dontbemed

Hướng dẫn lâm sàng theo y học chứng cứ

Nhiễm trùng liên quan đến catheter nội mạch không dùng để lọc máu: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán

MỤC LỤC

GIỚI THIỆU

Chẩn đoán nhiễm trùng huyết liên quan đến ống thông (CRBSI) dựa trên các tiêu chí dịch tễ học, lâm sàng và phòng thí nghiệm. Các đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán CRBSI sẽ được xem xét tại đây.

Các vấn đề liên quan đến dịch tễ học, sinh bệnh học, điều trị và phòng ngừa CRBЅІ được thảo luận chi tiết ở các phần riêng. (Xem “Nhiễm trùng liên quan đến ống thông nội mạch: Dịch tễ học, sinh bệnh học và vi sinh vật học” và “Nhiễm trùng liên quan đến ống thông nội mạch không lọc máu: Điều trị” và “Chăm sóc và bảo trì thiết bị tĩnh mạch thường quy”.)

Các vấn đề liên quan đến nhiễm trùng liên quan đến ống thông lọc máu được thảo luận riêng. (Xem “Nhiễm trùng huyết liên quan đến ống thông lọc máu hầm (CRBSI): Quản lý và phòng ngừa” và “Ống thông tĩnh mạch trung tâm: Tổng quan về biến chứng và phòng ngừa ở người lớn”, phần về ‘Nhiễm trùng liên quan đến ống thông’.)

ĐỊNH NGHĨA CHO VIỆC GIÁM SÁT

Để tiêu chuẩn hóa việc giám sát, Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh Hoa Kỳ đã giới thiệu thuật ngữ nhiễm trùng huyết được xác nhận trong phòng thí nghiệm (LCBI) 1. Một LCBI phải đáp ứng ít nhất một trong các tiêu chí sau:

Bệnh nhân có mầm bệnh vi khuẩn hoặc nấm không cộng sinh được nuôi cấy từ một hoặc nhiều mẫu máu, và mầm bệnh đó không liên quan đến nhiễm trùng tại một vị trí khác. Một số xét nghiệm vi sinh vật không dựa trên nuôi cấy trên mẫu máu cũng có thể được sử dụng để đáp ứng định nghĩa này nếu chúng xác định được đến cấp độ chi hoặc loài; tuy nhiên, nuôi cấy đầu ống thông không được sử dụng thay thế cho mẫu máu.

Bệnh nhân có một cơ thể cộng sinh thông thường (ví dụ: staphylococcus âm tính coagulase) trong hai hoặc nhiều mẫu cấy máu được thu thập vào các ngày khác nhau hoặc từ các vị trí khác nhau mà không liên quan đến nhiễm trùng tại một vị trí khác và xảy ra trong bối cảnh của một trong các dấu hiệu hoặc triệu chứng sau: sốt (>38.0°C), ớn lạnh, hoặc tụt huyết áp.

Đối với bệnh nhân ≤1 tuổi, các dấu hiệu và triệu chứng bao gồm: sốt (>38.0°C), hạ thân nhiệt (<36.0°C), ngừng thở, và chậm nhịp tim.

Đối với mục đích giám sát, nhiễm trùng huyết liên quan đến đường truyền trung tâm (CԼABЅІ) đề cập đến nhiễm trùng huyết nguyên phát (BЅІ) đáp ứng ít nhất một trong các tiêu chí LCBI ở bệnh nhân có đường truyền trung tâm được đặt trong >2 ngày lịch liên tiếp 1-3. Nhiều nghiên cứu hiện đã xác định tầm quan trọng của việc xác nhận các tỷ lệ CԼABSІ được báo cáo công khai do sự khác biệt trong các phương pháp phát hiện và báo cáo 4,5.

Đối với mục đích lâm sàng và nghiên cứu, chẩn đoán nhiễm trùng huyết liên quan đến ống thông (CRBSΙ) dựa trên các tiêu chí lâm sàng và phòng thí nghiệm nghiêm ngặt hơn so với CԼABЅІ, nhằm đảm bảo tốt hơn rằng ống thông là nguồn gây nhiễm trùng. Vì một số BSI là do các nguồn khác ngoài ống thông mà có thể không dễ nhận biết, định nghĩa giám sát CԼABЅI có thể đánh giá quá cao tỷ lệ thực tế của CRBSI thứ phát do đường truyền trung tâm 2. Tuy nhiên, CRBSI có thể xảy ra với bất kỳ ống thông nội mạch nào, không chỉ với đường truyền trung tâm.

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

Biểu hiện chung

Các biểu hiện lâm sàng của nhiễm trùng huyết liên quan đến ống thông (CRBЅΙ) có thể bao gồm sốt, viêm hoặc mủ tại vị trí đặt ống thông, mất ổn định huyết động, và thay đổi trạng thái tinh thần. Có thể quan sát thấy rối loạn chức năng ống thông (như xảy ra với cục máu đông lòng ống). Các dấu hiệu lâm sàng của nhiễm trùng huyết khởi phát đột ngột sau khi truyền dịch qua ống thông cho thấy sự nhiễm bẩn dịch truyền. (Xem “Nhiễm trùng liên quan đến ống thông nội mạch: Dịch tễ học, sinh bệnh học và vi sinh vật”, phần ‘Nhiễm bẩn dịch truyền’ và ‘Các mẫu vật khác’ bên dưới.)

Sốt và khởi phát đột ngột của sinh lý nhiễm trùng là những biểu hiện lâm sàng phổ biến nhất của CRBЅI; tuy nhiên, cả hai cũng liên quan đến các nguyên nhân nhiễm trùng khác cũng như các nguyên nhân không nhiễm trùng 6. Sự hiện diện của viêm hoặc mủ tại vị trí đặt ống thông có độ đặc hiệu cao (94 đến 99 phần trăm) nhưng độ nhạy kém (<5 phần trăm) đối với CRBЅI (bảng 1) 7.

Các dấu hiệu tại chỗ vắng mặt ở gần 60 phần trăm trường hợp CRBЅΙ, đặc biệt ở người lớn tuổi, bệnh nặng, suy giảm miễn dịch, ống thông đặt dưới một tuần hoặc ít hơn, và vị trí tĩnh mạch cảnh/đùi. Các dấu hiệu tại chỗ được quan sát trong bảy ngày đầu sau khi đặt ống thông có khả năng dự đoán cao CRBЅI 8,9.

Cải thiện lâm sàng trong vòng 24 giờ sau khi rút ống thông gợi ý CRBSI (nhưng chưa đủ để chẩn đoán xác định) 10. Các chỉ định rút ống thông được thảo luận chi tiết ở nơi khác. (Xem “Nhiễm trùng liên quan đến ống thông nội mạch không lọc máu: Điều trị”, phần ‘Lựa chọn chiến lược quản lý ống thông’.)

Biến chứng

CRBSI có thể liên quan đến các biến chứng bao gồm viêm huyết khối tĩnh mạch nhiễm trùng, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng (IE) và nhiễm trùng di căn. Các biểu hiện lâm sàng phản ánh những biến chứng này có thể hiện diện tại thời điểm khám ban đầu và/hoặc có thể phát triển sau đó. Những tình trạng này có thể xảy ra trong bối cảnh CRBSI hoặc độc lập với CRBSI:

Viêm huyết khối tĩnh mạch nhiễm trùng – Viêm huyết khối tĩnh mạch nhiễm trùng đề cập đến huyết khối tĩnh mạch liên quan đến viêm trong bối cảnh nhiễm khuẩn huyết; nó nên được nghi ngờ ở bệnh nhân bị CRBSI và nhiễm khuẩn huyết dai dẳng sau 72 giờ điều trị thích hợp. Các biểu hiện lâm sàng có thể bao gồm sốt, ban đỏ, một dây chằng sưng đau có thể sờ thấy, và/hoặc dịch mủ 11-13. Các biến chứng bao gồm thuyên tắc phổi và viêm phổi thứ phát; những điều này cũng có thể là các biểu hiện ban đầu của nhiễm trùng 14. Sự hiện diện của huyết khối tĩnh mạch có thể được xác định bằng siêu âm duplex 15; chẩn đoán vi sinh có thể dựa trên nuôi cấy máu. (Xem “Viêm huyết khối tĩnh mạch nhiễm trùng liên quan đến ống thông”.)

Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng – IE đề cập đến nhiễm trùng một hoặc nhiều van tim. IE nên được nghi ngờ ở bệnh nhân bị CRBSI hoặc nhiễm khuẩn huyết >48 đến 72 giờ với tác nhân gây bệnh liên quan đến IE. (Xem “Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng van bản địa bên phải” và “Biểu hiện lâm sàng và đánh giá ở người lớn nghi ngờ viêm nội tâm mạc van bản địa bên trái”.)

Đánh giá bằng siêu âm tim là cần thiết đối với bệnh nhân có dấu hiệu và triệu chứng của IE (ví dụ: tiếng thổi mới hoặc các hiện tượng huyết khối), nhiễm khuẩn huyết dai dẳng, hoặc sự hiện diện của van nhân tạo hoặc vật thể lạ nội mạch khác 16,17. Bệnh nhân bị nhiễm khuẩn huyết Staphylococcus aureus cũng cần được đánh giá bằng siêu âm tim. Siêu âm tim không được sử dụng thường quy cho trẻ sơ sinh và trẻ em bị nhiễm khuẩn huyết hoặc CRBSI nếu không có các chỉ số khác của viêm nội tâm mạc.

Nhiễm trùng cơ xương di căn (như viêm khớp nhiễm trùng, viêm xương tủy, nhiễm trùng dụng cụ chỉnh hình) – Nhiễm khuẩn huyết có thể liên quan đến việc gieo mầm vào khớp, xương hoặc dụng cụ chỉnh hình. Chẩn đoán viêm khớp nhiễm trùng nên được nghi ngờ ở bệnh nhân có khởi phát cấp tính của ít nhất một khớp sưng, đau. Viêm xương tủy nên được nghi ngờ trong bối cảnh đau cơ xương mới hoặc nặng hơn. Nhiễm trùng dụng cụ chỉnh hình nên được nghi ngờ trong bối cảnh đau tại vị trí vật liệu giả. Các tình trạng này được thảo luận thêm riêng. (Xem “Viêm khớp nhiễm trùng ở người lớn” và “Viêm xương tủy khi không có dụng cụ: Phương pháp tiếp cận chẩn đoán ở người lớn” và “Nhiễm trùng khớp giả: Dịch tễ học, vi sinh vật, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”.)

Kết quả xét nghiệm

Nuôi cấy máu dương tính với một sinh vật thường liên quan đến CRBЅІ (ví dụ: S. aureus, staphylococci âm tính với coagulase, enterococci, các loài Candida, các loài Klebsiella, E. coli) nên làm tăng nghi ngờ CRBSΙ, đặc biệt khi không có nguồn nhiễm trùng xác định nào khác 18-21. (Xem ‘Diễn giải kết quả cấy máu’ ở dưới đây.)

Vi sinh vật học của nhiễm trùng ống thông được thảo luận chi tiết ở nơi khác. (Xem “Nhiễm trùng liên quan đến ống thông nội mạch: Dịch tễ học, sinh bệnh và vi sinh vật học”, phần ‘Vi sinh vật học’.)

Các xét nghiệm phòng thí nghiệm khác (như số lượng bạch cầu, protein C-reactive, procalcitonin) có thể cung cấp manh mối về một quá trình nhiễm trùng nhưng không đặc hiệu cho CRBЅІ 22-25.

CHẨN ĐOÁN

Cách tiếp cận lâm sàng

Chẩn đoán nhiễm trùng huyết liên quan đến ống thông (CRBЅІ) nên được nghi ngờ ở bệnh nhân có sốt, ớn lạnh hoặc tụt huyết áp trong bối cảnh ống thông được đặt ít nhất 48 giờ trước khi xuất hiện triệu chứng; tuy nhiên, các biểu hiện này cũng liên quan đến các nguyên nhân nhiễm trùng khác cũng như các nguyên nhân không nhiễm trùng 6.

Các phát hiện khám thực thể như ban đỏ, đau, sưng hoặc dịch mủ tại vị trí đặt đường truyền trung tâm cũng có thể làm tăng nghi ngờ về CRBЅΙ. Những bệnh nhân này cũng cần được đánh giá các dấu hiệu và triệu chứng phản ánh các biến chứng của CRBЅΙ, bao gồm viêm huyết khối tĩnh mạch, viêm nội tâm mạc và nhiễm trùng xương khớp di căn (xem ‘Biến chứng’ ở trên). Ngoài ra, những bệnh nhân có các thiết bị đặt trong khác (như thiết bị điện tử cấy ghép tim, phần cứng chỉnh hình hoặc ghép mạch máu) cũng cần được đánh giá cẩn thận về các nhiễm trùng tại các vị trí này. (Xem “Nhiễm trùng liên quan đến thiết bị điện tử cấy ghép tim: Dịch tễ học, vi sinh vật học, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán” và “Nhiễm trùng khớp giả: Dịch tễ học, vi sinh vật học, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán” và “Tạo ghép động-tĩnh mạch cho lọc máu và các biến chứng của nó”, phần ‘Nhiễm trùng ghép’.)

Trong trường hợp nghi ngờ CRBЅІ, nên lấy nuôi cấy máu, lý tưởng nhất là trước khi bắt đầu điều trị bằng kháng sinh 26. (Xem ‘Thu thập mẫu vật để nuôi cấy’ bên dưới.)

Đối với bệnh nhân ổn định lâm sàng, liệu pháp kháng khuẩn có thể được hoãn lại trong khi chờ kết quả cấy máu. Đối với bệnh nhân có dấu hiệu mất ổn định lâm sàng, việc bắt đầu liệu pháp kháng khuẩn kinh nghiệm (sau khi đã lấy mẫu cấy máu) là thích hợp. (Xem “Đánh giá và quản lý tình trạng nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng huyết nghi ngờ ở người lớn”, phần ‘Liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm (giờ đầu tiên)’.)

Nếu cấy máu xác định sự hiện diện của nhiễm trùng huyết (BЅΙ) (xem Giải thích kết quả cấy máu bên dưới), bệnh nhân nên được đánh giá về các nguồn gốc thay thế. Cần thực hiện tiền sử lâm sàng và khám thực thể để đánh giá các dấu hiệu và triệu chứng gợi ý nguồn gốc thay thế của BЅΙ (như nhiễm trùng phổi, bụng, đường tiết niệu, xương/khớp, hoặc da/mô mềm). Đánh giá chẩn đoán tiếp theo nên được hướng dẫn bởi đánh giá lâm sàng, điều chỉnh theo hoàn cảnh cá nhân; ví dụ, bệnh nhân bị đau khớp khu trú và có tràn dịch nên được chọc hút dịch khớp chẩn đoán để đánh giá viêm khớp nhiễm trùng.

Sự hiện diện của S. aureus BЅΙ nên được đánh giá theo hướng dẫn riêng. (Xem “Cách tiếp cận lâm sàng đối với nhiễm khuẩn huyết Staphylococcus aureus ở người lớn”.)

Cải thiện lâm sàng trong vòng 24 giờ sau khi rút ống thông gợi ý CRBЅΙ (nhưng chưa đủ để chẩn đoán xác định) 10. Các chỉ định rút ống thông được thảo luận chi tiết ở nơi khác. (Xem “Nhiễm trùng liên quan đến ống thông không lọc máu nội mạch: Điều trị”, phần ‘Lựa chọn chiến lược quản lý ống thông’.)

Thu thập mẫu vật để nuôi cấy

Cấy máu

Các chai cấy máu nên được dán nhãn để phản ánh các vị trí lấy mẫu cấy. Lý tưởng nhất, nên lấy ít nhất hai bộ cấy máu từ các tĩnh mạch ngoại biên thông qua các vị trí chọc máu riêng biệt trước khi bắt đầu điều trị bằng kháng sinh 27,28.

Trong trường hợp không khả thi, một bộ cấy máu có thể được lấy từ tĩnh mạch ngoại biên và bộ cấy máu còn lại có thể được lấy từ ống thông 29. Tuy nhiên, tỷ lệ nhiễm bẩn cấy máu cao hơn khi lấy từ ống thông có thể làm tăng tỷ lệ kết quả cấy máu dương tính, ngay cả khi cấy máu ngoại biên âm tính 30. Vì lý do tương tự, không nên lấy cấy máu chỉ từ ống thông, vì sự xâm nhiễm của các chất gây ô nhiễm da có thể làm giảm độ đặc hiệu và giá trị dự đoán dương tính của kết quả cấy máu 26,31-33.

Đối với việc thu thập cấy máu qua ống thông, các mẫu cấy nên được lấy từ ống thông sau khi loại bỏ đầu nối không kim cũ (đã được bảo vệ bằng nắp chắn khử trùng) hoặc thông qua đầu nối mới sau khi đầu nối cũ (được bảo vệ bằng nắp chắn) bị loại bỏ 31. Trong trường hợp ống thông đa lòng, vẫn chưa rõ liệu cấy máu có nên được lấy qua tất cả các lòng của ống thông hay không 34,35.

Cấy đầu ống thông không còn được khuyến nghị để chẩn đoán CRBSI, do giá trị dự đoán dương tính thấp; trong lịch sử, cấy đầu ống thông là một phần của tiêu chí chẩn đoán CRBSI 36-38.

Một đội ngũ lấy máu chuyên trách có thể giúp tiêu chuẩn hóa quy trình để giảm tỷ lệ nhiễm bẩn cấy máu 39. Trong một nghiên cứu, việc giáo dục về tầm quan trọng của việc lấy cấy máu bằng chọc tĩnh mạch thay vì từ các đường truyền trung tâm có liên quan đến việc giảm đáng kể tỷ lệ nhiễm bẩn cấy máu cũng như tiết kiệm chi phí 40. Các vấn đề liên quan đến kỹ thuật thu thập cấy máu (bao gồm khử trùng da và thời gian khô thích hợp) được thảo luận riêng. (Xem “Phát hiện nhiễm khuẩn huyết: Cấy máu và các xét nghiệm chẩn đoán khác”.)

Các mẫu vật khác

Trong trường hợp nghi ngờ nhiễm bẩn dịch truyền (ví dụ: các dấu hiệu lâm sàng nhiễm trùng huyết xuất hiện đột ngột sau khi truyền qua catheter), dịch truyền nên được gửi đi nuôi cấy. Chẩn đoán nhiễm bẩn dịch truyền được xác nhận bằng cách phân lập cùng một loại vi sinh vật từ dịch truyền và nuôi cấy máu qua da (thường là một loại bacillus gram âm hiếm gặp). (Xem “Nhiễm trùng liên quan đến catheter nội mạch: Dịch tễ học, sinh bệnh học và vi sinh vật học”, phần ‘Nhiễm bẩn dịch truyền’.)

Diễn giải kết quả nuôi cấy máu

Trong trường hợp không có nguồn nhiễm trùng xác định nào khác, các kết quả nuôi cấy máu sau có thể được quy cho CRBSI:

Một hoặc nhiều chai nuôi cấy máu dương tính với S. aureus, enterococci, Enterobacteriaceae (ví dụ: Escherichia coli, Klebsiella species, Enterobacter species), Pseudomonas aeruginosa, Candida species

Hai hoặc nhiều chai nuôi cấy máu dương tính với staphylococci nhóm beta tan đông (coagulase-negative staphylococci) hoặc các vi khuẩn thường trú phổ biến khác (ví dụ: Corynebacterium species [không phải Corynebacterium diphtheriae], Cutibacterium species, Bacillus species [không phải Bacillus anthracis], streptococci nhóm viridans)

Việc diễn giải các mẫu nuôi cấy máu dương tính với Staphylococcus nhóm beta tan đông (CoNS) có thể khó khăn, vì CoNS vừa là chất gây ô nhiễm nuôi cấy máu phổ biến nhất vừa là một trong những nguyên nhân phổ biến nhất gây CRBSI. Tỷ lệ cao các mẫu nuôi cấy máu dương tính được lấy từ nhiều vị trí (cả ngoại vi và qua đường đặt catheter nghi ngờ) là chỉ số tốt nhất cho CRBSI thực sự do vi sinh vật này 19,41.

Trong trường hợp nuôi cấy máu dương tính với staphylococci nhóm beta tan đông hoặc chất gây ô nhiễm da tiềm tàng khác, được lấy từ một catheter, cùng với các mẫu nuôi cấy máu ngoại vi đối lập âm tính, các phát hiện có thể do sự bám nhiễm catheter, chứ không phải CRBSI. Tuy nhiên, kết quả nuôi cấy phải được diễn giải trong bối cảnh lâm sàng (ví dụ: sốt không có nguồn nào khác có thể do nhiễm trùng catheter). Sự hiện diện của cơn sốt dai dẳng đòi hỏi phải làm lại nuôi cấy máu và đánh giá lâm sàng lại để tìm các nguồn sốt thay thế. (Xem ‘Thu thập mẫu vật để nuôi cấy’ ở trên và “Nhiễm trùng liên quan đến catheter mạch máu không lọc máu: Điều trị”, phần ‘Quản lý sự bám nhiễm catheter’.)

Trong trường hợp không thu được nuôi cấy máu ngoại vi, nuôi cấy máu dương tính được lấy qua catheter có thể được giả định là phản ánh nhiễm trùng thực sự, nếu không có nguồn nhiễm trùng xác định nào khác và có các triệu chứng lâm sàng tương quan.

Bệnh nhân có kết quả nuôi cấy máu dương tính cần được đánh giá cẩn thận về các nguồn nhiễm trùng khác, cũng như các biến chứng của CRBSI. (Xem ‘Chẩn đoán phân biệt’ bên dưới.)

Việc so sánh thời gian dương tính của nuôi cấy giữa nuôi cấy máu lấy từ đường truyền trung tâm và nuôi cấy máu lấy ngoại vi (được gọi là thời gian dương tính khác biệt [DTTP]) đã được sử dụng như một công cụ chẩn đoán CRBSI, đặc biệt ở những bệnh nhân ung thư 42,43, nhưng giá trị dự đoán của phương pháp này là không chắc chắn 1,44. Kỹ thuật này yêu cầu thể tích máu bằng nhau (từ đường trung tâm và tĩnh mạch ngoại vi) được thu thập để nuôi cấy cùng lúc với việc dán nhãn chính xác. Đối với các nhà cung cấp dịch vụ sử dụng xét nghiệm này, DTTP được diễn giải là bằng chứng cho thấy đường trung tâm bị nhiễm trùng nếu máu thu được từ tĩnh mạch ngoại vi bắt đầu phát triển vi khuẩn >2 giờ sau máu thu được từ đường trung tâm.

Mặc dù kết quả DTTP âm tính đã được sử dụng để gợi ý nguồn thay thế cho tình trạng máu nhiễm khuẩn gram âm ở bệnh nhân huyết học bị giảm bạch cầu trung tính sốt 44, hiệu suất của công cụ này kém đối với nhiều loại vi khuẩn gram âm đường ruột phổ biến 45. Ngoài ra, các nghiên cứu đánh giá ngưỡng hai giờ để chẩn đoán và loại trừ CRBSI đã tìm thấy kết quả mâu thuẫn đối với Candida species và kết quả kém đối với S. aureus 46-51.

Vi sinh vật học của nhiễm trùng liên quan đến catheter được thảo luận riêng. (Xem “Nhiễm trùng liên quan đến catheter mạch máu: Dịch tễ học, sinh bệnh và vi sinh vật học”, phần ‘Vi sinh vật học’.)

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Ở bệnh nhân nghi ngờ nhiễm trùng huyết liên quan đến ống thông (CRBSI), cần xem xét cẩn thận các nguồn gây nhiễm trùng huyết (BSI) thay thế. Điều này đặc biệt quan trọng vì việc quản lý CRBSI có thể yêu cầu rút ống thông, điều này có thể khó khăn ở những bệnh nhân có thiết bị mạch máu cấy ghép phẫu thuật và ở những bệnh nhân có khả năng tiếp cận mạch máu hạn chế 52.

Các vấn đề liên quan đến đánh giá chẩn đoán BSI phụ thuộc vào tác nhân; các vấn đề liên quan đến nhiễm khuẩn huyết do các tác nhân cụ thể được thảo luận riêng sau:

Tụ cầu khuẩn âm coagulase (xem “Nhiễm trùng do tụ cầu khuẩn âm coagulase: Biểu hiện lâm sàng”)

S. aureus (xem “Tiếp cận lâm sàng nhiễm khuẩn huyết Staphylococcus aureus ở người lớn”)

Trực khuẩn Gram âm (xem “Nhiễm khuẩn huyết trực khuẩn Gram âm ở người lớn”)

Candida (xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán nhiễm huyết Candida và nhiễm Candida xâm lấn ở người lớn”)

CRBSI có thể liên quan đến các biến chứng bao gồm viêm tĩnh mạch huyết khối nhiễm trùng, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng và nhiễm trùng di căn. Các tình trạng này có thể xảy ra trong bối cảnh CRBSI hoặc độc lập với CRBSI. (Xem ‘Biến chứng’ ở trên.)

Các nguyên nhân tiềm ẩn khác của BSI bao gồm nhiễm trùng ghép mạch máu nguyên phát và phình mạch nhiễm nấm:

Nhiễm trùng ghép mạch máu nguyên phát có thể biểu hiện bằng nhiễm khuẩn huyết, sốt và các dấu hiệu vật lý khu trú (như đường sinus dẫn lưu) hoặc có thể phát triển thứ phát trong bối cảnh gieo mầm qua đường máu. Chẩn đoán dựa trên cấy máu và chẩn đoán hình ảnh 53.

Phình mạch nhiễm nấm có thể phát triển khi nhiễm trùng thành động mạch gây ra sự hình thành phình mạch mới hoặc khi một phình mạch có sẵn bị nhiễm trùng thứ phát trong bối cảnh nhiễm khuẩn huyết. Các biểu hiện lâm sàng phụ thuộc vào vị trí của phình mạch và có thể bao gồm một khối đau, mạch đập và lớn dần cùng với sốt và cảm giác khó chịu. Khối này có thể sờ thấy hoặc chỉ có thể xác định bằng hình ảnh. Chẩn đoán phình mạch dựa trên hình ảnh (chụp cắt lớp vi tính), và nhiễm trùng được xác nhận bằng cách nuôi cấy tác nhân từ máu và/hoặc từ thành phình mạch. (Xem “Tổng quan về phình động mạch nhiễm trùng (nhiễm nấm)”.)

TÓM TẮT

Triệu chứng lâm sàng – Triệu chứng và dấu hiệu nhiễm trùng huyết liên quan đến ống thông (CRBSI) có thể bao gồm sốt, mất ổn định huyết động và thay đổi trạng thái tinh thần. Có thể quan sát thấy rối loạn chức năng ống thông (như cục máu đông nội lòng). Các dấu hiệu lâm sàng của nhiễm trùng huyết khởi phát đột ngột sau khi truyền dịch qua ống thông cho thấy sự nhiễm bẩn của dịch truyền. (Xem ‘Trình bày chung’ ở trên.)

Biến chứng – Biến chứng của CRBSI bao gồm viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, viêm tĩnh mạch huyết khối và nhiễm trùng xương khớp di căn. Những tình trạng này có thể xảy ra trong bối cảnh CRBSI hoặc độc lập với CRBSI. (Xem ‘Biến chứng’ ở trên.)

Chẩn đoán – Cấy máu dương tính với một sinh vật thường liên quan đến CRBSI (như Staphylococcus aureus, staphylococci âm tính với coagulase, enterococci, các loài Candida, các loài Klebsiella, và E. coli) nên làm tăng nghi ngờ về CRBSI, đặc biệt khi không có nguồn nhiễm trùng xác định nào khác. (Xem ‘Kết quả xét nghiệm’ ở trên và ‘Chẩn đoán’ ở trên.)

Chẩn đoán CRBSI nên được nghi ngờ ở những bệnh nhân bị sốt, ớn lạnh hoặc tụt huyết áp trong bối cảnh ống thông được đặt ít nhất 48 giờ trước khi xuất hiện triệu chứng.

Lấy cấy máu – Lý tưởng nhất, nên lấy ít nhất hai bộ cấy máu từ các tĩnh mạch ngoại biên thông qua các vị trí chích máu riêng biệt trước khi bắt đầu điều trị bằng kháng sinh. Trong trường hợp không thể thực hiện được điều này, một bộ cấy máu có thể được lấy từ tĩnh mạch ngoại biên và bộ cấy máu còn lại có thể được lấy từ đầu nối ống thông. Không nên lấy cấy máu chỉ từ đầu nối ống thông vì vị trí này thường bị vi khuẩn da xâm chiếm. (Xem ‘Cấy máu’ ở trên.)

Không cần cấy mẫu đầu ống thông định kỳ – Không có vai trò nào trong việc cấy mẫu ống thông định kỳ tại thời điểm tháo ống thông; cấy mẫu ống thông dương tính không phải là dấu hiệu chẩn đoán của CRBSI. (Xem ‘Các mẫu vật khác’ ở trên.)

Giải thích kết quả cấy máu – Trong trường hợp không có nguồn nhiễm trùng xác định nào khác, các kết quả cấy máu sau đây có thể được quy cho CRBSI nếu không có nguyên nhân thay thế nào khác (xem ‘Giải thích kết quả cấy máu’ ở trên):

Một hoặc nhiều chai cấy máu dương tính với S. aureus, enterococci, Enterobacteriaceae (ví dụ: Escherichia coli, các loài Klebsiella, các loài Enterobacter), Pseudomonas aeruginosa

Một hoặc nhiều chai cấy máu dương tính với các loài Candida (trừ trẻ sơ sinh non tháng)

Hai hoặc nhiều

TÀI LIỆU THAM KHẢO

  1. National Healthcare Safety Network. Bloodstream Infection Event (Central Line-Associated Bloodstream Infection and Non-Central Line-Associated Bloodstream Infection). http://www.cdc.gov/nhsn/PDFs/pscManual/4PSC_CLABScurrent.pdf (Accessed on February 17, 2023).
  2. Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections (2011). https://www.cdc.gov/infectioncontrol/guidelines/bsi/background/terminology.html (Accessed on February 17, 2023).
  3. Buetti N, Marschall J, Drees M, et al. Strategies to prevent central line-associated bloodstream infections in acute-care hospitals: 2022 Update. Infect Control Hosp Epidemiol 2022; 43:553.
  4. Larsen EN, Gavin N, Marsh N, et al. A systematic review of central-line-associated bloodstream infection (CLABSI) diagnostic reliability and error. Infect Control Hosp Epidemiol 2019; 40:1100.
  5. Bagchi S, Watkins J, Pollock DA, et al. State health department validations of central line-associated bloodstream infection events reported via the National Healthcare Safety Network. Am J Infect Control 2018; 46:1290.
  6. O'Grady NP, Barie PS, Bartlett JG, et al. Guidelines for evaluation of new fever in critically ill adult patients: 2008 update from the American College of Critical Care Medicine and the Infectious Diseases Society of America. Crit Care Med 2008; 36:1330.
  7. Safdar N, Maki DG. Inflammation at the insertion site is not predictive of catheter-related bloodstream infection with short-term, noncuffed central venous catheters. Crit Care Med 2002; 30:2632.
  8. Buetti N, Ruckly S, Lucet JC, et al. Factors influencing local signs at catheter insertion site regardless of catheter-related bloodstream infections. Crit Care 2021; 25:71.
  9. Buetti N, Ruckly S, Lucet JC, et al. Local signs at insertion site and catheter-related bloodstream infections: an observational post hoc analysis using individual data of four RCTs. Crit Care 2020; 24:694.
  10. Mayhall CG. Diagnosis and management of infections of implantable devices used for prolonged venous access. Curr Clin Top Infect Dis 1992; 12:83.
  11. Baker CC, Petersen SR, Sheldon GF. Septic phlebitis: a neglected disease. Am J Surg 1979; 138:97.
  12. O'Neill JA Jr, Pruitt BA Jr, Foley FD, Moncrief JA. Suppurative thrombophlebitis–a lethal complication of intravenous therapy. J Trauma 1968; 8:256.
  13. Khan EA, Correa AG, Baker CJ. Suppurative thrombophlebitis in children: a ten-year experience. Pediatr Infect Dis J 1997; 16:63.
  14. Sinave CP, Hardy GJ, Fardy PW. The Lemierre syndrome: suppurative thrombophlebitis of the internal jugular vein secondary to oropharyngeal infection. Medicine (Baltimore) 1989; 68:85.
  15. Mertz D, Khanlari B, Viktorin N, et al. Less than 28 days of intravenous antibiotic treatment is sufficient for suppurative thrombophlebitis in injection drug users. Clin Infect Dis 2008; 46:741.
  16. Anderson DJ, Murdoch DR, Sexton DJ, et al. Risk factors for infective endocarditis in patients with enterococcal bacteremia: a case-control study. Infection 2004; 32:72.
  17. Fernández-Guerrero ML, Herrero L, Bellver M, et al. Nosocomial enterococcal endocarditis: a serious hazard for hospitalized patients with enterococcal bacteraemia. J Intern Med 2002; 252:510.
  18. Shukrallah B, Hanna H, Hachem R, et al. Correlation between early clinical response after catheter removal and diagnosis of catheter-related bloodstream infection. Diagn Microbiol Infect Dis 2007; 58:453.
  19. Kiehn TE, Armstrong D. Changes in the spectrum of organisms causing bacteremia and fungemia in immunocompromised patients due to venous access devices. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1990; 9:869.
  20. O'Grady NP, Alexander M, Burns LA, et al. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. Clin Infect Dis 2011; 52:e162.
  21. Weiner-Lastinger LM, Abner S, Edwards JR, et al. Antimicrobial-resistant pathogens associated with adult healthcare-associated infections: Summary of data reported to the National Healthcare Safety Network, 2015-2017. Infect Control Hosp Epidemiol 2020; 41:1.
  22. Schalk E, Hanus L, Färber J, et al. Prediction of central venous catheter-related bloodstream infections (CRBSIs) in patients with haematologic malignancies using a modified Infection Probability Score (mIPS). Ann Hematol 2015; 94:1451.
  23. Theodorou VP, Papaioannou VE, Tripsianis GA, et al. Procalcitonin and procalcitonin kinetics for diagnosis and prognosis of intravascular catheter-related bloodstream infections in selected critically ill patients: a prospective observational study. BMC Infect Dis 2012; 12:247.
  24. Xu Y, Chen R, Qin W, et al. Early diagnostic value of serum procalcitonin levels for catheter-related blood stream infection in first-ever acute ischemic stroke patients. BMC Neurol 2020; 20:6.
  25. Zhou B, Zhu J, Mao Z, Liu L. Roles of Procalcitonin and N-Terminal Pro-B-Type Natriuretic Peptide in Predicting Catheter-Related Bloodstream Infection in Severe Burn Injury Patients. Dis Markers 2018; 2018:5607932.
  26. Miller JM, Binnicker MJ, Campbell S, et al. A Guide to Utilization of the Microbiology Laboratory for Diagnosis of Infectious Diseases: 2018 Update by the Infectious Diseases Society of America and the American Society for Microbiology. Clin Infect Dis 2018; 67:e1.
  27. Washington JA 2nd, Ilstrup DM. Blood cultures: issues and controversies. Rev Infect Dis 1986; 8:792.
  28. Aronson MD, Bor DH. Blood cultures. Ann Intern Med 1987; 106:246.
  29. Chatzinikolaou I, Hanna H, Hachem R, et al. Differential quantitative blood cultures for the diagnosis of catheter-related bloodstream infections associated with short- and long-term catheters: a prospective study. Diagn Microbiol Infect Dis 2004; 50:167.
  30. Snyder SR, Favoretto AM, Baetz RA, et al. Effectiveness of practices to reduce blood culture contamination: a Laboratory Medicine Best Practices systematic review and meta-analysis. Clin Biochem 2012; 45:999.
  31. Mermel LA. Drawing blood cultures through intravascular catheters: Controversy and update. Infect Control Hosp Epidemiol 2019; 40:457.
  32. Everts RJ, Vinson EN, Adholla PO, Reller LB. Contamination of catheter-drawn blood cultures. J Clin Microbiol 2001; 39:3393.
  33. Martinez JA, DesJardin JA, Aronoff M, et al. Clinical utility of blood cultures drawn from central venous or arterial catheters in critically ill surgical patients. Crit Care Med 2002; 30:7.
  34. Guembe M, Rodríguez-Créixems M, Sánchez-Carrillo C, et al. How many lumens should be cultured in the conservative diagnosis of catheter-related bloodstream infections? Clin Infect Dis 2010; 50:1575.
  35. Franklin JA, Gaur AH, Shenep JL, et al. In situ diagnosis of central venous catheter-related bloodstream infection without peripheral blood culture. Pediatr Infect Dis J 2004; 23:614.
  36. Peterson LR, Smith BA. Nonutility of catheter tip cultures for the diagnosis of central line-associated bloodstream infection. Clin Infect Dis 2015; 60:492.
  37. Lai YL, Adjemian J, Ricotta EE, et al. Dwindling Utilization of Central Venous Catheter Tip Cultures: An Analysis of Sampling Trends and Clinical Utility at 128 US Hospitals, 2009-2014. Clin Infect Dis 2019; 69:1797.
  38. Ulrich P, Lepak AJ, Chen DJ. Diagnostic and Therapeutic Utility of Positive Intravascular Catheter Tip Cultures. Microbiol Spectr 2022; 10:e0402222.
  39. Bekeris LG, Tworek JA, Walsh MK, Valenstein PN. Trends in blood culture contamination: a College of American Pathologists Q-Tracks study of 356 institutions. Arch Pathol Lab Med 2005; 129:1222.
  40. Boyce JM, Nadeau J, Dumigan D, et al. Obtaining blood cultures by venipuncture versus from central lines: impact on blood culture contamination rates and potential effect on central line-associated bloodstream infection reporting. Infect Control Hosp Epidemiol 2013; 34:1042.
  41. Byers K, Anglim A, et al. Case fatality rate for catheter-related bloodstream infections (CRSBI): a meta-analysis [abstract 43]. In: Program and abstracts of the Fifth Annual Meeting of the Society for Hospital Epidemiology of America (San Diego). 1995:23.
  42. Tomlinson D, Mermel LA, Ethier MC, et al. Defining bloodstream infections related to central venous catheters in patients with cancer: a systematic review. Clin Infect Dis 2011; 53:697.
  43. Abdelkefi A, Achour W, Ben Othman T, et al. Difference in time to positivity is useful for the diagnosis of catheter-related bloodstream infection in hematopoietic stem cell transplant recipients. Bone Marrow Transplant 2005; 35:397.
  44. Freeman JT, Elinder-Camburn A, McClymont C, et al. Central line-associated bloodstream infections in adult hematology patients with febrile neutropenia: an evaluation of surveillance definitions using differential time to blood culture positivity. Infect Control Hosp Epidemiol 2013; 34:89.
  45. Orihuela-Martín J, Rodríguez-Núñez O, Morata L, et al. Performance of differential time to positivity as a routine diagnostic test for catheter-related bloodstream infections: a single-centre experience. Clin Microbiol Infect 2020; 26:383.e1.
  46. Bouzidi H, Emirian A, Marty A, et al. Differential time to positivity of central and peripheral blood cultures is inaccurate for the diagnosis of Staphylococcus aureus long-term catheter-related sepsis. J Hosp Infect 2018; 99:192.
  47. Kaasch AJ, Rieg S, Hellmich M, et al. Differential time to positivity is not predictive for central line-related Staphylococcus aureus bloodstream infection in routine clinical care. J Infect 2014; 68:58.
  48. Park KH, Lee MS, Lee SO, et al. Diagnostic usefulness of differential time to positivity for catheter-related candidemia. J Clin Microbiol 2014; 52:2566.
  49. Bouza E, Alcalá L, Muñoz P, et al. Can microbiologists help to assess catheter involvement in candidaemic patients before removal? Clin Microbiol Infect 2013; 19:E129.
  50. Jo KM, Choi S, Jung KH, et al. Diagnostic usefulness of differential time to positivity in neutropenic cancer patients with suspected catheter-related candidemia. Med Mycol 2020; 58:137.
  51. Gits-Muselli M, Villiers S, Hamane S, et al. Time to and differential time to blood culture positivity for assessing catheter-related yeast fungaemia: A longitudinal, 7-year study in a single university hospital. Mycoses 2020; 63:95.
  52. Chaftari AM, Hachem R, Raad S, et al. Unnecessary Removal of Central Venous Catheters in Cancer Patients with Bloodstream Infections. Infect Control Hosp Epidemiol 2018; 39:222.
  53. Wilson WR, Bower TC, Creager MA, et al. Vascular Graft Infections, Mycotic Aneurysms, and Endovascular Infections: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation 2016; 134:e412.