Hội chứng Mallory-Weiss

Sử dụng rượu – Sử dụng rượu là yếu tố nguy cơ được xác định thường xuyên nhất ở bệnh nhân hội chứng Mallory-Weiss 10. Tiền sử sử dụng rượu nặng dẫn đến nôn mửa đã được ghi nhận ở 40 đến 80 phần trăm bệnh nhân hội chứng Mallory-Weiss trong các loạt ca bệnh 3-6,11. Xuất huyết thường nghiêm trọng hơn khi vết rách Mallory-Weiss liên quan đến tăng áp lực tĩnh mạch cửa và giãn tĩnh mạch thực quản 7,8.

Thoát vị hiếm thành bụng – Người ta đã đề xuất rằng nôn mửa làm tăng khả năng bị rách niêm mạc bằng cách tạo ra gradient áp suất cao hơn trong thoát vị hiếm so với phần còn lại của dạ dày. Mặc dù thoát vị hiếm đã được báo cáo ở 40 đến 80 phần trăm bệnh nhân bị vết rách Mallory-Weiss trong một số loạt ca bệnh, một nghiên cứu đối chứng lớn đã không tìm thấy sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ mắc thoát vị hiếm giữa bệnh nhân hội chứng Mallory-Weiss và nhóm đối chứng 4,9. (Xem “Thoát vị hiếm”.)

Tuổi – Tuổi cao hơn đã được ủng hộ là một yếu tố tiền đình gây vết rách Mallory-Weiss 12. Tuy nhiên, hầu hết các vết rách xảy ra ở bệnh nhân dưới 40 tuổi, cho thấy tuổi tác không đóng vai trò lớn. Các vết rách cũng đã xảy ra ở trẻ em chỉ từ ba tuần tuổi 13.

Viêm thực quản do trào ngược – Bệnh nhân thường có tiền sử ợ nóng, trào ngược và khó nuốt/đau khi nuốt. Các vết loét thấy trong viêm thực quản do trào ngược thường ở đoạn xa của thực quản, nhưng không giống như vết rách Mallory-Weiss, các vết loét có thể có hình dạng không đều và nhiều. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán trào ngược dạ dày thực quản ở người lớn”, phần ‘Nội soi tiêu hóa trên’.)

Viêm thực quản do thuốc – Viêm thực quản do thuốc được nghi ngờ dựa trên tiền sử (ví dụ: tetracycline, thuốc chống viêm không steroid, hoặc alendronate). Các vết loét do thuốc thường đơn độc và sâu, xảy ra tại các điểm ứ trệ (đặc biệt gần carina), với sự bảo tồn của đoạn xa thực quản. (Xem “Viêm thực quản do thuốc viên”, phần ‘Đánh giá chẩn đoán’.)

Viêm thực quản do nhiễm trùng – Trái ngược với vết rách Mallory-Weiss, thường đơn độc và tại chỗ nối dạ dày thực quản, các vết loét do viêm thực quản do nhiễm trùng thường nhiều, chấm và có thể bao quanh. Ở bệnh nhân viêm thực quản do virus herpes simplex, các vết loét ở đoạn xa thực quản được giới hạn rõ và có vẻ ngoài “như núi lửa”. Ở bệnh nhân nhiễm cytomegalovirus, các vết loét có xu hướng tuyến tính hoặc dọc và sâu. Chẩn đoán viêm thực quản do nhiễm trùng được xác lập bằng sinh thiết và nuôi cấy virus. (Xem “Nhiễm virus herpes simplex ở thực quản”, phần ‘Chẩn đoán’ và “Dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng và điều trị nhiễm cytomegalovirus ở người lớn có khả năng miễn dịch”, phần ‘Biểu hiện tiêu hóa’.)

Lựa chọn liệu pháp nội soi – Bệnh nhân chảy máu hoạt động có thể được điều trị bằng tiêm tại chỗ epinephrine 1:10.000 để giảm hoặc ngăn chảy máu thông qua co mạch cùng với đông máu nhiệt, kẹp nội soi, hoặc trong một số trường hợp, thắt vòng nội soi hoặc đông plasma argon 16,20-28. Việc lựa chọn phương pháp điều trị thường phụ thuộc vào sở thích của bác sĩ nội soi. Ít nghiên cứu trực tiếp so sánh các phương thức này 23,29,30. Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên trong đó 41 bệnh nhân bị vết rách Mallory-Weiss chảy máu hoạt động được chỉ định thắt vòng nội soi hoặc đặt kẹp nội soi, không có sự khác biệt về tỷ lệ cầm máu ban đầu hoặc chảy máu lại giữa hai nhóm 30. Dung dịch xịt cầm máu có thể được sử dụng để kiểm soát chảy máu đường tiêu hóa hoạt động trong nhiều bối cảnh, đặc biệt khi các kỹ thuật nội soi truyền thống không thể kiểm soát chảy máu đường tiêu hóa ồ ạt.

Epinephrine không nên được sử dụng như liệu pháp đơn độc do nguy cơ chảy máu tái phát tăng cao. Trong một nghiên cứu hồi cứu bao gồm 168 bệnh nhân bị vết rách Mallory-Weiss, liệu pháp dựa trên kẹp nội soi và thắt vòng được liên kết với tỷ lệ thành công cao hơn trong việc ngăn ngừa chảy máu lại so với chỉ tiêm (tương ứng 96, 89 và 71 phần trăm) 29.

Các cân nhắc kỹ thuật quan trọng – Đông máu nhiệt nên được thực hiện với lực tamponade ít hơn và tổng năng lượng thấp hơn (ví dụ: đầu dò lưỡng cực ở mức 15 watt, áp lực tamponade nhẹ và xung một giây) ở bệnh nhân hội chứng Mallory-Weiss vì thực quản thiếu lớp thanh mạc và có thể rất mỏng tại vị trí rách và động mạch bên dưới nhỏ. Cần tránh đông máu lặp lại do nguy cơ tổn thương xuyên thành và thủng 31. Các kỹ thuật kẹp nội soi, thắt vòng nội soi và tiêm epinephrine tương tự như ở bệnh nhân loét dạ dày chảy máu. Các thảo luận chi tiết về các kỹ thuật nội soi được sử dụng để cầm máu được trình bày ở nơi khác. (Xem “Liệu pháp nhiệt tiếp xúc để điều trị loét dạ dày chảy máu” và “Liệu pháp kẹp nội soi trong đường tiêu hóa: Các tổn thương chảy máu và hơn thế nữa” và “Tổng quan về điều trị loét dạ dày chảy máu”, phần ‘Liệu pháp tiêm’.)

Thuyên tắc động mạch qua mạch – Thuyên tắc động mạch qua mạch (TAE) để kiểm soát chảy máu bằng chụp mạch được thực hiện nếu liệu pháp nội soi thất bại. Trong một phân tích tổng hợp 13 nghiên cứu quan sát bao gồm 1077 bệnh nhân bị chảy máu đường tiêu hóa trên không do giãn tĩnh mạch, bệnh nhân trải qua TAE có tỷ lệ tái chảy máu cao hơn so với những người trải qua phẫu thuật (OR 2.44, 1.77-3.36), nhưng có ít biến chứng lớn hơn (OR 0.45, 0.30-0.67). Không có sự khác biệt đáng kể nào về tỷ lệ tử vong giữa hai nhóm (thuật toán 1). (Xem “Kiểm soát chảy máu đường tiêu hóa không do giãn tĩnh mạch ở người lớn”.)

Phẫu thuật – Quản lý bằng phẫu thuật bao gồm khâu lại các mạch máu chảy máu và thường được dành cho những bệnh nhân không đáp ứng với liệu pháp chụp mạch 1,3,32.

Các yếu tố nguy cơ xuất huyết tái phát (rối loạn đông máu do tăng áp lực tĩnh mạch cửa).

Dấu hiệu nội soi của chảy máu gần đây (ví dụ: chảy máu đang hoạt động tại thời điểm nội soi, mạch máu nhìn thấy không chảy máu, hoặc cục máu đông bám dính).

Xuất huyết tiêu hóa trên nặng (mất ổn định huyết động, đi tiêu máu, yêu cầu truyền máu).

Nguy cơ biến chứng cao nếu xuất huyết tái phát (ví dụ: bệnh động mạch vành hoặc mạch máu não đáng kể, tuổi trên 65 tuổi).

Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh – Hội chứng Mallory-Weiss được đặc trưng bởi các vết rách niêm mạc dọc ở thực quản xa và dạ dày gần, thứ phát do tăng đột ngột áp lực trong ổ bụng. Chảy máu xảy ra khi vết rách ảnh hưởng đến đám rối tĩnh mạch hoặc động mạch thực quản bên dưới. Các yếu tố nguy cơ bao gồm sử dụng rượu và thoát vị khe. Hội chứng Mallory-Weiss có thể bị kích hoạt bởi nôn mửa, gắng sức hoặc nâng vật nặng, ho, co giật, chấn thương bụng kín, đặt ống thông dạ dày mũi và nội soi dạ dày. (Xem ‘Dịch tễ học’ ở trên và ‘Cơ chế bệnh sinh’ ở trên.)

Triệu chứng lâm sàng – Bệnh nhân thường xuất hiện với nôn ra máu (hoặc nôn máu màu cà phê). Nôn ra máu có thể đi kèm với đau thượng vị hoặc đau ở lưng. Bệnh nhân thường có tiền sử nôn mửa không máu, nôn khan hoặc ho trước khi nôn ra máu. (Xem ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở trên.)

Chẩn đoán – Hội chứng Mallory-Weiss cần được nghi ngờ ở bệnh nhân bị chảy máu đường tiêu hóa trên và có tiền sử nôn mửa hoặc nôn khan. Chẩn đoán được xác lập bằng nội soi khi quan sát thấy một vết rách niêm mạc dọc đơn lẻ tại chỗ nối thực quản-dạ dày. Nội soi trên giúp xác lập chẩn đoán, loại trừ các nguyên nhân khác và cho phép can thiệp điều trị. (Xem ‘Đánh giá’ ở trên và ‘Điều trị nội soi cho chảy máu hoạt động’ ở trên.)

Quản lý

Các biện pháp chung

Bệnh nhân cần được đánh giá khẩn cấp về sự ổn định huyết động và có thể cần chăm sóc hỗ trợ bao gồm truyền dịch và/hoặc truyền máu, và thuốc chống nôn để quản lý tình trạng buồn nôn hoặc nôn mửa dai dẳng.

Nói chung, một chất ức chế bơm proton (PPI) bằng đường tĩnh mạch liều cao hai lần mỗi ngày được dùng cho tất cả bệnh nhân nghi ngờ chảy máu đường tiêu hóa trên có ý nghĩa lâm sàng trước khi nội soi như một phần quản lý ban đầu. Ở bệnh nhân mắc hội chứng Mallory-Weiss, chúng tôi tiếp tục PPI bằng đường uống (ví dụ: omeprazole 20 mg hai lần mỗi ngày) cho tất cả bệnh nhân ít nhất hai tuần. (Xem “Tiếp cận chảy máu đường tiêu hóa trên cấp tính ở người lớn”, phần ‘Ức chế axit’.)

Đánh giá và điều trị nội soi – Ở bệnh nhân có vết rách Mallory-Weiss với dấu hiệu xuất huyết gần trên nội soi trên, chúng tôi khuyến nghị điều trị nội soi và điều trị ức chế axit thay vì chỉ điều trị ức chế axit (Cấp độ 1B). Dấu hiệu xuất huyết gần (chảy máu hoạt động, mạch máu nhìn thấy được, hoặc cục máu đông bám dính) làm tăng nguy cơ chảy máu tái phát. Bệnh nhân có thể được điều trị bằng đông máu nhiệt, kẹp nội soi, hoặc thắt vòng nội soi (có hoặc không có tiêm epinephrine) (thuật toán 1). (Xem ‘Điều trị nội soi cho chảy máu hoạt động’ ở trên.)

Vết rách Mallory-Weiss không có dấu hiệu xuất huyết gần có thể được quản lý chỉ bằng cách ức chế axit. (Xem ‘Ức chế axit’ ở trên.)

Nhập viện ở bệnh nhân có nguy cơ cao tái xuất huyết và biến chứng – Chúng tôi thường nhập viện và theo dõi bệnh nhân có nguy cơ cao tái xuất huyết và các biến chứng của nó trong 48 giờ. Điều này bao gồm các bệnh nhân có bất kỳ tình trạng nào sau đây:

Các yếu tố nguy cơ chảy máu tái phát (tăng áp lực tĩnh mạch cửa, rối loạn đông máu).

Dấu hiệu nội soi của chảy máu gần (ví dụ: chảy máu hoạt động tại thời điểm nội soi, mạch máu nhìn thấy được không chảy máu, hoặc cục máu đông bám dính).

Chảy máu đường tiêu hóa trên nặng (mất ổn định huyết động, đi ngoài phân máu, yêu cầu truyền máu).

Tăng nguy cơ biến chứng nếu chảy máu tái phát (ví dụ: bệnh động mạch vành hoặc bệnh mạch máu não đáng kể).

Bệnh nhân không có yếu tố nguy cơ tái xuất huyết, dấu hiệu nội soi của chảy máu gần, hoặc các triệu chứng lâm sàng cho thấy chảy máu nặng có thể được xuất viện sau nội soi. (Xem ‘Quản lý sau nội soi’ ở trên.)

Bệnh nhân bị chảy máu dai dẳng – Chúng tôi đề xuất rằng những bệnh nhân không đáp ứng với điều trị nội soi nên được thực hiện can thiệp qua mạch máu (embolization) thay vì phẫu thuật (Cấp độ 2C). (Xem ‘Chảy máu dai dẳng mặc dù đã điều trị nội soi’ ở trên.)

Tiên lượng – Vết rách hội chứng Mallory-Weiss lành nhanh. Bệnh nhân không cần đánh giá nội soi lặp lại để theo dõi quá trình lành. Khoảng 7 phần trăm bệnh nhân mắc hội chứng Mallory-Weiss bị chảy máu tái phát. Chảy máu tái phát thường có thể được quản lý bằng nội soi. Tỷ lệ tử vong xấp xỉ 5 phần trăm và phụ thuộc vào tuổi của bệnh nhân và sự hiện diện của các bệnh lý đi kèm. (Xem ‘Nguy cơ tái xuất huyết’ ở trên và ‘Tiên lượng’ ở trên.)