Ngộ độc Paraquat

Việc uống Paraquat là nguyên nhân hàng đầu gây ngộ độc chết người ở nhiều nơi thuộc châu Á, các quốc gia Thái Bình Dương và châu Mỹ 1. Paraquat là một loại thuốc diệt cỏ tác dụng nhanh, không chọn lọc và tương đối rẻ tiền. Những đặc điểm này góp phần vào việc nó được sử dụng rộng rãi ở nhiều nơi đang phát triển.

Paraquat tương đối an toàn để sử dụng trong nông nghiệp: tiếp xúc qua da hoặc phun thường chỉ gây tổn thương cục bộ, hạn chế 2. Tuy nhiên, việc uống do tai nạn hoặc cố ý có tỷ lệ tử vong rất cao 3. Phần lớn vì lý do này, paraquat đã bị hạn chế ở nhiều nơi trên thế giới. Ở các khu vực nông thôn của những quốc gia mà nó vẫn dễ dàng có sẵn, nó là một phương pháp phổ biến để tự gây ngộ độc có chủ ý 1.

Diquat là một loại thuốc diệt cỏ liên quan thường được bào chế cùng với paraquat. Có tương đối ít báo cáo về ngộ độc diquat, nhưng nó dường như liên quan đến các cơ chế và các biểu hiện lâm sàng tương tự như paraquat 4. Mặc dù bằng chứng còn hạn chế, việc điều trị ngộ độc diquat nhìn chung giống với ngộ độc paraquat.

Bài viết này sẽ xem xét cách trình bày và quản lý ngộ độc paraquat. Các phương pháp tiếp cận chung để đánh giá bệnh nhân bị ngộ độc được thảo luận riêng. (Xem “Cách tiếp cận chung đối với ngộ độc thuốc ở người lớn” và “Quản lý ban đầu cho người lớn bệnh nặng với quá liều không rõ nguyên nhân”.)

Về mặt hóa học, paraquat và diquat được phân loại là hợp chất bipyridyl. Sau khi hấp thụ, paraquat tập trung bên trong nhiều tế bào nơi nó trải qua chu trình oxy hóa khử (redox cycling), một quá trình liên quan đến chu trình lặp đi lặp lại được enzyme trung gian giữa paraquat và các gốc paraquat. Sản phẩm phụ của quá trình này là gốc superoxide, một loại oxy phản ứng cao, có thể gây tổn thương tế bào trực tiếp hoặc phản ứng thêm để tạo thành các loại oxy phản ứng khác và gốc nitrit 5. Chu trình oxy hóa khử tiêu thụ NADPΗ, một trong những hệ thống phòng thủ chống oxy hóa chính của tế bào. Stress oxy hóa kết quả được tạo ra bởi việc sản xuất các gốc tự do và sự cạn kiệt NADPN trực tiếp gây tổn thương tế bào (thông qua peroxy hóa lipid, rối loạn chức năng ty thể, hoại tử và apoptosis) và kích hoạt phản ứng viêm thứ cấp rõ rệt.

Trong khoảng thời gian từ vài giờ đến vài ngày, các quá trình này dẫn đến suy đa cơ quan. Các cơ quan bị ảnh hưởng nhất là những cơ quan có lưu lượng máu, áp suất oxy và nhu cầu năng lượng cao, đặc biệt là phổi, tim, thận và gan 6. Não ít khi bị ảnh hưởng vì paraquat không dễ dàng vượt qua hàng rào máu não, mặc dù paraquat đã được phát hiện trong dịch não tủy (CSF) 7.

Để giảm độc tính của các loại thuốc diệt cỏ này trong trường hợp nuốt phải, các sản phẩm chứa thuốc diệt cỏ này thường được bào chế đồng thời với chất gây nôn, thuốc nhuộm và chất khử mùi.

Paraquat là một chất có tính phân cực cao và ăn mòn. Nó thường không được hấp thụ với lượng đáng kể qua da nguyên vẹn hoặc khi hít phải giọt 2. Paraquat được hấp thụ nhanh nhưng không hoàn toàn từ đường ruột sau khi uống (đặc biệt là các dung dịch đậm đặc). Sau đó nó nhanh chóng phân tán vào các mô khác, với mức độ mô tối đa đạt được khoảng sáu giờ sau khi uống. Paraquat được hấp thụ tích cực bởi các chất vận chuyển màng tế bào spermidine/putrescine và các chất vận chuyển khác, dẫn đến nồng độ tương đối cao trong mô phổi, thận, gan và cơ 7.

Paraquat không trải qua quá trình chuyển hóa đáng kể. Sự đào thải paraquat chủ yếu qua thận, với hầu hết paraquat đã uống xuất hiện trong nước tiểu trong vòng 24 giờ trong các trường hợp ngộ độc nhẹ. Tuy nhiên, trong trường hợp ngộ độc paraquat nặng, chức năng thận giảm đáng kể dẫn đến quá trình đào thải chậm hơn nhiều 8. Ở bệnh nhân bị ngộ độc paraquat nặng và không tử vong trong vòng 24 giờ, thời gian bán thải loại bỏ cuối cùng có thể vượt quá 100 giờ 7.

Các loại tiếp xúc khác với paraquat bao gồm hít và tiếp xúc tại chỗ (da và/hoặc mắt). Các loại tiếp xúc này ít phổ biến hơn và thường chỉ gây kích ứng cục bộ và bỏng nông. Theo kinh nghiệm của các tác giả, các biến chứng lâm sàng toàn thân bất lợi không xảy ra trong hầu hết các trường hợp, đặc biệt nếu tiếp xúc trên da hoặc niêm mạc còn nguyên vẹn, trong thời gian ngắn và liên quan đến nồng độ hoặc thể tích thấp. Những ví dụ này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc ghi lại tiền sử cẩn thận về các loại tiếp xúc như vậy.

Mặc dù một số xét nghiệm phòng thí nghiệm có vẻ hữu ích để tiên lượng sau khi tiếp xúc với paraquat, nhưng ít xét nghiệm nào đã được xác nhận theo thời gian, do đó việc ứng dụng rộng rãi của chúng chưa được xác nhận. Một số xét nghiệm phòng thí nghiệm hữu ích để xác định các nguyên nhân tử vong có thể phòng ngừa được (ví dụ: rối loạn điện giải nghiêm trọng) ở bệnh nhân bị ngộ độc paraquat cấp tính.

Thông thường, các xét nghiệm được sử dụng để giúp xác định tiên lượng. Nếu tiên lượng kém, thì sự thoải mái của bệnh nhân và các biện pháp giảm nhẹ khác được ưu tiên và không khuyến cáo các xét nghiệm máu bổ sung. (Xem ‘Quản lý liên tục’ bên dưới.)

Ở bệnh nhân bị phơi nhiễm qua da, mắt hoặc đường hô hấp, thường không cần các xét nghiệm phòng thí nghiệm nào, nhưng có thể thực hiện xét nghiệm dithionite nước tiểu sau 6 giờ để trấn an bệnh nhân. Nếu có bất kỳ nghi ngờ nào về sự hấp thụ toàn thân từ phơi nhiễm qua da (ví dụ: phơi nhiễm lớn trên da bị tổn thương), có thể thực hiện xét nghiệm thêm sau 12 giờ phơi nhiễm để tính đến sự hấp thụ chậm.

Chẩn đoán ngộ độc paraquat thường được xác định bằng tiền sử nuốt phải, hoặc tiếp xúc khác, cùng với bằng chứng hỗ trợ mạnh mẽ từ khám thực thể, đặc biệt là sự hiện diện của bỏng miệng họng trong trường hợp tiếp xúc qua đường miệng (picture 1), và sự phát triển sau đó của tổn thương thận cấp, nhiễm toan chuyển hóa, hoặc hội chứng suy hô hấp cấp. Chẩn đoán có thể được xác nhận bằng xét nghiệm nước tiểu hoặc máu, chẳng hạn như xét nghiệm dithionite nước tiểu. (Xem ‘Đánh giá phòng thí nghiệm và chẩn đoán hình ảnh’ ở trên.)

Chẩn đoán ngộ độc paraquat thường rõ ràng từ tiền sử bệnh. Khó khăn nhất có thể phát sinh khi nuốt phải thuốc nông nghiệp không rõ nguồn gốc khi paraquat/diquat là các khả năng. Sự kết hợp giữa bỏng khoang miệng và họng nghiêm trọng cùng với độc tính toàn thân khiến paraquat rất có khả năng. Không loại thuốc trừ sâu nào khác gây bỏng niêm mạc nghiêm trọng như vậy (mặc dù loét nhỏ là phổ biến với nhiều loại thuốc diệt cỏ) 29,30. Ngược lại, hầu hết các chất ăn mòn không gây độc tính toàn thân cấp tính (ví dụ: tổn thương thận cấp). Hội chứng điển hình liên quan đến ngộ độc paraquat cấp tính ban đầu đã bị nhầm lẫn với các nhiễm trùng liên quan đến HIV (nấm miệng và viêm phổi Pneumocystis jirovecii) 31. Chẩn đoán ngộ độc paraquat nhìn chung có thể được xác nhận nhanh chóng bằng xét nghiệm dithionite nước tiểu. (Xem ‘Đánh giá phòng thí nghiệm và chẩn đoán hình ảnh’ ở trên.)

Triệu chứng và dấu hiệu ngộ độc paraquat thường xuất hiện trong vòng 12 giờ, vì vậy bệnh nhân nên được theo dõi ít nhất trong khoảng thời gian này. Tuy nhiên, xét nghiệm nước tiểu dithionite âm tính sau hơn sáu giờ uống cho thấy mức độ phơi nhiễm là tối thiểu và bệnh nhân có thể được tuyên bố an toàn về mặt y tế nếu không có triệu chứng. (Xem ‘Xét nghiệm cụ thể về phơi nhiễm paraquat’ ở trên.)

Khi thích hợp, giải độc đường tiêu hóa được khuyến nghị để hạn chế phơi nhiễm toàn thân. Huyết lọc hoặc lọc máu tiếp theo là lọc máu liên tục hoặc huyết lọc lặp lại có thể có lợi nếu được bắt đầu trong vòng bốn giờ sau khi ngộ độc. (Xem ‘Giải độc đường tiêu hóa’ bên dưới và ‘Chỉ định cho các liệu pháp ngoài cơ thể’ bên dưới.)

Nhiều thuốc giải độc với cơ chế tác dụng hợp lý đã được đề xuất, đặc biệt là các liệu pháp chống viêm và chống oxy hóa. Tuy nhiên, chỉ có dữ liệu động vật và người hạn chế hỗ trợ hiệu quả của các phương pháp điều trị này. Điều này một phần liên quan đến những hạn chế của hầu hết các nghiên cứu được thực hiện cho đến nay (không kiểm soát, quy mô nhỏ, che giấu không đầy đủ), và do đó cần có thêm nghiên cứu để làm rõ tác dụng của chúng. (Xem ‘Các phương pháp điều trị và liệu pháp giải độc cụ thể’ bên dưới.)

Do tỷ lệ tử vong cao từ ngộ độc paraquat cấp tính, một số trung tâm áp dụng tất cả các phương pháp điều trị tiềm năng cho bệnh nhân bị ngộ độc paraquat cấp tính với hy vọng có hiệu quả tích cực. Một cách tiếp cận tốt hơn có thể là nhấn mạnh chăm sóc giảm nhẹ cho bệnh nhân ngoài môi trường chăm sóc đặc biệt (ví dụ: morphine hoặc morphine hoặc fentanyl tiêm tĩnh mạch theo liều lượng cho cơn đau và khó thở và oxy cho khó thở kèm giảm bão hòa oxy) khi cái chết có vẻ rất có khả năng dựa trên tiền sử (lượng phơi nhiễm), các xét nghiệm tiên lượng, hoặc dấu hiệu lâm sàng xấu đi. Cần cung cấp giảm đau đầy đủ trong mọi trường hợp. Chúng tôi sử dụng fentanyl hoặc morphine theo liều lượng. (Xem ‘Quản lý y tế so với chăm sóc giảm nhẹ’ bên dưới.)

Các thử nghiệm lâm sàng chứng minh hiệu quả của giải độc đường tiêu hóa còn thiếu, nhưng cả than hoạt tính và Đất Fuller đều hấp thụ paraquat trong ống nghiệm và do đó có thể có lợi trong các trường hợp phơi nhiễm nhỏ (ví dụ: nuốt phải vô tình với lượng nhỏ) 2. Cả hai phương pháp điều trị này đều không độc. Đất Fuller không còn sẵn có rộng rãi.

Giải độc không hữu ích nếu được thực hiện muộn do sự hấp thụ nhanh và độc tính cao của paraquat. Rửa dạ dày và gây nôn cưỡng bức là chống chỉ định do tổn thương ăn mòn do paraquat. Tuy nhiên, trong các trường hợp xuất hiện sớm, cần đặt ống thông mũi dạ dày và hút dịch dạ dày trước khi dùng than hoạt tính.

Tiếp xúc với mắt nên được khử nhiễm bằng các phương pháp tiêu chuẩn cho các trường hợp tiếp xúc với chất ăn mòn. Chúng tôi khuyến nghị rửa mắt bằng kỹ thuật thích hợp trong 30 phút bằng dung dịch nước muối sinh lý và sau đó quản lý theo hướng dẫn tiêu chuẩn cho các trường hợp tiếp xúc với mắt. (Xem “Bỏng hóa chất tại chỗ: Đánh giá và quản lý ban đầu”, phần ‘Bệnh nhân bị tiếp xúc với mắt’.)

Tiếp xúc qua đường hô hấp liên quan đến việc di chuyển bệnh nhân ra khỏi nguồn gây bệnh. Điều này lẽ ra phải được thực hiện trước khi bệnh nhân đến cơ sở y tế.

Các nghiên cứu trên động vật và nhiều nghiên cứu lâm sàng trên người sử dụng các phương pháp khác nhau, bao gồm điều trị bằng lọc máu một lần, nhiều lần, hoặc lọc máu theo sau là lọc máu liên tục, nhiều bài được công bố trên các tạp chí không bằng tiếng Anh, đã báo cáo lợi ích từ liệu pháp ngoài cơ thể sớm 34-38.

Các liệu pháp ngoài cơ thể khác, chẳng hạn như lọc máu gián đoạn hoặc lọc máu (hemofiltration), nên có hiệu quả gần như tương đương trong việc tăng cường đào thải ở tốc độ dòng máu tương đương vì paraquat có ái lực liên kết protein thấp. Lọc máu và lọc máu (hemoperfusion) đồng thời thậm chí có thể vượt trội hơn 39. Do đó, ở những bệnh nhân đến khám sớm sau khi nuốt, việc sử dụng các liệu pháp này là hợp lý nếu không có lọc máu. Một phân tích tổng hợp trên 290 bệnh nhân tham gia ba thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng đã kết luận rằng so với chỉ lọc máu, việc lọc máu theo sau là lọc máu liên tục tĩnh mạch đã kéo dài thời gian tử vong nhưng không làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong 40. Lọc máu hoặc lọc máu (hemofiltration) cũng có thể được sử dụng ở bệnh nhân bị tổn thương thận cấp tính như liệu pháp thay thế thận theo tiêu chuẩn. (Xem “Liệu pháp thay thế thận (điều lọc) trong tổn thương thận cấp tính ở người lớn: Chỉ định, thời điểm và liều lọc”.)

Sự tăng vọt nồng độ paraquat trong huyết tương có thể xảy ra sau lọc máu nhưng hiệu ứng này có thể được giảm thiểu bằng cách tiếp theo bằng kỹ thuật ngoài cơ thể liên tục.

Sự nhiệt tình ban đầu đối với liệu pháp chống viêm cộng với ức chế miễn dịch, chủ yếu sử dụng sự kết hợp của cyclophosphamide và glucocorticoid, chưa được xác nhận bằng các nghiên cứu nghiêm ngặt và chúng tôi không khuyến nghị điều trị bằng sự kết hợp này 41. Thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên lớn nhất được thực hiện cho đến nay (298 bệnh nhân) báo cáo không có lợi ích 42. Kết quả của các thử nghiệm ngẫu nhiên nhỏ hơn hoặc không kiểm soát trước đó cho thấy lợi ích, nhưng các vấn đề về phương pháp luận đã giới hạn khả năng áp dụng của chúng 43. Một nghiên cứu hồi cứu lớn đã ghi nhận lợi ích khiêm tốn từ các phác đồ ức chế miễn dịch bao gồm dexamethasone (nhưng không phải các liệu pháp khác), đặc biệt khi kết hợp với lọc máu 37.

Dữ liệu hiện có từ các thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên không chứng minh lợi ích từ một loại thuốc y học cổ truyền Trung Quốc gọi là Xuebijing, được cho là có tác dụng chống viêm 44.

Một loạt các chất chống oxy hóa, bao gồm acetylcysteine (thường được dùng ở liều tương tự hoặc cao hơn liều dùng cho ngộ độc acetaminophen/paracetamol), salicylate natri, deferoxamine, vitamin C (axit ascorbic), và vitamin E (alpha-tocopherol), có tác dụng khiêm tốn trong nghiên cứu trên động vật và đôi khi được sử dụng dựa trên cơ sở chúng có lợi ích tiềm năng và độc tính thấp 45.

Kết quả có thể xảy ra thường rõ ràng trong vòng một hoặc hai ngày sau khi nuốt phải. Ở giai đoạn này, bệnh nhân hoặc là bị bệnh nặng với ngộ độc nghiêm trọng, hoặc biểu hiện ngộ độc nhẹ đến trung bình nhưng bù đắp đầy đủ mà không cần can thiệp (trong trường hợp này, tử vong vẫn có thể xảy ra nhưng sẽ xảy ra sau vài ngày hoặc vài tuần), hoặc không có triệu chứng.

Suy thận thường tự hồi phục trong vài tuần, nhưng có thể cần liệu pháp thay thế thận duy trì trong thời gian đó 17. Ngược lại, tổn thương phổi thường trở nên nghiêm trọng hơn theo thời gian trong vài tuần (hình ảnh 2). Ghép phổi đã được thực hiện nhưng thường thất bại do nồng độ paraquat huyết thanh dai dẳng, mặc dù thấp, làm tổn thương mảnh ghép phổi 46.

Ngộ độc diquat vẫn có thể liên quan đến suy đa cơ quan nghiêm trọng và tử vong nhanh, tương tự như paraquat. Tuy nhiên, những bệnh nhân sống sót sau phơi nhiễm này có nhiều khả năng hồi phục và không bị suy hô hấp muộn hoặc tiến triển 47,48.

Các phương pháp cung cấp chăm sóc giảm nhẹ chất lượng được xem xét riêng. (Xem “Ngừng và rút hỗ trợ thông khí ở người lớn tại đơn vị chăm sóc đặc biệt” và “Cách tiếp cận đánh giá triệu chứng trong chăm sóc giảm nhẹ” và “Tổng quan về quản lý các triệu chứng không đau phổ biến trong chăm sóc giảm nhẹ”.)

Tiếp xúc ở trẻ em dưới 10 tuổi thường là ngẫu nhiên, khác với người lớn mà việc tiếp xúc thường là có chủ ý 49,50. Do đó, ở trẻ em thường có sự không chắc chắn lớn về liều lượng đã nuốt phải. Nếu trẻ em nhổ dung dịch thuốc diệt cỏ ra mà không nuốt, có thể có các triệu chứng ở khoang miệng và họng nhưng không có triệu chứng toàn thân. Ngược lại, các biểu hiện và phương pháp điều trị tương tự như ở người lớn.

1. Gunnell D, Eddleston M, Phillips MR, Konradsen F. The global distribution of fatal pesticide self-poisoning: systematic review. BMC Public Health 2007; 7:357.
2. Lock EA, Wilks MF. Paraquat. In: Handbook of Pesticide Toxicology, 3rd ed, Krieger RI (Ed), Academic Press, San Diego 2010.
3. Senarathna L, Eddleston M, Wilks MF, et al. Prediction of outcome after paraquat poisoning by measurement of the plasma paraquat concentration. QJM 2009; 102:251.
4. Jones GM, Vale JA. Mechanisms of toxicity, clinical features, and management of diquat poisoning: a review. J Toxicol Clin Toxicol 2000; 38:123.
5. Suntres ZE. Role of antioxidants in paraquat toxicity. Toxicology 2002; 180:65.
6. Gawarammana IB, Buckley NA. Medical management of paraquat ingestion. Br J Clin Pharmacol 2011; 72:745.
7. Houzé P, Baud FJ, Mouy R, et al. Toxicokinetics of paraquat in humans. Hum Exp Toxicol 1990; 9:5.
8. Wunnapuk K, Mohammed F, Gawarammana I, et al. Prediction of paraquat exposure and toxicity in clinically ill poisoned patients: a model based approach. Br J Clin Pharmacol 2014; 78:855.
9. Wilks MF, Tomenson JA, Fernando R, et al. Formulation changes and time trends in outcome following paraquat ingestion in Sri Lanka. Clin Toxicol (Phila) 2011; 49:21.
10. Kim JH, Gil HW, Yang JO, et al. Serum uric acid level as a marker for mortality and acute kidney injury in patients with acute paraquat intoxication. Nephrol Dial Transplant 2011; 26:1846.
11. Gawarammana IB, Dawson AH. Peripheral burning sensation: a novel clinical marker of poor prognosis and higher plasma-paraquat concentrations in paraquat poisoning. Clin Toxicol (Phila) 2010; 48:347.
12. Zhou CY, Kang X, Li CB, et al. Pneumomediastinum predicts early mortality in acute paraquat poisoning. Clin Toxicol (Phila) 2015; 53:551.
13. Ragoucy-Sengler C, Pileire B. A biological index to predict patient outcome in paraquat poisoning. Hum Exp Toxicol 1996; 15:265.
14. Roberts DM, Wilks MF, Roberts MS, et al. Changes in the concentrations of creatinine, cystatin C and NGAL in patients with acute paraquat self-poisoning. Toxicol Lett 2011; 202:69.
15. Mohamed F, Endre Z, Jayamanne S, et al. Mechanisms underlying early rapid increases in creatinine in paraquat poisoning. PLoS One 2015; 10:e0122357.
16. Mohamed F, Buckley NA, Jayamanne S, et al. Kidney damage biomarkers detect acute kidney injury but only functional markers predict mortality after paraquat ingestion. Toxicol Lett 2015; 237:140.
17. Kim SJ, Gil HW, Yang JO, et al. The clinical features of acute kidney injury in patients with acute paraquat intoxication. Nephrol Dial Transplant 2009; 24:1226.
18. Wu MR, Hsiao CY, Cheng CH, et al. Is endotracheal intubation a non-beneficial treatment in patients with respiratory failure due to paraquat poisoning? PLoS One 2018; 13:e0195071.
19. Lee Y, Lee JH, Seong AJ, et al. Arterial lactate as a predictor of mortality in emergency department patients with paraquat intoxication. Clin Toxicol (Phila) 2012; 50:52.
20. Jiang Z, Xu SY, Cao Y, et al. [Prognostic significance of serum lactic acid in evaluation of acute paraquat poisoning patients]. Zhonghua Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue 2013; 25:519.
21. Shen P, Wang Q, Yu W, et al. Dynamic assessment of lung injury by ultrasound in patients with acute paraquat poisoning. J Int Med Res 2020; 48:300060520920435.
22. Scherrmann JM, Houze P, Bismuth C, Bourdon R. Prognostic value of plasma and urine paraquat concentration. Hum Toxicol 1987; 6:91.
23. Berry DJ, Grove J. The determination of paraquat (I,I'-dimethyl-4,4'-bipyridylium cation) in urine. Clin Chim Acta 1971; 34:5.
24. Koo JR, Yoon JW, Han SJ, et al. Rapid analysis of plasma paraquat using sodium dithionite as a predictor of outcome in acute paraquat poisoning. Am J Med Sci 2009; 338:373.
25. ctltestkitsupply@syngenta.com (Accessed on July 16, 2018).
26. Vohra R, Salazar A, Cantrell FL, et al. The poison pen: bedside diagnosis of urinary diquat. J Med Toxicol 2010; 6:35.
27. Sawada Y, Yamamoto I, Hirokane T, et al. Severity index of paraquat poisoning. Lancet 1988; 1:1333.
28. Kuan CM, Lin ST, Yen TH, et al. Paper-based diagnostic devices for clinical paraquat poisoning diagnosis. Biomicrofluidics 2016; 10:034118.
29. Bradberry SM, Proudfoot AT, Vale JA. Glyphosate poisoning. Toxicol Rev 2004; 23:159.
30. Bradberry SM, Watt BE, Proudfoot AT, Vale JA. Mechanisms of toxicity, clinical features, and management of acute chlorophenoxy herbicide poisoning: a review. J Toxicol Clin Toxicol 2000; 38:111.
31. Twinem G, Monaghan D, McGovern S. Respiratory distress, pneumonic changes on chest X-ray, hypoxaemia, oral candidiasis in a homosexual male: not always Pneumocystis carinii pneumonia. Eur J Emerg Med 2006; 13:175.
32. Rao R, Bhat R, Pathadka S, et al. Golden Hours in Severe Paraquat Poisoning-The Role of Early Haemoperfusion Therapy. J Clin Diagn Res 2017; 11:OC06.
33. Wang HR, Pan J, Shang AD, Lu YQ. Time-dependent haemoperfusion after acute paraquat poisoning. Sci Rep 2017; 7:2239.
34. Pond SM, Rivory LP, Hampson EC, Roberts MS. Kinetics of toxic doses of paraquat and the effects of hemoperfusion in the dog. J Toxicol Clin Toxicol 1993; 31:229.
35. Hong SY, Yang JO, Lee EY, Kim SH. Effect of haemoperfusion on plasma paraquat concentration in vitro and in vivo. Toxicol Ind Health 2003; 19:17.
36. Gosselin S. “Paraquat”. In: AACT SYMPOSIUM: EXTRACORPOREAL THERAPIES IN ACUTE POISONING. Proceedings of the 11th Scientific Congress of the Asia-Pacific Association of Medical Toxicology, Hong Kong, November 2012.
37. Wu WP, Lai MN, Lin CH, et al. Addition of immunosuppressive treatment to hemoperfusion is associated with improved survival after paraquat poisoning: a nationwide study. PLoS One 2014; 9:e87568.
38. Li A, Li W, Hao F, Wang H. Early Stage Blood Purification for Paraquat Poisoning: A Multicenter Retrospective Study. Blood Purif 2016; 42:93.
39. Park S, Lee S, Park S, et al. Concurrent Hemoperfusion and Hemodialysis in Patients with Acute Pesticide Intoxication. Blood Purif 2016; 42:329.
40. Lin G, Long J, Luo Y, et al. Continuous venovenous hemofiltration in the management of paraquat poisoning: A meta-analysis of randomized controlled trials. Medicine (Baltimore) 2017; 96:e6875.
41. Li LR, Chaudhary B, You C, et al. Glucocorticoid with cyclophosphamide for oral paraquat poisoning. Cochrane Database Syst Rev 2021; 6:CD008084.
42. Gawarammana I, Buckley NA, Mohamed F, et al. High-dose immunosuppression to prevent death after paraquat self-poisoning – a randomised controlled trial. Clin Toxicol (Phila) 2018; 56:633.
43. Li LR, Sydenham E, Chaudhary B, et al. Glucocorticoid with cyclophosphamide for paraquat-induced lung fibrosis. Cochrane Database Syst Rev 2014; :CD008084.
44. Deng J, Huo D, Wu Q, et al. Xuebijing for paraquat poisoning. Cochrane Database Syst Rev 2013; :CD010109.
45. Yeh ST, Guo HR, Su YS, et al. Protective effects of N-acetylcysteine treatment post acute paraquat intoxication in rats and in human lung epithelial cells. Toxicology 2006; 223:181.
46. Bismuth C, Garnier R, Baud FJ, et al. Paraquat poisoning. An overview of the current status. Drug Saf 1990; 5:243.
47. Magalhães N, Carvalho F, Dinis-Oliveira RJ. Human and experimental toxicology of diquat poisoning: Toxicokinetics, mechanisms of toxicity, clinical features, and treatment. Hum Exp Toxicol 2018; 37:1131.
48. Zeng DH, Chen XH, Li Y, et al. Clinical and pathological characteristics of acute kidney injury caused by diquat poisoning. Clin Toxicol (Phila) 2023; 61:705.
49. Duan Y, Wang Z. To explore the characteristics of fatality in children poisoned by paraquat–with analysis of 146 cases. Int J Artif Organs 2016; 39:51.
50. Qiu L, Deng Y. Paraquat Poisoning in Children: A 5-Year Review. Pediatr Emerg Care 2021; 37:e846.