dontbemed

Hướng dẫn lâm sàng theo y học chứng cứ

Bệnh lý ác tính sau ghép tạng đặc

MỤC LỤC

GIỚI THIỆU

Ở những người nhận ghép cơ quan rắn, việc sử dụng mạn tính các tác nhân ức chế miễn dịch để ngăn ngừa thải ghép làm tăng nguy cơ ác tính lâu dài so với dân số chung.

Chủ đề này sẽ xem xét vấn đề chung về ác tính sau khi ghép cơ quan rắn. Ác tính sau khi ghép tế bào máu, ung thư da sau khi ghép cơ quan rắn và các rối loạn tăng sinh bạch huyết sau khi ghép cơ quan rắn được thảo luận riêng:

(Xem “Ung thư thứ phát sau khi ghép tế bào máu”.)

(Xem “Dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ ung thư da ở người nhận ghép cơ quan rắn”.)

(Xem “Phòng ngừa và quản lý ung thư da ở người nhận ghép cơ quan rắn”.)

(Xem “Dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán rối loạn tăng sinh bạch huyết sau ghép”.)

(Xem “Điều trị và phòng ngừa rối loạn tăng sinh bạch huyết sau ghép”.)

DỊCH TỄ HỌC VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ

Tỷ lệ mắc bệnh

Ghép tạng đặc có liên quan đến nguy cơ tăng cao mắc nhiều loại ung thư 1-10. Dữ liệu toàn diện nhất đến từ một nghiên cứu đoàn hệ lớn phân tích tần suất ác tính ở hơn 175.000 người nhận ghép tạng đặc trong giai đoạn 1987 đến 2008 1. Các cơ quan được ghép phổ biến nhất bao gồm thận, gan, tim và phổi (tương ứng 58, 22, 10 và 4 phần trăm trường hợp). Nhìn chung, ác tính được xác định trong 10.656 trường hợp, tương quan với tỷ lệ mắc chuẩn hóa (SIR) là 2,1 (95% CI 2,06-2,14) so với dân số chung và nguy cơ tuyệt đối tăng thêm là 719 trường hợp trên 100.000 năm người.

Nguy cơ ác tính tăng đáng kể liên quan đến hơn 30 vị trí nguyên phát khác nhau. Các vị trí khối u tăng gấp năm lần trở lên, so với dân số chung, bao gồm:

U sarcoma Kaposi (KS; SIR 61.5)

Da (không u hắc tố, không biểu mô; SIR 13.9)

U lympho tế bào non-Hodgkin (SIR 7.5)

Gan (SIR 11.6)

Hậu môn (SIR 5.8)

Âm hộ (SIR 7.6)

Môi (SIR 16.8)

Đáng chú ý, các khối u ác tính này có liên quan đến nhiễm trùng do vi-rút. (Xem ‘Nhiễm trùng vi-rút đồng mắc’ bên dưới.)

Các khối u ác tính phổ biến khác có nguy cơ tăng bao gồm:

Thận (SIR 4.7)

U lympho Hodgkin (SIR 3.6)

U hắc tố (SIR 2.4)

Phổi (SIR 2.0)

Tuyến tụy (SIR 1.5)

Trực tràng và đại tràng (SIR 1.2)

Các khối u ác tính nguyên phát khác tăng lên, nhưng ở mức độ thấp hơn, bao gồm dạ dày, khoang miệng, thanh quản, hầu họng, âm hộ, dương vật, tuyến giáp, bàng quang, thực quản, tuyến nước bọt, sarcoma mô mềm, ruột non, tinh hoàn, đường mật, bệnh bạch cầu myeloid cấp tính, tân sinh tế bào plasma và bệnh bạch cầu myeloid mạn tính.

Ngược lại, tỷ lệ mắc ung thư vú đã giảm (SIR 0.85), cũng như nguy cơ ung thư tuyến tiền liệt (SIR 0.92).

Phân tích này cũng phát hiện ra rằng tỷ lệ mắc các khối u ác tính cụ thể khác nhau tùy thuộc vào cơ quan được ghép 1. Ví dụ, tần suất u lympho non-Hodgkin cao hơn khoảng gấp đôi ở những người nhận ghép phổi so với những người nhận ghép thận, gan hoặc tim. Ngược lại, có sự gia tăng khoảng ba lần ung thư phổi ở những người nhận ghép phổi, và tần suất ung thư gan và thận tăng lên ở những người nhận ghép gan và thận, tương ứng.

Các mô hình tăng tỷ lệ mắc tương tự đã được quan sát thấy trong các nghiên cứu khác về cả người lớn và trẻ em 2-10.

Các yếu tố nguy cơ ác tính

Nhiều yếu tố đã được liên kết với sự gia tăng tỷ lệ mắc các bệnh ác tính thứ phát ở người nhận ghép tạng, bao gồm tiếp xúc với ánh nắng mặt trời; loại, mức độ và thời gian ức chế miễn dịch; và nhiễm trùng virus đi kèm. Trong những trường hợp hiếm gặp, bệnh ác tính đã được ghép từ người hiến.

Các yếu tố nguy cơ liên quan đến nguy cơ ung thư da và rối loạn tăng sinh bạch huyết sau ghép (PTLDs) được thảo luận riêng.

(Xem “Dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ ung thư da ở người nhận ghép tạng đặc”, phần ‘Yếu tố nguy cơ’.)

(Xem “Dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán rối loạn tăng sinh bạch huyết sau ghép”, phần ‘Yếu tố nguy cơ’.)

Suy giảm miễn dịch

Mức độ suy giảm miễn dịch tổng thể dường như là yếu tố chính làm tăng nguy cơ ác tính sau ghép tạng 11. Mối quan hệ giữa mức độ suy giảm miễn dịch tăng cao và khả năng mắc bệnh ác tính có thể được minh họa bằng dữ liệu sau:

Trong một nghiên cứu về hơn 50.000 ca ghép thận và tim từ các trung tâm ở Châu Âu và Bắc Mỹ, tỷ lệ mắc PTԼD cao nhất trong năm đầu tiên, thời điểm ức chế miễn dịch mạnh nhất, và giảm khoảng 80 phần trăm sau đó (hình 1) 12. Tỷ lệ này cao hơn đáng kể ở những người nhận ghép tim, một phát hiện phù hợp với mức độ ức chế miễn dịch cao hơn ở những bệnh nhân này.

Các đợt thải ghép trong năm đầu sau khi ghép tạng làm tăng khả năng phát triển ung thư thứ cấp, có thể là do mức độ ức chế miễn dịch cao hơn cần thiết để điều trị thải ghép 13.

Trong một thử nghiệm, 231 người nhận ghép thận đã được phân ngẫu nhiên sau 12 tháng điều trị ức chế miễn dịch tiêu chuẩn để nhận cyclosporine liều lượng được điều chỉnh để tạo nồng độ máu thấp (trough) từ 75 đến 125 ng/mL (nhóm liều thấp) hoặc liều lượng tạo nồng độ thấp từ 150 đến 250 ng/mL (nhóm liều bình thường) 14. Ở mức trung vị 66 tháng, những bệnh nhân nhận phác đồ cyclosporine liều thấp có tỷ lệ mắc tất cả các loại ung thư thứ phát thấp hơn (23 so với 37 loại ung thư), đặc biệt là ung thư da (17 so với 26 loại ung thư).

Nguy cơ ác tính dường như khác nhau tùy thuộc vào các tác nhân được sử dụng để ức chế miễn dịch:

Liệu pháp kháng thể – Liệu pháp kháng thể nhắm vào tế bào lympho T (như với OKT3 hoặc huyết thanh kháng lympho) cụ thể có nguy cơ mắc bệnh lympho tăng sinh sau ghép (PTLD) do virus Epstein-Barr (EBV). Ngược lại, liệu pháp kháng thể nhắm vào tế bào lympho B (như với rituximab) có thể giảm tỷ lệ mắc các rối loạn lympho tăng sinh và được nhiều người coi là liệu pháp tuyến đầu thích hợp cho các rối loạn này. Điều này được thảo luận chi tiết hơn ở nơi khác. (Xem “Dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán các rối loạn lympho tăng sinh sau ghép”, phần ‘Mức độ ức chế miễn dịch’.)

Chất ức chế calcineurin – Bằng chứng hạn chế từ các mô hình động vật cho thấy rằng cyclosporine có thể thúc đẩy sự tiến triển của ung thư, chủ yếu thông qua việc sản xuất yếu tố tăng trưởng chuyển đổi-beta (TGF-beta). Trong ống nghiệm, cyclosporine gây ra hành vi xâm lấn của các tế bào không biến đổi kèm theo những thay đổi hình thái đáng chú ý; ngoài ra, việc dùng cyclosporine thúc đẩy sự phát triển khối u ở động vật suy giảm miễn dịch 15. Cả những thay đổi trong ống nghiệm và trong cơ thể sống đều được ngăn chặn bằng việc sử dụng kháng thể anti-TGF-beta.

Tăng tác dụng tiền mạch do biểu hiện tăng của yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu đã được báo cáo với cyclosporine 16-18. Một cytokine đáng chú ý khác với mức tăng là interleukin-6, có thể giúp tăng trưởng tế bào B do EBV gây ra 18.

Dữ liệu từ một loạt nghiên cứu cho thấy việc sử dụng tacrolimus làm tăng nguy cơ ác tính sau khi ghép thận 19. Tacrolimus dường như làm tăng mức TGF-beta 20, một tác dụng rõ ràng liên quan đến sự phát triển khối u với cyclosporine.

Azathioprine– Việc sử dụng azathioprine đã liên quan đến ác tính sau ghép tạng, đặc biệt là nguy cơ tăng cao ung thư biểu mô tế bào vảy da 11. Cơ chế tác động được giả định là thông qua sự xen kẽ DNA để ức chế nối sửa chữa và gây ra lỗi đọc codon 21>.

Mycophenolate mofetil – Mycophenolate mofetil làm suy giảm chức năng bạch cầu lympho bằng cách chặn quá trình sinh tổng hợp purine thông qua việc ức chế enzyme, inosine monophosphate dehydrogenase. Một số khối u ác tính, bao gồm cả một số khối u rắn, có sự tăng cao đáng kể của enzyme này, cho thấy tác nhân này có thể có một số hoạt tính chống tăng sinh 11,22.

Một số nghiên cứu dân số cũng cho thấy rằng nguy cơ phát triển ung thư không cao hơn với mycophenolate mofetil và thực sự có thể liên quan đến việc giảm nguy cơ 11,23,24. Trong một nghiên cứu sử dụng dữ liệu từ hai sổ đăng ký lớn, có một xu hướng không đáng kể giảm nguy cơ với liệu pháp dựa trên mycophenolate so với không dựa trên mycophenolate 23. Cơ chế chính của nguy cơ ung thư thấp hơn với mycophenolate mofetil, ở mức độ nó xảy ra, có thể là do giảm tỷ lệ thải ghép cấp tính. Điều này dẫn đến nhu cầu giảm liều lượng các tác nhân ức chế miễn dịch.

Sirolimus – Một số dữ liệu cho thấy rằng sirolimus, một chất ức chế mục tiêu (cơ chế) của rapamycin ở động vật có vú (mTՕR), ức chế sự phát triển và tăng sinh của khối u trong nhiều mô hình động vật khác nhau 16,18,25. Các cơ chế tác động có thể bao gồm ức chế p70 S6K (do đó làm giảm tăng sinh tế bào), interleukin-10 (giảm hoạt động Jak/STATs của tế bào khối u), và cyclin (ngăn chặn hoạt động chu kỳ tế bào). Sự hình thành mạch bạch huyết cũng dường như bị cản trở thông qua việc tín hiệu hóa suy giảm của các yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu A và C 26.

Ở người, bằng chứng cũng cho thấy rằng sirolimus có thể làm giảm nguy cơ ác tính so với các loại thuốc ức chế miễn dịch khác 18,27-34. Dữ liệu tốt nhất đến từ một đánh giá hệ thống và phân tích tổng hợp các thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh các phác đồ ức chế miễn dịch có và không có sirolimus bằng cách sử dụng dữ liệu cấp bệnh nhân từ những người nhận ghép thận và thận-tụy 32. So với nhóm đối chứng, sirolimus có liên quan đến việc giảm 40 phần trăm nguy cơ ác tính tổng thể và giảm 56 phần trăm nguy cơ ung thư da không tế bào hắc tố. Kết quả này nổi bật nhất ở những bệnh nhân chuyển sang sirolimus từ một phác đồ ức chế miễn dịch khác với việc giảm nguy cơ ác tính tổng thể (tỷ số nguy cơ [HR] 0.34, 95% CI 0.28-0.41), ung thư da không tế bào hắc tố (HR 0.32, 95% CI 0.24-0.42), và các loại ung thư khác (HR 0.52, 95% CI 0.38-0.69). Ngược lại, phân tích các thử nghiệm sirolimus mới (de novo) cho thấy không có sự khác biệt về nguy cơ ác tính giữa sirolimus và nhóm đối chứng. Tuy nhiên, sirolimus có liên quan đến tăng nguy cơ tử vong (HR 1.43, 95% CI 1.21-1.71), do tăng tử vong liên quan đến tim mạch và nhiễm trùng ở nhóm sirolimus. Một số nghiên cứu đã tìm thấy tỷ lệ mắc ung thư tuyến tiền liệt cao hơn liên quan đến việc sử dụng sirolimus ở những người nhận ghép 33,34. (Xem “Phòng ngừa và quản lý ung thư da ở người nhận ghép cơ quan rắn”, phần về ‘thuốc ức chế mTOR’.)

Nhiễm trùng virus đồng mắc

Ít nhất bốn loại virus có thể gây ung thư đồng thời ở bệnh nhân ghép tạng: EBV, virus herpes người 8 (HHV-8), virus papillom người (HPV), và polyomavirus tế bào Merkel (MCV).

Virus Epstein-Barr và u lympho – U lympho là một trong những biến chứng phổ biến nhất của ghép tạng; nhiều trường hợp liên quan đến nhiễm EBV. Chủ đề này được thảo luận chi tiết ở nơi khác. (Xem “Dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán rối loạn tăng sinh bạch huyết sau ghép”, phần ‘Sinh nguyên’.)

Virus herpes người 8 và sarcoma Kaposi – Sự hiện diện của HHV-8 trong mô khối u đã được nhận thấy ở tất cả các dạng KS: KS điển hình, KS lưu hành, KS hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS), và KS sau ghép, với bằng chứng huyết thanh học về nhiễm trùng cũng phổ biến 35,36. (Xem “Nhiễm virus herpes người 8”.)

Một nghiên cứu về những người nhận ghép thận từ Ả Rập Xê Út, nơi tỷ lệ mắc KS cao hơn khoảng 10 lần so với bệnh nhân từ các nước phương Tây, đã tìm thấy tỷ lệ kháng thể anti-HHV-8 đặc hiệu cao hơn đáng kể ở bệnh nhân mắc KS so với những người không mắc (92 so với 28 phần trăm) 37.

Trong một báo cáo về 400 người nhận ghép thận liên tiếp, 32 người có kháng thể anti-HHV-8 tại thời điểm ghép 38. Ba năm sau phẫu thuật, 28 phần trăm bệnh nhân dương tính với kháng thể đã phát triển KS so với không trường hợp nào ở bệnh nhân âm tính với kháng thể.

Có bằng chứng thuyết phục về sự lây truyền HNV-8 từ người hiến tặng sang người nhận ghép thận và tim 39-42. Không chỉ virus được lây truyền, mà trong ít nhất một loạt nghiên cứu, các tế bào khối u cũng thường là nguồn gốc từ người hiến tặng (năm trên tám).

Nhiễm HHV-8 là cần thiết nhưng chưa đủ để phát triển KS. Rối loạn chức năng miễn dịch liên quan đến ghép tạng là một yếu tố đồng góp quan trọng. Sàng lọc kháng thể trước ghép dường như hữu ích để xác định bệnh nhân có nguy cơ cao; nó không được thực hiện thường quy ở Hoa Kỳ nhưng có thể được thực hiện ở các khu vực lưu hành 43. Nếu được thực hiện, việc xét nghiệm người hiến tặng cũng được khuyến nghị, đặc biệt ở các khu vực có tỷ lệ huyết thanh học cao.

Ghép tạng từ người hiến tặng bị HIV sang người nhận bị HIV dường như liên quan đến nguy cơ tăng mắc KS và u lympho liên quan đến virus herpes KS (KSHV). Điều này đã được quan sát thấy trong ghép gan nhưng có vẻ có khả năng áp dụng chung khi các ca ghép như vậy trở nên phổ biến hơn 44.

Virus papillom người và ung thư biểu mô da – Vai trò tiềm năng của nhiễm HPV trong sinh bệnh học của ung thư biểu mô tế bào da được thảo luận riêng. (Xem “Dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ ung thư da ở người nhận ghép cơ quan rắn”, phần ‘Yếu tố nguy cơ’.)

Polyomavirus tế bào Merkel và ung thư biểu mô tế bào Merkel – MCV được cho là một yếu tố góp phần gây ung thư biểu mô tế bào Merkel. Các dữ liệu hỗ trợ mối quan hệ này được thảo luận riêng. (Xem “Sinh nguyên, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào Merkel (thần kinh nội tiết)”, phần ‘Sinh nguyên’.)

Truyền bệnh từ người hiến tặng

Việc truyền các tế bào ác tính ngoài ý muốn từ người hiến tặng là hiếm nhưng có thể dẫn đến ung thư di căn ở người nhận ghép đang bị suy giảm miễn dịch 45-51. Trong một khảo sát về kinh nghiệm của một trung tâm ghép thận, nguy cơ người hiến tặng có khối u ác tính chưa được phát hiện và nguy cơ lây truyền ung thư lần lượt là 1,3 và 0,2 phần trăm 47.

Điều này cũng được minh họa bằng một loạt nghiên cứu từ Sổ đăng ký U Cincinnati, bao gồm 22 bệnh nhân nhận tim và/hoặc phổi từ những bệnh nhân có tiền sử ung thư; các khối u ác tính sau đó đã phát triển ở 45 phần trăm người nhận 51. Hầu hết các khối u này được cho là xảy ra do sự hiện diện của các tế bào ác tính tiềm ẩn trong cơ quan được ghép.

Nguy cơ cấy ghép vô ý các tế bào ác tính dường như phụ thuộc vào loại và mức độ ung thư của người hiến tặng. Trong báo cáo của Sổ đăng ký U Cincinnati, mặc dù số liệu nhỏ, các tác giả kết luận rằng tiền sử ung thư biểu mô tế bào thận mà không có xâm lấn bao là an toàn, nhưng không phải nếu có xâm lấn mạch máu. Không ghi nhận sự lây truyền ác tính nào với các khối u hệ thần kinh trung ương (CNS), ngoại trừ một khối u medulloblastoma. Ngược lại, tiền sử u hắc tố hoặc choriocarcinoma có liên quan đến tỷ lệ lây truyền cao, dẫn đến tử vong sớm và gần như phổ biến.

Nhiều loại ung thư lây truyền từ người hiến tặng đã được ghi nhận, bao gồm u hắc tố và ung thư phổi, vú, đại tràng, trực tràng và thận, KS, và glioblastoma multiforme 52. Trong một đánh giá, ung thư đã phát triển ở 78 trên 142 bệnh nhân (45 phần trăm) nhận ghép tử thi từ người hiến tặng sau đó được phát hiện có khối u. Bệnh di căn xảy ra ở 36 trường hợp, trong khi thuyên giảm hoàn toàn xảy ra ở 9 trên 20 bệnh nhân được điều trị bằng việc ngừng ức chế miễn dịch có hoặc không có phẫu thuật thận ghép. So sánh, việc lây truyền ung thư da không u hắc tố và một số khối u CNS dường như hiếm, và nguy cơ này rất thấp ở những người hiến tặng có tiền sử ung thư nhưng không có bằng chứng về bệnh hiện tại 53.

Tỷ lệ tử vong do ung thư

Ung thư là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở những người nhận ghép cơ quan rắn, chiếm từ 13 đến 20 phần trăm số ca tử vong trong các nghiên cứu khác nhau 54-57. Tổng tỷ lệ tử vong do ung thư cao hơn khoảng 2,3 đến 2,8 lần ở những người nhận ghép cơ quan rắn so với dân số chung, và tỷ lệ tử vong tăng đối với hầu hết các vị trí ung thư riêng lẻ, đặc biệt là u lympho không Hodgkin, ung thư thận, u hắc tố, và, đối với người nhận ghép gan, ung thư gan 54-57. Phần lớn nguy cơ tăng này là do các khối u ác tính mới xuất hiện (de novo maligcies). Trong một nghiên cứu về những người nhận ghép thận phát triển ung thư sớm (≤12 tháng) sau khi ghép, khoảng một phần ba người tử vong do nguyên nhân liên quan đến ung thư trong vòng trung bình 4,7 tháng kể từ khi chẩn đoán ung thư 58. (Xem “Ghép thận ở người lớn: Tỷ lệ sống sót của bệnh nhân sau ghép thận”, phần ‘Nguyên nhân tử vong’.)

CÁC LOẠI UNG THƯ THƯỜNG GẶP Ở NGƯỜI NHẬN GHÉP TẠNG

Ung thư da

Ung thư da, đặc biệt là ung thư biểu mô tế bào vảy và ung thư tế bào đáy, cũng như u hắc tố, ung thư tế bào Merkel và sarcoma Kaposi (KЅ), phổ biến hơn so với quần thể không ghép tạng. Các vấn đề xung quanh các khối u ác tính này được thảo luận riêng:

(Xem “Dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ ung thư da ở người nhận ghép tạng đặc”.)

(Xem “Phòng ngừa và quản lý ung thư da ở người nhận ghép tạng đặc”.)

Sarcoma Kaposi

Hầu hết các trường hợp KS sau ghép xảy ra ở những người có nguồn gốc Địa Trung Hải, Do Thái, Ả Rập, Caribe hoặc châu Phi 59. Điều này là do sự phân bố địa lý của virus herpes người 8 (NΗV-8, còn được gọi là virus liên quan đến KS). Có xu hướng nam giới hơn (tỷ lệ nam/nữ 3,3:1), và độ tuổi trung bình khi chẩn đoán là 43 tuổi, trẻ hơn so với bệnh nhân KS cổ điển 60,61. Thời gian trung bình để xuất hiện là từ 13 đến 21 tháng sau khi ghép 62. (Xem ‘Nhiễm trùng virus đồng mắc’ ở trên ‘).

Biểu hiện lâm sàng tương tự như KS cổ điển, biểu hiện dưới dạng tổn thương mạch máu chủ yếu ảnh hưởng đến chân và gây phù bạch huyết. Mặc dù tỷ lệ mắc bệnh khác nhau tùy theo quần thể, khoảng 90 phần trăm bệnh nhân có tổn thương da và/hoặc niêm mạc, trong khi 10 phần trăm mắc bệnh chỉ giới hạn ở các tạng nội tạng 63,64. Vì những lý do chưa rõ, sự xâm lấn tạng nội tạng ít phổ biến hơn ở bệnh nhân ghép thận so với ghép gan hoặc tim (25 đến 30 so với 50 phần trăm). Ít nhất một phần là do điều này, bệnh nhân phát triển KS sau khi ghép gan hoặc tim có thời gian sống sót ngắn hơn những người đã trải qua ghép thận 63,65.

KS có thể đáp ứng với việc giảm hoặc ngừng phác đồ ức chế miễn dịch, và đây nên là biện pháp điều trị đầu tiên 62. Ví dụ, trong số các bệnh nhân được liệt kê trong sổ đăng ký Cincinnati, việc giảm liệu pháp ức chế miễn dịch có liên quan đến sự biến mất của KS ở 17 và 16 phần trăm bệnh nhân mắc bệnh niêm mạc và da, và tổn thương tạng nội tạng, tương ứng 66,67. Ngoài ra, việc thay thế sirolimus bằng cyclosporine ở tổng số 17 người nhận ghép thận đã được liên kết với sự thoái triển hoàn toàn của KS 29,68. Với những kết quả này, việc chuyển sang sirolimus từ chất ức chế calcineurin trong bối cảnh này có thể hợp lý nếu không có chống chỉ định nào đối với chiến lược này. (Xem ‘Giảm ức chế miễn dịch’ bên dưới ‘).

Các lựa chọn điều trị bổ sung, có thể cần thiết đối với các trường hợp không tự thoái triển, tương tự như những lựa chọn được xem xét cho bệnh nhân không ức chế miễn dịch. (Xem “Sarcoma Kaposi liên quan đến AIDS: Giai đoạn và điều trị” ).

Rối loạn tăng sinh bạch huyết

Phần lớn các rối loạn tăng sinh bạch huyết ác tính xảy ra sau khi ghép tạng đặc có nguồn gốc từ tế bào B, phổ biến nhất là u lympho không Hodgkin. Các rối loạn tăng sinh bạch huyết tế bào T đã được mô tả nhưng hiếm gặp. Các rối loạn này được thảo luận chi tiết hơn ở nơi khác. (Xem “Dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán rối loạn tăng sinh bạch huyết sau ghép”.)

Ung thư vùng hậu môn – sinh dục

Ung thư vùng hậu môn – sinh dục (ví dụ: hậu môn, âm hộ, vùng quanh hậu môn, dương vật, bìu hoặc đáy chậu) chiếm 2 đến 3 phần trăm các loại ung thư ở người nhận ghép tạng 69-71. Các tổn thương có xu hướng đa ổ và/hoặc lan rộng, đặc biệt ở phụ nữ, một phần ba trong số họ mắc ung thư cổ tử cung đồng thời. Về mặt lâm sàng, các tổn thương này thường xuất hiện dưới dạng tổn thương papular có sắc tố, nhưng chúng có thể giống mụn ruồi sinh dục.

Ung thư vùng hậu môn – sinh dục xuất hiện trung bình từ 84 đến 112 tháng sau khi ghép tạng 62. Thời gian tiềm tàng còn lâu hơn ở những bệnh nhân nhận ghép tạng khi còn nhỏ, nơi các tổn thương thường phát triển khi trưởng thành (khoảng thời gian trung bình sau ghép tạng đối với ung thư biểu mô của âm hộ và đáy chậu trong một loạt nghiên cứu là 142 tháng 72).

Ung thư vùng hậu môn – sinh dục tại chỗ có thể được điều trị bằng liệu pháp laser, đốt điện hoặc fluorouracil tại chỗ. Imiquimod tại chỗ, được sử dụng để điều trị mụn ruồi vùng hậu môn – sinh dục, chưa được nghiên cứu có hệ thống ở người nhận ghép tạng. Giảm dần chế độ ức chế miễn dịch có lợi và có thể dẫn đến việc giải quyết các ung thư biểu mô tại chỗ 73. (Xem “Tổn thương nội biểu mô tế bào vảy hậu môn: Dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán, sàng lọc, phòng ngừa và điều trị”, phần ‘Điều trị’ và “Tổn thương nội biểu mô tế bào vảy âm hộ (ung thư biểu mô nội biểu mô âm hộ)”, phần ‘Điều trị’.)

Các khối u xâm lấn đòi hỏi phải cắt bỏ khu trú rộng (ví dụ: cắt bỏ âm hộ triệt để), kết hợp với nạo hạch bẹn đối với khối u dày >1 mm và liệu pháp bổ trợ ở những bệnh nhân được chọn (xem “Ung thư âm hộ: Dịch tễ học, chẩn đoán, mô bệnh học và điều trị”). Việc quản lý các tổn thương bờ hậu môn và ống hậu môn được thảo luận chi tiết ở nơi khác. (Xem “Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và giai đoạn ung thư hậu môn”.)

Ung thư phổi

Tỷ lệ mắc ung thư phổi được ghi nhận là tăng đặc biệt ở những người nhận ghép tim và phổi, và điều này có thể liên quan đến tỷ lệ hút thuốc lá cao dẫn đến bệnh tim và phổi 74-77. Tuy nhiên, tỷ lệ này cũng dường như tăng lên sau khi ghép thận và gan 78.

Ghép phổi thường được thực hiện ở những bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính thứ phát do hút thuốc. Trong bối cảnh này, tỷ lệ ung thư phổi tăng đáng kể và thường xuất hiện ở phổi bản địa còn sót lại ở những người nhận ghép phổi một bên 79. Ví dụ, trong một loạt 520 ca ghép phổi được thực hiện tại một cơ sở duy nhất trong khoảng thời gian 17 năm, 12 bệnh nhân mắc ung thư phổi, trong đó 11 trường hợp xảy ra ở phổi bản địa còn sót lại 77.

Tỷ lệ ung thư phổi tăng so với dân số chung tương tự như những bệnh nhân nhiễm HIV và do đó có thể phản ánh vai trò của việc ức chế miễn dịch mạn tính, kéo dài. (Xem “Nhiễm HIV và ác tính: Các cân nhắc quản lý”, phần ‘Ung thư phổi’.)

Việc quản lý ung thư phổi ở những người nhận ghép tim hoặc phổi nhìn chung tương tự như ở những bệnh nhân ung thư phổi không ghép tạng. Nên tránh sử dụng các chất ức chế điểm kiểm soát miễn dịch, nếu có thể, do nguy cơ tăng cao bị thải ghép với nhóm tác nhân này. (Xem ‘Tránh các chất ức chế điểm kiểm soát miễn dịch’ bên dưới.)

Ung thư gan

Nguy cơ ung thư gan cao hơn đáng kể ở những người nhận ghép gan so với dân số chung 1. Phần lớn các loại ung thư này được chẩn đoán trong vòng sáu tháng đầu sau khi ghép tạng. Tuy nhiên, nguy cơ ung thư gan dường như không cao hơn ở những người nhận ghép cơ quan rắn khác. Thảo luận chi tiết hơn về ung thư gan sau khi ghép gan được trình bày ở nơi khác. (Xem “Ghép gan cho ung thư biểu mô tế bào gan”, phần ‘Giám sát sau ghép’ và “Ghép gan ở người lớn: Quản lý dài hạn người nhận ghép”, phần ‘Sàng lọc và phòng ngừa’.)

Ung thư thận

Ở những người nhận ghép thận, ung thư thận có thể phát triển ở cả thận bản địa còn lại và thận ghép 80:

Những người nhận ghép thận có nguy cơ cao mắc ung thư biểu mô của thận bản địa, đặc biệt nếu họ trải qua thời gian dài lọc máu 81,82. Tỷ lệ mắc bệnh cao hơn khoảng 100 lần so với dự kiến 83,84. Lý do có thể xảy ra điều này vẫn chưa được biết rõ. Nó có thể liên quan một phần đến các yếu tố, trong thời kỳ suy thận tiến triển, dẫn đến tăng sản ống thận, hình thành g và, trong một số trường hợp, biến đổi ác tính. (Xem “Bệnh g thận mắc phải ở người lớn”.)

U bướu thận hiếm gặp ở thận ghép. Một nghiên cứu hồi cứu, đa trung tâm đã xác định 20 bệnh nhân có khối u được xác nhận mô học trong khảo sát của 11 trung tâm châu Âu 85. Các khối u nhỏ (đường kính từ 0,6 đến 4 cm). Về mặt bệnh lý, 17 khối là dạng nhú và 3 khối là dạng tế bào rõ, trái ngược với sự phổ biến của khối u tế bào rõ ở các quần thể khác. Tất cả bệnh nhân đều được quản lý thành công bằng cách đốt sóng cao tần hoặc đốt lạnh và không cần thay đổi thuốc ức chế miễn dịch, mặc dù một bệnh nhân đã phát triển khối u mới (ung thư biểu mô tế bào rõ).

Có nhiều lựa chọn trong việc quản lý ung thư biểu mô tế bào thận (RCC) phát sinh từ thận ghép 80,86. Ở những người không có bệnh di căn, cắt bỏ toàn bộ thận ghép có thể chữa khỏi, mặc dù cần phải quay lại lọc máu. Một số người đã đề xuất rằng có thể xem xét phẫu thuật bảo tồn nephron ở những người bị RCC không di căn có kích thước dưới 4 cm và nằm ở vị trí ngoại vi 82,87. Phương pháp này cho đến nay chỉ được báo cáo trong một vài trường hợp 87. Đốt nhiệt qua da khối u cũng có thể là một lựa chọn điều trị tiềm năng 88. Bệnh di căn nên được điều trị bằng cách ngừng ức chế miễn dịch, cắt bỏ thận ghép và liệu pháp miễn dịch 82.

SÀNG LỌC UNG THƯ

Khả năng phòng ngừa và phát hiện các khối u ác tính ở cơ quan rắn ở bệnh nhân ghép tạng, đặc biệt là các ung thư giai đoạn sớm, phụ thuộc vào các cuộc kiểm tra sàng lọc định kỳ và tuân thủ nghiêm ngặt các biện pháp phòng ngừa. Tuy nhiên, bằng chứng trực tiếp hỗ trợ các phương pháp sàng lọc cụ thể ở người nhận ghép cơ quan rắn còn thiếu 89. Nói chung, chúng tôi và hầu hết các trung tâm ghép tạng thực hiện sàng lọc ung thư phù hợp với độ tuổi ở người nhận ghép cơ quan rắn, tương tự như sàng lọc ung thư được khuyến nghị cho dân số chung. Đối với một số khối u ác tính nhất định, chẳng hạn như ung thư da, ung thư gan, ung thư cổ tử cung và ung thư hậu môn – sinh dục, việc sàng lọc thường xuyên hơn so với khuyến nghị cho dân số chung được gợi ý cho người nhận ghép cơ quan rắn. Các khuyến nghị sàng lọc cho các loại ung thư cụ thể được thảo luận chi tiết hơn ở các phần riêng:

Các khuyến nghị sàng lọc tương tự như đối với dân số chung:

Ung thư vú (xem “Sàng lọc ung thư vú: Chiến lược và khuyến nghị”)

Ung thư phổi (xem “Sàng lọc ung thư phổi”)

Ung thư tuyến tiền liệt (xem “Sàng lọc ung thư tuyến tiền liệt”)

Ung thư đại tràng (xem “Sàng lọc ung thư đại trực tràng: Chiến lược ở bệnh nhân nguy cơ trung bình” và “Sàng lọc ung thư đại trực tràng ở bệnh nhân có tiền sử gia đình mắc ung thư đại trực tràng hoặc polyp tiến triển”)

Các khuyến nghị sàng lọc điều chỉnh cho người nhận ghép cơ quan rắn:

Ung thư da (xem “Phòng ngừa và quản lý ung thư da ở người nhận ghép cơ quan rắn”, phần ‘Giám sát sau ghép tạng’)

Ung thư cổ tử cung (xem “Sàng lọc ung thư cổ tử cung ở bệnh nhân nhiễm HIV và các tình trạng suy giảm miễn dịch khác”, phần ‘Bệnh nhân suy giảm miễn dịch không nhiễm HIV’)

Ung thư gan (ở người nhận ghép gan) (xem “Ghép gan cho ung thư biểu mô tế bào gan”, phần ‘Giám sát sau ghép tạng’ và “Ghép gan ở người lớn: Quản lý dài hạn người nhận ghép”, phần ‘Sàng lọc và phòng ngừa’)

Neoplasia nội biểu mô hậu môn (xem “Các tổn thương nội biểu mô tế bào vảy hậu môn: Dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán, sàng lọc, phòng ngừa và điều trị”, phần ‘Ai nên được sàng lọc SIL hậu môn?’)

QUẢN LÝ

Các biện pháp phòng ngừa chung

Phương pháp tiếp cận các khối u ác tính sau ghép bắt đầu bằng các biện pháp phòng ngừa chung, bao gồm:

Sàng lọc cẩn thận bệnh nhân và người hiến trước khi ghép để giúp phát hiện khối u ác tính tiềm ẩn có sẵn. (Xem “Ghép thận ở người lớn: Đánh giá người nhận ghép thận tiềm năng” và “Ghép thận ở người lớn: Đánh giá người hiến thận sống”, mục ‘Khối u ác tính’.)

Tránh ức chế miễn dịch quá mức, đặc biệt là bằng các chất ức chế calcineurin (CNIs), hoặc tiếp xúc lặp lại với các tác nhân nhắm mục tiêu chọn lọc vào tế bào T lympho như antithymocyte globulin (ATG) hoặc OKT3. (Xem ‘Ức chế miễn dịch’ ở trên và “Điều trị và phòng ngừa rối loạn lympho tăng sinh sau ghép”, mục ‘Giảm liều liệu pháp ức chế miễn dịch’.)

Các biện pháp bảo vệ da khỏi ánh nắng mặt trời, chẳng hạn như tránh nắng và sử dụng kem chống nắng cùng quần áo bảo vệ da thường xuyên. Các vấn đề này và các vấn đề khác liên quan đến việc phòng ngừa ung thư da ở người nhận ghép cơ quan rắn được thảo luận chi tiết hơn ở nơi khác. (Xem “Phòng ngừa và quản lý ung thư da ở người nhận ghép cơ quan rắn”, mục ‘Phòng ngừa’.)

Tiêm chủng phòng vi-rút gai người (HPV) cho bệnh nhân có chỉ định tiêm chủng HPV dựa trên độ tuổi. (Xem ‘Nhiễm trùng vi-rút đồng mắc’ ở trên và “Tiêm chủng ở người được ghép và người nhận ghép cơ quan rắn”, mục ‘Vi-rút gai người’ và “Tiêm chủng vi-rút gai người”, mục ‘Chỉ định và phạm vi tuổi’.)

Một số trung tâm thực hiện dự phòng kháng vi bằng acyclovir hoặc valacyclovir cho người nhận ghép cơ quan rắn âm tính huyết thanh với vi-rút Epstein-Barr nhưng nhận cơ quan từ người hiến dương tính huyết thanh. Bằng chứng hỗ trợ cho phương pháp này cũng như các vấn đề khác liên quan đến việc phòng ngừa rối loạn lympho tăng sinh sau ghép (PTLD) được thảo luận chi tiết hơn ở nơi khác. (Xem “Điều trị và phòng ngừa rối loạn lympho tăng sinh sau ghép”, mục ‘Dự phòng kháng vi’.)

Bệnh nhân mắc ung thư mới phát sinh sau khi ghép tạng

Giảm ức chế miễn dịch

Việc giảm hoặc ngừng liệu pháp ức chế miễn dịch chủ yếu hữu ích cho những bệnh nhân đã ghép thận, vì mất ghép do thải ghép không phải là một sự kiện gây tử vong ở những bệnh nhân này. Tuy nhiên, việc giảm ức chế miễn dịch cũng có thể được dung nạp ở những người nhận ghép tim, phổi hoặc gan. Các biện pháp này có thể dẫn đến thoái triển khối u trong một số trường hợp u lympho; một số loại ung thư da; u sarcoma Kaposi (KS), trong đó việc giảm phơi nhiễm CNI có thể đặc biệt quan trọng 67,70,90,91; và các khối u ác tính có nguồn gốc từ người hiến tặng. (Xem “Điều trị và phòng ngừa rối loạn lympho tăng sinh sau ghép”, mục ‘Điều trị’ và ‘U sarcoma Kaposi’ ở trên.)

Đối với hầu hết những người nhận ghép cơ quan rắn mắc ung thư mới phát sinh sau ghép, chúng tôi đề xuất giảm ức chế miễn dịch thay vì tiếp tục ức chế miễn dịch tiêu chuẩn. Phương pháp tối ưu để giảm ức chế miễn dịch trong bối cảnh này vẫn chưa rõ ràng, và các chiến lược khác nhau tùy thuộc vào loại ung thư và loại ghép cơ quan. Chúng tôi áp dụng phương pháp sau:

Đối với những người nhận ghép mắc ung thư mới phát sinh khác với KS hoặc PTLD, chúng tôi đề xuất ngừng thuốc antimetabolite thay vì ngừng CNI hoặc chuyển từ CNI sang chất ức chế mTOR (mechanistic target of rapamycin) dạng động vật có vú. Mặc dù CNI có liên quan đến tăng mức yếu tố tăng trưởng chuyển dạng-beta và nguy cơ ác tính, nhưng nguy cơ thải ghép ít có khả năng xảy ra với liệu pháp kép bằng CNI và prednisone hơn so với sự kết hợp của antimetabolite với prednisone. Ngoài ra, việc thay thế liệu pháp chất ức chế mTOR thay cho CNI đã bị giảm sử dụng đối với hầu hết các loại ung thư do tác động bất lợi đến tỷ lệ sống sót chung 33,92. (Xem ‘Ức chế miễn dịch’ ở trên.)

Ngoại lệ của phương pháp này là ở những người nhận ghép có kháng nguyên bạch cầu người (HLA) khớp rất tốt, chẳng hạn như người nhận 0-HLA hoặc 0-B, 0-DR không khớp, trong đó nguy cơ thải ghép thấp với sự kết hợp của antimetabolite và prednisone. Ở những bệnh nhân như vậy, việc ngừng CNI thay vì antimetabolite có thể hợp lý. Sự kết hợp này cũng tránh được độc tính thận và tiềm năng ác tính liên quan đến CNI.

Đối với những người nhận ghép mắc KS sau ghép, chúng tôi đề xuất chuyển từ CNI sang chất ức chế mTOR thay vì ngừng antimetabolite. Ở những bệnh nhân như vậy, việc chuyển từ CNI sang chất ức chế mTOR đã được liên kết với sự thoái triển bệnh trong một nghiên cứu quan sát 29,68. Một số chuyên gia chuyển từ CNI sang chất ức chế mTOR ở những người nhận ghép đang được điều trị bằng liệu pháp miễn dịch ức chế điểm kiểm soát, mặc dù không có bằng chứng chất lượng cao nào hỗ trợ phương pháp này. (Xem ‘Ức chế miễn dịch’ ở trên và ‘Tránh các chất ức chế điểm kiểm soát miễn dịch’ ở dưới.)

Việc giảm ức chế miễn dịch ở những người nhận ghép mắc PTLD được thảo luận riêng. (Xem “Điều trị và phòng ngừa rối loạn lympho tăng sinh sau ghép”, mục ‘Giảm ức chế miễn dịch’.)

Dữ liệu đánh giá hiệu quả và độ an toàn của việc giảm ức chế miễn dịch ở những người nhận ghép mắc ung thư mới phát sinh chủ yếu giới hạn ở các nghiên cứu quan sát. Các dữ liệu này được trình bày ở nơi khác. (Xem “Phòng ngừa và quản lý ung thư da ở người nhận ghép cơ quan rắn”, mục ‘Giảm liệu pháp ức chế miễn dịch’ và “Điều trị và phòng ngừa rối loạn lympho tăng sinh sau ghép”, mục ‘Giảm ức chế miễn dịch’.)

Nếu đánh giá khối u cho thấy nó có nguồn gốc từ người hiến tặng, việc giảm ức chế miễn dịch về mặt lý thuyết có thể dẫn đến thải khối u. Mặc dù điều này đã hiệu quả trong PTLD, nhưng có ít bằng chứng cho thấy nó hiệu quả trong các khối u khác 61.

Tránh các chất ức chế điểm kiểm soát miễn dịch

Nói chung, những người nhận ghép cơ quan rắn có ung thư mới phát sinh sau ghép có thể được quản lý bằng các phương pháp điều trị tương tự được sử dụng để điều trị bệnh nhân ung thư không ghép tạng, mà không cần lo lắng rằng các liệu pháp này có thể dẫn đến thải ghép cơ quan hoặc mất ghép tạng. Tuy nhiên, một ngoại lệ là việc sử dụng liệu pháp miễn dịch ức chế điểm kiểm soát (ví dụ: kháng thể kháng nguyên tế bào T gây độc và kháng thể chết tế bào lập trình 1), nên được tránh, nếu có thể, ở những người nhận ghép cơ quan rắn do nguy cơ thải ghép cơ quan tăng cao với nhóm tác nhân này. Nếu sử dụng chất ức chế điểm kiểm soát, có thể cần điều chỉnh chế độ ức chế miễn dịch duy trì, mặc dù phương pháp tối ưu cho việc này chưa được biết đến. Một số chuyên gia thích sử dụng tacrolimus liều thấp (mức trough mục tiêu 3 đến 5 ng/mL) và prednisone; tuy nhiên, một thử nghiệm nhỏ ở những người nhận ghép thận bị ung thư da giai đoạn tiến triển cho thấy sự kết hợp này không cung cấp sự bảo vệ đầy đủ chống lại thải ghép và làm suy giảm sự thoái triển khối u qua trung gian miễn dịch 93. Các chuyên gia khác ưu tiên chuyển sang chất ức chế mTOR và prednisone. (Xem ‘Giảm ức chế miễn dịch’ ở trên.)

Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc sử dụng chất ức chế điểm kiểm soát miễn dịch ở những người nhận ghép cơ quan rắn bị ung thư có liên quan đến nguy cơ thải ghép tăng cao 94-97. Ví dụ:

Trong một đánh giá hệ thống các loạt ca bệnh và báo cáo bao gồm 64 người nhận ghép cơ quan rắn (39 thận, 19 gan và 5 tim) được điều trị bằng chất ức chế điểm kiểm soát, tỷ lệ thải ghép chung là 41 phần trăm 97. Tỷ lệ thải ghép xảy ra ở lần lượt 44, 39 và 20 phần trăm người nhận ghép thận, gan và tim.

Trong một phân tích hồi cứu đa trung tâm trên 69 người nhận ghép thận được dùng chất ức chế điểm kiểm soát (chủ yếu cho ung thư biểu mô tế bào vảy da và u hắc tố), 29 bệnh nhân (42 phần trăm) bị thải ghép cấp tính và 19 người mất ghép toàn bộ 95. So sánh, tỷ lệ thải ghép chỉ xảy ra ở 5 phần trăm người nhận ghép có giai đoạn ung thư tương ứng mà không được điều trị bằng chất ức chế điểm kiểm soát.

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN NGHỊ

Dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ – Có nguy cơ tăng cao mắc nhiều loại ung thư liên quan đến ghép tạng đặc. Tỷ lệ mắc các khối u ác tính cụ thể dường như khác nhau tùy thuộc vào cơ quan được ghép. Một số yếu tố đã được liên kết với sự gia tăng tỷ lệ mắc các khối u ác tính thứ phát ở người nhận ghép, bao gồm tiếp xúc với ánh nắng mặt trời; loại, mức độ và thời gian ức chế miễn dịch; và nhiễm trùng virus đi kèm. Trong những trường hợp hiếm gặp, khối u ác tính đã được ghép từ người hiến tặng. (Xem ‘Tỷ lệ mắc’ ở trên và ‘Yếu tố nguy cơ ung thư’ ở trên.)

Các loại ung thư phổ biến – Các loại ung thư phổ biến ở người nhận ghép tạng đặc bao gồm ung thư da, sarcoma Kaposi (KS), rối loạn tăng sinh lympho, ung thư vùng hậu môn – sinh dục, ung thư phổi, ung thư gan (ở người nhận ghép gan), và ung thư thận (ở người nhận ghép thận). (Xem ‘Các loại ung thư phổ biến ở người nhận ghép’ ở trên.)

Sàng lọc ung thư – Khả năng phòng ngừa và phát hiện các khối u ác tính tạng đặc ở bệnh nhân ghép tạng, đặc biệt là các ung thư giai đoạn sớm, phụ thuộc vào các kỳ khám sàng lọc định kỳ và tuân thủ nghiêm ngặt các biện pháp phòng ngừa. Tuy nhiên, bằng chứng trực tiếp để hỗ trợ các phương pháp sàng lọc cụ thể ở nhóm dân số này còn thiếu. Nói chung, chúng tôi và hầu hết các trung tâm ghép tạng thực hiện sàng lọc ung thư phù hợp với độ tuổi ở người nhận ghép tạng đặc, tương tự như sàng lọc ung thư được khuyến nghị cho dân số chung. Đối với một số khối u ác tính nhất định, chẳng hạn như ung thư da, ung thư gan, ung thư cổ tử cung và ung thư vùng hậu môn – sinh dục, việc sàng lọc thường xuyên hơn so với khuyến nghị cho dân số chung được gợi ý cho người nhận ghép tạng đặc. (Xem ‘Sàng lọc ung thư’ ở trên.)

Quản lý

Các biện pháp phòng ngừa – Cách tiếp cận các khối u ác tính sau ghép bắt đầu bằng các biện pháp phòng ngừa chung. Đặc biệt, cần tránh ức chế miễn dịch quá mức hoặc tiếp xúc lặp lại với thuốc kháng lympho. Cũng cần thực hiện sàng lọc cẩn thận bệnh nhân và người hiến tặng trước khi ghép để giúp phát hiện khối u ác tính tiềm ẩn, có sẵn. (Xem ‘Các biện pháp phòng ngừa chung’ ở trên.)

Giảm ức chế miễn dịch – Đối với hầu hết người nhận ghép tạng đặc mắc ung thư mới phát sau ghép, chúng tôi đề xuất giảm ức chế miễn dịch thay vì tiếp tục ức chế miễn dịch tiêu chuẩn (Grade 2C). Đối với người nhận ghép mắc ung thư mới phát khác với KS hoặc rối loạn tăng sinh lympho sau ghép (PTԼD), chúng tôi đề xuất ngừng thuốc kháng chuyển hóa thay vì ngừng chất ức chế calcineurin (CNI) hoặc chuyển từ CNI sang chất ức chế mTOR (mục tiêu cơ chế động vật có vú) (Grade 2C). Đối với người nhận ghép mắc KS sau ghép, chúng tôi đề xuất chuyển từ CNI sang chất ức chế mTOR thay vì ngừng thuốc kháng chuyển hóa (Grade 2C). Việc quản lý ức chế miễn dịch ở những người mắc PTLD được trình bày riêng. (Xem ‘Giảm ức chế miễn dịch’ ở trên và “Điều trị và phòng ngừa rối loạn tăng sinh lympho sau ghép”, phần ‘Giảm ức chế miễn dịch’.)

Các cân nhắc cụ thể khác khi ghép tạng – Nói chung, người nhận ghép mắc ung thư mới phát sau ghép có thể được quản lý bằng các phương pháp điều trị tương tự được sử dụng để điều trị bệnh nhân ung thư không ghép tạng, mà không cần lo lắng rằng các liệu pháp này có thể dẫn đến thải ghép hoặc mất tạng. Tuy nhiên, việc sử dụng liệu pháp miễn dịch ức chế điểm kiểm soát (checkpoint inhibitor) nên được tránh, nếu có thể, do nguy cơ thải ghép tăng cao với nhóm tác nhân này. (Xem ‘Tránh các chất ức chế điểm kiểm soát miễn dịch’ ở trên.)

TÀI LIỆU THAM KHẢO

  1. Engels EA, Pfeiffer RM, Fraumeni JF Jr, et al. Spectrum of cancer risk among US solid organ transplant recipients. JAMA 2011; 306:1891.
  2. Asch WS, Bia MJ. Oncologic issues and kidney transplantation: a review of frequency, mortality, and screening. Adv Chronic Kidney Dis 2014; 21:106.
  3. Grulich AE, van Leeuwen MT, Falster MO, Vajdic CM. Incidence of cancers in people with HIV/AIDS compared with immunosuppressed transplant recipients: a meta-analysis. Lancet 2007; 370:59.
  4. Ramsey-Goldman R, Brar A, Richardson C, et al. Standardised incidence ratios (SIRs) for cancer after renal transplant in systemic lupus erythematosus (SLE) and non-SLE recipients. Lupus Sci Med 2016; 3:e000156.
  5. Hortlund M, Arroyo Mühr LS, Storm H, et al. Cancer risks after solid organ transplantation and after long-term dialysis. Int J Cancer 2017; 140:1091.
  6. Kitchlu A, Dixon S, Dirk JS, et al. Elevated Risk of Cancer After Solid Organ Transplant in Childhood: A Population-based Cohort Study. Transplantation 2019; 103:588.
  7. Safaeian M, Robbins HA, Berndt SI, et al. Risk of Colorectal Cancer After Solid Organ Transplantation in the United States. Am J Transplant 2016; 16:960.
  8. Laprise C, Cahoon EK, Lynch CF, et al. Risk of lip cancer after solid organ transplantation in the United States. Am J Transplant 2019; 19:227.
  9. Blosser CD, Haber G, Engels EA. Changes in cancer incidence and outcomes among kidney transplant recipients in the United States over a thirty-year period. Kidney Int 2021; 99:1430.
  10. Fuhrmann JD, Valkova K, von Moos S, et al. Cancer among kidney transplant recipients >20 years after transplantation: post-transplant lymphoproliferative disorder remains the most common cancer type in the ultra long-term. Clin Kidney J 2022; 15:1152.
  11. Buell JF, Gross TG, Woodle ES. Malignancy after transplantation. Transplantation 2005; 80:S254.
  12. Opelz G, Henderson R. Incidence of non-Hodgkin lymphoma in kidney and heart transplant recipients. Lancet 1993; 342:1514.
  13. Caforio AL, Fortina AB, Piaserico S, et al. Skin cancer in heart transplant recipients: risk factor analysis and relevance of immunosuppressive therapy. Circulation 2000; 102:III222.
  14. Dantal J, Hourmant M, Cantarovich D, et al. Effect of long-term immunosuppression in kidney-graft recipients on cancer incidence: randomised comparison of two cyclosporin regimens. Lancet 1998; 351:623.
  15. Hojo M, Morimoto T, Maluccio M, et al. Cyclosporine induces cancer progression by a cell-autonomous mechanism. Nature 1999; 397:530.
  16. Guba M, von Breitenbuch P, Steinbauer M, et al. Rapamycin inhibits primary and metastatic tumor growth by antiangiogenesis: involvement of vascular endothelial growth factor. Nat Med 2002; 8:128.
  17. Shihab FS, Bennett WM, Isaac J, et al. Nitric oxide modulates vascular endothelial growth factor and receptors in chronic cyclosporine nephrotoxicity. Kidney Int 2003; 63:522.
  18. Guba M, Graeb C, Jauch KW, Geissler EK. Pro- and anti-cancer effects of immunosuppressive agents used in organ transplantation. Transplantation 2004; 77:1777.
  19. Imao T, Ichimaru N, Takahara S, et al. Risk factors for malignancy in Japanese renal transplant recipients. Cancer 2007; 109:2109.
  20. Maluccio M, Sharma V, Lagman M, et al. Tacrolimus enhances transforming growth factor-beta1 expression and promotes tumor progression. Transplantation 2003; 76:597.
  21. Swann PF, Waters TR, Moulton DC, et al. Role of postreplicative DNA mismatch repair in the cytotoxic action of thioguanine. Science 1996; 273:1109.
  22. Engl T, Makarević J, Relja B, et al. Mycophenolate mofetil modulates adhesion receptors of the beta1 integrin family on tumor cells: impact on tumor recurrence and malignancy. BMC Cancer 2005; 5:4.
  23. Robson R, Cecka JM, Opelz G, et al. Prospective registry-based observational cohort study of the long-term risk of malignancies in renal transplant patients treated with mycophenolate mofetil. Am J Transplant 2005; 5:2954.
  24. O'Neill JO, Edwards LB, Taylor DO. Mycophenolate mofetil and risk of developing malignancy after orthotopic heart transplantation: analysis of the transplant registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation. J Heart Lung Transplant 2006; 25:1186.
  25. Luan FL, Ding R, Sharma VK, et al. Rapamycin is an effective inhibitor of human renal cancer metastasis. Kidney Int 2003; 63:917.
  26. Huber S, Bruns CJ, Schmid G, et al. Inhibition of the mammalian target of rapamycin impedes lymphangiogenesis. Kidney Int 2007; 71:771.
  27. Campistol JM, Eris J, Oberbauer R, et al. Sirolimus therapy after early cyclosporine withdrawal reduces the risk for cancer in adult renal transplantation. J Am Soc Nephrol 2006; 17:581.
  28. Luan FL, Hojo M, Maluccio M, et al. Rapamycin blocks tumor progression: unlinking immunosuppression from antitumor efficacy. Transplantation 2002; 73:1565.
  29. Campistol JM, Gutierrez-Dalmau A, Torregrosa JV. Conversion to sirolimus: a successful treatment for posttransplantation Kaposi's sarcoma. Transplantation 2004; 77:760.
  30. Euvrard S, Ulrich C, Lefrancois N. Immunosuppressants and skin cancer in transplant patients: focus on rapamycin. Dermatol Surg 2004; 30:628.
  31. Kahan BD, Yakupoglu YK, Schoenberg L, et al. Low incidence of malignancy among sirolimus/cyclosporine-treated renal transplant recipients. Transplantation 2005; 80:749.
  32. Knoll GA, Kokolo MB, Mallick R, et al. Effect of sirolimus on malignancy and survival after kidney transplantation: systematic review and meta-analysis of individual patient data. BMJ 2014; 349:g6679.
  33. Yanik EL, Siddiqui K, Engels EA. Sirolimus effects on cancer incidence after kidney transplantation: a meta-analysis. Cancer Med 2015; 4:1448.
  34. Yanik EL, Gustafson SK, Kasiske BL, et al. Sirolimus use and cancer incidence among US kidney transplant recipients. Am J Transplant 2015; 15:129.
  35. Miller G, Rigsby MO, Heston L, et al. Antibodies to butyrate-inducible antigens of Kaposi's sarcoma-associated herpesvirus in patients with HIV-1 infection. N Engl J Med 1996; 334:1292.
  36. Munoz P, Alvarez P, de Ory F, et al. Incidence and clinical characteristics of Kaposi sarcoma after solid organ transplantation in Spain: importance of seroconversion against HHV-8. Medicine (Baltimore) 2002; 81:293.
  37. Qunibi W, Al-Furayh O, Almeshari K, et al. Serologic association of human herpesvirus eight with posttransplant Kaposi's sarcoma in Saudi Arabia. Transplantation 1998; 65:583.
  38. Francès C, Mouquet C, Marcelin AG, et al. Outcome of kidney transplant recipients with previous human herpesvirus-8 infection. Transplantation 2000; 69:1776.
  39. Ramsay HM, Fryer AA, Hawley CM, et al. Factors associated with nonmelanoma skin cancer following renal transplantation in Queensland, Australia. J Am Acad Dermatol 2003; 49:397.
  40. Regamey N, Tamm M, Wernli M, et al. Transmission of human herpesvirus 8 infection from renal-transplant donors to recipients. N Engl J Med 1998; 339:1358.
  41. Barozzi P, Luppi M, Facchetti F, et al. Post-transplant Kaposi sarcoma originates from the seeding of donor-derived progenitors. Nat Med 2003; 9:554.
  42. Emond JP, Marcelin AG, Dorent R, et al. Kaposi's sarcoma associated with previous human herpesvirus 8 infection in heart transplant recipients. J Clin Microbiol 2002; 40:2217.
  43. Razonable RR. Human herpesviruses 6, 7 and 8 in solid organ transplant recipients. Am J Transplant 2013; 13 Suppl 3:67.
  44. Durand CM, Florman S, Motter JD, et al. HOPE in action: A prospective multicenter pilot study of liver transplantation from donors with HIV to recipients with HIV. Am J Transplant 2022; 22:853.
  45. Penn I. Malignant melanoma in organ allograft recipients. Transplantation 1996; 61:274.
  46. Myron Kauffman H, McBride MA, Cherikh WS, et al. Transplant tumor registry: donor related malignancies. Transplantation 2002; 74:358.
  47. Birkeland SA, Storm HH. Risk for tumor and other disease transmission by transplantation: a population-based study of unrecognized malignancies and other diseases in organ donors. Transplantation 2002; 74:1409.
  48. Pedotti P, Poli F, Longhi E, et al. Epidemiologic study on the origin of cancer after kidney transplantation. Transplantation 2004; 77:426.
  49. Armanios MY, Grossman SA, Yang SC, et al. Transmission of glioblastoma multiforme following bilateral lung transplantation from an affected donor: case study and review of the literature. Neuro Oncol 2004; 6:259.
  50. Penn I. Donor transmitted disease: cancer. Transplant Proc 1991; 23:2629.
  51. Buell JF, Trofe J, Hanaway MJ, et al. Transmission of donor cancer into cardiothoracic transplant recipients. Surgery 2001; 130:660.
  52. Kaul DR, Vece G, Blumberg E, et al. Ten years of donor-derived disease: A report of the disease transmission advisory committee. Am J Transplant 2021; 21:689.
  53. Kauffman HM, McBride MA, Delmonico FL. First report of the United Network for Organ Sharing Transplant Tumor Registry: donors with a history of cancer. Transplantation 2000; 70:1747.
  54. Wang JH, Pfeiffer RM, Musgrove D, et al. Cancer Mortality Among Solid Organ Transplant Recipients in the United States During 1987-2018. Transplantation 2023; 107:2433.
  55. Acuna SA, Fernandes KA, Daly C, et al. Cancer Mortality Among Recipients of Solid-Organ Transplantation in Ontario, Canada. JAMA Oncol 2016; 2:463.
  56. Friman TK, Jäämaa-Holmberg S, Åberg F, et al. Cancer risk and mortality after solid organ transplantation: A population-based 30-year cohort study in Finland. Int J Cancer 2022; 150:1779.
  57. Au EH, Chapman JR, Craig JC, et al. Overall and Site-Specific Cancer Mortality in Patients on Dialysis and after Kidney Transplant. J Am Soc Nephrol 2019; 30:471.
  58. Krishnan A, Wong G, Teixeira-Pinto A, Lim WH. Incidence and Outcomes of Early Cancers After Kidney Transplantation. Transpl Int 2022; 35:10024.
  59. Moosa MR. Racial and ethnic variations in incidence and pattern of malignancies after kidney transplantation. Medicine (Baltimore) 2005; 84:12.
  60. Iscovich J, Boffetta P, Winkelmann R, et al. Classic Kaposi's sarcoma in Jews living in Israel, 1961-1989: a population-based incidence study. AIDS 1998; 12:2067.
  61. Fenig E, Brenner B, Rakowsky E, et al. Classic Kaposi sarcoma: experience at Rabin Medical Center in Israel. Am J Clin Oncol 1998; 21:498.
  62. Euvrard S, Kanitakis J, Claudy A. Skin cancers after organ transplantation. N Engl J Med 2003; 348:1681.
  63. Farge D. Kaposi's sarcoma in organ transplant recipients. The Collaborative Transplantation Research Group of Ile de France. Eur J Med 1993; 2:339.
  64. Moosa MR. Kaposi's sarcoma in kidney transplant recipients: a 23-year experience. QJM 2005; 98:205.
  65. Aseni P, Vertemati M, Minola E, et al. Kaposi's sarcoma in liver transplant recipients: morphological and clinical description. Liver Transpl 2001; 7:816.
  66. Penn I. Sarcomas in organ allograft recipients. Transplantation 1995; 60:1485.
  67. Francès C. Kaposi's sarcoma after renal transplantation. Nephrol Dial Transplant 1998; 13:2768.
  68. Dantal J, Soulillou JP. Immunosuppressive drugs and the risk of cancer after organ transplantation. N Engl J Med 2005; 352:1371.
  69. Adami J, Gäbel H, Lindelöf B, et al. Cancer risk following organ transplantation: a nationwide cohort study in Sweden. Br J Cancer 2003; 89:1221.
  70. Penn I. Cancers complicating organ transplantation. N Engl J Med 1990; 323:1767.
  71. Penn I. Cancers of the anogenital region in renal transplant recipients. Analysis of 65 cases. Cancer 1986; 58:611.
  72. Penn I. De novo malignances in pediatric organ transplant recipients. Pediatr Transplant 1998; 2:56.
  73. Euvrard S, Kanitakis J, Chardonnet Y, et al. External anogenital lesions in organ transplant recipients. A clinicopathologic and virologic assessment. Arch Dermatol 1997; 133:175.
  74. Anyanwu AC, Townsend ER, Banner NR, et al. Primary lung carcinoma after heart or lung transplantation: management and outcome. J Thorac Cardiovasc Surg 2002; 124:1190.
  75. Rinaldi M, Pellegrini C, D'Armini AM, et al. Neoplastic disease after heart transplantation: single center experience. Eur J Cardiothorac Surg 2001; 19:696.
  76. Goldstein DJ, Austin JH, Zuech N, et al. Carcinoma of the lung after heart transplantation. Transplantation 1996; 62:772.
  77. Minai OA, Shah S, Mazzone P, et al. Bronchogenic carcinoma after lung transplantation: characteristics and outcomes. J Thorac Oncol 2008; 3:1404.
  78. Génébès C, Brouchet L, Kamar N, et al. Characteristics of thoracic malignancies that occur after solid-organ transplantation. J Thorac Oncol 2010; 5:1789.
  79. Arcasoy SM. Controversies in bronchogenic carcinoma following lung transplantation: type of transplant operation and role of screening. J Thorac Oncol 2008; 3:1377.
  80. Dahle DO, Skauby M, Langberg CW, et al. Renal Cell Carcinoma and Kidney Transplantation: A Narrative Review. Transplantation 2022; 106:e52.
  81. Hiesse C, Rieu P, Kriaa F, et al. Malignancy after renal transplantation: analysis of incidence and risk factors in 1700 patients followed during a 25-year period. Transplant Proc 1997; 29:831.
  82. Muruve NA, Shoskes DA. Genitourinary malignancies in solid organ transplant recipients. Transplantation 2005; 80:709.
  83. Doublet JD, Peraldi MN, Gattegno B, et al. Renal cell carcinoma of native kidneys: prospective study of 129 renal transplant patients. J Urol 1997; 158:42.
  84. Denton MD, Magee CC, Ovuworie C, et al. Prevalence of renal cell carcinoma in patients with ESRD pre-transplantation: a pathologic analysis. Kidney Int 2002; 61:2201.
  85. Cornelis F, Buy X, André M, et al. De novo renal tumors arising in kidney transplants: midterm outcome after percutaneous thermal ablation. Radiology 2011; 260:900.
  86. Leibovich BC, Blute M, Cheville JC, et al. Nephron sparing surgery for appropriately selected renal cell carcinoma between 4 and 7 cm results in outcome similar to radical nephrectomy. J Urol 2004; 171:1066.
  87. Moudouni SM, Tligui M, Doublet JD, et al. Nephron-sparing surgery for de novo renal cell carcinoma in allograft kidneys. Transplantation 2005; 80:865.
  88. Bodard S, Boudhabhay I, Dariane C, et al. Thermoablative Treatment of De Novo Tumor in Kidney Allograft. Transplantation 2024; 108:567.
  89. Acuna SA, Huang JW, Scott AL, et al. Cancer Screening Recommendations for Solid Organ Transplant Recipients: A Systematic Review of Clinical Practice Guidelines. Am J Transplant 2017; 17:103.
  90. Penn I. Why do immunosuppressed patients develop cancer?. In: CRC Critical Reviews in Oncogenesis, Pimentel E (Ed), CRC, Boca Raton 1989. p.27.
  91. Duman S, Töz H, Aşçi G, et al. Successful treatment of post-transplant Kaposi's sarcoma by reduction of immunosuppression. Nephrol Dial Transplant 2002; 17:892.
  92. Hellemans R, Pengel LHM, Choquet S, et al. Managing immunosuppressive therapy in potentially cured post-kidney transplant cancer (excluding non-melanoma skin cancer): an overview of the available evidence and guidance for shared decision-making. Transpl Int 2021; 34:1789.
  93. Schenk KM, Deutsch JS, Chandra S, et al. Nivolumab + Tacrolimus + Prednisone ± Ipilimumab for Kidney Transplant Recipients With Advanced Cutaneous Cancers. J Clin Oncol 2024; 42:1011.
  94. Fisher J, Zeitouni N, Fan W, Samie FH. Immune checkpoint inhibitor therapy in solid organ transplant recipients: A patient-centered systematic review. J Am Acad Dermatol 2020; 82:1490.
  95. Murakami N, Mulvaney P, Danesh M, et al. A multi-center study on safety and efficacy of immune checkpoint inhibitors in cancer patients with kidney transplant. Kidney Int 2021; 100:196.
  96. Manohar S, Thongprayoon C, Cheungpasitporn W, et al. Systematic Review of the Safety of Immune Checkpoint Inhibitors Among Kidney Transplant Patients. Kidney Int Rep 2020; 5:149.
  97. Kumar V, Shinagare AB, Rennke HG, et al. The Safety and Efficacy of Checkpoint Inhibitors in Transplant Recipients: A Case Series and Systematic Review of Literature. Oncologist 2020; 25:505.