Xử trí chu phẫu suy tim ở bệnh nhân trải qua phẫu thuật ngoài tim

Quản lý trong mổ trong quá trình phẫu thuật không tim đối với bệnh nhân suy tim. (Xem “Gây mê cho phẫu thuật không tim ở bệnh nhân suy tim”.)

Các phương pháp quản lý chung cho bệnh nhân suy tim cấp và mạn tính. (Xem “Điều trị suy tim mất bù cấp tính: Các cân nhắc chung” và “Điều trị suy tim mất bù cấp tính: Các liệu pháp cụ thể” và “Tổng quan quản lý suy tim với phân suất tống máu giảm ở người lớn” và “Điều trị và tiên lượng suy tim với phân suất tống máu bảo tồn” và “Điều trị và tiên lượng suy tim với phân suất tống máu giảm nhẹ”.)

Quản lý bệnh nhân mắc bệnh van tim khi trải qua phẫu thuật không tim. (Xem “Phẫu thuật không tim ở người lớn bị hẹp động mạch chủ” và “Phẫu thuật không tim ở bệnh nhân trào ngược van hai lá hoặc động mạch chủ” và “Hẹp van hai lá do thấp khớp: Tổng quan quản lý” và “Gây mê cho phẫu thuật không tim ở bệnh nhân mắc bệnh van động mạch chủ hoặc van hai lá” và “Hẹp van hai lá do thấp khớp: Tổng quan quản lý”, phần ‘Quản lý phẫu thuật không tim’.)

Trong Chỉ số Nguy cơ Tim mạch Sửa đổi (RCRI), tiền sử HF có liên quan đến nguy cơ cao hơn các biến chứng lớn trong phẫu thuật (tỷ lệ chênh đã điều chỉnh 4.3, 95% CI 2.1-8.8) 7.

Trong một nghiên cứu trên 97.129 bệnh nhân trải qua phẫu thuật không liên quan đến tim theo kế hoạch, bệnh nhân mắc HF lớn tuổi hơn, có nhiều bệnh đồng mắc hơn và có tỷ lệ tử vong cao hơn (tỷ lệ nguy cơ đã điều chỉnh 1.79, 95% CI 1.50-2.14) so với những người không mắc HF 8.

Trong một phân tích bao gồm 23.340 bệnh nhân mắc HF và 28.710 bệnh nhân mắc CAD trải qua phẫu thuật không liên quan đến tim lớn, tỷ lệ tử vong phẫu thuật đã điều chỉnh (tử vong trước khi xuất viện hoặc trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật) lần lượt là 11,7 phần trăm đối với bệnh nhân mắc HF, 6,6 phần trăm đối với bệnh nhân mắc CAD và 6,2 phần trăm đối với nhóm đối chứng 9. Tỷ lệ tái nhập viện 30 ngày đã điều chỉnh lần lượt là 20,0 phần trăm đối với HF, 14,2 phần trăm đối với CAD và 11,0 phần trăm đối với nhóm đối chứng.

Phân tích dựa trên quần thể của bốn nhóm với tổng số 38.047 bệnh nhân liên tiếp cho thấy tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật 30 ngày sau các thủ thuật lớn hoặc nhỏ cao hơn đáng kể ở bệnh nhân mắc HF không thiếu máu cục bộ (9,3 phần trăm), HF thiếu máu cục bộ (9,2 phần trăm) và rung nhĩ (6,4 phần trăm) so với những người mắc CAD (2,9 phần trăm) 10.

●Xác định bệnh nhân bị ST đã biết hoặc nghi ngờ. Đối với bệnh nhân nghi ngờ ST, một đánh giá chẩn đoán được thực hiện để xác định xem có phải là ST hay một tình trạng khác. (Xem “Suy tim: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán ở người lớn”.) (Các đường dẫn liên quan: .)

Đối với bệnh nhân bị ST:

Xác định xem bệnh nhân bị ST có ổn định và được quản lý tối ưu hay có các triệu chứng hoặc dấu hiệu suy giảm. (Xem ‘Khám lâm sàng’ bên dưới và ‘Xét nghiệm tiền phẫu’ bên dưới và “Xác định nguyên nhân và mức độ nghiêm trọng của suy tim hoặc bệnh cơ tim” và “Tiếp cận chẩn đoán và đánh giá suy tim cấp tính suy giảm ở người lớn”.)

Nhận biết các hội chứng ST nguy cơ cao, bao gồm ST cấp tính (khởi phát mới hoặc suy nặng), ST giai đoạn tiến triển (được xác định bằng sự hiện diện của các triệu chứng nặng gây cản trở cuộc sống hàng ngày mặc dù đã được điều trị bằng bằng chứng tối ưu), và ST với phân suất tống máu thất trái rất thấp (LVEF; <30 phần trăm). (Xem “Tiếp cận chẩn đoán và đánh giá suy tim cấp tính suy giảm ở người lớn” và “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán suy tim giai đoạn tiến triển”.)

Xác định các bệnh đi kèm có thể ảnh hưởng đến sự ổn định của ST trong giai đoạn sau phẫu thuật. (Xem ‘Đánh giá nguy cơ’ bên dưới.)

Xác định bệnh nhân không có tiền sử hoặc triệu chứng ST nhưng có nguy cơ mắc ST trong giai đoạn quanh phẫu thuật.

Triệu chứng và dấu hiệu của suy tim (HF) bao gồm khó thở khi gắng sức, giữ nước và mệt mỏi. Ở người lớn tuổi có giảm khả năng vận động, các triệu chứng thông thường của suy tim giai đoạn sớm hoặc giai đoạn nặng có thể không biểu hiện theo cách điển hình. Ở bệnh nhân có triệu chứng suy tim, cần khám thực thể cẩn thận và, trong một số trường hợp, cần xét nghiệm để phân biệt suy tim với các nguyên nhân khác gây khó thở như béo phì, suy giảm thể chất và bệnh phổi. (Xem “Suy tim: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán ở người lớn”, phần ‘Chẩn đoán phân biệt’.)

Các dấu hiệu thực thể gợi ý suy tim (HF) hoặc bệnh cơ tim bao gồm nhịp tim nhanh khi nghỉ, tăng áp lực tĩnh mạch cảnh, xung động đỉnh bị di lệch, âm thanh tim thứ ba hoặc thứ tư, và tiếng thổi của hở van hai lá (bảng 2). (Xem “Suy tim: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán ở người lớn”, phần ‘Khám thực thể’.)

Tình trạng chức năng thường được ước tính từ mô tả các hoạt động hàng ngày của bệnh nhân. Một nghiên cứu từ Seattle cho thấy rằng việc tự báo cáo không thể đi bộ bốn dãy nhà (chiều dài trung bình của một dãy nhà ở thành phố đó là khoảng 100 mét) và leo hai tầng cầu thang mà không gặp hạn chế triệu chứng có độ nhạy 71 phần trăm và độ đặc hiệu 47 phần trăm đối với các biến chứng sau phẫu thuật nghiêm trọng 11. (Xem “Đánh giá nguy cơ tim mạch trước phẫu thuật không tim mạch”, phần ‘Đánh giá ban đầu’ và “Đánh giá nguy cơ tim mạch trước phẫu thuật không tim mạch”.)

Các tình trạng và yếu tố kích hoạt liên quan đến suy tim (HF) và các biến cố tim mạch bất lợi lớn khác trong thời kỳ phẫu thuật (bao gồm cả tử vong) bao gồm tuổi tác, thiếu máu cơ tim, tăng huyết áp, rối loạn chức năng van nghiêm trọng đồng mắc, rung nhĩ, bệnh thận (đặc biệt là bệnh thận giai đoạn cuối), bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, bệnh động mạch ngoại biên, thiếu máu và đái tháo đường mellitus 12. Kiến thức tiên nghiệm về các yếu tố kích hoạt suy tim này có thể khiến các bác sĩ lâm sàng thực hiện một số can thiệp sớm trong thời kỳ phẫu thuật, chẳng hạn như lọc máu sau phẫu thuật, kiểm soát cơn đau tối ưu để tránh tăng huyết áp, và sử dụng trước phẫu thuật các thuốc chẹn beta hoặc thuốc chống loạn nhịp để ngăn ngừa rung nhĩ sau phẫu thuật. (Xem bên dưới ‘Quản lý tiền phẫu’ và “Gây mê cho phẫu thuật không tim ở bệnh nhân suy tim”, phần ‘Quản lý huyết động’ và ‘Quản lý hậu phẫu’.)

Các yếu tố nguy cơ phát triển suy tim (HF) bao gồm tiền sử sử dụng rượu hoặc cocaine, nhồi máu cơ tim trước đó (MI), hóa trị liệu độc cho tim trước đó, tăng huyết áp lâu năm, rung nhĩ, tiền sử gia đình mắc suy tim, và bệnh đái tháo đường. (Xem “Dịch tễ học suy tim”.)

Xác định bệnh nhân có nguy cơ phát triển suy tim (HF), chẳng hạn như bệnh nhân bị rối loạn chức năng tâm thất trái (LV) không triệu chứng, có thể khó khăn. Cách tiếp cận đơn giản nhất là phải có mức độ nghi ngờ cao khi bệnh nhân không triệu chứng cung cấp tiền sử các yếu tố nguy cơ hoặc có các dấu hiệu vật lý đáng lo ngại (hoặc các bất thường xét nghiệm, như được thảo luận bên dưới) (bảng 2). (Xem ‘Các xét nghiệm tiền phẫu’ bên dưới.)

Điện tâm đồ – Điện tâm đồ (ECG) nghỉ trước phẫu thuật 12 chuyển đạo được gợi ý ở bệnh nhân có bệnh tim mạch đã biết hoặc nghi ngờ, bao gồm CAD, loạn nhịp tim đáng kể, HF, hoặc rối loạn chức năng tâm thất trái (LV), ngoại trừ những người trải qua phẫu thuật nguy cơ thấp 2. ECG có thể cung cấp thông tin chẩn đoán và tiên lượng và hữu ích như một đường cơ sở để so sánh. (Xem “Đánh giá nguy cơ tim mạch trước phẫu thuật không tim”, phần ‘Đánh giá ban đầu’ và “Đánh giá nguy cơ tim mạch trước phẫu thuật không tim”.)

X-quang ngực – X-quang ngực thường quy trước phẫu thuật không bắt buộc. Tuy nhiên, X-quang ngực hữu ích để đánh giá bệnh nhân nghi ngờ phù phổi hoặc các bệnh phổi nghi ngờ khác. (Xem “Suy tim: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán ở người lớn”.)

Siêu âm tim – Siêu âm tim qua thành ngực (TTE) trước phẫu thuật được chỉ định ở bệnh nhân khó thở không rõ nguyên nhân, nghi ngờ HF (bảng 2), HF với tình trạng lâm sàng thay đổi (khó thở tăng), HF không có TTE trước đó, nghi ngờ rối loạn chức năng tâm thất trái không triệu chứng, hoặc các chỉ định cụ thể khác cho siêu âm tim, chẳng hạn như nghi ngờ bệnh van. Cơ sở để đánh giá chức năng tâm thất trái là LVEF ảnh hưởng đến việc quản lý (vì điều trị HF với phân suất tống máu giảm [HFrEF] khác với điều trị HF với phân suất tống máu bảo tồn [HFpEF]) và LVEF thấp có liên quan đến nguy cơ cao hơn của các biến cố bất lợi ở bệnh nhân trải qua phẫu thuật không tim.

Nếu TTE được thực hiện trong vòng sáu tháng qua, thông thường không cần TTE khác trừ khi có thay đổi về tình trạng lâm sàng. (Xem ‘Ảnh hưởng của LVEF’ bên dưới.)

Khuyến nghị trên phù hợp với các hướng dẫn của các hiệp hội lớn 2,3. Hướng dẫn của Hội Tim mạch Châu Âu lưu ý rằng TTE nên được xem xét ở hầu hết các nhóm bệnh nhân phẫu thuật nguy cơ cao, nhưng TTE thường quy không được chỉ định ở mọi bệnh nhân tim 3.

Mức độ peptide natriuretic – Mặc dù chúng tôi không khuyến nghị đo lường thường quy mức peptide natriuretic (như peptide natriuretic loại B [BNP] hoặc pro-BNP N-terminal [NT-proBNP]) trước phẫu thuật không tim, việc đo BNP hoặc NT-proBNP hữu ích ở bệnh nhân nghi ngờ HF khi chẩn đoán không chắc chắn và cũng có thể hữu ích ở bệnh nhân HF khi mức độ nghiêm trọng hoặc ổn định của bệnh không chắc chắn 2. Trong bối cảnh này, mức BNP hoặc NT-proBNP có thể giúp xác định bệnh nhân có nguy cơ cao hơn đối với các biến cố bất lợi 13. Trong quá trình điều trị bằng sacubitril-valsartan, mức NT-proBNP huyết tương nhưng không phải mức BNP huyết tương có thể được sử dụng để đánh giá mức độ bù trừ và ổn định ở bệnh nhân HF. (Xem “Suy tim: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán ở người lớn” và “Đo lường peptide natriuretic trong suy tim”.)

Vai trò của xét nghiệm peptide natriuretic trong việc đánh giá nguy cơ tim mạch xơ vữa trước phẫu thuật không tim được thảo luận riêng. (Xem “Đánh giá nguy cơ tim mạch trước phẫu thuật không tim”, phần ‘Peptide natriuretic não trước phẫu thuật’.)

Xét nghiệm vận động – Tình trạng chức năng của bệnh nhân thường được đánh giá qua tiền sử (bảng 3 và bảng 1), và không yêu cầu xét nghiệm vận động trước phẫu thuật một cách thường quy 2. Xét nghiệm gắng sức trước phẫu thuật được thực hiện nếu có chỉ định tiêu chuẩn cho xét nghiệm gắng sức. (Xem “Đánh giá nguy cơ tim mạch trước phẫu thuật không tim mạch”, phần ‘Xét nghiệm để xác định thêm nguy cơ’.)

Đặt ống thông tim phải hoặc chụp mạch vành – Việc đặt ống thông tim phải hoặc chụp mạch vành thường quy không được chỉ định trước phẫu thuật không tim mạch 2. Đặt ống thông tim phải và/hoặc chụp mạch vành được thực hiện ở những bệnh nhân được chọn lọc có chỉ định tiêu chuẩn cho các thủ thuật này. (Xem “Gây mê cho phẫu thuật không tim mạch ở bệnh nhân suy tim”, phần ‘Theo dõi’ và “Hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên: Lựa chọn chiến lược quản lý” và “Hội chứng mạch vành mạn tính: Tổng quan chăm sóc”, phần ‘Xác định bệnh nhân cần chụp mạch và tái thông mạch’ và “Đặt ống thông động mạch phổi: Chỉ định, chống chỉ định và biến chứng ở người lớn”, phần ‘Chỉ định’.)

Rối loạn chức năng tâm thất trái không triệu chứng – Mặc dù dữ liệu về nguy cơ quanh phẫu thuật tổng thể ở bệnh nhân không triệu chứng mắc bệnh tim cấu trúc còn hạn chế, một số dữ liệu ủng hộ quan điểm rằng nhóm dân số này có xu hướng gặp các kết quả bất lợi trong bối cảnh phẫu thuật rủi ro trung bình hoặc cao 15.

Một nghiên cứu từ Hà Lan về bệnh nhân trải qua phẫu thuật rủi ro cao (thủ thuật mạch máu mở) đã gợi ý vai trò tiềm năng của việc xác định bệnh nhân bị rối loạn chức năng tâm thất trái (LV) tâm thu hoặc tâm trương không triệu chứng 15. Trong nghiên cứu này, bệnh nhân có chức năng tâm thất trái tâm trương hoặc tâm thu không triệu chứng có nguy cơ cao hơn đối với các biến cố tim mạch bất lợi lớn (MACE) trong 30 ngày và tỷ lệ tử vong dài hạn. Trong số bệnh nhân trải qua phẫu thuật mạch máu mở, tỷ lệ biến cố tim mạch trong 30 ngày là 14 phần trăm ở bệnh nhân có chức năng tâm thất trái bình thường so với 23 phần trăm ở bệnh nhân bị rối loạn chức năng tâm trương LV cô lập không triệu chứng, 31 phần trăm ở bệnh nhân bị rối loạn chức năng tâm thu LV không triệu chứng, và 54 phần trăm ở bệnh nhân bị suy tim triệu chứng. Đối với các thủ thuật rủi ro thấp hơn (sửa chữa nội mạch), chỉ suy tim triệu chứng có liên quan đến tăng đáng kể MACE trong 30 ngày và tỷ lệ tử vong tim mạch dài hạn.

Suy tim không triệu chứng – Nguy cơ sau phẫu thuật tăng lên ngay cả ở những bệnh nhân có tiền sử triệu chứng suy tim nhưng không có triệu chứng ngay trước phẫu thuật 16. Trong một nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu về bệnh nhân trưởng thành trải qua phẫu thuật không tim theo lịch hẹn trong cơ sở dữ liệu của Bộ Cựu chiến binh (47.997 người mắc suy tim và 561.738 người không mắc suy tim), những bệnh nhân suy tim không triệu chứng (tức là bệnh nhân chỉ có tiền sử triệu chứng suy tim) có nguy cơ tử vong sau phẫu thuật 90 ngày cao hơn so với bệnh nhân không mắc suy tim (nguy cơ tử vong thô 4,84 so với 1,22 phần trăm; chênh lệch nguy cơ tuyệt đối điều chỉnh 0,66 phần trăm; tỷ số chênh [OR] điều chỉnh 1,46, 95% CI 1,35-1,57) 16.

Suy tim triệu chứng – Bệnh nhân bị suy tim triệu chứng, đặc biệt là những người bị mất bù cấp tính, có nguy cơ cao hơn đối với các kết quả bất lợi sau phẫu thuật so với bệnh nhân chỉ có tiền sử triệu chứng suy tim. Trong nghiên cứu cơ sở dữ liệu Bộ Cựu chiến binh được trích dẫn ở trên, tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật 90 ngày cao hơn đáng kể so với bệnh nhân có tiền sử triệu chứng suy tim hoặc không có suy tim (tỷ lệ tử vong thô 10,11 so với 4,84 phần trăm ở những người chỉ có tiền sử triệu chứng suy tim và 1,22 phần trăm không có tiền sử suy tim; OR điều chỉnh [so với bệnh nhân không mắc suy tim] 2,37, 95% CI 2,14-2,63) 16.

Suy tim mới được chẩn đoán – Bệnh nhân bị suy tim mới được chẩn đoán, đặc biệt là HFrEF (LVEF <40 phần trăm), có nguy cơ cao hơn nhiều so với bệnh nhân có tiền sử suy tim 17. Ở bệnh nhân HFrEF, tác động của liệu pháp y tế đối với chức năng và tái cấu trúc tâm thất trái thường chỉ được nhận thấy sau ba tháng điều trị 18.

Suy tim giai đoạn nặng – Các đặc điểm lâm sàng như nhịp nhanh liên tục, hạ huyết áp, hạ natri máu, không dung nạp chất ức chế men chuyển angiotensin, suy thận nặng hơn, tiền sử sốc máy khử rung tim cấy ghép nhiều lần, giảm cân tiến triển và nhiều lần nhập viện gần đây là những yếu tố dự đoán mạnh mẽ về tỷ lệ sống sót kém trong ngắn hạn ở bệnh nhân HFrEF đã được xác lập 19. Những đặc điểm lâm sàng này nên ảnh hưởng đến quyết định về tính phù hợp và thời điểm phẫu thuật không tim. (Xem “Quản lý suy tim kháng trị với phân suất tống máu giảm”.)

Theo loại thủ thuật – Các can thiệp phẫu thuật có thể được chia thành các thủ thuật nguy cơ thấp, trung bình và cao (bảng 5), với tỷ lệ biến cố tim mạch ước tính trong 30 ngày (tử vong tim mạch và nhồi máu cơ tim) lần lượt là 1, 1 đến 5 và 5 phần trăm 23.

Các nghiên cứu hồi cứu đã chỉ ra rằng những bệnh nhân trải qua phẫu thuật chỉnh hình, mạch máu và cấp cứu có nguy cơ cao nhất mắc suy tim sau phẫu thuật 8,12,24.

Theo tính cấp bách – Bệnh nhân cần phẫu thuật cấp cứu hoặc khẩn cấp có nguy cơ tăng cao xảy ra biến cố tim mạch trong quá trình phẫu thuật ở mọi mức độ nguy cơ nền. Đối với những bệnh nhân này, các chỉ số nguy cơ được rút ra từ nghiên cứu bệnh nhân phẫu thuật theo lịch trình không chính xác, mặc dù chúng có thể cung cấp ước tính về giới hạn dưới của nguy cơ. Nguy cơ tăng cao liên quan đến phẫu thuật càng khẩn cấp hơn có thể liên quan đến việc giảm thời gian đánh giá và quản lý tiền phẫu. Hướng dẫn perioperative năm 2014 đã bao gồm các định nghĩa sau 2:

Cấp cứu – Phẫu thuật cấp cứu thường được thực hiện trong vòng sáu giờ khi tính mạng hoặc chi bị đe dọa (nguy cơ tử vong hoặc bệnh tật đáng kể) và không có hoặc rất ít thời gian để đánh giá lâm sàng và quản lý tiền phẫu (ví dụ: phình động mạch chủ bụng vỡ hoặc cắt một phần đại tràng vì chảy máu đường tiêu hóa đe dọa tính mạng).

Khẩn cấp – Thủ thuật khẩn cấp là thủ thuật mà tính mạng hoặc chi bị đe dọa (nguy cơ tử vong hoặc bệnh tật đáng kể) nếu không được thực hiện trong phòng mổ trong vòng 6 đến 24 giờ (ví dụ: cắt một phần đại tràng vì ruột lớn thủng). Thông thường chỉ có thời gian hạn chế để đánh giá và quản lý tiền phẫu.

Một thuật ngữ bổ sung không được bao gồm trong hướng dẫn là “thủ thuật bán khẩn cấp,” là thủ thuật được thực hiện trong vòng vài ngày (ví dụ: bệnh nhân bị tắc ruột tiến triển).

Nhạy cảm với thời gian – Thủ thuật nhạy cảm với thời gian là thủ thuật được thực hiện trong vòng một đến sáu tuần để tránh tác động tiêu cực đến kết quả (ví dụ: các thủ thuật ung thư).

Theo lịch trình – Thủ thuật theo lịch trình là thủ thuật có thể trì hoãn trong tối đa một năm (ví dụ: thay khớp gối).

Tiến hành phẫu thuật mà không cần thêm xét nghiệm hoặc can thiệp y tế mới trước phẫu thuật

Hoãn phẫu thuật và chỉ tiến hành phẫu thuật sau khi suy tim đã ổn định

Xem xét lại sự cần thiết của phẫu thuật hoặc khám phá các thủ thuật và liệu pháp thay thế

Tiến hành mà không cần xét nghiệm hoặc quản lý thêm – Các kịch bản mà bệnh nhân có thể tiến hành phẫu thuật cấp cứu hoặc theo lịch mà không cần quản lý hoặc xét nghiệm thêm bao gồm:

Bệnh nhân có hội chứng suy tim ổn định cần phẫu thuật theo lịch hoặc cấp cứu và có nguy cơ trung bình về các biến cố tim mạch bất lợi lớn quanh phẫu thuật.

Bệnh nhân có hội chứng suy tim ổn định với khả năng chức năng tốt cần phẫu thuật theo lịch hoặc cấp cứu và có nguy cơ trung bình về các biến cố tim mạch bất lợi lớn quanh phẫu thuật.

Bệnh nhân có hội chứng suy tim ổn định với khả năng chức năng hạn chế cần phẫu thuật cấp cứu và có nguy cơ quanh phẫu thuật cao hơn mức trung bình về các biến cố tim mạch bất lợi lớn, đối với những người mà phân tích rủi ro-lợi ích ủng hộ việc can thiệp.

Bệnh nhân suy tim mất bù hoặc suy tim khởi phát mới với phân suất tống máu giảm (HFrEF) với thời gian ổn định hạn chế, đối với những người mà phân tích rủi ro-lợi ích ủng hộ phẫu thuật cấp cứu. Những bệnh nhân này có thể được hưởng lợi từ theo dõi huyết động trong mổ cũng như quản lý bởi các bác sĩ thành thạo trong chăm sóc suy tim giai đoạn tiến triển. (Xem “Gây mê cho phẫu thuật không liên quan đến tim ở bệnh nhân suy tim”, phần ‘Theo dõi’.)

Trì hoãn phẫu thuật để quản lý suy tim – Các kịch bản lâm sàng bao gồm:

Đối với bệnh nhân được chẩn đoán HFrEF mới và được lên lịch phẫu thuật theo lịch, hãy hoãn phẫu thuật ít nhất ba tháng để cho phép ổn định y tế 3. Cách tiếp cận này cung cấp cơ hội tối ưu hóa điều trị cho những bệnh nhân này và có thể cho phép thời gian cải thiện chức năng tâm thất trái.

Đối với bệnh nhân HFrEF mất bù hoặc suy tim mới hoặc mất bù với phân suất tống máu bảo tồn, hãy trì hoãn phẫu thuật theo lịch ít nhất một tháng để cho phép tối ưu hóa liệu pháp và ổn định tình trạng lâm sàng đầy đủ.

Đối với bệnh nhân suy tim mất bù hoặc suy tim khởi phát mới cần phẫu thuật bán cấp cứu, hãy trì hoãn phẫu thuật vài ngày để cho phép tối ưu hóa và ổn định tình trạng lâm sàng.

Đối với bệnh nhân có tình trạng và mức độ suy tim không chắc chắn, hãy hoãn phẫu thuật theo lịch khi cần thiết cho đến khi tình trạng được làm rõ và ổn định. Điều này sẽ cho phép xét nghiệm và quản lý bổ sung trước phẫu thuật.

Xem xét lại sự cần thiết của phẫu thuật – Ở bệnh nhân suy tim mà rủi ro của phẫu thuật được đề xuất lớn hơn lợi ích tiềm năng, việc xem xét lại phẫu thuật hoặc khám phá các giải pháp thay thế là thích hợp. Cần lưu ý rằng hầu hết các bác sĩ có xu hướng đánh giá thấp nguy cơ phẫu thuật trong các bệnh lý mạn tính giai đoạn tiến triển, đặc biệt khi bệnh nhân có hai hoặc nhiều tình trạng bệnh đồng mắc 25,26. (Xem “Tổng quan đánh giá toàn diện bệnh nhân trong chăm sóc giảm nhẹ”, phần ‘Hiểu biết về bệnh và sở thích chăm sóc’ và “Chăm sóc giảm nhẹ cho bệnh nhân suy tim giai đoạn tiến triển: Chỉ định và hệ thống chăm sóc”, phần ‘Diễn tiến bệnh và tiên lượng’.)

Cải thiện triệu chứng, đặc biệt là triệu chứng ứ trệ và giảm cung lượng

Khôi phục oxy hóa bình thường

Tối ưu hóa tình trạng thể tích và cải thiện tưới máu các cơ quan đích

Xác định nguyên nhân

Xác định và giải quyết các yếu tố khởi phát

ARNI, chất ức chế ACE, hoặc ARB – Đối với bệnh nhân suy tim mạn tính với phân suất tống máu giảm (HFrEF), việc điều trị bằng chất ức chế thụ thể angiotensin-neprilysin (ARNI), chất ức chế men chuyển angiotensin (ACE) hoặc chất chẹn thụ thể angiotensin II đơn chất (ARB) là phổ biến (xem “Liệu pháp dược lý chính cho suy tim với phân suất tống máu giảm”), và việc điều trị này thường được tiếp tục trong thời kỳ phẫu thuật. Tuy nhiên, vì lợi ích đã được thiết lập là từ việc sử dụng mạn tính, việc tạm ngừng là chấp nhận được khi có nguy cơ tụt huyết áp quá mức (ví dụ: liên quan đến giảm thể tích tuần hoàn hoặc các loại thuốc như thuốc gây mê). Để giảm nguy cơ tụt huyết áp trong mổ, một lựa chọn tiềm năng là dùng liều ARNI, chất ức chế ACE, hoặc ARB cuối cùng trước phẫu thuật vào buổi tối trước ngày phẫu thuật (và không phải vào buổi sáng phẫu thuật) 3 hoặc tạm ngưng thuốc vào ngày phẫu thuật.

Bằng chứng về mối liên hệ giữa việc tạm ngưng ARNI, chất ức chế ACE, hoặc ARB trước phẫu thuật (dùng cho nhiều chỉ định khác nhau) và giảm nguy cơ tụt huyết áp trong mổ được thảo luận riêng. (Xem “Quản lý thuốc men trong thời kỳ phẫu thuật”, phần về ‘Chất ức chế ACE và chất chẹn thụ thể angiotensin II’.)

Đối với bệnh nhân HFrEF mới được chẩn đoán, chúng tôi trì hoãn việc bắt đầu chất ức chế ACE, ARNI, hoặc ARB nếu lo ngại về tụt huyết áp trong thời kỳ phẫu thuật. (Xem “Điều trị suy tim mất bù cấp tính: Các cân nhắc chung” và “Sử dụng thuốc lợi tiểu ở bệnh nhân suy tim”.)

Thuốc chẹn beta – Kết quả dài hạn ở bệnh nhân HFrEF được cải thiện bằng liệu pháp thuốc chẹn beta. Những bệnh nhân đã và đang dùng và dung nạp thuốc chẹn beta (bao gồm cả bệnh nhân suy tim) nhìn chung nên tiếp tục liệu pháp này trong thời kỳ phẫu thuật 2,3. (Xem “Liệu pháp dược lý chính cho suy tim với phân suất tống máu giảm”.)

Đối với bệnh nhân HFrEF mạn tính chưa dùng thuốc chẹn beta, việc bắt đầu thuốc chẹn beta ngay trước phẫu thuật nhìn chung nên tránh do nguy cơ gây hại (bao gồm đột quỵ và tử vong). Vì các tác dụng có lợi của việc chẹn beta có thể mất vài tuần hoặc vài tháng, nên không bắt đầu chẹn beta trong thời kỳ tiền phẫu ở bệnh nhân rối loạn chức năng tâm thu thất trái trừ khi phẫu thuật có thể được hoãn đáng kể (ví dụ: ít nhất hai đến bốn tuần). Việc điều chỉnh liều chẹn beta nhanh chóng trước phẫu thuật sẽ không được kỳ vọng là có lợi và có thể gây hại. (Xem “Quản lý nguy cơ tim mạch cho phẫu thuật không liên quan đến tim”, phần về ‘Thuốc chẹn beta’.)

Đối với bệnh nhân suy tim mất bù cấp tính trước phẫu thuật, việc bắt đầu liệu pháp thuốc chẹn beta nhìn chung được trì hoãn. (Xem “Điều trị suy tim mất bù cấp tính: Các cân nhắc chung”.)

Thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid – Đối với bệnh nhân HFrEF mạn tính hoặc HFpEF với chức năng thận ổn định đang dùng và dung nạp thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid (không có tăng kali máu), việc tiếp tục liệu pháp này trước phẫu thuật và tái lập sớm sau phẫu thuật nếu chức năng thận tiếp tục ổn định và không có các yếu tố nguy cơ khác gây tăng kali máu là hợp lý.

Đối với bệnh nhân HFrEF hoặc HFpEF mới được chẩn đoán, chúng tôi trì hoãn việc bắt đầu thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid cho đến sau thời kỳ phẫu thuật ngay lập tức. Liệu pháp đối kháng thụ thể mineralocorticoid dài hạn (spironolactone hoặc eplerenone) có lợi ở một số bệnh nhân HFrEF và có thể có lợi cho một số bệnh nhân HFpEF. Tuy nhiên, không có bằng chứng nào cho thấy thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid hữu ích trong thời kỳ phẫu thuật. (Xem “Liệu pháp dược lý chính cho suy tim với phân suất tống máu giảm”, phần về ‘Thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid’ và “Điều trị và tiên lượng suy tim với phân suất tống máu bảo tồn”, phần về ‘Liệu pháp thứ cấp (MRA)’.)

Thuốc ức chế đồng vận chuyển natri-glucose 2 – Dựa trên các báo cáo ca bệnh, bệnh nhân suy tim mạn tính dùng thuốc ức chế đồng vận chuyển natri-glucose 2 để điều trị suy tim hoặc đái tháo đường nên tạm ngưng các loại thuốc này trước phẫu thuật do nguy cơ nhiễm toan ceton euglycemic sau phẫu thuật 27-29. (Xem “Liệu pháp dược lý chính cho suy tim với phân suất tống máu giảm”, phần về ‘Chống chỉ định và thận trọng’.)

Digoxin – Đối với bệnh nhân đã dùng digoxin như một thành phần của liệu pháp mạn tính cho HFrEF, loại thuốc này nhìn chung được tiếp tục trong thời kỳ phẫu thuật. Digoxin không phải là tác nhân ổn định cho bệnh nhân bị suy tim cấp tính nặng. (Xem “Điều trị suy tim mất bù cấp tính: Các cân nhắc chung” và “Điều trị suy tim mất bù cấp tính: Các liệu pháp cụ thể”.)

Việc quản lý rung nhĩ trong thời kỳ phẫu thuật với các thuốc kiểm soát nhịp (như thuốc chẹn beta, thuốc chẹn kênh canxi và digoxin) được thảo luận riêng. (Xem “Rung nhĩ và suy tim: Quản lý”, phần về ‘Mất bù cấp tính’ và “Rung nhĩ ở bệnh nhân phẫu thuật không liên quan đến tim”.)

Thuốc lợi tiểu – Thuốc lợi tiểu được sử dụng khi cần thiết để quản lý tình trạng quá tải thể tích trong thời kỳ phẫu thuật 30. Các vấn đề tiềm ẩn đối với bệnh nhân dùng thuốc lợi tiểu là quá tải thể tích tiếp diễn (lợi tiểu không đầy đủ), giảm thể tích tuần hoàn (lợi tiểu quá mức) và rối loạn điện giải (như hạ kali máu do thuốc lợi tiểu quai mà không bổ sung kali đầy đủ). (Xem “Sử dụng thuốc lợi tiểu ở bệnh nhân suy tim”.)

Suy tim (HF) là một yếu tố nguy cơ lớn gây ra các biến cố tim mạch bất lợi, bao gồm tử vong sau phẫu thuật không liên quan đến tim. Dữ liệu cho thấy bệnh nhân bị HF mạn tính có nguy cơ cao hơn mắc các biến cố tim mạch bất lợi lớn sau phẫu thuật không liên quan đến tim so với bệnh nhân mắc bệnh động mạch vành. (Xem ‘Dịch tễ học’ ở trên.)

Việc đánh giá bệnh nhân trước phẫu thuật không liên quan đến tim nên bao gồm các nội dung sau (xem ‘Đánh giá tiền phẫu’ ở trên):

•Xác định bệnh nhân có HF đã biết hoặc nghi ngờ hoặc có nguy cơ phát triển HF trong quá trình phẫu thuật. Đối với bệnh nhân nghi ngờ HF, cần thực hiện đánh giá chẩn đoán để xác định xem có HF hay tình trạng bệnh lý nào khác. (Xem “Suy tim: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán ở người lớn”.) (Các đường dẫn liên quan: .)

Đối với bệnh nhân bị HF:

Xác định xem bệnh nhân bị HF có ổn định và được quản lý tối ưu hay bị suy bù. (Xem ‘Đánh giá lâm sàng’ ở trên và ‘Xét nghiệm tiền phẫu’ ở trên và “Xác định nguyên nhân và mức độ nặng của suy tim hoặc bệnh cơ tim” và “Tiếp cận chẩn đoán và đánh giá suy tim cấp mất bù ở người lớn”.)

Nhận biết các hội chứng HF nguy cơ cao, bao gồm HF cấp (mới khởi phát hoặc mất bù), HF tiến triển, và HF với phân suất tống máu tâm thất trái rất thấp (LVEF; <30 phần trăm). (Xem “Tiếp cận chẩn đoán và đánh giá suy tim cấp mất bù ở người lớn” và “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán suy tim tiến triển”.)

Xác định các bệnh đi kèm có thể ảnh hưởng đến sự ổn định của HF trong thời kỳ hậu phẫu. (Xem ‘Đánh giá nguy cơ’ ở trên.)

Xét nghiệm tiền phẫu định kỳ thường không được chỉ định. Các xét nghiệm tiền phẫu được lựa chọn dựa trên các chỉ định lâm sàng và khả năng các xét nghiệm đó thay đổi quyết định tiến hành phẫu thuật và quản lý trong quá trình phẫu thuật. Siêu âm tim ngực qua thành ngực (TTE) tiền phẫu được chỉ định ở bệnh nhân khó thở không rõ nguyên nhân, nghi ngờ HF (bảng 2), HF với tình trạng lâm sàng thay đổi (khó thở nặng hơn), HF không có TTE trước đó, nghi ngờ rối loạn chức năng tâm thất trái không triệu chứng hoặc các chỉ định cụ thể khác cho siêu âm tim, chẳng hạn như nghi ngờ bệnh van. (Xem ‘Xét nghiệm tiền phẫu’ ở trên.)

Các chuyên gia của chúng tôi không thường xuyên sử dụng các mô hình nguy cơ để ước tính nguy cơ phẫu thuật ở bệnh nhân bị HF. Tuy nhiên, ở những bệnh nhân bị HF được chọn lọc mà nguy cơ phẫu thuật chưa rõ ràng, ước tính mô hình nguy cơ có thể đóng góp vào việc thảo luận về rủi ro và lợi ích của phẫu thuật. Nếu việc sử dụng mô hình nguy cơ là cần thiết, chúng tôi ưu tiên sử dụng Máy tính Nguy cơ Phẫu thuật Chương trình Cải tiến Chất lượng Phẫu thuật Quốc gia của Trường Cao đẳng Phẫu thuật Hoa Kỳ (NSQIP) hoặc Chỉ số Nguy cơ Tim mạch Sửa đổi (RCRI) (bảng 4); cả hai mô hình đều bao gồm HF là một biến số. (Xem “Đánh giá nguy cơ tim mạch trước phẫu thuật không liên quan đến tim”, phần ‘Sử dụng các công cụ đánh giá nguy cơ’ và “Đánh giá nguy cơ tim mạch trước phẫu thuật không liên quan đến tim”.)

Việc ra quyết định cho bệnh nhân bị HF có chỉ định phẫu thuật không liên quan đến tim được phân loại theo tính cấp thiết về thời gian của phẫu thuật (khẩn cấp, cấp bách hoặc theo lịch), hội chứng HF lâm sàng và nguy cơ trong quá trình phẫu thuật ước tính (thuật toán 1A-B). (Xem ‘Quyết định có nên tiến hành phẫu thuật hay không’ ở trên.)

Đối với bệnh nhân bị HF mạn tính đang được điều trị lâu dài dựa trên bằng chứng, liệu pháp này thường được tiếp tục trước phẫu thuật. Đối với bệnh nhân bị HF chưa từng dùng các loại thuốc lâu dài này, việc bắt đầu một số tác nhân (ví dụ: thuốc chẹn beta) thường được trì hoãn để tránh nguy cơ tác dụng phụ bất lợi trong quá trình phẫu thuật. (Xem ‘Quản lý thuốc’ ở trên.)

Theo dõi sau phẫu thuật nên bao gồm đánh giá tình trạng thể tích, sự ổn định huyết động và tình trạng hô hấp, bao gồm đánh giá các triệu chứng và dấu hiệu của HF cấp. (Xem ‘Suy tim cấp’ ở trên.)

Liệu pháp lâu dài dựa trên bằng chứng thường được bắt đầu hoặc khôi phục sau phẫu thuật ngay khi bệnh nhân ổn định huyết động. (Xem ‘Thiết lập liệu pháp lâu dài’ ở trên.)