Ca lâm sàng
Đóng thông liên nhĩ bằng miếng vá tiếp cận từ phía nhĩ trái trong phẫu thuật tim xâm lấn tối thiểu nội sơ hoàn toàn: Báo cáo ca bệnh
Atrial Septal Defect Patch Closure From the Left Atrial Side Approach in Totally Endoscopic Minimally Invasive Cardiac Surgery: A Case Report
Abstract
Tóm tắt
BACKGROUND: Transcatheter atrial septal defect closure is currently the standard approach. In addition, minimally invasive cardiac surgery is preferable over median sternotomy. However, ensuring safe and reliable surgery is essential. The conventional right atrial approach is limited in its ability to ensure a clear surgical field and is associated with bleeding and postoperative arrhythmia. Herein, we describe atrial septal defect patch closure using a left atrial side approach in totally endoscopic minimally invasive cardiac surgery.
BỐI CẢNH: Đóng thông liên nhĩ qua ống thông hiện là phương pháp tiếp cận tiêu chuẩn. Ngoài ra, phẫu thuật tim xâm lấn tối thiểu được ưu tiên hơn so với mở xương ức đường giữa. Tuy nhiên, việc đảm bảo phẫu thuật an toàn và đáng tin cậy là điều thiết yếu. Phương pháp tiếp cận qua đường mở nhĩ phải truyền thống bị hạn chế về khả năng đảm bảo trường phẫu thuật rõ ràng, đồng thời có liên quan đến chảy máu và rối loạn nhịp tim sau mổ. Tại đây, chúng tôi mô tả phương pháp đóng thông liên nhĩ bằng miếng vá sử dụng đường tiếp cận từ phía nhĩ trái trong phẫu thuật tim xâm lấn tối thiểu nội soi hoàn toàn.
CASE REPORT: A 61-year-old man was admitted for heart failure caused by atrial fibrillation. Echocardiography revealed an atrial septal defect (27×17 mm; Qp/Qs ratio, 2.5). Given the relatively small aortic rim (1 mm), surgery after ablation of atrial fibrillation was selected. Complete pulmonary vein antrum isolation was performed using a catheter, followed by confirming sinus rhythm restoration. Two years later, the patient underwent atrial septal defect closure in a totally endoscopic minimally invasive cardiac surgery via the right axillary mini-thoracotomy under moderate hypothermia. The defect was accessed using a standard right-sided left atrial incision; brief circulatory arrest allowed secure suturing of the lower defect margin adjacent to the inferior vena cava, with minimal blood loss. The patient had an uneventful recovery. Postoperative echocardiography confirmed complete closure without residual shunting.
BÁO CÁO CA BỆNH: Một nam bệnh nhân 61 tuổi nhập viện vì suy tim do rung nhĩ. Siêu âm tim phát hiện một tổn thương thông liên nhĩ (27×17 mm; tỷ lệ Qp/Qs là 2,5). Do rìa động mạch chủ tương đối nhỏ (1 mm), phương án phẫu thuật sau khi triệt đốt rung nhĩ đã được lựa chọn. Quá trình cô lập hoàn toàn hang tĩnh mạch phổi được thực hiện bằng ống thông (catheter), sau đó xác nhận đã phục hồi nhịp xoang. Hai năm sau, bệnh nhân được phẫu thuật đóng thông liên nhĩ bằng phương pháp phẫu thuật tim xâm lấn tối thiểu nội soi hoàn toàn qua đường mở ngực nhỏ dưới nách phải dưới điều kiện hạ thân nhiệt vừa phải. Khuyết tật được tiếp cận bằng đường rạch nhĩ trái phía bên phải tiêu chuẩn; việc ngừng tuần hoàn trong thời gian ngắn cho phép khâu chắc chắn bờ dưới của lỗ thông nằm sát tĩnh mạch chủ dưới với lượng máu mất tối thiểu. Bệnh nhân hồi phục thuận lợi. Siêu âm tim sau mổ xác nhận lỗ thông đã được đóng hoàn toàn và không có luồng thông tồn lưu.
CONCLUSIONS: Compared with conventional right atriotomy, the left atrial side approach provided improved exposure, reduced bleeding, and easier air evacuation, potentially lowering the risk of long-term arrhythmias. This technique could offer a familiar and useful approach for enhancing the safety of atrial septal defect closures.
KẾT LUẬN: So với đường mở nhĩ phải truyền thống, đường tiếp cận từ phía nhĩ trái giúp bộc lộ trường phẫu thuật tốt hơn, giảm chảy máu và đuổi khí dễ dàng hơn, từ đó có tiềm năng làm giảm nguy cơ rối loạn nhịp tim về lâu dài. Kỹ thuật này có thể mang lại một phương pháp tiếp cận quen thuộc và hữu ích giúp nâng cao độ an toàn cho các ca phẫu thuật đóng thông liên nhĩ.
Keywords: atrial fibrillation, atrial septum, minimally invasive surgical procedures
Từ khóa: rung nhĩ, vách liên nhĩ, các quy trình phẫu thuật xâm lấn tối thiểu
Introduction
Đặt vấn đề
With transcatheter atrial septal defect (ASD) closure currently established as the standard minimally invasive treatment, surgical intervention should preferably be performed using minimally invasive cardiac surgery (MICS) rather than median sternotomy. However, ensuring that MICS for ASD closure is safely and reliably performed is essential. Although MICS for ASD closure has demonstrated reliable outcomes 1, the conventional right atrial approach has certain limitations in total endoscopic MICS. Specifically, these include constraints on surgical field traction due to the distance from the anterior chest, suture hole bleeding from the thin-walled atrial incision, and postoperative atrial arrhythmias. To address these challenges, our institution adopted the novel technique of ASD patch closure from the left atrial side approach in totally endoscopic MICS. This case report describes the high efficacy of this novel technique.
Với việc đóng thông liên nhĩ (ASD) qua ống thông hiện đã được thiết lập như một phương pháp điều trị xâm lấn tối thiểu tiêu chuẩn, can thiệp phẫu thuật nên được ưu tiên thực hiện bằng phẫu thuật tim xâm lấn tối thiểu (MICS) thay vì mở xương ức đường giữa. Tuy nhiên, việc đảm bảo MICS trong phẫu thuật đóng thông liên nhĩ được thực hiện một cách an toàn và đáng tin cậy là điều thiết yếu. Mặc dù MICS đóng thông liên nhĩ đã chứng minh được những kết quả đáng tin cậy 1, nhưng đường tiếp cận qua nhĩ phải truyền thống vẫn có những hạn chế nhất định trong phẫu thuật MICS nội soi hoàn toàn. Cụ thể, những hạn chế này bao gồm sự khó khăn trong việc kéo căng bộc lộ trường phẫu thuật do khoảng cách xa so với thành ngực trước, chảy máu từ lỗ kim khâu tại vị trí rạch cơ tim thành nhĩ vốn mỏng, và chứng loạn nhịp nhĩ sau mổ. Để giải quyết những thách thức này, trung tâm của chúng tôi đã áp dụng một kỹ thuật mới là đóng thông liên nhĩ bằng miếng vá tiếp cận từ phía nhĩ trái trong phẫu thuật MICS nội soi hoàn toàn. Báo cáo ca bệnh này mô tả hiệu quả cao của kỹ thuật mới nói trên.
Case Report
Báo cáo ca bệnh
A 61-year-old man (height, 178 cm; weight, 69 kg; body surface area, 1.85 m2) was admitted to our hospital for heart failure due to atrial fibrillation. Echocardiography and computed tomography revealed an ASD (27×17 mm; Qp/Qs ratio, 2.5; Figures 1–4). Complete pulmonary vein antrum isolation using a catheter was first performed, after which sinus rhythm restoration was confirmed. Two years later, surgical ASD closure was chosen over transcatheter ASD closure owing to the small aortic rim diameter of 1 mm.
Một nam bệnh nhân 61 tuổi (chiều cao: 178 cm; cân nặng: 69 kg; diện tích bề mặt cơ thể: 1,85 m2) nhập viện tại bệnh viện của chúng tôi vì suy tim do rung nhĩ. Siêu âm tim và chụp cắt lớp vi tính phát hiện một tổn thương ASD (27×17 mm; tỷ lệ Qp/Qs là 2,5; Figures 1–4). Quá trình cô lập hoàn toàn hang tĩnh mạch phổi bằng ống thông được thực hiện trước tiên, sau đó xác nhận bệnh nhân đã phục hồi nhịp xoang. Hai năm sau, phẫu thuật đóng ASD được lựa chọn thay vì đóng qua ống thông do đường kính rìa động mạch chủ nhỏ, chỉ có 1 mm.
The patient underwent ASD closure in totally endoscopic MICS under general anesthesia with differential lung ventilation in a partially left lateral position. A right axillary mini-thoracotomy was performed with a 3-cm vertical skin incision in the fourth intercostal space. The main incision was enlarged using a wound protector. Three additional ports were placed at the third, fourth, and fifth intercostal spaces. We filled the thoracic cavity with CO2, and the intervention was performed under moderate hypothermia (28°C). Cardiopulmonary bypass was initiated via femoral arterial and venous cannulation, as well as percutaneous superior vena cava cannulation via the right jugular vein. The pericardium, subsequently, was vertically incised. The left atrial appendage resection was performed via the transverse sinus using a stapler. The cardioplegia was applied through a root cannula after clamping of the ascending aorta. The superior vena cava was clamped; thereafter, a standard right-sided left atrium incision was made through the Waterstone’s groove to expose the ASD from the left atrial side. After opening the left atrium, the central portion of the posterior septal margin was elevated using a 4-0 polypropylene mattress suture with a felt pledget. This was done to prevent the atrial septum from slipping off the retractor when securing the ASD field of view, owing to absence of an atrial septal wall. The fabric sheet (Cardiovascular Fabrics; Becton, Dickinson and Company, Franklin Lakes, NJ, USA) was trimmed and initially sutured to the aortic margin of the atrial septum using a 4-0 polypropylene suture in a continuous pattern (Figure 5). To avoid atrioventricular block, the left atrial side of the septal wall was sutured in this area. The venous blood leakage from the inferior vena cava-superior vena cava (IVC) cannula could obscure the field during suturing of the lower edge of the ASD near the IVC. Therefore, the circulatory arrest of 2 to 3 min was used exclusively for suturing this area. After the ASD closure, the leakage could be confirmed by filling the right atrium. The IVC cannula tip, which was in the IVC, was then inserted into the right atrium. The left atrial incision was closed with 4-0 polypropylene continuous sutures from both ends of the incision line, and a vent tube was inserted through the left atrial incision line. Subsequently, the aortic clamp was released. The vent tube and arterial cannula were removed after evacuating air. Hemostasis and weaning from cardiopulmonary bypass were smoothly achieved. The pericardium was completely closed; the total blood loss was 660 mL. The cross-clamp and cardiopulmonary bypass times were 134 and 282 min, respectively.
Bệnh nhân được phẫu thuật đóng ASD bằng phương pháp MICS nội soi hoàn toàn dưới gây mê toàn thân kèm thông khí phổi biệt lập ở tư thế nằm nghiêng trái một phần. Đường mở ngực nhỏ dưới nách phải được thực hiện với một đường rạch da dọc khoảng 3 cm ở khoang liên sườn thứ tư. Vết rạch chính được mở rộng bằng dụng cụ bảo vệ vết mổ. Ba cổng bổ sung được đặt tại các khoang liên sườn thứ ba, thứ tư và thứ năm. Chúng tôi bơm đầy khí CO2 vào khoang lồng ngực, và ca can thiệp được thực hiện trong điều kiện hạ thân nhiệt vừa phải (28°C). Tuần hoàn ngoài cơ thể được khởi chạy thông qua đặt ống đặt nội khí quản (canun) động mạch và tĩnh mạch đùi, cũng như đặt canun tĩnh mạch chủ trên qua da thông qua tĩnh mạch cảnh phải. Sau đó, màng ngoài tim được rạch dọc. Việc cắt bỏ tiểu nhĩ trái được thực hiện qua xoang ngang bằng máy dập ghim (stapler). Dung dịch liệt tim được bơm qua một canun gốc sau khi kẹp động mạch chủ lên. Tĩnh mạch chủ trên được kẹp; sau đó, một đường rạch nhĩ trái phía bên phải tiêu chuẩn được thực hiện qua rãnh Waterstone để bộc lộ lỗ ASD từ phía nhĩ trái. Sau khi mở nhĩ trái, phần trung tâm của bờ vách sau được kéo nâng lên bằng một mũi khâu đệm polypropylene 4-0 với miếng đệm felt (felt pledget). Việc này nhằm ngăn vách liên nhĩ bị trượt khỏi van vén khi đang cố định trường quan sát ASD, do thiếu thành vách liên nhĩ. Tấm màng vải (Cardiovascular Fabrics; Becton, Dickinson and Company, Franklin Lakes, NJ, USA) được cắt tỉa và ban đầu được khâu vào bờ động mạch chủ của vách liên nhĩ bằng chỉ polypropylene 4-0 theo kiểu khâu liên tục (Figure 5). Để tránh block nhĩ thất, vách tim phía nhĩ trái đã được khâu ở vùng này. Tình trạng rò rỉ máu tĩnh mạch từ canun tĩnh mạch chủ dưới (IVC) có thể làm mờ trường phẫu thuật trong quá trình khâu bờ dưới của lỗ ASD gần IVC. Do đó, việc ngừng tuần hoàn trong vòng 2 đến 3 phút đã được áp dụng riêng cho việc khâu vùng này. Sau khi đóng ASD, tình trạng rò rỉ có thể được kiểm tra lại bằng cách làm đầy nhĩ phải. Đầu canun IVC nằm trong IVC sau đó được đưa vào nhĩ phải. Đường rạch nhĩ trái được đóng bằng các mũi khâu liên tục polypropylene 4-0 từ cả hai đầu của đường rạch, và một ống hút (vent tube) được đưa vào qua đường rạch nhĩ trái. Tiếp theo, kẹp động mạch chủ được mở bỏ. Ống hút và canun động mạch được rút ra sau khi đã đuổi hết khí. Quá trình cầm máu và cai tuần hoàn ngoài cơ thể diễn ra thuận lợi. Màng ngoài tim được đóng hoàn toàn; tổng lượng máu mất là 660 mL. Thời gian kẹp động mạch chủ và thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể lần lượt là 134 và 282 phút.
Postoperatively, the patient’s clinical condition improved (intubation time, 15 hours; mobilization initiation, postoperative day 1; chest tube removal, postoperative day 5; discharged, postoperative day 9). The patient returned to work and made a full recovery. At the outpatient follow-up 2 years postoperatively, echocardiography showed no residual shunt; the patient’s clinical course remained uneventful (Figure 6).
Sau mổ, tình trạng lâm sàng của bệnh nhân được cải thiện (thời gian rút nội khí quản: 15 giờ; bắt đầu vận động: ngày hậu phẫu thứ 1; rút ống dẫn lưu ngực: ngày hậu phẫu thứ 5; xuất viện: ngày hậu phẫu thứ 9). Bệnh nhân đã trở lại làm việc và hồi phục hoàn toàn. Tại thời điểm tái khám ngoại trú 2 năm sau phẫu thuật, siêu âm tim cho thấy không có luồng thông tồn lưu; diễn tiến lâm sàng của bệnh nhân tiếp tục ổn định (Figure 6).
Discussion
Bàn luận
Surgical intervention should preferably be performed using MICS rather than median sternotomy to achieve a smaller incision and reduce the risk of sternal osteomyelitis and mediastinitis associated with avoiding sternotomy 2,3. From an anatomical perspective, the ASD closure typically requires several surgical procedures 4. Numerous reports have suggested that MICS is effective with consistent quality outcomes. However, the primary concern with MICS is safety, particularly in the ASD closure, as hemostasis depends on proper atriotomy closure. In cases of a dilated right atrium, the atrial muscle is thin, making it prone to bleeding from needle holes. Additionally, once volume is added to the right atrium and the venous pressure rises, achieving hemostasis on the IVC side becomes challenging. Additional disadvantages of a right atriotomy include the short distance from the incision line to the anterior chest wall, making positioning the atrial retractor difficult; the potential to cause supraventricular arrhythmias in the long term; and difficulty in detecting leaks after the ASD closure. Although various modifications to the right atrial approach have been reported, they might be insufficient to fully resolve all associated issues 5.
Can thiệp phẫu thuật nên được ưu tiên thực hiện bằng phương pháp MICS thay vì mở xương ức đường giữa để đạt được vết mổ nhỏ hơn, đồng thời làm giảm nguy cơ viêm tủy xương ức và viêm trung thất nhờ tránh được việc mở xương ức 2,3. Từ góc độ giải phẫu, việc đóng ASD thường đòi hỏi một vài quy trình phẫu thuật 4. Nhiều báo cáo đã gợi ý rằng MICS mang lại hiệu quả với các kết quả chất lượng nhất quán. Tuy nhiên, mối quan tâm hàng đầu đối với MICS là tính an toàn, đặc biệt là trong phẫu thuật đóng ASD, vì việc cầm máu phụ thuộc vào việc đóng đường mở nhĩ thích hợp. Trong những trường hợp phì đại nhĩ phải, cơ nhĩ rất mỏng, khiến nó dễ bị chảy máu từ các lỗ kim khâu. Thêm vào đó, một khi thể tích máu được bù vào nhĩ phải và áp lực tĩnh mạch tăng lên, việc đạt được cầm máu ở phía IVC sẽ trở nên đầy thách thức. Các nhược điểm bổ sung của đường mở nhĩ phải bao gồm khoảng cách ngắn từ đường rạch đến thành ngực trước, khiến việc đặt van vén nhĩ gặp khó khăn; tiềm năng gây ra các chứng loạn nhịp trên thất về lâu dài; và sự khó khăn trong việc phát hiện các lỗ rò sau khi đóng ASD. Mặc dù nhiều cải tiến đối với đường tiếp cận qua nhĩ phải đã được báo cáo, chúng có thể vẫn chưa đủ để giải quyết triệt để tất cả các vấn đề liên quan 5.
The left atrial side approach was selected based on several factors. This approach offers cosmetic benefits and advantages in pain control; reduced bleeding; ease in concomitant interventions for left atrial appendage closure, pulmonary vein isolation, and mitral valve surgery via a familiar incision; prevention of long-term supraventricular arrhythmias due to right atriotomy syndrome (particularly in young patients); ample distance to the ceiling of the chest wall provided by the incision line, making air evacuation easier than that with right atriotomy in MICS; and easier and more reliable air removal during left atrial closure. A similar approach was used in 8 cases. The mean age of the cohort, which included 4 male patients, was 51.5±17.1 years. The mean cross-clamp time was 110.6±38.6 minutes, and the mean cardiopulmonary bypass time was 214.4±66.1 minutes. The average blood loss was 923.8±355.8 mL; 4 of the cases were managed without the need for blood transfusion. The mean duration of intubation was 12.5±11.5 hours; chest tube was removed on postoperative day 3.0±2.2; and the average length of hospital stay postoperatively was 11.4±3.7 days. These operations have a learning curve, and cross-clamp and cardiopulmonary bypass times are expected to decrease in the future. In all cases, no residual shunt was observed, and follow-up in the outpatient clinic revealed no complications, with all patients resuming normal daily activities. Compared with the period when the right atrial approach was used, this approach can be safely performed by surgical residents, given the ease of hemostasis and low risk of bleeding.
Đường tiếp cận từ phía nhĩ trái được lựa chọn dựa trên một số yếu tố. Cách tiếp cận này mang lại các lợi ích về mặt thẩm mỹ và ưu điểm trong việc kiểm soát cơn đau; giảm chảy máu; dễ dàng thực hiện các can thiệp đồng thời như đóng tiểu nhĩ trái, cô lập tĩnh mạch phổi và phẫu thuật van hai lá thông qua một đường rạch quen thuộc; ngăn ngừa chứng loạn nhịp trên thất khởi phát muộn do hội chứng mở nhĩ phải (đặc biệt là ở bệnh nhân trẻ tuổi); đường rạch tạo khoảng cách rộng rãi đến trần thành ngực, giúp việc đuổi khí dễ dàng hơn so với đường mở nhĩ phải trong MICS; và việc loại bỏ khí trong quá trình đóng nhĩ trái cũng dễ dàng, đáng tin cậy hơn. Một cách tiếp cận tương tự đã được sử dụng trong 8 ca bệnh. Độ tuổi trung bình của nhóm thuần tập, bao gồm 4 bệnh nhân nam, là 51,5±17,1 tuổi. Thời gian kẹp động mạch chủ trung bình là 110,6±38,6 phút, và thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể trung bình là 214,4±66,1 phút. Lượng máu mất trung bình là 923,8±355,8 mL; 4 trong số các ca bệnh đã được xử trí mà không cần truyền máu. Thời gian đặt nội khí quản trung bình là 12,5±11,5 giờ; ống dẫn lưu ngực được rút vào ngày hậu phẫu thứ 3,0±2,2; và thời gian nằm viện trung bình sau mổ là 11,4±3,7 ngày. Các phẫu thuật này có một lộ trình tích lũy kinh nghiệm (learning curve), thời gian kẹp động mạch chủ và thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể được kỳ vọng sẽ giảm xuống trong tương lai. Trong tất cả các trường hợp, không quan sát thấy luồng thông tồn lưu, và quá trình theo dõi tại phòng khám ngoại trú không ghi nhận biến chứng nào, với toàn bộ bệnh nhân đều trở lại các hoạt động sinh hoạt bình thường hàng ngày. So với giai đoạn còn sử dụng đường tiếp cận nhĩ phải, cách tiếp cận này có thể được thực hiện một cách an toàn bởi các bác sĩ nội trú phẫu thuật nhờ vào sự dễ dàng trong cầm máu và nguy cơ chảy máu thấp.
Although the literature supports the utility of MICS 2,3, to the best of our knowledge, no published studies have reported the routine use of the left atrial side approach for ASD closure. This technique offers a familiar and useful approach for enhancing the safety of the ASD closure.
Mặc dù các tài liệu y văn đều ủng hộ tính hữu ích của MICS 2,3, nhưng theo hiểu biết tốt nhất của chúng tôi, chưa có nghiên cứu nào được công bố báo cáo về việc sử dụng thường quy đường tiếp cận từ phía nhĩ trái để đóng ASD. Kỹ thuật này mang lại một phương pháp tiếp cận quen thuộc và hữu ích nhằm nâng cao độ an toàn của việc đóng ASD.
Conclusions
Kết luận
Compared with conventional right atriotomy, the left atrial side approach provided improved exposure, reduced bleeding, and easier air evacuation, potentially lowering the risk of long-term arrhythmias. This technique could offer a familiar and useful approach for enhancing the safety of ASD closures.
So với mở tâm nhĩ phải thông thường, phương pháp tiếp cận từ phía tâm nhĩ trái giúp bộc lộ phẫu trường tốt hơn, giảm chảy máu và đuổi khí dễ dàng hơn, từ đó có khả năng làm giảm nguy cơ rối loạn nhịp tim về lâu dài. Kỹ thuật này có thể mang lại một phương pháp tiếp cận quen thuộc và hữu ích nhằm nâng cao độ an toàn cho các ca phẫu thuật đóng lỗ thông liên nhĩ (ASD).
Reference
- Kodaira M, Kawamura A, Okamoto K, Comparison of clinical outcomes after transcatheter vs. minimally invasive cardiac surgery closure for atrial septal defect: Circ J, 2017; 81; 543-51
- Mylonas KS, Ziogas IA, Evangelious A, Minimally invasive surgery vs device closure for atrial septal defects: A systematic review and meta-analysis: Pediatr Cardiol, 2020; 41; 853-61
- Jung JC, Kim KH, Minimally invasive cardiac surgery versus conventional median sternotomy for atrial septal defect closure: Korean J Thorac Cardiovasc Surg, 2016; 49; 421-26
- Baumgartner H, Bonhoeffer P, De Groot NM, ESC Guidelines for the management of grown-up congenital heart disease (new version 2010): Eur Heart J, 2010; 31; 2915-57
- Kim K, Kim YS, Kim HR, Robotic repair of atrial septal defect: Pre-groove vertical right atriotomy approach: JTCVS Tech, 2024; 28; 73-81
Có thể bạn quan tâm
-
Đặc điểm của các tổn thương giả cành cây ở giác mạc trong bệnh tăng tyrosine máu bẩm sinh tuýp 1 trên kính hiển vi đồng tiêu trong cơ thể và chụp cắt lớp quang học bán phần trước
In Vivo Confocal Microscopy and Anterior Segment Optical Coherence Tomography Features of Corneal Pseudodendritic Lesions in Hereditary Tyrosinemia Type 1
-
Thay thế bác sĩ bằng điều dưỡng trong môi trường bệnh viện: Hiệu quả đối với kết cục của bệnh nhân, quy trình chăm sóc và chi phí
Nurse-physician substitution in hospital settings: Effects on patient outcomes, care processes, and costs
-
Mang thai là cơ hội để thay đổi thói quen ăn uống của gia đình trước khi em bé chào đời
Pregnancy is a chance to reshape family eating habits before the baby arrives