏ (n = 470) cho thấy aspirin trong quá trình phẫu thuật có thể có lợi hơn cho bệnh nhân đã từng PCI 46. POISE-2 đã loại trừ những bệnh nhân trong vòng một năm kể từ khi đặt stent giải phóng thuốc hoặc sáu tuần kể từ khi đặt stent kim loại trần, vì những bệnh nhân này cần liệu pháp chống kết tập tiểu cầu kép. Trong nghiên cứu phụ POISE-2 gồm 470 bệnh nhân có tiền sử PCI trước phẫu thuật không liên quan đến tim, aspirin đã giảm nguy cơ tử vong hoặc MI không gây tử vong (giảm nguy cơ tuyệt đối 5,5 phần trăm, 95% CI 0,4-10,5; HR 0,50, 95% CI 0,26-0,95) và giảm nguy cơ MI (giảm nguy cơ tuyệt đối 5,9 phần trăm, 95% CI 1,0-10,8; HR 0,44, 95% CI 0,22-0,87). Tác động đối với biến cố chảy máu lớn và đe dọa tính mạng ở bệnh nhân có tiền sử PCI là không chắc chắn (tăng nguy cơ tuyệt đối 1,3 phần trăm, 95% CI -2,6 đến 5,2). Mặc dù chúng tôi thận trọng khi diễn giải các phát hiện trong phân tích post-hoc này của một nhóm nhỏ, các kết quả là hợp lý. Hơn nữa, kết quả vẫn được duy trì ở lần theo dõi một năm 47.

POISE-2 bao gồm khoảng 600 bệnh nhân trải qua phẫu thuật mạch máu. Cách tiếp cận của chúng tôi đối với liệu pháp chống kết tập tiểu cầu ở bệnh nhân được lên lịch phẫu thuật bắc cầu động mạch vành, nội mạch cảnh hoặc mạch máu ngoại biên được trình bày trong các bài đánh giá chủ đề riêng. (Xem “Phẫu thuật nội mạch cảnh”, phần ‘Liệu pháp chống kết tập tiểu cầu’ và “Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành: Quản lý y tế trong quá trình phẫu thuật”, phần ‘Aspirin’ và “Quản lý thiếu máu chi mạn tính đe dọa tính mạng”.)

Trước POISE-2, những tổn hại hoặc lợi ích tiềm năng từ aspirin trong quá trình phẫu thuật chưa được nghiên cứu kỹ lưỡng và có bằng chứng từ các thử nghiệm nhỏ và nghiên cứu quan sát cả ủng hộ và chống lại việc sử dụng nó 45,48-51. Trong thử nghiệm Ngăn ngừa Thuyên tắc phổi, thử nghiệm đã phân ngẫu nhiên 13.356 bệnh nhân trải qua phẫu thuật gãy hông dùng aspirin hoặc giả dược, điểm cuối thứ cấp là MI không gây tử vong hoặc bệnh tim thiếu máu gây tử vong xảy ra thường xuyên hơn ở nhóm dùng aspirin (1,6 so với 1,2 phần trăm; HR 1,33, 95% CI 1,00-1,78) 49.

Trong số những bệnh nhân trải qua phẫu thuật này, chúng tôi khuyến nghị tiếp tục liệu pháp statin ở những bệnh nhân đã được điều trị. Mặc dù bằng chứng còn yếu (trình bày bên dưới), chúng tôi bắt đầu liệu pháp statin càng sớm càng tốt (bao gồm cả vài giờ trước phẫu thuật) trước phẫu thuật theo kế hoạch ở những bệnh nhân chưa được điều trị trước đó 39. Mặc dù ít bệnh nhân trải qua phẫu thuật khẩn cấp hoặc cấp cứu trong các nghiên cứu liên quan, chúng tôi khuyến nghị bắt đầu liệu pháp statin, nếu có thể, ở những bệnh nhân như vậy 56,57.

Cơ sở lý luận để bắt đầu liệu pháp statin trước phẫu thuật ở bệnh nhân có chỉ định xuất phát từ niềm tin rằng việc này có rất ít rủi ro và một số nghiên cứu ở bệnh nhân mắc bệnh mạch máu đã gợi ý lợi ích 58-60. Bằng chứng hỗ trợ thêm cho lợi ích của liệu pháp statin đến từ một nghiên cứu quan sát, trong đó việc ngừng liệu pháp statin có liên quan đến tổn hại tim mạch đáng kể 61. Cơ chế giả định cho lợi ích của statin liên quan đến các tác dụng đa hiệu (pleiotropic effects) của chúng, chủ yếu là giảm viêm và ổn định mảng bám. (Xem “Cơ chế lợi ích của thuốc giảm lipid ở bệnh nhân bệnh tim mạch vành”.)

Thử nghiệm LOAD là một nghiên cứu khả thi trên 648 bệnh nhân chưa dùng statin, được lên lịch phẫu thuật không liên quan đến tim và có nguy cơ tương đối cao bị biến chứng mạch máu lớn 62. Bệnh nhân được phân ngẫu nhiên liều tải atorvastatin hoặc giả dược trong vòng 18 giờ trước phẫu thuật. Liều atorvastatin 40 mg (hoặc giả dược) được dùng trong bảy ngày sau phẫu thuật. Không có sự khác biệt đáng kể nào về kết quả chính tổng hợp bao gồm tử vong do mọi nguyên nhân, tổn thương cơ tim không gây tử vong và đột quỵ sau 30 ngày (HR 0.87, 95% CI 0.60-1.26). Tuy nhiên, đối với những bệnh nhân đã dùng statin, việc nạp lại bằng atorvastatin hoặc rosuvastatin trước phẫu thuật cấp cứu đã dẫn đến tỷ lệ các điểm cuối tim mạch thấp hơn sau 30 ngày 63,64.

Mặc dù hai nghiên cứu quan sát lớn cho thấy việc sử dụng statin perioperative sớm, so với không sử dụng statin, có liên quan đến việc giảm đáng kể tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân, nhưng không thể loại trừ sai lệch chọn mẫu trong các nghiên cứu này và các yếu tố gây nhiễu còn sót lại trong các phân tích. Một nghiên cứu đoàn hệ tiền cứu trên 15.478 bệnh nhân từ nghiên cứu VISION (xem “Nhồi máu cơ tim hoặc tổn thương perioperative sau phẫu thuật không tim”, mục ‘Dịch tễ học’) có độ tuổi ≥45 và trải qua phẫu thuật không tim đã sử dụng mô hình logistic đa biến và phân tích điểm xu hướng để đánh giá kết quả với việc sử dụng statin perioperative 65. Trong quần thể phù hợp gồm 2845 bệnh nhân (18,4 phần trăm) được điều trị bằng statin và 4492 bệnh nhân đối chứng (29,0 phần trăm), việc sử dụng statin tiền phẫu có liên quan đến nguy cơ thấp hơn của kết quả chính, là sự kết hợp của tử vong do mọi nguyên nhân, tổn thương cơ tim sau phẫu thuật không tim (MINS), hoặc đột quỵ sau 30 ngày (nguy cơ tương đối [RR], 0,83; 95% CI 0,73-0,95). Statin cũng có liên quan đến nguy cơ thấp hơn đáng kể đối với các thành phần riêng lẻ của tử vong do mọi nguyên nhân, tử vong tim mạch và MINS, nhưng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về nguy cơ nhồi máu cơ tim (MI) hoặc đột quỵ. Trong phân tích đoàn hệ hồi cứu trên hơn 180.000 cựu chiến binh Hoa Kỳ (chủ yếu là nam giới) trải qua phẫu thuật không tim, tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân trong 30 ngày thấp hơn ở những bệnh nhân được điều trị statin gần đây (khoảng 48.000 cặp điểm xu hướng phù hợp; nguy cơ tương đối 0,82, 95% CI 0,75-0,89) 66.

Một phân tích tổng hợp của bốn thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (n = 675) và 20 nghiên cứu đoàn hệ hoặc nghiên cứu bệnh chứng quan sát (n = 22.861), được công bố trước hai nghiên cứu quan sát lớn và thử nghiệm LOAD được trình bày ở trên, cho thấy liệu pháp statin quanh phẫu thuật có liên quan đến nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân thấp hơn đáng kể (tỷ số chênh [OR] 0.54; 95% CI 0.38-0.78), NMT (OR 0.62; 95% CI 0.45-0.87), đột quỵ (OR 0.51; 95% CI 0.39-0.67), và tổ hợp của NMT, đột quỵ và tử vong (OR 0.45; 95% CI 0.29-0.70) 67. Không có sự khác biệt đáng kể nào về tỷ lệ tử vong tim mạch hoặc tỷ lệ tổn thương thận. Một phân tích tổng hợp khác gồm 12 thử nghiệm liên quan đến 4707 bệnh nhân cho thấy statin quanh phẫu thuật làm giảm tỷ lệ NMT sau phẫu thuật, tổ hợp tử vong/NMT/đột quỵ, và các trường hợp mới của rung nhĩ ở bệnh nhân trải qua phẫu thuật không liên quan đến tim 68.

POISE-3 đã sử dụng thiết kế nhân tố và phân ngẫu nhiên 7490 bệnh nhân trải qua phẫu thuật không liên quan đến tim mạch đang dùng thuốc hạ huyết áp vào một chiến lược tránh hạ huyết áp, bao gồm việc ngưng chất ức chế ACE và ARB trước phẫu thuật và hai ngày đầu sau phẫu thuật, hoặc một chiến lược tránh tăng huyết áp, bao gồm việc tiếp tục sử dụng chất ức chế ACE và ARB trước và sau phẫu thuật. Trong thử nghiệm, 5368 người tham gia đang sử dụng chất ức chế ACE hoặc ARB mạn tính. Kết quả chính là sự kết hợp của tử vong mạch máu và tổn thương cơ tim không gây tử vong sau phẫu thuật không liên quan đến tim mạch, đột quỵ và ngừng tim, và chiến lược tránh hạ huyết áp không có tác động nào đối với tổng thể dân số thử nghiệm (HR 0.99, 95% CI 0.88-1.12) hoặc nhóm bệnh nhân đang sử dụng chất ức chế ACE hoặc ARB mạn tính trước phẫu thuật (HR 097, 95% CI 0.84-1.12). Không có bằng chứng nào về tác hại liên quan đến việc ngưng chất ức chế ACE hoặc ARB trong thời gian phẫu thuật 69.

Vấn đề này đã được giải quyết trong phân tích đoàn hệ tiền cứu của bệnh nhân trong nghiên cứu VISION 70 (xem “Nhồi máu hoặc tổn thương cơ tim trong thời gian phẫu thuật sau phẫu thuật không liên quan đến tim mạch”, phần ‘Dịch tễ học’). So với 3557 bệnh nhân tiếp tục sử dụng chất ức chế ACE/ARB, 1245 bệnh nhân (26 phần trăm) không dùng chúng trong 24 giờ trước phẫu thuật có nguy cơ thấp hơn đối với kết quả tổng hợp chính là tử vong do mọi nguyên nhân, đột quỵ hoặc tổn thương cơ tim (12 so với 12,9 phần trăm; nguy cơ tương đối điều chỉnh [ARR], 0.82, 95% CI 0.70-0.96) và hạ huyết áp trong mổ (ARR 0.80, 95% CI 0.72-0.93). Tuy nhiên, một phân tích tổng hợp đã không chứng minh mối liên hệ giữa việc dùng chất ức chế ACE/ARB trong thời gian phẫu thuật và tỷ lệ tử vong hoặc MACE nhưng đã xác nhận rằng việc tiếp tục sử dụng trong thời gian phẫu thuật có liên quan đến sự gia tăng tỷ lệ hạ huyết áp trong mổ 71.

Nếu chất ức chế ACE/ARB bị ngưng trước phẫu thuật, điều quan trọng là phải bắt đầu lại chúng càng sớm càng tốt sau phẫu thuật, với giả định huyết động ổn định. Các nghiên cứu từ Hệ thống Chăm sóc Sức khỏe Cựu chiến binh cho thấy việc không tái sử dụng ARB trong vòng hai ngày hoặc chất ức chế ACE trong vòng 14 ngày sau phẫu thuật có liên quan đến tỷ lệ tử vong 30 ngày cao hơn 72,73.

Chăm sóc trong mổ, bao gồm giám sát và lựa chọn thuốc gây mê, đối với bệnh nhân có nguy cơ biến chứng tim mạch khi phẫu thuật không liên quan đến tim, được thảo luận riêng. (Xem “Gây mê cho phẫu thuật không liên quan đến tim ở bệnh nhân mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ”.)

Các khuyến nghị được đưa ra trong chủ đề này nhìn chung phù hợp với các hướng dẫn của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ/Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (ACC/AHA) và Hội Tim mạch Châu Âu/Hội Gây mê Châu Âu về phẫu thuật không tim mạch 1,43,44 và các hướng dẫn của Hiệp hội Tim mạch Canada năm 2017 về đánh giá và quản lý nguy cơ tim mạch quanh phẫu thuật:

ACC/AHA đã xuất bản bản cập nhật tập trung vào hướng dẫn về thời gian điều trị kháng tiểu cầu kép ở bệnh nhân mắc bệnh động mạch vành 75.

Hướng dẫn của Hiệp hội Tim mạch Canada năm 2017 về đánh giá và quản lý nguy cơ tim mạch quanh phẫu thuật cho bệnh nhân trải qua phẫu thuật không tim mạch 44 bao gồm các khuyến nghị điều trị sau:

1. Fleisher LA, Fleischmann KE, Auerbach AD, et al. 2014 ACC/AHA guideline on perioperative cardiovascular evaluation and management of patients undergoing noncardiac surgery: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines. J Am Coll Cardiol 2014; 64:e77.
2. HIP ATTACK Investigators. Accelerated surgery versus standard care in hip fracture (HIP ATTACK): an international, randomised, controlled trial. Lancet 2020; 395:698.
3. Palda VA, Detsky AS. Perioperative assessment and management of risk from coronary artery disease. Ann Intern Med 1997; 127:313.
4. Fleisher LA, Eagle KA. Clinical practice. Lowering cardiac risk in noncardiac surgery. N Engl J Med 2001; 345:1677.
5. Monaco M, Stassano P, Di Tommaso L, et al. Systematic strategy of prophylactic coronary angiography improves long-term outcome after major vascular surgery in medium- to high-risk patients: a prospective, randomized study. J Am Coll Cardiol 2009; 54:989.
6. McFalls EO, Ward HB, Moritz TE, et al. Coronary-artery revascularization before elective major vascular surgery. N Engl J Med 2004; 351:2795.
7. Garcia S, Moritz TE, Goldman S, et al. Perioperative complications after vascular surgery are predicted by the revised cardiac risk index but are not reduced in high-risk subsets with preoperative revascularization. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2009; 2:73.
8. Domanski M, Ellis S, Eagle K. Does preoperative coronary revascularization before noncardiac surgery reduce the risk of coronary events in patients with known coronary artery disease? Am J Cardiol 1995; 75:829.
9. Rihal CS, Eagle KA, Mickel MC, et al. Surgical therapy for coronary artery disease among patients with combined coronary artery and peripheral vascular disease. Circulation 1995; 91:46.
10. Eagle KA, Rihal CS, Mickel MC, et al. Cardiac risk of noncardiac surgery: influence of coronary disease and type of surgery in 3368 operations. CASS Investigators and University of Michigan Heart Care Program. Coronary Artery Surgery Study. Circulation 1997; 96:1882.
11. Hertzer NR, Young JR, Beven EG, et al. Late results of coronary bypass in patients with peripheral vascular disease. I. Five-year survival according to age and clinical cardiac status. Cleve Clin Q 1986; 53:133.
12. Hertzer NR, Young JR, Beven EG, et al. Late results of coronary bypass in patients with peripheral vascular disease. II. Five-year survival according to sex, hypertension, and diabetes. Cleve Clin J Med 1987; 54:15.
13. Mangano DT, Layug EL, Wallace A, Tateo I. Effect of atenolol on mortality and cardiovascular morbidity after noncardiac surgery. Multicenter Study of Perioperative Ischemia Research Group. N Engl J Med 1996; 335:1713.
14. Wallace A, Layug B, Tateo I, et al. Prophylactic atenolol reduces postoperative myocardial ischemia. McSPI Research Group. Anesthesiology 1998; 88:7.
15. Stone JG, Foëx P, Sear JW, et al. Myocardial ischemia in untreated hypertensive patients: effect of a single small oral dose of a beta-adrenergic blocking agent. Anesthesiology 1988; 68:495.
16. Bodenheimer MM. Noncardiac surgery in the cardiac patient: what is the question? Ann Intern Med 1996; 124:763.
17. POISE Study Group, Devereaux PJ, Yang H, et al. Effects of extended-release metoprolol succinate in patients undergoing non-cardiac surgery (POISE trial): a randomised controlled trial. Lancet 2008; 371:1839.
18. Bouri S, Shun-Shin MJ, Cole GD, et al. Meta-analysis of secure randomised controlled trials of β-blockade to prevent perioperative death in non-cardiac surgery. Heart 2014; 100:456.
19. Bangalore S, Wetterslev J, Pranesh S, et al. Perioperative beta blockers in patients having non-cardiac surgery: a meta-analysis. Lancet 2008; 372:1962.
20. Devereaux PJ, Beattie WS, Choi PT, et al. How strong is the evidence for the use of perioperative beta blockers in non-cardiac surgery? Systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2005; 331:313.
21. Wijeysundera DN, Duncan D, Nkonde-Price C, et al. Perioperative beta blockade in noncardiac surgery: a systematic review for the 2014 ACC/AHA guideline on perioperative cardiovascular evaluation and management of patients undergoing noncardiac surgery: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines. J Am Coll Cardiol 2014; 64:2406.
22. Blessberger H, Kammler J, Domanovits H, et al. Perioperative beta-blockers for preventing surgery-related mortality and morbidity. Cochrane Database Syst Rev 2014; :CD004476.
23. Dunkelgrun M, Boersma E, Schouten O, et al. Bisoprolol and fluvastatin for the reduction of perioperative cardiac mortality and myocardial infarction in intermediate-risk patients undergoing noncardiovascular surgery: a randomized controlled trial (DECREASE-IV). Ann Surg 2009; 249:921.
24. http://www.erasmusmc.nl/5663/135857/3664573/3397899/report_summary_investigation_integrity.
25. http://cardiobrief.files.wordpress.com/2012/10/integrity-report-2012-10-english-translation.pdf.
26. http://retractionwatch.wordpress.com/2012/12/20/concern-in-triplicate-arrives-for-poldermans-papers/.
27. Wijeysundera DN, Duncan D, Nkonde-Price C, et al. Perioperative beta blockade in noncardiac surgery: a systematic review for the 2014 ACC/AHA guideline on perioperative cardiovascular evaluation and management of patients undergoing noncardiac surgery: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2014; 130:2246.
28. Lindenauer PK, Pekow P, Wang K, et al. Perioperative beta-blocker therapy and mortality after major noncardiac surgery. N Engl J Med 2005; 353:349.
29. London MJ, Hur K, Schwartz GG, Henderson WG. Association of perioperative β-blockade with mortality and cardiovascular morbidity following major noncardiac surgery. JAMA 2013; 309:1704.
30. Friedell ML, Van Way CW 3rd, Freyberg RW, Almenoff PL. β-Blockade and Operative Mortality in Noncardiac Surgery: Harmful or Helpful? JAMA Surg 2015; 150:658.
31. Chen RJ, Chu H, Tsai LW. Impact of Beta-Blocker Initiation Timing on Mortality Risk in Patients With Diabetes Mellitus Undergoing Noncardiac Surgery: A Nationwide Population-Based Cohort Study. J Am Heart Assoc 2017; 6.
32. Kertai MD, Cooter M, Pollard RJ, et al. Is Compliance With Surgical Care Improvement Project Cardiac (SCIP-Card-2) Measures for Perioperative β-Blockers Associated With Reduced Incidence of Mortality and Cardiovascular-Related Critical Quality Indicators After Noncardiac Surgery? Anesth Analg 2018; 126:1829.
33. Jørgensen ME, Hlatky MA, Køber L, et al. β-Blocker-Associated Risks in Patients With Uncomplicated Hypertension Undergoing Noncardiac Surgery. JAMA Intern Med 2015; 175:1923.
34. Auerbach AD, Goldman L. beta-Blockers and reduction of cardiac events in noncardiac surgery: scientific review. JAMA 2002; 287:1435.
35. Redelmeier D, Scales D, Kopp A. Beta blockers for elective surgery in elderly patients: population based, retrospective cohort study. BMJ 2005; 331:932.
36. Wallace AW, Au S, Cason BA. Perioperative β-blockade: atenolol is associated with reduced mortality when compared to metoprolol. Anesthesiology 2011; 114:824.
37. Mashour GA, Sharifpour M, Freundlich RE, et al. Perioperative metoprolol and risk of stroke after noncardiac surgery. Anesthesiology 2013; 119:1340.
38. Ashes C, Judelman S, Wijeysundera DN, et al. Selective β1-antagonism with bisoprolol is associated with fewer postoperative strokes than atenolol or metoprolol: a single-center cohort study of 44,092 consecutive patients. Anesthesiology 2013; 119:777.
39. Auerbach A, Goldman L. Assessing and reducing the cardiac risk of noncardiac surgery. Circulation 2006; 113:1361.
40. Landesberg G, Mosseri M, Zahger D, et al. Myocardial infarction after vascular surgery: the role of prolonged stress-induced, ST depression-type ischemia. J Am Coll Cardiol 2001; 37:1839.
41. Feringa HH, Bax JJ, Boersma E, et al. High-dose beta-blockers and tight heart rate control reduce myocardial ischemia and troponin T release in vascular surgery patients. Circulation 2006; 114:I344.
42. American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, American Society of Echocardiography, American Society of Nuclear Cardiology, et al. 2009 ACCF/AHA focused update on perioperative beta blockade. J Am Coll Cardiol 2009; 54:2102.
43. Halvorsen S, Mehilli J, Cassese S, et al. 2022 ESC Guidelines on cardiovascular assessment and management of patients undergoing non-cardiac surgery. Eur Heart J 2022; 43:3826.
44. Duceppe E, Parlow J, MacDonald P, et al. Canadian Cardiovascular Society Guidelines on Perioperative Cardiac Risk Assessment and Management for Patients Who Undergo Noncardiac Surgery. Can J Cardiol 2017; 33:17.
45. Devereaux PJ, Mrkobrada M, Sessler DI, et al. Aspirin in patients undergoing noncardiac surgery. N Engl J Med 2014; 370:1494.
46. Graham MM, Sessler DI, Parlow JL, et al. Aspirin in Patients With Previous Percutaneous Coronary Intervention Undergoing Noncardiac Surgery. Ann Intern Med 2018; 168:237.
47. Sessler DI, Conen D, Leslie K, et al. One-year Results of a Factorial Randomized Trial of Aspirin versus Placebo and Clonidine versus Placebo in Patients Having Noncardiac Surgery. Anesthesiology 2020; 132:692.
48. Burger W, Chemnitius JM, Kneissl GD, Rücker G. Low-dose aspirin for secondary cardiovascular prevention – cardiovascular risks after its perioperative withdrawal versus bleeding risks with its continuation – review and meta-analysis. J Intern Med 2005; 257:399.
49. Prevention of pulmonary embolism and deep vein thrombosis with low dose aspirin: Pulmonary Embolism Prevention (PEP) trial. Lancet 2000; 355:1295.
50. Oscarsson A, Gupta A, Fredrikson M, et al. To continue or discontinue aspirin in the perioperative period: a randomized, controlled clinical trial. Br J Anaesth 2010; 104:305.
51. Gerstein NS, Schulman PM, Gerstein WH, et al. Should more patients continue aspirin therapy perioperatively?: clinical impact of aspirin withdrawal syndrome. Ann Surg 2012; 255:811.
52. Nishina K, Mikawa K, Uesugi T, et al. Efficacy of clonidine for prevention of perioperative myocardial ischemia: a critical appraisal and meta-analysis of the literature. Anesthesiology 2002; 96:323.
53. Wallace AW, Galindez D, Salahieh A, et al. Effect of clonidine on cardiovascular morbidity and mortality after noncardiac surgery. Anesthesiology 2004; 101:284.
54. Devereaux PJ, Sessler DI, Leslie K, et al. Clonidine in patients undergoing noncardiac surgery. N Engl J Med 2014; 370:1504.
55. Duncan D, Sankar A, Beattie WS, Wijeysundera DN. Alpha-2 adrenergic agonists for the prevention of cardiac complications among adults undergoing surgery. Cochrane Database Syst Rev 2018; 3:CD004126.
56. Sardella G, Lucisano L, Mancone M, et al. Comparison of high reloading ROsuvastatin and Atorvastatin pretreatment in patients undergoing elective PCI to reduce the incidence of MyocArdial periprocedural necrosis. The ROMA II trial. Int J Cardiol 2013; 168:3715.
57. Di Sciascio G, Patti G, Pasceri V, et al. Efficacy of atorvastatin reload in patients on chronic statin therapy undergoing percutaneous coronary intervention: results of the ARMYDA-RECAPTURE (Atorvastatin for Reduction of Myocardial Damage During Angioplasty) Randomized Trial. J Am Coll Cardiol 2009; 54:558.
58. Durazzo AE, Machado FS, Ikeoka DT, et al. Reduction in cardiovascular events after vascular surgery with atorvastatin: a randomized trial. J Vasc Surg 2004; 39:967.
59. Lindenauer PK, Pekow P, Wang K, et al. Lipid-lowering therapy and in-hospital mortality following major noncardiac surgery. JAMA 2004; 291:2092.
60. O'Neil-Callahan K, Katsimaglis G, Tepper MR, et al. Statins decrease perioperative cardiac complications in patients undergoing noncardiac vascular surgery: the Statins for Risk Reduction in Surgery (StaRRS) study. J Am Coll Cardiol 2005; 45:336.
61. Schouten O, Hoeks SE, Welten GM, et al. Effect of statin withdrawal on frequency of cardiac events after vascular surgery. Am J Cardiol 2007; 100:316.
62. Berwanger O, de Barros E Silva PG, Barbosa RR, et al. Atorvastatin for high-risk statin-naïve patients undergoing noncardiac surgery: The Lowering the Risk of Operative Complications Using Atorvastatin Loading Dose (LOAD) randomized trial. Am Heart J 2017; 184:88.
63. Xia J, Qu Y, Yin C, Xu D. Preoperative rosuvastatin protects patients with coronary artery disease undergoing noncardiac surgery. Cardiology 2015; 131:30.
64. Xia J, Qu Y, Shen H, Liu X. Patients with stable coronary artery disease receiving chronic statin treatment who are undergoing noncardiac emergency surgery benefit from acute atorvastatin reload. Cardiology 2014; 128:285.
65. Berwanger O, Le Manach Y, Suzumura EA, et al. Association between pre-operative statin use and major cardiovascular complications among patients undergoing non-cardiac surgery: the VISION study. Eur Heart J 2016; 37:177.
66. London MJ, Schwartz GG, Hur K, Henderson WG. Association of Perioperative Statin Use With Mortality and Morbidity After Major Noncardiac Surgery. JAMA Intern Med 2017; 177:231.
67. Antoniou GA, Hajibandeh S, Hajibandeh S, et al. Meta-analysis of the effects of statins on perioperative outcomes in vascular and endovascular surgery. J Vasc Surg 2015; 61:519.
68. Ma B, Sun J, Diao S, et al. Effects of perioperative statins on patient outcomes after noncardiac surgery: a meta-analysis. Ann Med 2018; 50:402.
69. Marcucci M, Painter TW, Conen D, et al. Hypotension-Avoidance Versus Hypertension-Avoidance Strategies in Noncardiac Surgery : An International Randomized Controlled Trial. Ann Intern Med 2023; 176:605.
70. Roshanov PS, Rochwerg B, Patel A, et al. Withholding versus Continuing Angiotensin-converting Enzyme Inhibitors or Angiotensin II Receptor Blockers before Noncardiac Surgery: An Analysis of the Vascular events In noncardiac Surgery patIents cOhort evaluatioN Prospective Cohort. Anesthesiology 2017; 126:16.
71. Hollmann C, Fernandes NL, Biccard BM. A Systematic Review of Outcomes Associated With Withholding or Continuing Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors and Angiotensin Receptor Blockers Before Noncardiac Surgery. Anesth Analg 2018; 127:678.
72. Lee SM, Takemoto S, Wallace AW. Association between Withholding Angiotensin Receptor Blockers in the Early Postoperative Period and 30-day Mortality: A Cohort Study of the Veterans Affairs Healthcare System. Anesthesiology 2015; 123:288.
73. Mudumbai SC, Takemoto S, Cason BA, et al. Thirty-day mortality risk associated with the postoperative nonresumption of angiotensin-converting enzyme inhibitors: a retrospective study of the Veterans Affairs Healthcare System. J Hosp Med 2014; 9:289.
74. Zhao N, Xu J, Singh B, et al. Nitrates for the prevention of cardiac morbidity and mortality in patients undergoing non-cardiac surgery. Cochrane Database Syst Rev 2016; :CD010726.
75. Levine GN, Bates ER, Bittl JA, et al. 2016 ACC/AHA Guideline Focused Update on Duration of Dual Antiplatelet Therapy in Patients With Coronary Artery Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2016; 68:1082.