dontbemed

Y học chứng cứ song ngữ

, , ,

Tụ mủ dưới màng cứng và tràn khí nội sọ do viêm xoang polyp mạn tính ở một phụ nữ lớn tuổi có sự phục hồi thần kinh nhanh chóng: Báo cáo một ca bệnh hiếm gặp

Subdural Empyema and Pneumocephalus From Chronic Polypoid Sinusitis in an Elderly Woman With Rapid Neurological Recovery: A Report of a Rare Case

John Martinez; Elizabeth Nagidi; Mark Rigby; Lina Ataya; Aftab Macksood; Ghiath Bayasi; Kelsee Rotondo. American Journal of Case Reports. doi: 10.12659/AJCR.949999. Open access.
Increased density in the extra-axial space is seen on initial CT brain without contrast, most commonly seen in subdural hematoma.
Figure 1
https://jours.isi-science.com/imageXml.php?i=amjcaserep-26-e949999-g001.jpg&idArt=949999&w=1000 Figure 1 Hình 1
Increased density in the extra-axial space is seen on initial CT brain without contrast, most commonly seen in subdural hematoma.
Tăng đậm độ trong khoang ngoài trục được quan sát thấy trên phim chụp CT não không cản quang ban đầu, thường gặp nhất trong tụ máu dưới màng cứng.
Abnormal soft tissue is observed in the brain on the initial CT scan of the brain without contrast. Sulcal effacement is seen in the right posterior temporal and occipital regions.
Figure 2
https://jours.isi-science.com/imageXml.php?i=amjcaserep-26-e949999-g002.jpg&idArt=949999&w=1000 Figure 2 Hình 2
Abnormal soft tissue is observed in the brain on the initial CT scan of the brain without contrast. Sulcal effacement is seen in the right posterior temporal and occipital regions.
Mô mềm bất thường được quan sát thấy trong não trên phim chụp CT não không cản quang ban đầu. Hiện tượng xóa các rãnh não được ghi nhận ở vùng thái dương sau và vùng chẩm bên phải.
Pneumocephalus is visible in the extra-axial space on the initial CT scan of the brain without contrast, most often due to venous air embolus.
Figure 3
https://jours.isi-science.com/imageXml.php?i=amjcaserep-26-e949999-g003.jpg&idArt=949999&w=1000 Figure 3 Hình 3
Pneumocephalus is visible in the extra-axial space on the initial CT scan of the brain without contrast, most often due to venous air embolus.
Tràn khí nội sọ có thể nhìn thấy trong khoang ngoài trục trên phim chụp CT não không cản quang ban đầu, thường do thuyên tắc khí tĩnh mạch.
EKG showed sinus tachycardia at 128 beats per minute (bpm) without ischemic changes.
Figure 4
https://jours.isi-science.com/imageXml.php?i=amjcaserep-26-e949999-g004.jpg&idArt=949999&w=1000 Figure 4 Hình 4
EKG showed sinus tachycardia at 128 beats per minute (bpm) without ischemic changes.
Điện tâm đồ (EKG) cho thấy nhịp xoang nhanh ở mức 128 chu kỳ/phút (bpm) và không có thay đổi thiếu máu cục bộ.
Complete opacification of the right maxillary sinus is seen on initial CT of the brain without contrast. Mucosal thickening and right sinus hypoplasia are also seen.
Figure 5
https://jours.isi-science.com/imageXml.php?i=amjcaserep-26-e949999-g005.jpg&idArt=949999&w=1000 Figure 5 Hình 5
Complete opacification of the right maxillary sinus is seen on initial CT of the brain without contrast. Mucosal thickening and right sinus hypoplasia are also seen.
Mờ hoàn toàn xoang hàm bên phải được quan sát thấy trên phim chụp CT não không cản quang ban đầu. Tình trạng dày niêm mạc và kém phát triển xoang bên phải cũng được ghi nhận.
CT brain after right frontal craniotomy without contrast. Interval resolution of previously present small-volume right frontal pneumocephalus.
Figure 6
https://jours.isi-science.com/imageXml.php?i=amjcaserep-26-e949999-g006.jpg&idArt=949999&w=1000 Figure 6 Hình 6
CT brain after right frontal craniotomy without contrast. Interval resolution of previously present small-volume right frontal pneumocephalus.
Chụp CT não không cản quang sau phẫu thuật mở hộp sọ trán phải. Ghi nhận sự thoái triển theo thời gian của tình trạng tràn khí vùng trán phải thể tích nhỏ đã xuất hiện trước đó.
Show
Hide
EN – VI
VI – EN

Abstract

Tóm tắt

BACKGROUND: Subdural empyema (SDE) is a rare, life-threatening intracranial infection characterized by pus accumulation between the dura and arachnoid mater. It is most commonly associated with sinusitis, typically affecting young males. The presence of pneumocephalus without trauma or surgery is exceedingly rare and should raise concern for intracranial infection. Early diagnosis through neuroimaging and prompt multidisciplinary intervention are crucial for preventing morbidity and mortality.

BỐI CẢNH: Tụ mủ dưới màng cứng (SDE) là một tình trạng nhiễm trùng nội sọ hiếm gặp và đe dọa đến tính mạng, đặc trưng bởi sự tích tụ mủ giữa màng cứng và màng nhện. Bệnh thường liên quan nhất đến viêm xoang, điển hình là ảnh hưởng đến nam giới trẻ tuổi. Sự xuất hiện của tràn khí nội sọ (pneumocephalus) mà không do chấn thương hoặc phẫu thuật là cực kỳ hiếm gặp và cần phải đặt ra nghi ngờ về tình trạng nhiễm trùng nội sọ. Chẩn đoán sớm thông qua hình ảnh học thần kinh và can thiệp đa chuyên khoa kịp thời là yếu tố quyết định để ngăn ngừa bệnh tật và tử vong.

CASE REPORT: We present a case of SDE and atraumatic pneumocephalus in a 76-year-old woman who was found unresponsive at home. Laboratory tests revealed leukocytosis, elevated inflammatory markers, and fever. Non-contrast computed tomography (CT) showed a 2-3 mm subdural collection with intracranial air foci, along with evidence of otitis media, mastoiditis, and pansinusitis. Lumbar puncture revealed xanthochromic cerebrospinal fluid (CSF) with elevated protein and white blood cells (WBC). Streptococcus pneumoniae was confirmed by CSF culture and urine antigen. She underwent emergency craniotomy, draining 75 cc of purulent material, followed by the ear, nose, and throat (ENT) intervention with maxillary antrostomy, ethmoidectomy, and tympanostomy. She experienced a full neurological recovery.

BÁO CÁO CA BỆNH: Chúng tôi báo cáo một ca bệnh SDE và tràn khí nội sọ không do chấn thương ở một cụ bà 76 tuổi được phát hiện trong tình trạng mất ý thức tại nhà. Các xét nghiệm phòng thí nghiệm cho thấy có tình trạng tăng bạch cầu, tăng các dấu ấn viêm và sốt. Chụp cắt lớp vi tính (CT) não không cản quang cho thấy có vùng tụ dịch dưới màng cứng kích thước 2-3 mm kèm theo các bóng khí nội sọ, cùng với các dấu hiệu của viêm tai giữa, viêm xương chũm và viêm đa xoang. Chọc dò thắt lưng ghi nhận dịch não tủy (CSF) có màu vàng sắc (xanthochromic) với nồng độ protein và tế bào bạch cầu (WBC) tăng cao. Sự hiện diện của vi khuẩn Streptococcus pneumoniae đã được xác định thông qua nuôi cấy dịch não tủy và xét nghiệm kháng nguyên trong nước tiểu. Bệnh nhân đã được phẫu thuật mở hộp sọ khẩn cấp để dẫn lưu 75 cc mủ, sau đó là can thiệp tai mũi họng (ENT) bao gồm mở thông xoang hàm, cắt bỏ xoang sàng và mở màng nhĩ. Bệnh nhân đã hồi phục hoàn toàn chức năng thần kinh.

CONCLUSIONS: This case underscores the importance of high clinical suspicion and early imaging in elderly patients with altered mental status and sinus pathology. Atraumatic pneumocephalus in non-surgical patients may signal severe intracranial infection. Timely, multidisciplinary management led to rapid recovery, and this case adds to the limited literature on pneumococcal SDE with pneumocephalus in elderly women with chronic sinusitis.

KẾT LUẬN: Ca bệnh này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc duy trì sự nghi ngờ lâm sàng cao và chỉ định hình ảnh học sớm ở những bệnh nhân lớn tuổi có tình trạng thay đổi ý thức và bệnh lý xoang. Tràn khí nội sọ không do chấn thương ở những bệnh nhân chưa từng phẫu thuật có thể là dấu hiệu của tình trạng nhiễm trùng nội sọ nghiêm trọng. Việc xử trí kịp thời bởi đội ngũ đa chuyên khoa đã giúp bệnh nhân phục hồi nhanh chóng, và ca bệnh này đóng góp thêm vào lượng tài liệu y văn vốn còn hạn chế về tình trạng tụ mủ dưới màng cứng do phế cầu khuẩn kèm tràn khí nội sọ ở phụ nữ lớn tuổi bị viêm xoang mạn tính.

Keywords: craniotomy, empyema, subdural, infections, pneumocephalus, sinusitis, Streptococcus pneumoniae

Từ khóa: phẫu thuật mở hộp sọ, tụ mủ, dưới màng cứng, nhiễm trùng, tràn khí nội sọ, viêm xoang, Streptococcus pneumoniae

Introduction

Đặt vấn đề

SDE is a rare but potentially devastating complication of intracranial infection, marked by the accumulation of purulent material between the dura and arachnoid mater 1. The condition is typically secondary to contiguous infections such as sinusitis, otitis media, or mastoiditis 1,2. SDE is more common in males in the second decade of life, with a 3: 1 ratio of affected males to females 3. Early diagnosis and aggressive treatment are critical, as untreated SDE carries a mortality rate exceeding 40% 4. However, with advances in imaging and early neurosurgical intervention, mortality rates have significantly decreased to below 10% 4. Notably, the presence of pneumocephalus in the absence of trauma or recent surgical intervention is extremely rare, occurring in approximately 7% of cases 5. It should raise concern for infectious etiologies, particularly when seen in conjunction with signs of sinus or middle ear disease 6. Intracranial gas formation can occur due to gas-forming organisms, rapid tissue necrosis, or air tracking from infected paranasal sinuses or mastoid air cells 7,8. CT imaging remains the cornerstone of early detection, often revealing crescentic subdural collections, meningeal enhancement, and, in rare cases such as our patient, minute foci of intracranial air 9. Magnetic resonance imaging (MRI) can offer further characterization, especially in the presence of subtle cortical or subdural abnormalities.

SDE (tụ mủ dưới màng cứng) là một biến chứng hiếm gặp nhưng có khả năng tàn phá nặng nề của tình trạng nhiễm trùng nội sọ, đặc trưng bởi sự tích tụ mủ giữa màng cứng và màng nhện 1. Tình trạng này thường thứ phát sau các nhiễm trùng cận cận như viêm xoang, viêm tai giữa hoặc viêm xương chũm 1,2. SDE phổ biến hơn ở nam giới trong độ tuổi thiếu niên, với tỷ lệ nam giới so với nữ giới bị ảnh hưởng là 3: 1 3. Chẩn đoán sớm và điều trị tích cực là vô cùng quan trọng, vì SDE nếu không được điều trị sẽ có tỷ lệ tử vong vượt quá 40% 4. Tuy nhiên, với những tiến bộ trong chẩn đoán hình ảnh và can thiệp phẫu thuật thần kinh sớm, tỷ lệ tử vong đã giảm đáng kể xuống dưới 10% 4. Đáng chú ý, sự hiện diện của tràn khí nội sọ (pneumocephalus) mà không có chấn thương hoặc can thiệp phẫu thuật gần đây là cực kỳ hiếm gặp, xảy ra trong khoảng 7% số ca bệnh 5. Dấu hiệu này cần làm dấy lên mối lo ngại về các nguyên nhân nhiễm trùng, đặc biệt là khi xuất hiện cùng với các biểu hiện của bệnh lý xoang hoặc tai giữa 6. Sự hình thành khí trong sọ có thể xảy ra do các vi sinh vật sinh khí, hoại tử mô nhanh chóng hoặc do không khí di chuyển từ các xoang cạnh mũi hoặc các tế bào khí xương chũm bị nhiễm trùng 7,8. Chụp CT vẫn là nền tảng của việc phát hiện sớm, thường để lộ các ổ tụ dịch dưới màng cứng hình liềm, sự bắt thuốc màng não và trong những trường hợp hiếm gặp như bệnh nhân của chúng tôi là các bóng khí nội sọ kích thước nhỏ 9. Chụp cộng hưởng từ (MRI) có thể cung cấp thêm các đặc điểm chi tiết hơn, đặc biệt là khi có các bất thường kín đáo ở vỏ não hoặc dưới màng cứng.

Streptococcus pneumoniae is the most common cause of adult bacterial meningitis, yet it has been infrequently reported as the causative organism of subdural empyema (SDE), particularly among elderly patients 10,11. SDE can present as a rare complication of community-acquired bacterial meningitis, occurring in approximately 2.7% of cases 12. This serious sequela should be considered in patients with meningitis who present with concurrent otitis media or sinusitis, focal neurological deficits, epileptic seizures, or lack of clinical improvement despite appropriate antibiotic therapy. While pneumococcal meningitis alone is a well-documented entity, its progression to empyema with associated pneumocephalusis exceedingly rare and sparsely reported in the literature 13. Moreover, chronic polypoid sinusitis is often underappreciated as a nidus for such severe complications, especially in older women who are outside the typical demographic associated with intracranial empyemas 14.

Streptococcus pneumoniae là nguyên nhân phổ biến nhất gây viêm màng não nhiễm khuẩn ở người trưởng thành, nhưng nó lại ít khi được báo cáo là tác nhân gây tụ mủ dưới màng cứng (SDE), đặc biệt là ở những bệnh nhân lớn tuổi 10,11. SDE có thể xuất hiện như một biến chứng hiếm gặp của viêm màng não nhiễm khuẩn mắc phải tại cộng đồng, xảy ra trong khoảng 2.7% số ca bệnh 12. Di chứng nghiêm trọng này nên được xem xét ở những bệnh nhân viêm màng não có biểu hiện viêm tai giữa hoặc viêm xoang đồng thời, có các thiếu sót thần kinh khu trú, các cơn co giật động kinh, hoặc không có sự cải thiện lâm sàng dù đã được điều trị bằng liệu pháp kháng sinh thích hợp. Mặc dù viêm màng não do phế cầu đơn thuần là một thể bệnh đã được ghi nhận rõ ràng, nhưng sự tiến triển của nó thành tụ mủ đi kèm với tràn khí nội sọ là cực kỳ hiếm gặp và được báo cáo thưa thớt trong y văn 13. Hơn nữa, viêm xoang polyp mạn tính thường ít được đánh giá đúng mức như một ổ khởi phát cho các biến chứng nghiêm trọng này, đặc biệt là ở những phụ nữ lớn tuổi vốn nằm ngoài nhóm nhân khẩu học điển hình liên quan đến tụ mủ nội sọ 14.

This report aims to contribute to the limited literature on atraumatic pneumocephalus and pneumococcal subdural empyema secondary to sinusitis in the elderly. Given the unusual presentation and successful outcome, this case has potential implications for improving the early recognition of intracranial complications in chronic sinusitis and for addressing altered mental status in the elderly population. It also underscores the importance of including rare infectious etiologies in differential diagnoses when atraumatic pneumocephalus is detected. Further studies are warranted to explore predictive imaging findings, optimize diagnostic algorithms, and evaluate the role of multidisciplinary management strategies in enhancing patient outcomes.

Báo cáo này nhằm mục đích đóng góp vào lượng tài liệu y văn còn hạn chế về tình trạng tràn khí nội sọ không do chấn thương và tụ mủ dưới màng cứng do phế cầu thứ phát sau viêm xoang ở người cao tuổi. Với biểu hiện bất thường và kết quả điều trị thành công, ca bệnh này có ý nghĩa tiềm năng trong việc nâng cao khả năng nhận biết sớm các biến chứng nội sọ của viêm xoang mạn tính và trong việc tiếp cận tình trạng thay đổi ý thức ở quần thể người cao tuổi. Nó cũng nhấn mạnh tầm quan trọng của việc đưa các nguyên nhân nhiễm trùng hiếm gặp vào chẩn đoán phân biệt khi phát hiện tràn khí nội sọ không do chấn thương. Các nghiên cứu tiếp theo là cần thiết để khám phá các dấu hiệu hình ảnh học có giá trị dự báo, tối ưu hóa các phác đồ chẩn đoán và đánh giá vai trò của các chiến lược xử trí đa chuyên khoa trong việc nâng cao kết quả điều trị cho bệnh nhân.

Case Report

Báo cáo ca bệnh

A 76-year-old Black woman with a medical history significant for diabetes mellitus presented to the emergency department (ED) after being found unresponsive in her bed. According to her family, she had been in her usual state of health the day prior, performing all activities of daily living independently and exhibiting no symptoms. The next morning, she was discovered unresponsive but with an intact pulse and was protecting her airway. Emergency medical services (EMS) transported her promptly to the ED.

Một bệnh nhân nữ da đen 76 tuổi với tiền sử bệnh lý đáng chú ý là bệnh đái tháo đường đã nhập viện khoa cấp cứu (ED) sau khi được phát hiện trong tình trạng không đáp ứng trên giường ngủ. Theo gia đình, ngày hôm trước bà vẫn ở trạng thái sức khỏe bình thường, thực hiện độc lập tất cả các hoạt động sinh hoạt hàng ngày và không có triệu chứng gì. Sáng hôm sau, bà được phát hiện trong tình trạng mất ý thức nhưng mạch vẫn đập và đường thở được bảo tồn. Dịch vụ cấp cứu y tế (EMS) đã nhanh chóng chuyển bà đến khoa cấp cứu.

On arrival, she was hemodynamically stable, saturating well on room air, and continued to protect her airway. She was febrile to 40.3°C and unresponsive, prompting a Code Stroke activation. Initial non-contrast brain computed tomography (CT) (Figures 1, 2) demonstrated a thin isodense-to-hypodense subdural collection over the right cerebral convexity without mass effect or intraparenchymal hemorrhage. Notably, small specks of intracranial air were present over the same region, raising concern for possible infection versus venous air embolus (Figure 3).

Khi đến nơi, huyết động của bà ổn định, độ bão hòa oxy tốt khi thở khí trời và tiếp tục bảo tồn được đường thở. Bà bị sốt cao lên tới 40.3°C và không đáp ứng, điều này đã kích hoạt quy trình báo động đỏ đột quỵ (Code Stroke). Chụp cắt lớp vi tính (CT) não không cản quang ban đầu (Hình 1, Hình 2) cho thấy một vùng tụ dịch dưới màng cứng mỏng, đồng tỷ trọng đến giảm tỷ trọng ở vòm não bên phải, không có hiệu ứng khối hoặc xuất huyết trong nhu mô. Đáng chú ý, có các đốm khí nhỏ nội sọ xuất hiện ở cùng vùng này, làm dấy lên mối lo ngại về khả năng nhiễm trùng so với thuyên tắc khí tĩnh mạch (Hình 3).

Computed tomography angiography (CTA) of the head and neck showed no significant vascular stenosis. CT perfusion imaging revealed a Tmax delay of more than 4 s in the right temporal-parietal region, concerning for possible ischemia; an MRI of the brain was recommended for further evaluation. However, at the time of the MRI, the patient was unable to stay still and therefore could not complete the imaging.

Chụp cắt lớp vi tính mạch máu (CTA) vùng đầu cổ không ghi nhận hẹp mạch máu có ý nghĩa. Hình ảnh CT tưới máu não cho thấy tình trạng chậm Tmax kéo dài hơn 4 giây ở vùng thái dương – đỉnh bên phải, gợi ý khả năng thiếu máu cục bộ; chụp MRI não đã được khuyến nghị để đánh giá thêm. Tuy nhiên, tại thời điểm chụp MRI, bệnh nhân không thể nằm yên nên không thể hoàn thành ca chụp.

Laboratory evaluation revealed leukocytosis (27.56 K/cmm), elevated lactic acid (3.7 mmol/L), low magnesium (1.4 mg/dL), elevated troponin (0.22 ng/mL), and mild brain natriuretic peptide (BNP) elevation (643 pg/mL). Thyroid-stimulating hormone (TSH) was within normal limits. Electrocardiography (EKG) (Figure 4) showed sinus tachycardia at 128 bpm without ischemic changes. Chest X-ray showed a left lower-lung base infiltrate, raised concern for pneumonia, and urinalysis suggested a possible urinary tract infection (minimal white blood cells [WBC], small leukocyte esterase, negative for nitrate, and moderate red blood cells [RBC]). Clinically, the patient appeared acutely ill, was nonverbal, fidgeting, and showed signs of photophobia and nuchal rigidity. Her pupils were equal and reactive to light, and there was no evidence of external trauma noted; the tympanic membrane could not be visualized due to cerumen; and the tongue appeared enlarged. Her lungs were clear to auscultation without accessory muscle use; the rest of the physical examination was unremarkable.

Đánh giá xét nghiệm cho thấy tình trạng tăng bạch cầu (27.56 K/cmm), tăng acid lactic (3.7 mmol/L), giảm magnesi (1.4 mg/dL), tăng troponin (0.22 ng/mL) và tăng nhẹ peptide lợi niệu natri typ B (BNP) (643 pg/mL). Hormone kích thích tuyến giáp (TSH) nằm trong giới hạn bình thường. Điện tâm đồ (EKG) (Hình 4) cho thấy nhịp xoang nhanh ở mức 128 chu kỳ/phút và không có thay đổi thiếu máu cục bộ. X-quang ngực cho thấy tổn thương thâm nhiễm ở đáy phổi trái, làm dấy lên lo ngại về bệnh viêm phổi, và xét nghiệm nước tiểu gợi ý khả năng nhiễm trùng đường tiết niệu (bạch cầu [WBC] tối thiểu, esterase bạch cầu nhỏ, âm tính với nitrat và hồng cầu [RBC] ở mức vừa phải). Trên lâm sàng, bệnh nhân biểu hiện tình trạng bệnh lý cấp tính, không nói được, bồn chồn, có dấu hiệu sợ ánh sáng và gáy cứng. Đồng tử hai bên đều và phản xạ với ánh sáng, không ghi nhận bằng chứng của chấn thương bên ngoài; màng nhĩ không thể quan sát được do có ráy tai; và lưỡi có vẻ to ra. Phổi nghe rõ khi nghe bệnh, không có sự co kéo của các cơ hô hấp phụ; các phần còn lại của thăm khám thực thể không có gì đặc biệt.

A full septic workup was initiated, including blood, urine, and sputum cultures. Broad-spectrum antibiotics (Vancomycin, Piperacillin/tazobactam, Metronidazole, Ampicillin, ceftriaxone, and acyclovir) were started empirically to cover suspected meningitis, community-acquired pneumonia, and urinary tract infection. Neurology was consulted, and a lumbar puncture (LP) was recommended. Urine antigen testing returned positive for Streptococcus pneumoniae.

Một bộ bilan nhiễm trùng toàn diện đã được bắt đầu, bao gồm cấy máu, cấy nước tiểu và cấy đờm. Các kháng sinh phổ rộng (Vancomycin, Piperacillin/tazobactam, Metronidazole, Ampicillin, Ceftriaxone và Acyclovir) đã được sử dụng theo kinh nghiệm để bao phủ các tình trạng nghi ngờ gồm viêm màng não, viêm phổi mắc phải tại cộng đồng và nhiễm trùng đường tiết niệu. Chuyên khoa Thần kinh đã được hội chẩn và khuyến nghị thực hiện chọc dò thắt lưng (LP). Xét nghiệm kháng nguyên trong nước tiểu cho kết quả dương tính với Streptococcus pneumoniae.

Later that evening, a lumbar puncture (LP) was performed and yielded xanthochromic fluid with the following results: CSF glucose 53 mg/dL, protein >400 mg/dL, RBC 5480/μL, WBC 56/μL. CSF culture later confirmed Streptococcus pneumonia meningitis. Given the earlier CT findings of subdural collection with pneumocephalus, Neurosurgery was urgently consulted. The patient was urgently moved to the operating room for right mini-craniotomy and subdural fluid evacuation and washout; no drainage was placed. Upon dural opening, approximately 75 cc of green-yellow purulent fluid was drained. The procedure was well tolerated, and she was transferred to the intensive care unit (ICU) postoperatively, intubated for monitoring, and started on seizure prophylaxis.

Cuối buổi tối hôm đó, thủ thuật chọc dò thắt lưng (LP) đã được thực hiện và thu được dịch màu vàng sắc với các kết quả như sau: glucose trong dịch não tủy 53 mg/dL, protein >400 mg/dL, hồng cầu 5480/μL, bạch cầu 56/μL. Nuôi cấy dịch não tủy sau đó đã xác nhận tình trạng viêm màng não do Streptococcus pneumonia. Dựa trên các kết quả chụp CT trước đó về vùng tụ dịch dưới màng cứng kèm theo tràn khí nội sọ, chuyên khoa Ngoại thần kinh đã được hội chẩn khẩn cấp. Bệnh nhân nhanh chóng được chuyển đến phòng mổ để thực hiện phẫu thuật mở hộp sọ nhỏ bên phải, dẫn lưu dịch dưới màng cứng và bơm rửa; không đặt ống dẫn lưu. Khi mở màng cứng, khoảng 75 cc dịch mủ màu xanh vàng đã được dẫn lưu ra ngoài. Ca phẫu thuật diễn ra thuận lợi, và bệnh nhân được chuyển đến khoa hồi sức tích cực (ICU) sau mổ, được đặt nội khí quản để theo dõi và bắt đầu điều trị dự phòng co giật.

Postoperative CT brain and maxillofacial imaging with and without contrast (Figure 5) revealed right maxillary sinusitis and bilateral ethmoidal air cell mastoiditis. Ear, Nose, and Throat (ENT) was consulted on the day of admission; however, due to the patient’s urgent and unstable condition, imaging was deferred until after the craniotomy. Once the patient was hemodynamically stable, the ENT specialist proceeded with a sinus endoscopy, which included a right maxillary antrostomy, a right total ethmoidectomy, and a right tympanostomy with pressure-equalizing (PE) tube placement. These procedures were performed 2 days after the initial surgery.

Hình ảnh CT não và hàm mặt sau mổ có và không cản quang (Hình 5) ghi nhận tình trạng viêm xoang hàm phải và viêm xương chũm tế bào khí sàng hai bên. Chuyên khoa Tai Mũi Họng (ENT) đã được hội chẩn vào ngày nhập viện; tuy nhiên, do tình trạng khẩn cấp và không ổn định của bệnh nhân, việc chụp hình ảnh học đã được hoãn lại cho đến sau khi mở hộp sọ. Khi huyết động của bệnh nhân đã ổn định, bác sĩ chuyên khoa Tai Mũi Họng đã tiến hành nội soi xoang, bao gồm mở thông xoang hàm phải, cắt bỏ toàn bộ xoang sàng phải và mở màng nhĩ đặt ống thông khí (PE) bên phải. Các thủ thuật này được thực hiện vào 2 ngày sau ca phẫu thuật ban đầu.

Throughout her hospitalization, the patient showed significant clinical improvement. Repeat CT brain 7 days after the intervention (Figure 6) showed significant resolution of the previously observed pneumocephalus and a small hypoattenuating fluid collection beneath the right frontal craniotomy, consistent with post-surgical changes. She was successfully extubated and transitioned from the ICU to a medical ward, with progressive neurologic recovery. She became fully responsive, able to follow commands, engage in physical therapy, and tolerate oral intake. She was ultimately transferred to an inpatient rehabilitation facility in stable condition and with no residual neurological deficits.

Trong suốt quá trình nằm viện, bệnh nhân cho thấy sự cải thiện lâm sàng rõ rệt. Chụp lại CT não 7 ngày sau can thiệp (Hình 6) cho thấy tình trạng tràn khí nội sọ được quan sát trước đó đã thoái triển đáng kể và có một ổ tụ dịch giảm đậm độ nhỏ nằm bên dưới vùng mở hộp sọ trán phải, phù hợp với những thay đổi sau phẫu thuật. Bệnh nhân đã được rút nội khí quản thành công và chuyển từ khoa ICU sang khoa nội, với sự phục hồi thần kinh tiến triển tốt. Bà đã tỉnh táo hoàn toàn, có thể thực hiện theo y lệnh, tham gia vật lý trị liệu và dung nạp được đường ăn uống. Cuối cùng, bà được chuyển đến một cơ sở phục hồi chức năng nội trú trong tình trạng ổn định và không để lại di chứng thần kinh.

Discussion

Bàn luận

RARITY AND CLINICAL SIGNIFICANCE:

TÍNH HIẾM GẶP VÀ Ý NGHĨA LÂM SÀNG:

SDE is a rare yet potentially life-threatening intracranial infection, accounting for approximately 10–20% of all intracranial infections 4. It is classically associated with contiguous infections, such as sinusitis, otitis media, or mastoiditis, and is more common in younger males 3,4. In elderly patients, especially females, such presentations are exceptionally uncommon. Even more rare is the occurrence of atraumatic pneumocephalus, particularly in the absence of trauma or recent surgical procedures. Reports indicate that intracranial air is seen in only 7% of SDE cases, underscoring the diagnostic challenge 5,15.

SDE là một bệnh lý nhiễm trùng nội sọ hiếm gặp nhưng có khả năng đe dọa đến tính mạng, chiếm khoảng 10–20% trong số tất cả các ca nhiễm trùng nội sọ 4. Bệnh lý này theo kinh điển thường liên quan đến các nhiễm trùng cận kề, chẳng hạn như viêm xoang, viêm tai giữa hoặc viêm xương chũm, và phổ biến hơn ở nam giới trẻ tuổi 3,4. Ở những bệnh nhân lớn tuổi, đặc biệt là nữ giới, các biểu hiện như vậy là hết sức hiếm gặp. Thậm chí còn hiếm gặp hơn nữa là sự xuất hiện của tình trạng tràn khí nội sọ không do chấn thương, đặc biệt là khi không có tiền sử chấn thương hoặc các thủ thuật phẫu thuật gần đây. Các báo cáo chỉ ra rằng khí trong sọ chỉ được nhìn thấy trong 7% số ca bệnh SDE, điều này càng làm nổi bật thách thức trong chẩn đoán 5,15.

The presence of pneumocephalus in our elderly female patient, without preceding trauma or surgery, highlighted an unusual and underrecognized pattern of presentation. While frontal and ethmoidal sinus infections are commonly implicated in SDE, the chronic polypoid form of sinusitis is especially insidious and often overlooked until neurological complications arise 13. This case aligns with prior reports, such as that by Eça et al, which described subdural empyema and pneumocephalus following sinusitis, although their patient was younger and male, demonstrating how our case expands the demographic and clinical spectrum of such presentations 7. Only a handful of such cases have been reported in the literature globally, particularly involving Streptococcus pneumoniae as the causative agent of both SDE and meningitis in elderly adults 10,11,13,15. A 2019 case series by Saleem et al also noted the rarity of pneumocephalus as a presenting sign in non-traumatic subdural empyema, yet none of their cases involved elderly women with polypoid sinusitis, as presented here 15.

Sự hiện diện của tràn khí nội sọ ở bệnh nhân nữ lớn tuổi của chúng tôi, khi không có chấn thương hoặc phẫu thuật trước đó, đã làm nổi bật một mô hình biểu hiện bất thường và chưa được nhận thức đầy đủ. Mặc dù nhiễm trùng xoang trán và xoang sàng thường được cho là có liên quan đến SDE, nhưng thể viêm xoang polyp mạn tính lại đặc biệt âm thầm và thường bị bỏ qua cho đến khi các biến chứng thần kinh xuất hiện 13. Ca bệnh này phù hợp với các báo cáo trước đây, chẳng hạn như báo cáo của Eça và các đồng nghiệp, mô tả tình trạng tụ mủ dưới màng cứng và tràn khí nội sọ sau viêm xoang, mặc dù bệnh nhân của họ trẻ tuổi hơn và là nam giới, điều này chứng minh ca bệnh của chúng tôi giúp mở rộng phổ lâm sàng và nhân khẩu học của các dạng biểu hiện này 7. Chỉ có một số ít ca bệnh như vậy được báo cáo trong y văn trên toàn cầu, đặc biệt là những ca có liên quan đến vi khuẩn Streptococcus pneumoniae với vai trò là tác nhân gây ra cả SDE và viêm màng não ở người cao tuổi 10,11,13,15. Một loạt ca bệnh năm 2019 của Saleem và các đồng nghiệp cũng lưu ý đến tính chất hiếm gặp của tràn khí nội sọ như một dấu hiệu khởi phát trong bệnh lý tụ mủ dưới màng cứng không do chấn thương, tuy nhiên không có ca bệnh nào của họ liên quan đến phụ nữ lớn tuổi bị viêm xoang polyp như trường hợp được trình bày ở đây 15.

DIAGNOSTIC EVALUATION AND IMAGING FINDINGS:

ĐÁNH GIÁ CHẨN ĐOÁN VÀ CÁC DẤU HIỆU HÌNH ẢNH HỌC:

Our patient presented with fever, altered mental status, and nuchal rigidity, classic signs suggestive of central nervous system infection. Initial non-contrast CT imaging revealed crescentic subdural collections and small intracranial air pockets over the right cerebral convexity. These radiologic findings are hallmark features of SDE, especially when accompanied by meningeal enhancement and sinus disease 17,18.

Bệnh nhân của chúng tôi nhập viện với các dấu hiệu sốt, thay đổi ý thức và gáy cứng, đây là những biểu hiện kinh điển gợi ý tình trạng nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương. Hình ảnh CT không cản quang ban đầu để lộ các ổ tụ dịch dưới màng cứng hình liềm và các túi khí nội sọ nhỏ ở vòm não bên phải. Những dấu hiệu hình ảnh X-quang này là các đặc điểm đặc trưng của SDE, đặc biệt là khi đi kèm với sự bắt thuốc màng não và bệnh lý xoang 17,18.

The detection of discrete intracranial air foci, as seen in this case, may signal infection with gas-producing organisms or air tracking from infected sinuses or mastoid air cells 19,20. In the absence of trauma, this finding should prompt urgent investigation for infectious causes. Lumbar puncture confirmed Streptococcus pneumoniae meningitis, corroborated by urine antigen testing and CSF culture, further supporting the diagnosis of infectious subdural empyema 10,12.

Việc phát hiện các ổ khí nội sọ riêng biệt, như được ghi nhận trong ca bệnh này, có thể là dấu hiệu của tình trạng nhiễm trùng do các vi sinh vật sinh khí hoặc do không khí di chuyển từ các xoang hoặc các tế bào khí xương chũm bị nhiễm trùng 19,20. Khi không có tiền sử chấn thương, dấu hiệu này cần thúc đẩy việc thăm dò khẩn cấp để tìm kiếm các nguyên nhân nhiễm trùng. Thủ thuật chọc dò thắt lưng đã xác nhận tình trạng viêm màng não do Streptococcus pneumoniae, được củng cố thêm bởi xét nghiệm kháng nguyên trong nước tiểu và nuôi cấy dịch não tủy, giúp hỗ trợ mạnh mẽ cho chẩn đoán tụ mủ dưới màng cứng do nhiễm trùng 10,12.

CT imaging is crucial for early recognition and surgical planning. Studies have shown that minute intracranial gas specks, although rare, are key diagnostic clues that can help differentiate infectious causes from trauma or postoperative pneumocephalus 5,15,21. This emphasizes the importance of detailed radiologic evaluation, particularly in patients with sinus pathology and altered mental status.

Hình ảnh học CT đóng vai trò quyết định cho việc nhận biết sớm và lập kế hoạch phẫu thuật. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng những đốm khí nội sọ kích thước nhỏ, mặc dù hiếm gặp, lại là những manh mối chẩn đoán quan trọng giúp phân biệt các nguyên nhân nhiễm trùng với chấn thương hoặc tràn khí nội sọ sau mổ 5,15,21. Điều này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc đánh giá hình ảnh học chi tiết, đặc biệt là ở những bệnh nhân có bệnh lý xoang kèm theo tình trạng thay đổi ý thức.

TREATMENT RATIONALE AND OUTCOME:

CƠ SỞ ĐIỀU TRỊ VÀ KẾT QUẢ:

Immediate broad-spectrum antimicrobial therapy was initiated to address suspected meningoencephalitis and sepsis. Given the radiologic concern for empyema, Neurosurgery was promptly consulted, and the patient underwent emergency craniotomy with evacuation of 75 cc of purulent material. The subsequent ENT intervention, including maxillary antrostomy, ethmoidectomy, and tympanostomy, targeted the likely source of infection and helped prevent recurrence 16,13.

Liệu pháp kháng sinh phổ rộng lập tức được bắt đầu để giải quyết tình trạng nghi ngờ viêm màng não não và nhiễm khuẩn huyết. Trước những lo ngại trên hình ảnh học về tình trạng tụ mủ, chuyên khoa Ngoại thần kinh đã được hội chẩn kịp thời và bệnh nhân đã được phẫu thuật mở hộp sọ khẩn cấp để dẫn lưu 75 cc dịch mủ. Can thiệp tai mũi họng tiếp theo, bao gồm mở thông xoang hàm, cắt bỏ xoang sàng và mở màng nhĩ, đã nhắm trúng nguồn gốc có khả năng cao gây nhiễm trùng và giúp ngăn ngừa bệnh tái phát 16,13.

The patient had rapid neurological recovery, with complete resolution of pneumocephalus on follow-up imaging. This favorable outcome highlights the crucial role of early multidisciplinary intervention, including Neurosurgery, Infectious Disease, ENT, and Critical Care teams, in managing complex intracranial infections 14. Clinicians encountering similar cases should maintain a high index of suspicion for intracranial infection in elderly patients presenting with sinus disease and altered mental status, particularly when pneumocephalus is identified in the absence of trauma. Prompt neuroimaging with CT should be followed by lumbar puncture when deemed safe, and early consultation with Neurosurgery and ENT is essential for timely intervention. Empiric antibiotic regimens should provide broad-spectrum coverage, including anaerobes, with subsequent de-escalation based on culture results. Repeat imaging plays a critical role in monitoring treatment response and confirming the resolution of intracranial gas.

Bệnh nhân có sự phục hồi thần kinh nhanh chóng, với tình trạng tràn khí nội sọ được giải quyết hoàn toàn trên hình ảnh theo dõi. Kết quả thuận lợi này làm nổi bật vai trò cốt lõi của việc can thiệp đa chuyên khoa sớm, bao gồm các ê-kíp Ngoại thần kinh, Truyền nhiễm, Tai Mũi Họng và Hồi sức tích cực trong việc xử trí các ca nhiễm trùng nội sọ phức tạp 14. Các bác sĩ lâm sàng khi gặp những trường hợp tương tự nên duy trì chỉ số nghi ngờ cao về tình trạng nhiễm trùng nội sọ ở những bệnh nhân lớn tuổi có biểu hiện bệnh lý xoang kèm thay đổi ý thức, đặc biệt là khi xác định được tình trạng tràn khí nội sọ mà không do chấn thương. Việc chẩn đoán hình ảnh thần kinh nhanh chóng bằng CT nên được tiến hành trước, sau đó là chọc dò thắt lưng khi được đánh giá là an toàn, và việc hội chẩn sớm với Ngoại thần kinh và Tai Mũi Họng là cần thiết để can thiệp kịp thời. Các phác đồ kháng sinh kinh nghiệm cần cung cấp độ bao phủ phổ rộng, bao gồm cả vi khuẩn kỵ khí, với việc xuống thang thuốc sau đó dựa trên kết quả nuôi cấy. Chụp hình ảnh nhắc lại đóng vai trò quan trọng trong việc theo dõi đáp ứng điều trị và xác nhận sự biến mất của khí nội sọ.

Additionally, subdural empyema can be complicated by septic cerebral venous sinus thrombosis (CVST), a condition that increases the risk of infarction and hemorrhage. While not observed in this patient, the literature supports the use of anticoagulation in such scenarios, provided infection control is achieved 22.

Ngoài ra, tụ mủ dưới màng cứng có thể bị biến chứng bởi tình trạng huyết khối tĩnh mạch xoang não nhiễm khuẩn (CVST), một bệnh lý làm tăng nguy cơ nhồi máu và xuất huyết. Mặc dù không quan sát thấy trên bệnh nhân này, nhưng y văn ủng hộ việc sử dụng thuốc chống đông trong các tình huống như vậy, với điều kiện là tình trạng kiểm soát nhiễm trùng đã đạt được 22.

Conclusions

Kết luận

This case illustrated an exceptionally rare presentation of subdural empyema with atraumatic pneumocephalus in an elderly woman with chronic polypoid sinusitis. The identification of minute intracranial air foci over the right cerebral convexity, in the absence of trauma or prior neurosurgical intervention, is exceedingly uncommon and raises early concern for infectious intracranial extension. Further imaging and CSF studies confirmed the diagnosis of pneumococcal meningitis complicated by subdural empyema. A multidisciplinary approach, combined with emergent neurosurgical evacuation and ENT-directed sinus surgery, led to a full neurological recovery. This case emphasizes the critical role of early imaging and a multidisciplinary approach in managing rare intracranial complications of chronic sinusitis, particularly in atypical patient populations. The findings contribute to the limited body of literature documenting atraumatic pneumocephalus as an initial radiologic clue to severe intracranial infection.

Ca bệnh này đã minh họa một biểu hiện đặc biệt hiếm gặp của tình trạng tụ mủ dưới màng cứng kèm tràn khí nội sọ không do chấn thương ở một phụ nữ lớn tuổi bị viêm xoang polyp mạn tính. Việc xác định các ổ khí nội sọ kích thước nhỏ ở vòm não bên phải, khi không có chấn thương hoặc can thiệp phẫu thuật thần kinh trước đó, là cực kỳ hiếm thấy và làm dấy lên mối lo ngại sớm về sự lan rộng của nhiễm trùng vào trong sọ. Các nghiên cứu hình ảnh học và dịch não tủy tiếp theo đã xác nhận chẩn đoán viêm màng não do phế cầu khuẩn biến chứng thành tụ mủ dưới màng cứng. Tiếp cận đa chuyên khoa, kết hợp với phẫu thuật dẫn lưu ngoại thần kinh khẩn cấp và phẫu thuật xoang chuyên khoa Tai Mũi Họng, đã giúp bệnh nhân phục hồi hoàn toàn chức năng thần kinh. Ca bệnh này nhấn mạnh vai trò quyết định của việc chẩn đoán hình ảnh sớm và sự phối hợp đa chuyên khoa trong xử trí các biến chứng nội sọ hiếm gặp của viêm xoang mạn tính, đặc biệt là ở các quần thể bệnh nhân không điển hình. Những phát hiện này đóng góp vào hệ thống tài liệu y văn còn hạn chế trong việc ghi nhận tình trạng tràn khí nội sọ không do chấn thương như một manh mối hình ảnh học ban đầu của tình trạng nhiễm trùng nội sọ nghiêm trọng.

Reference

  1. Nathoo N, Nadvi SS, Narotam PK, van Dellen JR, Brain abscess: Management and outcome analysis of a computed tomography era experience with 973 patients: World Neurosurg, 2011; 75(5–6); 716-26
  2. Muzumdar D, Jhawar S, Goel A, Brain abscess: An overview: Int J Surg, 2011; 9(2); 136-44
  3. Hall WA, Subdural empyema: StatPearls [Internet], 2024, National Library of Medicine https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK557829/
  4. Agrawal A, Timothy J, Pandit L, Shetty L, A review of subdural empyema and its management: Infect Dis Clin Pract, 2007; 15(3); 149-53
  5. Gelabert-Gonzalez M, Spontaneous pneumocephalus: Neurocirugía, 2005; 16(2); 152-56
  6. Yilmazlar S, Arslan E, Kocaeli H, Cerebral subdural empyema: Analysis of 45 cases: Br J Neurosurg, 2006; 20(5); 346-56
  7. Eça K, Guimarães J, Vaz R, Subdural empyema with pneumocephalus following sinusitis: A case report and review of literature: Acta Med Port, 2024; 37(1); 63-66
  8. Zimmerman RA, Bilaniuk LT, Dolinskas C, Computed tomography of pneumocephalus: Am J Roentgenol, 1982; 138(1); 31-37
  9. Nguyen HS, Doan N, Gelsomino M, Shabani S: Cureus, 2019; 11(3); e4260
  10. Grigoriadis E, Gold WL: Clin Infect Dis, 1997; 25(5); 1108-12
  11. Jim KK, Brouwer MC, van der Ende A, van de Beek D, Subdural empyema in bacterial meningitis: Neurology, 2012; 79(21); 2133-39
  12. Agrawal A, Timothy J, Pandit L, Shetty L, Atraumatic intracranial pneumocephalus and pneumococcal meningitis: Neurol India, 2008; 56(3); 328-29
  13. Akhaddar A, Subdural empyema: Diagnosis and management: Infections in Neurosurgery and Spinal Surgery Springer, 2017
  14. Nguyen I, Urbanczyk K, Mtui E, Li S, Intracranial CNS infections: A literature review and radiology case studies: Semin Ultrasound CT MR, 2020; 41(1); 106-20
  15. Saleem S, Anwar A, Aslam H, Non-traumatic pneumocephalus and sub-dural empyema as a complication of chronic sinusitis: Cureus, 2019; 11(7); e5202
  16. Eça R, Graça A, Francisco R, Pamplona J, Subdural empyema as a complication of sinusitis: A diagnosis to keep in mind: Cureus, 2024; 16(1); e53249
  17. Moseley IF, Kendall BE, Radiology of intracranial empyemas, with special reference to computed tomography: Neuroradiology, 1984; 26; 369-78
  18. Martin A, Winn A, Sanchez A, Castellon I, MRI of emergent intracranial infections and their complications: Top Magn Reson Imaging, 2020; 29(4); 125-34
  19. Aghadoost H, Salehabadi G, Fakharian E, Subdural empyema in patient with SARS-CoV-2 positivity: A rare case report of 3 patients: Radiol Case Rep, 2024; 20(3); 1552-58
  20. Zimmerman RD, Leeds NE, Danziger A, Subdural empyema: CT findings: Radiology, 1984; 150(2); 447-52
  21. Das JM, Munakomi S, Bajaj J, Pneumocephalus: StatPearls [Internet], 2024, National Library of Medicine https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441937/
  22. Saposnik G, Barinagarrementeria F, Brown RDAmerican Heart Association Stroke Council and the Council on Epidemiology and Prevention, Diagnosis and management of cerebral venous thrombosis: A statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association: Stroke, 2011; 42(4); 1158-92

Có thể bạn quan tâm