Nhiễm toan ceton do đái tháo đường ở người lớn: Điều trị

(Xem “Nhiễm toan ceton đái tháo đường và tình trạng tăng đường huyết thẩm thấu cao ở người lớn: Dịch tễ học và sinh bệnh học”.)

(Xem “Nhiễm toan ceton đái tháo đường và tình trạng tăng đường huyết thẩm thấu cao ở người lớn: Đặc điểm lâm sàng, đánh giá và chẩn đoán”.)

(Xem “Tình trạng tăng đường huyết thẩm thấu cao ở người lớn: Điều trị”.)

(Xem “Nhiễm toan ceton đái tháo đường ở trẻ em: Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán”.)

(Xem “Nhiễm toan ceton đái tháo đường ở trẻ em: Điều trị và biến chứng”.)

Trong DKA, toan chuyển hóa, ceton niệu và tăng đường huyết thường là những phát hiện chính. Nồng độ glucose huyết thanh thường dưới 800 mg/dL (44,4 mmol/L) và thường nằm trong khoảng 350 đến 500 mg/dL (19,4 đến 27,8 mmol/L) 2-4. Tuy nhiên, nồng độ glucose huyết thanh có thể vượt quá 900 mg/dL (50 mmol/L) ở bệnh nhân DKA, thường liên quan đến hôn mê 3,5, hoặc có thể bình thường hoặc tăng nhẹ (<200 mg/dL [11,1 mmol/L]) ở bệnh nhân DKA bình thường đường huyết. DKA bình thường đường huyết xảy ra thường gặp hơn ở bệnh nhân ăn uống kém, những người được điều trị bằng insulin trước khi đến phòng cấp cứu, phụ nữ mang thai, những người sử dụng chất ức chế đồng vận chuyển natri-glucose 2 [SGLT2], và bệnh nhân điều trị bằng bơm insulin bị gián đoạn việc truyền insulin do hỏng ống thông hoặc bơm.

Trong HHS, tích tụ toan ceton là nhẹ hoặc vắng mặt, nồng độ glucose huyết thanh thường vượt quá 1000 mg/dL (56 mmol/L), áp suất thẩm thấu huyết tương có thể đạt 380 mOsmol/kg, và các bất thường thần kinh thường xuyên xuất hiện (bao gồm hôn mê ở 25 đến 50 phần trăm trường hợp) 2,4,6.

Xác định nơi chăm sóc – Đối với phần lớn bệnh nhân, việc điều trị DKA nên được thực hiện tại phòng cấp cứu hoặc cơ sở nội trú, nơi có thể tiêm an toàn dịch và điện giải cùng với liệu pháp insulin. Quản lý ngoại trú có thể là một lựa chọn hợp lý cho những bệnh nhân được chọn với DKA nhẹ (ví dụ: tăng đường huyết và ceton dương tính mà không có buồn nôn hoặc nôn mửa) những người có chẩn đoán đái tháo đường đã biết và nguyên nhân DKA rõ ràng, dễ đảo ngược (ví dụ: tắc ống bơm insulin). Những bệnh nhân này phải có đủ vật tư xét nghiệm insulin và glucose; hướng dẫn chi tiết về tiêm insulin, nạp dịch và theo dõi glucose; và theo dõi qua điện thoại thường xuyên với nhân viên phòng khám.

Đánh giá dấu hiệu sinh tồn, tình trạng tim mạch và hô hấp, và tình trạng tinh thần – Khám ban đầu nên bao gồm việc đánh giá tình trạng tim mạch, hô hấp và tinh thần của bệnh nhân. Đối với bệnh nhân có dấu hiệu lơ mơ hoặc hôn mê, cần xác định thang điểm Glasgow (bảng 3). Ở bệnh nhân có điểm ≤8, thường cần đặt nội khí quản để bảo vệ đường thở. (Xem “Lơ mơ và hôn mê ở người lớn”, phần ‘Quản lý’.)

Điều trị thiếu thể tích và rối loạn điện giải – Bước đầu tiên trong điều trị DKA là truyền dịch đẳng trương (nước muối sinh lý hoặc dung dịch tinh thể đệm) để mở rộng thể tích ngoại bào và ổn định tình trạng tim mạch (bảng 4). Mở rộng thể tích cũng làm tăng khả năng đáp ứng insulin bằng cách giảm áp suất thẩm thấu huyết tương, giảm co mạch và cải thiện tưới máu, đồng thời giảm mức hormone căng thẳng 8,9. Bước tiếp theo là điều chỉnh thiếu hụt kali (nếu có). Bù kali có thể cung cấp thông tin cho việc lựa chọn thay thế dịch; cần xem xét tác dụng thẩm thấu của việc bù kali vì kali có hoạt tính thẩm thấu tương đương với natri. (Xem bên dưới ‘Thay thế dịch’ và ‘Thay thế kali’.)

Tiêm insulin – Insulin tĩnh mạch (IV) liều thấp nên được tiêm cho tất cả bệnh nhân DKA từ trung bình đến nặng có kali huyết thanh ≥3,5 mEq/L. Nếu kali huyết thanh <3,5 mEq/L, liệu pháp insulin nên được tạm ngưng cho đến khi việc thay thế kali làm tăng nồng độ kali huyết thanh lên trên 3,5 mEq/L. Sự chậm trễ này trong việc bắt đầu insulin là cần thiết vì insulin sẽ thúc đẩy kali vào tế bào và làm trầm trọng thêm tình trạng hạ kali máu, điều này có thể gây ra rối loạn nhịp tim. Insulin thông thường và các chất tương tự insulin tác dụng nhanh qua đường IV có hiệu quả như nhau trong điều trị DKA. Insulin dưới da thay vì qua đường IV có thể được sử dụng ở những người mắc DKA nhẹ đến trung bình không biến chứng. (Xem bên dưới ‘Insulin’.)

Dịch đẳng trương IV – Nước muối đẳng trương saline (natri clorua 0,9 phần trăm [NaCl]) hoặc tinh thể đệm đẳng trương (ví dụ, Lactated Ringer) nên được sử dụng để bù thể tích. Tinh thể đệm có thể giảm thời gian giải quyết DKA và giảm mức độ toan chuyển hóa không khoảng anion, tăng clorua thường xảy ra do truyền dịch nước muối đẳng trương thể tích lớn.

Không có thử nghiệm nào trực tiếp so sánh nước muối với tinh thể đệm trong bệnh nhân DKA. Trong phân tích nhóm con của hai thử nghiệm ngẫu nhiên theo cụm đánh giá lựa chọn dịch đẳng trương trong môi trường cấp cứu hoặc chăm sóc đặc biệt, người lớn mắc DKA được truyền tinh thể đệm (n = 94) có thời gian giải quyết DKA ngắn hơn so với những người được truyền nước muối (n = 78; trung vị 13 so với 16,9 giờ, tương ứng) 12. Một nghiên cứu đoàn hệ và phân tích tổng hợp sau đó đều đi đến những kết luận tương tự 13,14.

Bổ dextrose vào dịch IV – Đối với bệnh nhân có glucose huyết thanh ban đầu <250 mg/dL [13,9 mmol/L]), dextrose được thêm vào dịch IV khi bắt đầu điều trị. Những bệnh nhân này cần cả insulin và glucose để điều trị toan ceton và ngăn ngừa hạ đường huyết, tương ứng.

Ở bệnh nhân sốc giảm thể tích, dung dịch đẳng trương ban đầu nên được truyền càng nhanh càng tốt. (Xem “Điều trị giảm thể tích nghiêm trọng hoặc sốc giảm thể tích ở người lớn”.)

Ở bệnh nhân giảm thể tích không bị sốc hoặc suy tim hoặc suy thận, dung dịch đẳng trương được truyền với tốc độ từ 15 đến 20 mL/kg trọng lượng cơ thể khô mỗi giờ (khoảng 1000 mL/giờ ở người có kích thước trung bình) trong vài giờ đầu, với mức tối đa <50 mL/kg trong bốn giờ đầu (thuật toán 1) 1.

Ở bệnh nhân giảm thể tích nhẹ hoặc thể tích bình thường, dung dịch đẳng trương được truyền với tốc độ thấp hơn, dựa trên đánh giá lâm sàng.

Chuyển sang dịch nhược trương – Sau giờ thứ hai hoặc thứ ba truyền dịch, việc thay thế dịch tối ưu phụ thuộc vào thể tích và tình trạng hydrat hóa, mức điện giải huyết thanh và lượng nước tiểu. Thành phần dịch truyền tĩnh mạch thích hợp nhất được xác định bằng nồng độ natri “đã hiệu chỉnh” theo mức độ tăng đường huyết. Nồng độ natri “đã hiệu chỉnh” có thể được ước tính bằng cách cộng 2 mEq/L vào nồng độ natri huyết tương cho mỗi lần tăng 100 mg/dL (5,5 mmol/L) so với mức 100 mg/dL (5,5 mmol/L) (calculator 1).

Nếu nồng độ natri huyết thanh “đã hiệu chỉnh” là 1:

<135 mEq/L, nên tiếp tục truyền dịch đẳng trương với tốc độ khoảng 250 đến 500 mL/giờ

≥135 mEq/L, dịch đẳng trương thường được chuyển sang dung dịch saline bán đẳng trương với tốc độ 250 đến 500 mL/giờ để cung cấp nước không điện giải

Bổ dextrose vào dịch truyền tĩnh mạch – Đối với bệnh nhân bị toan ceton tăng đường huyết, chúng ta thêm dextrose (5 đến 10 phần trăm) vào dung dịch saline khi glucose huyết thanh giảm xuống <250 mg/dL (13,9 mmol/L) (thuật toán 1).

Kali huyết thanh <3.5 mEq/L – Nếu kali huyết thanh ban đầu là <3.5 mEq/L, không nên tiêm insulin cho đến khi kali được nâng lên trên ngưỡng này. Cần dùng kali clorua tĩnh mạch (KCl; 10 đến 20 mEq/giờ, thường yêu cầu thêm 10 đến 20 mEq/L vào mỗi lít dịch truyền tĩnh mạch) qua tĩnh mạch. Bệnh nhân bị hạ kali máu rõ rệt có thể cần thay thế kali tích cực hơn (ví dụ: 30 mEq/giờ, có thể yêu cầu tiếp cận tĩnh mạch trung tâm) để nâng nồng độ kali huyết thanh lên trên 3.5 mEq/L 17-19. Nếu cần, tốc độ truyền kali >20 đến 30 mEq/giờ gây kích ứng mạnh cho tĩnh mạch ngoại vi và thường phải được truyền vào tĩnh mạch trung tâm lớn hoặc qua nhiều tĩnh mạch ngoại vi. Tốc độ truyền cao như vậy cũng thường yêu cầu theo dõi nhịp tim.

Kali huyết thanh 3.5 đến 5.0 mEq/L – Nếu kali huyết thanh ban đầu là 3.5 đến 5.0 mEq/L, thêm KCl tĩnh mạch (10 đến 20 mEq) vào mỗi lít dịch truyền tĩnh mạch. Điều chỉnh việc thay thế kali để duy trì nồng độ kali huyết thanh trong khoảng 4 đến 5 mEq/L.

Kali huyết thanh >5.0 mEq/L – Nếu nồng độ kali huyết thanh ban đầu >5.0 mEq/L, thì việc thay thế kali nên được trì hoãn cho đến khi nồng độ huyết thanh giảm xuống dưới mức này. Kali huyết thanh nên được theo dõi sau mỗi hai giờ.

Thời điểm bắt đầu insulin – Chúng tôi khuyến nghị bắt đầu điều trị insulin ngay lập tức ở tất cả bệnh nhân DKA có kali huyết thanh ≥3,5 mmol/L. Chỉ định duy nhất để trì hoãn việc bắt đầu liệu pháp insulin là kali huyết thanh <3,5 mEq/L vì insulin sẽ làm trầm trọng thêm tình trạng hạ kali máu bằng cách đưa kali vào tế bào. Bệnh nhân có kali huyết thanh ban đầu <3,5 mEq/L nên được thay thế dịch và kali trước khi điều trị bằng insulin. Liệu pháp insulin nên được tạm dừng cho đến khi kali huyết thanh >3,5 mEq/L để tránh các biến chứng như rối loạn nhịp tim, ngừng tim và yếu cơ hô hấp 1,17,18. (Xem ‘Thay thế dịch’ ở trên và ‘Thay thế kali’ ở trên.)

Ảnh hưởng đến glucose và toan ceton máu – Liệu pháp insulin làm giảm nồng độ glucose huyết thanh (chủ yếu bằng cách giảm sản xuất glucose gan và cũng bằng cách tăng cường sử dụng ngoại vi 20), giảm sản xuất ceton (bằng cách giảm cả quá trình lipolysis và tiết glucagon), và có thể tăng cường sử dụng ceton. Ức chế lipolysis và cetogenesis đòi hỏi mức insulin thấp hơn nhiều so với mức cần thiết để giảm nồng độ glucose huyết thanh. Do đó, nếu liều insulin được dùng đang làm giảm nồng độ glucose, nó sẽ đủ để ngăn chặn sự tạo ceton 20-22. (Xem “Nhiễm toan ceton đái tháo đường và tình trạng tăng đường huyết siêu thẩm thấu ở người lớn: Dịch tễ học và sinh bệnh học”, phần ‘Sinh bệnh học’.)

Bolus insulin nếu trì hoãn truyền dịch – Nếu việc bắt đầu truyền insulin bị trì hoãn (ví dụ: do khó khăn trong việc tiếp cận tĩnh mạch), cần tiêm bolus qua tĩnh mạch hoặc cơ (IM) insulin thường (0,1 đơn vị/kg trọng lượng cơ thể) để nhanh chóng nâng mức insulin, sau đó tiếp tục truyền liên tục.

Vai trò của insulin nền tiêm dưới da tác dụng kéo dài – Đối với quản lý cấp tính DKA, các phương pháp tiếp cận của chuyên gia khác nhau về việc sử dụng insulin nền tiêm dưới da tác dụng kéo dài. Một số chuyên gia tránh insulin nền tiêm dưới da trong quá trình truyền insulin tĩnh mạch do nguy cơ tăng nguy cơ hạ đường huyết và/hoặc hạ kali máu. Tuy nhiên, các chuyên gia khác lại cho rằng việc truyền insulin nền tác dụng kéo dài trong quá trình truyền insulin giúp tăng tốc độ giải quyết DKA và giảm thời gian nằm viện 4. Tất cả bệnh nhân đều cần insulin nền tiêm dưới da trước khi ngưng truyền insulin tĩnh mạch. (Xem ‘Chuyển sang insulin tiêm dưới da’ bên dưới.)

Đáp ứng glucose dự kiến – Truyền insulin thường sẽ làm giảm nồng độ glucose huyết thanh khoảng 50 đến 70 mg/dL (2,8 đến 3,9 mmol/L) mỗi giờ 20,24-26. Liều cao hơn thường không tạo ra hiệu quả hạ glucose rõ rệt hơn, có lẽ vì các thụ thể insulin đã được bão hòa hoàn toàn bởi liều thấp hơn 23. Tuy nhiên, nếu glucose huyết thanh không giảm ít nhất 50 đến 70 mg/dL (2,8 đến 3,9 mmol/L) so với giá trị ban đầu trong giờ đầu tiên, hãy kiểm tra đường truyền tĩnh mạch để đảm bảo insulin đang được truyền và không có bộ lọc đường tĩnh mạch nào có thể liên kết với insulin được đặt vào đường truyền. Sau khi loại trừ các khả năng này, tốc độ truyền insulin nên được tăng gấp đôi mỗi giờ cho đến khi đạt được mức giảm ổn định glucose huyết thanh ở mức độ này.

Sự giảm glucose huyết thanh là kết quả của cả hoạt động insulin và việc bù dịch. Chỉ riêng việc bù dịch ban đầu có thể làm giảm glucose huyết thanh từ 35 đến 70 mg/dL (1,9 đến 3,9 mmol/L) mỗi giờ do sự kết hợp của việc giãn nở dịch ngoại bào, giảm áp suất thẩm thấu huyết tương, tăng lượng mất qua nước tiểu do cải thiện tưới máu thận và giảm mức hormone căng thẳng 25,28.

Bolus insulin – Cần dùng một bolus ban đầu insulin tác dụng nhanh 0,1 đơn vị/kg trọng lượng cơ thể.

Phác đồ insulin ban đầu – Sau bolus ban đầu, có thể sử dụng một trong hai phác đồ insulin tác dụng nhanh sau:

0,1 đơn vị/kg dùng mỗi giờ

hoặc

0,2 đơn vị/kg dùng mỗi hai giờ

Giảm liều insulin xuống 0.05 đơn vị/kg mỗi giờ hoặc 0.1 đơn vị/kg mỗi hai giờ.

Thêm 5 đến 10 phần trăm dextrose vào dịch truyền tĩnh mạch (IV). Đối với bệnh nhân ban đầu có glucose huyết thanh dưới 250 mg/dL, dextrose phải được thêm ngay lập tức vào dịch truyền tĩnh mạch và được bắt đầu đồng thời với liệu pháp insulin.

Dextrose (5 đến 10 phần trăm) nên được thêm ngay vào dịch truyền tĩnh mạch và bắt đầu đồng thời với liệu pháp insulin.

Chúng tôi không tiêm bolus insulin tác dụng nhanh.

Liều insulin ban đầu là 0.05 đơn vị/kg mỗi giờ hoặc 0.1 đơn vị/kg mỗi hai giờ.

pH động mạch <7.0 – Ở bệnh nhân có pH động mạch <7.0, giảm co bóp tim và giãn mạch có thể làm suy giảm tưới máu mô 35,36. Ở pH động mạch ≥7.0, hầu hết các chuyên gia đồng ý rằng liệu pháp bicarbonate là không cần thiết vì liệu pháp insulin và mở rộng thể tích sẽ đảo ngược phần lớn tình trạng toan chuyển hóa 37.

Ở bệnh nhân bị DKA, bằng chứng về lợi ích của liệu pháp bicarbonate còn thiếu 38-40, và những lo ngại về mặt lý thuyết về các tác hại tiềm tàng vẫn còn tồn tại. Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên trên 21 bệnh nhân DKA với pH động mạch nhập viện từ 6.90 đến 7.14 (trung bình 7.01), liệu pháp bicarbonate không làm thay đổi tỷ lệ mắc bệnh hoặc tỷ lệ tử vong 38. Tuy nhiên, nghiên cứu này nhỏ và chỉ giới hạn ở bệnh nhân có pH động mạch ≥6.90, và tốc độ tăng pH động mạch và bicarbonate huyết thanh không khác biệt giữa nhóm bicarbonate và nhóm giả dược. Chưa có thử nghiệm nào được thực hiện để đánh giá việc sử dụng bicarbonate ở DKA với giá trị pH <6.90.

Kali huyết thanh >6.4 mEq/L hoặc thay đổi tăng kali trên điện tâm đồ (ECG) – Ở bệnh nhân bị tăng kali máu và toan máu có khả năng đe dọa tính mạng, việc sử dụng bicarbonate có thể đẩy kali vào tế bào, từ đó làm giảm nồng độ kali huyết thanh. Mức kali chính xác cần kích hoạt can thiệp này chưa được xác định; chúng ta thường sử dụng natri bicarbonate nếu mức kali >6.4 mEq/L hoặc nếu có thay đổi tăng kali rõ rệt trên ECG 41. (Xem “Điều trị và phòng ngừa tăng kali máu ở người lớn”.)

Việc dùng kiềm có thể làm chậm tốc độ hồi phục ketosis 42,43. Trong một nghiên cứu trên bảy bệnh nhân, ba bệnh nhân được điều trị bằng bicarbonate có mức anion ketoacid huyết thanh tăng và chậm giải quyết ketosis sáu giờ 42. Các nghiên cứu trên động vật cho thấy truyền bicarbonate có thể tăng tốc quá trình ketogenesis. Điều này có thể là do “hiệu ứng phanh” của tình trạng nhiễm toan đối với việc tạo axit hữu cơ, hiệu ứng này bị suy giảm bởi bất kỳ can thiệp nào làm tăng pH hệ thống 38.

Việc dùng kiềm có thể dẫn đến kiềm chuyển hóa sau điều trị. Insulin tăng tốc chuyển hóa các anion ketoacid và do đó tạo ra bicarbonate; vì vậy, chỉ cần insulin thường là đủ để điều chỉnh tình trạng toan chuyển hóa. (Xem “Nhiễm toan ceton đái tháo đường và tình trạng tăng đường huyết siêu thẩm thấu ở người lớn: Dịch tễ học và sinh bệnh học”, phần về ‘Nhiễm toan chuyển hóa khoảng trống anion’.)

Tăng đường huyết và toan chuyển hóa – Nồng độ glucose huyết thanh ban đầu nên được đo mỗi giờ cho đến khi ổn định, trong khi các chất điện giải huyết thanh, nitơ ure máu (BUN), phốt pho, creatinine và pH tĩnh mạch nên được đo mỗi hai đến bốn giờ, tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của bệnh và đáp ứng lâm sàng 1,7. Việc đo glucose huyết thanh nên được thực hiện bằng các thiết bị tại giường được bệnh viện phê duyệt hoặc trong phòng xét nghiệm hóa học chứ không phải bằng các thiết bị theo dõi glucose liên tục (CGM), vì chúng có thể không phản ánh mức độ thay đổi nhanh và có thể kém chính xác trong tình trạng giảm thể tích. (Xem ‘Phương pháp đo glucose’ ở trên.)

Việc theo dõi bằng khí máu động mạch là không cần thiết trong quá trình điều trị DKA; pH tĩnh mạch, thấp hơn pH động mạch khoảng 0,03 đơn vị 56, là đủ để đánh giá đáp ứng với liệu pháp và tránh được cơn đau cũng như các biến chứng tiềm ẩn liên quan đến việc chọc thủng động mạch lặp đi lặp lại. Nếu kết quả hóa sinh máu có sẵn kịp thời, một phương pháp thay thế để theo dõi pH tĩnh mạch là theo dõi nồng độ bicarbonate huyết thanh (để đánh giá việc điều chỉnh toan chuyển hóa).

Nồng ceton trong máu

Beta-hydroxybutyrate máu hoặc huyết thanh (ưu tiên khi có sẵn) – Beta-hydroxybutyrate máu hoặc huyết thanh nên được đo mỗi hai giờ. Khi có sẵn, các máy đo ceton tại giường đo beta-hydroxybutyrate máu mao mạch là phương án thay thế cho việc đo beta-hydroxybutyrate huyết thanh 4,57. Các thiết bị này ngày càng có sẵn, đáng tin cậy và tiện lợi.

Khoảng trống anion huyết thanh – Khi không có máy đo tại giường và không đo beta-hydroxybutyrate huyết thanh, việc theo dõi pH tĩnh mạch và/hoặc bicarbonate tĩnh mạch với khoảng trống anion huyết thanh được tính toán là đủ. Sự tích tụ các anion toan ceton (tổng của beta-hydroxybutyrate và acetoacetate) làm tăng khoảng trống anion so với mức cơ bản, và mức tăng phản ánh tổng nồng độ của chúng trong huyết thanh. Khoảng trống anion được tính bằng cách trừ các anion đo lường chính (chloride và bicarbonate) khỏi cation đo lường chính (natri). Nồng độ natri được sử dụng để tính toán này là nồng độ do phòng thí nghiệm báo cáo, chứ không phải nồng độ natri “đã hiệu chỉnh”.

Ceton huyết thanh hoặc nước tiểu (không thích hợp để theo dõi) – Mặc dù việc đánh giá mức ceton nước tiểu hoặc huyết thanh bằng phương pháp nitroprusside có thể được sử dụng để chẩn đoán ban đầu tình trạng toan ceton, chúng không nên được sử dụng để theo dõi sự hồi phục của DKA. Nitroprusside chủ yếu phản ứng với acetoacetate, ở mức độ ít hơn với acetone (không phải là axit), nhưng không phản ứng với beta-hydroxybutyrate. Một xét nghiệm nitroprusside dương tính có thể kéo dài tới 36 giờ sau khi tình trạng toan ceton đã hồi phục do phản ứng dương tính với acetone, chất này được loại bỏ chậm, chủ yếu qua phổi 58,59. Vì acetone không phải là axit, phản ứng nitroprusside kéo dài do acetone không chỉ ra tình trạng toan ceton. Ngoài ra, việc điều trị tích cực tình trạng toan ceton làm chuyển dịch phản ứng giữa beta-hydroxybutyrate và acetoacetate theo hướng acetoacetate. Điều này có thể dẫn đến xét nghiệm nitroprusside ngày càng dương tính (do nồng độ acetoacetate cao hơn) mặc dù tình trạng toan ceton đã cải thiện tổng thể (hình 1) 22.

Beta-hydroxybutyrate trong máu hoặc huyết thanh <0.6 mmol/L hoặc bình thường hóa khoảng anion huyết thanh (≤12 mEq/L).

pH tĩnh mạch ≥7.3 hoặc bicarbonate huyết thanh ≥18 mmol/L – Ở bệnh nhân được truyền nước muối sinh lý đẳng trương, việc theo dõi sự giải quyết toan máu có thể bị phức tạp bởi sự phát triển của toan máu không khoảng anion, loại hyperchloremic. Toan máu hyperchloremic không cho thấy DKA chưa được giải quyết. (Xem ‘Toan máu hyperchloremic’ bên dưới.)

Glucose huyết thanh <200 mg/dL (11.1 mmol/L).

Chẩn đoán đái tháo đường trước đó – Đối với bệnh nhân đái tháo đường đã biết và trước đây được điều trị bằng insulin, chế độ insulin nhiễm toan ceton tiền đái tháo đường (DKA) của họ có thể được khởi động lại nếu nồng độ đường huyết trước nhập viện gần hoặc đạt mục tiêu. Đối với bệnh nhân được điều trị bằng truyền insulin dưới da liên tục (bơm insulin), có thể tiếp tục tốc độ nền trước đó. Tuy nhiên, nếu nhu cầu insulin tĩnh mạch (IV) cao hơn đáng kể so với nhu cầu insulin thông thường, việc tăng tạm thời tốc độ nền là hợp lý. Đối với những người sử dụng hệ thống truyền insulin bán tự động (vòng kín lai), cũng hợp lý khi duy trì ở “chế độ thủ công” trong 24 đến 48 giờ đầu khi nhu cầu insulin trở về mức cơ bản. Nếu tiếp tục truyền insulin tự động ngay lập tức, mức đường huyết có khả năng sẽ cao hơn trong vài ngày đầu.

Đái tháo đường khởi phát mới

Liều hàng ngày tổng cộng – Ở bệnh nhân đái tháo đường type 1 khởi phát mới có tiền sử DKA, liều hàng ngày tổng cộng (TDD) ban đầu từ 0,5 đến 0,6 đơn vị/kg insulin mỗi ngày là hợp lý, cho đến khi xác định được liều tối ưu. Ở bệnh nhân có nguy cơ hạ đường huyết cao, có thể sử dụng TDD ban đầu là 0,3 đơn vị/kg. (Xem “Management of blood glucose in adults with type 1 diabetes mellitus” và “General principles of insulin therapy in diabetes mellitus”.)

Insulin nền – Khoảng 40 đến 60 phần trăm TDD nên được dùng dưới dạng insulin nền, bằng insulin glargine hoặc detemir U-100 dùng một hoặc hai lần mỗi ngày (sẽ ngừng sử dụng ở Hoa Kỳ vào năm 2024), hoặc insulin tác dụng trung gian dùng hai lần mỗi ngày (neutral protamine Hagedorn [NPH]). Insulin tác dụng kéo dài có thể được dùng vào buổi tối hoặc buổi sáng; NPH thường được dùng với liều khoảng hai phần ba vào buổi sáng và một phần ba vào buổi tối. Trong trường hợp này, chúng ta không sử dụng degludec hoặc insulin glargine U-300 siêu tác dụng kéo dài insulin glargine, vì chúng cần ít nhất ba đến bốn ngày để đạt trạng thái ổn định do thời gian bán hủy dài 60.

Insulin ăn uống – Phần còn lại của TDD được dùng dưới dạng insulin tác dụng ngắn hoặc tác dụng nhanh, chia trước bữa ăn. Nếu NPH là insulin nền được sử dụng, có thể không cần insulin tác dụng nhanh vào giữa ngày (trước bữa trưa). Theo dõi đường huyết thường xuyên hoặc tốt hơn là theo dõi đường huyết liên tục (CGM) và giáo dục đái tháo đường toàn diện là rất quan trọng sau khi bắt đầu chế độ insulin mới ở bệnh nhân chưa được điều trị. (Xem “General principles of insulin therapy in diabetes mellitus” và “Management of blood glucose in adults with type 1 diabetes mellitus”, section on ‘Designing an MDI insulin regimen’ và “Insulin therapy in type 2 diabetes mellitus”.)

Các đặc điểm lâm sàng – Phù não liên quan đến DKA có tỷ lệ tử vong khoảng 30 phần trăm 4. Do đó, việc theo dõi cẩn thận các thay đổi về tình trạng tinh thần hoặc thần kinh để cho phép xác định sớm và điều trị phù não là rất cần thiết. Đau đầu là biểu hiện lâm sàng sớm nhất, tiếp theo là lơ mơ và giảm mức độ tỉnh táo. Suy giảm thần kinh có thể nhanh chóng. Co giật, són tiểu, thay đổi đồng tử, nhịp tim chậm và ngừng hô hấp có thể xảy ra. Các triệu chứng tiến triển nếu xảy ra thoát vị thân não, và tốc độ tiến triển có thể nhanh đến mức phù gai thị có thể nhận biết lâm sàng không phát triển.

Các biện pháp phòng ngừa – Các biện pháp phòng ngừa sau có thể giảm nguy cơ phù não ở bệnh nhân nguy cơ cao:

Bù dần lượng thiếu hụt natri và nước ở bệnh nhân có tình trạng tăng áp lực thẩm thấu (thuật toán 1).

Bổ dextrose vào dịch truyền tĩnh mạch khi nồng độ glucose huyết thanh giảm xuống dưới 250 mg/dL (13,9 mmol/L). (Xem ‘Lựa chọn dịch ban đầu’ ở trên.)

Quản lý – Dữ liệu đánh giá kết quả và điều trị phù não ở người lớn chưa có sẵn. Các khuyến nghị điều trị dựa trên phán đoán lâm sàng khi không có bằng chứng khoa học. Các báo cáo ca bệnh và loạt nghiên cứu nhỏ ở trẻ em cho thấy lợi ích từ việc dùng kịp thời mannitol (0,25 đến 1 g/kg) và có thể là dung dịch saline (3 phần trăm) tăng áp lực thẩm thấu (5 đến 10 mL/kg trong 30 phút) 62. Những can thiệp này làm tăng áp suất thẩm thấu huyết tương và tạo ra sự di chuyển thẩm thấu của nước ra khỏi các tế bào não và giảm phù não.

Nguyên tắc chung – Điều trị nhiễm toan ceton đái tháo đường (DKA) bao gồm việc điều chỉnh các bất thường về dịch và điện giải thường gặp, bao gồm tăng áp suất thẩm thấu, giảm thể tích tuần hoàn, toan chuyển hóa và thiếu kali, và tiêm insulin (thuật toán 1 và bảng 1 và bảng 4). Theo dõi thường xuyên là rất cần thiết, và các sự kiện kích hoạt tiềm ẩn cần được xác định và điều chỉnh. (Xem ‘Tổng quan và quy trình’ ở trên.)

Thay thế dịch – Những người mắc DKA cần thay thế dịch tĩnh mạch (IV) để điều chỉnh cả tình trạng giảm thể tích tuần hoàn và tăng áp suất thẩm thấu. Dung dịch saline đẳng trương và dung dịch tinh thể đệm đẳng trương (ví dụ: Lactated Ringer) đều là những lựa chọn hợp lý. Tốc độ tối ưu được hướng dẫn bởi đánh giá lâm sàng.

Đối với bệnh nhân có nồng độ glucose huyết thanh ban đầu <250 mg/dL [13,9 mmol/L]), người ta sẽ bổ sung dextrose (5 đến 10 phần trăm) vào dịch IV khi bắt đầu điều trị.

Tốc độ ban đầu – Việc thay thế dịch nên điều chỉnh sự thiếu hụt thể tích ước tính trong vòng 24 đến 48 giờ đầu, đồng thời cẩn thận để tránh giảm quá nhanh áp suất thẩm thấu huyết thanh. (Xem ‘Thay thế dịch’ ở trên.)

Giảm thể tích tuần hoàn kèm sốc – Dung dịch đẳng trương (0,9 phần trăm saline hoặc dung dịch tinh thể đệm) nên được truyền càng nhanh càng tốt ở bệnh nhân bị sốc giảm thể tích tuần hoàn. (Xem “Điều trị giảm thể tích tuần hoàn nghiêm trọng hoặc sốc giảm thể tích tuần hoàn ở người lớn”, phần ‘Sốc không xuất huyết’.)

Giảm thể tích tuần hoàn không kèm sốc – Ở bệnh nhân giảm thể tích tuần hoàn không sốc hoặc suy tim, chúng tôi đề xuất truyền dịch đẳng trương với tốc độ 15 đến 20 mL/kg mỗi giờ (khoảng 1000 mL/giờ ở người có kích thước trung bình) trong vài giờ đầu (Cấp độ 2C).

Giảm thể tích tuần hoàn nhẹ hoặc thể tích bình thường – Dung dịch đẳng trương được truyền với tốc độ thấp hơn so với bệnh nhân giảm thể tích tuần hoàn không sốc, được hướng dẫn bởi đánh giá lâm sàng.

Quản lý dịch tiếp theo – Sau khi bù đắp đủ lượng dịch thiếu hụt, người ta sẽ truyền một nửa dung dịch saline đẳng trương (0,45 phần trăm) với tốc độ khoảng 250 đến 500 mL/giờ nếu natri huyết thanh (đã hiệu chỉnh cho tăng đường huyết) là bình thường hoặc tăng; nếu natri huyết thanh (đã hiệu chỉnh cho tăng đường huyết) thấp, dung dịch saline đẳng trương sẽ được tiếp tục truyền với tốc độ khoảng 250 đến 500 mL/giờ. (Xem ‘Quản lý dịch tiếp theo’ ở trên.)

Thay thế kali – Hầu hết bệnh nhân DKA cần thay thế kali qua đường tĩnh mạch. Liều lượng phụ thuộc vào mức kali huyết thanh ban đầu (thuật toán 1). Ở bệnh nhân có kali cao (>5,0 mEq/L) và/hoặc lượng nước tiểu thấp (ví dụ: <50 mL/giờ hoặc 0,5 mL/kg/giờ), việc thay thế kali nên được trì hoãn cho đến khi kali ≤5,0 mEq/L và lượng nước tiểu ≥50 mL/giờ.

Hầu hết bệnh nhân DKA có tình trạng thiếu hụt kali đáng kể (do mất qua nước tiểu và tăng aldosterone thứ phát) mà có thể không được phản ánh trong nồng độ huyết thanh. (Xem ‘Thay thế dịch’ ở trên và ‘Thay thế kali’ ở trên.)

Insulin – Ở bệnh nhân có kali huyết thanh ban đầu <3,5 mEq/L, liệu pháp insulin nên được trì hoãn cho đến khi kali huyết thanh >3,5 mEq/L để tránh các biến chứng của hạ kali máu. Cần thay thế kali tích cực để tránh trì hoãn thêm liệu pháp insulin và giảm nguy cơ toan hóa tiến triển (thuật toán 1). (Xem ‘Insulin’ ở trên.)

Liều insulin được điều chỉnh dựa trên đo glucose theo giờ. Chúng tôi bổ sung dextrose vào dịch IV khi glucose huyết thanh <250 mg/dL (13,9 mmol/L). Ở bệnh nhân DKA có nồng độ glucose huyết thanh ban đầu <250 mg/dL, chúng tôi bổ sung dextrose vào dịch IV khi bắt đầu điều trị. (Xem ‘Thay thế dịch’ ở trên.)

DKA từ trung bình đến nặng – Bệnh nhân DKA từ trung bình đến nặng và có kali huyết thanh ≥3,5 mEq/L cần liệu pháp insulin tích cực (truyền insulin tĩnh mạch). Chúng tôi đề xuất dùng insulin thường quy qua đường tĩnh mạch thay vì các chất tương tự insulin tác dụng nhanh (ví dụ: insulin lispro, aspart và glulisine) (Cấp độ 2C), do hiệu quả tương tự và chi phí thấp hơn nhiều. Điều trị có thể được bắt đầu bằng cách truyền liên tục insulin thường quy với tốc độ cố định 0,1 đơn vị/kg mỗi giờ (thuật toán 1) 21,23-26. Liều lượng được tăng gấp đôi nếu glucose không giảm từ 50 đến 70 mg/dL (2,8 đến 3,9 mmol/L) trong giờ đầu tiên. Ngoài ra, có thể truyền insulin với tốc độ thay đổi bằng cách sử dụng quy trình do y tá điều khiển. Glucose huyết thanh nên được duy trì trong khoảng 150 và 200 mg/dL (8,3 và 11,1 mmol/L) cho đến khi DKA được giải quyết. (Xem ‘DKA từ trung bình đến nặng’ ở trên và ‘Tiêu chí giải quyết’ ở trên.)

DKA nhẹ – Đối với bệnh nhân DKA nhẹ (bảng 1), có thể sử dụng các chất tương tự insulin tác dụng nhanh qua da dưới cho điều trị ban đầu. Tiêm insulin qua da dưới chỉ an toàn khi có nhân viên đủ để cho phép theo dõi bệnh nhân chặt chẽ và đo glucose mao mạch thường xuyên bằng máy đo glucose đáng tin cậy, thường là mỗi giờ. (Xem ‘DKA nhẹ đến trung bình không biến chứng’ ở trên.)

DKA glucose bình thường – Đối với bệnh nhân có DKA glucose bình thường, điều trị ban đầu tương tự như bệnh nhân DKA nhẹ. Dextrose (5 đến 10 phần trăm) nên được bổ sung ngay lập tức vào dịch IV và bắt đầu đồng thời với liệu pháp insulin. (Xem ‘DKA glucose bình thường (glucose <200 mg/dL [11,1 mmol/L])’ ở trên.)

Chỉ định dùng bicarbonate – Đối với hầu hết bệnh nhân DKA, chúng tôi đề xuất không dùng sodium bicarbonate (Cấp độ 2C). Tuy nhiên, ở bệnh nhân có toan máu nặng (pH động mạch <7,0), việc dùng bicarbonate là hợp lý. (Xem ‘Bicarbonate và toan chuyển hóa’ ở trên.)

Chỉ định dùng phosphate – Đối với hầu hết bệnh nhân, chúng tôi đề xuất không dùng phosphate (Cấp độ 2B). Thiếu hụt phosphate toàn thân thường có, nhưng việc bổ sung phosphate thường quy dường như không mang lại lợi ích rõ ràng và có thể liên quan đến hạ canxi máu và hạ magie máu.

Tuy nhiên, bệnh nhân bị hạ phosphate máu nặng (<1 mg/dL [0,32 mmol/L]) nên được dùng phosphate. (Xem ‘Bù phosphate (hiếm khi cần)’ ở trên.)

Theo dõi – Theo dõi bao gồm đo glucose mỗi giờ cho đến khi ổn định và hồ sơ hóa học cơ bản, cùng với phốt pho và pH tĩnh mạch sau mỗi hai đến bốn giờ. Quá trình toan ceton có thể được đánh giá bằng cách đo trực tiếp beta-hydroxybutyrate, axit ceton lưu thông chính, và/hoặc đo khoảng anion huyết thanh. Ngược lại, viên nitroprusside hoặc que thuốc thử không nên được sử dụng, vì chúng phản ứng với acetoacetate và acetone nhưng không phản ứng với beta-hydroxybutyrate. (Xem ‘Theo dõi’ ở trên.)

Biến chứng tiềm ẩn – Phù não hiếm gặp ở người lớn nhưng liên quan đến tỷ lệ mắc bệnh và tử vong cao. Các biện pháp phòng ngừa có thể ở bệnh nhân nguy cơ cao bao gồm việc điều chỉnh từ từ thay vì nhanh chóng các thiếu hụt dịch và natri và duy trì glucose huyết thanh hơi tăng cho đến khi bệnh nhân ổn định. (Xem ‘Phù não’ ở trên.)

Chuyển sang insulin qua da dưới – Chúng tôi bắt đầu lịch tiêm insulin nhiều liều (cơ bản-bolus), qua da dưới khi tình trạng toan ceton đã được giải quyết và bệnh nhân có thể ăn uống. Truyền insulin IV nên được tiếp tục trong một đến hai giờ sau khi bắt đầu tiêm insulin tác dụng nhanh qua da dưới. Liều insulin cơ bản đầu tiên cũng nên được dùng trước khi ngưng insulin IV. Nếu bắt đầu insulin tác dụng ngắn hoặc dài mà không có insulin tác dụng nhanh, truyền insulin IV nên được tiếp tục trong hai đến bốn giờ sau khi tiêm insulin qua da dưới. Ngừng insulin IV đột ngột sẽ làm giảm đột ngột mức insulin và có thể dẫn đến tái phát tăng đường huyết và/hoặc toan ceton.

Khi chuyển sang insulin qua da dưới, chúng tôi không sử dụng các loại insulin tác dụng siêu dài (ví dụ: degludec, U-300 glargine) làm insulin cơ bản; chúng có thời gian bán hủy dài và cần hai đến ba ngày để đạt trạng thái ổn định. (Xem ‘Chuyển sang insulin qua da dưới’ ở trên.)