Đánh giá nguy cơ hô hấp chu phẫu

Các biến chứng phổi sau phẫu thuật đóng góp đáng kể vào tỷ lệ mắc bệnh và tử vong tổng thể trong quá trình phẫu thuật.

Bài viết này sẽ xem xét định nghĩa về các biến chứng phổi sau phẫu thuật, sinh lý học gây mê liên quan, xác định các yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh nhân và thủ thuật, và vai trò của xét nghiệm chức năng phổi và các chỉ số nguy cơ phổi trước phẫu thuật. Các chiến lược giảm thiểu biến chứng phổi sau phẫu thuật, quản lý các biến chứng phổi sau phẫu thuật, và đánh giá các ứng viên phẫu thuật cắt phổi sẽ được thảo luận riêng.

Tần suất được báo cáo của các biến chứng phổi sau phẫu thuật trong tài liệu văn học dao động từ 2 đến 70 phần trăm. Phạm vi rộng này một phần là do việc lựa chọn bệnh nhân và các yếu tố nguy cơ liên quan đến thủ thuật, mặc dù các định nghĩa khác nhau về biến chứng sau phẫu thuật giải thích phần lớn sự biến đổi và khiến việc so sánh các tỷ lệ được báo cáo giữa các nghiên cứu khác nhau trở nên khó khăn.

Định nghĩa ưu tiên là một bất thường phổi sau phẫu thuật gây ra bệnh hoặc rối loạn chức năng có thể xác định được, có ý nghĩa lâm sàng và ảnh hưởng bất lợi đến quá trình lâm sàng 1. Điều này bao gồm một số loại biến chứng chính, bao gồm 2,3:

Tỷ lệ biến chứng phổi sau phẫu thuật ở tất cả các loại phẫu thuật là 6,8 phần trăm trong một đánh giá hệ thống các nghiên cứu cung cấp định nghĩa kết quả rõ ràng 2.

Chương trình Cải thiện Chất lượng Phẫu thuật Quốc gia (NSQIP) phát hiện ra rằng biến chứng phổi sau phẫu thuật xảy ra ở 6 phần trăm số bệnh nhân 165.196 người trải qua phẫu thuật bụng lớn 4. Trong một báo cáo riêng về 1202 bệnh nhân trải qua phẫu thuật không liên quan đến tim và lồng ngực với gây mê toàn thân, những bệnh nhân có ít nhất một biến chứng phổi có tỷ lệ tử vong, nhập ICU và thời gian nằm viện cao hơn 5. Tất cả bệnh nhân đều có tình trạng thể chất của Hội Gây mê Hoa Kỳ (ASA) lớp 3 trở lên.

Trong một nghiên cứu khác sử dụng cơ sở dữ liệu NSQIP, các nhà điều tra đã nghiên cứu tác động của các biến chứng sau phẫu thuật cụ thể đối với tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật trong 30 ngày ở 2,82 triệu bệnh nhân trải qua phẫu thuật ngoại trú 6. Mười phẩy hai phần trăm bệnh nhân bị biến chứng phổi sau phẫu thuật đã tử vong trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật. Trong số tám loại biến chứng sau phẫu thuật được nghiên cứu, chỉ các biến chứng tim mạch mới làm tăng tỷ lệ tử vong trong 30 ngày.

Với tần suất và tỷ lệ mắc bệnh của các biến chứng phổi sau phẫu thuật, việc ước tính nguy cơ của chúng nên là một yếu tố tiêu chuẩn trong tất cả các đánh giá y tế tiền phẫu.

Các biến chứng phổi sau phẫu thuật là hệ quả logic của sinh lý phổi bình thường trong thời kỳ phẫu thuật. Giảm thể tích phổi sau phẫu thuật là một yếu tố chính góp phần gây ra các biến chứng phổi sau phẫu thuật.

Phẫu thuật lồng ngực và bụng trên liên quan đến việc giảm thể tích phổi theo kiểu hạn chế như sau 7,8:

Rối loạn chức năng cơ hoành dường như đóng vai trò quan trọng nhất trong những thay đổi này; đau sau phẫu thuật và cố định cũng là những yếu tố 9. Giảm FRC xuống dưới thể tích đóng góp vào nguy cơ xẹp phổi, viêm phổi và mất cân bằng thông khí/perfusion (V/Q). Xẹp phổi vi thể dẫn đến các khu vực phổi được tưới máu nhưng không được thông khí, dẫn đến suy giảm trao đổi khí và hậu quả là hạ oxy máu sau phẫu thuật 10.

Giảm thể tích khí lưu thông, mất các hơi thở thở dài và tăng nhịp thở xảy ra sau phẫu thuật bụng và lồng ngực và góp phần vào nguy cơ biến chứng. Ngoài ra, các tác dụng còn lại của thuốc gây mê, thuốc chẹn thần kinh cơ và opioid sau phẫu thuật làm giảm nhu động hô hấp. Ức chế ho và suy giảm làm sạch chất tiết hô hấp bằng niêm mao là những yếu tố góp phần vào nguy cơ nhiễm trùng sau phẫu thuật 11.

Phẫu thuật bụng dưới liên quan đến những thay đổi tương tự nhưng ở mức độ thấp hơn. Giảm thể tích phổi thường không thấy khi phẫu thuật ở các chi 12.

Các yếu tố nguy cơ gây biến chứng phổi có thể được chia thành các yếu tố liên quan đến bệnh nhân và các yếu tố liên quan đến thủ thuật 2. Các yếu tố liên quan đến bệnh nhân tiềm năng đã được nghiên cứu bao gồm:

Một đánh giá hệ thống được chuẩn bị cho Học viện Bác sĩ Hoa Kỳ đã ước tính tác động của tuổi tác đối với biến chứng phổi sau phẫu thuật trong các nghiên cứu sử dụng phân tích đa biến để điều chỉnh các bệnh đi kèm liên quan đến tuổi tác 2. Bài đánh giá này đã đưa ra nhận định mới rằng tuổi trên 50 tuổi là một yếu tố dự đoán độc lập quan trọng của nguy cơ. Khi so sánh với bệnh nhân dưới 50 tuổi, bệnh nhân từ 50 đến 59 tuổi, 60 đến 69 tuổi, 70 đến 79 tuổi và từ 80 tuổi trở lên lần lượt có tỷ số chênh (OR) là 1,5 (CI 1,31-1,71), 2,28 (CI 1,86-2,80), 3,90 (CI 2,70-5,65) và 5,63 (CI 4,63-6,85) mắc biến chứng phổi.

Quan sát này đã được xác nhận trong nghiên cứu ARISCAT trên 2644 bệnh nhân, nghiên cứu này đã đưa ra một chỉ số nguy cơ đa yếu tố để dự đoán biến chứng phổi 15. Sau khi điều chỉnh các yếu tố gây nhiễu phổ biến hơn ở người lớn tuổi, tuổi cao là một trong bảy yếu tố dự đoán độc lập của biến chứng phổi sau phẫu thuật. Khi so sánh với bệnh nhân ≤50 tuổi, tỷ số chênh mắc biến chứng phổi ở bệnh nhân >80 tuổi là 5,1 (CI 1,9-13,3).

Ngoài ra, ngay cả trong số các bệnh nhân lớn tuổi trải qua phẫu thuật, nguy cơ cao nhất vẫn nằm ở những bệnh nhân lớn tuổi nhất. Ví dụ, trong một đánh giá hệ thống về các yếu tố nguy cơ viêm phổi sau phẫu thuật sau gãy xương hông ở người cao tuổi (được định nghĩa là tuổi ≥65), những đối tượng bị viêm phổi trung bình lớn hơn năm tuổi so với những người không bị viêm phổi 16.

Do đó, ngay cả những bệnh nhân lớn tuổi khỏe mạnh cũng mang nguy cơ đáng kể về biến chứng phổi sau phẫu thuật. Điều này trái ngược rõ rệt với nguy cơ tim mạch quanh phẫu thuật, nơi tuổi tác không phải là yếu tố nguy cơ độc lập sau khi điều chỉnh các yếu tố gây nhiễu. (Xem “Đánh giá nguy cơ tim mạch trước phẫu thuật không liên quan đến tim”.)

Một đánh giá hệ thống cho thấy rằng trong các nghiên cứu sử dụng phân tích đa biến để điều chỉnh các yếu tố gây nhiễu liên quan đến bệnh nhân, tỷ số chênh (odds ratio) của các biến chứng phổi sau phẫu thuật do COPD là 2,36 (CI 1,90-2,93) 2. Trong nghiên cứu quan sát NSQIP được mô tả ở trên, sau khi điều chỉnh các yếu tố gây nhiễu, COPD là yếu tố dự đoán độc lập gây viêm phổi sau phẫu thuật (OR 1,71, 95% CI 1,59-1,83), tái nội khí quản (OR 1,54, 95% CI 1,42-1,66), và không thể cai máy thở (OR 1,45, 95% CI 1,35-1,56), ngoài các biến cố bất lợi không liên quan đến phổi 17.

Mặc dù nguy cơ biến chứng phổi sau phẫu thuật tăng cao ở bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn, dường như không có mức chức năng phổi nào quá thấp mà việc phẫu thuật bị chống chỉ định tuyệt đối. Ví dụ, trong một báo cáo về phẫu thuật ở bệnh nhân COPD nặng (FEV₁ <50 phần trăm dự đoán), tỷ lệ tử vong là 5,6 phần trăm (chủ yếu liên quan đến tỷ lệ tử vong cao sau phẫu thuật tim) và biến chứng phổi sau phẫu thuật nặng xảy ra ở 6,5 phần trăm 18.

Tác động của COPD đối với các kết quả sau phẫu thuật khác nhau sau phẫu thuật thay khớp háng toàn bộ đã được nghiên cứu trong một nghiên cứu cơ sở dữ liệu Chương trình Cải thiện Chất lượng Phẫu thuật Quốc gia (NSQIP) 19. Sau khi điều chỉnh đa biến (n = 2426), các biến chứng, chẳng hạn như viêm phổi, đặt nội khí quản không theo kế hoạch và thở máy kéo dài, đều phổ biến hơn ở bệnh nhân COPD. Ngoài ra, tỷ lệ tử vong quanh phẫu thuật (OR 2,21, CI 1,08-4,55) và tỷ lệ tái nhập viện trong 30 ngày (OR 1,49, CI 1,24-1,79) cũng phổ biến hơn.

Mặc dù COPD là một yếu tố nguy cơ quan trọng gây biến chứng sau phẫu thuật, nhưng nó ít nguy hiểm hơn so với các yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh nhân khác bao gồm tuổi tác và suy tim 2.

Lợi ích của phẫu thuật phải được cân nhắc so với các rủi ro đã biết; ngay cả những bệnh nhân có nguy cơ rất cao cũng có thể tiến hành phẫu thuật nếu chỉ định đủ thuyết phục. (Xem “Các chiến lược giảm biến chứng phổi sau phẫu thuật ở người lớn”, phần về ‘Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính’.)

Trong một phân tích tổng hợp (meta-analysis) năm 2014 gồm 107 nghiên cứu đoàn hệ và nghiên cứu đối chứng, việc hút thuốc trước phẫu thuật có liên quan đến nguy cơ tăng mắc các biến chứng sau phẫu thuật, bao gồm cả biến chứng phổi (RR 1.73, 95% CI 1.35-2.23) 20. Những người hút thuốc có tiền sử hút thuốc hơn 20 gói-năm có tỷ lệ mắc biến chứng phổi sau phẫu thuật cao hơn những người có tiền sử ít hơn 21. Nguy cơ do hút thuốc lá gây ra phụ thuộc vào thủ thuật và cao hơn đối với các ca phẫu thuật vốn có nguy cơ cao hơn đối với biến chứng phổi (ví dụ: các thủ thuật tim mạch và ung thư) 22.

Tuy nhiên, béo phì đã được chứng minh là không phải là yếu tố nguy cơ độc lập gây biến chứng phổi sau phẫu thuật. Ví dụ, một đánh giá trên 10 loạt bệnh nhân béo phì phẫu thuật bypass dạ dày cho thấy tỷ lệ viêm phổi và xẹp phổi là 3,9%, một tỷ lệ tương tự như ở dân số chung 23. Tương tự, trong một báo cáo về 602 bệnh nhân trải qua phẫu thuật bariatric (chỉ số khối cơ thể trung bình [BMI] 42 kg/m²), các biến chứng phổi sau phẫu thuật có ý nghĩa lâm sàng (xẹp phổi và viêm phổi) đã xảy ra ở 1,8% bệnh nhân 24.

Trong một nghiên cứu sử dụng cơ sở dữ liệu NSQIP (n = 141,802), biến chứng phổi không phổ biến hơn ở người trưởng thành béo phì (BMI >30 kg/m^2) so với những người có cân nặng khỏe mạnh (BMI 18.5 đến 24.9 kg/m^2) 25. Bất ngờ thay, bệnh nhân thiếu cân thực tế lại mắc nhiều biến chứng phổi sau phẫu thuật hơn. Phát hiện này vẫn tồn tại ngay cả sau khi điều chỉnh đa biến, đối với một số, nhưng không phải tất cả, các thủ thuật phẫu thuật lớn.

Trong một phân tích NSQIP riêng biệt, các tác giả đã đánh giá tỷ lệ tử vong, bệnh tật và các biến chứng hậu phẫu tiềm ẩn khác nhau trong số 5,57 triệu bệnh nhân trải qua các thủ thuật từ chín chuyên khoa phẫu thuật khác nhau 26. Mặc dù béo phì (BMI ≥30 kg/m²) làm tăng tỷ lệ nhiễm trùng, huyết khối tĩnh mạch và biến chứng thận, nhưng không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong hoặc biến chứng phổi giữa bệnh nhân có cân nặng bình thường và những người thuộc ba mức độ béo phì khác nhau. Tỷ số chênh đã điều chỉnh cho các nhóm béo phì I, II và III (phân tầng theo BMI) đối với biến chứng phổi lần lượt là 0,90 (CI 0,88-0,92), 0,94 (CI 0,91-0,96), và 0,97 (CI 0,95-0,99).

Trong một đánh giá hệ thống, trong số tám nghiên cứu đã điều chỉnh các yếu tố gây nhiễu phổ biến hơn ở bệnh nhân béo phì, chỉ có một nghiên cứu báo cáo béo phì là yếu tố dự đoán tỷ lệ biến chứng phổi sau phẫu thuật 2. Béo phì không phải là yếu tố nguy cơ đáng kể đối với các biến chứng phổi sau phẫu thuật và không nên ảnh hưởng đến việc lựa chọn bệnh nhân cho các thủ thuật nguy cơ cao khác.

Bệnh nhân mắc hội chứng giảm thông khí do béo phì (tức là, chỉ số khối cơ thể >30 kg/[mg]² và áp lực khí quyển carbon dioxide động mạch [PaCO₂] >45 mmHg [6 kPa]) có thể có khả năng cần áp lực đường thở dương sau phẫu thuật hơn, mặc dù các nguy cơ phổi cụ thể trong quá trình phẫu thuật của họ chưa được nghiên cứu chính thức. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán hội chứng giảm thông khí do béo phì” và “Điều trị và tiên lượng hội chứng giảm thông khí do béo phì”.)

Nhiều bệnh nhân chuẩn bị phẫu thuật có OSA chưa được chẩn đoán. Việc sàng lọc OSA trước phẫu thuật được thảo luận chi tiết ở nơi khác. (Xem “Nguy cơ phẫu thuật và đánh giá cũng như quản lý tiền phẫu ở người lớn mắc chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn”, phần ‘Đánh giá ban đầu’.)

Nguy cơ tăng đối với các biến chứng sau phẫu thuật dường như là đúng bất kể nguyên nhân cơ bản của tăng huyết áp phổi. Ví dụ, các tác giả đã nghiên cứu 145 bệnh nhân phẫu thuật bị tăng huyết áp phổi, loại trừ những trường hợp tình trạng này là do bệnh tim trái 37. Các biến chứng bao gồm suy hô hấp (n = 41), rối loạn nhịp tim (n = 17), suy tim sung huyết (n = 16), suy thận (n = 10) và nhiễm trùng huyết (n = 10). Các yếu tố dự đoán nguy cơ bao gồm tiền sử thuyên tắc phổi, phân loại chức năng của Hiệp hội Tim mạch New York ≥2, phẫu thuật rủi ro trung bình hoặc cao và thời gian gây mê >3 giờ.

Các đặc điểm cụ thể của bệnh nhân tăng huyết áp động mạch phổi làm tăng nguy cơ biến chứng và tử vong quanh phẫu thuật được thảo luận riêng. (Xem “Điều trị và tiên lượng tăng huyết áp động mạch phổi ở người lớn (nhóm 1)”, phần ‘Chăm sóc phẫu thuật hoặc quanh thủ thuật’.)

Chỉ số nguy cơ tim mạch Goldman ban đầu đã được chứng minh là có thể dự đoán các biến chứng phổi cũng như tim sau phẫu thuật 38. Mặc dù Chỉ số Nguy cơ Tim mạch Sửa đổi hiện được sử dụng phổ biến hơn để ước tính nguy cơ biến chứng tim mạch, các nghiên cứu xác nhận tính hợp lệ của chỉ số sửa đổi trong việc dự đoán biến chứng phổi vẫn chưa được thực hiện. (Xem “Đánh giá nguy cơ tim trước phẫu thuật không tim”.)

Tiêu chí để phân loại lớp ASA bao gồm sự hiện diện của bệnh hệ thống ảnh hưởng đến hoạt động hoặc đe dọa tính mạng. Do đó, bệnh nhân có bệnh phổi sẵn có đáng kể sẽ được phân loại ở lớp ASA cao hơn. Lớp ASA >2 làm tăng nguy cơ gấp 4,87 lần (95% CI 3,34-7/10) 2.

Ví dụ, trong một nghiên cứu cơ sở dữ liệu trên hơn 20.000 bệnh nhân được phẫu thuật theo kế hoạch trong vòng 28 ngày sau nhiễm cúm so với nhóm đối chứng được ghép cặp theo xu hướng, những bệnh nhân bị cúm trong vòng 14 ngày tiền phẫu có nguy cơ viêm phổi sau phẫu thuật tăng cao (trong vòng bảy ngày OR 2,2, 95% CI 1,8-2,7; trong vòng 7 đến 14 ngày OR 1,31, 95% CI 1,0-1,7) 40. Nhiễm trùng huyết sau phẫu thuật, suy thận và nhiễm trùng đường tiết niệu (UTI) cũng tăng ở những người phẫu thuật trong vòng bảy ngày. Nguy cơ không tăng đáng kể ở những người cách xa nhiễm trùng đang hoạt động.

Việc đánh giá nguy cơ sau phẫu thuật sau nhiễm COVID đã phức tạp và thay đổi theo thời gian. Các bằng chứng ban đầu cho thấy nguy cơ biến chứng phổi và tử vong tăng đáng kể ở bệnh nhân phẫu thuật bị nhiễm SARS-CoV-2 kèm theo ở bất kỳ mức độ nào trong ít nhất bảy tuần sau nhiễm bệnh, đặc biệt đối với bệnh nhân lớn tuổi, những người có bệnh đi kèm và sau phẫu thuật cấp cứu 41-43. Phần lớn nguy cơ biến chứng phổi và tử vong tăng đối với phẫu thuật theo kế hoạch xảy ra trong hai tuần đầu 44. Dữ liệu mới hơn sau khi tiêm chủng rộng rãi và sự xuất hiện của các biến thể rủi ro thấp hơn cho thấy không tăng nguy cơ ở bệnh nhân mắc bệnh nhẹ (chỉ cần chăm sóc ngoại trú) nhưng nguy cơ dai dẳng ít nhất 12 tuần sau bệnh mức độ trung bình hoặc nặng 45. (Xem “COVID-19: Đánh giá nguy cơ quanh phẫu thuật, sàng lọc và xét nghiệm tiền phẫu, và thời điểm phẫu thuật sau nhiễm trùng”, phần ‘Nguy cơ phẫu thuật ở bệnh nhân COVID-19’.)

Có ít dữ liệu về nguy cơ biến chứng phổi sau phẫu thuật sau nhiễm trùng hô hấp dưới do vi khuẩn, nhưng các phản ứng viêm dai dẳng có khả năng diễn ra trong khung thời gian tương tự như những gì được thấy sau nhiễm trùng do vi-rút. Trong nghiên cứu đa trung tâm tiền cứu suy ra chỉ số ARISCAT, nhiễm trùng hô hấp (được định nghĩa là nhận kháng sinh cho nghi ngờ nhiễm trùng hô hấp và có một trong các dấu hiệu sau: đờm mới hoặc thay đổi, thâm nhiễm phổi mới hoặc thay đổi, sốt, hoặc số lượng bạch cầu >12.000/mm) trong vòng một tháng trước phẫu thuật có liên quan chặt chẽ đến biến chứng phổi sau phẫu thuật (OR đa biến 5,5 [95% CI 2,6-11,5]) 46.

Các yếu tố phẫu thuật có thể ảnh hưởng đến nguy cơ phổi bao gồm:

Ngoài ra, phẫu thuật cấp cứu làm tăng nguy cơ biến chứng phổi 49.

Trong một đánh giá hệ thống gồm 83 nghiên cứu đơn biến, tỷ lệ biến chứng đối với phẫu thuật bụng trên, phẫu thuật bụng dưới và cắt thực quản lần lượt là 19,7%, 7,7% và 18,9% 2. Tỷ lệ biến chứng cao hơn trong phẫu thuật bụng trên so với bụng dưới liên quan đến ảnh hưởng lên cơ hô hấp và chức năng cơ hoành. Sửa chữa phình động mạch chủ bụng cũng liên quan đến nguy cơ cao biến chứng phổi sau phẫu thuật 47. Các thủ thuật nguy cơ cao khác bao gồm phẫu thuật đầu và cổ và phẫu thuật thần kinh 52,53.

Trong nghiên cứu ARISCAT được mô tả ở trên (xem ‘Tuổi’ ở trên), vị trí phẫu thuật là một trong bảy yếu tố dự đoán độc lập gây biến chứng phổi 15. Nguy cơ cao nhất đối với phẫu thuật bụng trên (OR 4,4, CI 2,3-8,5) và phẫu thuật nội lồng ngực (OR 11,4, CI 4,9-26,0).

Cắt túi mật nội soi liên quan đến thời gian hồi phục ngắn hơn, ít đau sau phẫu thuật hơn và giảm thể tích phổi sau phẫu thuật ít hơn 2. Trong một đánh giá hệ thống, các tác giả đã đánh giá kết quả của 1248 bệnh nhân trải qua phẫu thuật cắt túi mật do viêm túi mật cấp 54. Phẫu thuật nội soi liên quan đến tỷ lệ mắc bệnh (OR 0,46, CI 0,34-0,61) và tỷ lệ tử vong (OR 0,2, CI 0,04-0,89) thấp hơn, và xu hướng giảm tỷ lệ viêm phổi (OR 0,51, CI 0,25-1,01). Tuy nhiên, chỉ 4 trên 10 nghiên cứu đủ điều kiện là các thử nghiệm ngẫu nhiên, vì vậy có thể có yếu tố gây nhiễu.

Trong phân tích tổng hợp của 12 nghiên cứu về phẫu thuật ung thư đại tràng nội soi so với phẫu thuật mở, có xu hướng không đáng kể giảm biến chứng phổi (OR 0,65, CI 0,28-1,49) 2.

Đánh giá rủi ro tiền phẫu chủ yếu dựa trên đánh giá lâm sàng, được bổ sung bằng các xét nghiệm chọn lọc cho suy hô hấp. Các xét nghiệm này có thể bao gồm các bài kiểm tra chức năng phổi (PFTs), đánh giá trao đổi khí (ví dụ: đo oxy lưu động, bài kiểm tra đi bộ sáu phút, phân tích khí máu động mạch), chụp X-quang ngực và kiểm tra thể lực tim phổi. (Xem “Tổng quan về kiểm tra chức năng phổi ở người lớn” và “Kiểm tra thể lực tim phổi trong đánh giá khó thở không rõ nguyên nhân”.)

Khám thực thể nên tập trung vào bằng chứng về bệnh phổi tắc nghẽn, đặc biệt lưu ý giảm âm phế g, ran rít, ran ẩm, hoặc thì thở ra kéo dài 51.

Tuy nhiên, tất cả các ứng viên phẫu thuật cắt phổi nên được thực hiện kiểm tra chức năng phổi tiền phẫu (Xem “Đánh giá chức năng phổi sinh lý tiền phẫu cho phẫu thuật cắt phổi”).

Dựa trên các hướng dẫn đã xuất bản, cách tiếp cận hợp lý để lựa chọn bệnh nhân kiểm tra chức năng phổi tiền phẫu là (thuật toán 1) 49,62:

Ít nghiên cứu so sánh giá trị tăng thêm thu được bằng đo phế dung với ước tính nguy cơ dựa trên đánh giá lâm sàng. Hầu hết các bệnh nhân có nguy cơ biến chứng do bệnh phổi tắc nghẽn từ trung bình đến nặng có thể được xác định dựa trên tiền sử và khám thực thể. Các nghiên cứu chứng minh vai trò hạn chế của PFT trong xét nghiệm tiền phẫu bao gồm:

Nói chung, bệnh nhân tăng CO2 máu có thể được xác định dựa trên các yếu tố nguy cơ lâm sàng đã được thiết lập, chẳng hạn như COPD nặng hoặc bệnh thần kinh cơ, thay vì bằng các xét nghiệm ABG định kỳ. Một số loạt ca bệnh nhỏ đã gợi ý nguy cơ cao mắc các biến chứng phổi sau phẫu thuật ở bệnh nhân có PaCO₂ >45 mmHg, một phát hiện thường chỉ thấy ở bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nặng 12,67. Nguy cơ liên quan đến mức tăng PaCO₂ này không nhất thiết là cấm kỵ, mặc dù nó nên dẫn đến việc đánh giá lại chỉ định của thủ thuật được đề xuất và chuẩn bị tiền phẫu tích cực.

Một nghiên cứu đã báo cáo mối liên hệ giữa tình trạng thiếu oxy máu tiền phẫu và các biến chứng phổi sau phẫu thuật ở 102 bệnh nhân phẫu thuật ung thư dạ dày hoặc thực quản 68.

Dữ liệu hiện tại không ủng hộ việc sử dụng phân tích khí máu động mạch tiền phẫu để phân tầng nguy cơ biến chứng phổi sau phẫu thuật.

X-quang ngực trước phẫu thuật ít đóng góp vào việc đánh giá lâm sàng trong việc xác định bệnh nhân có nguy cơ biến chứng phổi quanh phẫu thuật 72. Các phát hiện bất thường trên X-quang ngực xảy ra thường xuyên và phổ biến hơn ở bệnh nhân lớn tuổi, nhưng có ít bằng chứng hỗ trợ rằng những phát hiện này hữu ích trong đánh giá quanh phẫu thuật 73,74.

Ví dụ, một nghiên cứu đã sàng lọc 905 bệnh nhân nhập viện phẫu thuật để tìm các yếu tố lâm sàng được cho là yếu tố nguy cơ gây ra X-quang ngực trước phẫu thuật bất thường 75. Các yếu tố nguy cơ này là tuổi trên 60 hoặc các phát hiện lâm sàng phù hợp với bệnh tim hoặc phổi. Không có yếu tố nguy cơ nào được tìm thấy ở 368 bệnh nhân; trong số này, chỉ có một người (0,3 phần trăm) có X-quang ngực bất thường, điều này không ảnh hưởng đến phẫu thuật. Mặt khác, 504 bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ xác định được; trong số này, 114 người (22 phần trăm) có các bất thường đáng kể trên X-quang ngực trước phẫu thuật.

Mục đích chính của X-quang ngực trước phẫu thuật ở bệnh nhân có yếu tố nguy cơ là để tạo điều kiện đánh giá và điều trị bệnh tim phổi chưa được chẩn đoán hoặc xấu đi. Đối với các ca phẫu thuật theo kế hoạch, điều này đòi hỏi phải chụp X-quang ngực đủ sớm để tạo điều kiện đánh giá và quản lý các tình trạng này. Chúng tôi đề nghị chụp ảnh ngực ít nhất hai tuần trước phẫu thuật, nhưng một số phát hiện có thể yêu cầu trì hoãn thêm để cho phép tối ưu hóa trước phẫu thuật. (Xem “Các chiến lược giảm biến chứng phổi sau phẫu thuật ở người lớn”, phần ‘Chiến lược trước phẫu thuật’.)

Chúng tôi không khuyến nghị kiểm tra thể chất tiền phẫu định kỳ trước các loại phẫu thuật khác vì tính hữu ích của nó không chắc chắn, mặc dù dữ liệu cho thấy nó có thể cung cấp thông tin về các biến chứng sau phẫu thuật.

Các công cụ dự đoán nguy cơ sử dụng các yếu tố tiền phẫu để ước tính nguy cơ biến chứng phổi sau phẫu thuật. Các công cụ này hữu ích để phân tầng nguy cơ khi tư vấn cho bệnh nhân trước phẫu thuật và, trong một số trường hợp, để xác định những bệnh nhân có khả năng được hưởng lợi nhiều nhất từ các biện pháp can thiệp giảm thiểu nguy cơ. Ví dụ, những bệnh nhân được dự đoán có nguy cơ suy hô hấp sau mổ cao có thể được lên lịch chăm sóc sau mổ tại khu vực chăm sóc tích cực hơn. Cả bốn chỉ số nguy cơ dưới đây đều có ưu điểm là cung cấp ước tính số học về nguy cơ, thay vì một danh mục nguy cơ định tính. (Xem “Các chiến lược giảm biến chứng phổi sau mổ ở người lớn”.)

Công cụ ARISCAT có ưu điểm là sử dụng thông tin lâm sàng dễ tiếp cận và cung cấp ước tính nguy cơ của bất kỳ biến chứng phổi sau mổ nào, nhưng nhược điểm là bao gồm các biến chứng nhỏ có thể không ảnh hưởng đến kết quả hoặc không đóng góp đáng kể vào tỷ lệ mắc bệnh. Hai máy tính nguy cơ Gupta sẽ đặc biệt hữu ích để xác định nguy cơ của một biến chứng đơn lẻ, là viêm phổi hoặc suy hô hấp, mặc dù chúng cần được tải xuống thiết bị cá nhân để thực hiện tính toán. Chỉ số Arozullah chủ yếu sẽ được sử dụng trong môi trường nghiên cứu, vì công cụ này quá phức tạp để sử dụng trong thực hành lâm sàng.

Tỷ lệ mắc biến chứng phổi ở bệnh nhân có điểm được phân tầng là nguy cơ thấp, trung bình và cao lần lượt là 1,6%, 13,3% và 42,2%.

Chỉ số này có ưu điểm là dễ tính thủ công tại giường bệnh với thông tin lâm sàng sẵn có, nhưng nhược điểm là bao gồm các biến chứng nhỏ ít ý nghĩa lâm sàng (ví dụ: thở khò mới được điều trị bằng thuốc giãn phế quản). Nó được rút ra từ đánh giá tiền cứu của 2464 bệnh nhân phẫu thuật và được xác nhận trong nhóm 5099 bệnh nhân ở Châu Âu 46. Kể từ đó, nó đã được xác nhận bên ngoài với các đặc điểm kiểm tra tương tự 46,81.

Chỉ số này dựa trên phân tích đa biến của một nhóm 81.719 bệnh nhân từ Chương trình Cải thiện Chất lượng Phẫu thuật của Cục Cựu chiến binh Quốc gia và được xác nhận trên 99.390 bệnh nhân khác. Nó quá phức tạp để sử dụng trong thực hành lâm sàng và có khả năng hữu ích nhất trong các nghiên cứu.

Đây là một công cụ dựa trên web cung cấp ước tính rủi ro cho các biến chứng nghiêm trọng, bất kỳ biến chứng nào, viêm phổi, biến chứng tim, nhiễm trùng vết mổ, nhiễm trùng đường tiết niệu, huyết khối tĩnh mạch sâu, suy thận, tái nhập viện, quay lại phòng mổ, tử vong, xuất viện đến cơ sở điều dưỡng hoặc phục hồi chức năng, hoặc nhiễm trùng huyết. Nó có ưu điểm là ước tính rủi ro của nhiều biến chứng, nhưng mất vài phút để hoàn thành và (trong số các biến chứng phổi) chỉ ước tính rủi ro viêm phổi.

1. O'Donohue WJ Jr. Postoperative pulmonary complications. When are preventive and therapeutic measures necessary? Postgrad Med 1992; 91:167.
2. Smetana GW, Lawrence VA, Cornell JE, American College of Physicians. Preoperative pulmonary risk stratification for noncardiothoracic surgery: systematic review for the American College of Physicians. Ann Intern Med 2006; 144:581.
3. Canet J, Mazo V. Postoperative pulmonary complications. Minerva Anestesiol 2010; 76:138.
4. Yang CK, Teng A, Lee DY, Rose K. Pulmonary complications after major abdominal surgery: National Surgical Quality Improvement Program analysis. J Surg Res 2015; 198:441.
5. Fernandez-Bustamante A, Frendl G, Sprung J, et al. Postoperative Pulmonary Complications, Early Mortality, and Hospital Stay Following Noncardiothoracic Surgery: A Multicenter Study by the Perioperative Research Network Investigators. JAMA Surg 2017; 152:157.
6. Alder C, Bronsert MR, Meguid RA, et al. Preoperative risk factors and postoperative complications associated with mortality after outpatient surgery in a broad surgical population: an analysis of 2.8 million ACS-NSQIP patients. Surgery 2023; 174:631.
7. Meyers JR, Lembeck L, O'Kane H, Baue AE. Changes in functional residual capacity of the lung after operation. Arch Surg 1975; 110:576.
8. Craig DB. Postoperative recovery of pulmonary function. Anesth Analg 1981; 60:46.
9. Ford GT, Whitelaw WA, Rosenal TW, et al. Diaphragm function after upper abdominal surgery in humans. Am Rev Respir Dis 1983; 127:431.
10. Marshall BE, Wyche MQ Jr. Hypoxemia during and after anesthesia. Anesthesiology 1972; 37:178.
11. Sugimachi K, Ueo H, Natsuda Y, et al. Cough dynamics in oesophageal cancer: prevention of postoperative pulmonary complications. Br J Surg 1982; 69:734.
12. Tisi GM. Preoperative evaluation of pulmonary function. Validity, indications, and benefits. Am Rev Respir Dis 1979; 119:293.
13. Gupta S, Fernandes RJ, Rao JS, Dhanpal R. Perioperative risk factors for pulmonary complications after non-cardiac surgery. J Anaesthesiol Clin Pharmacol 2020; 36:88.
14. Serejo LG, da Silva-Júnior FP, Bastos JP, et al. Risk factors for pulmonary complications after emergency abdominal surgery. Respir Med 2007; 101:808.
15. Canet J, Gallart L, Gomar C, et al. Prediction of postoperative pulmonary complications in a population-based surgical cohort. Anesthesiology 2010; 113:1338.
16. Gao YC, Zhang YW, Shi L, et al. What are Risk Factors of Postoperative Pneumonia in Geriatric Individuals after Hip Fracture Surgery: A Systematic Review and Meta-Analysis. Orthop Surg 2023; 15:38.
17. Gupta H, Ramanan B, Gupta PK, et al. Impact of COPD on postoperative outcomes: results from a national database. Chest 2013; 143:1599.
18. Kroenke K, Lawrence VA, Theroux JF, Tuley MR. Operative risk in patients with severe obstructive pulmonary disease. Arch Intern Med 1992; 152:967.
19. Yakubek GA, Curtis GL, Sodhi N, et al. Chronic Obstructive Pulmonary Disease Is Associated With Short-Term Complications Following Total Hip Arthroplasty. J Arthroplasty 2018; 33:1926.
20. Grønkjær M, Eliasen M, Skov-Ettrup LS, et al. Preoperative smoking status and postoperative complications: a systematic review and meta-analysis. Ann Surg 2014; 259:52.
21. Warner MA, Divertie MB, Tinker JH. Preoperative cessation of smoking and pulmonary complications in coronary artery bypass patients. Anesthesiology 1984; 60:380.
22. Schmid M, Sood A, Campbell L, et al. Impact of smoking on perioperative outcomes after major surgery. Am J Surg 2015; 210:221.
23. Pasulka PS, Bistrian BR, Benotti PN, Blackburn GL. The risks of surgery in obese patients. Ann Intern Med 1986; 104:540.
24. Clavellina-Gaytán D, Velázquez-Fernández D, Del-Villar E, et al. Evaluation of spirometric testing as a routine preoperative assessment in patients undergoing bariatric surgery. Obes Surg 2015; 25:530.
25. Sood A, Abdollah F, Sammon JD, et al. The Effect of Body Mass Index on Perioperative Outcomes After Major Surgery: Results from the National Surgical Quality Improvement Program (ACS-NSQIP) 2005-2011. World J Surg 2015; 39:2376.
26. Madsen HJ, Gillette RA, Colborn KL, et al. The association between obesity and postoperative outcomes in a broad surgical population: A 7-year American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement analysis. Surgery 2023; 173:1213.
27. Ghatol A, Ruhl AP, Danoff SK. Exacerbations in idiopathic pulmonary fibrosis triggered by pulmonary and nonpulmonary surgery: a case series and comprehensive review of the literature. Lung 2012; 190:373.
28. Hirji SA, Ramirez-Del Val F, Ejiofor JI, et al. Significance of Interstitial Lung Disease on Outcomes Following Cardiac Surgery. Am J Cardiol 2019; 124:1133.
29. Voltolini L, Bongiolatti S, Luzzi L, et al. Impact of interstitial lung disease on short-term and long-term survival of patients undergoing surgery for non-small-cell lung cancer: analysis of risk factors. Eur J Cardiothorac Surg 2013; 43:e17.
30. McDowell BJ, Karamchandani K, Lehman EB, et al. Perioperative risk factors in patients with idiopathic pulmonary fibrosis: a historical cohort study. Can J Anaesth 2021; 68:81.
31. Price LC, Montani D, Jaïs X, et al. Noncardiothoracic nonobstetric surgery in mild-to-moderate pulmonary hypertension. Eur Respir J 2010; 35:1294.
32. Meyer S, McLaughlin VV, Seyfarth HJ, et al. Outcomes of noncardiac, nonobstetric surgery in patients with PAH: an international prospective survey. Eur Respir J 2013; 41:1302.
33. Smilowitz NR, Armanious A, Bangalore S, et al. Cardiovascular Outcomes of Patients With Pulmonary Hypertension Undergoing Noncardiac Surgery. Am J Cardiol 2019; 123:1532.
34. Memtsoudis SG, Ma Y, Chiu YL, et al. Perioperative mortality in patients with pulmonary hypertension undergoing major joint replacement. Anesth Analg 2010; 111:1110.
35. Lai HC, Lai HC, Wang KY, et al. Severe pulmonary hypertension complicates postoperative outcome of non-cardiac surgery. Br J Anaesth 2007; 99:184.
36. Binbraik Y, Wang MK, Riekki T, et al. Pulmonary hypertension and associated outcomes in noncardiac surgery: A systematic review and meta-analysis. Heart Lung 2023; 58:21.
37. Ramakrishna G, Sprung J, Ravi BS, et al. Impact of pulmonary hypertension on the outcomes of noncardiac surgery: predictors of perioperative morbidity and mortality. J Am Coll Cardiol 2005; 45:1691.
38. Lawrence VA, Dhanda R, Hilsenbeck SG, Page CP. Risk of pulmonary complications after elective abdominal surgery. Chest 1996; 110:744.
39. Tait AR, Malviya S. Anesthesia for the child with an upper respiratory tract infection: still a dilemma? Anesth Analg 2005; 100:59.
40. Lam F, Liao CC, Chen TL, et al. Outcomes after surgery in patients with and without recent influenza: a nationwide population-based study. Front Med (Lausanne) 2023; 10:1117885.
41. COVIDSurg Collaborative. Mortality and pulmonary complications in patients undergoing surgery with perioperative SARS-CoV-2 infection: an international cohort study. Lancet 2020; 396:27.
42. Jonker PKC, van der Plas WY, Steinkamp PJ, et al. Perioperative SARS-CoV-2 infections increase mortality, pulmonary complications, and thromboembolic events: A Dutch, multicenter, matched-cohort clinical study. Surgery 2021; 169:264.
43. COVIDSurg Collaborative, GlobalSurg Collaborative. Timing of surgery following SARS-CoV-2 infection: an international prospective cohort study. Anaesthesia 2021; 76:748.
44. Aziz MF, Schenning K, Koike S, et al. Perioperative Mortality of the COVID-19 Recovered Patient Compared to a Matched Control: A Multicenter Retrospective Cohort Study. Anesthesiology 2024; 140:195.
45. Verhagen NB, SenthilKumar G, Jaraczewski T, et al. Severity of Prior Coronavirus Disease 2019 is Associated With Postoperative Outcomes After Major Inpatient Surgery. Ann Surg 2023; 278:e949.
46. Mazo V, Sabaté S, Canet J, et al. Prospective external validation of a predictive score for postoperative pulmonary complications. Anesthesiology 2014; 121:219.
47. Arozullah AM, Daley J, Henderson WG, Khuri SF. Multifactorial risk index for predicting postoperative respiratory failure in men after major noncardiac surgery. The National Veterans Administration Surgical Quality Improvement Program. Ann Surg 2000; 232:242.
48. Perez SC, Alessi IG, Wheeler AA. Hypoalbuminemia as a risk factor for complications in revisional/conversional bariatric surgery: an MBSAQIP analysis. Surg Obes Relat Dis 2023; 19:555.
49. Qaseem A, Snow V, Fitterman N, et al. Risk assessment for and strategies to reduce perioperative pulmonary complications for patients undergoing noncardiothoracic surgery: a guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med 2006; 144:575.
50. Møller AM, Maaløe R, Pedersen T. Postoperative intensive care admittance: the role of tobacco smoking. Acta Anaesthesiol Scand 2001; 45:345.
51. Brooks-Brunn JA. Predictors of postoperative pulmonary complications following abdominal surgery. Chest 1997; 111:564.
52. Smetana GW, Macpherson DS. The case against routine preoperative laboratory testing. Med Clin North Am 2003; 87:7.
53. Arozullah AM, Khuri SF, Henderson WG, et al. Development and validation of a multifactorial risk index for predicting postoperative pneumonia after major noncardiac surgery. Ann Intern Med 2001; 135:847.
54. Coccolini F, Catena F, Pisano M, et al. Open versus laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis. Systematic review and meta-analysis. Int J Surg 2015; 18:196.
55. McAlister FA, Khan NA, Straus SE, et al. Accuracy of the preoperative assessment in predicting pulmonary risk after nonthoracic surgery. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167:741.
56. Neuman MD, Feng R, Carson JL, et al. Spinal Anesthesia or General Anesthesia for Hip Surgery in Older Adults. N Engl J Med 2021; 385:2025.
57. Saied NN, Helwani MA, Weavind LM, et al. Effect of anaesthesia type on postoperative mortality and morbidities: a matched analysis of the NSQIP database. Br J Anaesth 2017; 118:105.
58. Hausman MS Jr, Jewell ES, Engoren M. Regional versus general anesthesia in surgical patients with chronic obstructive pulmonary disease: does avoiding general anesthesia reduce the risk of postoperative complications? Anesth Analg 2015; 120:1405.
59. Rodgers A, Walker N, Schug S, et al. Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anaesthesia: results from overview of randomised trials. BMJ 2000; 321:1493.
60. Bierle DM, Raslau D, Regan DW, et al. Preoperative Evaluation Before Noncardiac Surgery. Mayo Clin Proc 2020; 95:807.
61. Czoski-Murray C, Lloyd Jones M, McCabe C, et al. What is the value of routinely testing full blood count, electrolytes and urea, and pulmonary function tests before elective surgery in patients with no apparent clinical indication and in subgroups of patients with common comorbidities: a systematic review of the clinical and cost-effective literature. Health Technol Assess 2012; 16:i.
62. ABIM Foundation. Choosing wisely. https://www.choosingwisely.org/wp-content/uploads/2015/01/Choosing-Wisely-Recommendations.pdf (Accessed on April 16, 2020).
63. Wong DH, Weber EC, Schell MJ, et al. Factors associated with postoperative pulmonary complications in patients with severe chronic obstructive pulmonary disease. Anesth Analg 1995; 80:276.
64. Fuso L, Cisternino L, Di Napoli A, et al. Role of spirometric and arterial gas data in predicting pulmonary complications after abdominal surgery. Respir Med 2000; 94:1171.
65. Warner DO, Warner MA, Offord KP, et al. Airway obstruction and perioperative complications in smokers undergoing abdominal surgery. Anesthesiology 1999; 90:372.
66. Dankert A, Neumann-Schirmbeck B, Dohrmann T, et al. Preoperative Spirometry in Patients With Known or Suspected Chronic Obstructive Pulmonary Disease Undergoing Major Surgery: The Prospective Observational PREDICT Study. Anesth Analg 2023; 137:806.
67. Milledge JS, Nunn JF. Criteria of fitness for anaesthesia in patients with chronic obstructive lung disease. Br Med J 1975; 3:670.
68. Fan ST, Lau WY, Yip WC, et al. Prediction of postoperative pulmonary complications in oesophagogastric cancer surgery. Br J Surg 1987; 74:408.
69. Committee on Standards and Practice Parameters, Apfelbaum JL, Connis RT, et al. Practice advisory for preanesthesia evaluation: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Preanesthesia Evaluation. Anesthesiology 2012; 116:522.
70. Preoperative Tests (Update): Routine Preoperative Tests for Elective Surgery, National Guideline Centre (UK). (Ed), National Institute for Health and Care Excellence (NICE), London 2016.
71. Expert Panel on Thoracic Imaging, McComb BL, Chung JH, et al. ACR Appropriateness Criteria® Routine Chest Radiography. J Thorac Imaging 2016; 31:W13.
72. García-Miguel FJ, Serrano-Aguilar PG, López-Bastida J. Preoperative assessment. Lancet 2003; 362:1749.
73. Archer C, Levy AR, McGregor M. Value of routine preoperative chest x-rays: a meta-analysis. Can J Anaesth 1993; 40:1022.
74. Smetana GW. The Conundrum of Unnecessary Preoperative Testing. JAMA Intern Med 2015; 175:1359.
75. Rucker L, Frye EB, Staten MA. Usefulness of screening chest roentgenograms in preoperative patients. JAMA 1983; 250:3209.
76. Smith TB, Stonell C, Purkayastha S, Paraskevas P. Cardiopulmonary exercise testing as a risk assessment method in non cardio-pulmonary surgery: a systematic review. Anaesthesia 2009; 64:883.
77. Awdeh H, Kassak K, Sfeir P, et al. The SF-36 and 6-Minute Walk Test are Significant Predictors of Complications After Major Surgery. World J Surg 2015; 39:1406.
78. Keeratichananont W, Thanadetsuntorn C, Keeratichananont S. Value of preoperative 6-minute walk test for predicting postoperative pulmonary complications. Ther Adv Respir Dis 2016; 10:18.
79. Ramos RJ, Ladha KS, Cuthbertson BH, et al. Association of six-minute walk test distance with postoperative complications in non-cardiac surgery: a secondary analysis of a multicentre prospective cohort study. Can J Anaesth 2021; 68:514.
80. Sathyaprasad SL, Thomas M, Philip FA, Krishna KJ. Performance in 6-min walk test in prediction of post-operative pulmonary complication in major oncosurgeries: A prospective observational study. Indian J Anaesth 2020; 64:55.
81. Kokotovic D, Degett TH, Ekeloef S, Burcharth J. The ARISCAT score is a promising model to predict postoperative pulmonary complications after major emergency abdominal surgery: an external validation in a Danish cohort. Eur J Trauma Emerg Surg 2022; 48:3863.
82. Gupta H, Gupta PK, Fang X, et al. Development and validation of a risk calculator predicting postoperative respiratory failure. Chest 2011; 140:1207.
83. Gupta H, Gupta PK, Schuller D, et al. Development and validation of a risk calculator for predicting postoperative pneumonia. Mayo Clin Proc 2013; 88:1241.
84. Bilimoria KY, Liu Y, Paruch JL, et al. Development and evaluation of the universal ACS NSQIP surgical risk calculator: a decision aid and informed consent tool for patients and surgeons. J Am Coll Surg 2013; 217:833.