Ca lâm sàng
Đặc điểm của các tổn thương giả cành cây ở giác mạc trong bệnh tăng tyrosine máu bẩm sinh tuýp 1 trên kính hiển vi đồng tiêu trong cơ thể và chụp cắt lớp quang học bán phần trước
In Vivo Confocal Microscopy and Anterior Segment Optical Coherence Tomography Features of Corneal Pseudodendritic Lesions in Hereditary Tyrosinemia Type 1
Abstract
Tóm tắt
Tyrosinemia is a metabolic disorder leading to hepatic, renal, and ocular involvement. Ocular manifestations, such as photophobia and pseudodendritic keratitis, can mimic herpetic keratitis without response to antiviral therapy but improve with metabolic intake and appropriate drugs. Although rare, it poses significant challenges, needing a multidisciplinary approach.
Tyrosinemia (bệnh tăng tyrosine máu) là một rối loạn chuyển hóa dẫn đến các tổn thương ở gan, thận và mắt. Các biểu hiện ở mắt, chẳng hạn như sợ ánh sáng và viêm giác mạc giả cành cây (pseudodendritic keratitis), có thể mô phỏng viêm giác mạc do herpes và không đáp ứng với liệu pháp kháng virus nhưng sẽ cải thiện khi điều chỉnh lượng chất chuyển hóa nạp vào và dùng thuốc phù hợp. Mặc dù hiếm gặp, bệnh lý này đặt ra những thách thức đáng kể, đòi hỏi một phương pháp tiếp cận đa chuyên khoa.
CASE REPORT: A 14-year-old girl with a diagnosis of type 1 hereditary tyrosinemia was evaluated at our tertiary center for persistent photophobia and bilateral ocular discomfort. Previously, a presumptive diagnosis of recurrent bilateral herpetic keratitis had been made, and the patient was started on repeated cycles of topical and systemic antivirals. Slit-lamp examination revealed bilateral dendritiform epithelial lesions in the central cornea, which stained poorly with fluorescein. In vivo confocal microscopy highlighted multiple hyper-reflective linear crystalline deposits at the level of superficial epithelium. Anterior segment optical coherence tomography demonstrated the presence of focal, highly reflective areas in the epithelial layer. Personal medical history was remarkable for tyrosinemia type 1, diagnosed in the first year of life, with incomplete therapeutic adherence. Antiviral therapy was thus discontinued, and a protein-restricted diet was re-introduced, with net improvement. Importantly, partial regression of corneal epithelial lesions was noted, and a decrease of corneal deposits was confirmed using imaging.
BÁO CÁO CA LÂM SÀNG: Một thiếu nữ 14 tuổi được chẩn đoán mắc bệnh tyrosinemia bẩm sinh tuýp 1 đã được đánh giá tại trung tâm y tế tuyến cuối của chúng tôi vì tình trạng sợ ánh sáng kéo dài và khó chịu ở cả hai mắt. Trước đó, bệnh nhân từng bị chẩn đoán nhầm là viêm giác mạc do herpes tái phát cả hai bên và đã bắt đầu điều trị bằng các đợt kháng virus đường uống và đường toàn thân lặp đi lặp lại. Khám bằng đèn khe cho thấy các tổn thương biểu mô dạng cành cây ở cả hai bên tại vùng trung tâm giác mạc, bắt màu kém với thuốc nhuộm fluorescein. Kính hiển vi đồng tiêu trong cơ thể (in vivo confocal microscopy) làm nổi bật nhiều tổn thương lắng đọng tinh thể dạng đường tăng phản quang ở mức biểu mô nông. Chụp cắt lớp quang học bán phần trước (AS-OCT) cho thấy sự hiện diện của các vùng tăng phản quang khu trú trong lớp biểu mô. Tiền sử bản thân đáng chú ý với bệnh tyrosinemia tuýp 1 được chẩn đoán trong năm đầu đời, nhưng tuân thủ điều trị không đầy đủ. Do đó, liệu pháp kháng virus đã được ngừng lại, và chế độ ăn hạn chế protein được áp dụng trở lại, mang lại sự cải thiện rõ rệt. Quan trọng là, người ta ghi nhận các tổn thương biểu mô giác mạc đã thoái triển một phần, và sự sụt giảm các chất lắng đọng ở giác mạc đã được xác nhận thông qua chẩn đoán hình ảnh.
CONCLUSIONS: Corneal pseudodendritic lesions in hereditary tyrosinemia type I can mimic herpetic keratitis, leading to misdiagnosis and unnecessary antiviral treatments. In vivo confocal microscopy is a valuable tool for disease monitoring. A strict low-protein diet significantly reduces corneal lesions and symptoms in the context of type 1 tyrosinemia.
KẾT LUẬN: Các tổn thương giả cành cây ở giác mạc trong bệnh tyrosinemia bẩm sinh tuýp I có thể mô phỏng viêm giác mạc do herpes, dẫn đến chẩn đoán sai và điều trị kháng virus không cần thiết. Kính hiển vi đồng tiêu trong cơ thể là một công cụ có giá trị để theo dõi tiến triển bệnh. Chế độ ăn ít protein nghiêm ngặt giúp giảm đáng kể các tổn thương giác mạc và các triệu chứng trong bối cảnh bệnh tyrosinemia tuýp 1.
Keywords: corneal diseases, corneal opacity, tyrosinemias
Từ khóa: bệnh lý giác mạc, đục giác mạc, bệnh tăng tyrosine máu
Introduction
Đặt vấn đề
Hereditary tyrosinemias (HT) are rare metabolic disorders with an estimated worldwide incidence ranging between 1 in 100 000 to 1 in 120 000 1, secondary to deficiencies of key enzymes involved in tyrosine metabolism. Type 1 HT, also known as hepatorenal tyrosinemia, is an autosomal recessive disease caused by loss-of-function mutations in the FAH gene, which encodes for fumarylacetoacetate hydrolase (FAH). FAH deficiency, usually diagnosed in the first months of life, results in the accumulation of tyrosine metabolism byproducts, such as succinyl acetone, and causes multi-organ damage (liver, kidneys, and central nervous system), tumor development, and irreversible neurological conditions 2. In addition to the FAH-related form, loss-of-function mutations in the TAT gene, encoding for tyrosine aminotransferase (TAT), and the HPD gene, encoding for 4-hydroxyphenylpyruvate dioxygenase (HPPD), have been described and termed type 2 and type 3 HT, respectively. Type 2 HT, also known as oculocutaneous syndrome, is characterized by metabolite accumulation in the skin and cornea, with varying grades of intellectual disability 3 and is usually diagnosed later on, compared with type 1 HT. Lastly, type 3 is the rarest form, with only a handful of cases described 4.
Bệnh tăng tyrosine máu bẩm sinh (HT) là các rối loạn chuyển hóa hiếm gặp với tỷ lệ mắc ước tính trên toàn thế giới dao động từ 1 trên 100.000 đến 1 trên 120.000 1, thứ phát sau sự thiếu hụt các enzyme chính tham gia vào quá trình chuyển hóa tyrosine. HT tuýp 1, còn được gọi là bệnh tăng tyrosine máu thể gan thận, là một bệnh di truyền lặn trên nhiễm sắc thể thường do các đột biến mất chức năng trong gen FAH, gen mã hóa cho fumarylacetoacetate hydrolase (FAH). Thiếu hụt FAH, thường được chẩn đoán trong những tháng đầu đời, dẫn đến sự tích tụ các sản phẩm phụ của quá trình chuyển hóa tyrosine, chẳng hạn như succinyl acetone, và gây tổn thương đa cơ quan (gan, thận và hệ thần kinh trung ương), phát triển khối u và các tình trạng thần kinh không thể đảo ngược 2. Ngoài thể liên quan đến FAH, các đột biến mất chức năng trong gen TAT, mã hóa cho tyrosine aminotransferase (TAT), và gen HPD, mã hóa cho 4-hydroxyphenylpyruvate dioxygenase (HPPD), đã được mô tả và lần lượt được gọi là HT tuýp 2 và tuýp 3. HT tuýp 2, còn được gọi là hội chứng da mắt, được đặc trưng bởi sự tích tụ chất chuyển hóa ở da và giác mạc, đi kèm với các mức độ khuyết tật trí tuệ khác nhau 3 và thường được chẩn đoán muộn hơn so với HT tuýp 1. Cuối cùng, tuýp 3 là thể hiếm gặp nhất, với chỉ một số ít trường hợp được mô tả trong văn văn học y khoa 4.
Disease management of type 1 HT has been revolutionized with the introduction of nitisinone, an inhibitor of HPPD, preventing 4-maleylacetoacetic acid and fumarylacetoacetic acid formation, which have the potential to be converted to toxic succinyl acetone.
Việc quản lý điều trị HT tuýp 1 đã được cách mạng hóa nhờ sự ra đời của nitisinone, một chất ức chế HPPD, giúp ngăn chặn sự hình thành axit 4-maleylacetoacetic và axit fumarylacetoacetic, vốn là những chất có khả năng chuyển hóa thành succinyl acetone độc hại.
Whereas ocular involvement is well documented in patients affected by type 2 HT, ocular involvement is exceedingly rare in type 1 HT. In this context, only isolated case reports regarding the use of confocal microscopy in tyrosinemia were available in the literature at the time of the writing of the present case report 5–7. In type 2 HT, corneal crystal accumulation has been described as hyper-reflective linear deposits in the superficial epithelium of the cornea 8, and bilateral pseudodendritic keratitis has been described as the initial or only manifestation of tyrosinemia type II, emphasizing the significance of corneal lesions in early diagnosis of this disease 9. Although data are lacking, it appears that corneal crystal accumulation is more prevalent in type 2 HT than in type 1 HT: a single work has reported the visualization of these corneal crystals in patients with type 1 HT, both in treated and untreated patients 6.
Trong khi các tổn thương ở mắt đã được ghi nhận rõ ràng ở những bệnh nhân bị ảnh hưởng bởi HT tuýp 2, thì tổn thương ở mắt lại cực kỳ hiếm gặp ở HT tuýp 1. Trong bối cảnh này, tại thời điểm viết báo cáo ca lâm sàng hiện tại, y văn mới chỉ có các báo cáo ca bệnh riêng lẻ về việc sử dụng kính hiển vi đồng tiêu trong bệnh tăng tyrosine máu 5–7. Ở HT tuýp 2, sự tích tụ tinh thể ở giác mạc đã được mô tả là các chất lắng đọng dạng đường tăng phản quang ở lớp biểu mô nông của giác mạc 8, và viêm giác mạc giả cành cây hai bên đã được mô tả là biểu hiện ban đầu hoặc duy nhất của bệnh tăng tyrosine máu tuýp II, nhấn mạnh tầm quan trọng của các tổn thương giác mạc trong việc chẩn đoán sớm căn bệnh này 9. Mặc dù còn thiếu dữ liệu, có vẻ như sự tích tụ tinh thể giác mạc phổ biến ở HT tuýp 2 hơn so với HT tuýp 1: một công trình duy nhất đã báo cáo về việc quan sát thấy các tinh thể giác mạc này ở những bệnh nhân mắc HT tuýp 1, ở cả những bệnh nhân đã được điều trị và chưa được điều trị 6.
The aim of this article is to characterize pseudodendritic lesions of type 1 HT with in vivo confocal microscopy (IVCM) and anterior segment optical coherence tomography (AS-OCT) and correlate those findings with changes in plasma tyrosine levels.
Mục tiêu của bài viết này là mô tả đặc điểm các tổn thương giả cành cây của HT tuýp 1 bằng kính hiển vi đồng tiêu trong cơ thể (IVCM) và chụp cắt lớp quang học bán phần trước (AS-OCT), đồng thời liên hệ những phát hiện đó với sự thay đổi nồng độ tyrosine trong huyết tương.
Case Report
Báo cáo ca lâm sàng
A 14-year-old girl was referred to our tertiary center in February 2024 for ophthalmic consultation because of persistent photophobia and ocular discomfort that responded poorly to lubricant drops. Previously, a presumptive diagnosis of recurrent bilateral herpetic keratitis had been made, and the patient was started on repeated cycles of topical and systemic antivirals, without clinical improvement.
Một thiếu nữ 14 tuổi đã được chuyển đến trung tâm y tế tuyến cuối của chúng tôi vào tháng 2 năm 2024 để khám mắt vì tình trạng sợ ánh sáng kéo dài và khó chịu ở mắt, đáp ứng kém với các loại thuốc nhỏ mắt bôi trơn. Trước đó, bệnh nhân từng bị chẩn đoán nhầm là viêm giác mạc do herpes tái phát cả hai bên và đã bắt đầu điều trị bằng các đợt kháng virus đường nhỏ và đường toàn thân lặp đi lặp lại, nhưng không cải thiện về mặt lâm sàng.
Her past ophthalmic medical history was positive for mild progressive myopia and negative for any relevant ocular symptoms. More generally, the patient’s past medical history was remarkable for the diagnosis of type 1 HT, made at the age of 18 months. At that time, the patient was symptomatic for persistent vomiting, stunted growth, and rickets. Following the diagnosis, she underwent periodic follow-up tests, including regular liver and kidney function tests and repeated liver ultrasounds. Blood tyrosine levels were last controlled 5 months earlier (October 2023) and were markedly elevated at 784 μmol/L, representing a 105% increase over the previous level of 382 μmol/L in April 2023. At the time of the ophthalmology consult, the patient was prescribed nitisinone 40 mg daily and a low-protein diet with maximal tyrosine intake of 600 mg daily. However, both the patient and the parents confirmed low therapeutic adherence in the past year.
Tiền sử bệnh lý mắt trước đây của cô bé ghi nhận tình trạng cận thị tiến triển nhẹ và không có bất kỳ triệu chứng mắt liên quan nào khác. Về tổng thể, tiền sử bệnh lý của bệnh nhân rất đáng chú ý với chẩn đoán mắc HT tuýp 1 khi được 18 tháng tuổi. Tại thời điểm đó, bệnh nhân có các triệu chứng nôn mửa kéo dài, chậm phát triển và còi xương. Sau khi được chẩn đoán, cô bé đã tiến hành các xét nghiệm theo dõi định kỳ, bao gồm xét nghiệm chức năng gan thận thường quy và siêu âm gan lặp lại nhiều lần. Nồng độ tyrosine trong máu được kiểm tra lần gần nhất trước đó 5 tháng (tháng 10 năm 2023) tăng cao rõ rệt ở mức 784 μmol/L, tương đương mức tăng 105% so với mức 382 μmol/L ghi nhận vào tháng 4 năm 2023. Tại thời điểm khám mắt, bệnh nhân được kê đơn nitisinone 40 mg mỗi ngày và chế độ ăn ít protein với lượng tyrosine nạp vào tối đa là 600 mg mỗi ngày. Tuy nhiên, cả bệnh nhân và cha mẹ đều xác nhận việc tuân thủ điều trị kém trong năm qua.
A complete baseline ophthalmological examination was performed. Best-corrected visual acuity was 20/20 in both eyes (right eye: −0.50 D sphere; left eye: −0.75 D sphere). The patient reported significant photophobia and burning sensation during the slit lamp examination. Biomicroscopy revealed central bilateral pseudo-dendritic corneal epithelial lesions (Figure 1A, 1C) in both eyes (more evident in her right eye), poorly staining with fluorescein dye (Figure 1B, 1D). No other abnormalities in the anterior and posterior segment of the eye were detected during the examination, and intraocular pressure was within the normal range.
Một đợt thăm khám mắt toàn diện ban đầu đã được thực hiện. Thị lực chỉnh kính tối đa là 20/20 ở cả hai mắt (mắt phải: −0.50 D; mắt trái: −0.75 D). Bệnh nhân cho biết có cảm giác sợ ánh sáng và bỏng rát dữ dội trong quá trình khám bằng đèn khe. Khám hiển vi sinh học phát hiện các tổn thương biểu mô giác mạc giả cành cây ở vùng trung tâm cả hai mắt (Figure 1A, 1C) (biểu hiện rõ ràng hơn ở mắt phải), bắt màu kém với thuốc nhuộm fluorescein (Figure 1B, 1D). Không phát hiện bất kỳ bất thường nào khác ở bán phần trước và bán phần sau của mắt trong quá trình thăm khám, và nhãn áp nằm trong giới hạn bình thường.
To further characterize the morphological features of the corneal lesions, the patient underwent AS-OCT (MS 39, CSO, Italy) and IVCM examination (HRT III Rostock Cornea Module, Heidelberg, Germany). IVCM examination demonstrated the presence of hyper-reflective linear needle-like structures located in the basal epithelial layer, compatible with crystalline corneal deposits due to the presence of protein agglomerates in the epithelium, in both eyes (Figure 2A, 2B). AS-OCT scans crossing the sites of the lesions observed on slit-lamp examination demonstrated focal hyper-reflective areas in the epithelial layer of the right eye (Figure 2C), without relevant alterations of the Bowman’s membrane profile or anterior stromal transparency and regularity; the left eye showed normal features (Figure 2D). Based on the aforementioned clinical and morphological findings, antiviral therapy was stopped, topical therapy based on preservative-free lubricants drops (hyaluronic acid 0.3%, 4 times daily) was started, and the patient was educated regarding the importance of rigorous HT-related therapeutic adherence.
Để mô tả kỹ hơn các đặc điểm hình thái của tổn thương giác mạc, bệnh nhân đã được chụp AS-OCT (MS 39, CSO, Ý) và kiểm tra IVCM (Mô-đun giác mạc HRT III Rostock, Heidelberg, Đức). Kết quả kiểm tra IVCM chứng minh sự hiện diện của các cấu trúc dạng kim đường thẳng tăng phản quang nằm ở lớp biểu mô nền, phù hợp với các chất lắng đọng tinh thể giác mạc do sự hiện diện của các khối kết tụ protein trong biểu mô ở cả hai mắt (Figure 2A, 2B). Các lát cắt AS-OCT đi qua vị trí tổn thương quan sát được trên đèn khe cho thấy các vùng tăng phản quang khu trú ở lớp biểu mô của mắt phải (Figure 2C), không có sự thay đổi đáng kể nào về hình dạng màng Bowman hoặc độ trong suốt và tính đều đặn của nhu mô trước; mắt trái cho thấy các đặc điểm bình thường (Figure 2D). Dựa trên những phát hiện lâm sàng và hình thái nêu trên, liệu pháp kháng virus đã được ngừng lại, bắt đầu điều trị tại chỗ bằng thuốc nhỏ mắt bôi trơn không chứa chất bảo quản (axit hyaluronic 0.3%, 4 lần một ngày), và bệnh nhân được giáo dục về tầm quan trọng của việc tuân thủ nghiêm ngặt phác đồ điều trị liên quan đến HT.
No signs of liver or kidney damage were detected during further investigations of the patient. At the follow-up visit 2 months later, the patient reported better but still incomplete therapeutic adherence. Tyrosine blood levels were significantly lower at 450 μmol/L (−42.6%), and the patient reported a net improvement in ocular symptoms. Repeated biomicroscopic examination at this time showed the persistence of the pseudo-dendritic lesion in the right eye; however, the observed corneal epithelial lesions were located more peripherally, reduced in size and severity, and did not stain with fluorescein. The corneal lesion in the left eye resolved, and a focal bright micro-spot was detectable on the slit-lamp, without staining. A new IVCM examination showed persistence of focal crystalline deposits in the right eye, although markedly reduced in density. These intra-epithelial micro-deposits were no longer detected in the left eye. AS-OCT examination showed no detectable intra-epithelial alterations in both eyes.
Không phát hiện dấu hiệu tổn thương gan hoặc thận trong các thăm dò chuyên sâu tiếp theo của bệnh nhân. Tại buổi tái khám sau đó 2 tháng, bệnh nhân báo cáo việc tuân thủ điều trị đã tốt hơn nhưng vẫn chưa hoàn toàn đầy đủ. Nồng độ tyrosine trong máu thấp hơn đáng kể ở mức 450 μmol/L (−42.6%), và bệnh nhân cho biết các triệu chứng ở mắt đã cải thiện rõ rệt. Khám hiển vi sinh học lặp lại tại thời điểm này cho thấy tổn thương giả cành cây vẫn còn tồn tại ở mắt phải; tuy nhiên, các tổn thương biểu mô giác mạc quan sát được đã dịch chuyển ra vùng rìa hơn, giảm về kích thước cũng như mức độ nghiêm trọng, và không bắt màu với fluorescein. Tổn thương giác mạc ở mắt trái đã biến mất, và có thể phát hiện một đốm vi sáng khu trú trên đèn khe, không bắt màu thuốc nhuộm. Kết quả kiểm tra IVCM mới cho thấy các chất lắng đọng tinh thể khu trú vẫn còn tồn tại ở mắt phải, mặc dù mật độ đã giảm đi rõ rệt. Những chất lắng đọng vi mô nội biểu mô này không còn được tìm thấy ở mắt trái. Kết quả kiểm tra AS-OCT cho thấy không còn phát hiện bất kỳ biến đổi nội biểu mô nào ở cả hai mắt.
Discussion
Bàn luận
This case of ocular involvement in a young patient with type 1 hereditary tyrosinemia highlights the importance of careful history taking during ophthalmic consultations. Pseudodendritic lesions were initially misdiagnosed as herpetic epithelial keratitis, leading to prolonged, and ultimately, futile antiviral therapy. Although the differential diagnosis of non-herpetic pseudodendritic lesions, especially in unilateral presentation, remains challenging, prolonged antiviral therapy without clinical improvement should solicit reconsideration of the diagnosis of herpetic epithelial keratitis. In this context, HT should be considered as a differential diagnosis by the treating physician. Corneal involvement is more frequent in type 2 HT, although rare cases in type 1 HT have been reported 6,7. In type 1 HT, corneal lesions are not characteristic, and it has been hypothesized that patients with dietary noncompliance can exhibit such specific corneal lesions 6,10. Relevant to our case, Cores et al proposed that blood tyrosine levels exhibit a patient-specific threshold value, which when reached will result in the formation of corneal crystals 7. It is plausible that a significant and rapid increase in blood tyrosine levels caused the formation of bilateral sub-epithelial deposits, resulting in the observed clinically significant pseudodendritic corneal lesions in the present case.
Ca bệnh tổn thương mắt ở một bệnh nhân trẻ tuổi mắc bệnh tăng tyrosine máu bẩm sinh tuýp 1 này đã làm nổi bật tầm quan trọng của việc khai thác tiền sử bệnh kỹ lưỡng trong các buổi khám mắt. Các tổn thương giả cành cây ban đầu đã bị chẩn đoán nhầm thành viêm giác mạc biểu mô do herpes, dẫn đến việc điều trị bằng liệu pháp kháng virus kéo dài và cuối cùng là vô ích. Mặc dù việc chẩn đoán phân biệt các tổn thương giả cành cây không do herpes, đặc biệt là khi biểu hiện ở một bên, vẫn còn là một thách thức, nhưng việc điều trị kháng virus kéo dài mà không cải thiện trên lâm sàng sẽ đòi hỏi phải xem xét lại chẩn đoán viêm giác mạc biểu mô do herpes. Trong bối cảnh này, HT nên được bác sĩ điều trị cân nhắc như một chẩn đoán phân biệt. Tổn thương giác mạc thường gặp hơn ở HT tuýp 2, mặc dù các trường hợp hiếm gặp ở HT tuýp 1 đã được báo cáo 6,7. Ở HT tuýp 1, các tổn thương giác mạc không phải là đặc trưng, và người ta đã giả định rằng những bệnh nhân không tuân thủ chế độ ăn uống có thể biểu hiện các tổn thương giác mạc đặc hiệu như vậy 6,10. Liên quan đến ca bệnh của chúng tôi, Cores và các cộng sự đã đề xuất rằng nồng độ tyrosine trong máu có một giá trị ngưỡng đặc hiệu tùy thuộc vào từng bệnh nhân, khi đạt đến ngưỡng này sẽ dẫn đến sự hình thành các tinh thể giác mạc 7. Rất có thể sự gia tăng đáng kể và nhanh chóng của nồng độ tyrosine trong máu đã gây ra sự hình thành các chất lắng đọng dưới biểu mô ở cả hai bên, dẫn đến các tổn thương giác mạc giả cành cây có ý nghĩa lâm sàng được quan sát thấy trong ca bệnh này.
We further characterized these lesions using IVCM, an imaging technique that allows for real time, noninvasive, high-resolution tissue characterization at the cellular level, thus providing a fast and cost-effective technique for diagnosis of corneal and ocular surface pathology. Our IVCM findings are in line with those of previously reported cases, and may be a proof-of-principle that IVCM is a useful clinical tool for an objective follow-up of patients affected by HT. In the setting of type 1 HT, given the early age of diagnosis, an age which makes IVCM poorly feasible, it is likely that IVCM has greater value as a follow-up tool, rather than a diagnostic tool.
Chúng tôi đã mô tả kỹ hơn các tổn thương này bằng cách sử dụng IVCM, một kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh cho phép mô tả đặc điểm mô ở cấp độ tế bào theo thời gian thực, không xâm lấn và có độ phân giải cao, từ đó cung cấp một phương pháp nhanh chóng và tiết kiệm chi phí để chẩn đoán bệnh lý giác mạc và bề mặt nhãn cầu. Các phát hiện IVCM của chúng tôi phù hợp với các ca bệnh được báo cáo trước đây, và có thể là một bằng chứng nguyên lý cho thấy IVCM là một công cụ lâm sàng hữu ích để theo dõi khách quan những bệnh nhân bị ảnh hưởng bởi HT. Trong bối cảnh HT tuýp 1, do độ tuổi chẩn đoán còn rất nhỏ – độ tuổi khiến việc thực hiện IVCM ít khả thi, nên có khả năng IVCM có giá trị lớn hơn như một công cụ theo dõi tiến triển bệnh, thay vì là một công cụ chẩn đoán.
In addition to a robust characterization using IVCM, we report deposit analysis using AS-OCT. New-generation corneal OCT systems provide high axial and lateral resolution, allowing for the distinction of the corneal sub-layers along with intra-layer tissue pathological alterations. Unfortunately, intra- or sub-epithelial corneal changes characteristic of HT may be minimal, whereas only lesions with significant thickness, density, and size can be clearly distinguished in OCT scans. In the present case, we were able to demonstrate evident signal alteration at the first consult, characterized by focal hyper-reflectivity and profile modifications of the epithelial or sub-epithelial layers. These features were not distinguishable at follow-up, likely due to the reduction in the deposit severity, and possibly also due to the more limited spatial resolution of AS-OCT as compared with IVCM. Overall, these data suggest that AS-OCT can be an add-on to IVCM for diagnosis and follow-up of HT but should not be used in isolation, as it is likely poorly specific.
Bên cạnh việc mô tả đặc điểm mạnh mẽ bằng IVCM, chúng tôi báo cáo kết quả phân tích chất lắng đọng bằng AS-OCT. Các hệ thống OCT giác mạc thế hệ mới cung cấp độ phân giải trục và độ phân giải ngang cao, cho phép phân biệt các lớp phụ của giác mạc cùng với các biến đổi bệnh lý của mô trong các lớp. Đáng tiếc là các thay đổi giác mạc nội biểu mô hoặc dưới biểu mô đặc trưng của HT có thể rất nhỏ, trong khi chỉ những tổn thương có độ dày, mật độ và kích thước đáng kể mới có thể được phân biệt rõ ràng trên các lát cắt OCT. Trong ca bệnh hiện tại, chúng tôi đã có thể chứng minh sự thay đổi tín hiệu rõ rệt ở lần khám đầu tiên, được đặc trưng bởi tình trạng tăng phản quang khu trú và các biến đổi hình thái của lớp biểu mô hoặc dưới biểu mô. Những đặc điểm này không thể phân biệt được khi tái khám, có thể do mức độ nghiêm trọng của chất lắng đọng đã giảm đi, và cũng có thể do độ phân giải không gian của AS-OCT hạn chế hơn so với IVCM. Nhìn chung, những dữ liệu này gợi ý rằng AS-OCT có thể là một công cụ bổ trợ cho IVCM trong việc chẩn đoán và theo dõi HT nhưng không nên được sử dụng độc lập, vì nó có khả năng mang tính đặc hiệu kém.
Conclusions
Conclusions
Corneal pseudodendritic lesions in type 1 HT can mimic herpetic keratitis, leading to misdiagnosis and unnecessary antiviral treatments. Pseudodendritic lesions not responding to antiviral therapy should raise suspicion for ocular HT, and meticulous medical history should be taken. In the setting of confirmed type 1 HT, IVCM is a valuable tool for disease monitoring and should be used in patients who are symptomatic despite nitisinone therapy. However, AS-OCT may be a worthwhile add-on to IVCM but is unlikely to be useful when used in isolation.
Corneal pseudodendritic lesions in type 1 HT can mimic herpetic keratitis, leading to misdiagnosis and unnecessary antiviral treatments. Pseudodendritic lesions not responding to antiviral therapy should raise suspicion for ocular HT, and meticulous medical history should be taken. In the setting of confirmed type 1 HT, IVCM is a valuable tool for disease monitoring and should be used in patients who are symptomatic despite nitisinone therapy. However, AS-OCT may be a worthwhile add-on to IVCM but is unlikely to be useful when used in isolation.
Reference
- Schiff M, Broue P, Chabrol BFrench-Belgian Study Group for HT-1, Heterogeneity of follow-up procedures in French and Belgian patients with treated hereditary tyrosinemia type 1: Results of a questionnaire and proposed guidelines: J Inherit Metab Dis, 2012; 35(5); 823-29
- Chinsky JM, Singh R, Ficicioglu C, Diagnosis and treatment of tyrosinemia type I: A US and Canadian consensus group review and recommendations: Genet Med, 2017; 19(12); gim.2017.101
- Bayzaei Z, Dehghani SM, Geramizadeh B, Tyrosinemia Type II Oct 24, 2024, Seattle (WA), University of Washington, Seattle
- Barroso F, Correia J, Bandeira A, Tyrosinemia type III: A case report of siblings and literature review: Rev Paul Pediatr, 2020; 38; e2018158
- Schauwvlieghe PP, Jaeken J, Kestelyn P, Claerhout I, Confocal microscopy of corneal crystals in a patient with hereditary tyrosinemia type I, treated with NTBC: Cornea, 2013; 32(1); 91-94
- Kocabeyoglu S, Mocan MC, Irkec M, In vivo confocal microscopic features of corneal pseudodendritic lesions in tyrosinemia type II: Cornea, 2014; 33(10); 1106-8
- Larrañaga Cores M, Domínguez García L, Estrada Vasquez N, Corneal crystals in patients with tyrosinemia types I and II: Cornea, 2024; 43(3); e4-e5
- Kymionis GD, Kankariya VP, Kontadakis GA, Ziakas NG, Isolated corneal pseudodendrites as the initial manifestation of tyrosinemia type II in monozygotic twins: J Pediatr Ophthalmol Strabismus, 2012; 49; e33-36
- Miranda BA, Rocha ACH, Arantes RR, Bilateral recurrent pseudodendritic keratopathy as the initial manifestation of tyrosinemia type II: Ophthalmic Genet, 2022; 43(2); 282-84
- Gulmez Sevim D, Gumus K, Cavanagh HD, Corneal pseudodendritic lesions masquerading as herpetic keratitis in a patient with tyrosinemia type I: Eye Contact Lens, 2017; 43(3); e7-e9
Có thể bạn quan tâm
-
Tự sát bằng nhiều phát súng vào ngực trong một vụ án giết người – tự tử: Một trường hợp bất thường
Thoracic Multiple-Gunshot Suicide in a Homicide–Suicide Incident: An Unusual Case
-
Hiệu quả của các thời điểm khác nhau khi bắt đầu sử dụng caffeine nhằm cải thiện chức năng hô hấp ở trẻ sinh non
Effects of different timings of caffeine initiation to improve respiratory function in preterm infants
-
Việc siết chặt gian lận Medicaid của Trump nghe có vẻ hợp lý, nhưng nó có thể gây hại cho những người Mỹ cần chăm sóc dài hạn.
Trump’s Medicaid fraud crackdown may sound sensible, but it could harm Americans who require long-term care