dontbemed

Y học chứng cứ cho bác sĩ lâm sàng

, , , ,

Tổng quan về điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới (DVT)

Nội dung này dành cho học viên và nhân viên y tế, không dành cho bệnh nhân và không thay thế cho tư vấn y khoa trực tiếp.

GIỚI THIỆU

Huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) và thuyên tắc phổi cấp (PE) là hai biểu hiện của bệnh lý huyết khối tĩnh mạch. Nền tảng trong điều trị DVT là thuốc kháng đông, miễn là người bệnh không có chống chỉ định tuyệt đối hoặc nguy cơ xuất huyết quá cao. Trong một số trường hợp, bác sĩ có thể cần cân nhắc đến liệu pháp tiêu sợi huyết hoặc can thiệp.

Bài viết này trình bày tổng quan về chiến lược điều trị DVT chi dưới (bao gồm cả vị trí gần và vị trí xa), đánh giá nguy cơ biến chứng huyết khối (DVT tiến triển và thuyên tắc phổi), các biến chứng xuất huyết liên quan đến thuốc kháng đông và quyết định khởi trị kháng đông. Chúng tôi cũng thảo luận về chỉ định đặt lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới (IVC) và các phương pháp can thiệp.

Các nội dung chi tiết về chẩn đoán DVT chi dưới, lựa chọn phác đồ kháng đông và thời gian điều trị sẽ được trình bày riêng biệt. Điều trị DVT chi trên cũng được thảo luận trong một chuyên đề khác:

THUẬT NGỮ

Để thuận tiện cho việc thảo luận trong chuyên đề này, chúng ta sử dụng các thuật ngữ sau (bảng 1) 1:

  • DVT có yếu tố thúc đẩy (Provoked DVT) – DVT có yếu tố thúc đẩy là tình trạng huyết khối xuất hiện do một biến cố cụ thể (ví dụ: phẫu thuật, nhập viện, sử dụng estrogen). Hiện nay, thuật ngữ này còn được gọi là DVT liên quan đến (các) yếu tố nguy cơ có thể xác định được (bảng 2).

    Các yếu tố nguy cơ có thể là tạm thời hoặc dai dẳng. Các yếu tố nguy cơ tạm thời được phân loại thêm thành “chính” hoặc “phụ” dựa trên mức độ nguy cơ gây thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE) mà chúng mang lại. Vai trò của các yếu tố nguy cơ trong việc lựa chọn bệnh nhân cần điều trị kháng đông kéo dài sẽ được thảo luận riêng. (Xem “Lựa chọn bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và thuyên tắc phổi cần điều trị kháng đông kéo dài”, mục ‘Đặc điểm các yếu tố nguy cơ’.)

  • DVT không có yếu tố thúc đẩy (Unprovoked DVT) – DVT không có yếu tố thúc đẩy là tình trạng huyết khối xảy ra khi không tìm thấy yếu tố nguy cơ xác định nào.
  • DVT đoạn gần (Proximal DVT) – DVT đoạn gần nằm ở tĩnh mạch khoeo, tĩnh mạch đùi hoặc tĩnh mạch chậu (hình 1).
  • DVT đoạn xa (Distal DVT) – DVT đoạn xa đơn thuần (còn gọi là DVT tĩnh mạch cẳng chân đơn thuần) không bao gồm đoạn gần, nằm dưới gối và khu trú tại các tĩnh mạch cẳng chân (tĩnh mạch mác, tĩnh mạch chày sau, tĩnh mạch chày trước và các tĩnh mạch cơ). Tĩnh mạch khoeo không bị ảnh hưởng.
  • Các giai đoạn điều trị kháng đông – Liệu pháp kháng đông cho DVT cấp tính thường chia thành ba giai đoạn:
    • Giai đoạn khởi trị (hoặc điều trị ban đầu): Sử dụng các thuốc đường tiêm hoặc thuốc đường uống liều cao để kiểm soát huyết khối đang lan rộng, ngăn ngừa sự phát triển thêm hoặc thuyên tắc.
    • Giai đoạn duy trì (còn gọi là giai đoạn “điều trị” hoặc “dài hạn”): Liệu pháp kháng đông được dùng trong một khoảng thời gian xác định sau giai đoạn khởi trị, thường từ ba đến sáu tháng và đôi khi lên đến 12 tháng. Mục tiêu của giai đoạn này là ổn định cục huyết khối trong quá trình hồi phục khi cơ chế tiêu sợi huyết nội sinh đang diễn ra.
    • Giai đoạn kéo dài (vô thời hạn): Liệu pháp kháng đông được dùng vượt quá thời gian xác định ban đầu, đôi khi là kéo dài vô thời hạn (ví dụ: không có ngày ngưng thuốc dự kiến). Mục tiêu của giai đoạn này là phòng ngừa thứ phát. Việc điều trị giai đoạn kéo dài bao gồm đánh giá định kỳ về lợi ích và nguy cơ của việc tiếp tục dùng thuốc.
  • Thuốc ức chế trực tiếp yếu tố Xa và thrombin – Các thuốc ức chế trực tiếp yếu tố Xa và thrombin thường được gọi là thuốc kháng đông đường uống trực tiếp (DOACs), thuốc kháng đông đường uống không kháng vitamin K (NOACs), và ít phổ biến hơn là thuốc kháng đông đường uống đặc hiệu đích 2,3. Trong suốt chuyên đề này, chúng tôi gọi các tác nhân này theo nhóm dược lý của chúng là thuốc ức chế trực tiếp yếu tố Xa và thrombin, phù hợp với các khuyến cáo của các hiệp hội chuyên ngành 3. (Xem “Thuốc kháng đông đường uống trực tiếp (DOACs) và thuốc kháng đông đường tiêm tác dụng trực tiếp: Liều dùng và tác dụng phụ”.)

ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ XUẤT HUYẾT TRƯỚC ĐIỀU TRỊ

Đối với tất cả bệnh nhân DVT có chỉ định dùng thuốc kháng đông, chúng tôi luôn cá thể hóa phác đồ điều trị. Mặc dù thuốc kháng đông là nền tảng điều trị cho DVT đoạn gần và một số trường hợp DVT đoạn xa, nhưng tác dụng không mong muốn nghiêm trọng nhất lại là xuất huyết nặng. Tỷ lệ biến cố hàng năm ghi nhận là 1,12% ở nhóm dùng thuốc ức chế trực tiếp yếu tố Xa và 1,74% ở nhóm dùng thuốc kháng vitamin K trong điều trị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE) 4. Nguy cơ xuất huyết thường cao hơn trong giai đoạn đầu điều trị (ước tính khoảng 2%, với tỷ lệ tử vong 11,3%), tuy nhiên, lợi ích của việc dùng thuốc kháng đông trong phòng ngừa tái phát và ngăn ngừa tử vong do VTE cũng đạt mức cao nhất trong khoảng thời gian này 5-9.

Trên mọi bệnh nhân, chúng tôi đều xác định các chống chỉ định tuyệt đối và tương đối đối với thuốc kháng đông, các yếu tố nguy cơ xuất huyết (bảng 3), đồng thời cân nhắc kỹ lưỡng giữa các yếu tố này với lợi ích của việc dùng thuốc kháng đông (phòng ngừa thuyên tắc và sự phát triển lan rộng của huyết khối).

Xác định các chống chỉ định tuyệt đối

Các chống chỉ định tuyệt đối đối với thuốc kháng đông bao gồm:

  • Đang có xuất huyết nặng.
  • Xuất huyết nội sọ hoặc tủy sống cấp tính.
  • Chấn thương nặng (ví dụ: tổn thương trong ổ bụng hoặc trong lồng ngực liên quan đến tai nạn giao thông tốc độ cao hoặc vết thương do đạn bắn).
  • Phẫu thuật/thủ thuật có nguy cơ xuất huyết cao mới thực hiện, đang lên kế hoạch hoặc cấp cứu (ví dụ: phẫu thuật cấp cứu phình động mạch chủ bụng, mở bụng thăm dò, mở sọ não).
  • Tạng xuất huyết nặng, ví dụ như đông máu nội mạch lan tỏa (DIC) hoặc xơ gan mất bù (thường biểu hiện với thời gian đông máu kéo dài và tiểu cầu thấp, mặc dù biểu hiện lâm sàng có thể khác nhau); đặc biệt khi có tình trạng rỉ máu lan tỏa từ nhiều vị trí.
  • Giảm tiểu cầu nặng (ví dụ: số lượng tiểu cầu < 25.000/microL) (xem “Sử dụng thuốc kháng đông ở người bệnh giảm tiểu cầu”).

Chúng tôi không khởi trị thuốc kháng đông khi có sự hiện diện của chống chỉ định tuyệt đối. Trong những trường hợp này, việc đặt lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới (IVC) thường được thực hiện. (Xem ‘Bệnh nhân có chống chỉ định tuyệt đối với thuốc kháng đông’ ở phần dưới.)

Xác định các yếu tố nguy cơ xuất huyết bổ sung

Ngoài các chống chỉ định tuyệt đối đối với thuốc kháng đông, chúng tôi còn đánh giá các chống chỉ định tương đối và những yếu tố nguy cơ khác gây xuất huyết 4,10. Các yếu tố nguy cơ này không mang lại mức độ nguy hiểm như nhau, mà sẽ thay đổi tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng, thời điểm xảy ra và hiệu quả kiểm soát tình trạng xuất huyết trước đó. Ví dụ:

Mặc dù chúng tôi có thể khởi trị kháng đông cho bệnh nhân có các chống chỉ định tương đối hoặc các yếu tố nguy cơ khác, các biện pháp phòng ngừa bổ sung có thể được thực hiện để giảm thiểu biến cố bất lợi. (Xem ‘Quản lý bệnh nhân có nguy cơ xuất huyết cao’ ở phần dưới.)

Các yếu tố nguy cơ xuất huyết cũng được xem xét trong quá trình ra quyết định về việc duy trì liệu pháp kháng đông giai đoạn kéo dài (vô thời hạn) sau khi kết thúc giai đoạn điều trị ban đầu.

Ước tính nguy cơ xuất huyết

Sau khi xác định các chống chỉ định và yếu tố nguy cơ xuất huyết, chúng tôi thực hiện đánh giá lâm sàng tổng thể về nguy cơ xuất huyết khi dùng thuốc kháng đông. Mặc dù các thang điểm và hệ thống phân loại nguy cơ xuất huyết hiện có, nhưng chúng chưa được kiểm chứng đầy đủ để làm căn cứ quyết định khởi trị kháng đông trên bệnh nhân thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE). Tuy nhiên, một số trường hợp vẫn sử dụng chúng để ước tính nguy cơ xuất huyết ở những ứng viên cho liệu pháp kháng đông giai đoạn kéo dài (vô thời hạn). (Xem “Lựa chọn bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và thuyên tắc phổi cần điều trị kháng đông kéo dài”, mục ‘Các mô hình nguy cơ xuất huyết’.)

Để ước tính nguy cơ xuất huyết, chúng tôi đánh giá số lượng và mức độ của từng yếu tố nguy cơ, xem xét khả năng thay đổi được của các yếu tố đó, và thời điểm xuất hiện gần đây của các chống chỉ định hoặc yếu tố nguy cơ.

Sau đó, chúng tôi phân loại bệnh nhân thành các nhóm: nguy cơ xuất huyết thấp, nguy cơ xuất huyết cao (bao gồm những người có chống chỉ định tương đối) và nhóm có chống chỉ định tuyệt đối đối với thuốc kháng đông, vì điều này sẽ ảnh hưởng trực tiếp đến quyết định điều trị:

  • Nguy cơ xuất huyết thấp – Bệnh nhân có nguy cơ xuất huyết thấp (không có các yếu tố nguy cơ hoặc chống chỉ định nghiêm trọng/gần đây) sẽ được khởi trị kháng đông nếu có chỉ định (tức là DVT đoạn gần hoặc DVT đoạn xa có nguy cơ lan rộng cao). (Xem ‘DVT đoạn gần’ ở phần dưới và ‘Nguy cơ lan rộng cao và nguy cơ xuất huyết thấp: Điều trị kháng đông’ ở phần dưới.)
  • Nguy cơ xuất huyết cao – Chúng tôi cá thể hóa quyết định khởi trị kháng đông ở những bệnh nhân có nguy cơ xuất huyết cao. Nhìn chung, bệnh nhân DVT đoạn gần kèm nguy cơ xuất huyết cao vẫn được dùng thuốc kháng đông; tuy nhiên, đôi khi nguy cơ xuất huyết có thể vượt quá lợi ích của việc điều trị:
    • Ví dụ, một bệnh nhân có tiền sử đái tháo đường, đang sử dụng thuốc kháng tiểu cầu và có tiền sử đột quỵ có thể được coi là nhóm nguy cơ xuất huyết cao. Tuy nhiên, chúng tôi sẽ xem xét bản chất của từng yếu tố nguy cơ và lựa chọn các chiến lược để tối thiểu hóa nguy cơ này. (Xem ‘Quản lý bệnh nhân có nguy cơ xuất huyết cao’ ở phần dưới.)
    • Ngược lại, một bệnh nhân đang trong tình trạng nguy kịch, suy gan, giảm tiểu cầu và mới bị xuất huyết gần đây ở khoang sâu khó kiểm soát (ví dụ: xuất huyết sau phúc mạc) có thể không đáp ứng các tiêu chuẩn nghiêm ngặt cho chống chỉ định tuyệt đối; dù vậy, chúng tôi có thể đánh giá nguy cơ xuất huyết là quá cao và quyết định đặt lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới (IVC) thay thế. (Xem ‘Lưới lọc IVC’ ở phần dưới.)
    • Đối với bệnh nhân DVT đoạn xa đơn thuần, có thể cân nhắc các chiến lược tránh dùng thuốc kháng đông (ví dụ: siêu âm theo dõi). (Xem ‘DVT đoạn xa’ ở phần dưới.)
  • Chống chỉ định tuyệt đối với thuốc kháng đông – Ở bệnh nhân DVT đoạn gần có chống chỉ định tuyệt đối, thường cần đặt lưới lọc IVC. (Xem ‘Bệnh nhân có chống chỉ định tuyệt đối với thuốc kháng đông’ ở phần dưới.)

Một số hệ thống phân loại đã ước tính nguy cơ xuất huyết nặng dựa trên số lượng yếu tố nguy cơ và việc sử dụng thuốc kháng đông 5. Trong các hệ thống này, bệnh nhân không có yếu tố nguy cơ xuất huyết được ước tính có 1,6% nguy cơ xuất huyết nặng trong ba tháng đầu dùng thuốc kháng đông (khởi trị bằng heparin không phân đoạn hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp, sau đó chuyển sang thuốc kháng vitamin K) 11. Những người có một yếu tố nguy cơ xuất huyết được ước tính có nguy cơ xuất huyết nặng tăng gấp đôi (3,2%) và những người có ≥ 2 yếu tố nguy cơ có nguy cơ tăng gấp tám lần (12,8%). Tuy nhiên, hệ thống này không tính đến nguy cơ xuất huyết thấp hơn khi sử dụng các thuốc kháng đông đường uống trực tiếp (DOACs), cũng như không tính đến sự thay đổi về bản chất, khả năng điều chỉnh hoặc mức độ của từng yếu tố nguy cơ riêng lẻ.

Các thang điểm xuất huyết đặc hiệu cho VTE cũng đã được xây dựng (ví dụ: VTE-BLEED và PE-SARD) 6,12. Chẳng hạn, thang điểm VTE-BLEED đánh giá nguy cơ xuất huyết trong quá trình điều trị kháng đông dài hạn ổn định, bao gồm các biến số như ung thư tiến triển, thiếu máu, tiền sử xuất huyết, độ thanh thải creatinin, tuổi ≥ 60 và tăng huyết áp không kiểm soát. Điểm số ≥ 2 tương ứng với nguy cơ xuất huyết cao (tỷ lệ xuất huyết trung bình 13%), điểm số từ 0 đến 1,5 tương ứng với nguy cơ xuất huyết thấp (2,8%). Tuy nhiên, VTE-BLEED cần được kiểm chứng bên ngoài trước khi có thể khuyến cáo sử dụng trong đánh giá xuất huyết cho bệnh nhân đang trong giai đoạn khởi trị, và thang điểm PE-SARD chỉ được xây dựng trên đối tượng bệnh nhân thuyên tắc phổi (PE) cấp tính.

Điểm nguy cơ xuất huyết cao không đồng nghĩa với chống chỉ định dùng thuốc kháng đông, đặc biệt vì nguy cơ xuất huyết là sự tương tác giữa các yếu tố có thể và không thể điều chỉnh, thay đổi theo thời gian khi các yếu tố có thể điều chỉnh được giải quyết. Thông tin chi tiết về việc sử dụng các hệ thống tính điểm nguy cơ xuất huyết và đánh giá nguy cơ xuất huyết ở những người đang được cân nhắc điều trị kháng đông kéo dài sẽ được thảo luận riêng. (Xem “Nguy cơ và phòng ngừa xuất huyết khi dùng thuốc kháng đông đường uống”, mục ‘Các thang điểm nguy cơ xuất huyết’ và “Lựa chọn bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và thuyên tắc phổi cần điều trị kháng đông kéo dài”, mục ‘Đánh giá nguy cơ xuất huyết’.)

DVT ĐOẠN GẦN

Chỉ định kháng đông (cho đa số bệnh nhân)

Đối với hầu hết bệnh nhân DVT đoạn gần cấp tính, chúng tôi khuyến cáo khởi trị kháng đông kịp thời, miễn là không có chống chỉ định tuyệt đối hoặc nguy cơ xuất huyết quá cao (lưu đồ 1). Bệnh nhân cần được dùng thuốc kháng đông bất kể có triệu chứng hay không. Mục tiêu chính của liệu pháp này là ngăn ngừa sự lan rộng của huyết khối và các biến chứng của DVT như thuyên tắc phổi (PE) cấp tính, DVT tiến triển hoặc tái phát, hội chứng sau huyết khối và tử vong.

Chúng tôi điều trị dựa trên chẩn đoán DVT qua siêu âm đè ép (CUS) chi dưới. Nếu phát hiện DVT tình cờ (thường qua chụp cắt lớp vi tính [CT]), cần xác định chẩn đoán bằng CUS trước khi dùng thuốc kháng đông do độ nhạy và độ đặc hiệu của CT thấp hơn. Ngoại lệ là trường hợp huyết khối nằm ở tĩnh mạch nằm ngoài khả năng quan sát của siêu âm (ví dụ: tĩnh mạch chậu chung, tĩnh mạch chủ dưới), khi đó CT là lựa chọn hàng đầu. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới ở người lớn không mang thai”, mục ‘Siêu âm đè ép chẩn đoán (CUS)’.)

Nếu không thể thực hiện chẩn đoán hình ảnh kịp thời ở bệnh nhân nghi ngờ DVT, chúng tôi cân nhắc điều trị kháng đông kinh nghiệm cho một số đối tượng có xác suất lâm sàng cao và nguy cơ xuất huyết thấp trước khi có xác nhận chẩn đoán 13. (Xem “Huyết khối tĩnh mạch: Khởi trị thuốc kháng đông”, mục ‘Kháng đông kinh nghiệm’.)

Cơ sở lý luận – Mặc dù chưa có thử nghiệm lâm sàng nào so sánh trực tiếp giữa việc dùng và không dùng kháng đông cho bệnh nhân DVT đoạn gần, chúng tôi vẫn khuyến cáo dùng thuốc kháng đông dựa trên các bằng chứng sau:

  • Bằng chứng gián tiếp từ bệnh nhân PE cho thấy lợi ích sống còn khi dùng thuốc kháng đông so với không dùng. Thử nghiệm ngẫu nhiên duy nhất về việc dùng so với không dùng kháng đông ở bệnh nhân PE (có hoặc không kèm DVT) đã chứng minh lợi ích sống còn (tỷ lệ tử vong 6% so với 26%; 1/16 bệnh nhân so với 5/19 bệnh nhân) 14. Mặc dù bệnh nhân DVT đoạn gần có nguy cơ tử vong thấp hơn so với PE, nhiều khả năng họ cũng nhận được lợi ích tương tự.
  • Bằng chứng gián tiếp từ bệnh nhân DVT đoạn xa cho thấy sự sụt giảm nguy cơ tái phát VTE ở những bệnh nhân được điều trị kháng đông so với nhóm không điều trị. Các dữ liệu này được trình bày dưới đây. (Xem ‘Nguy cơ lan rộng cao và nguy cơ xuất huyết thấp: Điều trị kháng đông’ ở phần dưới.)
  • Lợi ích tuyệt đối của việc dùng thuốc kháng đông thường cao hơn ở bệnh nhân DVT đoạn gần so với đoạn xa, vì huyết khối ở các tĩnh mạch gần có nguy cơ gây PE cao hơn đáng kể. Ví dụ, các nghiên cứu cũ hơn đã báo cáo rằng hơn 90% các ca PE cấp tính bắt nguồn từ các tĩnh mạch đoạn gần, và tỷ lệ bệnh nhân DVT đoạn gần được chẩn đoán PE lâm sàng sau đó cao hơn so với DVT đoạn xa (44% so với 0%) 15-17.
  • Các bằng chứng quan sát cho thấy tỷ lệ tái phát VTE thấp ở bệnh nhân DVT đoạn gần được điều trị bằng thuốc kháng đông. Các thử nghiệm lâm sàng so sánh các phác đồ kháng đông ghi nhận nguy cơ tái phát VTE chỉ từ 2 đến 4% ở nhóm được điều trị. (Xem “Huyết khối tĩnh mạch: Khởi trị thuốc kháng đông”.)
  • Hơn nữa, một phân tích gộp các thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh thời gian dùng thuốc kháng đông khác nhau đã chứng minh nguy cơ tái phát VTE giảm đi trong giai đoạn dùng thuốc (nguy cơ tương đối [RR] 0,20; khoảng tin cậy 95% 0,11-0,38) 18.

Lợi ích lớn nhất của việc dùng thuốc kháng đông đạt được trong giai đoạn điều trị, đặc biệt là trong vài ngày và vài tuần đầu tiên. Chẳng hạn, một phân tích gộp gồm 13 nghiên cứu đoàn hệ tiền cứu và 56 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đã chứng minh tỷ lệ tử vong giảm sau khi hoàn thành 3 tháng điều trị kháng đông đầu tiên so với trong 3 tháng đầu (3,6% so với 11,3%) 8.

Quản lý bệnh nhân có nguy cơ xuất huyết cao

Đối với nhiều bệnh nhân DVT đoạn gần có nguy cơ xuất huyết cao (bao gồm cả trường hợp có chống chỉ định tương đối hoặc các yếu tố nguy cơ gây xuất huyết) nhưng không có chống chỉ định tuyệt đối, chúng tôi vẫn khởi trị kháng đông kèm theo sự theo dõi sát sao, tái đánh giá nếu có xuất huyết xảy ra. (Xem ‘Đánh giá nguy cơ xuất huyết trước điều trị’ ở phần trên.)

Để quản lý liệu pháp kháng đông, chúng tôi thực hiện các bước sau:

  • Đánh giá từng yếu tố nguy cơ xuất huyết hoặc chống chỉ định tương đối, bao gồm xem xét khả năng điều chỉnh của yếu tố đó và tìm cách xử trí nguyên nhân tiềm ẩn. Ví dụ, nếu bệnh nhân đang dùng đồng thời thuốc kháng tiểu cầu hoặc thuốc chống viêm không steroid (NSAID), chúng tôi sẽ cân nhắc ngưng tạm thời hoặc vĩnh viễn các thuốc này nếu phù hợp. Một ví dụ khác, ở bệnh nhân có tiền sử xuất huyết tiêu hóa, chúng tôi đánh giá thời điểm xảy ra xuất huyết gần đây và mức độ nghiêm trọng; chúng tôi cũng đánh giá xem liệu bệnh nhân đã được điều trị nội soi triệt để hay chưa trước khi khởi trị kháng đông, và liệu liệu pháp ức chế acid có giúp giảm nguy cơ xuất huyết hay không.
  • Tư vấn cho bệnh nhân về các dấu hiệu và triệu chứng của xuất huyết, đồng thời tăng tần suất xét nghiệm và tái khám. Tần suất xét nghiệm và theo dõi phụ thuộc vào mức độ cấp bách của tình trạng bệnh nhân.
  • Trong môi trường nội trú, việc quản lý có thể bao gồm đánh giá lâm sàng hàng ngày và các xét nghiệm như công thức máu (CBC) và xét nghiệm chuyển hóa cơ bản (BMP); BMP giúp theo dõi chức năng thận trong một số trường hợp dùng thuốc kháng đông, ví dụ như heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH).
  • Trong môi trường ngoại trú, chúng tôi điều chỉnh việc đánh giá dựa trên hồ sơ nguy cơ của bệnh nhân và loại thuốc kháng đông được chọn, chẳng hạn như đánh giá lại số lượng tiểu cầu, chức năng gan hoặc thận ở những bệnh nhân có suy giảm chức năng nền, và nồng độ hemoglobin ở những bệnh nhân cần lưu ý tình trạng xuất huyết ẩn. Việc theo dõi có thể thay đổi từ vài tuần đến vài tháng một lần, hoặc đáp ứng ngay khi có bất kỳ triệu chứng đáng lo ngại nào. Nếu xảy ra xuất huyết nặng, thuốc kháng đông cần được ngưng sử dụng và có thể phải đặt lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới (IVC), tùy thuộc vào nguy cơ thuyên tắc huyết khối ước tính. (Xem ‘Lưới lọc IVC’ ở phần dưới.)
  • Ở những bệnh nhân mà chúng tôi lo ngại nhiều về nguy cơ xuất huyết, chúng tôi có thể chọn khởi trị bằng một tác nhân tác dụng ngắn như heparin không phân đoạn. Nếu xuất huyết xảy ra, liệu pháp kháng đông có thể được ngưng nhanh chóng hoặc đảo ngược nếu có chỉ định. Khi bệnh nhân cho thấy khả năng dung nạp tốt với thuốc kháng đông, liệu pháp sẽ được chuyển sang một tác nhân tác dụng kéo dài hơn, có thể dùng trong môi trường ngoại trú. (Xem “Huyết khối tĩnh mạch: Khởi trị thuốc kháng đông”, mục ‘Dự kiến nhu cầu ngưng hoặc đảo ngược thuốc kháng đông’.)

Sự hiện diện của nguy cơ xuất huyết cao cũng ảnh hưởng đến thời gian điều trị DVT, vấn đề này sẽ được thảo luận chi tiết riêng. (Xem “Huyết khối tĩnh mạch: Điều trị kháng đông sau giai đoạn cấp”, mục ‘Thời gian của giai đoạn điều trị và chuyển sang giai đoạn kéo dài’.)

Lựa chọn thuốc kháng đông và thời gian điều trị

Đối với những bệnh nhân không có chống chỉ định hoặc nguy cơ xuất huyết cao không thể chấp nhận được, cần bắt đầu liệu pháp kháng đông ngay lập tức, vì việc trì hoãn điều trị có thể làm tăng nguy cơ xảy ra tình trạng thuyên tắc đe dọa tính mạng 19,20.

Điều trị ngoại trú

Nhiều thử nghiệm ngẫu nhiên và phân tích gộp cho thấy đối với hầu hết bệnh nhân, việc điều trị DVT tại nhà là an toàn và hiệu quả 5,21-35. Quyết định điều trị ngoại trú cần được cân nhắc dựa trên tình trạng lâm sàng, sự hiểu biết về lợi ích và nguy cơ, cũng như nguyện vọng của bệnh nhân. Không nên trì hoãn việc khởi trị kháng đông trong khi chờ quyết định liệu bệnh nhân có nên điều trị tại nhà hay không.

Trong một phân tích gộp các thử nghiệm ngẫu nhiên, bệnh nhân được điều trị tại nhà bằng heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) có tỷ lệ tái phát VTE thấp hơn so với những bệnh nhân điều trị nội trú bằng heparin không phân đoạn (UFH) hoặc LMWH (RR 0,58; khoảng tin cậy 95% 0,39-0,86) 32. Ngoài ra, chi phí tiết kiệm được cũng là một ưu điểm thường được nhắc đến của điều trị ngoại trú, ước tính dao động từ 500 đến 2500 USD mỗi bệnh nhân 28,36-45. Hạn chế của các nghiên cứu này bao gồm tỷ lệ cao bệnh nhân vẫn nhận được sự chăm sóc tại bệnh viện, và một số nghiên cứu so sánh việc sử dụng LMWH tại nhà với UFH tại bệnh viện.

Ứng viên cho điều trị ngoại trú – Chúng tôi chọn lọc bệnh nhân rất kỹ lưỡng khi cân nhắc điều trị DVT ngoại trú. Liệu pháp này có thể được xem xét khi bệnh nhân đáp ứng tất cả các tiêu chí sau (bảng 4):

  • Huyết động ổn định.
  • Nguy cơ xuất huyết thấp.
  • Không suy giảm chức năng thận nặng.
  • Có hỗ trợ tại nhà đầy đủ để dùng thuốc và giám sát liệu pháp kháng đông (ví dụ: tiếp cận được thuốc, điều kiện sống tốt, có người chăm sóc, có điện thoại liên lạc, hiểu và có khả năng quay lại bệnh viện nếu tình trạng xấu đi).

Điều trị ngoại trú không phù hợp với những bệnh nhân có bất kỳ yếu tố nào sau đây 46:

Nếu có thuyên tắc phổi (PE) đi kèm, cần sử dụng các tiêu chí điều trị ngoại trú cho PE để lựa chọn bệnh nhân phù hợp (bảng 5). (Xem “Thuyên tắc phổi cấp ở người lớn: Tổng quan điều trị và tiên lượng”, mục ‘Kháng đông ngoại trú’.)

Lựa chọn thuốc điều trị ngoại trú – Việc lựa chọn tác nhân cho điều trị ngoại trú cần được cá thể hóa và phụ thuộc vào nguy cơ xuất huyết, bệnh đồng mắc, nguyện vọng của bệnh nhân, chi phí và sự thuận tiện. Các ưu tiên của chúng tôi được thảo luận chi tiết riêng. (Xem “Huyết khối tĩnh mạch: Khởi trị thuốc kháng đông”, mục ‘Dân số chung’.)

Bệnh nhân có chống chỉ định tuyệt đối với thuốc kháng đông

Đối với bệnh nhân DVT đoạn gần có chống chỉ định tuyệt đối với thuốc kháng đông (ví dụ: đang xuất huyết nặng, chấn thương lớn, đột quỵ xuất huyết), những người có nguy cơ xuất huyết cao không thể chấp nhận được, hoặc vừa bị xuất huyết nặng trong quá trình dùng thuốc kháng đông, chúng tôi thực hiện đặt lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới (IVC) loại có thể lấy ra được 47. (Xem ‘Lưới lọc IVC’ ở phần dưới.)

Lưới lọc IVC có thể gây ra các biến chứng bao gồm huyết khối, tổn thương mạch máu do chân lưới lọc đâm xuyên, gãy thiết bị và di lệch thiết bị. Do đó, sau khi đặt lưới lọc IVC, chúng tôi thường xuyên đánh giá lại và xử trí các yếu tố nguy cơ xuất huyết có thể thay đổi được. Khi nguy cơ xuất huyết đã được kiểm soát, chúng tôi sẽ khởi trị kháng đông; nếu bệnh nhân dung nạp tốt, chúng tôi sẽ thực hiện một đợt điều trị kháng đông thông thường và lấy lưới lọc ra (thường khoảng bốn tuần sau khi bắt đầu dùng thuốc, mặc dù việc lấy ra muộn hơn thường vẫn khả thi) 5. (Xem ‘Các nguy cơ’ ở phần dưới và “Huyết khối tĩnh mạch: Điều trị kháng đông sau giai đoạn cấp”.)

DVT ĐOẠN XA

Việc điều trị DVT đoạn xa khác biệt giữa các trung tâm và bác sĩ lâm sàng, tạo ra một tình huống tiến thoái lưỡng nan trong điều trị 13. Chúng tôi cân nhắc các yếu tố nguy cơ lan rộng lên đoạn gần (và do đó gây thuyên tắc) so với nguy cơ xuất huyết khi dùng thuốc kháng đông để lựa chọn giữa việc dùng thuốc kháng đông ngay lập tức hay theo dõi bằng siêu âm đè ép (CUS) chi dưới nối tiếp và chỉ định kháng đông nếu huyết khối tiến triển (lưu đồ 2). Nguyện vọng của bệnh nhân đóng vai trò quan trọng trong quyết định này, đôi khi còn bị phức tạp hóa bởi khả năng tuân thủ theo dõi của bệnh nhân.

Nhiều bệnh nhân (lên đến 40% trong một số nghiên cứu) bị DVT đoạn xa đơn thuần tự hồi phục mà không cần dùng thuốc kháng đông, trong khi những người khác có thể bị tiến triển huyết khối và thuyên tắc 48-50. Nhìn chung, bệnh nhân DVT đoạn xa có nguy cơ thuyên tắc thấp hơn so với bệnh nhân DVT đoạn gần 5,15,16,48-64.

Đánh giá nguy cơ lan rộng lên đoạn gần

Các đặc điểm liên quan đến nguy cơ cao lan rộng lên đoạn gần – Một số yếu tố khiến bệnh nhân DVT đoạn xa có nguy cơ lan rộng lên đoạn gần và thuyên tắc, do đó cần ưu tiên khởi trị kháng đông (bảng 6). Các đối tượng này bao gồm:

  • Triệu chứng (ngoại trừ các triệu chứng nhẹ như thay đổi màu da nhẹ hoặc khó chịu nhẹ) – Chúng tôi coi sự hiện diện của các triệu chứng (sưng hoặc phù, đau, nóng) là một yếu tố nguy cơ đáng kể gây lan rộng lên đoạn gần và thuyên tắc. Đối với hầu hết bệnh nhân có triệu chứng (không phải mức độ nhẹ) và DVT đoạn xa đơn thuần chi dưới, chúng tôi thực hiện điều trị kháng đông thay vì theo dõi bằng CUS nối tiếp, miễn là nguy cơ xuất huyết thấp 5,13,65.

    Cơ sở cho cách tiếp cận này dựa trên giả định về khả năng thuyên tắc cao hơn (so với bệnh nhân có triệu chứng tối thiểu hoặc không triệu chứng) và khả năng cải thiện triệu chứng nhanh chóng hơn khi dùng kháng đông. Các nghiên cứu về bệnh cảnh tự nhiên cho thấy khi không được điều trị, khoảng 10 đến 15% bệnh nhân DVT đoạn xa đơn thuần có triệu chứng sẽ tiến triển lan rộng vào các tĩnh mạch đoạn gần, thường xảy ra trong vòng hai tuần đầu tiên sau khi chẩn đoán 48-50,52-58,61,65.

  • Các yếu tố nguy cơ bổ sung 5,10:
    • Huyết khối gần tĩnh mạch khoeo (ví dụ: trong vòng 1 đến 2 cm) hoặc liên quan đến thân tĩnh mạch chày-mác.
    • DVT không có yếu tố thúc đẩy (xảy ra khi không có yếu tố nguy cơ xác định).
    • D-dimer > 500 ng/mL.
    • Huyết khối lan rộng liên quan đến nhiều tĩnh mạch (ví dụ: chiều dài > 5 cm, đường kính > 7 mm) hoặc bệnh lý hai bên.
    • Các yếu tố nguy cơ dai dẳng/không thể đảo ngược như ung thư tiến triển 66,67 hoặc bất động kéo dài (bảng 1).
    • Tiền sử DVT hoặc PE.
    • Bệnh nhân đang nằm viện.
    • Bệnh do virus corona 2019 (COVID-19); đặc biệt là bệnh cảnh nặng.

Các đặc điểm liên quan đến nguy cơ lan rộng thấp – Các yếu tố liên quan đến nguy cơ lan rộng và thuyên tắc thấp, ủng hộ việc theo dõi bằng siêu âm nối tiếp bao gồm bệnh nhân có hầu hết hoặc tất cả các đặc điểm sau 5,10 (bảng 6):

  • Không có triệu chứng (hoặc triệu chứng nhẹ).
  • Không có yếu tố nguy cơ lan rộng lên đoạn gần.
  • Huyết khối nhỏ ở các tĩnh mạch cơ.
  • Nồng độ D-dimer < 500 ng/mL.

Nguy cơ lan rộng cao và nguy cơ xuất huyết thấp: Điều trị kháng đông

Nhìn chung, chúng tôi khởi trị kháng đông cho những bệnh nhân DVT đoạn xa có nguy cơ lan rộng hoặc thuyên tắc cao và nguy cơ xuất huyết thấp. Chúng tôi cũng cân nhắc nguyện vọng của bệnh nhân về việc tránh phải thực hiện các chẩn đoán hình ảnh lặp lại (tức là siêu âm theo dõi nối tiếp) khi quyết định bắt đầu điều trị kháng đông. Liều dùng và thời gian điều trị kháng đông cần được thực hiện đầy đủ như đối với DVT đoạn gần. (Xem ‘Lựa chọn thuốc kháng đông và thời gian điều trị’ ở phần trên.)

Hiệu quả – Nhiều phân tích gộp cho thấy liệu pháp kháng đông giúp giảm sự lan rộng của huyết khối và phòng ngừa tái phát VTE ở nhóm đối tượng này 5,13,59,68,69. Trong một phân tích gộp tiêu biểu bao gồm năm nghiên cứu trên bệnh nhân DVT đoạn xa đơn thuần có triệu chứng, liệu pháp kháng đông giúp giảm tuyệt đối 6% tỷ lệ tái phát VTE (3,1% so với 9,1%; tỷ số nguy cơ 0,34; khoảng tin cậy 95% 0,15-0,77) cũng như tái phát DVT (2,0% so với 7,9%; tỷ số nguy cơ 0,25; khoảng tin cậy 95% 0,10-0,67) 69. Nghiên cứu không ghi nhận sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ xuất huyết nặng (0,6% so với 0,8%; tỷ số nguy cơ 0,76; khoảng tin cậy 95% 0,13-4,62), giảm thuyên tắc phổi (1,0% so với 1,2%; tỷ số nguy cơ 0,81; khoảng tin cậy 95% 0,18-3,59), hoặc tử vong; tuy nhiên, nguy cơ tổng thể của các biến cố này vốn đã thấp.

Mặc dù chưa có các thử nghiệm đánh giá cụ thể cho từng yếu tố nguy cơ lan rộng bổ sung, lợi ích của việc dùng thuốc kháng đông được cho là vẫn áp dụng cho các nhóm bệnh nhân đó.

Thời gian điều trị – Các đợt điều trị kháng đông trong thời gian ngắn hơn đã được đánh giá, tuy nhiên trong một thử nghiệm ngẫu nhiên, việc điều trị kháng đông trong 12 tuần so với 6 tuần đã làm giảm tỷ lệ tái phát DVT (nguy cơ tuyệt đối 11% so với 19%; RR 0,59; khoảng tin cậy 95% 0,36-0,95) 63. (Xem “Huyết khối tĩnh mạch: Điều trị kháng đông sau giai đoạn cấp”, mục ‘Thời gian của giai đoạn điều trị và chuyển sang giai đoạn kéo dài’.)

Nguy cơ lan rộng cao và nguy cơ xuất huyết cao: Siêu âm nối tiếp

Đối với những bệnh nhân DVT đoạn xa có nguy cơ lan rộng cao và nguy cơ xuất huyết cao (hoặc có chống chỉ định dùng thuốc kháng đông) (bảng 3), chúng tôi ưu tiên theo dõi bằng siêu âm đè ép nối tiếp. Mặc dù dữ liệu hướng dẫn liệu pháp tối ưu cho nhóm bệnh nhân này còn hạn chế, việc cân nhắc cá thể hóa các yếu tố nguy cơ lan rộng và nguy cơ xuất huyết là rất cần thiết. Chúng tôi cũng xem xét nguyện vọng của bệnh nhân về việc tránh các biến cố xuất huyết do thuốc kháng đông. (Xem ‘Đánh giá nguy cơ xuất huyết trước điều trị’ ở phần trên và ‘Quy trình siêu âm đè ép nối tiếp’ ở phần dưới.)

Nguy cơ lan rộng thấp: Siêu âm nối tiếp

Bệnh nhân DVT đoạn xa đơn thuần không có triệu chứng (hoặc chỉ có triệu chứng nhẹ) và các đặc điểm cho thấy nguy cơ thuyên tắc thấp có thể được quản lý bằng siêu âm nối tiếp. Chúng tôi đề nghị theo dõi trong hai tuần bằng siêu âm đè ép (CUS) chi dưới nối tiếp để đánh giá sự lan rộng của huyết khối lên đoạn gần.

Cách tiếp cận này dựa trên một số nghiên cứu quan sát hồi cứu và tiến cứu, cho thấy huyết khối khu trú tại các tĩnh mạch cơ có nguy cơ lan rộng thấp khi không điều trị so với huyết khối lan rộng tại nhiều tĩnh mạch cẳng chân (khoảng 3% so với 15%) 5,48,49,52,53,56,57,65. Ngoài ra, các nghiên cứu về bệnh cảnh tự nhiên cho thấy nếu tình trạng lan rộng không xảy ra trong vòng hai tuần kể từ khi chẩn đoán thì khả năng xảy ra sau đó là rất thấp 48-50,52-58.

Quy trình siêu âm đè ép nối tiếp

Chúng tôi theo dõi bệnh nhân để kiểm tra sự lan rộng hoặc tiêu biến của huyết khối bằng CUS đoạn gần mỗi tuần một lần trong hai tuần, hoặc sớm hơn nếu bệnh nhân xuất hiện triệu chứng mới hoặc triệu chứng trở nên tồi tệ hơn 13.

Để theo dõi, chúng tôi ưu tiên CUS đoạn gần thay vì CUS toàn bộ chân vì phương pháp này đủ để phát hiện DVT đoạn gần – nơi chỉ định kháng đông là rất mạnh mẽ. Tuy nhiên, một số phác đồ tại cơ sở có thể yêu cầu thực hiện CUS toàn bộ chân. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới ở người lớn không mang thai”, mục ‘Siêu âm đè ép chẩn đoán (CUS)’.)

Quản lý dựa trên kết quả siêu âm

Dựa trên kết quả CUS, chúng tôi thực hiện các bước sau:

  • Nếu huyết khối tiêu biến hoàn toàn hoặc một phần, hoặc không thay đổi qua hai tuần theo dõi, không cần dùng thuốc kháng đông. Có thể ngưng thực hiện CUS nối tiếp trừ khi xuất hiện các triệu chứng mới.
  • Nếu huyết khối lan vào các tĩnh mạch đoạn gần, bệnh nhân cần được dùng thuốc kháng đông hoặc đặt lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới (IVC) nếu có chống chỉ định tuyệt đối với kháng đông. (Xem ‘DVT đoạn gần’ ở phần trên và ‘Lưới lọc IVC’ ở phần dưới.)
  • Nếu huyết khối lan về phía các tĩnh mạch đoạn gần (ví dụ: trong phạm vi 1 đến 2 cm) nhưng vẫn còn khu trú ở cẳng chân, chúng tôi đề nghị dùng thuốc kháng đông thay vì tiếp tục theo dõi bằng CUS, miễn là nguy cơ xuất huyết được coi là chấp nhận được. Nếu nguy cơ xuất huyết không ở mức chấp nhận được, cần đánh giá cá thể hóa về lợi ích và nguy cơ để quyết định xem việc tiếp tục theo dõi hay đặt lưới lọc IVC là phù hợp hơn. (Xem ‘Chỉ định kháng đông (cho đa số bệnh nhân)’ ở phần trên.)

LƯỚI LỌC TĨNH MẠCH CHỦ DƯỚI (IVC)

Chúng tôi không thường quy đặt lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới (IVC) như một liệu pháp độc lập hoặc bổ trợ. Tuy nhiên, đối với những bệnh nhân có chống chỉ định tuyệt đối với thuốc kháng đông, hoặc gặp tình trạng xuất huyết nặng trong quá trình dùng thuốc, lưới lọc IVC có thể được đặt như một biện pháp tạm thời trong khi chúng tôi nỗ lực xử trí để giảm thiểu nguy cơ xuất huyết. Mục đích của việc đặt lưới lọc IVC là nhằm giảm nguy cơ thuyên tắc phổi (PE). (Xem ‘Bệnh nhân có chống chỉ định tuyệt đối với thuốc kháng đông’ ở phần trên.)

Chỉ định

Chúng tôi chỉ định đặt lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới (IVC) cho các nhóm bệnh nhân sau:

  • Bệnh nhân DVT đoạn gần cấp tính có chống chỉ định tuyệt đối với thuốc kháng đông – Các chống chỉ định tuyệt đối bao gồm: xuất huyết nặng đang diễn tiến, chấn thương lớn, đột quỵ xuất huyết và xuất huyết nặng mới xảy ra trong quá trình dùng thuốc kháng đông. Mặc dù dữ liệu còn hạn chế, nguy cơ thuyên tắc phổi (PE) là rất đáng kể nếu không được điều trị. Bằng chứng quan sát cho thấy nguy cơ PE thấp (2 đến 4%) sau khi đặt lưới lọc IVC ở những bệnh nhân có chống chỉ định dùng thuốc kháng đông 47.

    Tuy nhiên, việc đặt lưới lọc IVC làm tăng nguy cơ tái phát DVT và huyết khối tại vị trí đặt lưới lọc. Do đó, sau khi đặt, việc đánh giá lại và xử trí nguy cơ xuất huyết cần được tiến hành liên tục. Khi nguy cơ xuất huyết được kiểm soát, chúng tôi thường khởi trị kháng đông; nếu thành công, bệnh nhân sẽ được duy trì phác đồ kháng đông thông thường. Chúng tôi lấy lưới lọc ra ngay khi xác định bệnh nhân dung nạp tốt với liệu pháp kháng đông (thường khoảng bốn tuần sau khi bắt đầu điều trị) 5. (Xem ‘Cân nhắc thủ thuật và quản lý tiếp theo’ ở phần dưới.)

  • Bệnh nhân DVT đoạn xa đơn thuần có tiến triển trong quá trình theo dõi và có chống chỉ định tuyệt đối với thuốc kháng đông – Hiệu quả của việc đặt lưới lọc IVC ở bệnh nhân DVT đoạn xa đơn thuần có triệu chứng vẫn chưa được biết rõ và thường không được thực hiện, trừ khi huyết khối có dấu hiệu tiến triển trong quá trình theo dõi và bệnh nhân có chống chỉ định tuyệt đối với kháng đông. (Xem ‘Nguy cơ lan rộng thấp: Siêu âm nối tiếp’ ở phần trên.)
  • Bệnh nhân tái phát DVT hoặc PE dù đã dùng thuốc kháng đông đầy đủ – Ở một số ít bệnh nhân bị tái phát DVT hoặc PE dù đã được kháng đông đầy đủ, chúng tôi đánh giá các nguyên nhân gây tái phát. Nếu không tìm thấy nguyên nhân hoặc nguyên nhân không thể xử trí, chúng tôi sẽ đặt lưới lọc IVC như một liệu pháp bổ trợ cho thuốc kháng đông để phòng ngừa PE thêm 13. Nhóm này bao gồm các bệnh nhân mà nếu xảy ra thêm một biến cố thuyên tắc nữa sẽ dẫn đến hậu quả nặng nề (ví dụ: người có dự trữ tim phổi kém do PE diện rộng hoặc bệnh lý tim phổi nền, hoặc bệnh nhân không ổn định về huyết động).

Ngoài các trường hợp trên, chúng tôi thường không sử dụng lưới lọc IVC như một phương pháp điều trị chính hay liệu pháp bổ trợ cho kháng đông. Đã có hai nghiên cứu ngẫu nhiên đánh giá vai trò của lưới lọc IVC như liệu pháp bổ trợ cho kháng đông ở bệnh nhân DVT đoạn gần:

  • Trong nghiên cứu PREPIC1, 400 bệnh nhân DVT đoạn gần được chỉ định dùng thuốc kháng đông đơn thuần hoặc kháng đông kết hợp đặt lưới lọc IVC vĩnh viễn 70. Tỷ lệ bệnh nhân bị PE trong nhóm dùng lưới lọc IVC thấp hơn (1% so với 5%) trong 12 ngày đầu sau khi phân nhóm, và ở thời điểm theo dõi hai năm, mặc dù sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (3% so với 6%; tỷ số chênh [OR] 0,50; khoảng tin cậy 95% 0,19-1,33).
  • Trong nghiên cứu PREPIC2, 399 bệnh nhân PE liên quan đến DVT chi dưới được chỉ định dùng thuốc kháng đông đơn thuần hoặc kháng đông kết hợp đặt lưới lọc IVC loại tạm thời có thể lấy ra được, với kế hoạch lấy lưới lọc ra sau ba tháng 71. Không có sự khác biệt được ghi nhận về tỷ lệ PE tái phát giữa nhóm đặt lưới lọc IVC so với nhóm chứng (3% so với 1,5%; RR 2,0; khoảng tin cậy 95% 0,51-7,89) ở thời điểm ba hoặc sáu tháng.

Không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong giữa bệnh nhân chỉ dùng thuốc kháng đông đơn thuần và kháng đông kết hợp lưới lọc IVC trong cả hai nghiên cứu PREPIC1 và PREPIC2. Tuy nhiên, số lượng tử vong trong mỗi nghiên cứu là khá ít, điều này có thể dẫn đến việc chưa phát hiện được sự khác biệt có ý nghĩa thống kê 70,71.

Các nguy cơ

Lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới (IVC) có thể làm giảm nguy cơ thuyên tắc phổi (PE) trong ngắn hạn nhưng phải đánh đổi bằng việc tăng nguy cơ DVT và các biến chứng khác, bao gồm:

  • Tái phát DVT và huyết khối tại vị trí đặt lưới lọc – Ví dụ, trong nghiên cứu PREPIC1, những bệnh nhân được đặt lưới lọc IVC có tỷ lệ DVT cao hơn ở thời điểm theo dõi hai năm (21% so với 12%) và tám năm (35% so với 28%). Trong nghiên cứu PREPIC2, không có sự khác biệt được ghi nhận về tỷ lệ DVT tái phát ở thời điểm ba hoặc sáu tháng, điều này có thể liên quan đến loại lưới lọc có thể lấy ra được và thiết kế của nghiên cứu. Tuy nhiên, trong một nghiên cứu đoàn hệ quan sát hồi cứu quy mô lớn trên gần 271.000 bệnh nhân trong điều kiện thực tế, tỷ lệ lấy lưới lọc ra vẫn ở mức thấp, với tỷ lệ tích lũy chỉ đạt 15,3% sau 1,2 năm và 16,8% sau chín năm 72.
  • Biến chứng thủ thuật bao gồm: kẹt dây dẫn hướng (guidewire), xuất huyết tại chỗ, gãy thiết bị, thuyên tắc do thiết bị.
  • Biến chứng liên quan đến thiết bị như: chân lưới lọc đâm xuyên, di lệch thiết bị và gãy thiết bị.
  • Hội chứng sau huyết khối.

Các vấn đề này được thảo luận chi tiết riêng. (Xem “Đặt lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới và các biến chứng”, mục ‘Biến chứng’.)

Cân nhắc thủ thuật và quản lý tiếp theo

Chúng tôi đánh giá các yếu tố sau khi quyết định đặt lưới lọc IVC:

  • Vị trí huyết khối phải phù hợp để lưới lọc mang lại hiệu quả bảo vệ. Ví dụ, hầu hết lưới lọc IVC được đặt ở đoạn dưới thận của tĩnh mạch chủ dưới. Vị trí này sẽ giảm nguy cơ thuyên tắc đối với huyết khối chi dưới, nhưng không có giá trị dự phòng cho huyết khối ở tĩnh mạch thận, tĩnh mạch chi trên hoặc huyết khối trong tim.
  • Hầu hết các lưới lọc được sản xuất hiện nay đều có thể lấy ra được, và cần thực hiện lấy lưới lọc kịp thời khi không còn nhu cầu phòng ngừa PE. Nhìn chung, tỷ lệ đặt lưới lọc IVC đã giảm và tỷ lệ lấy ra đã tăng, mặc dù tỷ lệ lấy ra vẫn chưa tối ưu tại nhiều trung tâm 73. Để giảm thiểu các biến chứng lâu dài, việc cân nhắc sớm lấy lưới lọc, trao đổi với bác sĩ thực hiện thủ thuật, cùng với một hệ thống đáng tin cậy để đảm bảo theo dõi và đánh giá lại khả năng lấy lưới lọc là tối ưu. Ít nhất, cần có sự trao đổi từ bác sĩ chỉ định thủ thuật (hoặc bác sĩ cho xuất viện) với bệnh nhân và/hoặc bác sĩ chăm sóc ban đầu để cân nhắc việc lấy lưới lọc khi phù hợp. Một số hệ thống y tế đã phát triển các hệ thống giám sát và nhắc nhở bao gồm cả bác sĩ điện quang can thiệp và các bác sĩ điều trị kháng đông để đảm bảo việc đánh giá lấy lưới lọc được thực hiện tin cậy.

Việc đặt lưới lọc IVC và các biến chứng được thảo luận riêng. (Xem “Đặt lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới và các biến chứng”.)

LIỆU PHÁP TIÊU SỢI HUYẾT VÀ LẤY HUYẾT KHỐI

Đối với hầu hết bệnh nhân DVT chi dưới cấp tính, đơn trị liệu kháng đông là đủ. Việc thường quy sử dụng liệu pháp tiêu sợi huyết (đường toàn thân và qua catheter) và/hoặc lấy huyết khối (bằng phẫu thuật hoặc qua catheter) không được chỉ định. Lợi ích chính của các liệu pháp này là giúp giảm triệu chứng nhanh chóng hơn. Các kết quả dài hạn nhìn chung tương tự như điều trị chỉ với thuốc kháng đông 74.

Tiêu sợi huyết (thường là qua catheter) thường được dành cho bệnh nhân bị viêm tắc tĩnh mạch xanh đau (phlegmasia cerulea dolens) hoặc DVT tĩnh mạch chậu đùi diện rộng, hoặc cho những bệnh nhân thất bại với liệu pháp kháng đông điều trị. Chi tiết được trình bày riêng. (Xem “Liệu pháp tiêu sợi huyết qua catheter trong huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới: Lựa chọn bệnh nhân và cách thực hiện”.)

Lấy huyết khối có thể được thực hiện qua catheter (ví dụ: lấy huyết khối bằng hút áp lực) hoặc bằng phẫu thuật mở. Đây có thể là lựa chọn duy nhất cho những bệnh nhân không phù hợp hoặc thất bại với liệu pháp tiêu sợi huyết. (Xem “Liệu pháp tiêu sợi huyết qua catheter trong huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới: Lựa chọn bệnh nhân và cách thực hiện”, mục ‘Bệnh nhân có nguy cơ xuất huyết cao hoặc chống chỉ định với tiêu sợi huyết’ và “Liệu pháp tiêu sợi huyết qua catheter trong huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới: Lựa chọn bệnh nhân và cách thực hiện”, mục ‘Bệnh nhân thất bại với tiêu sợi huyết’.)

Việc lựa chọn giữa các phương pháp này thường phụ thuộc vào đánh giá của bác sĩ lâm sàng, dựa trên chuyên môn tại chỗ và các yếu tố lâm sàng, chẳng hạn như chống chỉ định và bệnh đồng mắc.

CÁC QUẦN THỂ BỆNH NHÂN ĐẶC BIỆT

Các nhóm bệnh nhân đặc biệt mắc DVT cấp tính đòi hỏi phải cân nhắc riêng biệt (bảng 7) và hầu hết được thảo luận trong các phần được liên kết dưới đây.

Giảm tiểu cầu do heparin

Đối với bệnh nhân DVT có chẩn đoán giảm tiểu cầu do heparin (HIT), phải ngưng tất cả các dạng heparin. Điều này bao gồm heparin không phân đoạn, heparin trọng lượng phân tử thấp, dung dịch tráng heparin, các loại catheter có phủ heparin và các thuốc chứa heparin. Cần khởi trị kháng đông ngay lập tức bằng thuốc kháng đông không phải heparin (ví dụ: argatroban, bivalirudin, danaparoid, fondaparinux) trừ khi có chống chỉ định tuyệt đối đối với thuốc kháng đông. Chẩn đoán và quản lý bệnh nhân HIT được thảo luận chi tiết riêng. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán giảm tiểu cầu do heparin” và “Quản lý giảm tiểu cầu do heparin”.)

Bệnh lý huyết khối di truyền

Trong hầu hết các trường hợp, sự hiện diện của bệnh lý huyết khối di truyền không làm thay đổi việc lựa chọn hoặc khởi trị thuốc kháng đông, tuy nhiên có những trường hợp cần cân nhắc vì bệnh lý huyết khối có thể ảnh hưởng đến chiến lược quản lý (ví dụ: khả năng tránh dùng warfarin trong thiếu hụt protein C, hoặc nhu cầu bổ sung antithrombin [AT] ở một số người thiếu hụt AT). Chi tiết được trình bày trong các bài viết riêng biệt:

Bệnh nhân ung thư

Các phương pháp quản lý VTE ở bệnh nhân ung thư (“huyết khối liên quan đến ung thư”), đặc biệt là bệnh nhân có u não, được thảo luận trong các chủ đề riêng biệt:

Các nhóm bệnh nhân khác

CÁC LIỆU PHÁP HỖ TRỢ

Các cân nhắc bổ sung cho bệnh nhân được chẩn đoán DVT chi dưới cấp tính bao gồm vận động sớm và sử dụng vớ áp lực (GCS) nhằm phòng ngừa hội chứng sau huyết khối (PTS).

Vận động

Ở bệnh nhân DVT cấp tính, chúng tôi khuyến khích vận động sớm ngay khi có thể, song song với việc dùng thuốc kháng đông điều trị theo chỉ định. Những bệnh nhân có triệu chứng nặng của DVT hoặc viêm tắc tĩnh mạch xanh đau (phlegmasia cerulea dolens) có thể bị hạn chế vận động do đau hoặc phù, vì vậy việc vận động có thể cần trì hoãn cho đến khi triệu chứng cải thiện. Khi các triệu chứng như đau hoặc phù chân gây hạn chế khả năng đi lại, vớ áp lực (GCS) có thể hữu ích trong việc giảm triệu chứng, từ đó hỗ trợ bệnh nhân vận động dễ dàng hơn.

Cách tiếp cận này được hỗ trợ bởi một số thử nghiệm ngẫu nhiên quy mô nhỏ và các phân tích gộp, cho thấy vận động sớm không làm tăng nguy cơ thuyên tắc phổi (PE) tái phát hoặc gây tử vong 21,22,75-84. Vận động sớm còn có thể cải thiện chất lượng cuộc sống và giảm đau 84. Tập thể dục lâu dài cũng có thể làm giảm mức độ nghiêm trọng của PTS 84. (Xem “Hội chứng sau huyết khối ở người lớn”, mục ‘Các yếu tố nguy cơ’.)

Nguy cơ PE trong các hình thức tập luyện mạnh hơn, vật lý trị liệu hoặc phục hồi chức năng vẫn chưa được xác định rõ. Chúng tôi thường khuyến cáo tăng dần cường độ tập luyện tùy theo mức độ dung nạp của bệnh nhân.

Vớ áp lực

Chúng tôi không thường quy sử dụng vớ áp lực (graduated compression stockings – GCS), cung cấp áp lực giảm dần từ cổ chân lên trên chân, để phòng ngừa hội chứng sau huyết khối (PTS) như cách làm truyền thống trước đây. Các nghiên cứu ngẫu nhiên chưa cho thấy lợi ích nhất quán và rõ ràng của GCS trong việc phòng ngừa PTS 85. Mặc dù GCS hiếm khi gây hại, nhiều bệnh nhân từ chối sử dụng vì chúng gây khó chịu, tốn kém, bất tiện và có thể cần người chăm sóc để hỗ trợ mang vớ 86.

Tuy nhiên, đối với một nhóm bệnh nhân bị DVT tái phát hoặc có triệu chứng từ trung bình đến nặng, họ có thể cân nhắc rằng lợi ích tiềm năng của GCS vượt trội hơn những bất tiện nêu trên. Ở những bệnh nhân này, mục đích của GCS thường tập trung vào việc giảm triệu chứng thay vì phòng ngừa PTS. Nếu quyết định sử dụng GCS, chúng tôi bắt đầu cho bệnh nhân mang sau khi khởi trị kháng đông, trong vòng hai tuần kể từ khi có chẩn đoán cấp tính, và duy trì sử dụng trong hai năm. Mặc dù các nghiên cứu thường đánh giá việc sử dụng hàng ngày trong khoảng hai năm, nhiều bệnh nhân vẫn ngưng sử dụng sau thời gian ngắn hơn 86.

Vớ áp lực có nhiều mức áp lực khác nhau, thường được tính bằng mức áp lực tối đa cung cấp tại cổ chân (ví dụ: 20 đến 30 mmHg hoặc 30 đến 40 mmHg) và được sản xuất với nhiều chiều dài khác nhau (ví dụ: vớ quá gối hoặc vớ đùi). Hiện không có bằng chứng thuyết phục nào để lựa chọn mức áp lực hoặc chiều dài cụ thể, vì vậy tốt nhất nên điều chỉnh tùy theo triệu chứng của từng bệnh nhân.

Vớ cần được thay mới sau khoảng mỗi sáu tháng khi mức độ áp lực bắt đầu giảm dần, mặc dù thời gian này có thể thay đổi tùy thuộc vào nhiều yếu tố như nhà sản xuất và tần suất giặt. Vớ có thể cần được thay size sau khi tình trạng sưng tại chỗ giảm đi. Các phương pháp thay thế như băng ép hoặc mang GCS trong thời gian giới hạn (ví dụ: trong suốt thời gian dùng kháng đông) hoặc sau liệu pháp tiêu sợi huyết chưa được đánh giá đầy đủ.

Chống chỉ định của GCS bao gồm loét da, suy động mạch nặng, dị ứng với chất liệu làm vớ và không có khả năng tự mang vớ.

Các bằng chứng đánh giá vớ áp lực đàn hồi để phòng ngừa PTS còn có phần mâu thuẫn, với các thử nghiệm nhỏ cho thấy có khả năng có lợi nhưng một thử nghiệm ngẫu nhiên lớn lại báo cáo không có lợi ích 5,43,85,87-97. Một phân tích gộp gồm năm thử nghiệm ngẫu nhiên này đã báo cáo sự sụt giảm có ý nghĩa về mặt lâm sàng, nhưng không có ý nghĩa thống kê, về tỷ lệ mắc PTS với vớ áp lực đàn hồi (248 so với 400 trên 1000 người tham gia, tỷ số nguy cơ 0,62; khoảng tin cậy 95% 0,38-1,01) 85. Hầu hết các thử nghiệm đều có quy mô nhỏ, sử dụng các tiêu chí đo lường kết quả không đồng nhất và/hoặc có một số rủi ro sai lệch. Thử nghiệm lớn nhất được thực hiện tốt và bao gồm 806 bệnh nhân bị DVT đoạn gần lần đầu. Nghiên cứu này không tìm thấy sự khác biệt về tỷ lệ PTS khi sử dụng GCS theo tiêu chí Ginsberg ít nghiêm ngặt hơn (đau và sưng chân từ một tháng trở lên; 14% so với 13%) 95. Kết quả tương tự về việc thiếu lợi ích cũng được ghi nhận khi áp dụng tiêu chí Villalta khắt khe hơn. Dựa trên nghiên cứu này, chúng tôi không thường quy sử dụng GCS để phòng ngừa PTS.

Việc sử dụng vớ áp lực như một liệu pháp điều trị PTS được thảo luận riêng. (Xem “Hội chứng sau huyết khối ở người lớn”, mục ‘Quản lý’.)

THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM

Chúng tôi theo dõi bệnh nhân để phát hiện các biến chứng của cả DVT và liệu pháp kháng đông.

Các biến chứng của DVT bao gồm sự lan rộng của huyết khối, tái phát, thuyên tắc và hội chứng sau huyết khối. Vì mục tiêu này, chúng tôi theo dõi lâm sàng các triệu chứng của bệnh nhân. Chúng tôi không thường quy kiểm tra lại bằng siêu âm đè ép (CUS) chi dưới sau khi kết thúc liệu pháp kháng đông, trừ khi bệnh nhân có triệu chứng hoặc dấu hiệu của DVT tái phát hoặc dai dẳng, mặc dù thực hành này có thể khác nhau giữa các bác sĩ lâm sàng.

Mặc dù thực hành lâm sàng khác nhau, chúng tôi thường thực hiện CUS chi bị ảnh hưởng nếu quyết định ngưng liệu pháp kháng đông; điều này đóng vai trò như một cơ sở để so sánh trong trường hợp nghi ngờ DVT tái phát ở cùng một chân trong tương lai.

Thông tin chi tiết liên quan đến nghi ngờ lâm sàng về tái phát, thuyên tắc phổi và ý nghĩa của việc phát hiện tắc nghẽn tĩnh mạch tồn lưu sau điều trị được thảo luận riêng:

Chúng tôi cũng theo dõi các tác dụng ngoại ý liên quan đến liệu pháp kháng đông (ví dụ: xuất huyết, giảm tiểu cầu) và sự phát triển của các tình trạng ảnh hưởng đến thời gian bán hủy hoặc tạo ra chống chỉ định đối với thuốc kháng đông đang sử dụng (ví dụ: suy thận, bệnh gan nặng, mang thai, tăng/giảm cân). Các chi tiết khác liên quan đến việc theo dõi bệnh nhân đang điều trị kháng đông được thảo luận riêng:

ĐÁNH GIÁ NGUYÊN NHÂN NỀN

Việc đánh giá các yếu tố nguy cơ di truyền hoặc mắc phải ở bệnh nhân DVT được thảo luận trong một chuyên đề riêng biệt. (Xem “Đánh giá bệnh nhân người lớn đã được xác định mắc thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch đối với các yếu tố nguy cơ mắc phải và di truyền”.)

TÓM TẮT VÀ KHUYẾN CÁO

Định nghĩa – Huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) đoạn gần là huyết khối nằm ở tĩnh mạch khoeo, tĩnh mạch đùi hoặc tĩnh mạch chậu (hình 1).

DVT đoạn xa chỉ khu trú ở các tĩnh mạch cẳng chân (tĩnh mạch mác, tĩnh mạch chày sau, tĩnh mạch chày trước hoặc các tĩnh mạch cơ). (Xem ‘Thuật ngữ’ ở phần trên.)

DVT đoạn gần – Hầu hết các trường hợp thuyên tắc phổi (PE) đều bắt nguồn từ DVT đoạn gần (hình 1). Việc điều trị dựa trên sự hiện diện của các chống chỉ định và nguy cơ xuất huyết (lưu đồ 1):

  • Đa số bệnh nhân – Đối với hầu hết bệnh nhân DVT chi dưới đoạn gần cấp tính không có chống chỉ định tuyệt đối với thuốc kháng đông, chúng tôi khuyến cáo khởi trị kháng đông ngay lập tức (Độ 1B) (lưu đồ 1). Bệnh nhân DVT đoạn gần có nguy cơ cao bị PE; liệu pháp kháng đông giúp giảm tỷ lệ tử vong do PE. (Xem ‘Chỉ định kháng đông (cho đa số bệnh nhân)’ ở phần trên.)
  • Chống chỉ định tuyệt đối với thuốc kháng đông – Đối với bệnh nhân DVT chi dưới đoạn gần cấp tính và có chống chỉ định tuyệt đối với thuốc kháng đông, chúng tôi khuyến cáo đặt lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới (IVC) loại có thể lấy ra được ngay lập tức (Độ 1C). Lưới lọc IVC có thể làm giảm nguy cơ PE nhưng lại làm tăng nguy cơ tái phát DVT. Cần dùng thuốc kháng đông ngay khi các chống chỉ định được giải quyết. Lưới lọc nên được lấy ra khi bệnh nhân không còn nguy cơ cao bị PE. (Xem ‘Lưới lọc IVC’ ở phần trên và ‘Bệnh nhân có chống chỉ định tuyệt đối với thuốc kháng đông’ ở phần trên.)

DVT đoạn xa – Có tới 40% trường hợp DVT đoạn xa (hình 1) tự tiêu biến mà không cần điều trị, tuy nhiên, một số trường hợp tiến triển lan rộng vào các tĩnh mạch đoạn gần và có thể gây thuyên tắc phổi. Việc điều trị DVT đoạn xa cấp tính dựa trên sự lan rộng lên đoạn gần (bảng 6) và nguy cơ xuất huyết (bảng 3):

  • Nguy cơ lan rộng lên đoạn gần cao và nguy cơ xuất huyết thấp – Đối với những bệnh nhân này, chúng tôi đề nghị dùng thuốc kháng đông thay vì theo dõi nối tiếp bằng siêu âm đè ép (CUS) (Độ 2C). (Xem ‘Nguy cơ lan rộng cao và nguy cơ xuất huyết thấp: Điều trị kháng đông’ ở phần trên và ‘Đánh giá nguy cơ lan rộng lên đoạn gần’ ở phần trên.)
  • Nguy cơ lan rộng lên đoạn gần thấp HOẶC nguy cơ xuất huyết cao – Đối với những bệnh nhân này, chúng tôi đề nghị theo dõi bằng siêu âm thay vì dùng kháng đông hoặc đặt lưới lọc IVC, tùy trường hợp (Độ 2C). Ở những bệnh nhân không được điều trị có nguy cơ lan rộng thấp, dữ liệu hạn chế cho thấy khả năng lan rộng lên đoạn gần và thuyên tắc là thấp. Chúng tôi thực hiện CUS hàng tuần trong hai tuần.

Nếu huyết khối tiến triển lan rộng vào các tĩnh mạch đoạn gần trong quá trình theo dõi, cần khởi trị kháng đông (hoặc đặt lưới lọc IVC), tương tự như đối với bệnh nhân DVT đoạn gần.

Đối với bệnh nhân có huyết khối lan rộng về phía đoạn gần nhưng vẫn khu trú ở cẳng chân, chúng tôi đề nghị dùng thuốc kháng đông miễn là nguy cơ xuất huyết được xem là chấp nhận được (Độ 2C). (Xem ‘Nguy cơ lan rộng thấp: Siêu âm nối tiếp’, ‘Nguy cơ lan rộng cao và nguy cơ xuất huyết thấp: Điều trị kháng đông’ và ‘Quy trình siêu âm đè ép nối tiếp’ ở phần trên.)

Liệu pháp kháng đông

Liệu pháp tiêu sợi huyết và lấy huyết khối – Liệu pháp tiêu sợi huyết và/hoặc lấy huyết khối thường dành cho bệnh nhân bị viêm tắc tĩnh mạch xanh đau, DVT chậu đùi diện rộng hoặc bệnh nhân thất bại với liệu pháp kháng đông. Liệu pháp tiêu sợi huyết được thảo luận chi tiết riêng. (Xem “Liệu pháp tiêu sợi huyết qua catheter trong huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới: Lựa chọn bệnh nhân và cách thực hiện”.)

Các quần thể bệnh nhân đặc biệt – Cần cân nhắc thêm trong quản lý đối với bệnh nhân ung thư hoặc các rối loạn đông máu di truyền hoặc mắc phải. (Xem ‘Các quần thể bệnh nhân đặc biệt’ ở phần trên.)

Vận động và vớ áp lực – Đối với hầu hết bệnh nhân DVT chi dưới cấp tính đã được kháng đông đầy đủ, huyết động ổn định và các triệu chứng đã được kiểm soát (ví dụ: đau, sưng), chúng tôi khuyến khích vận động sớm thay vì nằm nghỉ tại giường. (Xem ‘Vận động’ ở phần trên.)

Chúng tôi đề nghị không thường quy sử dụng vớ áp lực đàn hồi để phòng ngừa hội chứng sau huyết khối (PTS) (Độ 2C). Một thử nghiệm ngẫu nhiên cho thấy không có lợi ích và nhiều bệnh nhân thấy vớ gây khó chịu, tốn kém và bất tiện. Vớ áp lực có thể được dùng để kiểm soát triệu chứng hoặc điều trị PTS đã xác định; chi tiết được thảo luận riêng. (Xem ‘Vớ áp lực’ ở phần trên và “Hội chứng sau huyết khối ở người lớn”, mục ‘Quản lý’.)

Tài liệu tham khảo

  1. Kearon C, Ageno W, Cannegieter SC, et al. Categorization of patients as having provoked or unprovoked venous thromboembolism: guidance from the SSC of ISTH. J Thromb Haemost 2016; 14:1480.
  2. Husted S, de Caterina R, Andreotti F, et al. Non-vitamin K antagonist oral anticoagulants (NOACs): No longer new or novel. Thromb Haemost 2014; 111:781.
  3. Barnes GD, Ageno W, Ansell J, et al. Recommendation on the nomenclature for oral anticoagulants: communication from the SSC of the ISTH. J Thromb Haemost 2015; 13:1154.
  4. Khan F, Tritschler T, Kimpton M, et al. Long-Term Risk for Major Bleeding During Extended Oral Anticoagulant Therapy for First Unprovoked Venous Thromboembolism : A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Intern Med 2021; 174:1420.
  5. Kearon C, Akl EA, Comerota AJ, et al. Antithrombotic therapy for VTE disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012; 141:e419S.
  6. Klok FA, Hösel V, Clemens A, et al. Prediction of bleeding events in patients with venous thromboembolism on stable anticoagulation treatment. Eur Respir J 2016; 48:1369.
  7. Hull RD, Raskob GE, Rosenbloom D, et al. Heparin for 5 days as compared with 10 days in the initial treatment of proximal venous thrombosis. N Engl J Med 1990; 322:1260.
  8. Carrier M, Le Gal G, Wells PS, Rodger MA. Systematic review: case-fatality rates of recurrent venous thromboembolism and major bleeding events among patients treated for venous thromboembolism. Ann Intern Med 2010; 152:578.
  9. den Exter PL, Woller SC, Robert-Ebadi H, et al. Management of bleeding risk in patients who receive anticoagulant therapy for venous thromboembolism: Communication from the ISTH SSC Subcommittee on Predictive and Diagnostic Variables in Thrombotic Disease. J Thromb Haemost 2022; 20:1910.
  10. Kearon C, Akl EA, Ornelas J, et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest 2016; 149:315.
  11. van Dongen CJ, van den Belt AG, Prins MH, Lensing AW. Fixed dose subcutaneous low molecular weight heparins versus adjusted dose unfractionated heparin for venous thromboembolism. Cochrane Database Syst Rev 2004; :CD001100.
  12. Nishimoto Y, Yamashita Y, Morimoto T, et al. External validation of the Pulmonary Embolism-Syncope, Anemia, and Renal Dysfunction bleeding score for early major bleeding in patients with acute pulmonary embolism: from the COMMAND VTE Registry-2. J Thromb Haemost 2024; 22:2784.
  13. Stevens SM, Woller SC, Kreuziger LB, et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: Second Update of the CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest 2021; 160:e545.
  14. BARRITT DW, JORDAN SC. Anticoagulant drugs in the treatment of pulmonary embolism. A controlled trial. Lancet 1960; 1:1309.
  15. Browse NL, Thomas ML. Source of non-lethal pulmonary emboli. Lancet 1974; 1:258.
  16. Havig O. Deep vein thrombosis and pulmonary embolism. An autopsy study with multiple regression analysis of possible risk factors. Acta Chir Scand Suppl 1977; 478:1.
  17. Kakkar VV, Howe CT, Flanc C, Clarke MB. Natural history of postoperative deep-vein thrombosis. Lancet 1969; 2:230.
  18. Middeldorp S, Prins MH, Hutten BA. Duration of treatment with vitamin K antagonists in symptomatic venous thromboembolism. Cochrane Database Syst Rev 2014; :CD001367.
  19. den Exter PL, van Es J, Erkens PM, et al. Impact of delay in clinical presentation on the diagnostic management and prognosis of patients with suspected pulmonary embolism. Am J Respir Crit Care Med 2013; 187:1369.
  20. Smith SB, Geske JB, Maguire JM, et al. Early anticoagulation is associated with reduced mortality for acute pulmonary embolism. Chest 2010; 137:1382.
  21. Koopman MM, Prandoni P, Piovella F, et al. Treatment of venous thrombosis with intravenous unfractionated heparin administered in the hospital as compared with subcutaneous low-molecular-weight heparin administered at home. The Tasman Study Group. N Engl J Med 1996; 334:682.
  22. Levine M, Gent M, Hirsh J, et al. A comparison of low-molecular-weight heparin administered primarily at home with unfractionated heparin administered in the hospital for proximal deep-vein thrombosis. N Engl J Med 1996; 334:677.
  23. Boccalon H, Elias A, Chalé JJ, et al. Clinical outcome and cost of hospital vs home treatment of proximal deep vein thrombosis with a low-molecular-weight heparin: the Vascular Midi-Pyrenees study. Arch Intern Med 2000; 160:1769.
  24. O'Shaughnessy D, Miles J, Wimperis J. UK patients with deep-vein thrombosis can be safely treated as out-patients. QJM 2000; 93:663.
  25. Grau E, Tenias JM, Real E, et al. Home treatment of deep venous thrombosis with low molecular weight heparin: Long-term incidence of recurrent venous thromboembolism. Am J Hematol 2001; 67:10.
  26. Dunn A, Bioh D, Beran M, et al. Effect of intravenous heparin administration on duration of hospitalization. Mayo Clin Proc 2004; 79:159.
  27. Dunn AS, Schechter C, Gotlin A, et al. Outpatient treatment of deep venous thrombosis in diverse inner-city patients. Am J Med 2001; 110:458.
  28. Segal JB, Bolger DT, Jenckes MW, et al. Outpatient therapy with low molecular weight heparin for the treatment of venous thromboembolism: a review of efficacy, safety, and costs. Am J Med 2003; 115:298.
  29. Chong BH, Brighton TA, Baker RI, et al. Once-daily enoxaparin in the outpatient setting versus unfractionated heparin in hospital for the treatment of symptomatic deep-vein thrombosis. J Thromb Thrombolysis 2005; 19:173.
  30. Daskalopoulos ME, Daskalopoulou SS, Tzortzis E, et al. Long-term treatment of deep venous thrombosis with a low molecular weight heparin (tinzaparin): a prospective randomized trial. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005; 29:638.
  31. Ramacciotti E, Araújo GR, Lastoria S, et al. An open-label, comparative study of the efficacy and safety of once-daily dose of enoxaparin versus unfractionated heparin in the treatment of proximal lower limb deep-vein thrombosis. Thromb Res 2004; 114:149.
  32. Othieno R, Okpo E, Forster R. Home versus in-patient treatment for deep vein thrombosis. Cochrane Database Syst Rev 2018; 1:CD003076.
  33. Trujillo-Santos J, Lozano F, Lorente MA, et al. A prognostic score to identify low-risk outpatients with acute deep vein thrombosis in the lower limbs. Am J Med 2015; 128:90.e9.
  34. Kline JA, Jimenez D, Courtney DM, et al. Comparison of Four Bleeding Risk Scores to Identify Rivaroxaban-treated Patients With Venous Thromboembolism at Low Risk for Major Bleeding. Acad Emerg Med 2016; 23:144.
  35. Khatib R, Ross S, Kennedy SA, et al. Home vs hospital treatment of low-risk venous thromboembolism: a systematic review and meta-analysis. Blood Adv 2020; 4:500.
  36. Rodger M, Bredeson C, Wells PS, et al. Cost-effectiveness of low-molecular-weight heparin and unfractionated heparin in treatment of deep vein thrombosis. CMAJ 1998; 159:931.
  37. O'Brien B, Levine M, Willan A, et al. Economic evaluation of outpatient treatment with low-molecular-weight heparin for proximal vein thrombosis. Arch Intern Med 1999; 159:2298.
  38. Bäckman K, Carlsson P, Kentson M, et al. Deep venous thrombosis: a new task for primary health care. A randomised economic study of outpatient and inpatient treatment. Scand J Prim Health Care 2004; 22:44.
  39. Huse DM, Cummins G, Taylor DC, Russell MW. Outpatient treatment of venous thromboembolism with low-molecular-weight heparin: an economic evaluation. Am J Manag Care 2002; 8:S10.
  40. Spyropoulos AC, Hurley JS, Ciesla GN, de Lissovoy G. Management of acute proximal deep vein thrombosis: pharmacoeconomic evaluation of outpatient treatment with enoxaparin vs inpatient treatment with unfractionated heparin. Chest 2002; 122:108.
  41. Tillman DJ, Charland SL, Witt DM. Effectiveness and economic impact associated with a program for outpatient management of acute deep vein thrombosis in a group model health maintenance organization. Arch Intern Med 2000; 160:2926.
  42. van den Belt AG, Bossuyt PM, Prins MH, et al. Replacing inpatient care by outpatient care in the treatment of deep venous thrombosis–an economic evaluation. TASMAN Study Group. Thromb Haemost 1998; 79:259.
  43. Segal JB, Streiff MB, Hofmann LV, et al. Management of venous thromboembolism: a systematic review for a practice guideline. Ann Intern Med 2007; 146:211.
  44. Gould MK, Dembitzer AD, Sanders GD, Garber AM. Low-molecular-weight heparins compared with unfractionated heparin for treatment of acute deep venous thrombosis. A cost-effectiveness analysis. Ann Intern Med 1999; 130:789.
  45. de Lissovoy G, Yusen RD, Spiro TE, et al. Cost for inpatient care of venous thrombosis: a trial of enoxaparin vs standard heparin. Arch Intern Med 2000; 160:3160.
  46. Douketis JD. Treatment of deep vein thrombosis: what factors determine appropriate treatment? Can Fam Physician 2005; 51:217.
  47. White RH, Brunson A, Romano PS, et al. Outcomes After Vena Cava Filter Use in Noncancer Patients With Acute Venous Thromboembolism: A Population-Based Study. Circulation 2016; 133:2018.
  48. Kearon C. Natural history of venous thromboembolism. Circulation 2003; 107:I22.
  49. Macdonald PS, Kahn SR, Miller N, Obrand D. Short-term natural history of isolated gastrocnemius and soleal vein thrombosis. J Vasc Surg 2003; 37:523.
  50. Lautz TB, Abbas F, Walsh SJ, et al. Isolated gastrocnemius and soleal vein thrombosis: should these patients receive therapeutic anticoagulation? Ann Surg 2010; 251:735.
  51. Galanaud JP, Sevestre-Pietri MA, Bosson JL, et al. Comparative study on risk factors and early outcome of symptomatic distal versus proximal deep vein thrombosis: results from the OPTIMEV study. Thromb Haemost 2009; 102:493.
  52. Masuda EM, Kistner RL. The case for managing calf vein thrombi with duplex surveillance and selective anticoagulation. Dis Mon 2010; 56:601.
  53. Righini M, Paris S, Le Gal G, et al. Clinical relevance of distal deep vein thrombosis. Review of literature data. Thromb Haemost 2006; 95:56.
  54. Schwarz T, Schmidt B, Beyer J, Schellong SM. Therapy of isolated calf muscle vein thrombosis with low-molecular-weight heparin. Blood Coagul Fibrinolysis 2001; 12:597.
  55. Gillet JL, Perrin MR, Allaert FA. Short-term and mid-term outcome of isolated symptomatic muscular calf vein thrombosis. J Vasc Surg 2007; 46:513.
  56. Schwarz T, Buschmann L, Beyer J, et al. Therapy of isolated calf muscle vein thrombosis: a randomized, controlled study. J Vasc Surg 2010; 52:1246.
  57. Sales CM, Haq F, Bustami R, Sun F. Management of isolated soleal and gastrocnemius vein thrombosis. J Vasc Surg 2010; 52:1251.
  58. Palareti G, Cosmi B, Lessiani G, et al. Evolution of untreated calf deep-vein thrombosis in high risk symptomatic outpatients: the blind, prospective CALTHRO study. Thromb Haemost 2010; 104:1063.
  59. De Martino RR, Wallaert JB, Rossi AP, et al. A meta-analysis of anticoagulation for calf deep venous thrombosis. J Vasc Surg 2012; 56:228.
  60. Brateanu A, Patel K, Chagin K, et al. Probability of developing proximal deep-vein thrombosis and/or pulmonary embolism after distal deep-vein thrombosis. Thromb Haemost 2016; 115:608.
  61. Brewster AC, Jones AE, Johnson SA, et al. Outcomes of isolated distal thrombosis managed with serial compression ultrasonography. Thromb Res 2021; 208:66.
  62. Merriman E, Chunilal S, Brighton T, et al. Two Weeks of Low Molecular Weight Heparin for Isolated Symptomatic Distal Vein Thrombosis (TWISTER study). Thromb Res 2021; 207:33.
  63. Ageno W, Bertù L, Bucherini E, et al. Rivaroxaban treatment for six weeks versus three months in patients with symptomatic isolated distal deep vein thrombosis: randomised controlled trial. BMJ 2022; 379:e072623.
  64. Righini M, Galanaud JP, Guenneguez H, et al. Anticoagulant therapy for symptomatic calf deep vein thrombosis (CACTUS): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet Haematol 2016; 3:e556.
  65. Horner D, Hogg K, Body R, et al. The anticoagulation of calf thrombosis (ACT) project: results from the randomized controlled external pilot trial. Chest 2014; 146:1468.
  66. Mahajan A, Brunson A, Eldredge J, et al. Incidence and Outcomes Associated with 6,841 Isolated Distal Deep Vein Thromboses in Patients with 13 Common Cancers. Thromb Haemost 2022; 122:1407.
  67. Brown C, Brandt W, Wang TF, et al. Incidence of recurrent venous thromboembolism and bleeding complications in patients with cancer and isolated distal deep vein thrombosis. Thromb Res 2023; 228:81.
  68. Franco L, Giustozzi M, Agnelli G, Becattini C. Anticoagulation in patients with isolated distal deep vein thrombosis: a meta-analysis. J Thromb Haemost 2017; 15:1142.
  69. Kirkilesis G, Kakkos SK, Bicknell C, et al. Treatment of distal deep vein thrombosis. Cochrane Database Syst Rev 2020; 4:CD013422.
  70. Decousus H, Leizorovicz A, Parent F, et al. A clinical trial of vena caval filters in the prevention of pulmonary embolism in patients with proximal deep-vein thrombosis. Prévention du Risque d'Embolie Pulmonaire par Interruption Cave Study Group. N Engl J Med 1998; 338:409.
  71. Mismetti P, Laporte S, Pellerin O, et al. Effect of a retrievable inferior vena cava filter plus anticoagulation vs anticoagulation alone on risk of recurrent pulmonary embolism: a randomized clinical trial. JAMA 2015; 313:1627.
  72. Ferro EG, Mackel JB, Kramer RD, et al. Postmarketing Surveillance of Inferior Vena Cava Filters Among US Medicare Beneficiaries: The SAFE-IVC Study. JAMA 2024; 332:2091.
  73. Li X, Haddadin I, McLennan G, et al. Inferior vena cava filter – comprehensive overview of current indications, techniques, complications and retrieval rates. Vasa 2020; 49:449.
  74. Vedantham S, Goldhaber SZ, Julian JA, et al. Pharmacomechanical Catheter-Directed Thrombolysis for Deep-Vein Thrombosis. N Engl J Med 2017; 377:2240.
  75. Kearon C, Kahn SR, Agnelli G, et al. Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008; 133:454S.
  76. Schellong SM, Schwarz T, Kropp J, et al. Bed rest in deep vein thrombosis and the incidence of scintigraphic pulmonary embolism. Thromb Haemost 1999; 82 Suppl 1:127.
  77. Partsch H, Blättler W. Compression and walking versus bed rest in the treatment of proximal deep venous thrombosis with low molecular weight heparin. J Vasc Surg 2000; 32:861.
  78. Aschwanden M, Labs KH, Engel H, et al. Acute deep vein thrombosis: early mobilization does not increase the frequency of pulmonary embolism. Thromb Haemost 2001; 85:42.
  79. Partsch H. Therapy of deep vein thrombosis with low molecular weight heparin, leg compression and immediate ambulation. Vasa 2001; 30:195.
  80. Aldrich D, Hunt DP. When can the patient with deep venous thrombosis begin to ambulate? Phys Ther 2004; 84:268.
  81. Anderson CM, Overend TJ, Godwin J, et al. Ambulation after deep vein thrombosis: a systematic review. Physiother Can 2009; 61:133.
  82. Aissaoui N, Martins E, Mouly S, et al. A meta-analysis of bed rest versus early ambulation in the management of pulmonary embolism, deep vein thrombosis, or both. Int J Cardiol 2009; 137:37.
  83. Kahn SR, Shrier I, Kearon C. Physical activity in patients with deep venous thrombosis: a systematic review. Thromb Res 2008; 122:763.
  84. Rook B, van Rijn MJE, Jansma EP, van Montfrans C. Effect of exercise after a deep venous thrombosis: A systematic review. J Eur Acad Dermatol Venereol 2024; 38:289.
  85. Appelen D, van Loo E, Prins MH, et al. Compression therapy for prevention of post-thrombotic syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2017; 9:CD004174.
  86. Dawson AJ, Akaberi A, Galanaud JP, et al. Patient-reported reasons for and predictors of noncompliance with compression stockings in a randomized trial of stockings to prevent postthrombotic syndrome. Res Pract Thromb Haemost 2020; 4:269.
  87. Snow V, Qaseem A, Barry P, et al. Management of venous thromboembolism: a clinical practice guideline from the American College of Physicians and the American Academy of Family Physicians. Ann Intern Med 2007; 146:204.
  88. Prandoni P, Lensing AW, Prins MH, et al. Below-knee elastic compression stockings to prevent the post-thrombotic syndrome: a randomized, controlled trial. Ann Intern Med 2004; 141:249.
  89. Brandjes DP, Büller HR, Heijboer H, et al. Randomised trial of effect of compression stockings in patients with symptomatic proximal-vein thrombosis. Lancet 1997; 349:759.
  90. Kahn SR, Ginsberg JS. The post-thrombotic syndrome: current knowledge, controversies, and directions for future research. Blood Rev 2002; 16:155.
  91. Ginsberg JS, Hirsh J, Julian J, et al. Prevention and treatment of postphlebitic syndrome: results of a 3-part study. Arch Intern Med 2001; 161:2105.
  92. Partsch H, Kaulich M, Mayer W. Immediate mobilisation in acute vein thrombosis reduces post-thrombotic syndrome. Int Angiol 2004; 23:206.
  93. Aschwanden M, Jeanneret C, Koller MT, et al. Effect of prolonged treatment with compression stockings to prevent post-thrombotic sequelae: a randomized controlled trial. J Vasc Surg 2008; 47:1015.
  94. Kahn SR, Comerota AJ, Cushman M, et al. The postthrombotic syndrome: evidence-based prevention, diagnosis, and treatment strategies: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2014; 130:1636.
  95. Kahn SR, Shapiro S, Wells PS, et al. Compression stockings to prevent post-thrombotic syndrome: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2014; 383:880.
  96. Jain A, Cifu AS. Prevention, Diagnosis, and Treatment of Postthrombotic Syndrome. JAMA 2016; 315:1048.
  97. Mol GC, van de Ree MA, Klok FA, et al. One versus two years of elastic compression stockings for prevention of post-thrombotic syndrome (OCTAVIA study): randomised controlled trial. BMJ 2016; 353:i2691.

Có thể bạn quan tâm